eran ze) Niece NUEVOS FUNDAMENTOS DE | MEDICINA FAMILIAR DOU Le aeY EERE ean) eee RT) Eerie eco Soe cen) aeARNULFO E, IRIGOYEN CorIA MD, PHD. ACADAICO TITULAR, ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA (MxiCO) “MIEMBRO DELA ACADEMIA DE CIENCIAS DE NUEVA YORK, MIEMBRO DELA "AMERICAN ASSOCIATION FORTHE ADYANCEMENT OF SCIENCE PROFISOR JUBILADO DELA FACULTADDEMEDICINA, UUnivEnsiDap NACIONAL AUTENOMA DEMExICO NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR 40° ANIVERSARIO Ocrava Eo1ciOn Ly editorial EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA MMXXII© Arnulfo E. Irigoyen Coria Calzada Vallejo 747-Colonia Nueva Vallejo. CD de México. CP 07750 Este libro no puede ser reproducido sin autorizacién del Editor PRIMER EDICION, EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA, 2002 ‘SEGUNDA EDICION, EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA, 2004 ‘TERCERA EDICION, EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA, 2006 (CUARTA EDICION, EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA, 2013 (QUINTA EDICION, EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA, 2014 ‘SEXTA EDICION, EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA, 2015 ‘SEPTIMA EDICION, EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA, 2017 ‘OCTAVA EDICION, EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA, 2022 EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA ‘Maitntono De La CAstata DE LA INDUSTRIA EDITORIAL: MEXICANA, No.1812, (CALZADA VALLEIO747-CoLONtA NUEVA VALLE. CD bE Mixco. cPO7750 ‘Wuars APPS5@60 623650 archmedfamn@hotmail.com ‘IMPRESO EN México PRINTED IN MEXICO ISBN 978-607-8352-01-2 EI contenido del capitulo 8 fue publicado originalmente en la Revista Canadian Family Physician. Se reproduce con permiso del editor y los autores. Waters 1 Watson W, Wetzel W. Genograms, Can Fam Physician 1994; 40; 282-287, Portads: Bartolome Esteban Murillo, Sagrada Familia del poprito. Oleo sobre lenzo, 1 x 188 cm. Museo del Prado, Madrid, Espana, Sala O17. ‘ALA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOINDICE Prélogo a la edicién del 40° aniversario de Nuevos Fundamentos de Medicina Familiar Arnulfo Emanuel lrigoyen Coria.. I La vocacién del Médico Familiar. Reflexiones de una profesora del curso de especializacién en Medicina Familiar. Maria del Carmen Aguirre Garcia. Vi Ser médico familiar hoy. Ana Isabel Chavez Aguilasocho, César Carballo Dominguez, Casandra Barrios Olan...... XL Reflexiones sobre la labor del médico familiar y las familias. Lizbeth Carlota Uriostegui Espiritu, Edna Gabriela Delgado Quifiones, Minerva Natalia Sahagiin Cuevas......ccocsssseesseeesssesvsee xv Debilidades y fortalezas de la medicina familiar: Una vision desde el tercer lustro del siglo XXI. Juan Figueroa Garcia, Jorge Alejandro Alcala Molina, Anibal de Jestis Pérez Patraca, Efrain Cervantes Melo, Gabriel Diaz Ocampo. ff : _XVIL CariTuLo1 Desafios para la medicina familiar en la Epoca Post-Covid 19. Breve recuento de publicaciones internacionales: 2020,2021,2022. Arnulfo Emanuel Irigoyen Coria .. at Cariruo 2 La medicina familiar: concepto y filosofia. Arnulfo Emanuel Irigoyen Coria, Herlinda Morales Lopez .... 9CapiruLo 3 Principios esenciales de la practica del Médico de Familia: una reflexion dirigida a los residentes de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en Espana y Latinoamérica. José Saura Llamas... unratianiananenii, 39 CariruLo4 La comunicacién asistencial prioridad para el médico familiar. Rosario Morales Lépez, Rafael Luquin Martinez, Jose Miguel Bueno Ontiz Ti eiestecteeresreesn Sete ee 51 CaptruLo 5 Reflexiones sobre el razonamiento clinico, La toma de decisiones y el método clinico centrado en el paciente. Juan Antonio Sanchez Sanchez, Isabel Maria Hidalgo Garcia, Juan Francisco Menarguez Puche, Enrique Ortin Ortin... 68 CAPITULO 6 Consideraciones para realizar mejores prescripciones en el entorno de la medicina familiar. Juan Francisco Menarguez Puche, Maria del Carmen Sanchez Lopez. a 69 CapiruLo7 Elementos para un andlisis de la estructura familiar. Arnulfo Emanuel Irigoyen Coria, Herlinda Morales Lopez... 79 ‘CapiTuLo 8 Genogramas. Instrumentos titiles para los médicos familiares. Walters I, Watson W, Wetzel W.., IL CariruLo 9 Modelo Sistematico de Atencién Médica Familiar: MOSAMEF. Amulfo Emanuel Irigoyen Coria, Herlinda Morales Lopez. 113 Capfruto 10 Antecedentes histéricos y caracteristicas de la familia del futuro. Amulfo Emanuel Irigoyen Coria, Herlinda Morales Lopez 139 CapfruLo 11 Primera Reunién de Consenso Académico en Medicina Familiar de organismos e Instituciones educativas y de salud... snaAUTORES José MicueL BueNo Onnz Médico de Familia, Centro de Salud Fuente Alamo, Miembro del Grupo Comunicacién y Salud de SemPYC. Isapet Mania HipaLco Garcia Médico de Familia, Tutora de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Santomera, Miembro del Grupo de MBE dela Sociedad Murciana de Medicina de Familia y Comunitaria. ARNULEO EMANUEL IRIGOYEN CORIA [specialista en Medicina Familiar, Doctor en Educacion, Acacémico Titular, Academia Nacional de Medicina (México), [RAFAEL LUQUIN MARTINEZ Méstico de Familia, Tutor de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Cartagena-Ceste, Miembra del Grupo Comunicacin y Salud SemEYC. JUAN FRANCISCO MENARGUEZ PUCHE Médico de Familia, Tutor de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Virgen de la ‘Consolacin, Molina de Segura. Miembro del Grupo de MBE de la Sociedad Murciana de Medicina de Familia y Comunitaria HERLINDA MORALES LOPEZ Drofesora de Algologia y Cuidadios Paliatives. Universidad Nacional Auténoma de México. ROSARIO MORALES LOPEZ “Medico de Familia. Tutora de Medicina Familiar y Comunitaia, Centro de Salud Cartagena-Oeste “Miemiaro del Grupo Comunicacion y Salud SemYC ENRIQUE OnTiN OntiN Médico de Familia, Centro de Salud de Lorqus, Miembro del Grupo de MBE de la Sociedad ‘Maurciana de Medicina de Familia y Comunitaria ‘Maria Det CARMEN SANCHEZ LOPEZ Médico de Familia, Centro deSalud Virgen de la Coneolacién, Molina de Segura, Murcia, Espa,JUAN ANTONIO SANCHEZ SANCHEZ ‘Méslio ce Familia Médico de Familia, Miembro del Grupo de MBE de la Sociedad! Murcia Meaticina de Familia y Comunitaria, ae piconet JOSE SAURA LLAMAS Médico de Familia ExJofe de Estudios de la Unidad Docente Multiprofesional de Atencién Familiar y Comunitaria de las Areas Vega Media del Segura, Vega Alka del Segura y Altiplano de Murcia (antes de noviembre 2017, IAN WaTERs MSW, CSW "Trabajador Sccial y conferencista del hospital de Toronto, Canada. WILLIAM Watson MD, CCEP- Mofo astente del Departamento de Maina Famiar y Comraria de la Universidad de Toronto, Canad : WiniaM Werzet, MSW jar Sci del Deptt de Medina Fair yComenitrade bs Unies ‘Toronto, Canada. * ete Ton PROLOGO A LA EDICION DEL 40° ANIVERSARIO DE NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR Enel afio de 1982 se publicé la primera edicién del antecedente inmediato del libro que Usted tiene en sus manos, se trataba de la obra Fundamentos de Medicina Familiar; en aquel entonces me encontraba cursando el tercer fio de la residencia en medicina familiar en el grupo de la primera generacién del curso de especializaciGn de la UNAM y la Secretaria de Salud. Debo sefialar que probablemente sea una asignatura pendiente -para los, historiadores de la medicina familiar- dilucidar el por qué un afo antes; en 1981 se habia publicado un formidable libro en la Ciudad de Caracas, Venezuela. Y esclarecer Ja raz6n por la que ~ La medicina familiar encuentra una de sus fortalezas en la vision integral y generalista de la atencion médica, es decir, no sélo se enfoca en el aspecto biol6gico del ser humano, sino también, contempla su contexto psicolégico, familiar, religioso y sociocultural. Esto gracias a su contante interacci6n con ciencias diferentes a las médicas, las cuales le confieren sus mas grandes virtudes: la integridad y la continuidad en la atencién; haciéndola diferente del resto de las especialidades médicas.1142 Referencias ase 88 Aloo CA, Ann TC. Telecom a fomictn de epi on ex Pr de Tomacon de Rvs Harum put Sd en Meso MOS et de Sad, Cn de Sara Gene 08 Mess Petcare Lert dean lr Mint et Mei {els Soa Mat wee 6 Die iw neve ink Mosnn/ nog Ey,B Debilidadesyfortalezas de la medica fair xt Avant RE, Bowman MA, Bucholt JR, Dickinson JR, Evans KL, Green LA, Henley DE. eta The Futere of Family Madiie: a colaboratveproyect ofthe family medicine community. Ann Pam Med. 200 Mar-Apr? Suppl 183.02 Varela RC, Reyes MI, Allover HC. La medica familar en Mico presente y futuro, Gaeta mad ‘Mexicana 016 152135-40, Prieto AR, Zarate VN, Atributos de in Atencién Primaria de Salud (APS) Una visi desde fs Medicina Familiar. Acta Medica Perna 2013; 301): 4247, lrigoyen Corie A, Pooce Roses R Dos brevesrefleiones sobre el preteney futuro de a mein falar en Mexico. on Familie 209; 16 5}: 74-5. Timers Reunén de Consens Aadémico en Medicina Familiar de Organismos eInstitucionesEdustiva y de Salud. Elemento esenciales dea medic fii Arch Med Fem 2005, 7Supl, L134. Goatinez TE, Naero Robles JR. mportancia dela ensefarza de la medica familar en el pregrodo. Estudio de 4a opinion de un grupo de médicos interos sobee la espa de medicine famine. Arch Med Pan 2009, srs. Gonziles Blasco P, Janes M. La medica famila: en la academia: un desafo permanent, Aten Famili 2012; 194) MoretoG, Levies MR, Gonzsle BP: Invetigacin en Medicina Fania: un esfuezo neces: Aten fail, 2m; 20¢).18-100 Rabinstein A. investigacn en la prtica dela medicina fail una enusa perdido un destiopeaiene? Colombia Médicas VoL Enemar 2012. 43 ft) 8 Bipot ‘nip / www imbiomed.com mx 1/1/atcules php2eethod-showDetalid_artculo-S2054id._sccion-161 id, jemplar=B25Heid_evisa=108. (Ceampo Barrio P. La investigacion cena en la prctca clinical méico fami. Archivos en Medicina Familiar. 2006; 8 2}: 5356 Disponible en: hitp://www.medigrephiccom/ pal mediom/omf. 2006 /amie2a pit Lazeano Ponce E, Lépez Cauana A. La pric de i investgacin por mice familiares {Realiind 0 ‘Uropla? archivos de Medicina Fanning 200): 119-120 (Castateda‘Stnchez O. La investgaion en medina familiar en Ci. Obregon Sonora, (Mexico) desi y logros. Arch Med Fam 200810 (1) 1-2 Philips R, Bazcmore AW, DeVoe JE, Wekla, Keist AH, Dulin ME; Bigil! FE. Far A Family Medicine Heath Technology Strategy for Achieving the Triple Aim fe US Helth are. Med. 2015 Sep 47 (8). 623 5, CaPiTULO1 DESAF{OS PARA LA MEDICINA FAMILIAR ENLA Epoca Post-Covip 19 BREVE RECUENTO DE PUBLICACIONES INTERNACIONALES: 2020,2021,2022 La infeccién por SARS-COY-2 a afectado a casi todos los paises del mundo de una ‘manera sin preceentes. En tan solo unos dias, el funcionamiento de individuos y sociedadesenteras cambiédrésticamente y su salud y su vida evieron gravemente ‘amenazadas. Hoy en dia, los sistemas de salud han sido el foco de atencién en todo el ‘mundo, Muchas miradas se dirigen a los médicos de familia, que se encuentran en la primera linea de la lucha contra el virus. Al comienzo del brote, muchos de ellos pagaron 1 mayor sacrfcio con sus propias vidas en la lucha contra la panera mundial... Los desafios futuros para la comunidad académica (en la medicina familiar) estin asociados ‘on tres pilares principales dela disciplina de la medicina familiar: educacion, investigacién, calidad y seguridad en el trabajo clinico. fan Wind, Thomas Frese, Eoa Hummes, Zalkn Klemen Kets, Sonia Tsukgosh, Josep Vilas, esau ‘Shlomo Viner & Melonet Ungan ®Desatios para la medicina familiar 3 La pandemia de COVID-19 ha tenido efectos catastr6ficos para la medicina familiar a nivel mundial. El acelerado redisefio de los servicios de salud incluyeron el distanciamiento social, el uso de equipo de proteccién personal y el cambio de las consultas “tradicionales”. La utilizacion de la denominada “telesalud” (Hlamadas a los pacientes a través de teléfonos, meet, zoom, etc.) se constituyeron en un escenario habitual. En sintesis: ocurrieron cambios en la programacién, preparacién de visitas y evaluacién de los pacientes La mayor parte de la literatura relacionada con la medicina familiar sobre la pandemia por COVID-19; se ha centrado en los procedimientos para el diagnéstico y el tratamiento de la enfermedad por los posibles efectos -a largo plazo- debido a los retrasos en el tratamiento de enfermedades cronicas as{ como la deteccién oportuna y el diagnéstico de por ejemplo una gran variedad de carcinomas. Hasta la fecha solo una pequefia cantidad de estudios cualitativos ha examinado el efecto de COVID-19 en los equipos de atencién primaria, Algunas investigaciones se realizaron al principio de la pandemia.** Se ha descrito el cambio abrupto de los médicos hacia la “telesalud”; all desarrollo de nuevas vias de atencién, las preocupaciones sobre las infecciones y los temores sobre los efectos a largo plazo de la atencién del paciente. Otro motivo de preocupacién han sido los cambios en el -safios para la medlicina familiar flujo de trabajo entre los médicos y el personal de salud -como los Programas de atencién primaria basados en “Ia atencién en el hogar” para adultos mayores-, Otra investigacion ha descrito a los facilitadores y las barreras para la adopcién de visitas en linea desde la atencién primaria. Estos estudios han proporcionado informacién valiosa sobre los roles y flujos de trabajo de la atencién primaria entre los afios 2020 y 2022.97 La pandemia de COVID-19 ha puesto de relieve 'os desafios preexistentes en nuestros sistemas de: salud publica y “atencién médica”. También ha permitido ver de una forma més clara las brechas sistémicas en la equidad en salud y ha facilitado un importante aumento en la conciencia colectiva sobre cl estrés significativo en los equipos de atencién primaria, Para Kelly y sus colaboradores ? este es un tema arraigado y complejo de abordar. Por ejemplo, los esfuerzos registrados en 2019 8 por reducir el “agotamiento de los médicos de atencién primaria’. Ahora en la post-pandemia observamos un desafortunado subproducto: Ia notoria disminucién del bienestar entre otros ‘miembros de los equipos de salud. Lo que se traduce en la necesidad de realizar més investigaciones en esta drea si deseamos crear métodos equilibrados para la transformacién y mejoramiento de la practica médica familiar. De esta manera debemos aprender de las intensas lecciones que nos ha dejado la pandemia por Covid 19 y consolidar un sistema de atencién que funcione para todos? Desatios para la medicina familiar Desarrollo de habilidades y libertad de decision En el caso de los Estados Unidos de América (EEUU) ? se enfatiza que - no todos los cambios- estuvieron més alla de las posibilidades que podria “soportar” el personal de salud. Algunos miembros desarrollaron nuevos flujos de trabajo y habilidades en “telesalud”, mientras que otros lucharon por asumir nuevos roles. Aquellos que regresaron 0 permanecieron en los consultorios tuvieron menos probabilidades de informar sobre los beneficios que impactaron en la atencién médica a distancia. Trabajando desde casa Antes de la pandemia, trabajar desde el hogar era una situacién “inconcebible”. La mayoria de los participantes afirmaron que trabajar desde casa afecto positivamente su equilibrio entre el trabajo y la vida y que siguieron siendo productivos. Los participantes en a investigacion descubrieron que trabajar desde casa: + los hacia sentir mAs seguros contra las infecciones, + disminuia -en casos necesarios- el tiempo de traslado al consultorio + proporcionaba mas tiempo para la familia. Muchos dieron la bienvenida a nuevas oportunidades para controlar sus horarios y procedimientos. Por ejemplo, algunos especialistas en salud mental se sorprendieron gratamente de su capacidad para desa—6 Desafios para la mexticina familiar rrollar una relaci6n terapéutica, mantener altos niveles de referencias y brindar un tratamiento efectivo. Aquellos que tuvieron una experiencia negativa al laborar desde su domicilio, mencionaron: + la falta de espacio para laborar + el cuidado de los nifios + conflictos en la estructura de la propia jornada laboral estos factores generaron una combinacién desfavorable de trabajo y tiempo personal. Los participantes en el trabajo de Kelly? mencionaron que las barreras tecnol6gicas, incluyendo (Wi-Fi compartido y ciertas dificultades técnicas) alargaron las Hunadas de los pacientes, lo que potencialmente amenaz6 Ia alianza terapéution entre médicos y pacientes; junto a la capncitacién de nuevos empleados en linen y los “malentendidos de los pacientes” sobre los médicos que trabajan de forma remota. La mayoria de los participantes informaron que la pandemia habia aumentado el apoyo y la camaraderia entre los equipos de salud. En general, era més probable que el personal ayudara a los demas, Proporcionara una comunicacién més frecuente y de mayor calidad y ofreciera apoyo informal y formal. Algunos participantes sintieron que la comunicacién debia ser mejor dentro de las jornadas de trabajo. Que los médicos podrian ser demasiado criticos con las adaptaciones del personal a los nuevos flujos de trabajo 0 que el personal se estaba irri— Desafios para la medicina familiar ? tando entre si, En general, la mayoria informé mejoras en la comunicacién con los médicos y en la propia gestion administrativa, Algunos participantes sefialaron que tuvieron la suerte de contar con consultores de salud conductual para ayudarlos con el aumento del volumen de pacientes que reportaban ansiedad, estrés y depresién. Esta capacidad de derivar fécilmente a los pacientes -para un breve apoyo 0 evaluacién de salud mental- alivié una carga de atencién significativa. El apoyo organizacional se percibié de forma variable. Algunos participantes estaban muy agradecidos por todo el apoyo ofrecido, asf como por las reuniones y los correos electrénicos diatios, mientras que otros sintieron que el volumen de informacion era excesiva. Algunos apreciaron cuan limitadas fueron las licenwias y las reducciones de horas y las medidas tomadas para ayudar a las personas a sentirse valoradas y protegidas. En el caso de México, es digno de reconocimiento el grupo de investigacion de Barrios Olan y sus recientes trabajos sobre el sindrome de burnout en médicos familiares de Ciudad Obreg6n, Sonora. * Debilidades del sistema de atencién primaria y comunitaria Desde la 6ptica de Lauriola,! en el curso de la pandemia de COVID-19, hha quedado claro que los sistemas fundamentados en Ia medicina familiar desempefian un papel fundamental en la atencién clinica, ‘como son:8 Desatios para la medicina familiar * la oportuna deteccién de pacientes, * el triaje, * elapoyo fisico y psicologico * Ia promocién de un buen asesoramiento comunitario * laconcienciaci6n en coordinacién con la atencién secundaria * en sintesis: atencién médica y preventiva. Debido al papel que han jugado los factores sociales y ambientales en la transmision de la COVID-19, es esencial garantizar que exista una coordinacién adecuada entre los servicios de salud y las intervenciones en salud publica. Aun cuando se haya repetido en numerosas ocasiones, es importante decirlo: la pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto las debilidades del sistema de atencién primaria y comunitaria en todo el mundo. En muchos casos, “el sistema de atencién primaria” desempeiié solo un papel secundario, debido a que el énfasis se 4irigié a las camas de hospital ya los servicios de cuidados intensivos. Situar -la construccién de comunidades, la cohesién social y Ia resiliencia- al frente de la gestion de la crisis de COVID-19 pudo ayudar a “alinear soluciones” que brindaran una vision de “salud planetaria”. Esto se puede lograr involucrando el bienestar local y la participacién social frente a cualquier crisis futura de salud. Lauriola y sus colaboradores'® proponen de manera puntual, que “el - sistema de atencion primaria” debe asumir dos roles criticos: primero, familiar 9 Desafios para la medic apoyar los esfuerzos locales de resolucién de problemas y servir como socio en enfoques innovadores para salvaguardar el bienestar de la comunidad; y segundo, comprender el entorno local y los riesgos para la salud en el contexto de la perspectiva de la salud mundial. La forma en que se desarroll6 la crisis por COVID-19 -en el tiempo y el espacio- dejé en claro que la distincién entre lo local y lo global ha perdido importancia.La vida silvestre ecolgica local y las interacciones humanas -especificamente en el mercado de alimerttos de Wiuhan, China- han sido reconocidas como el origen del contagio por el SARS-CoV-2, que luego se extendié répidamente por todo el mundo. Dichos incidentes locales estan relacionados con problemas ambientales globales como la erosion ecolégica y 1a crisis climatica. Se reconoce que las decisiones politicas y econémicas regionales y locales que promueven “pricticas insostenibles” conducen a: la deforestaci6n, la agricultura intensiva, la produccién de “energia sucia”, Ia contaminacién del aire y el deterioro del agua. Y todo esto favorece a la crisis climatica global, aumentando asf, la probabilidad de que surjan nuevas crisis mundiales en el futuro cercano.” Necesidades de los médlicos en el desarrollo de una pandemia El papel de la medicina familiar generalmente no se ha considerado en las discusiones sobre los preparativos para una pandemia.Existe un lla-10 Desafios para la medicina familiar ‘mativo antecedente aportado por Osterholm ® quien postulé desde 2005 que la planificacién para la proxima pandemia requeriria de: + una mayor produccién de vacunas, + priorizacién de medicamentos antivirales + yun plan operativo detallado para la salud pblica pero no mencioné en absoluto el papel que jugarian los méiicos familiares. Articulos. recientes describen como 1a medicina familiar podria contribuir al abordaje de una “atenci6n pandémica’: Sugierem asociarse con la salud priblica para la prevencién, el diagnéstico, el tratamiento y el aprovechamtiento del marco punilémico de los Centros para el Control y la Prevencién de Enfermedades para garantizar que la atencién primaria pueda completar su trabajo principal junto con las tareas pandémicas.'*44 El problema es que estas discusiones se centran en Ja atencién primaria como disciplina en lugar de poner el foco en los médicos individuales que han navegado en la pandemia “en el dia a dia”, Algunos antecedentes de interés Para Steeves-Reece 1! la pandemia por COVID-19 no tiene precedentes en la vida de los médicos actuales, En los tiltimos 20 aftos hubo un debil desarrollo de la infraestructura para enfrentar satisfactoriamente Desafios para la medina familia n tal evento, A medida que los expertos en salud piblica y atencién primaria planifican para la préxima pandemia (u otras crisis global), se recomienda reflexionar y preparar con suficiente fortaleza una preparacién adecuada y un redisefio de la medicina familiar. Las necesidades basicas de seguridad, pertenencia y estima de los médicos familiares no se abordaron de manera satisfactoria en los primeros meses de la pandemia, A nivel mundial podemos afirmar que muchas de estas necesidades siguen sin satisfacerse de manera crénica. Las grandes inversiones en infraestructura y las asociaciones intersectoriales son vitales para que las comunidades puedan responder de inmediato a futuras crisis sin comprometer la salud y el bienestar de los trabajadores esenciales, incluidos los médicos familiares y sus equipos de salud. Para Smith Ia falta de prevision en tales inversiones deberia verse ahora como un fracaso moral, ya que sabiamos de su importancia para proteger la salud piblica durante décadas. Las futuras crisis globales Ante el inminente riesgo de futuras crisis, seria irresponsable ignorar que -al menos en México- desde el afto 2010, en una comunicacién cientifica se habia previsto que para el afio 2020 ocurriria -lo que en realidad sucedi6- la pandemia por COVID 19. El hecho es el siguiente:12 Desaffos para la meicina familiar EI doctor Enrique Ruelas Barajas, presidente y director del Instituto Internacional de Futuros de la Salud, trabajé con cerca de 900 expertos del sector salud, asi como con aportaciones y estudios de otras depen—- dencias; en el caso de que “un virus” podria aparecer en el afio 2020. Asi, Ruelas Barajas y Antonio Alonso Concheiro, auguraron desde hace mas de una década a partir de los estudios y colaboraciones del sector salud: que un virus letal Hegaria a México en este 2020 y se convertiria en un desafio médico.” En el afio 2010 se publicé el libro "Los futuros de la salud en México 2050", el cual fue aprobado y apoyado por el Consejo de Salubridad General, su publicacién surgié con el propésito de proyectar los futuros desafios de salud en el pais, En una resefia de la Revista Salud Piiblica de México se refiere: Bienvenido sea el texto de Ruelas y Alonso, La imaginacién no es un privilegio, es un derecho que debemos ejercer para proponernos un mundo mejor. Ante todo, debemos recordar que ese futuro (cualquiera que sea) no lo viviremos nosotros, lo recibirin nuestros hijos como una herencia que podrin disfrutar o padecer Adependiendo de las decisiones que la sociedad tome en.el presente... el Consejo Superior de Salubridad General de Ia Secretaria de Salud lanzé en 2010 un texto de reflexién sobre lo que pudiera, seria desenble y debiera ser el sistema de salud para responder a los desafios que hoy ya afectan la esperanza de vida de Ia poblacién. Este “ensayo de imaginacién o reflexién ordenada” explora tanto las determinantes de la salud como la estructura social que debe responder a ella. El libro relexiona sobre lo que puede ocurrir para intentar Desafios para la medicina familiar orientar el sistema de salud hacia ese futuro incierto por naturaleza. Este texto no pretende adivinar, predecir, revelar, anunciar, especular, pronosticar, sino hacer un ejercicio de exploracién de posibilidades basado en los indicios del presente o, como refieren los autores, realizar una especulacién basada en la imaginacin, la razén ypla evidencia.*8 (CITA TEXTUAL: .» Por otro lado, hacia el afio 2020 se introduce en México un nuevo virus de alta letatidad para el que no existe cura conocida, A pesar de las restricciones en su transmisi6n (muy corta vida en condiciones ambientales normales) se estima que a causa de él fallece cerca de medio millén de personas. Sin embargo, Iuego de varios meses, las medidas preventivas introducidas permiten controlar la epidemia. Una asignatura pendiente... La asignatura pendiente que tenemos los médicos de familia en México apunta a que hacia el afio 2080 “Ios problemas de salud mental en los adultos mayores de 65 afios se convertiran en el principal problema de salud pablica del pais...” Asi que no es dificil calcular que para ese entonces es muy probable que -por ejemplo- el sistema de pensiones “eclosione” y pueda ser el detonante de una “grave crisis de salud” en los adultos mayores mexicanos.MM Desafios para la medticina famili Urgencia por realizar importantes inversiones en salud mental Recientemente, en el afio 2021, Faraz Mughal!” [lam6 la atencién sobre la urgencia que tiene la medicina familiar por realizar importantes inversiones en salud mental de manera urgente y sostenida. Para ast proporcionar una identificacién temprana de las condiciones de salud mental y establecer acciones de intervencién, tratamiento oportuno, prevencién, apoyo continuo y acceso a servicios especializados. Afirma que esta estrategia deberia ser una prioridad para los sistemas de atencién médica, Porque una mayor capacidad y un mejor acceso a las terapias psicolégicas en la atencién primaria son esenciales en todos los grupas de edad (por ejemplo, a través del programa de mejora del acceso a las terapias psicolégicas), junto con un mayor apoyo a las iniciativas comunitarias. ‘Mughal, afirma que las consultas remotas de atencién primaria para la salud ‘mental no se han evaluado en el Reina Unido, y ta pérdida de la interaccién entre el médico y el paciente podria socavar una atencién a la salud mental verdaderamente eficaz.®® : La consulta remota también puede reducir la capacidad de un médico para identificar sefiales importantes, incluida la posibilidad de abuso de sustancias, violencia doméstica, autolesiones, duelo, signos de psicosis y ansiedad; particularmente en j6venes, padres y cuidadores. Desafios para la medicina familiar 15 Los profesionales de la atencién primaria deben tener el tiempo y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a cuidarse a si mismos, de acuerdo con las orientaciones recientes del Royal College of General Practitioners Se requiere con urgencia identificar las mejores practicas para las consultas remotas de salud mental en medicina familiar, incluidos estudios que exploren tanto los facilitadores como las barreras para acceder al apoyo remoto de salud mental. No se debe permitir que los cambios en los servicios amplien atin més las desigualdades en salud, a través de la exclusion digital, por ejemplo: El ofrecer atencién segura y eficaz a las personas -sin acceso estable a dispositivos digitales- deberia ser una prioridad de investigacion. Faraz Mughal enfatiza que: “Debemos reenfocar, reconstruir y revitalizar el apoyo a la salud mental a través de In atencién primaria para ayudar a Ia recuperacién del COVID-19, optimizar los servicios dle salud, promover una salud mental position y estar preparados para futuras incertidumbres” En el caso de México, en el transcurso del afio 2022, se publicaron: trabajos que vislumbran este riesgo: “el COVID-19 repercute nnegationmente sobre Ia salud mental de las personas de la poblacién general, en particular, sobre los grupos poblacionales més vulnerables. La incertidumbre asociada con esta enfermedad, ms el efecto del distanciamiento social yelaislamiento pueden agravar la salud mental dela poblacién’”. 216 Desafios para la meclicina familiar Desde 2017 Romano y Grumbach %, habian propuesto cuatro acciones especificas a las que los médicos familiares deberian comprometerse: 1. Abordar el sesgo La atencién centrada en el paciente requiere reconocer y valorar a cada individu como tnico, Por ejemplo, la eleccién en EEUU -en la que fue electo Donald Trump- puso en evidencia una gran cantidad de suposiciones err6neas, prejuicios y tendencias para estereotipar a las Personas en todo el espectro politico. Las pruebas de “sesgo inconsciente” muestran que los médicos tienen prejuicios implicitos que influyen en Ja atencién que brindan. Por esta raz6n Romano,2 insta a los médicos de familia a explorar las raices de sus prejuicios fomentando conversaciones en el lugar de trabajo para abordar Ia discriminacién y desafiar a las instituciones y a los politicos que ropagan prejuicios implicitos. 2, Modelo de inclusion Las unidades y clinicas de medicina familiar, asi como los centros de salud deberian ser lugares acogedores, inclusivos y seguros para los pacientes, el personal y los residentes de la especialidad. Insistir en Ja tolerancia cero para entornos laborales hostiles, Modelar la inclusion requiere cultivar lideres clinicos de diversos origenes que estén evidentemente subrepresentados. Por ejemplo, més de la mitad - Desafis para la medicina familiar uv de los estudiantes de medicina de EE. UU. Provienen del 20% més rico de los hogares y el nimero de estudiantes afroamericanos que se matriculan en escuelas de medicina de EE. UU, ha disminuido de 1978 20M. 3. Atenci6n a las determinantes sociales de la salud Un creciente ntimero de articulos cientificos respalda la viabilidad y efectividad de implementar intervenciones en el entorno clinico de atencién primaria para abordar las determinantes sociales. Se deben identificar pasos pragméticos para vincular a los pacientes con los recursos de la comunidad. Los médicos deben comprender y abordar a la pobreza para atender de manera efectiva a sus pacientes, PERO DEBEMOS ENFATIZAR AUN MAS LAS ESTRATEGIAS COMUNITARIAS PARA ABORDAR LAS “CAUSAS DE LAS CAUSAS” QUE IMPULSAN UNA DETERIORADA. SALUD 4, Defensor de la salud La medicina familiar puede liderar enfatizando la salud en un mundo de prioridades politicas en competencia. Esto significa defender a los pacientes mas allé de la clinica con instituciones civicas como organizaciones religiosas, asociaciones comunitarias, clubes sociales y grupos de defensa. LOS MEDICOS DE FAMILIA DEBEN ASEGURARSE -DE (QUE LA AGENDA PARA EL FUTURO- INCLUYA A PAISES MAS SALUDABLES Y EQUITATIVOS.Em sintesis: :Qué papel debe jugar la medicina familiar con relacion alas amenazas mundiales para la salud? ‘2 ae EEE * Educacién publica y sensibilizacion. * Farticipacion dia a dia en estrategias locales/regionales/nacionales para abordar Ja resistencia a los antimicrobianos dentro de un enfoque de Una Salud. Sistemas de alerta temprana: extremos climéticos inminentes, brotes de enfermedades infecciosas, * Preparacién para desastres, incluido el aumento de la capacidad de *spuesta répida del sistema de salud para responder a emergentias, * Programas mejorados de control de enfermedades infecciosas © Seguridad alimentaria, programas de vacunacién, deteccién y tratamiento de casos. * Vigilancia mejorada, © Control de vectores. © Indicadores de riesgo (p. ej,, concentracién de aeroalérgenos). © Resultados de salud (p. ej, brotes de enfermedades infecciosas, suicidios rurales, picos estacionales de asma). * Capacitacion adecuada del personal de salud, incluido el desarrollo Profesional continuo (p.¢, comprensién actualizada de las inluencias climaticas en Ia salud, capacitacion en salud publica), Desafios para la medicina familiar 9 Desafios para la investigacin educativa en Medicina Familiar {Qué hace que una prediccién sea exitosa cuando se aborda el tema de los desafios futuros? Muchos de estos pronésticos surgen de los informes de grupos de trabajo o de diversos paneles de expertos, pero a veces solo surgen de la especulacién de un comentarista. Muchas de estas predicciones estén entrelazadas con creencias preexistentes sobre lo que los autores esperan que suceda. Por lo general, las predicciones ‘més exitosas son variaciones de experimentos cientificos basados en cambios ambientales, tecnolgicos 0 normativos. Parece util especular sobre hacia dénde van las cosas y las implicaciones de integrar 0 enfrentar con éxito esos desaffos futuros. Mainuous * afirma de manera perspicaz: “Luego, los lectores pueden revisarlos en 10 aiios y evaluar su precisién’”. Seleccién de residentes en una era de evaluaciones de aprobado/reprobado Las decisiones sobre los candidatos para las plazas de residencia se basan en algunas variables, incluido el desempefio en la escuela de medicina, Ia carta del decano, el interés por la especialidad y la declaracién personal, la autoria de publicaciones revisadas por pares y el desempefio en el “Examen de Licencia Médica de los Estados Unidos’. Deberian tener otras evidencias de logro en los candidatos.20 Desafios para la medicina familiar Ensefiar a cuidar en un entorno virtual Ta pandemia de COVID-19 tuvo un gran impacto en las estrategias educativas desde la escuela la primaria hasta la universidad; la escuela de medicina y-la propia residencia. Debido al distanciamiento social, los educadores se adaptaron para brindar educacién en un formato virtual. Las aulas se convirtieron en salas de “Zoom” donde los maestros y los estudiantes estaban todos conectados en grupos virtuales en linea. Este cambio ha afectado a la educacién en medicina Jamiliar tanto a nivel de estudiantes de medicina como de la residencia. Ademés, la pandemia favorecié la rapida implementacién de interacciones de telesalud para permitir el acceso continuo a la atencién y reducir los riesgos para la salud piiblica. Es importante mencionar que esto aceler6 el cambio en el reembolso de los servicios de telesalud por parte de Medicare y Medlicaid. Como un indiscutible ejemplo, podemos decir que la proporcién de visitas de Medicare tealizadas a través de telesalud en 2020 aument6 de 840 000 en 2019 a 52.7 millones. [a prestacién de atencién primaria a través de telesalud esté sucediendo. Ademés, algunas aseguradoras y sistemas de salud han implementado planes para que los pacientes reciban atencién médica de telesalud Gnicamente para la mayoria de sus necesidades de atencién primaria. Desaffos para la medicina familiar 2 El desafio para los educadores de medicina familiar es c6mo onpacitar a los médicos parn tratar con éxito a los pacientes en un paradigma completamente nuevo, particularmente sin examen fisico. Necesitamos saber si se pasan por alto problemas importantes al seguir los protocolos y en entornos que no incluyen examenes fisicos 0 interacciones cara a cara. Seré necesario evaluar -si las decisiones sobre los diagnésticos diferenciales- se restringen de manera inapropiada debido a la cantidad limitada de datos disponibles para el médico. Hacia dénde debemos ir con la investigacién sobre este tema Las demandas contrapuestas inherentes a este tema son las necesidades de salud de la comunidad atendida por el médico de familia y los intereses de la préctica del médico familiar. Esta tensi6n se basa en el sistema de libre mercado para crear una fuerza laboral de salud en los EEUU con especialidades médicas que tratan a los estudiantes de medicina y residentes como clientes a quienes las especialidades y residencias les ofrecen una experiencia atractiva. Se necesita investigar para determinar qué tan popular sera la medicina familiar como especialidad para los estudiantes de medicina si los aspectos del alcance de la capacitacién préctica no son populares y, lo que es mas importante, cuales seran los resultados de salud de la poblacién? Por ejemplo, Qué papel debe desempeftar la medicina familiar en las zonas rurales y dlesatendidas? *22 Desatios para la medicina familiar Segiin Mainuous** solo el tiempo diré cuén significativamente estos desafios futuros impactarén a la educacién en medicina familiar, El entomo es dindmico, por lo que cualquier cambio deberd ser dgil y flexible. ¢Quién predijo el COVID-19 y sus implicaciones asociadas? Cualquier cambio relacionado con estos problemas identificados también tendrd consecuencias no deseadas. La pregunta seré: "gCudl es el papel de la medicina familiar en el futuro sistema de salud y como sera la medicina familiar?" {Sera el papel principal del médico de familia “clasificar una gama limitada de condiciones en una interfaz digital” para luego enviar a los pacientes a los subespecialistas? :Sera su papel algo mas amplio y qué papel puede jugar la medicina familiar en el rediseito de los sistemas de salud? EI Caso de Espaiia También la pandemia por COVID 19 -ha tenido una abrupta injerencia en el desarrollo de la medicina familiar- y en consecuencia en los nuevos desafios que se han generado, El caso de Espafa es verdaderamente paradigmatico; os movimientos Sociales que impulsan a la medicina familiar en Europa -tal como esta ccurtiendo en el momento que redacto estas lineas en marzo de 2022- dificilmente los veremos en Latinoamérica, Seria casi imposible que en esta generacién lleguemos a ver la vehemencia con que, por ejemplo: se Desafios para la medicina familiar B estén realizando movilizaciones significations en algunas comunidades ‘auténomas como Galicia (manifestacién en Santiago de Compostela 40.000 personas), Castilla y Ledn (asamblea en Valladotid de la Coordinadora de Plataformas en Defensa de In Sanidad Pribica) en Murcia (cadenas humanas en los Centros de Salud), en Andalucia (manifestaciones) y en Madrid (manifestaciones en centros de salud)25% Precisamente por esta razon me ha parecido impostergable presentar algunos de los objetivos que persiguen los médicos de familia en Espafia; a fin de que pudieran llegarse a transformar en un anhelo futuro para los médicos de familia de México y el resto de Latinoamérica. La Sociedad Madrilefia de Medicina Familiar y Comunitaria publicé en marzo de 2022 el interesante documento: Salvemos a Atencién Primaria ® en él se hace hincapié en que “la presi6n -de los usuarios de los servicios de salud- en la calle y los centros sanitarios es muy importante para lograr nuestras reivindicaciones y poner a la Atencién Primaria en la agenda de la politica a nivel central y autonémica’. No es nuevo el fenémeno ni privativo -solamente- de la sociedad espajiola; se trata de un problema universal. El problema es que no se ha reconocido la importancia de la medicina de familia y el papel estratégico que tiene en el mantenimiento de Ja salud en las diversas comunidades.24 Desatios para la medicina familiar Con base en la informacién disponible se puede afirmar que los esfuerzos se dirigen hacia: Recuperar el presupuesto de salud - recortado en los tiltimos afios- e incrementar el mismo presupuesto (hasta el 25% del total), asi como invertir de manera clara en los recursos humanos del primer nivel de atencién. En el caso especifico Espafiol: “ofertar empleo pablico estable y de calidad, estabilizando las plantillas mediante la convocatoria de Ofertas de Empleo Piiblico con la suficiente periodicidad. Eliminar las trabas de acceso a pruebas diagnésticas y terapéuticas e incorporar una cartera de servicios Optima y homogénea en todas las Comunidades Auténomas, de tal modo que en Medicina Familiar se tenga acceso a un catélogo completo de pruebas diagnésticas en las mismas condiciones que el resto de las especialidades. Garantizar centros de salud abiertos -unidades de medicina familiar ast como clinicas de medicina familiar accesibles, préximos a toda la Poblacién y sin listas de espera. Dar prioridad a las consultas Presenciales. Las consultas telefénicas y teleméticas deberén tener un papel no discriminatorio para personas mayores o con dificultades para manejar las nuevas tecnologias. Incrementar significativamente Ja Enfermeria Comunitaria ¢ incorporar nuevos profesionales a los equipos de salud. Desafios para la medica familiar Fomentar un modelo formado por equipos “multidisciplinarios” con integraci6n real y orientacién comunitaria. Adecuar las plantillas -de personal- en los centros de salud, dimensionandolas no solo en base al néimero de tarjetas sanitarias y grado de dispersion. También se debe incorporar a las y los nuevos profesionales “a una plantilla” de forma stable. Incrementar el personal de las unidades administrativas, formandolo y capaciténdolo en la resolucién de temas sanitarios. Modificar la legislacién actual y asf reorganizar las competencias de cada uno de los actores (medicina, enfermeria, personal de admision) conforme principios costo-efectividad. Desarrollar 1a orientaci6n comunitaria en los centros de salud. Se hace necesario trabajar con los agentes sociales (asociaciones vecinales, ayuntamientos, etc.) y aprender a colaborar con ellos en red para, por ejemplo, mejorar la atencién sociosanitaria a personas mayores y a otros grupos vulnerables. Mejorar Ia relaci6n con el nivel hospitalario, potenciar los procesos asistenciales como base de la atencién de salud, coordinados desde la Atencién Primaria, incrementando su capacidad resolutiva. ‘Transformar las Areas de salud para que se conviertan en el espacio para la integracién de todas las actuaciones y actividades de salud. La poblacién asignada a un centro de salud debe hacerse con base en una2 Desafios para ta medicina familiar distribucién territorial en zonas basicas de salud, lo que garantiza la equidad y favorece la incorporacién e integracién de otros valores: comunitarios, culturales, educativos...Y es que la proximidad a las personas posibilita el trabajo con la comunidad. Garantizar la participacién y empoderamiento de los ciudadanos para la promocién de salud y la mejora de los servicios sanitarios. SE DEBE DOTAR A LA MEDICINA DE FAMILIA DE LOS RECURSOS NECESARIOS Y SUFICIENTES PARA REALIZAR ACTIVIDADES FORMATIVAS, DOCENTES Y DE INVESTIGACION, PARA CONSEGUIR NIVELES DE EXCELENCIA. Fn forma por demas contundente se afirma que “Soro st Nos MOVILIZAMOS PODREMOS CONSEGUIR CAMBIAR LA DERIVA ACTUAL DE LA ATENCION PRIMARIA ~MEDICINA FAMILIAR- Y OBLIGAR A LAS ADMINISTRACIONES SANITARIAS A QUE SE COMPROMETAN SERIAMENTE CON LA MISMA, SE DEJEN DE PROMESAS VACIAS Y SE ADOPTEN MEDIDAS URGENTES PARA SU RECUPERACION Y MEJORA”. 25 El concepto de “Salvar a la atenci6n primaria” es un movimiento y un anhelo que no puede y ni debe quedarse en los confines de Europa. Referencias 1. Windak 4, Thomas Frese, Eva Hummers Zalika Klemene Kets, Sonia Tsukagoshi, Josep Vlas, Shlomo Vinke, Mehmet Ungan. Academic general practice/family medicine in times of COVID19 ~ Perspective of WONCA Europe. Eur J Gen Pract 2020261) 182-188, 2 Kelly EL, Amy Cunningham , Randa Sis. Oriana Pando, Kelsey Smith y Christine Arencon. Bemout and Commitment to Primary Care: Lessons From the Early Impacs of COVID-19 onthe Workplace Stress of Primary Cre Practice Teams The Annals of Family Medicine 222,201) 57.42 Desatfos para la medicina familiar e wm ace se antennae SN eae tl ear aa eee 4. Jones D, Neal oy SRG, Scott SE, Whitaker KL, Brain K. Impact of the COVID-19 pandemic on the symptomatic diagnosis of cance: the view fom primary care, Lancet Oncol 2020;21(0)748-750. ‘do:t0.1016 /S1470-2045(20}30242-4CrossRe(PubMedGoogle Scholar E ee poss mmm ey gee ee ee a ater ree lA > Souler ner a8 tel a a ee tt Pac Ic ee eerie ee I i 4 pet a ee a trae a een ier ree Sei rae ees care see aaa 2 eae ne alee fa eee ee ee ion eae : a ms cated Gt Yn fey aha i Sn a a cores 12 Gufs MP epi NE!) DEANE, Ce ne ants einer ere eee Se ieee ; eee ee ei 2 er it anaemia ene ones sone te a aes da ee ee eT atte Ro lca Sh Rees eer ee a nara tr Boe oe ae eee ee een na ck ce a ele oe Semen can ah Dn cen ce eee eee iefei cate ees28 Desafios para la medina familiar CapiTULO 2 22. Romano MJ, Grumbach K. Perspectives in Primary Cae: Family Medicine ina Divided Nation. Ann Fan Med. D175) 2%. bash G Abelson A, Woolad Ret al. General Practitioner esponses to globl climate change - ior omclnal epereean ene ontos aera oe : 24, Ninos AC. Pte Celene or Family Meine Beton Reser us Mal 25417: LA MEDICINA FAMILIAR; 7 pon Maa Faces 2 Restate deka cance Nl he esd pang CONCEPTO Y FILOSOFIA la puis dt ‘Plan de Acein de Aen Primaria y Consent para laos 2 y 09 De 221 ANTE LA PUBLICACION DEL MINISTERIO Y COMUNIDADES AUTONOMAS DEL ‘Plan de Acca de Atncin Primaria y Comoniaria para ls afos 202 y 2129" Leer mis ‘tps: / ww ndsaucom actualidad/rotcociente-ereonasalzan-ver-favoeatncion pine. $005 nos deterioro-rgent-ner venir 220527168854 ml 2% Sevedad Madslena de Maina Familiar y Comuniari. 9-202. SALVEMOS TA ATENCION PRIMARIA hips ww somamiye com comunicacones/noicis/salvemes-lnatncon-priaria) ; Pienso que la medicin familar es conserada por algunos secores como un movimiento subversivo, al igual que la ecologia ha sco llamada "tuna ciencia subversiva”. Esto depende del punto de vista de cada uno. En verdad la medicina familiar es un ‘movimiento profundamente conservador ya que busca restaurar el lugar que le conrespones os valores als mans de pesar que sempre han exisido en a ‘medicina pero que en los tiempos recientes habian sido marginados. 1 Me Whinnay{La medicina familia: conceptoy tlwotia 31 A partir de la segunda mitad del siglo XX, el nimero de médicos que conformaban la prictica de la medicina general declinaron en forma dramatica, tanto en nmeros absolutos como en términos porcentuales tespecto al total de médicos, Tomamos el caso de los Estados Unidos de Norteamérica por ser el pais que probablemente mejor ha documentado la declinacién de la préctica médica generalista, Desde 1931, el porcentaje de médicos generales en prictica activa era de 83 por ciento, Para 1969, éste habia disminuido a 23 por ciento, Aun més, la proporcién entre médicos generales y poblacién, que en 1931 era de 1,130:1 pasé a ser de 3490:1 en 1969 12, Para 1973 el porcentaje de médicos en la practica general disminuy6 a 17 por ciento. Los ‘médicos que atin permanecian practicando una medicina generalista (para 1977 ato en que Spitzer escribe sus observaciones) envejecian la mayor parte de ellos, Desde entonces se vislumbraba que el lugar dejado por ellos no era ocupado adecuadamente por graduados de las escuelas de medicina. En 1970, solamente el 2 por ciento de los graduados de las escuelas de medicina de los Estados Unidos de Norteamérica escogieron la residencia de medicina familiar’. En 1974, 1,271 graduados fueron aceptados en -programas aprobados- de residencias de medicina familiar, lo cual significé que el porcentaje de los que ingresaron al campo de la medicina familiar -incluyendo los residentes rotatorios que planeaban hacer carrera en el campo de la medicina familiar- sobrepasara la marca del 15 por ciento. El crecimiento de los programas formales de adiestramiento en medicina familiar en los EEUU pas6 de menos de 10 en 1969 a 216 en el aiio de 1974, lo cual resulté alentador‘. A pesar de esto, la situacién no era la adecuada, y segiin mencionaba Spitzer, era poco probable ~debido al escaso néimero de médicos que decidfan seguir esta carrera- que pudieran satisfacer las necesidades —familiar: concepto y Filosofia y demandas de la atencién primaria en el futuro inmediato. No obstante, la situacién mejor6 sensiblemente; en una encuesta realizada por la American Medical Association en 1995, confirmé que los graduados de especialidades distintas a las de la atencién primaria tuvieron mayor. dificultad para conseguir empleo, situacién que no ocurria con los médicos que elegian realizar su especializacion en disciplinas “generalistas”, CONCEPTOS Y DEFINICIONES Una definicién canadiense bien conocida, y que esté incluida en el Reporte del Grupo de Planeacién de Ja Salud del Ministerio de Salud de Ontario’ dice: La atenci6n de contacto primario (medicina familiar) no s6lo incluye aquellos servicivs provistos en el primer contacto entre el paciente y el | profesional de Ja salud, sino también la responsabilidad de la promocién y el mantenimiento de la salud, asi como una atencién continua y completa para el individuo, incluyendo la referencia a otro nivel cuando asi se requiera. La definicién de medicina familiar de la AAFF que aun cuando no es idéntica, si es compatible con la de la Asociacién Médica Americana: La Medicina Familiar es la especialidad que se construye sobre un niicleo del lconocimiento derivado de otras disciplinas -que proviene principalmente de Ja Imedicina interna, la pediatria, la cinugéa, la ginecobstetricia y Ia psiquiatria- y {que establece una unidad coherente, combinando las ciencias de la conducta con as tradicionales ciencias biol6gicas y clinicas. El nticleo de conocimiento abarcado| [por la medicina familiar prepara al médico para un papel tinico en el manejo de Ios pacientes, la solucién de problemas, el consejo, y en la coordinacién total de la atencién para la salud, La medicina familiar: concepto y filosotia 38 El médico familiar es el profesional que, ante todo, es responsable de proporcionar atencién integral y continua a todo individuo que solicite asistencia médica y puede implicar para ello a otros profesionales de la salud, que prestardn sus servicios cuando sea nece~ ‘es un generalista en tanto que acepta a toda persona que solicita atencin, al contrario que otros profesionales o especialistas que limitan la accesibilidad de sus servicios en funcion de la edad, sexo y/o diagnéstico de los pacientes El médico de familia atiende al individuo en el contexto de la familia y a la familia en el contexto de la comunidad de la que forma parte, sin tener en cuenta: raza, religion, cultura o clase social. TEI médico de familia debe ser competente clinicamente para proporcionar la mayor parte de la atenciOn que necesita el individuo, después de considerar su situacién cultural, socigecondmica y psicolégica. En definitiva, se responsabiliza personalmente de prestar tuna atencién integral y continuada a sus pacientes. EL médico de familia ejerce su rol profesional proporcionando atencién directamente o a través de los servicios de otros profesionales ent funcién de las necesidades de salud y de los recursos disponibles en Ja comunidad en la que trabaja. Aspectos presentes en esta definicion, como la atencién integral y continuada a sus pacientes, la atencién al individuo-familia y comunidad, la competencia clinica para resolver una mayoria de los problemas de salud. La accesibilidad a los servicios de salud, y la coordinacién de recursos sanitarios, son indispensables en la configuracion del perfil profesional del médico de familia ®.4 La medicina familiar: concepto y filosolla En el perfil profesional defendido por el grupo de trabajo de la “sem FYC” ‘se incorporan algunos aspectos nuevos, asf como cierias mmatizaciones en algunas de las areas de prictica establecidas, fruto del anilisis realizado de la préctica més habitual que viene siendo llevada a cabo por los médicos de familia en los diez tltimos afos desarrollanclo [a misma en un centro de salud y formando parte de un equipo de atencién primaria, El Médico Familiar no es un terapeuta familiar, sino un clinico que entiende y asume la importancia trascendental de {a familia sobre como y de qué enferman sus miembros, teniendo en cuenta su lado positivo, como recurso de la salud, Y su lado negative, como generadora de enfermedad y de Conductas de salud erréneas. Reconoce que estd en una posicién privilegiada para detectar problemas familiares y valoraré la interoencién en funcién del problema encontrado y de su propia capacidad en esta éren.10 | El Médico Familiar no es un epidemiélogo, sino un clinico que reconoce la importancia de la epidemiologia clinica y la utiliza en su practica diaria, tanto en Ja atencion individual y familiar como en la orientada a la comunidad. 35 na familar: conceptoy flowotia El Médico Familiar no es, tampoco, un “agente de desarrollo comunitario”, sino un clinico que reconoce su responsabilidad sobre 1a salud de la comunidad en su | conjunto, asi como la importancia de la participacién de ésta en sus problemas sanitarios para la mejora de su nivel de | salud. El Médico Familiar reconoce la importancia de las funciones de docencia, formacién continuada e | investigacion para la mejora de su competencia profesional, por un ladv, y para elevar el nivel cientifico de la atencién primaria en nuestro pais, por otro lado. Por ello, en la medida de | sus posibilidades y sin dejar a un lado las funciones asistenciales, se esfuerza en realizar actividades en esta drea.!0 En un estudio realizado por Godinez Tamay, Narro Robles y Sanchez Escobar" se integré una muestra no probabilistica de 53 médicos internos -de los Hospitales General “Gonzalo Castafteda” y Regional “Primero de Octubre” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado- que estuvieran cumpliendo con su internado de pregrado y se encontr6 que la mayor parte de los entrevistados deseaban especializarse en Pediatria. Los autores aclaran que _posiblemente no hemos creado conciencia entre los futuros médicos acerca de las expectativas de las diversas especialidades. Que tal vez no hemos efectuado una adecuada orientaci6n en Salud Pablica,36 La medicina familiar: concepto y filowofia la cual seguramente les permitiria optar por especialidades con un mayor campo laboral en el futuro. En fa citada investigacién 1 Ja siguiente especialidad preferida fue la medicina interna, esto probablemente como consecuencia del fomento entre los estudiantes de medicina de. “la imagen de éxito que tiene el médico que trabaja en el mbito hospitalario”. Sélo tres de los entrevistados deseaban en primera instancia especializarse en medicina familiar, Io cual resultaba alarmante ya que la medicina familiar es esencial para un sistema de salud exitoso, pues entre muchas otras cosas, constituye una forma de prestar servicios de atenci6n primaria de calidad y particularmente con un enfoque humano. Estos resultados hicieron reflexionar a Godinez Tamay y cols." sobre el escaso apoyo que brindan las Universidades a la medicina familiar (como especialidad médica). Este soporte podria ser fundamental como Jo menciona Kutob "en un andlisis que abarcé 24 escuelas de medicina de EEUU; las escuelas con mayor porcentaje de médicos especializados en medicina familiar, eran aquellas donde se habian realizado mayores esfuerzos en apoyos financieros y educativos por la propia medicina de fami Coincidimos con Godinez Tamay en que valdria la pena considerar las perspectivas a futuro sobre las especialidades médicas. Debido a que en México “la proporcién de aspirantes a residencias troncales ha disminuido, sin embargo, la especialidad con mayor crecimiento de la demanda es la de medicina familiar (pasando del 1.6% del total de aspirantes en 1991 a 8.5% en el aito 2005) y de continuar las tendencias, podria representar el 38% de la demanda total en el afio 2030 y poco mas de la mitad de ésta en el afio 2050’. Este fenémeno se ejemplifica en el Tabla I. ®. Informacién cuya fuente esencial son los trabajos de Ruelas Barajas E, Alonso Concheiro A, Alarcén Fuentes G. Futuros de la Formacién de Recursos Humanos para la Salud en México 2005- 2050. [La medicina familiar: concepto y filosofia a7 2000, 1450. ur 1a30 1617 740 2008, 1552, 148i 1439 92 852 2010 1535. 1290 74.00 390 16.60 2015 150) 1190 1300 70 21307 "2020 1470 10.00 1380 515 27.0 2025 100 9110 1370 430 3240 72030 13.40 330 3.60 3.25 38.05) 2035 1260 760 1350 240 1230 2040 1.90 630 13.30 180, 46.50 2045 20 575 "10 135 5080, 2050 1090 520 13.00 1.00 53.70 (Gifas como por ciento del otal) Referencias epee lh beh ney mn core inutnnuanrman ewes a Ses as a A a es ee Spite W. leo lea ea dina fa, 2 Prt Re Fe Med 18028-1320. Mercer oeretae en myer beer ee set atone Sone i a ELS MSS clas ate ee ah 1 eet eee ese rence ee HA NG, Sutin or do Paco fe a dg38 La medicina familiar: concept y filosofia 12, Kitob, Sen Campos Onsale interest in Fanly Meine perspectives of dparnent ‘heads and faculty. Fam Med 2003:35(7); 504-509. nae si 12, Runes Bars Alonso Cocheiro A Alain Fente G. Future de a Formac de Reco aoa ps eS en Msn 218.250 Seu eS Coag de sa an CaPiTULO 3 PRINCIPIOS ESENCIALES DE LA PRACTICA DEL MEDICO DE FAMILIA: UNA REELEXION DIRIGIDA A LOS RESIDENTES DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN ESPANA Y LATINOAMERICA* ‘La medicina familiar y comunitaria se encuentra en plena expansiGn, Tanto su campo de actuacin como las competencias de sus profesionales viven un continuo crecimiento y cenriquecimionto. Y esto ce asf porque trabajamos corcanos alos ciudadanos y con el soporte del conocimientocientifco, El avance de la ciencia no tiene ni tend freno, Cada dia tendremos que conocer, analizare incorporar novedosos hallazgos que den respuestas alas “viejas” necesicdades en salud de nuestros ciudadanos, Pero a su vez, é3tos, los ciudladanos, nos planteardn nuevos problemas de salud, en especial en el dea psicosocial, ‘que nos obligardn a una formacién y actualizacién permanente. Es por ello que la concepcién del aprendizaje siempre ha de ser dindmica, huyendo del estancamiento y capacitanclo para responder a las necesidades de cada momento. Luis Aguilera, [Bc Presidente del Sociedad Espafiol de Medicina de Fama y Comaritara (SEMFYC) * tote capitulo est undamentado en el artical: Saura Llamas) Prinspis cecil de a prcton el Méd- ‘ode Familia: na reflesin drgda a los residents de a Espeilidad de Medicina Familiar y Comnitavin ten Espafay Latinoamérica. Arch Med Fam 2022241) 88 8,Principios esenciales de la medicina familiar a En el imbito de la atencién primaria, la informacion es la base para el conocimiento EI médico de familia (MF) organiza y realiza su trabajo en el seno de un equipo de profesionales de atencién primaria, con objetivos comparticos y para una misma poblacion. El residente aprenderd a trabajar en un equipo de atencién primaria a identificar y fiiar objetivo comunes, establecer normas de funcionamiento interno y mecanismos de coordinacién entre los distintos profesionales. Para el correcto desempefio en todas las areas de trabajo, el MF sera capaz de organizar adecuadamente el tiempo diario para las diversas funciones a desarrollar, y especialmente organizara eficientemente su. consulta Deberti aprender a hacer unt uso racional de las pruebas complementarias para establecer los diagnésticos, de los recursos terapéuticos o de las interconsultas con otros especialistas. En el ambito de la atencién primaria, la inform. es la base para el conocimiento, para cstablecer diagnésticos y para la toma de decisiones; el MF conocera y sabré utilizar los registros y sistemas de informacién, colaborando en la recogida de informacién mediante la realizacion de una correcta historia clinica y aportando datos a los registros sanitarios existentes. Sabra utilizar las herramientas informaticas necesarias para esta funcién y cuidard especialmente el uso confidencial de todos los datos. MF deberi estar capacitado para desarrollar acciones de administracion y gestion basicas en establecimientos de atencién primaria, constituyéndose en un referente para su equipo de trabajo. EL aprendizaje de la Medicina Basada en Evidencia (MBE) y la utilizacién de los recursos de Internet deberan ser una fuente para sus labores en el campo de la gestion clinica. El objetivo principal de nuestra labor como Médicos Familiares es conseguir que los pacientes reciban una asistencia dle calidad; por lo que (el residente) aprenderd el marco te6rico y las dimensiones de la calidad asistencial, sus herramientas de medicién, su estructura, proceso y resultado, lo que le permitira conocer y mejorar la calidad de su trabajo.42. Principios esenciales cle la medicina familiar Promoverd la implantaci6n de actividades de evaluacién y mejora de Ja calidad, que le facilitardn la toma de decisiones. Conocerd también Jos instrumentos necesarios Para conocer la satisfaccién de los usuarios y de los profesionales. Durante el perfodo de formacién pre y Postgraduada es muy importante que el MF incorpore a su labor Profesional los valores y elementos de la bioética. Aprenderd a vnlorar los aspectos dticos en In relacién con el pnciente: respeto, intimidad, confidenciatidad, autonoméa, consertimiento informado Atencién al individuo El MF es fundamentalmente un buen médico clinico que debe Prestar atenci6n a los individuos de forma continuada a lo largo de su vida, tanto en la consulta como en el domicilio, de forma Programada, a demanda 0 urgente, para los problemas agudos y para los cronicos, realizando su trabajo de forma eficar y eficiente. Aprenderd a hacer la historia clinica desde una perspectiva que integre los “aspectos biolégicos, psiquicos y sociales de la salud y la enfermedad. La atencién a la globatidad (al conjunto de la persona) y Ia longitudinalidad (a lo largo de toda la vida) son dos Caracteristicas Esenciales del Perfil profesional del Médico de Familia El ME adquiriré Jas habilidades técnicas para un correcto diagnéstico, mediante el manejo y la valoracién de las pruebas diagnésticas disponibles en su medio. Estableceré un plan diagndstico, terapéutico y de seguimiento, que incluya la realizacion de un correcto diagnéstico diferencial, una correcta interpretacién de las pruebas complementarias 0 la coordinacién de las opiniones de otros especialistas. Para el plan terapéutico elaborar y negociara con el paciente un Posible tratamiento no farmacolégico y/o farmacolégico necesario paralacuracion y / 0 rehabilitacion de su enfermedad, utilizando co. os esenciales de la medicina familiar a rrectamente los farmacos u otras terapias accesibles al MF. También aprendera a establecer un plan de seguimiento, con evaluacién de la adherencia al tratamiento y los resultados alcanzados, garantizando la atencién continuada y especifica en determinadas situaciones como Ja situacién de un discapacitado, un inmovilizado, un enfermo terminal que precisa cuidados paliativos, etc. 0 también un nifto, un adolescente, una mujer 0 un anciano. En cada contacto con el paciente, el MF valorara Ia necesidad y oportunidad de realizar actividades de prevencién y promocion integradas en la practica asistencial, cuya eficacia y efectividad tengan la necesaria evidencia. Hablamos de medidas de eduencién para Ia salud, én primaria y de prevencién secundaria para los procesos més prewlentes fatd poblactn y relacionadas con las enfermedades infectocontngiosas, el cincer, las enfermedades cardioonsculares, Ia. salud ‘mental, la infarcia pla adolescencia, la mujer, las personas ancianas. También deberd aprender a saber ;Cundo debe solicitar la opinién y colaboracién de otros especilistas? realizando un cuidado compartido, asesorando y coordinando la evolucién clinica del paciente, El MF tiene que desarrollar las suficientes habilidades para la entrevista clinica, encaminada a determinar los problemas de salud, estableciendo un proceso de comunicacién adecuado, desarrollando los aspectos especificos de la relacién asistencial, delimitando el motivo de la consulta y evaluando el problema del paciente y adquirir las habilidades de negociacién necesarias. Aprenderé a desarrollar la capacidad de escucha y empatia necesaria Para la correcta interrelacién con los usuarios e incorporaré los aspectos éticos en la relacién con el paciente: respeto, intimidad, confidencialidad, consentimiento 0 autonomia.44. Principios esenciales dle la meclicina familiar Atencién a la famitia La familia tiene una gran importancia en cémo y de qué enferman sus miembros. El MF debera entender a cada familia como una unidad gue debe ser analizada en su composicién y funcionalidad, y que actiia 8 dos niveles sobre las personas, como parte del contexto social en que se desenvuelve la vida y Ia salud, y como recurso para la salud. El residente deberd ver a Ia familia como un sistema, incorporar la entrevista familiar, realizar e interpretar el genograma, conocer los ciclos vitales de Ia familia, la transicién de las etapas y los acontecimientos vitales estresantes, evaluindolos y conociendo sus repercusiones. Es importante conocer las herramientas que permiten identificar los recursos familiares, la red social y el apoyo social que tienen las Personas y sus familias porque en determinadas situaciones pueden ser necesarios. Debera ser capaz de identificar las disfunciones familiares, los problemas psicosociales de origen familiar y adquirir habilidades para el asesoramiento y la intervencién y mediacién familiar. Atencién ala comunidad Para mejorar la salud y disminuir las desigualdades, el MF debe intervenir sobre los determinantes de la salud que estén en contextos diferentes al sistema sanitario, es decir, el medio fisico y social, La orientacién comunitaria del Médico de Familia empieza en la propia atencién individual: toda su actividad clinica debe realizarla contextualizada en el entorno de la persona, aprovechando sus recursos y minimizando sus déficits, Con estos fines, el MF debe obtener Ja informacién suficiente para identificar las necesidades de salud de la poblacién, considerando a la comunidad en su conjunto como sujeto de atencién, identificando a los grupos de riesgo que existen en la misma, programando e implementando intervenciones Principios esenciales de la meicina friar 5 para abordar los problemas de salud comunitarios, y captando activamente a los sujetos vulnerables para garantizar su accesibilidad a la atenci6n sanitaria. El MF debe identificar y caracterizar la existencia de grupos que sufren desigualdades en salud (de clase social, género, etnia, edad, etc.), Esto conlleva que el MF se implica de forma activa en la salud del conjunto de la comunidad, con independencia de que las personas soliciten 0 no atencién médica. EL ME aprenderé a utilizar un sistema de vigilancia epidemiolégica para conocer y controlar los aspectos del medio ambiente y sus repercusiones en Ia salud. Ademés, el MF utilizaré métodos de trabajo que faciliten la participacién activa y cooperaré con las organizaciones comunitarias (ONGs, asociaciones de ayuda mutua, etc.) y otras instituciones para mejorar la salud del conjunto de la poblacién atendida y aportar en las iniciativas que tiendan al desarrollo de la comunidad. Formacién académica EI MF debe ser un profesional en continuo proceso de formacién y estar preparado para actuar como docente de otros profesionales que frabajen en Atencién Primaria. Asi mismo, tendra preparacién para colaborar en la formacién, tanto de pregrado como de postgrado, en medicina de familia. Deberd asumir que la formacién continuada, aquella actividad docente y formativa que nos permite mantener y mejorar nuestra competencia profesional durante nuestra vida profesional, es una necesidad ineludible de todos los MF. Aprovechara especialmente las ‘posibilidades de la formacién en servicio, en el seno del propio equipo de trabajo. Por estos motivos el MF adquirira las habilidades necesarias para preparar y exponer sesiones clinicas, bibliogrificas, de revisién, etc. Conoceré los métodos