ENTREVISTA

NOMBRE COMPLETO
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
ESCOLARIDAD
EMPLEO
ESTADO CIVIL
CON QUIEN VIVE

DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE
EDAD
OCUPACION
COMO ES SU RELACION CON ELLA

NOMBRE DEL PADRE

EDAD
OCUPACION
COMO ES SU RELACION CON EL

HERMANOS
NOMBRE
EDAD
NOMBRE DE SU PAREJA
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
OCUPACION
RELACION:

HIJOS
NOMBRE
EDAD
COMO ES SU RELACION

HISTORIA CLINICA
Antecedentes prenatales, alguna enfermedad por parte de su madre,
Cesarea o parto, a termino de gestación o antes
Perinatales algún internamiento despues de su nacimiento.
Ambito escolar, calificación y relaciones interpersonales.

Adolesencia conductas disruptivas

Traumatismo o accidentes:
Antecedentes familiares de enfermedades:

PADECIMIENTO ACTUAL
Sueño
Alimentación
Alcohol
Drogas
Tabaco
Estado emocional
Relaciones personales y familiares reacción emocional

MOTIVO DE CONSULTA