ae 21s ele — Fats een MINGG RR Cepann0009) FORMULARIO DE DEFUNCION GENERAL “ ‘a remecin or acu vr et recites Papen ettmareno area ———— aa ae] 1). OFICNADE REGISTRO CVI E: [Bale Town] a] [Ha] nner : ‘ Me. |] 2 PRovwcw: “* 3) FECHA DEINSCRIPCION: os PARROQUA URBAYAG RURAL: 4 vowoencenroon| LLL ELLE EE ELI LI ea TESS (A)_ DATOS DEL FALLECIDO. OFALLECIDA © sek etn on 6 6 ‘5) NOMBRES Y APELLIOOS Sn Tirana anaeane mae erctOMALORS eras a a “H) EDAD AL FALLECER Te | ay RESIDENCIA HABITUAL DEL FALLECIOO (A) a aa a aie ie Lest imac Coenen 7 Hua yanceva a ee Ay Hvarna Caroc x Cocicue Dora A once nie poe nea : armen Was Peas, 10) FECHA DE FALLECIMNENTO Zoe sg sey ESTE DOCUMENTO Y SU _TRAMITACION SON GRATUITOS | NOTA "ay ESTADO Ew Ye coNWUGAL |) ALFABETGMOTE WeTRUCCION {S|AUTODENTIRGACONETNEA” = | Prom rs Peper nme TakaemcGn lA GciAy fer ca Uses ocruuanes, cow SE AUTONSENTINEABA — i ae ao Eerautceoo a? : we oe 1 eg gia tena ormmectnncnace oe sete shan Do "Aeon a) al caasote oe uid sabtncin oy eee Puta we ewes) oo mwa Pa 3: ise at acne ‘ ‘Seperate as Educacitn media! Bachilerato Gs ure, ‘a é ae ge ‘io posttest Ge see nae ‘Superior or Banco (0) a7 Posgrado: Ge ; on ‘ee sso SET NSN Tu ORE “1 IDENTIFICACION DEL LUGAR DONDE ‘OCURRIO EL FALLECIMIENTO: | i stbacinirto de 8S p Yoopal Micpale Cl tescere” 2 I ‘ ; : Asa Gcnca teat ara Sara See i oo0 Do0o0a elles conse 1 rr Scanned with CamScanneraewe BYP FFFRH FE RETF ae INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE DEFUNCION y 1 Formulario de Defuncion es el requstoInispensable para ia inscripcién de_una muerte en las Ofcinas del Regisro Civil, razén por ia cual ‘debe ser entregado Inmedlatamente despute de ocurrido el hecho. S¢requleré que la Informacion que se consigne sea completa y veraz. QUIEN DEBE LLENAR EL FORMULARIO DE DEFUNCION? ‘Cuando a detuncién es ceriicada por médico (vatante, no tatant olegisa), cicho profesional, esté obigado a ener el fermularo de defuncin| ‘desde el numeral 8 al 24, a excepcién de lee Areas sombreadas que son USO INEC y que cotresponden a los numerals 1,6, 12, 46, 17 ytampoco el numeral 21 (Causa probable de muerte), que seré Nenado cuando ocure una muerte sin ceriicacién médica, CConsidere que el numeral 19 est destinado pars casos de muerte accidental ylo violent, que generaiments lo debe Henar un mécico legs] ‘forense, Los eumeraies 1 al4,23 26 lenartelfuncionaloo Jefe dela oficinas del Registro Cul en el momento que se efectda la inscrpcisn i Soe cin ooo cerita or io, ormuaro de denn, deberd Sear un tinenao de ai, dee uera 8 a 2, Sil detrei Go, ens corpos (USO INEO) y por obvi razones Sebers dear en blanc lee espacls desthades para certicacén Sreepatn dt 2 eo tumoral 17, El numeral 224 que es la Wenticcton del profesional méca/suorded cil o de potlatuncionaro senses oe Mail cobs eoelunado Con los datos dela persona Ge catia la deuncén independentemerte eso no médico, Iualmerte, Set Reale Ov eotomerales 1 #, 2324 Venere inconarleo Jefe dels ofcas de Resto Cv en el momerto que ve efcta a imeetpctn legal En hours conde ro haya coat de ah, oul de tien dbaker Jefe dole cca dt Regt Cl oo porate de ea er ee cara spe an ance oe space detedee 4 USO IEC, come unbn numer. Ee neces un wo compt en ett cue Vemma ono rarer Zt (one pcb de amu) baad ona Socaracn Ge? terigon, quenee coer tmostw unary soc, conola ma coresponderta. rg deste trmulis debe st vids Into Nacional de Eatin y Cenaos (NEC), mientras quo la primera copia sed para Is oficna dl Regine CM ia sagunds copa para ol establecmienta de ahd El tenado del formulario debe eer con mercas bien definidas, letra car, legible, en imprenta, sin borrones ni enmiendas y de acuerdo a ls| siguientes instruccones: 4} Anotar el nombre de le Ofcina de Reglero Civil donde te Inerbe, que puede ser el nombre de la cabecera cantonal o parroqual si es} (que exitere una sola en la uscecion. la detuncion. 13) Enles casilas corespondientes,anotar el flo, mes y dia en el que se efectus la incrpcion del fllecimiento de la persone. 4 Anotar el ndmero de Acta de inscrpalén (que consta en el Horo de Repistos de defunciones correspondiente), empezando con el ndmero} {O)la primera inscripcén realizade en el aio de informacion, siguiendolanumeracién en orden ascendent, sin repetr ni omit ningin naimero hasta e131 de diciembre del mismo ao, Este mero deberé corresponder drectamente al que consta en el Ibro de regitos. (AYDATOS DEL FALLECIDO 0 FALLECIDA {} Nombres y apelidos Eectba lot nombres y epelidos compels dela persona fleci, tl como conste en la cbdula do cludadanfao posaporte. ‘Sj Nacionalkdad Segin sa el caso marque le naclonalidd del faleldo, Simarcéle casita 2, debe anctar ef nombre del pas. 17) Cédula de ciudadana o pasaporta Regist el nimere de cfdul de cudedona o pasapete del flecido o falcata como conste en el documento de idertiacion. {) Sexo.- Marque con una "a catilaconespondinte alse dea persona fale. Fecha de nacniento- Enlas cases covespondentes acts el ao, mes y dla en que nacé la persona fallecda 410} Fecha defallecinlento,-En lo casilascorespendientes ance el fo, mesy dia en el que ecu el falecimento. 41) Edad al fallecer- En as casilas respectivas, anotela edad cumple dl falecdo(e) al momento de mori. Sino ha legado « curplir india de vida anote ia eded “En horas; sno a legadoa vir un mes, anot la edad “En dias lel fallcido es menor de un eho (att meses) ancte la eded“En meses”; sex mayor de un afo, anatela edad en“ARios cumplides”. Sino es posible conocer. la tad, dejo en Banco. 12) Residencia habla del allecidoa)-Escrba con carded el nombre dela provnca, canton, paroquia urbana oruralylocaided ' dreccin domi, segan el cate donde vila habtulnente la persona falecda, Para el caso de faleidoses) menotes de af, anot la resdencia dei madre. 13) Estado civil yo conyugal- Utice estas cases dnicamente para las personas que, al falecertenian 12 aos y més de edad Marque con una "Xa calla corespondiente l estado civil o conjugal de le persona fallecda 44) ALEABETISMO E INSTRUCCION, Para persones que a fallecertenfan 8 alos y més de edad “H41) 28abla ler y escrbir?- Marque con una "lo que comesponda 142) Nivel de instrucciénaleanzade- Marque con una X" la calla del dim nivel de Instuccién alcanzedo, que two la persona Identiti Marque con una “X' la respuesta que ‘corresponda a cémo se euto Hentfcab la persons fellecda. La ceslla “Ota” (8), se marcaré cuando se taten de personas fallecidas, ‘que nose alison a cualquier de es 7 cateporas mencionades. 416) Lugar de ocurrencia del fallecimlento- Marque con una "X* el extablecmiento oluger donde ocurié la muerte. En estableciniento ‘del Ministero de Salud, se marcard cuando el falecilento haya ocurido en cualquier casa de salud perteneciente a dicho Ministerio. cstablecinientos. En establecimienfo dela Junta de Benefcencia, ve marcard el faleciminto ocurido en sus establecimientos. En oto ‘stableciiento pdblic, se marcard el flecimierto ocurido en establecimientos de Municpios, Consejo Proviniales, de las Fuerzas ‘Armadas, Policia, SOLGA, etc. En Hospital. clinica o consul pcvade, se marcard el falecimienio que haya ocuride en cualquier ‘ectablecniento del actor privado, En ca, to marcar cuando elfalecilento haya ocurido en un domicile petcla. Eno, se marcaré ‘cuando el falecimiento haya ocurid en un lugar que no sea ringuno de los anterormente mencionados. 16.1) Identfcacién del lugar donde ocurré el fallecimiento.- Escrba con cariad en 16.1.1) Nombre del lugar donde ocumié et falleciniento; el Cédigo del establecimiento de salud corresponde USO INEC, el resto de expacios anote el nombre de 16.1.2) Provincia; 16.13) Cant6n; 16.14) Parroqula urbana o rural ; 16.1.) localidad (parroqula rural}; 16.18)" Direccién. det ‘stablecimlento;y 16.1.7) Teléfono. Dele en blanco en caso de que la dehncisn no ocuiéen un establecimiento de salud, es deck para Jos casos que enol numeral 16 (Lugar de Ocurrencia del Fallecimlento), se mare ls categoras 6 07. 12) Esarbir ol nombre dele provincia, cantén y parroquia urbana o rural donde est ubicada la oficna del Registro Cl, en la cual se Inscrbe| Scanned with CamScanner‘MEDICO DE DEFUNCION. [SO este aie econ Ro 47) CAUSAS DE LA DEFUNCION CERTIFICADAS POR MEDICO: Anote edfo une esuss por ines. coal cie-10 Extremo hiontaioce ". aouhicrencia Cat ace ‘ei ies or lcausAs ANTECEDENTES: Frolov de cadeie ‘poagwon cane nrbe ‘ave siecooraenn \Sncomce mero 7B) NUERTES ACCIDENTALES VIO VIOLENTAS » To WORTALOAD MATERA T= cies enaese—___ | cece meena aan seer sini’ | eheasmtorementes srmtnea muses ccna (Soest Se ge eee BE ties apetas os eee et ssetnsorene 1. | permit treats Boe BY } oe BF [ete aso arse. Be ee D1? sac 4 | anton fl: 5 leer Puocpeiperinemanoaan ceoaasmnerege pate cme poems : : . : eps del parte adoro a aE rw, |: By SE REALIZS NECROPSIA /AUTOPSIN® 7B 0. 2 (C)_ PARA MUERTES SIN CERTIFICACION MEDICA = 2 21) CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE: ....\ Ahnivhaius tama | oo . 2 10)_DATOS DE LA INSCRIPCION DE LA DEFUNCION ae Baad icnaa, hte: taba 22) GERTPCADO POR: ee Médico Tratante wt 22.1) IDENTIFICACION DE QUIEN CERTIFICA LA DEFUNCION: Meccano Tatarte a: Meco Lega oe ‘Autorided Givi de Poca =] « Funcionarlo del Registro Civ [] 8 23) Nombres epelidos de quien soliita la nscripcién; | 2) RELAGION DE PARENTESCO CON EL FALLECIDOIA chops Et Pateso Sugee . E § fem —— | ew once a Ovcepuienis == 8 Naot) te ro prea Gh ‘Observaciones: cae faa ot spc ri etc par que pce cad caentas ques par cater tn choo cna sre Scanned with CamScanner(8) CERTIFICADO MEDICO DE DEFUNCION 5 417) Causes de la defuncién certiteadas por médico.- Para obtener esta informacdn v0 uitza el modal itemaclonal del certcado Indidoo de causa de detincin, de la Clasifeaclén Estadetca Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Said (CEE-10). ’ Toda ta informacién que 20 debe registrar en estos espacios,sirven para determinar Finalmente la CAUSA BASICA de la muert, Conla qua ee realizan todos lot ettudlos necosarios para entender a estructura y la causalidad de a mortaldad on el pals. La resporsablided del médico que fa el cetifcado de detunclén es Indica la afeccién morbosa (enfermedad), que condujo rectamente ‘sla muerte establcer la condclones antecedentes 0 sucesos que dleron oigen a dca afecié. {Ena part del certiicado se anotarn las enfermedades relaconadas con a cadena de acontacimientos que condueron dectamente a fe muerte, Sigulendo un orden que Indica que la cause enotada athe fue debida ala anotada en linea de abajo. Se pueden registrar desde ‘un hasta cunt causs (una causa por Ines). ‘pba dela palabras Detido @ (0 como consecuercia do), que aparece en el ceritcado, deben inchurae no sol la caus 0 proceso petoligio deco, sno también las causasindrectas. nla Parte I ee incicarin oro estados morbosos que hubleran contibuido per no relaclonades con I causa drecia dela muerte. Es importante anotar también el tiempo o Interval aproximado (minutos, hore, dlas, semanas, meses o aio) entre el comienzo de cada ‘teceon la muerte para establecer correctaments it cadena de acontecimientos que condujeron a la muerte, para facta al codffcador ‘elecién epropada del cbigo CIE-10. ‘A anotar ee debe regirar una eola causa en cada linea, evtandorepstrar modos de mot, pr empl, pare cardiocn ater, et. El oertncado médica de defuncin debe ser lado con letra lege y SIN ABREVIACIONES, como por ejemplo “ACV (Accidente cerebro vascular), AM (Infarto egudo al miocardo), ete. +18) MORTALIDAD MATERNA.- Defunciones de mujeres en edad fétL- Stlo para mujeres de 100 49 afos de edad. Para estos casos marque con una “Xen una ela oplén en el caso de que a muerte dela mujer heya ocurido durante: el embarazo, et part, el puerperio (hasta 42 diag), entre los 43 das a 11 meses después del parto 0 aborto,o no estuvo embarazada durante los ‘11 meses previo ala muerte. 118) MUERTES ACCIDENTALES VIO VIOLENTAS.. (Esta lformacién es vaosa para facitar la determinacién del Cédigo CIE-10). 419.4) Sila muerte fue accidental o violeta.-Espectique marcando con una "X" uno de os tipos que se indican en este numeral. 492) Lugar donde ocuri el hecho.- Marque con una “X" en una de las aternatvas de respuesta recuerde que esta informacion permis ‘eterminar con mayor preci el ego CIE-10 de la causa bisa. Descripcién. En este campo se deecrbit brevemente la luacién, ckcunstancia © moto en que se produjo el hecho accidental yo Yolento, 20) Se realizé necropsia /autopsia?- Marque con tn ‘una de les dos respuestas que se indican. (C)PARA MUERTES SIN CERTIFICACION MEDICA Esta informacion debe er lenad Unicamente cuando por ferent crcunstancas, noha sido factbe obtener a ceriieacién mecca y las ‘uses probables dela muerte ee establecen en base a datos proporionados por los informantesotesiges, 21) Causa probable de la muerte- Anotea causa probable que ocasonb la muerte: y sles posble, os sintomas dela enfermedad causante {al talecimlento, de acuerdo ala declaracin delosinformantes teatigos. Se deberdregicrar también el nombre, frmay dreccién de dichos Infermartes 0 testis. (©) DATOS DE LA INSCRIPCION DE LA DEFUNCION 22) Certicado por- Marque con una "Xl casita que coresponda ale persona que extends el certeade [MEDICO TRATANTE.- Marque cuando profesional qu clorge el ertiado, eel que stn al falecido durante su enfermedad, MEDICO NO TRATANTE.- Marque cuando el profesional dricamerte le tet en las cimas horas de vida 0 constaté la defuncién y pudo ‘eterna a causa de fa muerte, en muchos casos efecuando con {a necropsa correspondiente eta cania se marceré cuando el médco que realzS a autopsia © necropsa para determinar la causa de muerte ‘erie a defunct. + Esta casila so marca cuando no hays certiicacion médica y es fa autordad clo Poti la ern a eh, ac tener de dos estos. : ~ EUNCIONARIO DE REGISTRO CIVIL Esta caslla se marcara cuando no haya certicecion médica y saa un funclonaio del Registo Cai euiencertica la defuncion, de ecuerd al testimoni de dos tee. i reo 22:4) Kentifcacion de quien certiica la defunctén.- Se debe escbir con clardad los nombres y apelidos del mécico, ya sea médico tratarte, no tatante olegieta que certican la defuncin, ndmero de cédula de cudadania de pasaporte (este campo es obligato), a Grecelén del constr, ndmeroteleténico y la frma orobrca respecte, asi como el elo. igual vtamienta se dara para los casos e ‘certencién por autrdad clo de Poll, es! como también pr ls funclonaios del Regio Ca 1~ Eserbe fs nombres y apldos y enae ta edad (aos cumpldos) de le 2 persona que sola fa insrpcin. 124) Belacién de parentesco con al falleido.~ Marque con una "X"la casita coresponclente ala relacén de parentesco de la persona ‘que solla la insrpcién con el fallecido que ae Inaerbe. Marque la casla OTROS NO PARIENTES (7), cuando la insrpcion solic una’ persona que notenga ningdn paretesco con el fallecldo, yen el caso que fuese Ia insrpcién por part de una lnsttucién, especiicar en el especie para observaciones el nombre del instucin, ‘OBSERVACIONES: Este espacio exth desthado, para que se pueda anotar cualquier comentario que seva para clarificar algdn dato 0 ‘Greunstancla Sobre la defuneion ocurida. No coloque el sello del establecimlento de sahid ode la ofcina de estadistca en ls ligares donde 2 anota la informacion. édigo crtico~ codificador.-No lene estos casero, son de uso exctusivo del INEC. Scanned with CamScanner