PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN PAKENJENG
DESA PASIRLANGU
Jl. Desa Km. 200 Kp. Rahayu Desa Pasirlangu Kec. Pakenjeng Kab. Garut Email:
info@pasirlangu.desa.id Kode Pos: 44164

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 300/281/PSL/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pasirlangu, Kecamatan Pakenjeng,
Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

1. Nomor Kartu Keluarga : 3205332009170003

2. NIK / No. KTP : 3205335910000003
3. Nama Lengkap : AI KURNIASIH
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat / Tanggal Lahir : Garut/09 Oktober 2000
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Kewarganegaraan : WNI
9. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
10. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Nagrak RT 002 / RW 001 Dusun Nagrak
Desa Pasirlangu, Kecamatan Pakenjeng,
Kabupaten Garut

Berdasarkan data-data serta Penilaian Kami:

1. Orang tersebut diatas betul “BERKELAKUAN BAIK” Tidak Pernah terlibat urusan
dengan Pihak Kepolisian
2. Tidak Pernah menyokong salahsatu organisasi yang terlarang lainnya, baik disengaja
maupun tidak disengaja

Demikian Surat Keterangan Kelakuan Baik ini dibuat dengan seperlunya.

Pasirlangu, 10 Juni 2023

Kepala Desa Pasirlangu

TATA RUSTANDI

[qr_code]

3205332006 300