2021 Agus W 5

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 2021 P-1
NAMA : AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

NIP : 19680808 198703 1 004
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III d / 01 April 2015 UNIT ORGANISASI : Dinkes Daldul & KB Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia/ 01 Oktober 2011 KOTA /KABUPATEN : Trenggalek
UNIT KERJA : Puskesmas WATULIMO PROVINSI : Jawa Timur 1.7909
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

NO. BUTIR KEGIATAN JML
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

4). Masyarakat 0.006 Laporan - -
2 Implementasi keperawatan - -
5) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 10 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5
118 0.496
7) Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 10 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5
118 0.472
8) Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1
3 0.018
10) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
0.006 Pertindakan
- -
17) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0213 Pertindakan
- -
19) Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
0.0094 Pertindakan
- -
sederhana di area anak 0.0080 Pertindakan
- -
sederhana di area maternitas
0.0089 Pertindakan
- -
sederhana di area komunitas
0.0131 Pertindakan 1 1 1
3 0.0393
sederhana di area jiwa 0.0050 Pertindakan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/
holistik 0.0098 Pertindakan
- -
25) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan
- -
26) Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan Perawatan Paliatif
0.0097 Pertindakan
- -
27) Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0101 Pertindakan
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - -
28) Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi 0.0062 Pertindakan
- -
kebutuhan eliminasi 0.0042 Pertindakan
- -
kebutuhan mobilisasi 0.0064 Pertindakan
- -
31) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur 0.0020 Pertindakan
- -
kebersihan diri 0.0077 Pertindakan
- -
33) Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
0.0020 Pertindakan
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan - -
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal
0.006 Pertindakan
- -
37) Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera 0.002 Pertindakan
- -
3 Evaluasi Keperawatan
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya 0.004 Pertindakan
- -
4 Dokumentasi Keperawatan
- -
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
39) 0.0040 Pertindakan
- -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
Perolehan ijazah / gelar pendidikan formal sesuai dengan
A. bidang tugas perawat
- -
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat
ijazah
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B. Keperawatan
- -
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan
- -
dalam bentuk buku / majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. 20.00 buku
- -
b. yang diterbitkan nasional 12.50 buku
- -
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
c. dan instansi Pembina 6.00 naskah
- -
pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan
- -
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku - -
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah - -
3
Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8.00 buku
- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 4.00 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
yang tidak dipublikasikan
- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku - -
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.50 naskah
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
- -
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
2 naskah
- -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
- -
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi Pembina 3.5 majalah
- -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan: - -
a) dalam bentuk buku 3.00 buku - -
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah - -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan
- -
Membuat buku standart/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan 3.00 buku
- -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat
- -
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan - -
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
- -
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat - -
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat - -
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat - -
pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

4. Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
5. target kinerja) 0.50 Sertifikat
- -
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan - -
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.50 Laporan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
- -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN
IV KEPERAWATAN
- -
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
- -
Mengajar /melatih / membimbing yang berkaitan dengan
0.40 Sertifikat
bidang Pelayanan Keperawatan - -
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat
- -
Anggota Aktif 0.75 Laporan 1
1 0.7500
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Perawat
- -
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan 0.04 Laporan
- -
D. Perolehan Penghargaan
- -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam - -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya
- -
a. Tingkat Internasional Setifikat - -
b. Tingkat Nasional Setifikat - -
c. Tingkat Provinsi Setifikat - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Perawat Keterampilan:
- -
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah - -
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah - -
Perawat Keahlian:
- -
a. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
b. Magister (S2) 10 Ijazah - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah - -
JUMLAH - -
- -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) - -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 2 0.0040
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.7909
MENGETAHUI Trenggalek JANUARI 2021

Kepala Puskesmas WATULIMO Yang Membuat
AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

dr. MORO PRASTYO NIP. 19680808 198703 1 004
NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN FEBRUARI 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1

pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 7 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 11 13 7 3 4 5 4 3 4 4 5
146 0.613
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 7 7 5 4 5 11 10 4 8 4 9 9 11 13 7 3 4 5 4 3 4 4 5
146 0.584
3 0.018
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
sederhana di area maternitas 0.0089 Pertindakan
- -
3 0.0393
- -
24) Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0.0098 Pertindakan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 Pertindakan
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
- -
1.
Menterjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
dipublikasikan: - -
- -
- -
Keperawatan - -
- -
2. banding-lapangan 3.00 Sertifikat
- -

3.
- -

4.
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
keperawatan - -

- -
IV
KEPERAWATAN - -
- -
bidang Pelayanan Keperawatan 0.40 Sertifikat
- -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
- -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 Laporan - -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH - -
- -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
individutingkat diatasnya (80%)
1 pasien 0.0025 - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.2705
MENGETAHUI Trenggalek FEBRUARI 2021


NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN MARET 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1

pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 12 12 3 4 3 13 8 4 4 15 7 3 8 5 4 5 3 4 3 5 3 4 2
134 0.563
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 12 12 3 4 3 13 8 4 4 15 7 3 8 5 4 5 3 4 3 5 3 4 2
134 0.536
3 0.018
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
3 0.0393
- -
0.0098 Pertindakan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
0.0020 Pertindakan
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
39) 0.0040 Pertindakan 2
2 0.0080
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
- -
1.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
dipublikasikan: - -
- -
- -
Keperawatan - -
- -
- -

3.
- -

4.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
keperawatan - -

- -
IV
KEPERAWATAN - -
- -
- -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH - -
- -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.1801
MENGETAHUI Trenggalek MARET 2021


NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN APRIL 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1

pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 4 4 3 13 9 4 15 7 8 5 4 5 4 3 5 3 4 2 4
106 0.445
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 4 4 3 13 9 4 15 7 8 5 4 5 4 3 5 3 4 2 4
106 0.424
3 0.018
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
3 0.0393
- -
0.0098 Pertindakan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
- -
1.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
dipublikasikan: - -
- -
- -
Keperawatan - -
- -
- -

3.
- -

4.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
keperawatan - -

- -
IV
KEPERAWATAN - -
- -
- -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH - -
- -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 0.9425
MENGETAHUI Trenggalek APRIL 2021


NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN MEI 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1
3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 0.004

pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 7 5 5 11 13 7 4 5 4 3 4 5
73 0.307
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 7 5 5 11 13 7 4 5 4 3 4 5
73 0.292
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1
1 0.006
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
0.0131 Pertindakan 1
1 0.0131
- -
0.0098 Pertindakan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
- -
1.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
dipublikasikan: - -
- -
- -
Keperawatan - -
- -
- -

3.
- -

4.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
keperawatan - -

- -
IV
KEPERAWATAN - -
- -
- -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH - -
- -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 1 1 0.0020
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 0.6237
MENGETAHUI Trenggalek MEI 2021


NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN JUNI 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1
3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 1 1 5 0.020

pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 5 5 4 2 5 5 4 3 5 3 5 5 2 5 4 3 4 3 5 3 4
84 0.353
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 5 5 4 2 5 5 4 3 5 3 5 5 2 5 4 3 4 3 5 3 4
84 0.336
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1 1 1 1
5 0.030
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
0.0131 Pertindakan 1 1 1 1 1
5 0.0655
- -
0.0098 Pertindakan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
- -
1.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
dipublikasikan: - -
- -
- -
Keperawatan - -
- -
- -

3.
- -

4.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
keperawatan - -

- -
IV
KEPERAWATAN - -
- -
- -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH - -
- -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 0.8063
MENGETAHUI Trenggalek JUNI 2021


NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN JULI 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1
3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 0.004

pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 4 3 3 13 8 4 9 15 7 3 8 5 4 5 4 3 5 3 4 3
113 0.475
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 4 3 3 13 8 4 9 15 7 3 8 5 4 5 4 3 5 3 4 3
113 0.452
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1
1 0.006
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
0.0131 Pertindakan 1
1 0.0131
- -
0.0098 Pertindakan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
intra/ post operasi 0.0083 Pertindakan 1 2 1 1 2 2 1 2
12 0.0996
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
- -
1.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
dipublikasikan: - -
- -
- -
Keperawatan - -
- -
- -

3.
- -

4.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
keperawatan - -

- -
IV
KEPERAWATAN - -
- -
- -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH - -
- -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - -
2 - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.0533
MENGETAHUI Trenggalek JULI 2021


NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN AGUSTUS 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1

118 0.496
118 0.472
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan
pelayanan keperawatan 1 1 1
3 0.018
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
3 0.0393
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
0.0098 Pertindakan
- -
- -
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 1 1 0.0126
0.006 Pertindakan
- -
- -

- -
4 Dokumentasi Keperawatan - -
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0040 Pertindakan 2 2 0.0080
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.50 naskah
- -
2 naskah
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
- -
- -
- -
2.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
dipublikasikan:
- -
- -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan 3.00 buku
Keperawatan
- -
Keperawatan - -
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat - -
- -

3.
- -

- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja)
- -
F.
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
keperawatan
- -

- -
IV
KEPERAWATAN
- -
- -
0.40 Sertifikat
bidang Pelayanan Keperawatan
- -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH 0 - -
- -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.0595
MENGETAHUI Trenggalek AGUSTUS 2021


Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN SEPTEMBER 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1
3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 2 0.008

113 0.475
113 0.452
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan 1 1
2 0.012
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
sederhana di area komunitas 0.0131 Pertindakan 1 1
2 0.0262
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
0.0098 Pertindakan
- -
- -
0.0097 Pertindakan
- -
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0101 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -

- -
- -
- -
- -
ijazah
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
B. Keperawatan
- -
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
1.
- -
- -
- -
2.
dipublikasikan:
- -
- -
- -
Keperawatan - -
2. 3.00 Sertifikat

3.
- -

- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
F.
keperawatan
- -

- -
IV
KEPERAWATAN - -
- -
0.40 Sertifikat
bidang Pelayanan Keperawatan - -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH - - -
- -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
1 pasien 0.0025 - - -
2 - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 0.9768
MENGETAHUI Trenggalek SEPTEMBER 2021

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN OKTOBER 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1

pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan 10 7 5 4 11 10 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5
109 0.458
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan 10 7 5 4 11 10 8 4 9 9 7 3 4 5 4 4 5
109 0.436
3 0.018
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
3 0.0393
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
0.0098 Pertindakan
- -
- -
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien 0.004 Pertindakan
sesuai dengan kondisinya - -
- -
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0040 Pertindakan - -
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
- -
- -
- -
2.
dipublikasikan:
- -
- -
- -
Keperawatan - -
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan
- -
3.
- -

4.
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja)
- -
F.
keperawatan
- -

- -
IV
KEPERAWATAN
- -
- -
0.40 Sertifikat
- -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH - -
- -
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
1 pasien 0.0025 - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 0.9631
MENGETAHUI Trenggalek OKTOBER 2021

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN NOPEMBER 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1

124 0.521
124 0.496
3 0.018
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
3 0.0393
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
0.0098 Pertindakan
- -
- -
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
35) Melakukan perawatan luka
0.0126 Pertindakan
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
- -
- -
- -
2.
dipublikasikan:
- -
- -
- -
Keperawatan - -
2. 3.00 Sertifikat

3.
- -

- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
F.
keperawatan
- -

- -
IV
KEPERAWATAN - -
- -
- -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH - -
- -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - -
2 - -
3 - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.0901
MENGETAHUI Trenggalek NOPEMBER 2021


Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
NIP. 19720124 200604 1 004
BULAN DESEMBER 2021 P-1

NIP : 19680808 198703 1 004

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
A. 1

141 0.592
141 0.564
3 0.018
0.006 Pertindakan
- -
- -
0.0094 Pertindakan
- -
- -
- -
3 0.0393
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
0.0098 Pertindakan
- -
- -
0.0097 Pertindakan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.006 Pertindakan
- -
- -

- -
- -
ijazah
- -
B. Keperawatan
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
a. 20.00 buku
- -
- -
- -
- -
3

- -
- -
- -
- -
2 naskah
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1.
- -
- -
- -
2.
dipublikasikan:
- -
- -
- -
Keperawatan - -
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan
- -

3.
- -

- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5. 0.50 Sertifikat
kinerja) - -
F.
keperawatan
- -

- -
IV KEPERAWATAN
- -
- -
0.40 Sertifikat
- -
- -
Fungsional Perawat
- -
- -
- -
Karya Satya:
- -
- -
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
Perawat Keahlian:
- -
JUMLAH 0 0 - -
- -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
1 pasien 0.0025 - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
PARAF ATASAN 1.2275
MENGETAHUI Trenggalek DESEMBER 2021

Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

NIP. 19720124 200604 1 004
LAPORAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NIP : 19680808 198703 1 004
UNIT KERJA : Puskesmas WATULIMO PROVINSI : Jawa Timur
12.9843
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO. BUTIR KEGIATAN KREDIT
Kredit Hasil JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML A.K
A. 1
3). Kelompok 0.004 Laporan 3 3 3 3 1 5 18 0.072 1 3 2 3 3 3 15 0.06 0.132

4). Masyarakat 0.006 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Implementasi keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pemberian asuhan keperawatan 0.0042 Pertindakan
118 146 134 106 73 84 661 2.7762 113 118 113 109 124 141 718 3.0156 5.7918
pelayanan perawatan 0.004 Pertindakan
118 146 134 106 73 84 661 2.644 113 118 113 109 124 141 718 2.872 5.516
pelayanan keperawatan 0.006 Pertindakan
3 3 3 3 1 5 18 0.108 1 3 2 3 3 3 15 0.09 0.198
0.006 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0094 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sederhana di area komunitas 0.0131 Pertindakan
3 3 3 3 1 5 18 0.2358 1 3 2 3 3 3 15 0.1965 0.4323
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0098 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 12 0.0996 0.0996
0.0097 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35) Melakukan perawatan luka 0.0126 Pertindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0.0126 0.0126
0.006 Pertindakan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 0 0 0 2 0.008 0 2 0 0 0 0 2 0.008 0.016
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ijazah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. 20.00 buku
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 8.00 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah 4.00 naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3

yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) Dalam bentuk buku 7 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 naskah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
dipublikasikan:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a) dalam bentuk buku 3.00 buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) dalam bentuk makalah 1.50 makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Pelatihan fungsional 0.50 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. 3.00 Sertifikat
banding-lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya lebih dari 960 jam 15.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0.50 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya lebih dari 960 jam 7.50 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. kinerja) 0.50 Sertifikat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Kunjungan kerja 0.30 Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.
keperawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV
KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.40 Sertifikat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anggota Aktif 0.75 Laporan 1 0 0 0 0 0 1 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75
Fungsional Perawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0.04 Laporan
pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karya Satya:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Internasional Setifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Nasional Setifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat Provinsi Setifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Sarjana Muda / Diploma III 4 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana / Diplima IV 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawat Keahlian:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Doktor (S3) 15 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Magister (S2) 10 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 Laporan 2 2 2 2 1 1 10 0.02 2 1 2 0 2 1 8 0.016 0.036
2 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
individutingkat diatasnya (80%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 pasien 0.0025 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PARAF ATASAN 1.7909 1.2705 1.1801 0.9425 0.6237 0.8063 6.6140 1.0533 1.0595 0.9768 0.9631 1.0901 1.2275 6.3703 12.9843
MENGETAHUI Trenggalek 2021


NIP. 19720124 200604 1 004
Trenggalek - 0
Yang Membuat
NIP. 19680808 198703 1 004
REKAPITULASI KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

NIP : 19680808 198703 1 004
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I / III d / 01 April 2015
JABATAN : Perawat Penyelia/ 01 Oktober 2011
UNIT KERJA : Puskesmas WATULIMO
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)

1. Diploma III (D.III) Keperawatan IJAZAH X 60 = -
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
-
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertifikat X 15 = -
2 Lamanya 641 - 960 jam Sertifikat X 9 = -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat X 0.5 = -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertifikat X 1.5 = -
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
3). Kelompok Laporan 33 X 0.004 = 0.132
4). Masyarakat Laporan 0 X 0.006 = 0.000
2 Implementasi keperawatan
pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 1379 X 0.0042 = 5.7918
pelayanan perawatan Pertindakan 1379 X 0.004 = 5.516
pelayanan keperawatan Pertindakan 33 0.006
pelayanan keperawatan X = 0.198

upaya preventif pada individu Pertindakan 0 X 0.006 = 0.000
gawat darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0 X 0.0213 = 0.000
sederhana pada area medikal bedah Pertindakan 0 X 0.0094 = 0.000
sederhana di area anak Pertindakan 0 X 0.0080 = 0.000
sederhana di area maternitas Pertindakan 0 X 0.0089 = 0.000
sederhana di area komunitas Pertindakan 33 X 0.0131 = 0.4323
sederhana di area jiwa Pertindakan 0 X 0.0050 = 0.000
Pertindakan 0 X 0.0098 = 0.000
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Pertindakan 12 X 0.0083 = 0.0996
intra/ post operasi
rangka melakukan Perawatan Paliatif Pertindakan 0 X 0.0097 = 0.000
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Pertindakan 0 X 0.0101 = 0.000
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
kebutuhan nutrisi Pertindakan 0 X 0.0062 = 0.000
kebutuhan eliminasi Pertindakan 0 X 0.0042 = 0.000
kebutuhan mobilisasi Pertindakan 0 X 0.0064 = 0.000
istirahat dan tidur Pertindakan 0 X 0.0020 = 0.000
kebersihan diri Pertindakan 0 X 0.0077 = 0.000
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan 0 X 0.0020 = 0.000
35) Melakukan perawatan luka Pertindakan 1 X 0.0126 = 0.013
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pertindakan 0 X 0.006 = 0.000
pasien kasus cedera Pertindakan 0 X 0.002 = 0.000
3 Evaluasi Keperawatan Pertindakan 0 X = 0.000
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien Pertindakan 0 X 0.004 = 0.000
4 sesuai dengan
Dokumentasi kondisinya
Keperawatan Pertindakan 0 X = 0.000
39) Pertindakan 4 X 0.0040 = 0.016
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0
A. bidang tugas perawat 0
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat ijazah 0
B. Keperawatan 0
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan 0

a. buku 0 X 20.00 =
0.0000
b. yang diterbitkan nasional buku 0 X 12.50 =
0.0000
c. yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi naskah 0 6.00
dan instansi Pembina X =
0.0000
Keperawatan yg tdk dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku buku 0 X 8.00 = 0.0000

b. Dalam bentuk majalah naskah 0 X 4.00 = 0.0000
3 yang dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan buku 0 X 8.00 = 0.0000
b. diedarkan secara
Dalam majalah nasional
ilmiah yang diakui oleh organisasi naskah 0 X 4.00 = 0.0000
profesi
4. Membuat dan Tulis
Karya instansi Pembina
berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah 0
hasil gagasan sendiri
a) Dalam bentuk buku di bidang pelayanan Keperawatan
buku 0 X 7 = 0.0000
b) Dalam bentuk makalah makalah 0 X 3.5 = 0.0000
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah 0 X 2.50 =
0.0000
naskah 0 X 2 =
0.0000
Bidang pelayanan Keperawatan 0
1.
0

diedarkan secara nasional buku 0 X 7.00 =
0.0000
profesi dan instansi Pembina majalah 0 X 3.5 =
0.0000
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0
dipublikasikan:
a) dalam bentuk buku buku 0 X 3.00 = 0.0000
b) dalam bentuk makalah makalah 0 X 1.50 = 0.0000
teknis di bidang pelayanan kesehatan 0

Keperawatan buku 0 X 3.00 =
0.0000
E.
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0 X 0.50 = 0.0000

2. Sertifikat 0 X 3.00 =
banding-lapangan 0.0000
3. 0
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 0 X 15.00 = 0.0000
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 0 X 9.00 = 0.0000
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0 X 0.50 = 0.0000
4. 0
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 0 X 7.50 = 0.0000

Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0 X 0.25 = 0.0000
5. Sertifikat 0 X 0.50 =
kinerja) 0.0000
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0 X 0.30 = 0.0000
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan 0
keperawatan
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 X 0.50 =
Pembina di bidang pelayanan keperawatan 0.0000
IV 0
KEPERAWATAN
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0
Sertifikat 0 X 0.40 =
bidang Pelayanan Keperawatan -
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat 0
Anggota Aktif Laporan 1 X 0.75 = 0.75
Fungsional Perawat 0

pelayanan keperawatan Laporan 0 X 0.04 =
-
D. Perolehan Penghargaan 0
Karya Satya: 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 X 3.00 = -
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 X 2.00 = -
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 X 1.00 = -
2. Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya 0
a. Tingkat Internasional Setifikat 0
b. Tingkat Nasional Setifikat 0
c. Tingkat Provinsi Setifikat 0
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat 0
Perawat Keterampilan: 0
a. Sarjana Muda / Diploma III Ijazah 0 X 4 = -
b. Sarjana / Diplima IV Ijazah 0 X 5 = -
Perawat Keahlian: 0
a. Doktor (S3) Ijazah 0 X 15 = -
b. Magister (S2) Ijazah 0 X 10 = -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 0 X 5 = -
JUMLAH
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga - - X 0.10 = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
1 pasien - 0 X 0.0025 = 0.000
2 Melakukan preseptorship dan mentorship - 0 X 0.002 = 0.000
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
PARAF ATASAN 12.9483
MENGETAHUI Trenggalek 2021


NIP. 19720124 200604 1 004
12.198
0.0000
0.75
0.000
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. MORO PRASTYO
NIP : 19720124 200604 1 004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas WATULIMO
Unit kerja : Puskesmaskas WATULIMO
Menyatakan bahwa
NIP : 19680808 198703 1 004
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk I / III d / 01 April 2015
JABATAN : Perawat Penyelia/ 01 Oktober 2011
UNIT KERJA : Puskesmas WATULIMO
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML JUMLAH
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
3). Kelompok Laporan 33 0.004 0.132
4). Masyarakat Laporan 0 0.006 0
pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.0042
1379 5.7918
pelayanan perawatan Pertindakan 0.004
1379 5.516
Pertindakan 0.006
33 0.198
upaya preventif pada individu Pertindakan 0.006
0 0
gawat darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0.0213
0 0
sederhana pada area medikal bedah Pertindakan 0.0094
0 0
sederhana di area anak Pertindakan 0.0080
0 0
sederhana di area maternitas Pertindakan 0.0089
0 0
sederhana di area komunitas Pertindakan 0.0131
33 0.4323
sederhana di area jiwa Pertindakan 0.0050
0 0
Pertindakan 0.0098
0 0
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Pertindakan 0.0083
intra/ post operasi 12 0.0996
rangka melakukan Perawatan Paliatif Pertindakan 0.0097
0 0
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Pertindakan 0.0101
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0 0
kebutuhan nutrisi Pertindakan 0.0062
0 0
kebutuhan eliminasi Pertindakan 0.0042
0 0
kebutuhan mobilisasi Pertindakan 0.0064
0 0
istirahat dan tidur Pertindakan 0.0020
0 0
kebersihan diri Pertindakan 0.0077
0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan 0.0020
0 0
35) Melakukan perawatan luka Pertindakan 1 0.0126 0.0126
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
JML JUMLAH
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
36) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pertindakan 0.006
0 0
pasien kasus cedera Pertindakan 0.002
0 0
3 Evaluasi Keperawatan Pertindakan 0 0
38) Melakukan pemantauan perkembangan pasien Pertindakan 0.004
sesuai dengan kondisinya 0 0
4 Dokumentasi Keperawatan Pertindakan 0 0
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Pertindakan 4 0.0040 0.016

1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
Melakukan kegiatan
Melakukan jenjang
pendidikan jabatan
kesehatan padaSATU
1 pasien - - 862 0.0025 2.155
2 Melakukan preseptorship dan mentorship - - 18 0.00 0.036
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
PARAF ATASAN 14.3893
MENGETAHUI 2021
Kepala Puskesmas WATULIMO
dr. MORO PRASTYO

NIP. 19720124 200604 1 004
0
0
0
0
0
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
NOMOR :……………………
INSTITUSI: PUSKESMAS WATULIMO MASA PENILAIAN :
Bulan : Januari -s/d- Desember 2021
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA : AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.
2 NIP : 19680808 198703 1 004
3 NOMOR SERI KARPEG : E 298624
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Malang , 08 agustus 1968
5 JENIS KELAMIN : LAKI LAKI
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL : Penata Tk I / III d / 01 April 2015
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Penyelia

9 Lama : TAHUN BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit kerja Puskesmas WATULIMO :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam

2 Lamanya 641 - 960 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
JUMLAH-1 - - - - -
3). Kelompok 0.132 0.132

4). Masyarakat 0 0
pemberian asuhan keperawatan
5.7918 5.7918
5.516 5.516
0.198 0.198
0 0
gawat darurat/bencana/kritikal
0 0
0 0
sederhana di area anak 0 0
sederhana di area maternitas
0 0
0.4323 0.4323
sederhana di area jiwa
0 0
0 0
intra/ post operasi 0.0996 0.0996
0 0
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0 0
kebutuhan nutrisi
0 0
kebutuhan eliminasi
0 0
kebutuhan mobilisasi
0 0
istirahat dan tidur
0 0
kebersihan diri 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0
35) Melakukan perawatan luka
0.013 0.013
0 0
pasien kasus cedera
0 0
0 0
sesuai dengan kondisinya 0 0
0 0
39) Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.016 0.016
JUMLAH-2 - 12.198 12.198 - -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

B. Keperawatan

a.
0
b. yang diterbitkan nasional
- 0
c. dan instansi Pembina
- 0
-
a. Dalam bentuk buku - 0
b. Dalam bentuk majalah 0 0
3
yang dipublikasikan
diedarkan secara nasional
0
profesi dan instansi Pembina
- 0
a) Dalam bentuk buku

0 0
b) Dalam bentuk makalah
0 0
0 0
0 0
1.

diedarkan secara nasional
0 0
profesi dan instansi Pembina
0 0
2.
dipublikasikan:
a) dalam bentuk buku
0 0
b) dalam bentuk makalah
0 0

Keperawatan
0 0
Keperawatan
1. Pelatihan fungsional 0 0
2.
banding-lapangan 0 0
3.
Lamanya lebih dari 960 jam 0 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0 0

Lamanya lebih dari 960 jam 0 0

Lamanya kurang dari 30 jam 0 0
5.
kinerja) 0 0
6. Kunjungan kerja 0 0
F.
keperawatan

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
0 0
JUMLAH-3 - - 0.000 - -

IV
KEPERAWATAN

bidang Pelayanan Keperawatan 0 0
Anggota Aktif
0.75 0.75
Fungsional Perawat
0 0
0 0
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
a. Sarjana Muda / Diploma III 0 0
b. Sarjana / Diplima IV 0 0
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S3) 0 0
b. Magister (S2) 0 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 0 0
JUMLAH PENUNJANG 0.75 0.75
JUMLAH UTAMA 12.1983 12.1983
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
1 pasien - - - -
2 Melakukan preseptorship dan mentorship - 0.036 - 0.036 -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
PARAF ATASAN
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH 0.036 0.036
JUMLAH PENUNJANG 0.750 0.7500
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 12.2343 12.2343
TOTAL ANGKA KREDIT 12.9843 12.9843
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : Trenggalek 2021

1. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan Kepala Puskesmas WATULIMO
dr. MORO PRASTYO

NIP. 19720124 200604 1 004
IV. Catatan Pejabat Pengusul : Trenggalek 2021

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
V. Catatan Anggota Tim Penilai :
Trenggalek 2021
(………………………………………….)
NIP.
VI. Catatan Ketua Tim Penilai :
Trenggalek 2021
(………………………………………….)
NIP.

2021 Agus W 5

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2021 Agus W 5

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BULAN JANUARI 2021 P-1

NAMA : AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

MENGETAHUI Trenggalek JANUARI 2021

AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

NAMA : AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

MENGETAHUI Trenggalek FEBRUARI 2021

AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

NAMA : AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

MENGETAHUI Trenggalek MARET 2021

AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

NAMA : AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 3 0.012

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

MENGETAHUI Trenggalek APRIL 2021

AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

NAMA : AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 0.004

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

MENGETAHUI Trenggalek MEI 2021

AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

NAMA : AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 1 1 1 5 0.020

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

MENGETAHUI Trenggalek JUNI 2021

AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

NAMA : AGUS PURWANTO, A.Md.Kep.

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML

3). Kelompok 0.004 Laporan 1 1 0.004

Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung