FORM PERBAIKAN ALAT

UNIT:
1. Nama Alat :…………………………………………………………………….. Alat Medis / Non Medis
2. Merk :……………………………………………………………………..
3. Type :……………………………………………………………………..
4. Serial number :……………………………………………………………………..
5. Jenis kerusakan :……………………………………………………………………..
6. Tidak dapat diperbaiki karena :
 Harus minta bantuan teknisi luar Ket :……………………………………………………………
 Sparepart rusak
 Service keluar
 Ganti alat baru
 Lain-lain……………………………………...

` Garut,………………………

(………………………) (………………………) (………………………)

User Teknisi Ka. IPSRS

FORM PERBAIKAN ALAT

UNIT:
7. Nama Alat :…………………………………………………………………….. Alat Medis / Non Medis
8. Merk :……………………………………………………………………..
9. Type :……………………………………………………………………..
10. Serial number :……………………………………………………………………..
11. Jenis kerusakan :……………………………………………………………………..
12. Tidak dapat diperbaiki karena :
 Harus minta bantuan teknisi luar Ket :……………………………………………………………
 Sparepart rusak
 Service keluar
 Ganti alat baru
 Lain-lain……………………………………...

` Garut,………………………

(………………………) (………………………) (………………………)

User Teknisi Ka. IPSRS