Prolapso del cordón umbilical

Autores: Melissa Bush, MD, Dr. Keith Eddleman, Dra. Victoria Belogolovkin
Redactor de sección: Charles J. Lockwood, MD, MHCM
Redactor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones de contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  febrero de 2023. | Última actualización de este tema:  03 de marzo de 2022.

INTRODUCCIÓN

El prolapso del cordón umbilical puede ser manifiesto o no manifiesto (oculto). En el prolapso manifiesto, el cordón se
desliza por delante de la presentación fetal y prolapsa hacia el canal cervical, la vagina o más allá. Es una emergencia
obstétrica porque el cordón prolapsado es vulnerable a la oclusión completa (compresión de los tres vasos), oclusión
parcial (compresión de la vena umbilical) o vasoespasmo de cualquiera de las arterias umbilicales. En el prolapso no
manifiesto, el cordón se desliza a lo largo, pero no por delante, de la parte que se presenta, pero también es vulnerable a la
compresión y sus secuelas. Cualquiera de estos escenarios puede comprometer la oxigenación fetal en diversos grados.

Cabe destacar que se ha propuesto una nomenclatura alternativa en la que la clasificación se basa en la relación posicional
entre el cordón, la parte de presentación fetal y el cuello uterino [ 1 ]. En este sistema, "prolapso del cordón" se refiere a un
cordón umbilical que se ha prolapsado más allá de la presentación fetal y más allá del orificio cervical interno,
"presentación del cordón" se refiere a un cordón umbilical por delante de la presentación fetal pero por encima del orificio
cervical interno, y "presentación de cordón compuesto" se refiere tanto al cordón como al feto que se presentan por
encima del orificio cervical interno. Cualquiera de los tres escenarios clínicos puede ocurrir con membranas intactas o
rotas.

Este tema discutirá la frecuencia, la patogénesis, los factores de riesgo, los hallazgos clínicos, el diagnóstico, el manejo, la
prevención potencial y el resultado del prolapso del cordón umbilical.

PREDOMINIO

El prolapso del cordón umbilical ocurrió en 0.16 a 0.18 por ciento de los nacidos vivos en tres series grandes [ 2-4 ], pero la
prevalencia puede estar disminuyendo lentamente con el aumento del uso de ultrasonido en el tercer trimestre, lo que
puede conducir a un diagnóstico preventivo [ 4 ] . (Consulte "Anticipación y prevención del prolapso del cordón" a
continuación).

PATOGÉNESIS

La patogenia del prolapso del cordón umbilical no siempre está clara. Un mecanismo obvio es la ruptura de membranas
que da como resultado un alto flujo de líquido amniótico hacia el exterior que transporta el cordón umbilical más allá de
una parte de presentación fetal no encajada. Otro mecanismo probable es el desprendimiento de la parte de presentación
durante los procedimientos obstétricos, lo que permite el prolapso del cordón.

FACTORES DE RIESGO

Descripción general  :  el prolapso del cordón umbilical ocurre principalmente en dos situaciones: (1) cuando la parte que
se presenta no llena adecuadamente la pelvis debido a las características maternas o fetales, y (2) cuando se realizan
intervenciones obstétricas que desalojan la parte que se presenta. Aunque los estudios observacionales sugieren que las
intervenciones obstétricas aumentan el riesgo de prolapso del cordón, a menudo es difícil determinar si el prolapso se
habría producido de forma espontánea si no se hubiera realizado la intervención [5 ] .

Los factores fetales y maternos que se han asociado con el prolapso del cordón incluyen:

● Mala presentación (posición de nalgas, transversa, oblicua o inestable)

● Edad gestacional prematura
● Bajo peso al nacer
● segundo gemelo
● Placentación baja
● Deformidades pélvicas
● Malformaciones/tumores uterinos
● anomalías fetales externas
● multiparidad
● polihidramnios
● cordón umbilical largo
● Parte de presentación no comprometida
● trabajo de parto prolongado
● Inserciones atípicas del cordón placentario (velamentoso y marginal)

Las intervenciones obstétricas representan aproximadamente el 50 por ciento de los casos de prolapso del cordón [ 6 ]. Los
factores iatrogénicos que se han asociado con el prolapso del cordón incluyen:

● Ruptura iatrogénica de membranas [ 7 ], especialmente con una parte de presentación no enganchada

● Maduración cervical con catéter balón [ 8 ]
● Inducción del parto [ 9 ]
● Aplicación de un electrodo interno en el cuero cabelludo
● Inserción de un catéter de presión intrauterino
● Rotación manual de la cabeza fetal
● Amnioinfusión
● Versión cefálica externa
● Versión podálica interna
● Aplicación de fórceps o vacío

Factores de riesgo específicos

● La presentación fetal sin vértice se asocia consistentemente con un alto riesgo de prolapso del cordón umbilical [
 10-13 ]. En una revisión, la frecuencia general en posiciones de vértice, de nalgas y transversales fue de 0,24, 3,5 y 9,6
por ciento, respectivamente [ 11 ]. La presentación de nalgas Footling conlleva un mayor riesgo que otros tipos de
presentación de nalgas. Sin embargo, la mayoría de los prolapsos de cordón ocurren con presentaciones de vértice
debido a la incidencia relativamente baja de presentaciones no cefálicas.

● Los nacimientos prematuros tienen una mayor tasa de prolapso del cordón, probablemente debido al tamaño más
pequeño del feto en relación con el volumen de líquido amniótico y la mayor frecuencia de mala presentación entre
los fetos prematuros [ 10,12,14 ].

● Gestación múltiple : el exceso de riesgo de prolapso del cordón umbilical en las gestaciones gemelares se limita al
gemelo que no se presenta, en quien la mala presentación es más común y, por esa razón, en quien la manipulación
obstétrica es más común [ 10,14-16 ] . En una serie de 455 pares de gemelos, el riesgo de prolapso del cordón
umbilical del segundo gemelo fue del 1,8 % (8 de 455) y las inserciones umbilicales velamentosas y marginales fueron
los únicos factores de riesgo asociados de forma independiente en el análisis multivariado [17 ] .

● Multiparidad : el prolapso del cordón en pacientes nulíparas puede estar relacionado con una mayor probabilidad de
ruptura de la membrana antes del compromiso de la parte de presentación, ya que el compromiso en estas pacientes
a menudo ocurre después de que ha comenzado el trabajo de parto y más tarde que en las nulíparas [ 13 ] . En un
informe de 30 pacientes con prolapso del cordón, dos tercios eran para seis o más, y uno experimentó prolapso del
cordón en dos partos sucesivos [ 18 ].

● El polihidramnios a menudo se asocia con una posición inestable o una parte de presentación no encajada, así como
con un flujo abundante de líquido amniótico después de la ruptura de la membrana [ 19 ]; todos estos factores
aumentan el riesgo de prolapso del cordón.

En la población obstétrica general, la amniotomía de rutina para estimular el trabajo de parto no aumentó
significativamente el riesgo de prolapso del cordón umbilical en comparación con ninguna amniotomía en un metanálisis
de ensayos aleatorios (riesgo relativo 1,00; IC del 95 %: 0,14 a 7,10; dos ensayos, 1615 participantes) ; sin embargo, el
amplio intervalo de confianza sugiere que no se puede excluir la posibilidad de un efecto [ 20 ].

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y HALLAZGOS

En el ámbito hospitalario, el prolapso del cordón generalmente se presenta con la aparición abrupta de bradicardia fetal
prolongada y severa o desaceleraciones variables de moderadas a severas o desaceleraciones tardías en un paciente con
un trazado previamente normal [6,10 ] . Los cambios en la frecuencia cardíaca fetal generalmente ocurren poco después de
la ruptura de la membrana o una intervención obstétrica que desaloja la parte que se presenta. Con menos frecuencia, el
proveedor de atención puede palpar un cordón pulsátil incidentalmente en un examen vaginal realizado para evaluar el
progreso del trabajo de parto con un seguimiento cardíaco fetal normal. Otro escenario menos común es una paciente que
se rompe espontáneamente las membranas en el hogar o en la unidad de anteparto e informa ver o sentir un prolapso
manifiesto del cordón en el momento de la ruptura.

En una serie, la dilatación cervical media en el momento del prolapso del cordón fue de 5,8 cm y la estación media fue de
-1,6 [ 5 ].

DIAGNÓSTICO
 ● Intraparto : se debe sospechar un prolapso del cordón intraparto en pacientes con inicio abrupto de bradicardia fetal
prolongada y severa o desaceleraciones variables de moderadas a severas después de un trazado previamente
normal. La presencia de factores de riesgo de prolapso (consulte 'Factores de riesgo' más arriba) aumenta la sospecha
diagnóstica. El diagnóstico de prolapso manifiesto del cordón umbilical se basa en la visualización o palpación del
cordón umbilical por delante de la presentación. El prolapso no manifiesto puede o no confirmarse en el parto por
cesárea.

● Anteparto : el examen de ultrasonido anteparto puede mostrar el cordón umbilical interpuesto entre la parte de
presentación del feto y el orificio cervical interno. Los estudios Doppler de flujo en color pueden aclarar la posición del
cordón si existe incertidumbre en el examen ecográfico en tiempo real ( imagen 1A-C ) [ 21 ]. Pueden ser
necesarias imágenes transvaginales si la visualización es limitada transabdominalmente. (Consulte 'Embarazos con
presentación funic (cordón)' a continuación).

Diagnóstico diferencial  :  los cambios en la frecuencia cardíaca fetal que sugieren prolapso del cordón también pueden
ser causados por una caída en la presión arterial materna, taquisistolia, desprendimiento de placenta, ruptura uterina y
vasa previa. El entorno clínico ayuda a distinguir estos trastornos del prolapso.

● La bradicardia fetal después de la inyección de un anestésico neuroaxial sugiere que la causa es una caída en la
presión arterial materna. Este diagnóstico está respaldado por la normalización de la frecuencia cardíaca fetal en
respuesta a la infusión de líquidos intravenosos maternos y la administración de fenilefrina o efedrina .

● El desprendimiento de placenta, la ruptura uterina y la vasa previa suelen acompañarse de sangrado vaginal, y el
desprendimiento y la ruptura a menudo son dolorosos en ausencia de anestesia durante el trabajo de parto, lo que
distingue a estos trastornos del prolapso no manifiesto (oculto), que es indoloro. (Consulte "Desprendimiento
prematuro de placenta aguda: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias" y "Rotura uterina:
después de un parto por cesárea anterior" y "Rotura uterina: útero sin cicatrices" e "Inserción de cordón umbilical
velamentoso y vasa previa" .)

● La taquisistolia se define por la presencia de más de 5 contracciones en 10 minutos en promedio durante una ventana
de 30 minutos y generalmente ocurre en pacientes que reciben medicamentos uterotónicos.

MANEJO DEL PROLAPSO DEL CORDÓN INTRAPARTO

Nuestro enfoque  :  el tratamiento obstétrico óptimo del prolapso agudo del cordón umbilical es el parto rápido para evitar
el compromiso fetal o la muerte por compresión del cordón umbilical entre la parte fetal que se presenta y el canal de
parto. No existen datos de estudios prospectivos o ensayos aleatorizados en los que basar las recomendaciones de
tratamiento debido a la naturaleza infrecuente y urgente de este problema. Cuando se detecta un prolapso manifiesto
agudo del cordón o se sospecha un prolapso no manifiesto, un enfoque clínico práctico incluye lo siguiente:

● Solicite asistencia y prepárese para un parto de emergencia : proveedores de enfermería, anestesia, obstetricia,
quirófano y pediatría.

● Iniciar maniobras de reanimación intrauterina : estas maniobras están dirigidas principalmente a sacar al feto del
cordón. (Consulte 'Reanimación intrauterina' a continuación).

● Controle la frecuencia cardíaca fetal para determinar si las intervenciones de reanimación son efectivas, lo que
 afecta la urgencia del parto.

● Si el prolapso es evidente:

• Minimice la manipulación de un cordón prolapsado abiertamente y evite exponerlo al ambiente frío , lo que
puede exacerbar la perfusión deficiente al inducir espasmo de la arteria o arterias umbilicales. Reemplace
suavemente un cordón prolapsado abiertamente en la vagina y manténgalo húmedo con una gasa húmeda.

• Realice el parto de emergencia por la ruta más rápida y segura, que suele ser una cesárea : el parto vaginal
asistido se puede considerar en situaciones seleccionadas cuando, a juicio del médico, el feto puede nacer de
manera segura y tan rápida o más rápida que por cesárea. Algunos ejemplos incluyen prolapso con dilatación
completa con presentación de nalgas o prolapso después del nacimiento del primer gemelo. En un análisis
poblacional de datos de certificados de nacimiento de más de 16 000 partos complicados por prolapso del cordón
y más de 10 millones de controles, el parto por cesárea se asoció con un mayor riesgo de lesión fetal que el parto
vaginal (18,5 frente a 8,7 por ciento; razón de probabilidad ajustada 2,6, 95 % IC 2.3-2.9) [ 4]. Sin embargo, estos
hallazgos deben interpretarse con cautela. El análisis de la información en las actas de nacimiento está limitado
debido a la información faltante, incompleta e inexacta. Además, no fue posible determinar qué factores llevan a la
decisión de intentar el parto vaginal versus el parto por cesárea inmediata.

- Anestesia : el tipo de anestesia (neuraxial versus general) depende de si ya se ha colocado un catéter

neuroaxial y proporcionará un nivel anestésico adecuado para administrar la anestesia y la urgencia del parto
(es decir, si el rastreo de categoría III persiste o mejora con las maniobras de reanimación intrauterina). y las
maniobras que se utilizan para evitar la compresión del cordón).

- Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal : la frecuencia cardíaca fetal debe monitorearse continuamente
mientras se realizan los preparativos para el parto para medir la efectividad de las maniobras que se utilizan
para reducir la compresión del cordón umbilical y la urgencia, pero no la necesidad, del parto. Realizamos una
cesárea de emergencia independientemente de los hallazgos e intentamos la reanimación neonatal, si es
necesario.

- Simulacros : el manejo del prolapso del cordón es un área excelente para los simulacros para educar a los
proveedores, facilitar las técnicas de comunicación e identificar las barreras específicas de la unidad para el
parto de emergencia. La capacitación del equipo puede reducir significativamente el tiempo desde el
diagnóstico hasta el parto [ 22 ].

● Si el prolapso no es evidente:

• Las maniobras de reanimación pueden conducir a un trazado de categoría I o II debido a la resolución del prolapso
no evidente o porque un diagnóstico alternativo fue responsable del trazado de categoría III. Basamos la decisión
de proceder con un parto urgente en el registro de la frecuencia cardíaca fetal: si la reanimación mejora las
características preocupantes, entonces el manejo expectante es razonable, en contraste con los casos de prolapso
manifiesto.

Reanimación intrauterina  :  las siguientes maniobras pueden ser útiles para reducir la presión sobre el cordón antes del
parto. En ausencia de ensayos aleatorizados o grandes estudios comparativos, no hay pruebas sólidas de que una
maniobra sea mejor que otra o que las combinaciones de maniobras sean más exitosas. Es razonable intentar cualquiera o
todas las maniobras hasta que el patrón de frecuencia cardíaca fetal mejore a la categoría I o II, o hasta que se pueda
efectuar el parto.
● Eleve la parte de presentación:

• Manualmente : la elevación manual de la presentación es la intervención más común para manejar el prolapso del
cordón y la maniobra que preferimos porque es rápida, no requiere equipo especial y ha sido efectiva en series
grandes [14,23 ] . Mientras se realizan los preparativos para un parto por cesárea de emergencia, el médico coloca
su mano en la vagina y eleva suavemente la cabeza fetal hasta que no comprima el cordón. Aunque es efectivo, un
período prolongado de elevación manual puede resultar difícil para el médico y el paciente.

• Uso de la posición de Trendelenburg o de rodillas sobre el pecho : colocar a la paciente en posición de

Trendelenburg empinada (15 a 30 grados) o en la posición de rodillas sobre el pecho puede cambiar la relación
entre el feto y el cordón umbilical de tal manera que la gravedad jale al feto y al cordón lejos de y por encima del
orificio interno. orificio cervical, aliviando así la compresión del cordón.

• Al volver a llenar la vejiga : al volver a llenar la vejiga rápidamente con 500 a 700 mililitros de solución salina a
través de un catéter vesical, se distiende la vejiga, lo que puede elevar suavemente la presentación [ 24 ]. El llenado
de la vejiga puede ser particularmente útil como medida temporal cuando el parto por cesárea no se puede
realizar con urgencia. Una revisión de 187 casos de prolapso del cordón manejados con retrollenado de la vejiga
con o sin tocólisis adyuvante informó solo una muerte perinatal [ 25 ].

Un estudio evaluó el grado de elevación de la cabeza mediante estas y otras maniobras mediante la medición por
ultrasonido transperineal del ángulo de progresión parasagital (psAOP) antes de 20 nacimientos a término
programados por cesárea sin prolapso del cordón ni rotura de membranas [26 ] . Se evaluaron las siguientes
maniobras: elevación de los glúteos maternos mediante una cuña; posición rodilla-pecho; Posición de Trendelenburg
con una inclinación de 15 grados; y llenando la vejiga materna con 100 ml, 300 ml y 500 ml de solución salina. La
posición entre las rodillas y el tórax tuvo el mayor efecto en la elevación de la cabeza fetal por encima de la línea de
base (aproximadamente tres estaciones), seguido del llenado de la vejiga materna con 500 ml de solución salina
(aproximadamente dos estaciones). El efecto de elevación de las otras maniobras evaluadas, incluidos 300 ml y 100 ml
de solución salina en la vejiga materna, fue solo modesto. Se desconoce si estos mismos resultados se verían en
pacientes con prolapso del cordón umbilical.

● Administre un tocolítico : se puede administrar un tocolítico de acción rápida para reducir la presión sobre el cordón
debido a las contracciones uterinas. En un informe de 51 casos de prolapso del cordón, el uso de llenado vesical y un
fármaco tocolítico pareció ser beneficioso: no hubo muertes fetales ni neonatales a pesar de un intervalo medio
desde el diagnóstico hasta el parto de 35 minutos; la mayoría de los bebés tenían puntajes de Apgar ≥7 a los cinco
minutos [ 27 ].

● Considere reemplazar manualmente el cordón prolapsado : después de que la cabeza fetal se eleva con una
presión suprapúbica suave o transvaginal o ambas, el cordón se desliza sobre la parte más ancha de la cabeza y se
coloca en el área de la nuca. Luego, la cabeza se devuelve suavemente a su posición original en el canal de parto para
disminuir la posibilidad de crear una posición oblicua o transversal. Se requiere mucha atención a la frecuencia
cardíaca fetal si se intenta esta maniobra, particularmente si se trata de un intento de parto vaginal de un segundo
gemelo.

El reemplazo manual del cordón (reducción fúngica) es una maniobra de reanimación controvertida porque el
procedimiento parecía estar asociado con un aumento de la asfixia intraparto y la muerte en la época anterior a que
se dispusiera de la monitorización fetal continua; sin embargo, una pequeña serie de casos posterior informó cinco
partos vaginales exitosos de 14 a 512 minutos después de la reducción fúngica sin anestesia [ 28 ].
Situaciones especiales

Prolapso en una unidad de anteparto  :  el manejo inicial (p. ej., pedir ayuda, controlar la frecuencia cardíaca fetal, iniciar
maniobras para la reanimación intrauterina) es similar al descrito anteriormente para el prolapso intraparto y se transfiere
a la paciente a la unidad de trabajo de parto y parto para una evaluación urgente. y parto por cesárea de emergencia. Sin
embargo, si el diagnóstico de prolapso del cordón se realiza cuando una prueba Doppler de rutina de la frecuencia cardíaca
fetal en una paciente con dilatación cervical avanzada y RPMP no detecta la frecuencia cardíaca, no se puede detectar
movimiento cardíaco fetal mediante ecografía en el trabajo de parto y el parto. unidad, y se sospecha que la muerte fetal
ocurrió lejos del momento del traslado a la unidad, entonces es poco probable que el parto por cesárea de emergencia
conduzca a una reanimación neonatal exitosa.

Prolapso del cordón prehospitalario  :  el prolapso del cordón umbilical puede ocurrir con la ruptura de membranas
antes del trabajo de parto fuera del hospital o durante un parto domiciliario planificado. Los pacientes con un prolapso
manifiesto del cordón deben pedir ayuda y se les debe indicar que adopten la posición boca abajo con el tórax sobre las
rodillas [ 29 ] o que se acuesten en el suelo con almohadas para elevar las caderas por encima del corazón mientras
esperan la ambulancia para el traslado al hospital. Sin embargo, mientras se transporta en el vehículo motorizado, la
posición de las rodillas sobre el pecho es potencialmente insegura para la madre, por lo que se recomienda una posición
lateral izquierda, con almohadas debajo de la cadera. Si es posible, la parte de presentación debe elevarse manualmente o
por distensión de la vejiga durante la transferencia, como se describió anteriormente. (Consulte 'Reanimación intrauterina'
más arriba).

Edad gestacional previa  :  solo unos pocos informes de casos han descrito el tratamiento conservador de las
membranas rotas y el prolapso manifiesto del cordón en una edad gestacional previa. Las cuatro madres se colocaron en
posición de Trendelenburg y, en un caso, el cordón se reemplazó manualmente en la vagina varias veces [ 25 ]. El parto
ocurrió de 3,5 días a tres semanas después del prolapso del cordón, con una muerte neonatal y tres bebés nacidos vivos
que finalmente fueron dados de alta. Estos casos probablemente se informaron debido a la rareza del manejo conservador
y los buenos resultados en este entorno. El manejo conservador pone a la madre en riesgo de infección grave, puede que
no prevenga la muerte perinatal y puede resultar en el parto de un niño con una discapacidad grave. (Ver "Nacimiento
periviable (límite de viabilidad)" .)

RESULTADO

Corto plazo

● Prolapso en el hospital : la mortalidad perinatal informada asociada con el prolapso del cordón varía ampliamente,
de 0 a 3 por ciento para los eventos que ocurren entre pacientes monitoreadas en una unidad de trabajo de parto y
parto [ 13,25 ] . La asfixia y las complicaciones relacionadas con el parto prematuro y las anomalías congénitas son las
principales causas de los malos resultados [ 14 ].

● Prolapso fuera del hospital : el prolapso del cordón que ocurre fuera del entorno hospitalario generalmente tiene un
mal pronóstico; las tasas de mortalidad perinatal oscilan entre el 38 y el 44 por ciento [ 13,25 ]. Un informe de los
Países Bajos sobre el prolapso del cordón umbilical ocurrido en el hogar identificó seis casos [ 30,31]. Tres casos
involucraron un parto domiciliario planificado con la asistencia de una partera; los otros tres casos fueron
autodiagnosticados cuando el cordón se prolapsó fuera de la vagina después de una ruptura espontánea de
membranas antes del trabajo de parto. El intervalo entre el diagnóstico y el parto osciló entre 31 y 72 minutos. Todos
los bebés nacieron vivos, pero uno murió posteriormente por asfixia. Se trata de un caso autodiagnosticado
 manejado con elevación manual y llenado vesical en ambulancia y diagnóstico a tiempo de parto por cesárea de 47
minutos.

La compresión de los vasos umbilicales interfiere con la oxigenación fetal; por lo tanto, el grado de compresión del cordón,
el intervalo entre el prolapso del cordón y el parto, la duración de la bradicardia y el uso exitoso de las maniobras de
reanimación intrauterina influyen en el riesgo de asfixia [ 16,32 ]. Se han informado resultados intactos con intervalos
prolongados entre el diagnóstico y el parto, presumiblemente porque el flujo sanguíneo umbilical fue suficiente a pesar del
prolapso [ 33 ], como en los casos de compresión intermitente del cordón [ 32 ]. Otro factor es que algunos cables (por
ejemplo, no enrollados) pueden ser más vulnerables a la compresión del cable que otros. (Consulte "Examen macroscópico
de la placenta", sección "Espiral" .)

En un estudio que evaluó la correlación entre el pH del cordón umbilical y el inicio de la bradicardia hasta el momento del
parto, el inicio de las desaceleraciones hasta el momento del parto y la decisión de realizar una cesárea hasta el momento
del parto, solo se observó una asociación significativa para el bradicardia-hasta el momento del parto [ 32 ]. Los autores
calcularon que el pH arterial del cordón umbilical desciende sólo 0,009 unidades por cada minuto de bradicardia antes del
parto, lo que posiblemente evita la necesidad de un parto de emergencia. Sin embargo, en una carta posterior al editor, sus
cálculos fueron cuestionados [ 34]. El autor de esta carta opinó que el déficit de base del líquido extracelular predice mejor
la acidosis metabólica fetal y el resultado y que por cada minuto de oclusión completa del cordón umbilical, el déficit de
base aumenta en 0,5 mmol/L, que es mucho más de lo que podría predecirse por los cálculos anteriores y justifica la
entrega acelerada.

A largo plazo  :  existen datos escasos sobre el resultado a largo plazo de los niños cuyo parto se complicó por un prolapso
del cordón. En una serie de 132 casos, solo 1 de 120 sobrevivientes tenía una discapacidad a largo plazo [ 14 ]. Un estudio
de factores de riesgo de parálisis cerebral identificó a 110 niños con parálisis cerebral entre 16 785 casos de prolapso de
cordón o 1 caso de parálisis cerebral por cada 153 prolapsos de cordón [ 35 ].

ANTICIPACIÓN Y PREVENCIÓN DEL PROLAPSO DEL CORDÓN

Anticipar y gestionar el riesgo

● No examinamos de forma rutinaria a las pacientes embarazadas cerca del parto con ultrasonido para evaluar la
posición del cordón umbilical. La sensibilidad y especificidad del examen de ultrasonido para detectar el prolapso del
cordón no están claras y la mayoría de los prolapsos del cordón ocurren en pacientes sin evidencia ecográfica
anteparto de presentación fúngica [ 36,37 ]. El examen de ultrasonido es razonable cuando existe una preocupación
clínica de presentación fúngica (p. ej., mala presentación) [ 21,36,38 ]. (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).

● Los factores de riesgo para el prolapso del cordón por lo general no son modificables, pero el conocimiento de los
pacientes con alto riesgo puede ayudar a facilitar el diagnóstico rápido y el parto cuando ocurre el prolapso. Por
ejemplo, en pacientes con factores de riesgo de prolapso o con desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, se
debe descartar el prolapso del cordón mediante examen vaginal después de la ruptura espontánea de membranas.
Admitimos a todas las pacientes que no están en trabajo de parto con ruptura de membranas antes del trabajo de
parto en la unidad de trabajo de parto y monitoreamos continuamente la frecuencia cardíaca fetal para detectar
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. En la unidad de anteparto, realizamos un monitoreo intermitente de
la frecuencia cardíaca fetal para detectar desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal en pacientes con ruptura de
membranas antes del trabajo de parto y les asesoramos sobre los signos y síntomas del prolapso del cordón
umbilical.
 ● No hospitalizamos electivamente a la mayoría de los pacientes con mala presentación, pero los asesoramos sobre los
signos, los síntomas y el manejo del prolapso del cordón y les indicamos que llamen a su proveedor ante la ruptura
espontánea de membranas o el inicio del trabajo de parto. El Royal College of Obstetricians and Gynecologists sugiere
aconsejar a los pacientes en la comunidad con mentiras fetales transversas, oblicuas o inestables que se presenten al
hospital con urgencia cuando comiencen el trabajo de parto o se rompan las membranas y sugiere discutir la
admisión hospitalaria planificada con pacientes después de las 37+0 semanas de gestación. [ 29 ].

Embarazos con presentación fúnica (cordón)

● Monitoreo : cuando la presentación fúngica (también conocida como cordón) se identifica como un hallazgo
incidental antes del parto, realizamos una evaluación de seguimiento de la ubicación del cordón para ayudar con la
planificación del trabajo de parto y el parto. En una serie de 13 pacientes identificadas con presentación fúngica en
una ecografía del tercer trimestre, seis tuvieron partos vaginales sin complicaciones (cinco de vértice y uno de nalgas),
seis tuvieron presentación de cordón y mala presentación (cinco de nalgas y uno transversal) en el momento del
nacimiento y se sometió a una cesárea (una tuvo prolapso del cordón), y una tuvo un parto por cesárea por falta de
progreso [ 37 ].

● Vía de parto : no hay datos de alta calidad sobre los cuales basar una recomendación fuerte a favor o en contra de un
parto por cesárea programada cuando se observa presentación fúngica (cordón) en una paciente que no está en
trabajo de parto con presentación cefálica a término. Los autores intentan dar a luz a estas pacientes por vía vaginal,
pero el parto por cesárea programada también es una práctica común en este entorno.

Las pacientes con un vértice flotante, dilatación cervical (>2 cm) y presentación fúngica persistente (cordón)
después de las 39 semanas de gestación tienen un alto riesgo de prolapso del cordón tras la ruptura de la
membrana; el polihidramnios aumenta este riesgo. Es poco probable que estos pacientes se beneficien del manejo
expectante a esta edad gestacional. Los autores les ofrecen la inducción del trabajo de parto "pinchando" las
membranas en un ambiente controlado, con el equipo de anestesia listo para un parto por cesárea de emergencia si
ocurre un prolapso del cordón.

Para las pacientes de riesgo menos alto con una presentación fúngica (del cordón) que no se ha resuelto antes
del trabajo de parto a término , los autores recomiendan acudir a la unidad de trabajo de parto y parto tan pronto
como comience el trabajo de parto para que se pueda evaluar la posición del cordón, generalmente mediante un
examen físico. . Si el examen físico no es concluyente, la ecografía transvaginal con color y/o power Doppler aclarará
el diagnóstico. Si la presentación fúngica (cordón) se ha resuelto, la paciente debe continuar con el trabajo de parto
con el objetivo de un parto vaginal, a menos que haya otras indicaciones para un parto por cesárea. Si se confirma la
presentación fúngica (cordón), monitorizamos la frecuencia cardíaca fetal/paciente de forma continua y realizamos
una amniotomía controlada (ver ' Minimización del riesgo de las maniobras obstétricas'a continuación), con el equipo
de anestesia listo para un parto por cesárea de emergencia en caso de prolapso del cordón. El parto por cesárea sin
prueba de trabajo de parto también es razonable.

Minimizar el riesgo de las maniobras obstétricas  :  identificar a las pacientes con riesgo de prolapso del cordón y evitar
intervenciones obstétricas innecesarias en estas pacientes puede prevenir algunos casos de prolapso. Sin embargo, las
intervenciones obstétricas a menudo están indicadas y no pueden evitarse. La anticipación del prolapso y la modificación
de las técnicas estándar pueden reducir el riesgo de prolapso en estos casos.

● Si es posible, realice la amniotomía solo cuando la parte de presentación esté bien aplicada al cuello uterino . En
una serie de 37 pacientes con prolapso del cordón umbilical durante el parto, la ruptura iatrogénica de membranas
 representó 23 (62 por ciento) casos [ 7 ].

Cuando la parte de presentación no está bien aplicada y es necesaria la amniotomía, la "amniotomía controlada"
con un electrodo en el cuero cabelludo fetal, una aguja espinal de calibre 22 o un angiocatéter pequeño con la aguja
extraída y la aplicación simultánea de presión en el fondo uterino puede disminuir el riesgo de prolapso. En
embarazos con polihidramnios o una parte de presentación no encajada, usamos una aguja de calibre pequeño para
perforar las membranas fetales en uno o más lugares en la sala de operaciones. Esta "amniotomía controlada"
minimiza el riesgo de derrame de líquido amniótico y permite un parto por cesárea de emergencia en caso de
prolapso del cordón.

● Evite desconectar la parte de presentación fetal cuando realice procedimientos como la aplicación de un electrodo
interno en el cuero cabelludo fetal, la inserción de un catéter de presión intrauterino, la toma de muestras del cuero
cabelludo fetal, la amnioinfusión, la aplicación de fórceps y la rotación manual de la cabeza fetal.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Trabajo" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Prevalencia : el prolapso del cordón umbilical es un evento raro potencialmente asociado con complicaciones
fetales/neonatales graves. (Ver 'Prevalencia' arriba y 'Resultado' arriba.)

● Factores de riesgo : los factores de riesgo para el prolapso del cordón incluyen (1) factores fetomaternos que
conducen a un llenado inadecuado de la pelvis materna por parte del feto y (2) intervenciones obstétricas
iatrogénicas, pero muchos prolapsos ocurren sin factores de riesgo antecedentes. (Consulte 'Factores de riesgo' más
arriba).

● Presentación clínica : el primer signo de prolapso del cordón suele ser una bradicardia fetal prolongada y grave o
desaceleraciones variables de moderadas a graves o desaceleraciones tardías después de un trazado previamente
normal. El prolapso puede ser manifiesto o no manifiesto (oculto). (Consulte 'Presentación clínica y hallazgos' más
arriba).

● Manejo : el manejo obstétrico estándar del prolapso del cordón es un parto por cesárea inmediato para evitar el
compromiso fetal o la muerte por compresión del cordón. Sin embargo, el parto vaginal puede ser una opción
razonable en casos selectos cuando el parto es inminente y puede ser asistido de manera segura. (Consulte 'Nuestro
enfoque' más arriba).

● Reanimación intrauterina : la reanimación intrauterina mediante maniobras para elevar la parte que se presenta (p.
ej., manualmente o colocando al paciente en posición de rodillas sobre el pecho o Trendelenburg profundo, o
rellenando la vejiga con al menos 500 ml de solución salina) y la administración de un tocolítico puede reducir la
presión . en el cordón mientras se hacen los preparativos para el parto. (Consulte 'Reanimación intrauterina' más
arriba).
● Resultado : la mortalidad perinatal informada relacionada con el prolapso del cordón varía ampliamente, de 0 a 3 por
ciento para los eventos que ocurren entre pacientes monitoreadas en una unidad de trabajo de parto y parto. La
asfixia y las complicaciones relacionadas con la prematuridad y las anomalías congénitas son las principales causas de
los malos resultados. El grado de compresión del cordón, el intervalo entre el prolapso del cordón y el parto, y el uso
exitoso de las maniobras de reanimación intrauterina afectan el riesgo de asfixia. (Ver 'Resultado' arriba.)

● Examen de ultrasonido : no realizamos exámenes de ultrasonido de forma rutinaria para evaluar la posición del
cordón umbilical cerca del término, pero ordenaríamos un examen de ultrasonido para confirmar la posición del
cordón cuando existe una sospecha clínica de presentación fúngica. (Consulte 'Anticipación y prevención del prolapso
del cordón' más arriba).

● Anticipación y reducción de riesgos

• El conocimiento de los pacientes con alto riesgo de prolapso puede ayudar a facilitar el diagnóstico rápido y el
parto cuando ocurre el prolapso. Por ejemplo, el prolapso del cordón debe excluirse mediante un examen vaginal
después de la ruptura espontánea de la membrana en pacientes con factores de riesgo de prolapso o con
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. (Consulte 'Anticipación y gestión del riesgo' más arriba).

• Las pacientes con posición transversa, oblicua o inestable deben presentarse en el hospital con urgencia cuando
comiencen el trabajo de parto o se rompan las membranas. (Consulte 'Anticipación y gestión del riesgo' más
arriba).

• En pacientes de alto riesgo, el riesgo de prolapso del cordón puede reducirse minimizando el uso de
intervenciones obstétricas que pueden desacoplar la parte de presentación y realizando una amniotomía
controlada. (Consulte 'Anticipación y prevención del prolapso del cordón' más arriba).

• Para pacientes con una presentación fúngica (del cordón) que no se ha resuelto antes del trabajo de parto a
término, el manejo depende del riesgo de prolapso del cordón. (Consulte 'Embarazos con presentación funic
(cordón)' más arriba).

- Los pacientes con un vértice flotante, dilatación cervical >2 cm y presentación fúngica persistente en ≥39
semanas tienen un riesgo muy alto de prolapso del cordón umbilical con ruptura de membranas y es poco
probable que se beneficien del manejo expectante, especialmente si hay polihidramnios. Los autores ofrecen a
estas mujeres la inducción del trabajo de parto mediante la "punción" de las membranas en un ambiente
controlado, con el equipo de anestesia listo para una cesárea de emergencia en caso de prolapso del cordón
umbilical.

- Las pacientes en las que el vértice ha descendido, el cuello uterino no está significativamente dilatado y el
volumen de líquido amniótico es normal tienen mayor riesgo de prolapso del cordón umbilical, pero no el
grupo de mayor riesgo. Los autores aconsejan a estas pacientes que acudan a la unidad de trabajo de parto y
parto tan pronto como comience el trabajo de parto para que se pueda evaluar la posición del cordón. La
paciente puede continuar con el trabajo de parto con el objetivo de un parto vaginal si la presentación fúngica
(cordón) se ha resuelto. Si se confirma la presentación fúnica (cordón), monitoreamos la frecuencia cardíaca
del paciente/fetal de forma continua y realizamos una amniotomía controlada, con el equipo de anestesia listo
para una cesárea de emergencia en caso de prolapso del cordón. El parto por cesárea sin prueba de trabajo de
parto también es razonable.
 El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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