YUMERKRIS

(Yayasan Untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit – Rumah Sakit Kristen di Sumba) RUMAH SAKIT KRISTEN LENDE M#RI$A
JL. El Tari No. 2 Tl* + Fax (0/01) 22003
4aikabubak 5 Sumba 6arat – NTT

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek :

Alamat :

Kabupaten/kota:
Provinsi
:
Triwulan/ Tahun :

No In7ormasi $asien In7ormasi #bat KTD+ES# Nama $ela*or

Nama/Inisial Pasien
JenisUmur Kelamin Nama Bentuk No Bets Obat yang digunakan Pemberian
ObatSediaan bersamaan

Cara Dosis / TanggalTanggal Deskri TanggalTanggal Kesudahan$iwayat

waktu KTD/ESO
Mula Akhir #si Mula Akhir yang #ernah dialami

Waikabubak, 2017

Apoteker

( )