FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICO DEL NIÑO

CURSO:

ODONTOPEDIATRIA I

DOCENTE:
JUVER JESÚS DE LA CRUZ BRAVO
INTEGRANTES:

HECTOR RODRIGUEZ NEYRA

TRUJILLO – PERÚ

2023
1
 HC N° 76721

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO:

A) FILIACIÓN: DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

❖ Nombre del Paciente: KATHERINE YANELI BLAS RODRIGUEZ

❖ Edad: 7 años y 8 meses

❖ Fecha de Nacimiento: 26/04/2015

❖ Sexo: Femenino
❖ Procedencia: Chimbote
❖ Domicilio: A.V. Industrial M.B lote 10 (Manuel Arévalo)
❖ Teléfono: 927978539
❖ N.º de Hermanos: 1
❖ Orden que ocupa: 2do
B) Nombre del informante y tutor: Juana Rodriguez Neyra

C) MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

Madre de la niña refiere: “Vengo porque hija tiene muelas picaditas”

D) ANTECEDENTES:
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO:
1.1. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Alguien de la familia sufre o sufrió de:
Diabetes ( ) Corazón ( ) Hepatitis ( ) Epilepsia ( ) Asma ( )
Alergias ( ) Tuberculosis ( ) Otra enfermedad ( ) Grado
de Parentesco:
1.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO:
I.2.1 PRENATALES:
La madre durante el embarazo ha tenido:
Sífilis ( ) Varicela ( ) Rubeola ( ) Diabetes ( ) Tuberculosis ( )
Otra enfermedad ( )
2
 1.2.2 POST – NATALES:
1.2.2.1 El parto fue: CESARÍA
1.2.2.2 Presentó alguna anomalía al nacer: Nació con un bulto de grasa en
la parte de la nuca, además ese bulto presentaba una macha color
verde, y estuvo en posición podálica .
1.2.2.3 Peso: 3.550 kg Talla: 50cm.
Color: moreno
Otra: --
¿Cuál? __________________________________________
¿Por qué? ________________________________________
1.2.2.4 Lactancia materna (SI) Tiempo: 1año y Medio.
Lactancia artificial (NO)
Tiempo:
1.2.2.5 Vacunación completa (SI) Vacunación incompleta ( )
1.2.2.6 Enfermedades de la infancia:

Poliomielitis ( ) Enfermedad cardiaca ( )

Tuberculosis ( ) Enfermedad respiratoria ( ) Asma
( ) Fiebre reumática ( )
Anemia ( ) Hepatitis infecciosa ( )
Convulsiones ( ) Alergias (X)
Hemorragias ( ) Otras ( )
¿Hace cuánto tiempo?
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? (NO )
¿Porque?
¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? (SI )
¿Cuál?: Paracetamol e Ibuprofeno ¿Cuánto tiempo?: 7 dias
El niño ha recibido tratamiento:
Psicológico ( )
Neurológico ( )
Traumatológico ( )
Anti infeccioso (X)
Otros tratamientos ( )
1.2.2.6 Conducta Psicosocial: (Castillo)

3
 Receptivo (X) Mentalmente impedido ( ) Físicamente impedido ( )
No Receptivo ( ) Física y mentalmente impedido ( ) Infante ( )

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO:

¿Ha tenido visitas anteriores con su dentista? (SI )

¿Qué procedimientos le realizaron?
- Solo consulta.
¿Hace cuánto tiempo?
- Aproximadamente 1 año
¿Ha tenido experiencias desagradables con su dentista? (NO)
¿Cuántas veces al día se cepilla? (2)
¿Le sangran las encías al cepillarse? ( NO )
¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para no tener caries? (NO)

HÁBITOS:

Respira por la boca ( ) Interpone la lengua ( )

Rechina los dientes ( ) Usa chupón ( )
Se muerde el labio ( ) Muerde objetos ( )
Succiona el dedo ( ) Se come la uñas ( X ) Ocasionalmente ( X )
Otros ( )

RESUMEN DE ANTECEDENTES

“Paciente de 8 años y 3 meses de edad, de sexo masculino en ABEG. La madre refiere que lo
llevo hace 3 años a una posta para que le revisaran los dientes pero que tuvo una mala
experiencia al escuchar el ruido de la máquina. Presenta dentadura mixta, lesiones cariosas,
mancha blanca. Con antecedentes de ser alérgico a la penicilina, con antecedentes familiares y
personales no contributarios, con hábitos ocasionales de morderse las uñas. De conducta
psicosocial receptiva, la madre requiere que se le trate las piezas dentarias afectadas”.

4
II.- EXAMEN CLÍNICO:

1. FÍSICO GENERAL: ABEG / Aparente Buen Estado De Salud General.

Talla: 1.24 mt.

Peso: 23 kg.

A. FUNCIONES VITALES:

P/A: 115/70

FR: 17 respiraciones por minuto

Pulso: 70x min

Tº: 36º

Alteraciones: Sin alteraciones

B. ESTADO FÍSICO ELEMENTAL:

Paciente se presenta Lúcido, Orientado en el Tiempo, Espacio y Persona (LOTEP).
Conducta: Receptivo
Personalidad: Extrovertido

Lenguaje: verbal- oral

2. FÍSICO LOCAL O REGIONAL DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO:

A) EXOBUCAL:
CRÁNEO: Normocéfalo
CARA: Mesofacial
PERFIL: Convexo

FACIE: Características

ATM: Con movimientos simétricos, desviaciones normales, ruidos normales, sin

presencia de dolor, fonación normal, deglución normal.

5
 CUELLO: Tipo corto, ganglios no palpables, glándulas salivales blandas, glándulas
tiroides no palpables.

B) ENDOBUCAL:

● LABIOS: Delgados, hidratados, color rosado pálido por la parte interna, textura blanda,

brillosa, húmeda, se observan los frenillos labiales, se observan la vascularización

● CARRILOS: Presenta mucosa color rosado pálido, hidratados, brillosa, húmedos, cubierta

por fuera por piel, desemboca el conducto de stenon, su textura blanda

● PALADAR DURO: Cubierta por mucosa de color rosado pálido, gruesa, firme y adherida

al hueso. de forma ovoide, se observa la papila incisiva, se observan las arrugas palatinas, se

puede observar el rafe palatino

● PALADAR BLANDO: Presenta una mucosa de color rosado pálido, liza, brillosa,
hidratados, blanda

● OROFARINGE: Mucosa de color rosado pálido, amígdalas conservadas, buena

irrigación, Úvula móvil

● LENGUA: De forma ovalada, gruesa en la parte posterior, se observa el frenillo lingual, se

observan también las papilas gustativas como las caliciformes, filiformes y las fungiformes,
presenta mucosa de color rosado.

● PISO DE BOCA: Presenta una mucosa color rosada pálida, tiene forma de herradura que
rodea la base de la lengua, en la línea media rodeada por el frenillo lingual, al lado se observan
los conunculos sublinguales,

● ENCIA:

MARGINAL: Se observa una mucosa de color marrón, hidratados, consistencia

firme, presenta vascularización, tiene relación con el contorno de los dientes, esta adherida al
hueso, en el marco gingival es más suave

PAPILAR: Mucosa de color marrón, hidratados, brillosa, humectados, de

consistencia blanda, llenan los espacios intermediarios, presenta vascularización.

ADHERIDA: Presenta mucosa rosado pálido, hay hidratación, consistencia firme,

dura, esta adherida al hueso,

● SALIVA: Fluida, textura espesa, espumosa, color transparente, cantidad normal

● DIENTES:

6
 PULPA: Exposición pulpar (acp-ecp): Aparente compromiso pupar (acp) + 2/3 de
dentina comprometida.
DOLOR: Provocado (frío - químico - calor): Calor
ESPONTANEO: Cada vez que come los alimentos
● MOVILIDAD: Fisiológica
● PATOLÓGICA No Presenta
● ANOMALIAS (NÚMERO, FORMA, TAMAÑO, COLOR, ESTRUCTURA:)
--------------------------------------------------------------------
● DENTICIÓN: Dentición Mixta Primera Fase
● ARCO BAUME TIPO: Tipo 2

RELACIONES INTERMAXILARES (Depende el tipo de dentición)

❖ RELACIÓN MOLAR DERECHA: PTR

❖ RELACIÓN MOLAR IZQUIERDA: PTR

❖ RELACIÓN CANINA DERECHA: CLASE I

❖ RELACIÓN CANINA IZQUIERDA: CLASE I

❖ OVERJET: 50 %

❖ OVERBITE: 2mm

DESCRIPCIÓN DE EXAMEN CLÍNICO DE DIENTES

(Piezas dentarias sólo cavitadas)
Pieza 8.4: Presenta lesión cariosa a
nivel Oclusal que compromete esmalte

Pieza 8.5: Lesión cariosa cavitada a

nivel oclusal de color marrón oscuro
que compremte esmalte y dentina.
Pieza 7.4: Presenta lesión cariosa a
nivel oclusal, que compromete
esmalte.
Pieza 7.5: Presenta lesión cariosa a
nivel oclusal, que compromete
esmalte.

✔ Historia del dolor: Sin dolor

✔ Cambio de coloración: Presente
✔ Movilidad: Sin movilidad
EXAMEN ENDOBUCAL

Dentición Mixta (primera fase)

SUPERIOR OVALADO
7
Arco dentario Forma INFERIOR CUADRADO
Tipo Superior Tipo II
Inferior Tipo II

RELACIONES INTERMAXILARES

PTD: Escalón mesial

RCD: NR

Overbite: NR
Overjet: NR
Línea media: R - Tipo
I de Baumé.
- Maloclusión con tendencia a clase III

8
PTI: Escalón mesial
RCI: NR

ODONTOGRAMA

9
10
III.- ENCUESTA DE DIETA (Día anterior)

Hora Domingo
Desayuno 9:00 AM QUAKER+PAN
CON HUEVO

Extras 10:00 AM
QUEQUE

Almuerzo 12:30 PM ARROS

VERDE
+HUEVO
FRITO
+FRESCO
Extras 4:30PM GALLETA

Comida 7:30 PM TE+PAN CON

HUEVO

Extras CALDO DE
POLLO
G.A.E 5

TOTAL 5

Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS)

11
 RIESGO ESTOMATOLOGICO

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
❖ ESTADO GENERAL
Paciente femenino de 7años y 8 meses de edad en aparente buen estado de salud
general, con hidratación aparentemente buena. El paciente se encuentra lucido
orientado en tiempo espacio y persona.

❖ ESTADO ESTOMATOLÓGICO

TEJIDOS BLANDOS: Conservados

TEJIDOS DUROS: Presenta

• Lesión de caries oclusal limitada al esmalte en la pieza 7.4
• Lesión de caries oclusal limitada al esmalte en la pieza 7.5
• Lesión de caries oclusal limitada a esmalte en la pieza 8.4
• Lesión de caries ocluso distal limitada a esmalte, dentina y
aparentemente pulpa, en la pieza 8.5
• En erupción las piezas las piezas 56,66,76,86

OCLUSIÓN: Maloclusión

12
RIESGO ESTOMATOLÓGICO: Moderado
CONDUCTA: RECEPTIVO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

-Collage fotográfico.
- Encuesta de dieta
- Radiografía panorámica.
- Modelos de estudio.
- Otros

Nombre: Yaneli Blas

-
Rodriguez
- Edad: 7 años y 8 meses
Operador: Hector Rodriguez
Neyra
H.C 76721

13
● RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

NOLLA NOLLA

PIEZA 1.1 (7) PIEZA 3.1 (7)

PIEZA 1.2 (7) PIEZA 3.2 (7)
PIEZA 1.3 (5) PIEZA 3.3 (6)
PIEZA 1.4 (5) PIEZA 3.4 (6)
PIEZA 1.5 (5) PIEZA 3.5 (6)
PIEZA 1.6 (7) PIEZA 3.6 (9)
PIEZA 1.7 (3) PIEZA 3.7 (5)
PIEZA 1.8 (0) PIEZA 3.8 (0)
PIEZA 2.1 (7) PIEZA 4.1 (7)
PIEZA 2.2 (6) PIEZA 4.2 (6)
PIEZA 2.3 (6) PIEZA 4.3 (6)
PIEZA 2.4 (5) PIEZA 4.4 (6)
PIEZA 2.5 (5) PIEZA 45 (6)
PIEZA 2.6 (7) PIEZA 4.5 (9)
PIEZA 2.7 (4) PIEZA 4.6 (5)
PIEZA 2.8 (0) PIEZA 4.8 (0)

14
● Modelos de estudio

Superior Inferior
Forma de arco Cuadrado Cuadrado
Distancia 56 mm 54 mm
intermolar
Distancia 3.6 mm 37 mm
intercanina
Simetría simétrico simétrico
anteroposterior
Simetría simétrico simétrico
transversal
Distoversion - -
Apiñamiento - -
Diastemas 3.1-3.2 y 4.1

Modelos de estudio
15
 D.O.E

HCL: 20741

IV. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

Paciente femenino de 7años y 8 meses de edad en buen estado de salud

16
TEJIDOS BLANDOS: Conservados

TEJIDOS DUROS: presenta lesiones cariosas limitada al esmalte en las piezas dentales
(6.4, 7.4), 4 manchas blancas en las piezas dentales (5.5, 6.5, 7.5, 8.5) 2 giroversiones anti
horaria (1.2, 2.1, 2.2), 2 giroversiones en piezas 4.1, 4.2, pieza dental (3.1) ausente

OCLUSIÓN:

Establece relación derecha clase I y

Relación izquierda clase 3.

Relación canina derecha no registra

Relación canina izquierda no registra

RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

CONDUCTA: Paciente tipo 4 según escala de Frankl colaborador acata las órdenes

V. PRONÓSTICO

Favorable con la colaboración del paciente y tratamiento adecuado.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

• Dar orientación al paciente sobre el cuidado que debe tener con sus dientes y boca •
Profilaxis
• Tratar las caries que presenta el paciente
• Colocar sellantes en piezas que lo requieran
• Restaurar la salud bucal del paciente

VI. PLAN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO SUGERIDO

1. FASE SISTÉMICA: No requiere

2. FASE PREVENTIVA:
17
 • Aplicación de flúor
• Aplicación de sellantes

3. FASE CORRECTIVA:

Operatoria dental:
- Restauración de caries

Rehabilitación oral:

Ortodoncia ortodóntica:
- Confección de placa ortodóntica

4. FASE DE MANTENIMIENTO

• Fisioterapia

• Seguimiento al paciente

18
19
20