SURAT PERJANJIAN

(KONTRAK) PAYUNG OBAT

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES

KABUPATEN MAJALENGKA

DENGAN

PT. BRATACO

KEGIATAN :
PENINGKATAN PELAYANAN BLUD

PEKERJAAN :
BELANJA BARANG DAN JASA BLUD
(PENGADAAN OBAT)

TAHUN 2023
 SURAT PERJANJIAN (KONTRAK) PAYUNG

PENGADAAN OBAT RUMAH SAKIT

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor : PG.00.02.00/<<NAMA PENYEDIA>>/OBAT/2023

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di
Majalengka, pada hari Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (31-01-2023), antara
dr. H. HARIZAL F. HARAHAP, MM, Direktur RSUD Cideres selaku Kuasa Pengguna Anggaran, berdasarkan Keputusan
Bupati Majalengka Nomor KU.10.00.00/KEP.40-BKAD/2023 Tentang Pejabat Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna
Anggaran, Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran, dan Rekening Perangkat Daerah Serta Pelimpahan Sebagian
Wewenang dari Pengguna Anggaran Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Tahun Anggaran 2023 Tanggal 31 Januari 2023,
yang bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cideres Kabupaten Majalengka, yang
berkedudukan di Jl. Raya Cideres – Kadipaten No. 180 Bojong Cideres Kecamatan Dawuan - Majalengka, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA” dan

MASRINI, selaku Kepala Depo, yang bertindak untuk dan atas nama PT. Brataco, yang berkedudukan di Jl. Pangeran Drajat
No. 54 A Cirebon, berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar Nomor 4 tanggal 20 Maret 2009 oleh Notaris Lien
Tanudirdja S.H. dan Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Cabang Nomor 30 tanggal 30 Oktober 2018 oleh Notaris
Ratnawati Moeljono, SH, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

MENGINGAT BAHWA :

(a) PIHAK PERTAMA telah meminta PIHAK KEDUA untuk bersedia menyediakan kebutuhan Obat di Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir
dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut “Pekerjaan Pengadaan Obat”);
(b) PIHAK KEDUA, sebagaimana dinyatakan oleh PIHAK PERTAMA, memiliki keahlian profesional, personil dan sumber
daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Obat sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak
ini;
(c) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan
mengikat pihak yang diwakili;
(d) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan
Kontrak ini masing-masing pihak:
i. telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh penasehat hukum;
ii. menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
iii. telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
iv. telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam
Kontrak ini beserta semua fakta dan dan kondisi yang terkait.

Maka oleh karena itu, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:

B. Peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam
lampiran Kontrak ini;
C. Pengadaan Obat ini menggunakan Jenis Kontrak Payung
D. Ruang Lingkup pekerjaan Pengadaan Obat tahun 2023 pada Rumah Sakit Umum daerah Cideres adalah sebagai
berikut:
I. Kontrak Payung Obat direalisasikan dengan Surat Pesanan yang ditandatangani oleh PPK.
II. Surat Pesanan berdasarkan kebutuhan yang diajukan oleh unit terkait.
III. Harga dalam Kontrak sudah termasuk Pajak-pajak dengan ketentuan yang berlaku dan biaya pengiriman (Frangko
Gudang) dari Penyedia ke PPK.
E. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini:
I. Addendum/perubahan kontrak (apabila ada);
II. Kontrak;
III. syarat-syarat khusus Kontrak (SSKK);
IV. syarat-syarat umum Kontrak (SSUK);
V. Dokumen Penawaran;
VI. Spesifikasi teknis;
VII.Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka
VIII. Daftar Harga;
IX. Dokumen Lainnya
F. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan
dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam
dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 5 (lima) di atas;
G. Hak dan kewajiban timbal-balik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi
khususnya:
 I. PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban untuk:
Hak
a. menerima keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
PIHAK PERTAMA;
b. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
c. meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
d. memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
e. membayar prestasi pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Bukti Pembelian/Nota/Surat Perintah
Kerja (SPK) yang telah ditetapkan kepada PIHAK KEDUA;
f. mengenakan sanksi kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan SSUK dalam
hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan dan SSUK.
Kewajiban
i. mempertimbangkan permintaan fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasaran dari PIHAK KEDUA untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
ii. memberikan kesempatan kepada PIHAK KEDUA untuk menyediakan kebutuhan Obat di Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka.
iii. tidak menggunakan dan menginformasikan dokumen kontrak atau dokumen lainnya yang berhubungan dengan
kontrak untuk kepentingan pihak lain, misalnya spesifikasi teknis dan/atau gambar-gambar, kecuali dengan ijin
tertulis dari PIHAK KEDUA.
II. PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban untuk:
Hak
a. mendapat kesempatan untuk didampingi oleh penasehat hukum, membaca dan memahami, memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait;
b. memberikan kesempatan kepada PIHAK PERTAMA untuk melakukan pemesanan sesuai dengan kebutuhan
Obat di Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka.
c. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam
Kontrak;
d. meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PIHAK PERTAMA untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
Kewajiban
i. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
ii. melayani seluruh pemesanan Obat sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA;
iii. melaksanakan pengiriman secara lengkap kebutuhan Obat di Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten
Majalengka sesuai dengan pesanan sampai ke tempat tujuan;
iv. menjamin pelayanan purnajual sesuai dengan spesifikasi optimum, termasuk mengganti Obat yang kadaluarsa
dengan Obat sama yang baru atau dengan Obat lain dengan harga yang sama sesuai kesepakatan;
v. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Kontrak;
vi. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggung jawab dengan
menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan
permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan
yang dirinci dalam Kontrak;
vii. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PIHAK
PERTAMA;
viii. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak;
ix. melindungi PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan atau klaim dari Pihak Ketiga yang disebabkan penggunaan
Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) oleh PIHAK KEDUA.
H. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dengan tanggal mulai dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.

DENGAN DEMIKIAN, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada
tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik
Indonesia.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PT. BRATACO
Selaku
PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES
KABUPATEN MAJALENGKA

dr. H. HARIZAL F. HARAHAP, MM MASRINI

NIP. 19691217 200212 1 005 KEPALA DEPO
 SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

A. KETENTUAN UMUM

1. Definisi 1.1 Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-

Syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai
arti atau tafsiran seperti yang dimaksudkan
sebagai berikut:
1.2 Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, yang selanjutnya disebut
RSUD Cideres, adalah rumah sakit umum kelas B milik Pemerintah Kabupaten
Majalengka, yang terletak di Jl. Raya Cideres – Kadipaten No. 180 Bojong Cideres
Kecamatan Dawuan - Majalengka.
1.3 Formularium RSUD Cideres, adalah formularium yang memuat daftar, jenis,
spesifikasi teknis dan harga obat, bahan medik habis pakai dan alat medik habis pakai
untuk kebutuhan obat, bahan medik habis pakai dan alat medik habis pakai di RSUD
Cideres.
1.4 Pihak Pertama adalah Direktur RSUD Cideres yang dalam hal ini mewakili RSUD
Cideres untuk melakukan perikatan kontrak penyediaan Obat untuk memenuhi
kebutuhan Obat di RSUD Cideres.
1.5 Pihak Kedua adalah badan usaha atau orang perseorangan yang menyediakan Obat
untuk memenuhi kebutuhan Obat di RSUD Cideres.
1.6 Surat Perjanjian, yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian tertulis antara
PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Penyediaan Obat di RSUD Cideres
dan mencakup Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) ini dan Syarat-Syarat Khusus
Kontrak (SSKK) serta dokumen lain yang merupakan bagian dari Kontrak.
1.7 Daftar Kuantitas dan Harga adalah nilai harga yang disepakati kedua belah Pihak
berdasarkan perkiraan jumlah kebutuhan Obat dan tercantum dalam Formularium
RSUD Cideres.
1.8 Hari adalah hari kalender;
1.9 Jadwal waktu pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukkan kebutuhan waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan, terdiri atas tahap pelaksanaan yang
disusun secara logis, realistik dan dapat dilaksanakan.
1.10 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan tanggal berakhirnya kontrak yang
tercantum dalam SSKK.

2. Penerapan SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan Obat tetapi tidak
dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Kontrak.

3. Bahasa dan Hukum 3.1 Bahasa kontrak harus dalam bahasa Indonesia, kecuali dalam rangka
pinjaman/hibah luar negeri menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa
nasional pemberi pinjaman/hibah tersebut dan/atau bahasa Inggris.
3.2 Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di Indonesia , kecuali
dalam rangka pinjaman/hibah luar negeri menggunakan hukum yang
berlaku di Indonesia atau hukum yang berlaku di negara pemberi
pinjaman/hibah (tergantung kesepakatan pemerintah dan negara pemberi
pinjaman/hibah).

4. Larangan Korupsi, 4.1 Berdasarkan etika pengadaan barang/jasa pemerintah, para pihak dilarang untuk:
Kolusi, dan - menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk memberi atau menerima hadiah
Nepotisme (KKN) atau imbalan berupa apa saja atau melakukan tindakan lainnya untuk
serta Penipuan mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga berkaitan dengan
pengadaan ini;
- membuat dan menyampaikan secara tidak benar dokumen atau keterangan lain
yang disyaratkan untuk penyusunan dan pelaksanaan kontrak ini.
4.2 PIHAK KEDUA menjamin bahwa yang bersangkutan tidak akan melakukan tindakan
yang dilarang diatas.
4.3 PIHAK KEDUA yang menurut penilaian PIHAK PERTAMA terbukti melakukan
larangan-larangan diatas dapat dikenakan sanksi-sanksi administrastif sebagai
berikut:
1. Pemutusan Kontrak;
2. Dimasukkan dalam daftar hitam
4.4 PIHAK PERTAMA yang terlibat dalam KKN dan penipuan dikenakan sanksi
 berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

5. Asal Barang 3.1 Penyedia harus menyampaikan asal material/bahan yang terdiri dari rincian
komponen dalam negeri dan komponen impor.
3.2 Asal barang merupakan tempat barang diperoleh, antara lain tempat barang
ditambang, tumbuh, atau diproduksi

6. Korespondensi 3.1 Semua korespondensi dapat berbentuk surat tercatat, e-mail dan/atau faksimili
dengan alamat tujuan para pihak yang tercantum dalam SSKK;

3.2 Semua pemberitahuan, permohonan, atau persetujuan berdasarkan Kontrak ini harus
dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan dianggap telah diberitahukan jika
telah disampaikan secara langsung kepada wakil sah Para Pihak dalam SSUK, atau
jika disampaikan melalui surat tercatat, e-mail dan/atau faksimili yang ditujukan ke
alamat yang tercantum dalam SSKK.

7. Wakil sah para Setiap tindakan yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan, dan setiap dokumen
pihak yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh PIHAK
PERTAMA atau PIHAK KEDUA hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang
disebutkan dalam SSKK. Khusus untuk PIHAK KEDUA perseorangan, PIHAK KEDUA tidak
boleh diwakilkan.

8. Perpajakan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam Nilai Kontrak.

B. PELAKSANAAN, PENYELESAIAN, PERUBAHAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK

B.1 Pelaksanaan Pekerjaan

9. Jadwal 3.1 Kontrak ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan Kontrak oleh para pihak atau
Pelaksanaan pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK;
Pekerjaan 3.2 Waktu pelaksanaan kontrak adalah jangka waktu yang ditentukan dalam SSKK;
3.3 PIHAK KEDUA harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan dalam
SSKK;
3.4 Apabila PIHAK KEDUA berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai
jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan PIHAK KEDUA telah melaporkan
kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas PIHAK KEDUA dengan adendum
kontrak

10. Surat Pesanan 3.1 Pejabat Pembuat Komitmen menerbitkan SP setelah usulan permintaan Obat dari
(SP) Instalasi Farmasi sampai setelah disetujui oleh pejabat terkait, kecuali apabila
anggaran belum berlaku.
3.2 Tanggal jangka waktu pelaksanaan SP oleh Pejabat Pembuat Komitmen ditetapkan
sebagai tanggal mulai berlaku efektif pengiriman barang setelah diinformasikan
kepada penyedia.
3.3  Pelaksanaan Perjanjian pengadaan Obat harus sesuai dengan spesifikasi dan atau
jumlah yang tercantum dalam Surat Pesanan dan dilaksanakan sesuai permintaan
PPK setelah surat pesanan (SP) tersebut diterima oleh penyedia sesuai jadwal yang
telah ditetapkan.

11. Lingkup Pekerjaan Barang yang akan diadakan harus sesuai dengan daftar kuantitas.
12. Pengepakan 3.1 Penyedia berkewajiban atas tanggungannya sendiri untuk mengepak Barang
sedemikian rupa sehingga Barang terhindar dan terlindungi dari risiko kerusakan atau
kehilangan selama masa transportasi atau pada saat pengiriman dari tempat asal
Barang sampai ke Tempat sebagaimanaditetapkan di dalam SSKK.
3.2 Penyedia harus melakukan pengepakan, penandaan, dan penyertaan dokumen yang
berisiidentitas Barang di dalam dan di luar paket Barang sebagaimana ditetapkan
dalam SSKK.

13. Pengiriman 3.1  Penyedia berkewajiban untuk menyelesaikan pengiriman barang sesuai dengan jadwal
pengiriman. Dokumen rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya diatur dalam
SSKK.
3.2 Untuk barang-barang yang mudah rusak atau berisiko tinggi, Penyedia harus
memberikan informasi secara rinci tentang cara penanganannya
14. Pemeriksaan dan 3.1 PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan pemeriksaan dan pengujian atas Barang
Pengujian untuk memastikan kecocokannya dengan spesifikasi dan persyaratan yang telah
ditentukan dalam Kontrak.
3.2 Pemeriksaan dan pengujian dapat dilakukan sendiri oleh PIHAK KEDUA dan
disaksikan oleh PIHAK PERTAMA atau diwakilkan kepada pihak ketiga.
3.3 Pemeriksaan dan Pengujian dilaksanakan sebagaimana diatur dalam SSKK.
3.4 Biaya pemeriksaan dan pengujian ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
3.5 Pemeriksaan dan pengujian dilakukan di tempat yang ditentukan dalam SSKK, dan
dihadiri oleh PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil
Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan. PIHAK KEDUA
berkewajiban untuk memberikan akses kepada PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil
Pekerjaan tanpa biaya. Jika pemeriksaan dan pengujian dilakukan di luar Tempat
Tujuan Akhir maka semua biaya kehadiran PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil
Pekerjaan merupakan tanggungan PIHAK KEDUA.
3.6 Jika hasil pemeriksaan dan pengujian tidak sesuai dengan jenis dan mutu Barang yang
ditetapkan dalam Kontrak, PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat Pemeriksa dan
Penerima Hasil Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan berhak untuk
menolak Barang tersebut dan Penyedia atas biaya sendiri berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang yang tersebut.
3.7 Atas pelaksanaan pemeriksaan dan pengujian yang terpisah dari serah terima Barang ,
PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan beserta
Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan membuat berita acara pemeriksaan yang
ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat Pemeriksa dan Penerima
Hasil Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan dan Penyedia.

C.1 Perubahan Kontrak

15. Perubahan Kontrak Kontrak hanya dapat diubah melalui addendum kontrak.

1B.3 Keadaan Kahar

16. Pengertian 11.1 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang terjadi
diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga
kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
11.2 Yang digolongkan Keadaan Kahar meliputi:
a. Bencana alam;
b. Bencana non alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran; dan/atau
f. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan bersama
Menteri Keuangan dan menteri teknis terkait
11.3 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar,
dengan menyertakan pernyataan Keadaan Kahar dari pejabat yang berwenang.
11.4 Jangka waktu yang ditetapkan dalam Kontrak untuk pemenuhan kewajiban Pihak yang
tertimpa Keadaan Kahar harus diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan
jangka waktu terhentinya Kontrak akibat Keadaan Kahar.
11.5 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat Keadaan Kahar yang dilaporkan paling
lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar, tidak dikenakan sanksi.
11.6 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan dihentikan sementara hingga
Keadaan Kahar berakhir dengan ketentuan, PIHAK KEDUA berhak untuk menerima
pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang
telah dicapai. Jika selama masa Keadaan Kahar PIHAK PERTAMA memerintahkan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA untuk meneruskan pekerjaan sedapat mungkin
maka PIHAK KEDUA berhak untuk menerima pembayaran sebagaimana ditentukan
dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah
dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian. Penggantian biaya ini harus diatur
dalam suatu adendum Kontrak.
2B.4 Penghentian dan Pemutusan kontrak

17. Penghentian Penghentian Kontrak diatur lebih lanjut dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak.
Kontrak
18. Pemutusan kontrak Pemutusan kontrak dapat dilakukan olehpihak PIHAK PERTAMA atau pihak PIHAK KEDUA.

19. Pemutusan Kontrak iv. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PIHAK
oleh PIHAK PERTAMA dapat memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA KEDUA setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut:
D. PIHAK KEDUA lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
E. PIHAK KEDUA berada dalam keadaan pailit;
F. PIHAK KEDUA selama masa Kontrak gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam
jangka waktu yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
G. PIHAK KEDUAterbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
H. pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggararan persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar
oleh instansi yang berwenang.
v. Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak dilakukan karena kesalahan PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA dapat memasukkan PIHAK KEDUA dalam Daftar Hitam.

20. Pemutusan Kontrak 3.1 PIHAK KEDUA dapat memutuskan Kontrak apabila PIHAK PERTAMA gagal
oleh mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan. Dalam hal ini pemutusan
3Penyedia kontrak dilakukan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari setelah PIHAK KEDUA
menyampaikan pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak secara tertulis kepada
PIHAK PERTAMA.
3.2 Kejadian sebagaimana dimaksud angka 14.2 adalah :
BAB I akibat keadaan kahar sehingga PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan
pekerjaan sesuai ketentuan dokumen kontrak;
BAB II PIHAK PERTAMA gagal mematuhi keputusan akhir penyelesaian
perselisihan.

21. Pemutusan Kontrak Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena PIHAK PERTAMA terlibat penyimpangan
akibat prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
4Lainnya pengadaan, maka PIHAK PERTAMA dikenakan sanksi berdasarkan perundang-undangan.

C. PENGAWASAN MUTU

22. Pengawasan dan PIHAK PERTAMA berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap
Pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA. Apabila diperlukan, PIHAK
PERTAMA dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

B. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA

23. Harga Kontrak 3.1 PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan pekerjaan
dalam kontrak sebesar harga yang tercantum dalam Bukti Pembelian/Nota/SP.
3.2 Harga yang tercantum dalam Bukti Pembelian/Nota/SP telah memperhitungkan
keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi yang meliputi juga
biaya keselamatan dan kesehatan kerja.

24. Pembayaran 3.1 Prestasi pekerjaan

1. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan:
PIHAK KEDUA telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil
pekerjaan;
pembayaran dilakukan secara non tunai, sesuai ketentuan dalam SSKK;
pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak (PPN dan PPh) yang
ditanggung PIHAK KEDUA.
2. Penyelesaian pembayaran hanya dapat dilaksanakan setelah
barang dinyatakan diterima sesuai dengan Berita Acara Serah Terima.
3. PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari
 kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari PIHAK KEDUA harus
sudah mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat
Penatausahaan Keuangan selaku Pejabat Penandatangan Surat Perintah
Membayar (PPSPM).
4. PIHAK PERTAMA dapat meminta PIHAK KEDUA untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-
hal yang sedang menjadi perselisihan dan besarnya tagihan yang dapat disetujui
untuk dibayar setinggi-tingginya sesuai ketentuan dalam SSKK. .
3.2 PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan
prestasi pekerjaan dalam waktu sesuai dengan tercantum dalam SSKK.

D. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

25. Penyelesaian 3.1 Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang timbul karena perbedaan
Perselisihan penafsiran dan/atau pelaksanaan Kontrak ini akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mencapai mufakat oleh Para Pihak. Setiap perbedaan penafsiran yang timbul
wajib diberitahukan secara tertulis oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya untuk
kemudian dicarikan penyelesaian yang baik berdasarkan data dan fakta yang dimiliki
Para Pihak.
3.2 Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender tidak dapat penyelesaian secara
musyawarah untuk mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk mengajukan
perselisihan tersebut ke Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) atau Pengadilan
Negeri Majalengka.

26. Itikad Baik 3.1 Para pihak bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan dengan hak-
hak yang terdapat dalam kontrak.
3.2 Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa menonjolkan
kepentingan masing-masing pihak.
3.3 Apabila selama kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan
tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.

SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

B. KETENTUAN UMUM

Definisi Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak ini harus mempunyai arti
atau tafsiran seperti yang dimaksudkan sebagai berikut:
 1.1 Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, yang selanjutnya
disebut RSUD Cideres, adalah rumah sakit umum kelas B milik Pemerintah
Kabupaten Majalengka, yang terletak di Jl. Raya Cideres – Kadipaten No. 180 Bojong
Cideres Kecamatan Dawuan - Majalengka.
1.2 Formularium RSUD Cideres, adalah formularium yang memuat daftar, jenis,
spesifikasi teknis dan harga obat, bahan medik habis pakai dan alat medik habis pakai
untuk kebutuhan obat, bahan medik habis pakai dan alat medik habis pakai di RSUD
Cideres.
1.3 Pihak Pertama adalah Direktur RSUD Cideres yang dalam hal ini mewakili RSUD
Cideres untuk melakukan perikatan kontrak penyediaan Obat untuk memenuhi
kebutuhan Obat di RSUD Cideres.
1.4 Pihak Kedua adalah badan usaha atau orang perseorangan yang menyediakan
Obat untuk memenuhi kebutuhan Obat di RSUD Cideres.
1.5 Surat Perjanjian, yang selanjutnya disebut Kontrak adalah perjanjian tertulis antara
PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Penyediaan Obat di RSUD Cideres
dan mencakup Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) ini dan Syarat-Syarat Khusus
Kontrak (SSKK) serta dokumen lain yang merupakan bagian dari Kontrak.
1.6 Daftar Kuantitas dan Harga adalah nilai harga yang disepakati kedua belah Pihak
berdasarkan perkiraan jumlah kebutuhan Obat dan tercantum dalam Formularium
RSUD Cideres.
Hari adalah hari kalender;
1.7 Jadwal waktu pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukkan kebutuhan waktu
yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan, terdiri atas tahap pelaksanaan yang
disusun secara logis, realistik dan dapat dilaksanakan.
1.8 Masa Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan tanggal berakhirnya kontrak yang
tercantum dalam SSKK.

SSUK diterapkan secara luas dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan Obat tetapi tidak
6 Penerapan dapat bertentangan dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Kontrak lain yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hierarki dalam Kontrak.

Bahasa dan Hukum D.1 Bahasa kontrak harus dalam bahasa Indonesia, kecuali dalam rangka
pinjaman/hibah luar negeri menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa nasional
pemberi pinjaman/hibah tersebut dan/atau bahasa Inggris.
E.1 Hukum yang digunakan adalah hukum yang berlaku di Indonesia , kecuali dalam
rangka pinjaman/hibah luar negeri menggunakan hukum yang berlaku di Indonesia
atau hukum yang berlaku di negara pemberi pinjaman/hibah (tergantung
kesepakatan pemerintah dan negara pemberi pinjaman/hibah).

7 Larangan Korupsi, 3.4 Berdasarkan etika pengadaan barang/jasa pemerintah, para pihak dilarang untuk:
Kolusi, dan a. menawarkan, menerima atau menjanjikan untuk memberi atau menerima hadiah
Nepotisme (KKN) atau imbalan berupa apa saja atau melakukan tindakan lainnya untuk
serta Penipuan mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga berkaitan dengan
pengadaan ini;
b. membuat dan menyampaikan secara tidak benar dokumen atau keterangan lain
yang disyaratkan untuk penyusunan dan pelaksanaan kontrak ini.
3.5 PIHAK KEDUA menjamin bahwa yang bersangkutan tidak akan melakukan tindakan
yang dilarang diatas.
3.6 PIHAK KEDUA yang menurut penilaian PIHAK PERTAMA terbukti melakukan
larangan-larangan diatas dapat dikenakan sanksi-sanksi administrastif sebagai
berikut:
a. Pemutusan Kontrak;
b. Dimasukkan dalam daftar hitam
3.7 PIHAK PERTAMA yang terlibat dalam KKN dan penipuan dikenakan sanksi
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

8 Asal Barang 5.1 Penyedia harus menyampaikan asal material/bahan yang terdiri dari rincian komponen
dalam negeri dan komponen impor.
5.2 Asal barang merupakan tempat barang diperoleh, antara lain tempat barang ditambang,
tumbuh, atau diproduksi

6. Korespondensi 6.1 Semua korespondensi dapat berbentuk surat tercatat, e-mail dan/atau faksimili dengan
alamat tujuan para pihak yang tercantum dalam SSKK;
 6.2 Semua pemberitahuan, permohonan, atau persetujuan berdasarkan Kontrak ini harus
dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia, dan dianggap telah diberitahukan jika telah
disampaikan secara langsung kepada wakil sah Para Pihak dalam SSUK, atau jika
disampaikan melalui surat tercatat, e-mail dan/atau faksimili yang ditujukan ke alamat yang
tercantum dalam SSKK.

7. Wakil sah para pihak Setiap tindakan yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dilakukan, dan setiap dokumen
yang dipersyaratkan atau diperbolehkan untuk dibuat berdasarkan Kontrak ini oleh PIHAK
PERTAMA atau PIHAK KEDUA hanya dapat dilakukan atau dibuat oleh pejabat yang
disebutkan dalam SSKK. Khusus untuk PIHAK KEDUA perseorangan, PIHAK KEDUA tidak
boleh diwakilkan.

8. Perpajakan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan Kontrak ini. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam Nilai Kontrak.

B. PELAKSANAAN, PENYELESAIAN, PERUBAHAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK

2
B.1 Pelaksanaan Pekerjaan

1. Jadwal 1.1 Kontrak ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan Kontrak oleh para pihak atau
Pelaksanaan pada tanggal yang ditetapkan dalam SSKK;
Pekerjaan 1.2 Waktu pelaksanaan kontrak adalah jangka waktu yang ditentukan dalam SSKK;
1.3 PIHAK KEDUA harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan dalam
SSKK;
1.4 Apabila PIHAK KEDUA berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai
jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan PIHAK KEDUA telah melaporkan
kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas PIHAK KEDUA dengan adendum
kontrak

2. Surat Pesanan 2.1 Pejabat Pembuat Komitmen menerbitkan SP setelah usulan permintaan Obat dari
(SP) Instalasi Farmasi sampai setelah disetujui oleh pejabat terkait, kecuali apabila
anggaran belum berlaku.
2.2 Tanggal jangka waktu pelaksanaan SP oleh Pejabat Pembuat Komitmen ditetapkan
sebagai tanggal mulai berlaku efektif pengiriman barang setelah diinformasikan
kepada penyedia.
2.3 Pelaksanaan Perjanjian pengadaan Obat harus sesuai dengan spesifikasi dan atau
jumlah yang tercantum dalam Surat Pesanan dan dilaksanakan sesuai permintaan
PPK setelah surat pesanan (SP) tersebut diterima oleh penyedia sesuai jadwal yang
telah ditetapkan.

3. Lingkup Pekerjaan Barang yang akan diadakan harus sesuai dengan daftar kuantitas.
4. Pengepakan 4.1 Penyedia berkewajiban atas tanggungannya sendiri untuk mengepak Barang
sedemikian rupa sehingga Barang terhindar dan terlindungi dari risiko kerusakan atau
kehilangan selama masa transportasi atau pada saat pengiriman dari tempat asal
Barang sampai ke Tempat sebagaimanaditetapkan di dalam SSKK.
4.2 Penyedia harus melakukan pengepakan, penandaan, dan penyertaan dokumen yang
berisiidentitas Barang di dalam dan di luar paket Barang sebagaimana ditetapkan
dalam SSKK.

5. Pengiriman 5.1 Penyedia berkewajiban untuk menyelesaikan pengiriman barang sesuai dengan jadwal
pengiriman. Dokumen rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya diatur dalam
SSKK.
5.2 Untuk barang-barang yang mudah rusak atau berisiko tinggi, Penyedia harus
memberikan informasi secara rinci tentang cara penanganannya

6. Pemeriksaan dan 6.1 PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan pemeriksaan dan pengujian atas Barang
Pengujian untuk memastikan kecocokannya dengan spesifikasi dan persyaratan yang telah
ditentukan dalam Kontrak.
6.2 Pemeriksaan dan pengujian dapat dilakukan sendiri oleh PIHAK KEDUA dan
disaksikan oleh PIHAK PERTAMA atau diwakilkan kepada pihak ketiga.
6.3 Pemeriksaan dan Pengujian dilaksanakan sebagaimana diatur dalam SSKK.
6.4 Biaya pemeriksaan dan pengujian ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
6.5 Pemeriksaan dan pengujian dilakukan di tempat yang ditentukan dalam SSKK, dan
 dihadiri oleh PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil
Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan. PIHAK KEDUA
berkewajiban untuk memberikan akses kepada PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil
Pekerjaan tanpa biaya. Jika pemeriksaan dan pengujian dilakukan di luar Tempat
Tujuan Akhir maka semua biaya kehadiran PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil
Pekerjaan merupakan tanggungan PIHAK KEDUA.
6.6 Jika hasil pemeriksaan dan pengujian tidak sesuai dengan jenis dan mutu Barang yang
ditetapkan dalam Kontrak, PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat Pemeriksa dan
Penerima Hasil Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan berhak untuk
menolak Barang tersebut dan Penyedia atas biaya sendiri berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang yang tersebut.
6.7 Atas pelaksanaan pemeriksaan dan pengujian yang terpisah dari serah terima Barang ,
PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan beserta
Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan membuat berita acara pemeriksaan yang
ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan/atau Pejabat Pemeriksa dan Penerima
Hasil Pekerjaan beserta Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan dan Penyedia.

B.2 Perubahan Kontrak

7. Perubahan Kontrak Kontrak hanya dapat diubah melalui addendum kontrak.

1B.3 Keadaan Kahar

8. Pengertian 11.7 Yang dimaksud Keadaan Kahar dalam Kontrak ini adalah suatu keadaan yang terjadi
diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga
kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
11.8 Yang digolongkan Keadaan Kahar meliputi:
a. Bencana alam;
b. Bencana non alam;
c. Bencana sosial;
d. Pemogokan;
e. Kebakaran; dan/atau
f. Gangguan industri lainnya sebagaimana dinyatakan melalui keputusan bersama
Menteri Keuangan dan menteri teknis terkait
11.9 Apabila terjadi Keadaan Kahar, maka PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar,
dengan menyertakan pernyataan Keadaan Kahar dari pejabat yang berwenang.
11.10 Jangka waktu yang ditetapkan dalam Kontrak untuk pemenuhan kewajiban Pihak yang
tertimpa Keadaan Kahar harus diperpanjang sekurang-kurangnya sama dengan
jangka waktu terhentinya Kontrak akibat Keadaan Kahar.
11.11 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat Keadaan Kahar yang dilaporkan paling
lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar, tidak dikenakan sanksi.
11.12 Pada saat terjadinya Keadaan Kahar, Kontrak ini akan dihentikan sementara hingga
Keadaan Kahar berakhir dengan ketentuan, PIHAK KEDUA berhak untuk menerima
pembayaran sesuai dengan prestasi atau kemajuan pelaksanaan pekerjaan yang
telah dicapai. Jika selama masa Keadaan Kahar PIHAK PERTAMA memerintahkan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA untuk meneruskan pekerjaan sedapat mungkin
maka PIHAK KEDUA berhak untuk menerima pembayaran sebagaimana ditentukan
dalam Kontrak dan mendapat penggantian biaya yang wajar sesuai dengan yang telah
dikeluarkan untuk bekerja dalam situasi demikian. Penggantian biaya ini harus diatur
dalam suatu adendum Kontrak.

B.4 Penghentian dan Pemutusan kontrak

9. Penghentian Penghentian Kontrak diatur lebih lanjut dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak.
Kontrak
10. Pemutusan kontrak Pemutusan kontrak dapat dilakukan olehpihak PIHAK PERTAMA atau pihak PIHAK KEDUA.

11. Pemutusan Kontrak 14.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PIHAK
oleh PIHAK PERTAMA dapat memutuskan Kontrak melalui pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA KEDUA setelah terjadinya hal-hal sebagai berikut:
 a. PIHAK KEDUA lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
b. PIHAK KEDUA berada dalam keadaan pailit;
c. PIHAK KEDUA selama masa Kontrak gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam
jangka waktu yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK KEDUAterbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
e. pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggararan persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar
oleh instansi yang berwenang.
14.2 Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak dilakukan karena kesalahan PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA dapat memasukkan PIHAK KEDUA dalam Daftar Hitam.

12. Pemutusan Kontrak 15.1 PIHAK KEDUA dapat memutuskan Kontrak apabila PIHAK PERTAMA gagal
oleh mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan. Dalam hal ini pemutusan
2Penyedia kontrak dilakukan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari setelah PIHAK KEDUA
menyampaikan pemberitahuan rencana Pemutusan Kontrak secara tertulis kepada
PIHAK PERTAMA.
15.2 Kejadian sebagaimana dimaksud angka 14.2 adalah :
g. akibat keadaan kahar sehingga PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan
pekerjaan sesuai ketentuan dokumen kontrak;
h. PIHAK PERTAMA gagal mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan.

13. Pemutusan Kontrak Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena PIHAK PERTAMA terlibat penyimpangan
akibat prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
3Lainnya pengadaan, maka PIHAK PERTAMA dikenakan sanksi berdasarkan perundang-undangan.

C. PENGAWASAN MUTU

14. Pengawasan dan PIHAK PERTAMA berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap
Pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA. Apabila diperlukan, PIHAK
PERTAMA dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

I. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA

15. Harga Kontrak 15.1 PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan pekerjaan
dalam kontrak sebesar harga yang tercantum dalam Bukti Pembelian/Nota/SP.
15.2 Harga yang tercantum dalam Bukti Pembelian/Nota/SP telah memperhitungkan
keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi yang meliputi juga
biaya keselamatan dan kesehatan kerja.

16. Pembayaran 16.1 Prestasi pekerjaan

a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA, dengan ketentuan:
1) PIHAK KEDUA telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil
pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan secara non tunai, sesuai ketentuan dalam SSKK;
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak (PPN dan
PPh) yang ditanggung PIHAK KEDUA.
b. Penyelesaian pembayaran hanya dapat dilaksanakan setelah barang dinyatakan
diterima sesuai dengan Berita Acara Serah Terima.
c. PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah
pengajuan permintaan pembayaran dari PIHAK KEDUA harus sudah
mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat
Penatausahaan Keuangan selaku Pejabat Penandatangan Surat Perintah
Membayar (PPSPM).
d. PIHAK PERTAMA dapat meminta PIHAK KEDUA untuk menyampaikan
perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang
menjadi perselisihan dan besarnya tagihan yang dapat disetujui untuk dibayar
setinggi-tingginya sesuai ketentuan dalam SSKK. .
16.2 PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan
 prestasi pekerjaan dalam waktu sesuai dengan tercantum dalam SSKK.

D. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

17. Penyelesaian 17.1 Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang timbul karena perbedaan
Perselisihan penafsiran dan/atau pelaksanaan Kontrak ini akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mencapai mufakat oleh Para Pihak. Setiap perbedaan penafsiran yang timbul
wajib diberitahukan secara tertulis oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya untuk
kemudian dicarikan penyelesaian yang baik berdasarkan data dan fakta yang dimiliki
Para Pihak.
17.2 Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender tidak dapat penyelesaian secara
musyawarah untuk mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk mengajukan
perselisihan tersebut ke Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) atau Pengadilan
Negeri Majalengka.

18. Itikad Baik 18.1 Para pihak bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan dengan hak-
hak yang terdapat dalam kontrak.
18.2 Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa menonjolkan
kepentingan masing-masing pihak.
18.3 Apabila selama kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan
tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.
 SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA:
Nama : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES
KABUPATEN MAJALENGKA
Alamat : Jl. Raya Cideres – Kadipaten No. 180 Bojong Cideres
Kecamatan Dawuan - Majalengka
Telepon : (0233) 661003 - 662082
Website : -
Faksimili : (0233) 662082
Email : rsudcideres@majalengkakab.go.id

PIHAK KEDUA:
Nama : Masrini
Alamat : Jl. Pangeran Drajat No. 54A Cirebon
Telepon : 0231 244992
Website : http://www.brataco.com/
Faksimili : 0231-201707
Email : kadepo.cirebon@bratachem
B. Tanggal Berlaku Kontrak Kontrak mulai berlaku sejak ditandatangani sampai dengan tanggal 31
Desember 2025 .
C. Harga Kontrak Harga dalam Kontrak ini merupakan acuan penandatanganan Perjanjian
Pekerjaan dan/atau Surat Perintah Kerja (SPK) dan/atau Nota dan/atau
Bukti Pembelian pekerjaan Pengadaan Obat di Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, belum termasuk Pajak (PPN dan
PPh) yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA, berlaku sampai dengan
tanggal 31 Desember 2025 , dan hanya dapat ditinjau kembali setiap 6
(enam) bulan bila terjadi kenaikan harga produksi maupun distribusi
barang dengan melakukan addendum Kontrak.
D. Jadwal Pelaksanaan PIHAK KEDUA wajib menyediakan Obat sesuai dengan Surat Pesanan
Pekerjaan untuk memenuhi kebutuhan Obat di Rumah Sakit Umum Daerah Cideres
Kabupaten Majalengka, berdasarkan Perjanjian Pekerjaan dan/atau Surat
Perintah Kerja (SPK) dan/atau Nota dan/atau Bukti Pembelian pekerjaan
Pengadaan Obat di Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten
Majalengka.

E. Pembayaran Prestasi Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PIHAK
Pekerjaan PERTAMA untuk pembayaran prestasi pekerjaan adalah 60 (enam puluh)
hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen
penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PIHAK PERTAMA,
sesuai Berita Acara Serah Terima. Pembayaran dilakukan secara non
tunai antar nomor rekening bank kedua belah pihak.
F. Fasilitas PIHAK PERTAMA akan memberikan fasilitas kepada PIHAK KEDUA
dalam bentuk sarana dan prasarana untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak.
G. Penyelesaian Perselisihan Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah, mediasi, konsiliasi maka Para Pihak
memilih lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai
Lembaga Penyelesaian Sengketa : Pengadilan Republik Indonesia yang
berkompeten.

LAMPIRAN KONTRAK
Nomor : PG.00.02.00/<<NAMA PENYEDIA>>/OBAT/2023
Tanggal : 31 Januari 2023

Harga satuan
No Nama Produk/Barang Satuan Ukuran
(HNA + PPN)
1 Alkohol 70% @ 20 L Can 425.000
2 Alkohol 70% @ 1 L Botol 24.000
3 Alkohol 96% @ 20 Can 1.250.000
4 Alkohol 96% @ 1 L Botol 95.000
5 Barium Sulfat @ 5 Kg Pot 5.600.000
6 Aqua DM @ 20 L Can 85.000
7 Acid Citric @ 25 Kg Zak 1.350.000
8 Capsul No.0 Zak 46.000
9 Capsul No.00 Zak 76.000
10 Capsul No.1,2,3 Zak 45.000
11 Desinfectan @ 1 L Botol 26.000
12 Glycerin @ 1 L Botol 80.000
13 Kaporit Tjiwi 60% Pail 700.000
14 Natrium Hypochlorid @ 35 Kg Can 500.000
15 Povidon Iodine @ 1 L Botol 76.000
16 Vaselin @ 1 kg Pot 120.000

Untuk dan Atas Nama

Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Penandatangan Kontrak PT. BRATACO

dr. H. HARIZAL F. HARAHAP, MM MASRINI

NIP. 19691217 200212 1 005 KEPALA DEPO
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES
Jl. Raya Cideres - Kadipaten No. 180 Bojong Cideres
Kec. Dawuan - Majalengka 45453
Telp. (0233) 661003 – 662082 Fax : (0233) 662082
e-mail : rsudcideres@majalengkakab.go.id

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

Nomor : PG.00.01.03/04/<<NAMA PENYEDIA>>/OBAT/2023
Tentang :
PEKERJAAN BELANJA BARANG DAN JASA BLUD
(PENGADAAN OBAT)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES
KABUPATEN MAJALENGKA
SUMBER DANA BLUD TAHUN ANGGARAN 2023

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tandangan di bawah
ini, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa RSUD Cideres Kabupaten Majalengka yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan
Direktur RSUD Cideres Kabupaten Majalengka Nomor : 01.3.1 Tahun 2023 tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Sumber Dana BLUD Pada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka
Tahun 2023 tanggal 02 Januari 2023 telah melaksanakan Negosiasi Harga atas Dokumen Penawaran yang disampaikan
oleh penyedia pengadaan langsung berdasarkan ketentuan Dokumen Pengadaan dan Peraturan Presiden RI Nomor 12
Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta aturan turunannya, sebagai berikut :
1.1.1.1.10.1.1 Hasil Negosiasi Harga terhadap penawaran dari Penyedia Barang/Jasa oleh Pejabat Pengadaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini, dengan harga yang disepakati kedua belah pihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Mengetahui/Sepakat
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA Penyedia Barang/Jasa
PT. BRATACO

METI RESANTI, SP MASRINI

NIP. 19840524 201001 2 016 KEPALA DEPO

Lampiran Negosiasi Harga

Nomor : PG.00.01.03/04/<<NAMA PENYEDIA>>/OBAT/2023

Tanggal : 30 Januari 2023

Harga satuan Harga

No Nama Produk/Barang Satuan Ukuran
(HNA + PPN) Negosiasi
1 Alkohol 70% @ 20 L Can 425.000 425.000
2 Alkohol 70% @ 1 L Botol 24.000 24.000
3 Alkohol 96% @ 20 Can 1.250.000 1.250.000
 4 Alkohol 96% @ 1 L Botol 95.000 95.000
5 Barium Sulfat @ 5 Kg Pot 5.600.000 5.600.000
6 Aqua DM @ 20 L Can 85.000 85.000
7 Acid Citric @ 25 Kg Zak 1.350.000 1.350.000
8 Capsul No.0 Zak 46.000 46.000
9 Capsul No.00 Zak 76.000 76.000
10 Capsul No.1,2,3 Zak 45.000 45.000
11 Desinfectan @ 1 L Botol 26.000 26.000
12 Glycerin @ 1 L Botol 80.000 80.000
13 Kaporit Tjiwi 60% Pail 700.000 700.000
14 Natrium Hypochlorid @ 35 Kg Can 500.000 500.000
15 Povidon Iodine @ 1 L Botol 76.000 76.000
16 Vaselin @ 1 kg Pot 120.000 120.000

Mengetahui/Sepakat
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA Penyedia Barang/Jasa
PT. BRATACO

METI RESANTI, SP MASRINI

NIP. 19840524 201001 2 016 KEPALA DEPO

DOKUMEN PENAWARAN
 PEKERJAAN :
BELANJA BARANG DAN JASA BLUD
(PENGADAAN OBAT)
KEGIATAN :
PENINGKATAN PELAYANAN BLUD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES
KABUPATEN MAJALENGKA

SUMBER DANA : BLUD

TAHUN ANGGARAN 2023

NAMA : PT. BRATACO

NPWP : 01.130.689.1-441.001
ALAMAT : JL. PANGERAN DRAJAT NO. 54A CIREBON

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Harga satuan
No Nama Produk/Barang Satuan Ukuran
(HNA + PPN)
1 Alkohol 70% @ 20 L Can 425.000
2 Alkohol 70% @ 1 L Botol 24.000
3 Alkohol 96% @ 20 Can 1.250.000
4 Alkohol 96% @ 1 L Botol 95.000
5 Barium Sulfat @ 5 Kg Pot 5.600.000
6 Aqua DM @ 20 L Can 85.000
7 Acid Citric @ 25 Kg Zak 1.350.000
8 Capsul No.0 Zak 46.000
9 Capsul No.00 Zak 76.000
10 Capsul No.1,2,3 Zak 45.000
11 Desinfectan @ 1 L Botol 26.000
 12 Glycerin @ 1 L Botol 80.000
13 Kaporit Tjiwi 60% Pail 700.000
14 Natrium Hypochlorid @ 35 Kg Can 500.000
15 Povidon Iodine @ 1 L Botol 76.000
16 Vaselin @ 1 kg Pot 120.000

Penawar
PT. BRATACO

MASRINI
Kepala Depo

{KOP SURAT}

Nomor : __________, Januari 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Obat daftar Barang terlampir, Kegiatan Peningkatan Pelayanan
BLUD
 Sehubungan dengan Surat Permohonan Penawaran Harga No. PG.00.01.03/03/OBAT tanggal 19
Januari 2023 dari RSUD Cideres, dengan ini Kami menyampaikan Surat Penawaran Harga beserta Lampirannya
untuk Pekerjaan Belanja Obat.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan/Kontrak.

Penawar
PT. BRATACO

MASRINI
KEPALA DEPO

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES
Jl. Raya Cideres - Kadipaten No. 180 Bojong Cideres
Kec. Dawuan - Majalengka 45453
Telp. (0233) 661003 – 662082 Fax : (0233) 662082
e-mail : rsudcideres@majalengkakab.go.id

Nomor : PG.00.01.03/03/OBAT Majalengka, 19 Januari 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
PT. BRATACO
di
Tempat

Perihal : Undangan Calon Penyedia untuk Pekerjaan Belanja Barang dan Jasa BLUD (Obat) pada
Tahun Anggaran 2023

Dengan ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Belanja Barang
dan Jasa BLUD (Obat) Sumber Dana BLUD TA 2023 pada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres, dengan memasukan
Penawaran Harga Obat yang Saudara miliki yang sesuai dengan Formularium RSUD Cideres Tahun 2023 secara langsung
sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
 No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
a. Pemasukan dan Pembukaan Jumat / 20 Januari 2023 s.d. 08.00 s.d. 14.00 WIB
Dokumen Penawaran Harga Jumat / 27 Januari 2023
b. Negosiasi Harga Senin / 30 Januari 2023 08.00 s.d. 14.00 WIB
c. Kontrak Selasa / 31 Januari 2023 Tentatif

Atas Perhatian dan Kerjasamanya kami ucapkan Terimakasih.

Pejabat Pengadaan

Meti Resanti, SP
19840524 201001 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES
Jl. Raya Cideres - Kadipaten No. 180 Bojong Cideres
Kec. Dawuan - Majalengka 45453
Telp. (0233) 661003 – 662082 Fax : (0233) 662082
e-mail : rsudcideres@majalengkakab.go.id

BERITA ACARA PENILAIAN KUALIFIKASI

Nomor : PG.00.01.03/02/OBAT/2023

Tentang :

KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN BLUD

PEKERJAAN BELANJA BARANG DAN JASA BLUD
(PENGADAAN OBAT)
TAHUN ANGGARAN 2023

Pada hari ini, Rabu tanggal Delapan Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, Jl.
Raya Cideres -Kadipaten No. 180 Bojong Cideres Kec. Dawuan, Majalengka , kami yang
bertandatangan di bawah ini :

METI RESANTI, SP : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Telah mengadakan penilaian kualifikasi terhadap Dokumen Kualifikasi yang

disampaikan oleh Calon Penyedia Pekerjaan Belanja Barang dan Jasa BLUD (Pengadaan
Obat) pada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran
2023, dengan hasil sebagai berikut :
3. PT. Brataco sebagai Calon Penyedia telah memasukkan Dokumen Kualifikasi sesuai
jadwal ditentukan, yang untuk selanjutnya dilakukan penilaian kualifikasi oleh Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa;
4. Hasil dari penilaian kualifikasi terhadap Dokumen Kualifikasi, <<NAMA PENYEDIA>>
dinyatakan lulus kualifikasi.
5. Hasil penilaian kualifikasi terhadap Dokumen Kualifikasi <<NAMA PENYEDIA>>,
sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Penilaian Kualifikasi Pekerjaan Belanja Barang dan Jasa BLUD
(Pengadaan Obat) pada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka Tahun
Anggaran 2023.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

METI RESANTI, S.P

NIP. 19840524 201001 2 016

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENILAIAN KUALIFIKASI

PESERTA PENGADAAN
NO UNSUR PENILAIAN
PT. BRATACO
A Administrasi
1 Pakta Integritas
2 - NPWP
- KSWP
3 Legalitas/Perijinan
- Akta Pendirian
- Akta Perubahan (bila ada)
- SIUP/NIB (masih berlaku)
- IPAK
- Surat Distributor/Sub Distributor
- Pengurus Perusahaan (Copy KTP)
KETERANGAN Lulus/Tidak Lulus

Keterangan : √ = Ada
X = Tidak Ada
- = Tidak Dipersyaratkan

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

METI RESANTI, S.P

NIP. 19840524 201001 2 016
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Masrini
Jabatan : Kepala Depo
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Brataco
Alamat : JL. Pangeran Drajat No. 54A Cirebon

Telepon / Fax : 0231 244992 / 0231 201707

Email : kadepo.cirebon@bratachem

dalam rangka pekerjaan Belanja Barang Dan Jasa BLUD (Pengadaan Obat) Kegiatan Peningkatan Pelayanan
BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran 2023 dengan ini
menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Majalengka dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

________________, Januari 2023

PT. BRATACO
 MASRINI
Kepala Depo

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Masrini

No.Identitas : 3209185511780011

Jabatan : Kepala Depo

Bertindak untuk dan atas nama : PT. Brataco

Alamat : Jl. Pangeran Drajat No. 54A Cirebon

Telepon/Fax : 0231 244992 / 0231 201707

Email : kadepo.cirebon@bratachem

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan akta pendirian, 4 tanggal 20 Maret
2009 oleh Notaris Lien Tanudirdja S.H. dan Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Cabang Nomor 30 tanggal 30
Oktober 2018 oleh Notaris Ratnawati Moeljono, SH;
2. saya bukan sebagai pegawai negeri sipil;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 
 1.Nama Badan Usaha :  PT. Brataco

2.Status :   Pusat X Cabang

3.Alamat Kantor Pusat : Jl. Cideng Barat No.78 Jakarta Pusat

No. Telepon : 021 352 2733

No. Fax : 021 352 2734

E-Mail : btc.marketing@brataco.com

4.Alamat Kantor Cabang : PT. Brataco

No. Telepon : 0231 244992
No. Fax : 0231 201707
E-Mail : kadepo.cirebon@bratachem
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1.Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

 a. Nomor Akta Perusahaan/ : 4
Anggaran Dasar
 b. Tanggal : 20 Maret 2009
 c. Nama Notaris : Lien Tanudirdja, S.H
d. Nomor Pengesahan :
Kementerian Hukum dan HAM.
(untuk yang berbentuk PT)
2.Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
 a. Nomor :  
 b. Tanggal :  
 c. Nama Notaris :  

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
 No.  Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

       
 
1. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No.  Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
       

D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha : 0027/IUP-UB/II/2018/DPMPTSP

2. Masa berlaku izin usaha : Selama Perusahaan Masih Menjalankan Usahanya

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

3. Instansi pemberi izin usaha :
Kota Bandung

E. Izin Lainnya [PBF]

3. No. Surat Izin PBF : 81200029411380033

4. Masa berlaku izin : 01 Juni 2027

Dinas Penanaman Modal dan

5. Instansi pemberi izin : Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Jawa Barat

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

 No.  Nama No. Identitas Alamat  Persentase

       
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES
Jl. Raya Cideres - Kadipaten No. 180 Bojong Cideres
Kec. Dawuan - Majalengka 45453
Telp. (0233) 661003 – 662082 Fax : (0233) 662082
e-mail : rsudcideres@majalengkakab.go.id

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 011306891441000

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : Tahun 2021 : 40891406588221025441

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan

:
terakhir):
:
1) PPh Pasal 21;
:
2) PPh Pasal 23;
:
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: Des 2022 : 60891106057230301408
4) PPN
Nov 2022 : 51891216051220291409
Okt 2022 : 84891216039220212014

G. Data Personalia (Apoteker)

Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja  Profesi/ Tahun Sertifikat/
No Nama Tgl/bln/thn lahir
Pendidikan pekerjaan (tahun) keahlian Ijazah 
1 2 3 4 5 6 7 8
Bandung, 06
1 Devi Nurverial Apoteker Apoteker 37 Tahun Apoteker 09/06/21
November 1961

H. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau
lebih).Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai Pekerjaan
Pejabat Pembuat Kontrak
Berdasarkan
 Nama Paket Komitmen
 No.  Lokasi
Pekerjaan
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9

             
  
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Cirebon, Januari 2023

PT. BRATACO

Materai 10.000

MASRINI
KEPALA DEPO

Nomor : PG.00.01.03/01/OBAT Majalengka, 12 Januari 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
PT. BRATACO
di
Tempat

Perihal : Pengadaan Belanja Barang dan Jasa BLUD (Obat) pada Tahun Anggaran 2023

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung pada paket sebagai berikut:

3 Paket Pengadaan
Nama paket pengadaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD
Lingkup pekerjaan : Pengadaan Obat
Sumber pendanaan : BLUD Tahun Anggaran 2023

4 Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Rumah Sakit Umum Daerah Cideres
Jl. Raya Cideres - Kadipaten No. 180 Bojong Cideres
Kec. Dawuan - Majalengka

Saudara diminta untuk memasukan penawaran kualifikasi, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan
sebagai berikut:

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

d. Pemasukan dan Pembukaan Jumat / 13 Januari 2023 s.d. 08.00 s.d. 14.00 WIB
Dokumen Kualifikasi Selasa / 17 Januari 2023
e. Evaluasi Kualifikasi Rabu / 18 Januari 2023 -

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat
tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.
Atas Perhatian dan Kerjasamanya kami ucapkan Terimakasih.

Pejabat Pengadaan

Meti Resanti, SP
19840524 201001 2 016

{KOP SURAT}

________________, 09 Januari 2023

Nomor : ___________
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth. : Direktur/Pejabat Pembuat Komitmen
Cq. Pejabat pengadaan
Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

Perihal : Pernyataan Minat untuk Mengikuti Pengadaan Langsung Pekerjaan Belanja Obat di Rumah
Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masrini
Jabatan : Kepala Depo
Perusahaan : PT. Brataco
Alamat : Jl. Pangeran Drajat No. 54A Cirebon
Menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Belanja Obat di Rumah Sakit Umum
Daerah Cideres Kabupaten Majalengka dengan mengikuti seluruh tahapan sampai dengan selesai dan persyaratan yang
dipersyaratkan sesuai dengan peraturan yang berlaku, yang sesuai dengan kualifikasi yang kami miliki yaitu (isi dengan
kualifikasi perusahaan sesuai dalam NIB/SIUP).
Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

PT. BRATACO

MASRINI
KEPALA DEPO

SPESIFIKASI TEKNIS

                                                           pekerjaan yang akan dilaksanakan]

Berdasarkan UU 44/2009 Rumah Sakit mempunyai fungsi

1. Latar Belakang : Penyelenggaraan Pelayanan Pengobatan dan Pemulihan Kesehatan
sesuai dengan Standar Pelayanan Rumah Sakit

2. Maksud dan Tujuan : Menyediakan Obat

3. Sasaran : Distributor/Sub Distributor Resmi

4. Lokasi Pekerjaan : RSUD Cideres

Sumber
5. : Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan BLUD
Pendanaan

Nama PPK
Nama dan Organisasi : dr. H. HARIZAL F. HARAHAP, MM
6.
PPK*)
Satuan Kerja: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES

7. Referensi Hukum : PERLEM LKPP NO. 5 TAHUN 2021

8. Lingkup Pekerjaan : Pengadaan Obat

 Jangka Waktu :
9. 1 Tahun Anggaran (2023)
Pelaksanaan

10. Spesifikasi Teknis  : 

I. Spesifikasi produk sesuai yang tertera dalam Formularium RSUD Cideres tahun 2023
II. Kriteria pelaku usaha:
a. Memiliki Legalitas Perusahaan (Akta Pendirian, Akta Perubahan, NPWP, KSWP dan Perijinan lainnya yang
berkaitan seperti SIUP/NIB)
b. Memiliki Surat Penunjukan sebagai Distributor dan atau Sub Distributor
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. HARIZAL F. HARAHAP, MM

NIP. 19691217 200212 1 005