Gold Copd 2023 Translate

Machine Translated by Google
MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN

INISIATIF GLOBAL UNTUK

PARU OBSTRUKTIF KRONIS
PENYAKIT
STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, MANAJEMEN,

DAN PENCEGAHAN PENYAKIT PARU KRONIS
PENYAKIT
(LAPORAN 2023)
© 2022, 2023 Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis, Inc.
Saya
DEWAN DIREKSI EMAS (2022) KOMITE ILMU EMAS* (2022)
Alvar Agusti, MD, Ketua Claus Vogelmeier, MD, Ketua Alberto Papi, MD
Respiratory Institute Universitas Marburg Universitas Ferrara
Hospital Clinic, IDIBAPS Marburg, Jerman Ferrara, Italia
Univ. Barcelona dan Ciberes
Barcelona, Spanyol Alvar Agusti, MD Ian Pavord, DM FMedSci
Respiratory Institute Unit Kedokteran Pernafasan dan Oxford
Richard Beasley, MD Hospital Clinic, IDIBAPS Penelitian Biomedis NIHR Pernafasan
Institut Penelitian Medis NZ Univ. Barcelona dan Ciberes Pusat, Departemen Kedokteran Nuffield
Wellington, Selandia Baru Barcelona, Spanyol Universitas Oxford
Oxford, Inggris
Bartolome R. Celli, MD Antonio Anzueto, MD
Sekolah Kedokteran Harvard Sistem Perawatan Kesehatan Veteran Texas Selatan Nicolas Roche, MD
Boston, Massachusetts, AS Universitas Texas, Kesehatan Pneumologie, Hôpital Cochin AP-
San Antonio, Texas, AS HP.Centre – Université Paris Cité
Gerard Criner, MD UMR 1016
Fakultas Kedokteran Universitas Temple Peter Barnes, DM, FRS Institut Cochin
Philadelphia, Pennsylvania, AS Institut Jantung & Paru Nasional Paris, Prancis
Perguruan Tinggi Kekaisaran
David Halpin, MD London, Inggris Don D. Sin, MD

Fakultas Kedokteran Universitas Exeter Rumah Sakit St. Paul
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Jean Bourbeau, MD University of British Columbia
Universitas Exeter, Exeter Pusat Kesehatan Universitas McGill Vancouver, Kanada
Devon, Inggris Universitas McGill
Montreal, Kanada Dave Singh, MD
M. Victorina López Varela, MD Universitas Manchester
Universidad de la República Gerard Criner, MD Manchester, Inggris
Hospital Maciel Fakultas Kedokteran Universitas Temple
Montevideo, Uruguay Philadelphia, Pennsylvania, AS Robert Stockley, MD DSc
rumah Sakit Universitas
Maria Montes de Oca, MD
David Halpin, MD Birmingham, Inggris
Rumah Sakit Universitario de Caracas Fakultas Kedokteran Universitas Exeter
Universidad Central de Venezuela Fakultas Kedokteran dan Kesehatan M. Victorina López Varela, MD
Centro Médico de Caracas Universitas Exeter, Exeter Universidad de la República
Caracas, Venezuela Devon, Inggris Hospital Maciel
Montevideo, Uruguay
Kevin Mortimer, MD MeiLan K. Han, MD MS
Yayasan NHS Rumah Sakit Universitas Liverpool Universitas Michigan Ann Jadwiga A. Wedzicha, MD
Trust, Institut Jantung dan Paru Inggris/Nasional, Arbor, MI, AS National Heart & Lung Institute Imperial
Imperial College London, UK/Sekolah Klinis College London London ,
Kedokteran, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan, Fernando J. Martinez, MD MS Pusat Inggris
Universitas Kwazulu-Natal, Afrika Selatan Medis Weill Cornell/ Rumah Sakit
Presbiterian New York New York, NY,
Sundeep Salvi, MD AS
Penelitian dan Pendidikan Pulmocare
(MURNI) Yayasan Maria Montes de Oca, MD
Pune, India Rumah Sakit Universitario de Caracas
Universidad Central de Venezuela
Claus Vogelmeier, MD Centro Médico de Caracas
Universitas Marburg Caracas, Venezuela
Marburg, Jerman
BANTUAN EDITORIAL DIREKTUR EKSEKUTIF EMAS DESAIN GRAFIS

Katie Langefeld, BS Ruth Hadfield, Ph.D Wendy Stasolla
Illinois, AS AIHI Universitas Macquarie Mengilhami Kreatif
Sydney, Australia Jersey baru, AS
*Formulir pengungkapan untuk Komite GOLD dipasang di Situs Web GOLD, www.goldcopd.org
ii
STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, PENATALAKSANAAN, DAN PENCEGAHAN COPD (2023)
PERAKITAN EMAS
Pemimpin Nasional GOLD adalah individu dari seluruh dunia yang berkepentingan untuk mempromosikan tujuan GOLD di negara asalnya. Kelompok ini bertemu
secara berkala untuk berbagi informasi tentang program pendidikan kesehatan, manajemen PPOK, dan pencegahan.
ARGENTINA Jakarta, Indonesia POLANDIA

Dr Eduardo A. Schiavi IRAN Pawel Sliwinski, MD, PhD
Buenos Aires, Argentina Dr Masjedi Mohammad Reza Warsaw, Polandia
BANGLADESH Tehran, Iran RUMANIA
Dr Kazi S. Bennoor Mohammad Ashkan Moslehi, MD Shiraz, Florin Mihaltan, MD
Dhaka, Banglades Iran IRELAND Ruxandra Ulmeanu, MD
Prof Md Mostafizur Rahman Timothy J. Bukares, Rumania
Dhaka, Banglades McDonnell, MD Dublin, Irlandia RUSIA
BELGIUM ISRAEL Prof Zaurbek Aisanov, MD
Prof Wim Janssens Moskow, Rusia
Leuven, Belgia Zvi G. Fridlender, MD, MSc Prof Alexandre Vizel, MD
BULGARIA Yerusalem, Israel Kazan, Republik Tatarstan, Rusia
Dr Yavor Ivanov ITALIA Federasi
Pleven, Bulgaria Prof Lorenzo Corbetta Sergey Fedosenko, MD, Ph.D
CINA Firenze, Italia Universitas Kedokteran Negeri Siberia,
Fu-Qiang Wen, MD, PhD JEPANG Tomsk, Rusia
Chengdu, Cina Takahide Nagase, MD SINGAPURA
KOLUMBIA Tokyo, Jepang Kian-Chung Ong, MD
Alejandro Casas, MD KAZAKHSTAN Wan-Cheng Tan, MD,
Direktur Jenderal Fundación Neumológica Tair Nurpeissov Ketua, COPD Asia Pasifik
Colombiana CROATIA Neven KOREA Meja bundar
Miculinic, Yeon-Mok REPUBLIK SLOVAKIA
Oh, MD MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
MATERI HAK CIPTA - JANGAN
MD Zagreb, Kroasia Seoul, Korea Selatan Ivan Solovic
REPUBLIK CEK KUWAIT Propad, Slowakia
Stanislav Kos, MD, Profesor Mousa Khadadah AFRIKA SELATAN
PhD., FCCP Mirosov, Republik Ceko Universitas Kuwait Prof Richard van Zyl-Smit
MESIR KIRGIZSTAN SPANYOL
Talant Sooronbayev, MD Dr Patricia Sobradillo

Hisyam Tarraf, MD Bishkek, Kirgizstan SWISS
Kairo, Mesir LIBANON Daiana Stolz, MD
PERANCIS Mirna Bangun, MD, FCCP Basel, Swiss SYRIA
Prof Gaetan Deslee Universitas Balamand, Lebanon Yousser
Reims, Prancis LITHUANIA Mohammad, MD Lattakia, Syria
GEORGIA Prof Kestutis Malakauskas, MD, PhD TRINIDAD &
Maia Gotua, MD, PhD Kaunas, Lituania TOBAGO Dr. Sateesh
Tbilisi, Georgia MALTA Madhava Sakhamuri Universitas Hindia
YUNANI Prof Joseph M Cacciotolo Barat, Trinidad dan Tobago TURKI
Prof Konstantinos Kostikas Piet, Malta
Ioannina, Yunani Moldova
HONG KONG CHINA Alexandru Corlateanu, MD, PhD Prof Dr. Hakan Gunen
David SC Hui, MD Delegasi Nasional ERS Malatya, Turki Prof
Shatin, NT Hong Kong Republik Moldova Nurdan Kokturk, MD Ankara,
ICELAND NORWAY Turki VIETNAM
Dr Gunnar Gudmundsson Rune Nielsen, MD, PhD
Reykjavik, Islandia Universitas Bergen, Norwegia Hanoi, Vietnam
INDIA PAKISTAN Le Thi Tuyet Lan, MD, PhD
Dr R. Narasimhan, MD Prof Javaid Khan Kota Ho Chi Minh, Vietnam
Chennai, India Dr Karachi, Pakistan Sy Duong-Quy, MD, PhD, FCCP
Kshitij Agarwal, MD New Dr Jamil Ur Rehman Tahir Lam Dong Medical College, Vietnam
Delhi, India Kammanwala, Sialkot Cantt, Pakistan Prof Chau Ngo Quy
INDONESIA Dr Mohammad Osman Yusuf Rumah Sakit Umum Tam Anh, Ha Noi
Prof Faisal Yunus Islamabad, Pakistan
aku aku aku
IKHTISAR LAPORAN EMAS 2023

Laporan GOLD direvisi setiap tahun dan telah digunakan di seluruh dunia oleh profesional perawatan kesehatan sebagai alat untuk menerapkan
program manajemen yang efektif berdasarkan sistem perawatan kesehatan lokal.
Dalam laporan GOLD revisi 2023 memuat beberapa rekomendasi baru dan penting sebagai berikut:
Saya. Definisi baru PPOK telah diusulkan (Halaman 5) ii. Bab 1 telah
ditulis ulang untuk memasukkan informasi latar belakang baru tentang COPD dan strategi baru untuk
terminologi dan taksonomi iii.
Bagian baru tentang Bronkitis Kronis telah ditambahkan (Halaman 13)
iv. Informasi tambahan tentang Penyaringan dan Penemuan Kasus telah disertakan (Halaman 36)
v. Alat Penilaian ABCD telah direvisi menjadi Alat Penilaian ABE untuk mengenali relevansi klinis dari
eksaserbasi, terlepas dari tingkat gejala (Halaman 115)
vi. Informasi baru tentang Imaging dan Computed Tomography (CT) telah disertakan (Halaman 43)
vi. Rekomendasi Vaksinasi untuk orang dengan COPD telah diperbarui sesuai dengan pedoman saat ini dari
CDC (Halaman 54)
viii. Informasi lebih lanjut tentang Intervensi Terapeutik untuk Mengurangi Kematian PPOK dan tabel baru telah disertakan
(Halaman 67)
ix. Definisi baru Eksaserbasi PPOK dan seperangkat parameter baru untuk menilai tingkat keparahan eksaserbasi pada titik tersebut
perawatan telah dimasukkan (Halaman 134)
X. Masalah Terkait Pengiriman Inhalasi telah diatasi (Halaman 69)
xi. Informasi tentang topik Kepatuhan terhadap Obat PPOK Inhalasi telah disertakan (Halaman 71)
xii. Bagian tentang Tele-rehabilitasi telah ditambahkan (Halaman 76) xiii. Bagian
Terapi Intervensional & Bedah untuk PPOK telah diperluas (Halaman 82) xiv. Informasi baru tentang Pilihan Perangkat
MATERI(Halaman
Inhaler dan tabel baru telah ditambahkan HAK CIPTA - JANGAN
112) xv. MENYALIN
Informasi dan ATAU MENYEBARKAN
angka yang menguraikan Pengobatan
Farmakologis Awal dan Farmakologis Tindak Lanjut
Perawatan telah diperbarui. Secara khusus, posisi LABA+LAMA dan LABA+ICS telah diubah (Halaman 115)
xvi. Bab 5 tentang topik Penatalaksanaan Eksaserbasi telah diperluas untuk mencakup perincian kemungkinan
penyebab alternatif gejala dan tabel baru tentang Diagnosis dan Penilaian (Halaman 136)
xvii. Bagian PPOK dan Komorbiditas (Bab 6) dan COVID-19 dan PPOK (Bab 7) telah diperbarui
dengan bukti terbaru.
GOLD beruntung memiliki jaringan profesional kesehatan terkemuka internasional dari berbagai disiplin ilmu.
Banyak dari para ahli ini telah memulai investigasi terhadap penyebab dan prevalensi COPD di negara mereka dan telah mengembangkan
pendekatan inovatif untuk penyebaran dan penerapan strategi pengelolaan GOLD. Inisiatif GOLD akan terus bekerja dengan para Pemimpin
Nasional dan profesional kesehatan lainnya yang tertarik untuk membawa COPD menjadi perhatian pemerintah, pejabat kesehatan masyarakat, petugas
kesehatan, dan masyarakat umum, untuk meningkatkan kesadaran akan beban COPD dan mengembangkan program untuk pencegahan dini. deteksi,
pencegahan dan pendekatan manajemen.
Alvar G. Agusti, MD Claus Vogelmeier, MD

Ketua, Dewan Direksi GOLD Ketua, Komite Sains GOLD
iv
STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, MANAJEMEN DAN

PENCEGAHAN COPD 2023 UPDATE†
METODOLOGI
Ketika program Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) dimulai pada tahun 1998, tujuannya adalah untuk
menghasilkan rekomendasi untuk pengelolaan PPOK berdasarkan informasi ilmiah terbaik yang tersedia. Laporan pertama, Global
Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD dikeluarkan pada tahun 2001. Pada tahun 2006 dan lagi pada tahun
2011 revisi lengkap disiapkan berdasarkan penelitian yang dipublikasikan. Laporan-laporan ini, dan dokumen pendampingnya, telah
didistribusikan secara luas dan diterjemahkan ke dalam banyak bahasa dan dapat ditemukan di situs web GOLD (www.goldcopd.org).
Komite Sains GOLD‡ didirikan pada tahun 2002 untuk meninjau penelitian yang dipublikasikan tentang manajemen dan pencegahan
PPOK, untuk mengevaluasi dampak penelitian ini terhadap rekomendasi dalam dokumen GOLD terkait dengan manajemen dan
pencegahan, dan untuk memposting pembaruan tahunan di situs web GOLD. Anggotanya adalah pemimpin yang diakui dalam
penelitian COPD dan praktik klinis dengan kredensial ilmiah untuk berkontribusi pada tugas Komite dan diundang untuk melayani
dalam kapasitas sukarela.
Pembaruan laporan revisi 2011 dirilis pada Januari 2013, 2014, 2015, dan 2016. Pembaruan laporan revisi 2017 dilakukan pada
2018, 2019, 2020, 2021, dan 2022. Laporan GOLD 2023, merupakan revisi besar ke-5 of GOLD, dan memasukkan pembaruan
informasi yang telah ditinjau oleh komite sains dari tahun 2021 hingga 2022 dan penilaian ulang dan revisi rekomendasi untuk
diagnosis, penilaian, dan pengobatan PPOK.

Proses: Untuk menghasilkan laporan GOLD, pencarian PubMed (Pusat Informasi Bioteknologi Nasional, Perpustakaan Kedokteran
Nasional AS, Bethesda MD, AS) diselesaikan menggunakan bidang pencarian yang ditetapkan oleh Komite: 1) PPOK atau Penyakit
Paru Obstruktif Kronis (Semua Bidang ) DAN 2) Uji Klinis atau Meta-analisis (Semua Bidang) ATAU 3) artikel dalam 20 jurnal medis
atau pernapasan teratas (tersedia berdasarkan permintaan) atau The Cochrane Database of Systematic Review.
Publikasi dalam jurnal yang ditinjau sejawat yang tidak ditangkap oleh pencarian PubMed dapat diserahkan ke Ketua, Komite Sains
GOLD, menyediakan makalah lengkap, termasuk abstrak, diserahkan dalam (atau diterjemahkan ke dalam) bahasa Inggris.
Anggota Komite menerima ringkasan kutipan dan semua abstrak. Setiap abstrak ditugaskan kepada dua anggota Komite, meskipun
semua anggota ditawari kesempatan untuk memberikan masukan pada abstrak apapun. Anggota mengevaluasi abstrak atau,
berdasarkan penilaiannya, publikasi lengkap, dengan menjawab empat pertanyaan tertulis spesifik dari kuesioner singkat, untuk
menunjukkan apakah data ilmiah yang disajikan berdampak pada rekomendasi dalam laporan GOLD. Jika demikian, anggota diminta
untuk secara khusus mengidentifikasi modifikasi yang harus dilakukan.
Komite Sains GOLD bertemu dua kali setahun untuk membahas setiap publikasi yang dianggap oleh setidaknya satu anggota Komite
berpotensi berdampak pada pengelolaan COPD. Seluruh Komite kemudian mencapai konsensus tentang apakah akan memasukkannya
ke dalam laporan, baik sebagai referensi yang mendukung rekomendasi saat ini, atau mengubah laporan. Dengan tidak adanya
konsensus, ketidaksepakatan diputuskan dengan suara terbuka penuh
† Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen, dan Pencegahan COPD (diperbarui 2023), Panduan Saku (diperbarui 2023) dan daftar
lengkap referensi yang diperiksa oleh Komite tersedia di situs web GOLD: www.goldcopd.org.
‡ Anggota Komite Ilmu EMAS (2022-2023): C. Vogelmeier, Ketua, A. Agusti, A. Anzueto, P. Barnes, J. Bourbeau, G. Criner, D. Halpin, M.
Han, F. Martinez, M. Montes de Oca, A. Papi, I. Pavord, N. Roche, D. Sin, D. Singh, R. Stockley, M. Victorina Lopez Varela, J. Wedzicha.
ay
Komite. Hanya tinjauan sistematis dan meta-analisis berkualitas tinggi yang memberikan bukti kuat untuk mengubah
praktik klinis yang dikutip dalam laporan GOLD dengan preferensi diberikan untuk mengutip uji coba terkontrol acak asli.
Rekomendasi oleh Komite GOLD untuk penggunaan obat apa pun didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia dari
literatur yang diterbitkan dan bukan pada arahan pelabelan dari regulator pemerintah. Komite tidak membuat rekomendasi
untuk terapi yang belum disetujui oleh setidaknya satu badan pengatur utama.
REFERENSI BARU
Laporan GOLD 2023 merupakan revisi besar dari laporan GOLD 2022. Setelah pencarian literatur sistematis dan tinjauan
buta ganda oleh Komite Sains GOLD, laporan GOLD telah diperbarui untuk memasukkan publikasi penelitian peer-review
utama dari Januari 2021 hingga Juli 2022. Secara total, 387 referensi baru telah ditambahkan ke laporan GOLD 2023 .
vi
DAFTAR ISI
IKHTISAR LAPORAN EMAS 2023................................................... ............................................................... ............................................................... ........................ IV
STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, MANAJEMEN DAN PENCEGAHAN COPD UPDATE 2023.................................................. .............................................. V
METODOLOGI ...................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................V

REFERENSI BARU................................................... ............................................................... ............................................................... .............................................. VI
DAFTAR ISI ............................................... ............................................................... ............................................................... .............................................. VII
STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, PENATALAKSANAAN, DAN PENCEGAHAN PPOK................................................. .............................................. 1
PERKENALAN................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................1

LATAR BELAKANG ................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................................1
TINGKAT BUKTI ................................................. ............................................................... ............................................................... ...............................................2
REFERENSI ................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..3
BAB 1 DEFINISI DAN GAMBARAN UMUM ............................................... ............................................................... ............................................................... ....... 4
POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...................................................4

APA ITU COPD? ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................5
Definisi................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..5 Penyebab

dan faktor risiko ............................................... ............................................................... ............................................................... ....................................5 Kriteria
Diagnostik .......... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...........................5 Presentasi
klinis ......................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............5 Peluang
baru................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ....5
BEBAN PPOK................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................6
Prevalensi ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... 6
Morbiditas ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .6

Mortalitas ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ....7 Beban
ekonomi ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................7
Beban sosial ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................8
MATERI ...............................................................
PATOGENESIS................................................... HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
............................................................... ..............................................8
Faktor risiko lingkungan ............................................... ............................................................... ............................................................... ...........................8 Faktor

genetik ....................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....................10 Lintasan
fungsi paru-paru: perkembangan dan penuaan ........................ ............................................................... ............................................................... .........10 Asma dan hiper-
reaktivitas saluran napas ............................................... ............................................................... ............................................................... ........................13
Bronkitis kronis ................................................ ............................................................... ............................................................... ...................................................13
Infeksi ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... 14

Seks................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..........15
Status sosial ekonomi................................................... ............................................................... ............................................................... ........................................15
PATOBIOLOGI................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................15
Perubahan peradangan................................................... ............................................................... ............................................................... ........................15 Perubahan

struktural ................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .................16
PATOFISIOLOGI ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................16
Obstruksi aliran udara dan gas trapping ............................................... ............................................................... ............................................................... ...........16 Kelainan
pertukaran gas paru .................................. ............................................................... ............................................................... .................17 Hipertensi
paru .............................. ............................................................... ............................................................... ..............................................17
Eksaserbasi ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................17
Multimorbiditas ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................17

TAKSONOMI ................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .17
REFERENSI ................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... 19
BAB 2: DIAGNOSIS DAN PENILAIAN ................................................ ............................................................... ............................................................... ...28
POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...............................................28

DIAGNOSIS ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..28
PRESENTASI KLINIS................................................ ............................................................... ............................................................... ........................................28
Gejala................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................................28

Dispnea ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..29
Batuk kronis ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................30 Produksi
sputum ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................30
vi
Mengi dan dada sesak................................................... ............................................................... ............................................................... .....................30

Kelelahan ........................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .........................31
Gambaran klinis tambahan pada penyakit berat ....................... ............................................................... ............................................................... ..........................31
DIAGNOSIS BANDING PPOK ............................................... ............................................................... ............................................................... .................31
RIWAYAT KESEHATAN ................................................ ............................................................... ............................................................... ..............................................31
PEMERIKSAAN FISIK................................................ ............................................................... ............................................................... ........................................32
SPIROMETRY................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... 33
PENYARINGAN DAN PENEMUAN KASUS ............................................... ............................................................... ............................................................... ........................36
PENILAIAN AWAL ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................37
Keparahan obstruksi aliran udara .............................................. ............................................................... ............................................................... ....................37

Gejala................................................. ............................................................... ............................................................... ...................................................38
Risiko eksaserbasi ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................39
Multimorbiditas ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................40

Gabungan penilaian COPD awal ...................................................... ............................................................... ............................................................... .............40
INVESTIGASI TAMBAHAN................................................... ............................................................... ............................................................... ........................41
Tes Fisiologis................................................... ............................................................... ............................................................... ...................................................41

Pencitraan ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..42
Defisiensi antitripsin alfa-1 (AATD)....................................... ............................................................... ............................................................... ................43 Skor
komposit ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....44
Biomarker .............................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................44
Ciri-ciri yang dapat diobati .............................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................45
REFERENSI ................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... 45
BAB 3 BUKTI PENDUKUNG TERAPI PENCEGAHAN DAN PEMELIHARAAN................................................... ..............................................51
POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................51

BERHENTI MEROKOK................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................52
Farmakoterapi untuk berhenti merokok ............................................... ............................................................... ............................................................... .52

VAKSINASI ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................54
Vaksin flu................................................ ............................................................... ............................................................... ..............................................54

Vaksin pneumokokus ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................54
MATERI HAK
Vaksin lainnya................................................... CIPTA - JANGAN MENYALIN
............................................................... ATAU MENYEBARKAN
............................................................... ..............................................55
TERAPI FARMAKOLOGIS UNTUK COPD STABIL .............................................. ............................................................... ..............................................55
Sekilas tentang obat ............................................................... ............................................................... ............................................................... .........................55

Bronkodilator ......................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............56
Obat antimuskarinik................................................... ............................................................... ............................................................... ................................56

Metilxantin ............... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ........................59 Kombinasi
terapi bronkodilator........................ ............................................................... ............................................................... ................................59 Agen anti-
inflamasi............. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..........60 Kortikosteroid inhalasi
(ICS) ........................................ ............................................................... ............................................................... ...................................62 Terapi rangkap tiga
(LABA+LAMA+ICS).... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ........65 Glukokortikoid
oral ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................65 Fosfodiesterase-4 (PDE4)
inhibitor ............................................................... ............................................................... ............................................................... ....65
Antibiotik ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................66
Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan agen antioksidan (N-acetylcysteine, carbocysteine, erdosteine) ................................ .....66 Obat lain yang berpotensi mengurangi
eksaserbasi...................................... ............................................................... ................................................66 Intervensi terapeutik untuk mengurangi kematian
PPOK ............................................... ............................................................... ..................................67 Masalah yang terkait dengan pengiriman
inhalasi .......... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..69
Kepatuhan minum obat PPOK inhalasi ............................................... ............................................................... ............................................................... .....71
Pengobatan farmakologis lainnya................................................... ............................................................... ............................................................... ............72 Penatalaksanaan

hipersekresi mukus................................. ............................................................... ............................................................... .....................73 REHABILITASI, PENDIDIKAN &
PENGELOLAAN MANDIRI ...................... ............................................................... ............................................................... ............74 Rehabilitasi
paru ............................................... ............................................................... ............................................................... .........................................74 Rehabilitasi jarak
jauh....... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................76
Pendidikan, manajemen diri dan perawatan integratif ............................................... ............................................................... ...........................................77 MENDUKUNG,
PALIATIF, AKHIR OF-LIFE & PERAWATAN RUMAH SAKIT ............................................... ............................................................... ...................................78 Kontrol gejala dan
perawatan paliatif ........ ............................................................... ............................................................... ...................................................78 Terapi relevan untuk semua orang
dengan PPOK ............................................... ............................................................... ............................................................... .....78 Perawatan di akhir hayat dan
hospis ............................................... ............................................................... ............................................................... ...................................79
PERAWATAN LAIN................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................80
Terapi oksigen dan dukungan ventilasi ............................................... ............................................................... ............................................................... ......80 viii
Dukungan ventilasi................................................... ............................................................... ............................................................... ....................................81

TERAPI INTERVENSIONAL & BEDAH UNTUK COPD................................................ ............................................................... ..............................................82
Perawatan bedah paru-paru untuk pasien dengan emfisema ............................................... ............................................................... ................................83 Intervensi bronkoskopik pada
PPOK ........... ............................................................... ............................................................... ..............................................84

REFERENSI ................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... 88
BAB 4: PENATALAKSANAAN COPD STABIL ...................................................... ............................................................... ..............................................108
POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................108
PERKENALAN................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................108
MENGIDENTIFIKASI DAN MENGURANGI EKSPOSUR TERHADAP FAKTOR RISIKO ............................................... ............................................................... ..............................................110
Asap tembakau................................................ ............................................................... ............................................................... ........................................110
Polusi udara rumah tangga dan luar ruangan ............................................... ............................................................... ............................................................... .........110 Paparan di tempat
kerja................................................. ............................................................... ............................................................... ....................................111

PENGOBATAN FARMAKOLOGI COPD STABIL .............................................. ............................................................... ..............................................112
Penatalaksanaan terapi inhalasi................................................... ............................................................... ............................................................... .......................112 Algoritma untuk
penilaian, inisiasi dan manajemen tindak lanjut pengobatan farmakologis............ ..............................................115

PENGOBATAN NON-FARMAKOLOGI COPD STABIL ............................................... ............................................................... ....................................120
Pendidikan dan manajemen diri ............................................... ............................................................... ............................................................... ...............120 Aktivitas
fisik ............................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....122 Program rehabilitasi
paru................................................... ............................................................... ............................................................... ...............122 Latihan
olahraga ............................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....122 Perawatan akhir hayat dan
paliatif ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................123 Dukungan
nutrisi................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............124

Vaksinasi .................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................124
Terapi oksigen................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................124 Dukungan
ventilasi ........ ............................................................... ............................................................... ............................................................... .......................125 Bronkoskopi intervensi dan
pembedahan ......................... ............................................................... ............................................................... ........................125

PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT ............................................... ............................................................... ............................................................... ......................128
Telehealth dan pemantauan jarak jauh .............................................. ............................................................... ............................................................... ...........129 Pembedahan pada pasien
PPOK................................. ............................................................... ............................................................... ....................................129
MATERI
REFERENSI ................................................. HAK CIPTA - JANGAN
............................................................... MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
............................................................... ..............................................130
BAB 5: PENGELOLAAN EKSASERBASI ............................................... ............................................................... ..............................................134
POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................134
DEFINISI................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... 134
Pertimbangan................................................... ............................................................... ............................................................... ........................................135
PILIHAN PENGOBATAN ................................................ ............................................................... ............................................................... ....................................139
Pengaturan perawatan ............................................... ............................................................... ............................................................... ...................................139 Pengobatan
farmakologis ............ ............................................................... ............................................................... ............................................................... ......141 Dukungan
pernapasan................................................... ............................................................... ............................................................... ........................................143 Pemulangan dan tindak lanjut
dari rumah sakit... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .......146 Pencegahan
eksaserbasi ............................................... ............................................................... ............................................................... ...............................146

REFERENSI ................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................148
BAB 6: PPOK DAN KOMORBIDITAS ............................................... ............................................................... ............................................................... .....155
POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................155
PERKENALAN................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................155
Penyakit kardiovaskular (CVD) ............................................... ............................................................... ............................................................... ...............156 Gagal
jantung................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...............156 Penyakit jantung
iskemik (IHD) ........................... ............................................................... ............................................................... ...................................156
Aritmia ............ ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................156 Penyakit pembuluh darah
perifer................ ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...157
Hipertensi ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................157 Kanker paru-
paru. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..........................................157

Bronkiektasis...... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ....................................159
Apnea tidur obstruktif................................................... ............................................................... ............................................................... ...........................159 Periodontitis & kebersihan
gigi ....................... ............................................................... ............................................................... ..............................................160 Sindrom metabolik dan
diabetes................................................. ............................................................... ............................................................... .........160 Gastroesophageal reflux
(GERD)................................................ ............................................................... ............................................................... ..........................160
Osteoporosis ...................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ....................160
ix
Anemia................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .161
Polisitemia................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................161 Kecemasan

dan depresi.... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ........................162 Gangguan
kognitif ......................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...162
Kelemahan ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .......162
COPD sebagai bagian dari multimorbiditas ................................................... ............................................................... ............................................................... ........................162
Pertimbangan lainnya................................................... ............................................................... ............................................................... ...............................163
REFERENSI ................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................163
BAB 7: COVID-19 DAN PPOK................................................ ............................................................... ............................................................... .................170
POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................170

PERKENALAN................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................170
RISIKO INFEKSI DENGAN SARS-COV-2 ............................................... ............................................................... ............................................................... .................170
INVESTIGASI .................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................172
Pengujian untuk infeksi SARS-CoV-2................................................... ............................................................... ............................................................... ....................172 Tes

fungsi spirometri & paru................................. ............................................................... ............................................................... ........................172
Bronkoskopi ............................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............172
Radiologi ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............172
STRATEGI PELINDUNG PADA PASIEN PPOK................................................... ............................................................... ..............................................174
Vaksinasi .................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................174
MEMBEDAKAN INFEKSI COVID-19 DARI GEJALA HARIAN PPOK................................................ ............................................................... .........175
PENGOBATAN FARMAKOLOGI PEMELIHARAAN COPD SELAMA PANDEMI COVID-19.................................................. ...........................175
Penggunaan nebulizer ............................................................... ............................................................... ............................................................... ......................................176

PENGOBATAN NON FARMAKOLOGI COPD SELAMA PANDEMI COVID-19 ...................................... ..............................................177
TINJAUAN PASIEN PPOK SELAMA PANDEMI COVID-19 .............................................. ............................................................... ..........................177
PENGOBATAN COVID-19 PADA PASIEN PPOK .............................................. ............................................................... ..............................................177
EKSACERBASI PPOK................................................... ............................................................... ............................................................... ...........................178
Kortikosteroid sistemik................................................... ............................................................... ............................................................... ..........................179

Antibiotik ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................179
KOMPLIKASI PARU DAN EKSTRA PARU ............................................ ............................................................... ....................................180
MATERI HAK CIPTA

Antikoagulan ............................................................... - JANGAN MENYALIN
............................................................... ATAU MENYEBARKAN ......................................180
...............................................................
DUKUNGAN VENTILASI BAGI PASIEN PPOK DENGAN PNEUMONIA COVID-19................................................ ............................................................... .........181
REHABILITASI................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................182
TINDAK LANJUT PADA PASIEN PPOK YANG BERKEMBANG COVID-19 ............................................... ............................................................... ........................................182
TINDAK LANJUT PASIEN PPOK JAUH SELAMA PEMBATASAN PANDEMI COVID-19...................................... ...................................................183
Perkenalan ................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................183
Triase dan proses penentuan prioritas................................................... ............................................................... ............................................................... .................183

Pertimbangan dan instruksi untuk tindak lanjut COPD jarak jauh ...................... ............................................................... ...................................................184
DAFTAR PERIKSA TINDAK LANJUT COPD ............................................... ............................................................... ............................................................... ........................185
REFERENSI ................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................187
X
STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, MANAJEMEN,

DAN PENCEGAHAN PPOK
PERKENALAN
Tujuan dari Laporan GOLD adalah untuk memberikan ulasan yang tidak bias terhadap bukti terkini untuk penilaian, diagnosis, dan
pengobatan orang dengan COPD. Salah satu kekuatan laporan GOLD adalah tujuan pengobatan. Ini telah teruji oleh waktu, dan
disusun dalam dua kelompok: tujuan yang diarahkan untuk menghilangkan dan mengurangi dampak gejala, dan tujuan yang
mengurangi risiko kejadian kesehatan yang merugikan yang dapat mempengaruhi pasien di beberapa titik di masa depan
( eksaserbasi adalah contoh dari peristiwa tersebut). Ini menekankan perlunya dokter untuk fokus pada dampak jangka pendek dan
jangka panjang PPOK pada pasien mereka.
Kekuatan kedua dari strategi asli adalah sistem yang sederhana dan intuitif untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan COPD. Ini
didasarkan pada FEV1 dan disebut sistem stadium karena diyakini, pada saat itu, bahwa sebagian besar pasien mengikuti jalur
perkembangan penyakit di mana tingkat keparahan PPOK mengikuti tingkat keparahan obstruksi aliran udara. Banyak yang sekarang
diketahui tentang karakteristik pasien pada stadium GOLD yang berbeda – misalnya, risiko eksaserbasi, rawat inap, dan kematian.
Namun, pada tingkat individu pasien, FEV1 merupakan penanda yang tidak dapat diandalkan untuk keparahan sesak napas,
keterbatasan olahraga, gangguan status kesehatan, dan risiko eksaserbasi.
Pada saat laporan awal, perbaikan gejala dan status kesehatan adalah tujuan pengobatan EMAS, tetapi penilaian gejala tidak
memiliki hubungan langsung dengan pilihan manajemen, dan pengukuran status kesehatan merupakan proses kompleks yang
sebagian besar terbatas pada studi klinis. Sekarang, ada kuesioner sederhana dan andal yang dirancang untuk digunakan dalam
praktik klinis rutin sehari-hari.MATERI
Ini tersedia
HAKdalam banyak
CIPTA bahasa. MENYALIN
- JANGAN Perkembangan ini telah
ATAU memungkinkan dikembangkannya sistem
MENYEBARKAN
penilaian yang menyatukan ukuran dampak gejala pasien dan penilaian risiko pasien mengalami peristiwa kesehatan yang merugikan
yang serius. Pendekatan manajemen ini dapat digunakan dalam pengaturan klinis di mana pun di dunia dan menggerakkan
pengobatan PPOK menuju pengobatan individual – mencocokkan terapi pasien lebih dekat dengan kebutuhannya.
LATAR BELAKANG
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) sekarang menjadi salah satu dari tiga penyebab kematian teratas di dunia dan 90% dari
kematian ini terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs). (1,2) Lebih dari 3 juta orang meninggal karena COPD
pada tahun 2012 terhitung 6% dari semua kematian secara global. COPD merupakan tantangan kesehatan masyarakat yang penting
yang dapat dicegah dan diobati. PPOK merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas kronis di seluruh dunia; banyak orang
menderita penyakit ini selama bertahun-tahun dan meninggal sebelum waktunya atau komplikasinya. Secara global, beban PPOK
diproyeksikan akan meningkat beberapa dekade mendatang karena terus terpapar faktor risiko PPOK dan penuaan populasi. (3)
Pada tahun 1998, dengan kerjasama dari National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health dan World Health
Organization, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) dilaksanakan. Tujuannya adalah untuk meningkatkan
kesadaran akan beban PPOK dan untuk meningkatkan pencegahan dan pengelolaan PPOK melalui upaya bersama di seluruh dunia
dari orang-orang yang terlibat dalam semua aspek kebijakan perawatan kesehatan dan perawatan kesehatan. Tujuan penting dan
terkait adalah untuk mendorong minat penelitian yang lebih besar pada penyakit yang sangat lazim ini.
Pada tahun 2001, GOLD merilis laporan pertamanya, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD.
Laporan ini tidak dimaksudkan untuk menjadi buku teks komprehensif tentang COPD, melainkan untuk meringkas keadaan saat ini
1
bidang. Ini dikembangkan oleh individu dengan keahlian dalam penelitian PPOK dan perawatan pasien dan didasarkan pada
konsep patogenesis PPOK terbaik yang divalidasi pada saat itu, bersama dengan bukti yang tersedia tentang strategi
manajemen dan pencegahan yang paling tepat. Ini memberikan informasi mutakhir tentang COPD untuk spesialis paru dan
dokter lain yang tertarik dan berfungsi sebagai dokumen sumber untuk produksi berbagai komunikasi untuk audiens lain,
termasuk Ringkasan Eksekutif, Panduan Saku untuk Profesional Perawatan Kesehatan, dan Pasien Memandu.
Segera setelah rilis laporan GOLD pertama pada tahun 2001, Dewan Direksi GOLD menunjuk sebuah Komite Ilmu
Pengetahuan, yang bertugas menjaga agar dokumen GOLD tetap mutakhir dengan meninjau penelitian yang diterbitkan,
mengevaluasi dampak penelitian ini terhadap rekomendasi manajemen di dokumen GOLD, dan memposting pembaruan
tahunan dari dokumen-dokumen ini di situs web GOLD.
Pada tahun 2018 GOLD mengadakan pertemuan satu hari untuk mempertimbangkan informasi tentang epidemiologi, gambaran
klinis, pendekatan untuk pencegahan dan pengendalian, dan ketersediaan sumber daya untuk COPD di LMICs.(1) Kesimpulan
utama dari pertemuan tersebut termasuk bahwa: ada data yang terbatas tentang fitur epidemiologis dan klinis COPD di LMICs
tetapi data yang tersedia menunjukkan ada perbedaan penting dalam fitur ini di seluruh dunia; tersedia secara luas produk
tembakau yang terjangkau serta pajanan lainnya (misalnya, polusi udara rumah tangga) yang diduga meningkatkan risiko
berkembangnya PPOK; layanan spirometri diagnostik tidak tersedia secara luas dan ada masalah besar dengan akses ke
terapi farmakologis dan non-farmakologis yang terjangkau dan terjamin kualitasnya. Oleh karena itu, GOLD prihatin bahwa
COPD tidak dianggap cukup serius di tingkat mana pun, mulai dari individu dan komunitas, hingga pemerintah nasional dan
lembaga internasional.(4) Inilah saatnya untuk mengubah hal ini dan Dewan Direksi GOLD menantang semua pemangku
kepentingan yang relevan untuk bekerja bersama dalam koalisi dengan GOLD untuk mengatasi beban PPOK yang dapat
dihindari di seluruh dunia. GOLD berkomitmen untuk meningkatkan kesehatan orang-orang yang berisiko dan menderita COPD,
di mana pun mereka dilahirkan, dan ingin melakukan sedikit demi membantu mencapai Tujuan Pembangunan Berkelanjutan
PBB 3.4 untuk mengurangi kematian dini akibat penyakit tidak menular - termasuk COPD - sepertiga pada tahun 2030. (5)
TINGKAT BUKTI
Tingkat bukti telah ditetapkan untuk rekomendasi berbasis bukti jika sesuai (Tabel A). Tingkat bukti ditunjukkan dengan huruf
tebal yang diapit tanda kurung setelah pernyataan yang relevan misalnya, (Bukti A). Isu metodologi mengenai penggunaan
bukti dari meta-analisis dipertimbangkan secara hati-hati ketika i) efek pengobatan (atau ukuran efek) konsisten dari satu studi
ke studi berikutnya, dan kami perlu mengidentifikasi efek umum; ii) efeknya bervariasi dari satu studi ke studi berikutnya, dan
ada kebutuhan untuk mengidentifikasi alasan variasi tersebut.
2
REFERENSI
1. Halpin DMG, Celli BR, Criner GJ, dkk. KTT GOLD tentang penyakit paru obstruktif kronik di negara berpenghasilan rendah dan
menengah. Int J Tuberc Lung Dis 2019; 23(11): 1131-41.
2. Meghji J, Mortimer K, Agusti A, dkk. Meningkatkan kesehatan paru-paru di negara berpenghasilan rendah dan menengah:
dari tantangan hingga solusi. Lancet 2021; 397(10277): 928-40.
3. Mathers CD, Loncar D. Proyeksi kematian global dan beban penyakit dari tahun 2002 hingga 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.
4. Halpin DMG, Celli BR, Criner GJ, dkk. Sudah saatnya dunia menganggap serius COPD: pernyataan dari dewan direksi GOLD. Eur
Respir J 2019; 54(1): 1900914.
5. Persatuan negara-negara. Tujuan Pembangunan Berkelanjutan, informasi online tersedia di
sini: https://www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-development-goals/ [diakses Agustus 2022].
3
BAB 1 DEFINISI DAN GAMBARAN UMUM
POIN UTAMA:
Definisi
• Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah kondisi paru heterogen yang ditandai dengan gejala pernapasan kronis
(dispnea, batuk, produksi sputum dan/atau eksaserbasi) akibat kelainan saluran napas (bronkitis, bronkiolitis) dan/atau
alveoli (emfisema) yang menyebabkan obstruksi aliran udara persisten, sering progresif.
Penyebab dan Faktor Risiko
• COPD dihasilkan dari interaksi gen(G)-lingkungan(E) yang terjadi selama masa hidup(T) individu (GETomics) yang dapat
merusak paru-paru dan/atau mengubah perkembangan/penuaan normal mereka
proses.
• Paparan lingkungan utama yang menyebabkan PPOK adalah merokok tembakau dan menghirup partikel dan gas beracun
dari polusi udara rumah tangga dan luar ruangan, tetapi faktor lingkungan dan tuan rumah lainnya (termasuk
perkembangan paru yang tidak normal dan percepatan penuaan paru) juga dapat berkontribusi. • Faktor risiko genetik
yang paling relevan (walaupun jarang) untuk PPOK yang teridentifikasi hingga saat ini adalah mutasi pada gen SERPINA1
yang menyebabkan defisiensi antitripsin ÿ-1. Sejumlah varian genetik lain juga dikaitkan dengan penurunan fungsi paru-
paru dan risiko PPOK, tetapi ukuran efek masing-masingnya kecil.
Kriteria Diagnostik •
Dalam konteks klinis yang sesuai (lihat 'Definisi' & 'Penyebab dan Faktor Risiko' di atas), adanya keterbatasan aliran udara
yang tidak sepenuhnya reversibel (yaitu, FEV1/FVC < 0,7 pasca-bronkodilatasi) yang diukur dengan spirometri
MATERI
memastikan diagnosis HAK• CIPTA
dari COPD. - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
Beberapa
individu dapat mengalami gejala pernapasan dan/atau lesi paru struktural (misalnya, emfisema) dan/atau kelainan fisiologis
(termasuk FEV1 normal rendah, gas trapping, hiperinflasi, penurunan kapasitas difusi paru dan/atau penurunan FEV1
cepat) tanpa obstruksi aliran udara ( FEV1/FVC ÿ 0,7 pasca bronkodilatasi). Mata pelajaran ini diberi label 'Pra-PPOK'.
Istilah 'PRISm' (Preserved Ratio Impaired Spirometri) telah diusulkan untuk mengidentifikasi mereka yang memiliki rasio
normal tetapi spirometri abnormal. Subjek dengan Pre-COPD atau PRISm berisiko mengalami obstruksi aliran udara dari
waktu ke waktu, tetapi tidak semuanya demikian.
Presentasi klinis
• Pasien PPOK biasanya mengeluh sesak napas, keterbatasan aktivitas, dan/atau batuk dengan atau tanpa produksi sputum
dan mungkin mengalami kejadian pernapasan akut yang ditandai dengan peningkatan gejala pernapasan yang disebut
eksaserbasi yang memerlukan pencegahan dan terapi khusus
Pengukuran.
• Pasien dengan PPOK sering memiliki penyakit penyerta lain yang memengaruhi kondisi klinis dan prognosisnya serta
memerlukan pengobatan khusus juga. Kondisi komorbid ini dapat meniru dan/atau memperburuk eksaserbasi akut.
Peluang Baru • COPD

adalah penyakit yang umum, dapat dicegah, dan diobati, tetapi under-diagnosis dan misdiagnosis yang luas menyebabkan
pasien tidak menerima pengobatan atau pengobatan yang salah. Diagnosis COPD yang tepat dan lebih awal dapat
memiliki dampak kesehatan masyarakat yang sangat signifikan.
• Kesadaran bahwa faktor lingkungan selain merokok tembakau dapat menyebabkan PPOK, yang dapat dimulai sejak awal
kehidupan dan memengaruhi individu muda, dan adanya kondisi prekursor (Pra-PPOK, PRISm), membuka peluang baru
untuk pencegahannya, diagnosis dini, dan intervensi terapeutik yang cepat dan tepat.
4
APA ITU COPD?

Definisi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah kondisi paru heterogen yang ditandai dengan gejala pernapasan kronis (dispnea, batuk,
produksi sputum dan/atau eksaserbasi) akibat kelainan saluran napas (bronkitis, bronkiolitis) dan/atau alveoli (emfisema) yang menyebabkan ,
seringkali progresif, obstruksi aliran udara.(1)
Penyebab dan faktor risiko
COPD dihasilkan dari interaksi gen(G)-lingkungan(E) yang terjadi selama masa hidup(T) individu (GETomics) yang dapat merusak paru-
paru dan/atau mengubah proses perkembangan/penuaan normal mereka.(2)
Paparan lingkungan utama yang menyebabkan COPD adalah merokok tembakau dan menghirup partikel dan gas beracun dari polusi udara
rumah tangga dan luar ruangan, tetapi faktor lingkungan(3) dan tuan rumah lainnya (termasuk perkembangan paru-paru yang tidak normal
dan percepatan penuaan paru-paru) juga dapat berkontribusi.(2 )
Faktor risiko genetik yang paling relevan (walaupun secara epidemiologis jarang) untuk PPOK yang diidentifikasi hingga saat ini adalah
mutasi pada gen SERPINA1, yang menyebabkan defisiensi ÿ1-antitripsin, tetapi varian genetik lainnya, dengan ukuran efek individu yang
rendah, dikaitkan dengan penurunan fungsi dan risiko paru-paru. PPOK juga. (4)
Kriteria diagnostik
Dalam konteks klinis yang sesuai (Lihat 'Definisi' dan 'Penyebab dan Faktor Risiko' di atas), adanya keterbatasan aliran udara yang tidak
sepenuhnya reversibel (FEV1/FVC < 0,7 pasca-bronkodilatasi) yang diukur dengan spirometri menegaskan diagnosis
COPD. MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
Namun, beberapa individu mungkin datang dengan lesi paru struktural (misalnya, emfisema) dan/atau kelainan fisiologis (termasuk FEV1
normal rendah, gas trapping, hiperinflasi, kapasitas difusi paru berkurang dan/atau penurunan FEV1 cepat) tanpa obstruksi aliran udara
(FEV1/FVC ÿ 0,7 pasca bronkodilatasi). Mata pelajaran ini diberi label 'Pra-PPOK'. Istilah 'PRISm' (Preserved Ratio Impaired Spirometri)
telah diusulkan untuk mengidentifikasi mereka yang memiliki rasio normal tetapi spirometri abnormal. Subjek dengan Pre-COPD atau PRISm
berisiko mengalami obstruksi aliran udara dari waktu ke waktu, tetapi tidak semuanya demikian. (5,6) Penelitian diperlukan untuk menentukan
pengobatan apa yang terbaik untuk orang-orang ini (di luar berhenti merokok).
Presentasi klinis
Pasien dengan PPOK biasanya mengeluh dispnea, mengi, sesak dada, kelelahan, keterbatasan aktivitas, dan/atau batuk dengan atau
tanpa produksi sputum, dan dapat mengalami kejadian akut yang ditandai dengan peningkatan gejala pernapasan yang disebut eksaserbasi
yang memengaruhi status kesehatan dan prognosis, dan membutuhkan tindakan pencegahan dan pengobatan khusus.
Pasien dengan PPOK sering memiliki penyakit penyerta lain yang juga mempengaruhi kondisi klinis dan prognosis mereka dan memerlukan
pengobatan khusus juga. Kondisi komorbid ini dapat meniru dan/atau memperburuk eksaserbasi akut.
Kesempatan baru
COPD adalah penyakit yang umum, dapat dicegah, dan dapat diobati, tetapi kesalahan diagnosis yang luas menyebabkan pasien tidak
menerima pengobatan atau pengobatan yang salah. Kesadaran bahwa faktor lingkungan selain merokok tembakau
5
dapat berkontribusi pada PPOK, yang dapat dimulai sejak awal kehidupan dan memengaruhi individu muda, dan adanya kondisi
prekursor (Pra-PPOK, PRISm), membuka peluang baru untuk pencegahan, diagnosis dini, dan intervensi terapeutik yang cepat
dan tepat. (7)
BEBAN COPD
PPOK adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia dengan beban ekonomi dan sosial yang substansial dan
terus meningkat.(8,9) Prevalensi, morbiditas, dan mortalitas PPOK bervariasi antar negara.(10,11) Prevalensi PPOK seringkali
secara langsung terkait dengan prevalensi merokok tembakau, tetapi di banyak negara polusi udara luar ruangan, pekerjaan dan
rumah tangga (akibat pembakaran kayu dan bahan bakar biomassa lainnya) merupakan faktor risiko PPOK yang penting.(12,13)
Prevalensi dan beban PPOK diproyeksikan meningkat selama beberapa dekade mendatang karena kombinasi dari paparan terus
menerus terhadap faktor risiko PPOK dan penuaan populasi dunia.(14) Informasi tentang beban PPOK dapat ditemukan di situs
web internasional, seperti World Health Organization (WHO)(15) dan World Bank/WHO Global Burden of Disease Study. (16)
Prevalensi
Data prevalensi PPOK yang ada sangat bervariasi karena perbedaan dalam metode survei, kriteria diagnostik, dan pendekatan
analitis. (14) Sebagai catatan, semua studi epidemiologi ini mendefinisikan PPOK dengan spirometri saja dan bukan dengan
kombinasi gejala dan spirometri. Perkiraan prevalensi terendah adalah yang didasarkan pada pelaporan diri dari diagnosis dokter
PPOK, atau kondisi yang setara. Sebagai contoh, sebagian besar data nasional menunjukkan bahwa <6% dari populasi orang
dewasa telah diberitahu bahwa mereka menderita PPOK.(17) Hal ini mungkin merupakan cerminan dari ketidaktahuan dan
MATERI
diagnosis COPD yang tersebar HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
luas.(18)
Muncul data yang memungkinkan estimasi prevalensi PPOK yang lebih akurat. Sejumlah tinjauan sistematis dan meta-analisis
memberikan bukti bahwa prevalensi PPOK jauh lebih tinggi pada perokok dan mantan perokok dibandingkan dengan bukan
perokok, pada mereka yang berusia ÿ 40 tahun dibandingkan dengan mereka yang <40, dan pada pria dibandingkan dengan wanita . .(19-21
Proyek Amerika Latin untuk Investigasi Penyakit Paru Obstruktif (PLATINO) (22) meneliti prevalensi obstruksi aliran udara pasca-
bronkodilator di antara orang ÿ 40 tahun di satu kota besar dari masing-masing lima negara Amerika Latin - Brasil, Chili, Meksiko,
Uruguay , dan Venezuela. Prevalensi PPOK meningkat tajam seiring bertambahnya usia, dengan prevalensi tertinggi pada usia
>60 tahun. Prevalensi dalam total populasi berkisar dari 7,8% di Mexico City hingga 19,7% di Montevideo, Uruguay. Prevalensinya
jauh lebih tinggi pada pria daripada wanita,(22) yang kontras dengan temuan dari kota-kota Eropa seperti Salzburg, Austria.(23)
Program Beban Penyakit Paru Obstruktif (BOLD) menggunakan metodologi standar yang terdiri dari kuesioner dan sebelum dan
sesudah -spirometri bronkodilator untuk menilai prevalensi dan risiko PPOK secara global pada orang berusia ÿ 40 tahun.
(23-25) BOLD melaporkan prevalensi PPOK
secara keseluruhan sebesar 11,8% (SE 7,9) untuk pria dan 8,5% (SE 5,8) untuk wanita (26) dan prevalensi PPOK sebesar 3%-11%
di antara yang tidak pernah merokok. (26) BOLD meneliti prevalensi COPD di utara dan sub-Sahara Afrika dan Arab Saudi dan
menemukan hasil yang serupa.(27-30) Berdasarkan BOLD dan studi epidemiologi skala besar lainnya, diperkirakan prevalensi
global COPD adalah 10,3 % (95% interval kepercayaan (CI) 8,2%,12,8%).(19,31) Dengan meningkatnya prevalensi merokok di
LMICs, dan populasi yang menua di negara berpenghasilan tinggi, prevalensi PPOK diperkirakan akan meningkat.
Morbiditas
Tindakan morbiditas secara tradisional meliputi kunjungan dokter, kunjungan gawat darurat, dan rawat inap. Sampai saat ini
penelitian menunjukkan bahwa morbiditas akibat PPOK meningkat seiring bertambahnya usia, (17,18,22) dan pada pasien PPOK
perkembangan penyakit penyerta terlihat pada usia lebih dini. (32,33) Morbiditas pada PPOK juga dapat dipengaruhi oleh kondisi
kronis (misalnya, penyakit kardiovaskular, gangguan muskuloskeletal, diabetes mellitus)(34) yang berhubungan dengan merokok, 6
penuaan dan/atau COPD.(35)
Kematian
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menerbitkan statistik kematian untuk penyebab kematian tertentu setiap tahun untuk semua wilayah WHO. (36) Namun,
data harus ditafsirkan dengan hati-hati karena penggunaan terminologi COPD yang tidak konsisten. Dalam revisi ke-10 International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems (ICD-10), kematian akibat PPOK atau obstruksi saluran napas kronis dimasukkan dalam kategori luas “PPOK dan
kondisi terkait” (kode ICD-10 J42-46) .
Under-recognition dan under-diagnosis PPOK mengurangi keakuratan data kematian.(37,38) Selain itu, keakuratan kode diagnosis PPOK yang dicatat dalam
database kesehatan administratif juga tidak pasti.(39,40) Di beberapa yurisdiksi, ketergantungan pada administrasi data kesehatan, khususnya yang hanya
mencatat rawat inap, mungkin meremehkan beban PPOK.(41) Keandalan pencatatan kematian terkait PPOK dalam data mortalitas juga bermasalah.
Meskipun PPOK sering menjadi penyebab utama kematian, PPOK lebih mungkin terdaftar sebagai penyebab kematian tambahan atau sama sekali
dihilangkan dari sertifikat kematian.(42) Namun, jelas bahwa PPOK adalah salah satu penyebab kematian terpenting di sebagian besar negara. Misalnya,
pada tahun 2011, COPD adalah penyebab utama kematian ketiga di Amerika Serikat.(43) Peningkatan kematian terkait COPD ini terutama didorong oleh
meluasnya epidemi merokok; penurunan angka kematian akibat penyebab umum kematian lainnya (misalnya, penyakit jantung iskemik, penyakit menular);
penuaan populasi dunia, khususnya di negara-negara berpenghasilan tinggi; dan kelangkaan terapi modifikasi penyakit yang efektif.
Data dari Global Burden of Disease Study 2017 memperkirakan angka kematian akibat PPOK adalah 42/100.000 (4,72% dari semua penyebab kematian)
(14,44)
Dengan mempertimbangkan peringatan ini, dapat diperkirakan bahwa secara global ada sekitar tiga juta kematian setiap tahunnya akibat PPOK. (45)
Diperkirakan bahwa peningkatan prevalensi merokok di LMICs ditambah dengan populasi yang menua di negara berpenghasilan tinggi akan mengakibatkan
MATERI
lebih dari 5,4 juta kematian per tahun HAKdan
akibat PPOK CIPTA
kondisi- terkait
JANGAN MENYALIN
pada tahun ATAU
2060.(46,47) MENYEBARKAN
Beban ekonomi
COPD dikaitkan dengan beban ekonomi yang signifikan. Di Uni Eropa, total biaya langsung penyakit pernapasan diperkirakan sekitar 6% dari total anggaran
perawatan kesehatan tahunan, dengan COPD sebesar 56% (38,6 miliar Euro) dari biaya penyakit pernapasan.(48) Di Amerika Serikat Menyatakan biaya
yang disebabkan oleh COPD diperkirakan akan meningkat selama 20 tahun ke depan, dengan biaya yang diproyeksikan sebesar $800,90 miliar atau $40
miliar per tahun. (49,50) Pemodelan dinamis
juga memprediksi bahwa wanita diharapkan menanggung biaya langsung yang lebih tinggi daripada pria dan kehilangan lebih banyak kualitas hidup yang
disesuaikan (50) Eksaserbasi PPOK merupakan proporsi terbesar dari total beban PPOK pada sistem perawatan kesehatan. bertahun-tahun.
Tidak mengherankan, ada hubungan langsung yang mencolok antara tingkat keparahan PPOK dan biaya perawatan, dan distribusi biaya berubah seiring
perkembangan penyakit. Misalnya, biaya rawat inap dan oksigen rawat jalan melonjak seiring dengan meningkatnya keparahan PPOK. Setiap perkiraan
pengeluaran medis langsung untuk perawatan berbasis rumah kurang mewakili biaya sebenarnya dari perawatan berbasis rumah bagi masyarakat karena
mengabaikan nilai ekonomi dari perawatan yang diberikan oleh anggota keluarga kepada penderita PPOK.
Di LMICs, biaya medis langsung dan tidak langsung mungkin besar. Pekerjaan terbaru dari WHO dan organisasi lain menunjukkan bahwa obat hirup untuk
COPD tidak tersedia dengan baik dan sangat tidak terjangkau di LMICs.(51) Sebagian besar obat hirup masih bermerek dan hanya ada sedikit pilihan yang
saat ini tersedia untuk obat hirup generik. Situasi serupa untuk akses ke spirometri diagnostik. Karena sektor perawatan kesehatan mungkin tidak
menyediakan layanan perawatan suportif jangka panjang untuk penyandang disabilitas berat, COPD dapat memaksa setidaknya dua individu untuk
meninggalkan tempat kerja – individu yang terkena dampak dan anggota keluarga yang sekarang harus tinggal di rumah untuk merawat kerabat mereka
yang disabilitas.( 52) Karena modal manusia seringkali merupakan aset nasional yang paling penting bagi LMICs, biaya tidak langsung COPD dapat menjadi
ancaman serius bagi mereka
ekonomi.
7
Beban sosial
Karena kematian hanya menawarkan perspektif terbatas pada beban manusia dari suatu penyakit, diinginkan untuk menemukan yang lain
ukuran beban penyakit yang konsisten dan terukur di dalam dan antar negara. Beban Global dari
Studi Penyakit (GBD) merancang sebuah metode untuk memperkirakan fraksi kematian dan kecacatan yang disebabkan oleh penyakit dan
cedera utama menggunakan ukuran gabungan dari beban setiap masalah kesehatan: Disability-Adjusted Life Year (DALY).(53) DALYs for
suatu kondisi khusus adalah jumlah tahun yang hilang karena kematian dini dan tahun hidup dengan kecacatan, disesuaikan dengan tingkat
keparahan kecacatan. Studi GBD menemukan bahwa COPD merupakan kontributor peningkatan kecacatan dan kematian di seluruh dunia.
Pada tahun 2005 COPD adalah penyebab utama kedelapan DALYs hilang di seluruh dunia tetapi pada tahun 2013 COPD menduduki
peringkat kelima penyebab utama hilangnya DALYs. (44,54) Di Amerika Serikat, COPD adalah penyebab utama kedua berkurangnya DALYs,
mengikuti hanya penyakit jantung iskemik.(55) Data dari Global Burden of Disease Study 2017 memperkirakan bahwa tingkat DALYs adalah
1.068,02/100.000 untuk COPD.(44)
PATOGENESIS
COPD adalah hasil akhir dari interaksi gen-lingkungan yang kompleks, kumulatif, dan dinamis selama masa hidup yang dapat merusak paru-
paru dan/atau mengubah proses perkembangan atau penuaan normalnya. (2) Memahami hubungan dan interaksi antara
latar belakang genetik (G) inang dan berbagai faktor risiko lingkungan (E) selama masa hidup (T) memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Istilah
GETomics baru-baru ini diusulkan untuk mengilustrasikan serangkaian interaksi yang kompleks dan dinamis antara Genetika dan Lingkungan
dari Waktu ke Waktu.(2) Menurut proposal GETomics ini, hasil akhir dari interaksi GxE yang diberikan tidak hanya bergantung pada G dan E,
tetapi juga pada T, sebagaimana ditentukan oleh usia individu di mana interaksi tertentu terjadi (perkembangan vs penuaan) dan riwayat
interaksi GxE sebelumnya yang telah ditemui individu sebelumnya dalam hidupnya (memori biologis). (2)

Faktor risiko lingkungan
Merokok Merokok
Merokok merupakan faktor risiko lingkungan utama untuk COPD. Perokok memiliki prevalensi gejala pernapasan dan kelainan fungsi paru
yang lebih tinggi, tingkat penurunan FEV1 tahunan yang lebih besar, dan tingkat kematian PPOK yang lebih besar daripada bukan perokok.
(56) Namun kurang dari 50% perokok berat mengembangkan PPOK( 57 ) dan diperkirakan setengah dari semua kasus PPOK di seluruh
dunia disebabkan oleh faktor risiko selain tembakau sehingga perlu dipertimbangkan faktor patogen lain selain merokok.(3)
Genetika memodifikasi risiko COPD pada perokok, tetapi mungkin juga ada faktor risiko lain yang terlibat. Misalnya, gender dan tekanan
sosial dapat memengaruhi apakah seseorang mulai merokok atau mengalami paparan pekerjaan atau lingkungan tertentu; status sosial
ekonomi dapat dikaitkan dengan berat lahir (yang dapat berdampak pada pertumbuhan dan perkembangan paru-paru, dan pada gilirannya
kerentanan terhadap PPOK) (58) ; dan harapan hidup yang lebih lama akan memungkinkan paparan faktor risiko seumur hidup yang lebih
besar.
Jenis tembakau lain (misalnya pipa, cerutu, pipa air)(59-61) dan mariyuana(62) juga merupakan faktor risiko PPOK. Paparan pasif asap rokok,
juga dikenal sebagai asap tembakau lingkungan (ETS), juga dapat menyebabkan gejala pernapasan dan COPD. (63) Merokok selama
kehamilan menimbulkan risiko bagi janin, dengan mengubah pertumbuhan dan perkembangan paru-paru di dalam rahim, dan kemungkinan
meningkatkan sistem kekebalan dengan menginduksi perubahan epigenetik spesifik. (64) Ini adalah contoh yang baik dari pendekatan
GETomics yang dibahas di atas. Janin yang terpapar 'perokok pasif' kemungkinan akan merespons secara berbeda terhadap serangan GxE
kedua di kemudian hari.(2)
Paparan biomassa
Merokok tembakau telah diakui sebagai faktor risiko utama yang terkait dengan PPOK selama lebih dari lima dekade, tetapi ternyata demikian
8
sebagian besar karena sebagian besar penelitian dilakukan di negara-negara berpenghasilan tinggi. Semakin banyak studi dari LMICs
dilakukan, (13) menjadi jelas bahwa faktor risiko non-merokok lebih penting di belahan dunia ini.
Sementara merokok tembakau tetap menjadi faktor risiko utama PPOK di negara-negara berpenghasilan tinggi, terhitung lebih dari 70%
kasus, di LMICs merokok tembakau berkontribusi sekitar 30% sampai 40% dari total beban.(3) Karena LMICs bersama-sama berkontribusi
terhadap lebih dari 85% dari total beban COPD secara global, faktor risiko non-merokok sekarang berkontribusi lebih dari 50% dari beban
global COPD.(3)
Kayu, kotoran hewan, sisa tanaman, dan batu bara, biasanya dibakar di api terbuka atau kompor yang tidak berfungsi dengan baik,
dapat menyebabkan tingkat polusi udara rumah tangga yang sangat tinggi.(65) Paparan polusi udara rumah tangga dikaitkan dengan
peningkatan risiko PPOK di LMICs (66) meskipun sejauh mana polusi udara rumah tangga versus paparan terkait kemiskinan lainnya
menjelaskan hubungan tersebut tidak jelas. (67-70) Hampir tiga miliar orang di seluruh dunia menggunakan biomassa dan batu bara
sebagai sumber energi utama mereka untuk memasak, memanaskan, dan lainnya. kebutuhan rumah tangga, sehingga populasi berisiko
di seluruh dunia sangat besar.(71,72) Ada penelitian terbatas tentang PPOK terkait polusi udara rumah tangga atau intervensi yang
dapat mengurangi risiko pengembangannya .(73)
Banyak paparan lingkungan di LMICs saat ini tidak diatur dan, dikombinasikan dengan kemiskinan dan gizi buruk, memperbesar risiko
kerusakan saluran napas dan parenkim paru. Upaya advokasi untuk meminimalkan paparan faktor risiko harus dilanjutkan, berdasarkan
bukti kuat dari penelitian epidemiologi, translasi, klinis, dan implementasi. (3) Tidak ada uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang
membahas farmakoterapi yang sesuai untuk PPOK non-merokok. Oleh karena itu, ada kebutuhan mendesak untuk melakukan RCT
yang kuat untuk lebih memahami pengobatan paling efektif yang dapat ditawarkan kepada PPOK non-perokok. Perbedaan fenotipik
antara COPD merokok dan tidak merokok telah dilaporkan hanya dalam beberapa penelitian. Singkatnya, dibandingkan dengan COPD
pada perokok, COPD yang tidak merokok lebih sering terjadi pada wanita, pada kelompok usia yang lebih muda, menunjukkan gejala
pernapasan dan kualitas hidup yang serupa (atau lebih ringan), tingkat penurunan fungsi paru yang lebih rendah dari waktu ke waktu,
neutrofil yang lebih rendah. dan kecenderungan ke arah jumlah eosinofil yang lebih tinggi pada sputum saluran napas, indeks spirometri
yang serupa, obstruksi saluran napas kecil yang lebih besar (ossilometri pernapasan dan radiologi), emfisema yang lebih sedikit, dan
defek serupa pada fagositosis makrofag dari bakteri patogen.(74-76)
Mekanisme molekuler potensial untuk COPD non-merokok termasuk peradangan, stres oksidatif, remodeling saluran napas dan penuaan
paru-paru. (3) Namun, masih ada beberapa kesenjangan pengetahuan yang ada. Penelitian sangat diperlukan untuk mengisi kesenjangan
ini, karena COPD terkait dengan paparan biomassa, merokok tembakau atau berbagai penyebab lainnya (lihat di bawah) mungkin
menunjukkan gambaran dan lintasan klinis yang berbeda, dan mendapat manfaat dari pendekatan yang berbeda untuk perawatan
farmakologis dan non farmakologis.(3)
Pajanan di tempat kerja Pajanan

di tempat kerja, termasuk debu organik dan anorganik, bahan kimia dan asap, merupakan faktor risiko lingkungan yang kurang
diperhatikan untuk PPOK.(12,77) Individu dengan pajanan inhalasi pestisida dosis tinggi memiliki insidensi gejala pernapasan yang lebih
tinggi, obstruksi jalan napas dan COPD.(78,79) Sebuah studi kohort biobank Inggris berbasis populasi mengidentifikasi pekerjaan
termasuk pematung, tukang kebun dan pekerja gudang yang dikaitkan dengan peningkatan risiko COPD di antara orang yang tidak
pernah merokok tanpa asma.(80) Sebuah cross- studi observasional seksional menunjukkan bahwa paparan debu dan asap di tempat
kerja yang dilaporkan sendiri tidak hanya terkait dengan peningkatan obstruksi aliran udara dan gejala pernapasan, tetapi juga lebih
banyak emfisema dan gas trapping, sebagaimana dinilai dengan pemindaian tomografi terkomputasi, baik pada pria maupun wanita.(81)
Sebuah analisis survei Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional AS berbasis populasi besar III dari hampir 10.000 orang
dewasa berusia 30-75 tahun memperkirakan fraksi COPD yang disebabkan oleh paparan di tempat kerja adalah 19,2% secara
keseluruhan, dan 31,1% di antara yang tidak pernah merokok.(82 ) Perkiraan ini konsisten dengan pernyataan yang diterbitkan oleh
American Thoracic Society yang menyimpulkan bahwa pajanan akibat kerja menyumbang 10-20% dari gejala atau gangguan fungsional
yang konsisten dengan PPOK.(83) Risiko pajanan akibat kerja di wilayah yang kurang diatur di dunia kemungkinan jauh lebih tinggi
daripada yang dilaporkan dalam studi dari Eropa dan
Amerika Utara.
9
Polusi udara
Polusi udara biasanya terdiri dari partikulat (PM), ozon, oksida nitrogen atau sulfur, logam berat, dan gas rumah kaca lainnya, merupakan penyebab
utama PPOK di seluruh dunia, bertanggung jawab atas ~ 50% dari risiko yang dapat dikaitkan dengan PPOK di tingkat rendah. dan negara
berpendapatan menengah (LMICs).(84) Pada orang yang tidak pernah merokok, polusi udara merupakan faktor risiko utama yang diketahui untuk PPOK(85) .
Risiko pernapasan polusi udara bagi individu bergantung pada dosis tanpa ambang batas “aman” yang jelas. Bahkan di negara-negara dengan tingkat
polusi udara ambien yang rendah, paparan kronis terhadap PM2.5 dan nitrogen dioksida secara signifikan merusak pertumbuhan paru-paru pada anak-
anak(86) mereka yang memiliki , mempercepat penurunan fungsi paru-paru pada orang dewasa dan meningkatkan risiko PPOK, terutama di kalangan
faktor risiko tambahan untuk PPOK.(87) Kualitas udara yang buruk dari polusi udara juga meningkatkan risiko Eksaserbasi PPOK, rawat inap dan
kematian (88) . Dengan demikian, pengurangan polusi udara dalam dan luar ruangan merupakan tujuan utama dalam pencegahan dan pengelolaan
PPOK.
Faktor genetik
Sebuah risiko keluarga yang signifikan dari obstruksi aliran udara telah diamati pada orang yang merokok dan merupakan saudara dari pasien dengan
PPOK berat, (89) menunjukkan bahwa genetika (dikombinasikan dengan faktor risiko lingkungan) dapat mempengaruhi kerentanan ini. Faktor risiko
genetik terdokumentasi terbaik untuk COPD adalah mutasi pada gen SERPINA1 yang menyebabkan defisiensi herediter ÿ-1 antitrypsin (AATD), (90)
penghambat sirkulasi utama protease serin. Meskipun kekurangan AATD hanya relevan untuk sebagian kecil populasi dunia, ini menggambarkan
interaksi antara gen dan pajanan lingkungan yang mempengaruhi seseorang terhadap PPOK. Tinjauan sistematis dari 20 penelitian pada populasi
Eropa menemukan genotipe AATD PiZZ pada 0,12% pasien PPOK (kisaran 0,08-0,24%), dan prevalensi berkisar antara 1 dari 408 di Eropa Utara
hingga 1 dari 1.274 di Eropa Timur. (91)
Ada kontroversi lama mengenai risiko heterozigot (MZ dan SZ) untuk pengembangan PPOK. Ini sebagian besar mencerminkan bias akuisisi tetapi
sangat penting karena banyaknya individu seperti itu di seluruh dunia (92) yang mungkin mendapat manfaat dari terapi augmentasi. Studi saudara
kandung yang cermat baru-baru ini (93,94) menunjukkan tidak ada peningkatan risiko heterozigot ini dengan tidak adanya merokok meskipun fungsi
MATERI
paru-paru berkurang pada perokok HAKdengan
dibandingkan CIPTAsaudara
- JANGAN MENYALIN
kandung ATAU MENYEBARKAN
MM. Hal ini mungkin mencerminkan adanya konsentrasi protein Z AAT
yang rendah daripada kekurangannya secara absolut (95) dan bukan merupakan indikasi untuk terapi augmentasi (dibahas secara lebih rinci di Bab 3).
Sampai saat ini, ratusan varian genetik yang terkait dengan penurunan fungsi paru-paru dan risiko COPD telah diidentifikasi, termasuk gen yang
mengkode matrix metalloproteinase 12 (MMP-12), glutathione S-transferase, reseptor asetilkolin alfa-nikotinik, dan protein yang berinteraksi dengan
landak. HHIP). (96,97) Namun, ukuran efek individu mereka kecil (4) dan masih belum pasti apakah gen ini secara langsung bertanggung jawab untuk
PPOK atau hanya penanda gen penyebab lainnya. (98-102)
Lintasan fungsi paru-paru: perkembangan dan penuaan
Saat lahir, paru-paru belum sepenuhnya berkembang. Ia tumbuh dan menjadi dewasa sampai sekitar usia 20-25 tahun (lebih awal pada wanita), ketika
fungsi paru-paru mencapai puncaknya (Gambar 1.1).(56) Hal ini diikuti oleh dataran tinggi yang tidak terdefinisi dengan baik tetapi relatif pendek dan
fase akhir dari penurunan fungsi paru-paru ringan akibat penuaan fisiologis paru-paru. Ini merupakan lintasan fungsi paru normal berlabel TR1 pada
Gambar 1.1. (103) Lintasan fungsi paru normal ini dapat diubah oleh proses yang terjadi selama kehamilan, kelahiran, masa kanak-kanak, dan remaja
yang mempengaruhi pertumbuhan paru-paru (karenanya, fungsi puncak paru-paru) dan/atau proses memperpendek fase dataran tinggi dan/atau
mempercepat fase penuaan (103) karenanya mempercepat tingkat normal penurunan fungsi paru seiring bertambahnya usia).(104)
Penurunan fungsi paru maksimal yang dicapai secara spirometrik dapat mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi mengalami PPOK.(10,105)
Sebuah studi besar dan meta-analisis mengkonfirmasi hubungan positif antara berat badan lahir dan FEV1 di masa dewasa (106)
. Faktor-faktor dalam kehidupan awal yang disebut "faktor kerugian masa kanak-kanak" adalah
penentu utama fungsi paru-paru dalam kehidupan dewasa. (106-113) Satu studi dalam tiga kohort longitudinal independen (Framingham, 10
Copenhagen dan Lovelace) menemukan bahwa sekitar 50% pasien mengembangkan PPOK karena percepatan penurunan FEV1 dari
waktu ke waktu (model Fletcher dan Peto tradisional), (114) sementara 50% lainnya mengembangkan PPOK karena pertumbuhan dan
perkembangan paru yang abnormal (dengan normal penurunan fungsi paru dari waktu ke waktu; Gambar 1.1).(103)
Usia sering terdaftar sebagai faktor risiko PPOK karena ada penurunan fisiologis fungsi paru seiring bertambahnya usia. Namun, tidak jelas
apakah penuaan yang sehat menyebabkan PPOK atau apakah usia mencerminkan jumlah paparan kumulatif sepanjang hidup.(115)
Namun, penuaan saluran napas dan parenkim menyerupai beberapa perubahan struktural yang terkait dengan PPOK(115) dan terdapat
bukti percepatan penuaan pada pasien PPOK.(108) Sebuah studi prospektif menunjukkan hubungan antara percepatan pemendekan
telomere (penanda percepatan penuaan) dan perburukan progresif pertukaran gas paru, hiperinflasi paru dan kasih sayang ekstrapulmoner
pada pasien PPOK yang diikuti selama 10 tahun. (116)
Selanjutnya, telomere yang terus-menerus lebih pendek selama waktu pengamatan ini meningkatkan risiko semua penyebab kematian.
(116) Perubahan epigenetik terkait usia pada DNA dalam sel imun juga dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi dan kematian
pada pasien PPOK. (117.118 )
Istilah dysanapsis mengacu pada ketidakcocokan antropometri kaliber pohon saluran udara relatif terhadap volume paru-paru. (119.120) .
Ini pertama kali diusulkan oleh Green dan rekannya hampir lima puluh tahun yang lalu dari variasi aliran udara ekspirasi maksimal di antara
orang dewasa yang sehat. (107) Masih ada kesenjangan besar dalam pemahaman kita tentang asal-usul dan implikasi klinis dari
dysanapsis, tetapi penelitian terbaru menggunakan computed tomography (CT) telah menunjukkan bahwa: (1) umum terjadi pada populasi
umum (107.111.121 ) ; (2) dikaitkan dengan FEV1/FVC dari masa dewasa awal(122) ; (3) di paru-paru yang dieksplanasi dari orang dewasa
11
donor yang sehat, disanapsis saluran napas sentral (dapat dideteksi dengan CT) meluas ke saluran napas perifer (tidak terlihat pada CT)(122) ; (4)
dysanapsis dikaitkan dengan obstruksi aliran udara awal dan risiko kejadian COPD secara independen dari usia, jenis kelamin, tinggi badan dan ras-
etnis, tetapi tidak dengan penurunan fungsi paru dari waktu ke waktu . (111) Pengamatan ini konsisten dengan lintasan paru puncak rendah fungsi
pada masa dewasa awal diikuti dengan penurunan fungsi paru normal yang menyumbang 50% dari COPD pada orang dewasa yang lebih tua (103) ;
(5) studi komputasi dinamika cairan pohon saluran napas dan studi in vivo ventilasi paru regional menunjukkan bahwa dysanapsis dapat berkontribusi
patofisiologi penyakit paru obstruktif dan pengendapan obat aerosol (123-125) ; dan, (6) mekanisme yang berkontribusi terhadap perkembangan
dysanapsis tidak dipahami dengan baik. Tidak jelas apakah itu karena predisposisi genetik, paparan partikulat atau patogen berbahaya dalam rahim,
kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, cedera paru-paru neonatal, infeksi pernapasan berulang pada awal kehidupan atau kombinasi dari
semuanya, tetapi faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan pohon saluran napas di awal kehidupan (107.109.111) dan faktor-faktor yang
mempengaruhi homeostasis pohon jalan napas di kemudian hari telah terlibat. (108.110) Sebagai catatan, menyelidiki etiologi dysanapsis di awal
kehidupan akan memerlukan metode bebas radiasi (atau radiasi dosis rendah) untuk mengukur paru-paru struktur pada anak-anak.
Fakta bahwa PPOK dapat terjadi akibat berkurangnya fungsi puncak paru pada masa dewasa awal dan/atau percepatan penurunan fungsi paru di
kemudian hari (104.126) membuka peluang baru untuk pencegahan, dan diagnosis dini serta pengobatan penyakit(7) tetapi, pada waktu yang sama ,
telah menghasilkan beberapa istilah nosologis yang memerlukan definisi yang tepat untuk menghindari kebingungan dan memfasilitasi penelitian di
masa mendatang:(127)
PPOK Awal Kata
“awal” berarti “mendekati awal dari suatu proses”. Karena PPOK dapat dimulai sejak dini dan membutuhkan waktu lama untuk bermanifestasi secara
klinis, mengidentifikasi PPOK “awal” sulit dilakukan. Selanjutnya, biologis "awal" terkait dengan mekanisme awal yang akhirnya menyebabkan PPOK
harus dibedakan dari "awal" klinis, yang mencerminkan persepsi awal gejala, keterbatasan fungsional dan/atau kelainan struktural dicatat. Dengan
demikian, kami mengusulkan untuk menggunakan istilah "PPOK dini" hanya untuk membahas langkah pertama "biologis" dari penyakit ini dalam
pengaturan eksperimental.

PPOK ringan
Beberapa penelitian telah menggunakan obstruksi aliran udara “ringan” sebagai pengganti untuk penyakit “awal”.(128) Asumsi ini salah karena tidak
semua pasien memulai perjalanan mereka dari fungsi paru puncak normal di masa dewasa awal, sehingga beberapa dari mereka mungkin tidak
pernah menderita “ ringan” dalam hal “keparahan” obstruksi aliran udara. (104) Selanjutnya, penyakit "ringan" dapat terjadi pada usia berapa pun
dan dapat berkembang atau tidak seiring waktu. (126) Oleh karena itu, kami mengusulkan bahwa "ringan" tidak boleh digunakan untuk mengidentifikasi
PPOK "awal" dan hanya digunakan untuk menggambarkan tingkat keparahan. obstruksi aliran udara yang diukur secara spirometri.
COPD Muda Istilah
"PPOK muda" tampaknya langsung karena berhubungan langsung dengan usia kronologis pasien.
Mengingat bahwa fungsi paru-paru mencapai puncaknya sekitar 20-25 tahun, (56) kami mengusulkan untuk secara operasional mempertimbangkan
puncak normal pasien berusia "PPOK muda" di (129) Sebagai catatan, ini dapat mencakup pasien yang tidak pernah mencapai fungsi paru-paru
20-50 tahun. pada masa dewasa awal dan/atau mereka dengan dataran tinggi yang lebih pendek dan/atau penurunan fungsi paru dini. (130,131)
PPOK muda dapat dikaitkan dengan kelainan struktural dan fungsional paru yang signifikan (yaitu, PPOK muda tidak selalu identik dengan PPOK
"ringan") yang dapat memiliki dampak besar pada kesehatan dan, yang terpenting, sering tidak didiagnosis dan karenanya tidak diobati. Riwayat
keluarga dengan penyakit pernapasan dan/atau kejadian di awal kehidupan (termasuk rawat inap sebelum usia 5 tahun) dilaporkan oleh sebagian
besar pasien muda dengan PPOK, yang selanjutnya mendukung kemungkinan asal mula PPOK di awal kehidupan.(127,131 )
Pra-PPOK
Istilah ini baru-baru ini diusulkan untuk mengidentifikasi individu (penting, dari segala usia) yang memiliki gejala pernapasan dan/atau kelainan
struktural dan/atau fungsional lain yang terdeteksi, tanpa adanya obstruksi aliran udara pada spirometri paksa. Pasien-pasien ini mungkin (atau
tidak) mengalami obstruksi aliran udara persisten (yaitu, PPOK) dari waktu ke waktu. (132) Sebuah publikasi terbaru menyoroti perlunya RCT, baik
pada pasien dengan 'Pra-PPOK', dan pada orang muda dengan PPOK. (133)
12
Prisma
Istilah ini menggambarkan individu dengan rasio yang terjaga (FEV1/FVC ÿ 0,7 setelah bronkodilatasi) tetapi gangguan spirometri (FEV1
<80% referensi, setelah bronkodilatasi).(6,134) Prevalensi PRISm dalam studi berbasis populasi berkisar antara 7,1% hingga 20,3% ,(134)
dan sangat tinggi pada perokok dan mantan perokok, dan terkait dengan nilai indeks massa tubuh yang tinggi dan rendah.(134) PRISm
dikaitkan dengan peningkatan semua penyebab kematian. PRISm tidak selalu merupakan fenotipe yang stabil dan dapat beralih ke
spirometri normal dan terhambat dari waktu ke waktu. (134) Meskipun literatur tentang PRISm meningkat, kesenjangan pengetahuan
yang signifikan tetap ada dalam kaitannya dengan patogenesis dan pengobatannya. (134)
Tidak semua individu dengan pra-PPOK atau PRISm pada akhirnya akan mengembangkan obstruksi aliran udara tetap dari waktu ke
waktu (dan karenanya PPOK) tetapi mereka harus dianggap sebagai "pasien" (karena mereka sudah menderita gejala dan/atau memiliki
kelainan fungsional dan/atau struktural) dan, sebagai seperti itu, mereka layak mendapatkan perawatan dan pengobatan. Tantangannya
adalah bahwa belum ada bukti tentang pengobatan terbaik untuk pasien ini .(135) Ini adalah celah penting yang perlu diteliti.
Asma dan hiper-reaktivitas saluran napas

Asma juga dapat menjadi faktor risiko terjadinya obstruksi aliran udara kronis dan PPOK. Dalam sebuah laporan dari kohort longitudinal
Tucson Epidemiological Study of Airway Obstructive Disease, orang dewasa yang didiagnosis asma ditemukan memiliki risiko 12 kali lipat
lebih tinggi terkena COPD dari waktu ke waktu dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki asma, setelah disesuaikan dengan
kebiasaan merokok.(136) Studi longitudinal lain pada penderita asma menemukan bahwa sekitar 20% mengembangkan keterbatasan
aliran udara yang tidak dapat diubah dan mengurangi kapasitas paru-paru yang menyebar. (137) Sebuah studi longitudinal ketiga
mengamati bahwa asma yang dilaporkan sendiri dikaitkan dengan kehilangan FEV1 yang berlebihan pada populasi umum. (138) Sebuah
studi yang meneliti pola penurunan pertumbuhan paru-paru pada anak-anak dengan asma menemukan bahwa 11% mengalami gangguan
fungsi paru secara konsisten. dengan klasifikasi spirometri COPD pada masa dewasa awal. (139) Dalam Survei Kesehatan Pernafasan
Masyarakat Eropa, hiperresponsif saluran napas menempati urutan kedua setelah merokok sebagai faktor risiko utama PPOK, yang
MATERIyang
bertanggung jawab atas 15% populasi HAKmenyebabkan
CIPTA - JANGAN MENYALIN
risiko (merokok ATAU
memiliki risikoMENYEBARKAN
akibat populasi sebesar 39%). (140) Patologi
obstruksi aliran udara kronis pada penderita asma non-perokok dan perokok non-asma sangat berbeda, menunjukkan bahwa kedua
entitas penyakit mungkin tetap berbeda bahkan ketika mengalami penurunan fungsi paru yang serupa. . (136.141.142) Namun,
memisahkan asma dari COPD pada orang dewasa terkadang sulit secara klinis. Selanjutnya, perkembangan paru-paru yang tidak normal
pada masa kanak-kanak dan remaja dapat menyebabkan gejala seperti asma. Mengingat bahwa perkembangan paru-paru yang buruk
dikaitkan dengan COPD di masa dewasa (Gambar 1.1), bayi dan remaja ini mungkin salah diberi label sebagai asma.
Di sisi lain, hiper-responsif saluran napas dapat muncul tanpa diagnosis klinis asma dan telah terbukti menjadi prediktor independen
PPOK dan kematian pernapasan dalam studi populasi (143.144) serta indikator risiko penurunan fungsi paru yang berlebihan. pada pasien
dengan PPOK ringan.(145)
Bronkitis kronis
Bronkitis kronis (CB) adalah kondisi umum, tetapi bervariasi pada pasien dengan COPD. CB didefinisikan dengan adanya batuk dengan
sputum yang keluar secara teratur selama periode tertentu. Variabilitas prevalensi CB tergantung pada definisi yang digunakan yang
berbeda dalam keteraturan atau durasi gejala CB. (146) Gambaran klasik mendefinisikan CB sebagai batuk kronis dan produksi sputum
setidaknya 3 bulan per tahun selama dua tahun berturut-turut, di tidak adanya kondisi lain yang dapat menjelaskan gejala ini (peringatan
penting yang sering diabaikan). Menggunakan definisi ini, prevalensi CB berkisar antara 27-35% dalam studi observasional besar pada
pasien PPOK . (147-149) Faktor lain yang terkait dengan peningkatan prevalensi CB pada PPOK meliputi jenis kelamin laki-laki, usia
merokok, obstruksi aliran udara yang lebih parah, lokasi pedesaan dan peningkatan pajanan di tempat kerja.(146-152) Meskipun risiko
utama untuk CB adalah merokok, 4-22% CB ditemukan pada perokok yang tidak pernah merokok menunjukkan adanya faktor lain yang
terlibat.(153,154) Pajanan inhalasi terhadap debu, bahan bakar biomassa, asap kimia atau bahan bakar untuk memasak dan pemanas
rumah tangga mungkin penting.(151,152,155)
Gastroesophageal reflux juga dikaitkan dengan peningkatan kejadian CB.(156,157)
13
Lendir saluran napas normal adalah gel yang terdiri dari 97% air dan 3% padatan (lendir, protein non-musin, puing-puing seluler, garam
dan lipid) yang memerangkap racun yang dihirup yang selanjutnya dikeluarkan melalui proses pemukulan silia dan batuk.(158) Lendir
adalah glikoprotein besar, dua dari polimer musin yang disekresikan, MUC5AC dan MUC5B, melapisi saluran udara manusia. (159,160)
Pada individu normal yang sehat, MUC5AC diproduksi oleh sel goblet permukaan saluran napas proksimal sementara MUC5B diproduksi
oleh sel sekretori permukaan yang ditemukan di seluruh saluran udara dan kelenjar submukosa. (159-163) Pada PPOK, kadar MUC5B
meningkat tajam karena hiperplasia kelenjar submukosa dan oklusi saluran napas dapat terjadi.(164-166) Virus, akrolein, dan banyak
sitokin (IL-4, IL-13, IL-17, IL-23 dan IL-25) juga dapat meningkatkan produksi MUC5AC.(167-172)
Kesehatan paru-paru tergantung pada pembersihan lendir yang efektif. Dalam keadaan sakit, lendir yang kental dan kental dapat
menyebabkan peradangan saluran napas dan infeksi. Batuk dan dispnea adalah gejala utama gangguan pembersihan mukus.(173,174)
Produksi batuk dan dahak sebagian besar terkait dengan produksi lendir di saluran udara besar. Namun, peningkatan produksi mukus
juga terjadi pada saluran napas yang lebih kecil dan berhubungan dengan oklusi luminal, yang ditandai dengan dispnea tetapi batuk dan
produksi sputum lebih sedikit. (175,176) Manifestasi radiografi dari sumbatan mukus mungkin ada dan bertahan pada pasien PPOK
meskipun kekurangan Gejala CB dan berhubungan dengan obstruksi aliran udara yang lebih besar, saturasi oksigen yang lebih rendah
dan kualitas hidup yang memburuk .(177,178) Indeks kecurigaan yang tinggi untuk hipersekresi mukus harus dipertahankan pada semua
pasien PPOK karena masalah klinis protean yang menyertai kehadirannya.( 179) Bagaimana pasien yang memiliki hipersekresi mukus
terlihat pada CT tetapi tidak menunjukkan gejala berbeda secara fenotip dan sebaliknya tidak sepenuhnya dipahami.
Hubungan antara produksi lendir kronis dan fungsi paru-paru, eksaserbasi dan mortalitas telah menjadi subyek dari berbagai penelitian.
Pada orang dewasa muda tanpa riwayat asma dan fungsi paru normal, adanya batuk kronis dengan sputum mengidentifikasi subkelompok
yang berisiko tinggi terkena PPOK terlepas dari kebiasaan merokok.(180) Pada orang dewasa kurang dari 50 tahun, CB tanpa pembatasan
aliran udara merupakan penanda awal untuk kerentanan terhadap risiko PPOK jangka panjang dan semua penyebab kematian. (181)
Pada perokok berusia antara 36 hingga 43 tahun dengan produksi lendir kronis, ada risiko yang lebih tinggi dari keterbatasan aliran udara,
namun, setelah berhenti merokok, produksi mukus kembali ke tingkat yang diamati pada orang yang tidak pernah merokok. (182) Yang
penting, semakin lama terjadi hipersekresi mukus kronis, semakin besar penurunan FEV1 secara bersamaan. Sementara MUC5AC dan
MUC5B telah dikaitkan dengan gejala CB, di antara perokok saat ini, MUC5AC dahak yang telah dikaitkan secara lebih spesifik dengan
peningkatan frekuensi eksaserbasi, peningkatan gejala, dan penurunan fungsi paru-paru yang lebih besar.(183,184 )
Studi epidemiologi besar telah menunjukkan setelah disesuaikan dengan tinggi badan, usia dan riwayat merokok, pria dengan batuk atau
dahak dan wanita dengan batuk menunjukkan penurunan fungsi paru-paru yang dipercepat. (185) Studi lain menunjukkan hubungan
antara produksi dahak kronis dan fungsi paru-paru yang lebih rendah, atau penurunan FEV1 yang lebih besar pada pasien PPOK.(185-189)
Hubungan hipersekresi lendir kronis dan kematian tidak jelas. Beberapa penelitian melaporkan tidak ada nilai prediktif dari produksi mukus
pada mortalitas saat mengendalikan gangguan pernapasan dan merokok (190-192) ; penelitian lain menyatakan produksi sputum memiliki
peran independen dalam memprediksi kematian keseluruhan dan spesifik PPOK .(150,193-195) Dalam penelitian jantung kota
Kopenhagen, hipersekresi lendir kronis dikaitkan dengan infeksi paru yang terlibat dalam 54% kematian.( 196) Selain itu, hipersekresi
lendir kronis dikaitkan dengan penurunan FEV1 yang berlebihan dan peningkatan rawat inap PPOK.(188) Pada pasien dengan emfisema
lanjut, bronkitis kronis telah dikaitkan dengan peningkatan rawat inap dan kematian.(197) Pada pasien dengan bronkitis kronis non-
obstruktif, peningkatan semua penyebab dan kematian terkait penyakit pernafasan telah dilaporkan.(198,199)
Infeksi
Riwayat infeksi pernapasan masa kanak-kanak yang parah telah dikaitkan dengan penurunan fungsi paru-paru dan peningkatan gejala
pernapasan di masa dewasa. (140) Survei Kesehatan dan Pembangunan Nasional Dewan Riset Medis mendokumentasikan interaksi
sinergis antara merokok dan infeksi pernapasan bayi serta kehidupan awal di rumah. sesak dengan fungsi paru-paru pada usia 43. (200)
Infeksi bronkial kronis, terutama dengan Pseudomonas aeruginosa,
14
telah dikaitkan dengan percepatan penurunan FEV1.(201) Tuberkulosis (TB) merupakan faktor risiko PPOK (23 penelitian; rasio odds gabungan
2,59 (95% CI 2,12,3,15); prevalensi PPOK pada pasien dengan TB paru sebelumnya adalah 21 % (95% CI: 16–25%)). (202.203) Tuberkulosis
adalah diagnosis banding untuk PPOK dan potensi komorbiditas. (204.205) Akhirnya, pasien HIV berisiko lebih tinggi terhadap PPOK
dibandingkan dengan kontrol HIV-negatif (11 penelitian; rasio odds gabungan untuk 1,14 (95% CI 1,05,1,25 ))(206) mungkin karena gangguan
metilasi pada epitel saluran napas.(207) Defisiensi subkelas IgG juga telah diamati pada pasien rawat inap dengan PPOK dan ini dikaitkan
dengan peningkatan risiko kematian yang signifikan.(208)
Seks
Perbedaan terkait jenis kelamin dalam jalur kekebalan dan pola kerusakan saluran napas mungkin penting secara klinis meskipun diperlukan
lebih banyak pekerjaan di bidang ini. Di masa lalu, sebagian besar penelitian telah melaporkan bahwa prevalensi dan kematian PPOK lebih
besar di antara pria daripada wanita, tetapi data selanjutnya dari negara maju menunjukkan bahwa prevalensi PPOK hampir sama pada pria dan
wanita, mungkin mencerminkan perubahan pola merokok tembakau. (209) Meskipun kontroversial, beberapa penelitian menunjukkan bahwa
wanita mungkin lebih rentan terhadap efek berbahaya dari merokok daripada pria,(20,210-212) menyebabkan penyakit yang lebih parah untuk
jumlah yang sama dari rokok yang dikonsumsi.(213) Gagasan ini telah terbukti divalidasi dalam studi hewan dan spesimen patologi manusia,
yang telah menunjukkan beban yang lebih besar dari penyakit saluran napas kecil pada wanita dibandingkan dengan laki-laki dengan PPOK
meskipun memiliki riwayat paparan asap tembakau yang serupa . (214.215) Tinjauan sistematis dan meta-analisis prevalensi global COPD
melaporkan perbedaan prevalensi berdasarkan jenis kelamin di seluruh sub-wilayah Beban Global WHO. Pada wanita prevalensi PPOK tertinggi
diamati di Amerika Utara (8,07% vs 7,30%) dan di perkotaan (13,03% vs 8,34%). Menggunakan prevalensi kategori pendapatan Bank Dunia
tertinggi di negara berpenghasilan menengah ke atas untuk laki-laki (9,00%) dan berpenghasilan tinggi
negara untuk wanita.
Status sosial ekonomi

Kemiskinan secara konsisten dikaitkan dengan obstruksi aliran udara (216) dan status sosial ekonomi yang lebih rendah dikaitkan dengan
peningkatan risiko PPOK. (217.218) Namun, tidak jelas apakah pola ini mencerminkan paparan polutan udara rumah tangga dan luar ruangan,
kepadatan penduduk, gizi buruk, infeksi, atau faktor lain yang terkait dengan status sosial ekonomi rendah.
PATOBIOLOGI
Pada pasien dengan PPOK perubahan patologis dapat ditemukan pada saluran udara, parenkim paru, dan pembuluh darah paru.(219) Ini
termasuk perubahan inflamasi dan struktural yang meningkat dengan keparahan obstruksi aliran udara dan dapat bertahan pada penghentian
merokok (Gambar 1.1).
Perubahan inflamasi
Peradangan yang diamati pada paru-paru pasien PPOK tampaknya merupakan modifikasi dari respon peradangan normal terhadap iritan kronis
seperti asap rokok. Mekanisme peradangan yang diperkuat ini belum sepenuhnya dipahami tetapi mungkin, setidaknya sebagian, ditentukan
secara genetik.
PPOK ditandai dengan peningkatan jumlah makrofag di saluran napas perifer, parenkim paru, dan pembuluh darah paru, bersamaan dengan
peningkatan neutrofil aktif dan peningkatan limfosit. Sel inflamasi ini, bersama dengan sel epitel dan sel struktural lainnya melepaskan beberapa
mediator inflamasi (220) yang menarik sel inflamasi dari sirkulasi (faktor kemotaktik), memperkuat proses inflamasi (melalui sitokin proinflamasi),
dan menginduksi perubahan struktural (melalui faktor pertumbuhan). .(221) Peradangan paru dapat bertahan setelah berhenti merokok melalui
mekanisme yang belum jelas, meskipun autoantigen dan gangguan pada mikrobioma paru mungkin berperan .(222,223)
Peradangan sistemik juga dapat hadir dan dapat berperan dalam kondisi komorbiditas yang sering ditemukan
15
pasien dengan COPD. (220) Sifat respon inflamasi pada PPOK terkait non-merokok jauh lebih sedikit dikarakterisasi dengan baik.
Meskipun COPD dan asma berhubungan dengan peradangan kronis pada saluran pernapasan, ada perbedaan dalam sel inflamasi
dan mediator yang terlibat dalam kedua penyakit tersebut.(224) meskipun beberapa pasien dengan COPD memiliki pola inflamasi
dengan peningkatan sel eosinofil dan ILC2, serupa hingga asma. (225)
Stres oksidatif juga dapat berkontribusi pada PPOK. (220,226) Biomarker stres oksidatif (misalnya, hidrogen peroksida, 8-isoprostan)
meningkat pada kondensat napas yang dihembuskan, sputum, dan sirkulasi sistemik pasien PPOK.
Stres oksidatif semakin meningkat selama eksaserbasi. Oksidan dihasilkan oleh asap rokok dan partikulat lain yang dihirup dan
dilepaskan dari sel inflamasi aktif seperti makrofag dan neutrofil.(204,227)
Perubahan struktural
Ada bukti kuat untuk ketidakseimbangan di paru-paru pasien COPD antara protease yang berasal dari sel inflamasi dan epitel yang
memecah komponen jaringan ikat dan antiprotease yang mengimbangi tindakan ini. (228) Penghancuran elastin yang dimediasi
protease, komponen jaringan ikat utama dari parenkim paru, merupakan fitur penting dari emfisema tetapi perannya mungkin lebih sulit
untuk ditentukan dalam perubahan saluran napas.(229)
Fibrosis peribronchiolar dan kekeruhan interstitial telah dilaporkan pada pasien PPOK dan perokok asimtomatik.(222,230-232) Produksi
faktor pertumbuhan yang berlebihan dapat ditemukan pada perokok dan pasien PPOK.(233)
Peradangan dapat mendahului perkembangan fibrosis atau cedera berulang pada dinding saluran napas itu sendiri dapat menyebabkan
produksi otot dan jaringan fibrosa yang berlebihan.(234) Hal ini dapat menjadi faktor penyebab terjadinya obstruksi saluran napas kecil.
(235)
Pembuluh darah paru juga dapat diubah pada pasien PPOK, bahkan pada pasien dengan penyakit ringan.(236)
PATOFISIOLOGI
Obstruksi aliran udara dan perangkap gas

Obstruksi aliran udara biasanya diukur dengan spirometri karena ini adalah tes fungsi paru yang paling banyak tersedia dan dapat
direproduksi. Pada PPOK, obstruksi aliran udara disebabkan oleh campuran penyakit saluran napas kecil (yang meningkatkan resistensi
saluran napas) dan kerusakan parenkim (emfisema, yang mengurangi rekoil elastis normal parenkim paru), kontribusi relatifnya
bervariasi dari orang ke orang. Selanjutnya, perubahan ini tidak selalu terjadi bersamaan dan dapat berkembang dengan kecepatan
yang berbeda dari waktu ke waktu. Peradangan kronis menyebabkan perubahan struktural, penyempitan saluran udara kecil, luminal
eksudat di saluran udara kecil dan kerusakan parenkim paru yang menyebabkan hilangnya perlekatan alveolar ke saluran udara kecil
dan penurunan rekoil elastis paru. Pada gilirannya, perubahan ini mengurangi kemampuan jalan napas untuk tetap terbuka selama
ekspirasi. Hilangnya saluran udara kecil juga dapat menyebabkan obstruksi aliran udara dan disfungsi mukosiliar (237) . Berkurangnya
jumlah jalan napas kecil yang teridentifikasi pada pasien PPOK (237) mungkin disebabkan oleh peningkatan hilangnya saluran napas
dan/atau perkembangan paru yang kurang (lihat dysanapsis di atas; Gambar 1.1). (126) Secara kolektif, semua perubahan ini
membatasi pengosongan paru-paru selama ekspirasi paksa, menurunkan rasio FEV1 dan FEV1/FVC, dan berkontribusi pada
perangkap gas dan hiperinflasi paru. (238)
Hiperinflasi paru statis terkait dengan hilangnya rekoil elastis mengurangi kapasitas inspirasi dan umumnya terkait dengan hiperinflasi
lebih lanjut (dinamis) selama latihan terkait dengan keterbatasan aliran udara, menyebabkan dispnea saat aktivitas dan membatasi
kapasitas latihan. Hal ini dapat terjadi bahkan pada pasien dengan obstruksi aliran udara ringan. (239-241) Hiperinflasi paru
16
berkontribusi pada gangguan sifat kontraktil otot pernapasan, terutama diafragma. Bronkodilator bekerja pada saluran udara perifer ini, mengurangi
perangkap gas dan meningkatkan sesak napas dan kapasitas olahraga.(242)
Kelainan pertukaran gas paru

Abnormalitas struktural pada saluran udara, alveoli, dan sirkulasi pulmonal pada pasien PPOK mengubah distribusi ventilasi-perfusi (VA/Q) yang
normal. Ini adalah mekanisme utama pertukaran gas paru abnormal yang menghasilkan derajat hipoksemia arteri yang berbeda, tanpa atau
dengan hiperkapnia . (243) Jarang, penurunan ventilasi mungkin juga disebabkan oleh penurunan dorongan ventilasi (misalnya, obat penenang
dan obat hipnotik), menyebabkan pernapasan hiperkapnia. gagal jantung dan asidosis.(240) Kerusakan parenkim akibat emfisema juga
menyebabkan penurunan kapasitas difusi paru (DLco). Secara umum, pertukaran gas paru memburuk seiring perkembangan penyakit.
Hipertensi paru
Pada perokok dengan spirometri normal dan pada pasien PPOK dengan obstruksi aliran udara ringan mungkin terdapat kelainan pada sirkulasi
paru yang meliputi hiperplasia intima dan hipertrofi/hiperplasia otot polos.(244-247)
Selain itu, respon inflamasi pada pembuluh darah, serupa dengan yang terlihat pada saluran udara, dapat diamati pada individu ini bersamaan
dengan bukti disfungsi sel endotel. Namun, hipertensi pulmonal berat pada PPOK jarang terjadi. (248,249) Ini dapat berkembang pada akhir
perjalanan PPOK dan dapat disebabkan oleh kombinasi hilangnya bantalan kapiler paru akibat emfisema dan/atau vasokonstriksi hipoksia dari
arteri pulmonal kecil. Hipertensi pulmonal progresif dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel kanan dan akhirnya gagal jantung sisi kanan ('cor
pulmonale').
Hipertensi pulmonal yang parah memperburuk kelangsungan hidup.(250) Menariknya, diameter arteri pulmonalis yang diukur pada computed
tomography (CT) scan telah terbukti berhubungan dengan risiko menderita eksaserbasi, terlepas dari riwayat eksaserbasi sebelumnya.(251)
Eksaserbasi
Eksaserbasi gejala pernapasan pada pasien PPOK dapat dipicu oleh sejumlah faktor berbeda (terpisah atau kombinasi), termasuk infeksi
pernapasan dengan bakteri atau virus (yang mungkin hidup berdampingan), polusi lingkungan, atau faktor yang tidak diketahui. Selama
eksaserbasi terdapat bukti peningkatan inflamasi saluran napas dan sistemik, peningkatan gas trapping dan hiperinflasi dengan penurunan aliran
ekspirasi, sehingga meningkatkan dispnea(252), dan memburuknya kelainan VA/Q yang dapat menyebabkan hipoksemia arteri dengan atau
tanpa hiperkapnia.( 253) Kondisi lain, seperti pneumonia, paru, dan/atau gagal jantung, antara lain, dapat menyerupai atau memperburuk
eksaserbasi PPOK, dan perlu dipertimbangkan dalam penatalaksanaan klinis episode ini. (254) Lihat Bab 5 untuk
diskusi panjang tentang eksaserbasi.
Multimorbiditas
Sebagian besar pasien PPOK menderita penyakit komorbid kronis bersamaan terkait dengan faktor risiko yang sama yaitu merokok, penuaan,
dan tidak aktif, yang mungkin berdampak besar pada status kesehatan dan kelangsungan hidup. (255) Obstruksi aliran udara dan terutama
hiperinflasi mempengaruhi fungsi jantung. (252 ) ) Mediator inflamasi dalam sirkulasi dapat menyebabkan pengecilan otot rangka dan cachexia,
dan dapat memulai atau memperburuk komorbiditas seperti penyakit jantung iskemik, gagal jantung, osteoporosis, anemia normositik, diabetes,
dan sindrom metabolik (lihat Bab 6 ) .
TAKSONOMI
COPD secara tradisional dipahami sebagai “penyakit” tunggal yang disebabkan oleh merokok tembakau.(114) Oleh karena itu, sebagian besar
upaya telah dikhususkan untuk mempelajari mekanisme patogenetik hanya dari satu penyebab utama COPD (merokok), gagal memperluas
cakrawala tentang heterogenitas proses yang kita tahu dapat berkontribusi pada presentasi klinis akhir. (2) Oleh karena itu penting untuk
memperluas taksonomi (klasifikasi) COPD untuk memasukkan non-merokok
17
jenis COPD terkait, sehingga studi spesifik dapat dirancang dan dilakukan untuk jenis COPD atau etiotipe yang berbeda ini. (256)
Tabel 1.1 menggabungkan dua proposal taksonomi baru-baru ini yang dikembangkan secara independen. (1.257) Proposal ini
memiliki dampak yang relatif kecil pada praktik klinis saat ini, selain menerangi aspek COPD yang sejauh ini diabaikan, tetapi sangat
penting untuk menyoroti kebutuhan untuk mengeksplorasi terapi saat ini dan masa depan dalam etiotipe lain ini
COPD.
18
REFERENSI
1. Celli B, Fabbri L, Criner G, dkk. Definisi dan Nomenklatur Penyakit Paru Obstruktif Kronik: Waktu Revisinya. Am J Respir Crit Care Med
2022.
2. Agusti A, Melen E, DeMeo DL, Breyer-Kohansal R, Faner R. Patogenesis penyakit paru obstruktif kronik: memahami kontribusi interaksi
gen-lingkungan sepanjang umur. Lancet Respir Med 2022; 10(5): 512-24.
3. Yang IA, Jenkins CR, Salvi SS. Penyakit paru obstruktif kronik pada perokok tidak pernah: faktor risiko, patogenesis, dan implikasi untuk
pencegahan dan pengobatan. Lancet Respir Med 2022; 10(5): 497-511.
4. Cho MH, Hobbs BD, Silverman EK. Genetika penyakit paru obstruktif kronik: memahami patobiologi dan heterogenitas gangguan kompleks.
Lancet Respir Med 2022; 10(5): 485-96.
5. Martinez FJ, Agusti A, Celli BR, dkk. Uji Coba Pengobatan pada Pasien Muda dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik dan Pasien Penyakit
Paru Obstruktif Kronis Pra-Kronis: Saatnya untuk Maju. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205(3): 275-87.
6. Wan ES, Castaldi PJ, Cho MH, dkk. Epidemiologi, genetika, dan subtipe dari spirometri gangguan rasio yang diawetkan (PRISm)
pada COPDGene. Respir Res 2014; 15(1): 89.
7. Agusti A, Faner R. COPD melampaui merokok: paradigma baru, peluang baru. Lancet Respir Med 2018; 6(5): 324-6.
8. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, dkk. Kematian global dan regional dari 235 penyebab kematian untuk 20 kelompok umur pada tahun
1990 dan 2010: analisis sistematis untuk Studi Beban Penyakit Global 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128.
9. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, dkk. Tahun hidup dengan disabilitas (YLDs) untuk 1160 gejala sisa dari 289 penyakit dan cedera
1990-2010: analisis sistematis untuk Studi Beban Penyakit Global 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2163-96.
10. Stern DA, Morgan WJ, Wright AL, Guerra S, Martinez FD. Fungsi saluran napas yang buruk pada masa bayi awal dan fungsi paru-paru pada
usia 22 tahun: studi kohort longitudinal non-selektif. Lancet 2007; 370(9589): 758-64.
11. Tashkin DP, Altose MD, Bleecker ER, dkk. Studi kesehatan paru-paru: respons saluran napas terhadap metakolin yang dihirup pada
perokok dengan keterbatasan aliran udara ringan hingga sedang. Kelompok Penelitian Studi Kesehatan Paru-Paru. Am Rev Respir Dis
1992; 145(2 Pt 1): 301-10.
12. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, dkk. Pernyataan kebijakan publik American Thoracic Society resmi: Faktor risiko baru dan beban
global penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(5): 693- 718.
13. Salvi SS, Barnes PJ. Penyakit paru obstruktif kronik pada non-perokok. Lancet 2009; 374(9691): 733-43.
14. MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
Mathers CD, Loncar D. Proyeksi kematian global dan beban penyakit dari tahun 2002 hingga 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.
15. Organisasi Kesehatan Dunia. Situs web Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) [diakses Okt 2022]. http://www.who.int.
16. Organisasi Kesehatan Dunia. Observatorium Kesehatan Global, Estimasi Kesehatan Global: Harapan hidup dan penyebab utama kematian
dan kecacatan [diakses Oktober 2022]. https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health perkiraan.
17. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Beban global COPD: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Eur
Respir J 2006; 28(3): 523-32.
18. Quach A, Giovannelli J, Cherot-Kornobis N, dkk. Prevalensi dan underdiagnosis obstruksi jalan napas di antara orang dewasa paruh baya
di Prancis utara: Studi ELISABET 2011-2013. Respir Med 2015; 109(12): 1553-61.
19. Adeloye D, Chua S, Lee C, dkk. Estimasi global dan regional prevalensi PPOK: Tinjauan sistematis dan analisis meta. J Glob
Kesehatan 2015; 5(2): 020415.
20. Ntritsos G, Franek J, Belbasis L, dkk. Perkiraan spesifik gender dari prevalensi PPOK: tinjauan sistematis dan analisis meta. Int J Chron
Obstruksi Pulmon Dis 2018; 13: 1507-14.
21. Varmaghani M, Dehghani M, Heidari E, Sharifi F, Moghaddam SS, Farzadfar F. Prevalensi global penyakit paru obstruktif kronik: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Kesehatan Mediterania Timur J 2019; 25(1): 47-57.
22. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, dkk. Penyakit paru obstruktif kronik di lima kota Amerika Latin (studi PLATINO): studi prevalensi.
Lancet 2005; 366(9500): 1875-81.
23. Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, dkk. Prevalensi PPOK di Salzburg, Austria: hasil dari Studi Burden of Obstructive Lung
Disease (BOLD). Dada 2007; 131(1): 29-36.
24. BERANI. Beban Halaman Inisiatif Penyakit Paru Obstruktif, diterbitkan oleh Imperial College London, tersedia di sini: http://
www.boldstudy.org/ [diakses Okt 2022].
25. Burney P, Patel J, Minelli C, dkk. Prevalensi dan Risiko Akibat Populasi untuk Obstruksi Aliran Udara Kronis dalam Studi Multinasional Besar.
Am J Respir Crit Care Med 2021; 203(11): 1353-65.
26. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, dkk. COPD pada perokok tidak pernah: hasil dari studi penyakit paru obstruktif berbasis populasi.
Dada 2011; 139(4): 752-63.
27. Al Ghobain M, Alhamad EH, Alorainy HS, Al Kassimi F, Lababidi H, Al-Hajjaj MS. Prevalensi penyakit paru obstruktif kronik di Riyadh,
Arab Saudi: studi BOLD. Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19(10): 1252-7.
28. Denguezli M, Daldoul H, Harrabi I, dkk. COPD pada Bukan Perokok: Laporan dari Studi Penyakit Paru Obstruktif Berbasis Populasi Tunisia.
PLoS Satu 2016; 11(3): e0151981.
19
29. El Rhazi K, Nejjari C, BenJelloun MC, El Biaze M, Attassi M, Garcia-Larsen V. Prevalensi penyakit paru obstruktif kronik
di Fez, Maroko: hasil dari studi BOLD. Int J Tuberc Lung Dis 2016; 20(1): 136-41.
30. Obaseki DO, Erhabor GE, Gnatiuc L, Adewole OO, Buist SA, Burney PG. Obstruksi Aliran Udara Kronis pada Populasi Afrika
Hitam: Hasil Studi BOLD, Ile-Ife, Nigeria. PPOK 2016; 13(1): 42-9.
31. Adeloye D, Lagu P, Zhu Y, dkk. Prevalensi global, regional, dan nasional, dan faktor risiko penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
pada tahun 2019: tinjauan sistematis dan analisis pemodelan. Lancet Respir Med 2022; 10(5): 447-58.
32. Divo MJ, Celli BR, Poblador-Plou B, dkk. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) sebagai penyakit penuaan dini: Bukti dari
EpiChron Cohort. PLoS Satu 2018; 13(2): e0193143.
33. Agusti A, Noell G, Brugada J, Faner R. Fungsi paru-paru di masa dewasa awal dan kesehatan di kemudian hari: analisis
kohort transgenerasional. Lancet Respir Med 2017; 5(12): 935-45.
34. Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, FitzGerald JM. Risiko komorbiditas kardiovaskular pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik: review sistematis dan meta-analisis. Lancet Respir Med 2015; 3(8): 631-9.
35. Mannino DM, Higuchi K, Yu TC, dkk. Beban Ekonomi COPD di Kehadiran Komorbiditas. Dada 2015; 148(1): 138-50.
36. Organisasi Kesehatan Dunia. Jaringan Kebijakan Berdasarkan Informasi Bukti: EVIPnet in Action [diakses
Oktober 2022]. https://www.who.int/initiatives/evidence-informed-policy-network.
37. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, dkk. Variasi internasional dalam prevalensi PPOK (Studi BOLD): studi prevalensi
berbasis populasi. Lancet 2007; 370(9589): 741-50.
38. Duong M, Islam S, Rangarajan S, dkk. Perbedaan global dalam fungsi paru berdasarkan wilayah (PURE): studi
prospektif berbasis komunitas internasional. Lancet Respir Med 2013; 1(8): 599-609.
39. Schneider A, Gantner L, Maag I, Borst MM, Wensing M, Szecsenyi J. Apakah kode ICD-10 sesuai untuk penilaian kinerja asma
dan PPOK dalam praktik umum? Hasil dari studi observasional cross sectional. Res Pelayanan Kesehatan BMC 2005; 5(1): 11.
40. Cooke CR, Joo MJ, Anderson SM, dkk. Validitas penggunaan kode ICD-9 dan catatan farmasi untuk mengidentifikasi pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik. Res Pelayanan Kesehatan BMC 2011; 11: 37.
41. Stein BD, Bautista A, Schumock GT, dkk. Validitas Kode diagnosis Klasifikasi Internasional Penyakit, Revisi Kesembilan, Modifikasi
Klinis untuk mengidentifikasi pasien yang dirawat di rumah sakit untuk eksaserbasi PPOK. Dada 2012; 141(1): 87-93.
42. Jensen HH, Godtfredsen NS, Lange P, Vestbo J. Potensi kesalahan klasifikasi penyebab kematian akibat COPD. Eur Respir J
2006; 28(4): 781-5.
43. Hoyert DL, Xu JQ. Kematian: data awal tahun 2011. Natl Vital Stat Rep 2011; 61(6): 1-65.
44. Beban Global Penyakit Kolaborator Penyakit Pernafasan Kronis. Prevalensi dan beban kesehatan akibat penyakit pernapasan
MATERI
kronis, 1990-2017: analisis HAK untuk
sistematis CIPTA - JANGAN
Studi MENYALIN
Beban Penyakit ATAULancet
Global 2017. MENYEBARKAN
Respir Med 2020; 8(6): 585-96.
45. Mortalitas GBD, Penyebab Kematian C. Global, regional, dan nasional usia-sex spesifik semua penyebab dan penyebab kematian
spesifik untuk 240 penyebab kematian, 1990-2013: analisis sistematis untuk Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015 ;
385(9963): 117-71.
46. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, dkk. Penyakit paru obstruktif kronik: beban saat ini dan proyeksi masa depan. Eur Respir J 2006;
27(2): 397-412.
47. Organisasi Kesehatan Dunia. Proyeksi kematian dan penyebab kematian, 2016 dan 2060, informasi online tersedia di sini: https://
colinmathers.com/2022/05/10/projections-of-global-deaths-from-2016-to-2060/ [diakses Okt 2022]. 48.
Forum Masyarakat Pernapasan Internasional (FIRS). Dampak global penyakit pernapasan. Edisi ketiga. Masyarakat Pernapasan
Eropa, 2021 tersedia di: https://www.who.int/gard/publications/The_Global_Impact_of_Respiratory_Disease.pdf
[diakses Okt 2022].
49. Guarascio AJ, Ray SM, Finch CK, Self TH. Beban klinis dan ekonomi penyakit paru obstruktif kronik di Amerika Serikat. Hasil
Clinicoecon Res 2013; 5: 235-45.
50. Zafari Z, Li S, Eakin MN, Bellanger M, Reed RM. Memproyeksikan Kesehatan Jangka Panjang dan Beban Ekonomi COPD di
Amerika Serikat. Dada 2021; 159(4): 1400-10.
51. Stolbrink M, Thomson H, Hadfield RM, dkk. Ketersediaan, Biaya, dan Keterjangkauan Obat Esensial untuk Asma dan PPOK di
Negara Berpenghasilan Rendah dan Menengah: Tinjauan Sistematis. Diterima untuk publikasi. Pracetak tersedia di SSRN:
http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.4023200 [diakses Okt 2022] The Lancet Global Health 2022.
52. Sin DD, Stafinski T, Ng YC, Bell NR, Jacobs P. Dampak penyakit paru obstruktif kronik pada kehilangan pekerjaan di Amerika
Serikat. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(5): 704-7.
53. Murray CJ, Lopez AD. Proyeksi alternatif kematian dan kecacatan karena sebab 1990-2020: Studi Beban Penyakit Global. Lancet
1997; 349(9064): 1498-504.
54. Beban Global Penyakit Kolaborator Penyakit Pernafasan Kronis. Kematian global, regional, dan nasional, prevalensi, tahun hidup
yang disesuaikan dengan kecacatan, dan tahun hidup dengan kecacatan karena penyakit paru obstruktif kronik dan asma,
1990-2015: analisis sistematis untuk Studi Beban Penyakit Global 2015. Lancet Respir Med 2017 ; 5(9): 691-706.
55. Murray CJ, Atkinson C, Bhalla K, dkk. Kondisi kesehatan AS, 1990-2010: beban penyakit, cedera, dan faktor risiko.
JAMA 2013; 310(6): 591-608.
56. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. Sejarah alami obstruksi aliran udara kronis
ditinjau kembali: analisis kelompok keturunan Framingham. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180(1): 3-10.
57. Rennard SI, Vestbo J. COPD: perkiraan berbahaya sebesar 15%. Lancet 2006; 367(9518): 1216-9.
20
58. Bardsen T, Roksund OD, Benestad MR, dkk. Pelacakan fungsi paru-paru dari 10 hingga 35 tahun setelah lahir sangat prematur atau
dengan berat lahir sangat rendah. Dada 2022; 77(8): 790-8.
59. Raad D, Gaddam S, Schunemann HJ, dkk. Efek merokok pipa air pada fungsi paru-paru: review sistematis dan meta-analisis.
Dada 2011; 139(4): 764-74.
60. Dia J, Yang P, Wang Y, dkk. Merokok pipa air Cina dan risiko COPD. Dada 2014; 146(4): 924-31.
61. Gunen H, Tarraf H, Nemati A, Al Ghobain M, Al Mutairi S, Aoun Bacha Z. Merokok tembakau pipa air. Tuberk Toraks 2016; 64(1):
94-6.
62. Tan WC, Lo C, Jong A, dkk. Ganja dan penyakit paru obstruktif kronik: studi berbasis populasi. CMAJ 2009; 180(8): 814-20.
63. Yin P, Jiang CQ, Cheng KK, dkk. Paparan perokok pasif dan risiko COPD di antara orang dewasa di Cina: Studi Cohort Biobank
Guangzhou. Lancet 2007; 370(9589): 751-7.
64. Tager IB, Ngo L, Hanrahan JP. Ibu merokok selama kehamilan. Efek pada fungsi paru-paru selama 18 bulan pertama kehidupan. Am
J Respir Crit Care Med 1995; 152(3): 977-83.
65. Orozco-Levi M, Garcia-Aymerich J, Villar J, Ramirez-Sarmiento A, Anto JM, Gea J. Paparan asap kayu dan risiko penyakit paru
obstruktif kronik. Eur Respir J 2006; 27(3): 542-6.
66. Mortimer K, Montes de Oca M, Salvi S, dkk. Polusi udara rumah tangga dan COPD: sebab dan akibat atau dibingungkan oleh
aspek kemiskinan lainnya? Int J Tuberc Lung Dis 2022; 26(3): 206-16.
67. Gan WQ, FitzGerald JM, Carlsten C, Sadatsafavi M, Brauer M. Asosiasi polusi udara ambien dengan rawat inap dan kematian
penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187(7): 721-7.
68. Ezzati M. Polusi udara dalam ruangan dan kesehatan di negara berkembang. Lancet 2005; 366(9480): 104-6.
69. Zhou Y, Zou Y, Li X, dkk. Fungsi paru-paru dan kejadian penyakit paru obstruktif kronik setelah peningkatan bahan bakar memasak
dan ventilasi dapur: studi kohort prospektif selama 9 tahun. PLoS Med 2014; 11(3): e1001621.
70. Sana A, SMA Somda, Meda N, Bouland C. Penyakit paru obstruktif kronis yang terkait dengan penggunaan bahan bakar biomassa
pada wanita: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000246.
71. Assad NA, Balmes J, Mehta S, Cheema U, Sood A. Penyakit paru obstruktif kronik akibat polusi udara rumah tangga. Semin Respir
Crit Care Med 2015; 36(3): 408-21.
72. Sherrill DL, Lebowitz MD, Burrows B. Epidemiologi penyakit paru obstruktif kronik. Clin Dada Med 1990; 11(3): 375-87.
73. Ramirez-Venegas A, Velazquez-Uncal M, Aranda-Chavez A, dkk. Bronkodilator untuk hiperinflasi pada COPD terkait dengan asap
biomassa: uji klinis. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2019; 14: 1753-62.
74. Guldaval F, Polat G, Doruk S, dkk. Apa Perbedaan Antara Kasus PPOK Perokok dan Bukan Perokok? Apakah itu Fenotip yang
Berbeda? Turk ThoracMATERI HAK284-8.
J 2021; 22(4): CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
75. Ramirez-Venegas A, Montiel-Lopez F, Falfan-Valencia R, Perez-Rubio G, Sansores RH. "Efek Pacuan Kuda Lambat" pada Fungsi Paru-
Paru pada Kehidupan Dewasa pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis yang Terkait dengan Paparan Biomassa. Front Med
(Lausanne) 2021; 8: 700836.
76. Salvi SS, Brashier BB, Londhe J, dkk. Perbandingan fenotipik antara penyakit paru obstruktif kronik merokok dan tidak merokok.
Respir Res 2020; 21(1): 50.
77. Paulin LM, Diette GB, Blanc PD, dkk. Paparan pekerjaan dikaitkan dengan morbiditas yang lebih buruk pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191(5): 557-65.
78. Lytras T, Kogevinas M, Kromhout H, dkk. Paparan pekerjaan dan kejadian COPD selama 20 tahun: Survei Kesehatan
Pernafasan Masyarakat Eropa. Dada 2018; 73(11): 1008-15.
79. Faruque MO, Boezen HM, Kromhout H, Vermeulen R, Bultmann U, Vonk JM. Paparan pekerjaan melalui udara dan risiko
mengembangkan gejala pernapasan dan obstruksi jalan napas dalam Lifelines Cohort Study. Dada 2021; 76(8): 790- 7.
80. De Matteis S, Jarvis D, Darnton A, dkk. Pekerjaan dengan peningkatan risiko COPD: analisis riwayat pekerjaan seumur hidup di UK
Biobank Cohort berbasis populasi. Eur Respir J 2019; 54(1): 1900186.
81. Marchetti N, Garshick E, Kinney GL, dkk. Hubungan antara paparan pekerjaan dan fungsi paru-paru, gejala pernapasan, dan
pencitraan tomografi terkomputasi resolusi tinggi pada COPDGene. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190(7): 756-62.
82. Hnizdo E, Sullivan PA, Bang KM, Wagner G. Asosiasi antara penyakit paru obstruktif kronik dan pekerjaan berdasarkan
industri dan pekerjaan dalam populasi AS: studi data dari Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional Ketiga. Am J
Epidemiol 2002; 156(8): 738-46.
83. Balmes J, Becklake M, Blanc P, dkk. Pernyataan American Thoracic Society: Kontribusi pekerjaan terhadap beban penyakit saluran
napas. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(5): 787-97.
84. Lembaga Metrik dan Evaluasi Kesehatan. GBD Bandingkan—Viz Hub. https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ [Diakses Okt
2022]. 2022.
85. Kolaborator GBDRF. Beban global dari 87 faktor risiko di 204 negara dan wilayah, 1990-2019: analisis sistematis untuk Studi Beban
Penyakit Global 2019. Lancet 2020; 396(10258): 1223-49.
86. Guo C, Zhang Z, Lau AKH, dkk. Pengaruh paparan jangka panjang terhadap partikel halus pada penurunan fungsi paru-paru dan risiko
penyakit paru obstruktif kronik di Taiwan: studi kohort longitudinal. Lancet Planet Kesehatan 2018; 2(3): e114- e25.
21
87. Bourbeau J, Doiron D, Biswas S, dkk. Polusi Udara Sekitar dan Disanapsis: Hubungan dengan Fungsi Paru dan Penyakit Paru
Obstruktif Kronis dalam Studi Penyakit Paru Obstruktif Kohort Kanada. Am J Respir Crit Care Med 2022; 206(1): 44-55.
88. Li J, Sun S, Tang R, dkk. Polutan udara utama dan risiko eksaserbasi PPOK: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Int J Chron Obstruksi
Pulmon Dis 2016; 11: 3079-91.
89. McCloskey SC, Patel BD, Hinchliffe SJ, Reid ED, Wareham NJ, Lomas DA. Saudara kandung pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik berat memiliki risiko obstruksi aliran udara yang signifikan. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(8 Bagian 1): 1419-24.
90. Stoller JK, Aboussouan LS. Defisiensi alfa1-antitripsin. Lancet 2005; 365(9478): 2225-36.
91. Blanco I, Diego I, Bueno P, Perez-Holanda S, Casas-Maldonado F, Miravitlles M. Prevalensi genotipe PiZZ alpha1-antitrypsin pada pasien
PPOK di Eropa: tinjauan sistematis. Eur Respir Rev 2020; 29(157): 200014.
92. Martinez-Gonzalez C, Blanco I, Diego I, Bueno P, Miravitlles M. Estimasi Prevalensi dan Jumlah Genotipe PiMZ Antitrypsin Alpha-1 di Tujuh
Puluh Empat Negara di Seluruh Dunia. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2021; 16: 2617-30.
93. Franciosi AN, Hobbs BD, McElvaney OJ, dkk. Mengklarifikasi Risiko Penyakit Paru pada Defisiensi Antitripsin SZ Alpha-1. Am J Respir Crit
Care Med 2020; 202(1): 73-82.
94. Molloy K, Hersh CP, Morris VB, dkk. Klarifikasi risiko penyakit paru obstruktif kronik pada heterozigot PiMZ defisiensi alfa1-antitripsin.
95. Stockley RA. Defisiensi Antitripsin Alfa-1: Pembelajaran Berlanjut. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202(1): 6-7.
96. Hunninghake GM, Cho MH, Tesfaigzi Y, dkk. MMP12, fungsi paru-paru, dan PPOK pada populasi berisiko tinggi. N Engl J Med 2009;
361(27): 2599-608.
97. Ding Z, Wang K, Li J, Tan Q, Tan W, Guo G. Hubungan antara glutathione S-transferase gen M1 dan polimorfisme T1 dan
risiko penyakit paru obstruktif kronik: Sebuah meta-analisis. Klinik Genet 2019; 95(1): 53-62.
98. Cho MH, Boutaoui N, Klanderman BJ, dkk. Varian dalam FAM13A dikaitkan dengan penyakit paru obstruktif kronik. Nat Genet 2010;
42(3): 200-2.
99. Pillai SG, Ge D, Zhu G, dkk. Sebuah studi asosiasi genome pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK): identifikasi dua lokus
kerentanan utama. PLoS Genet 2009; 5(3): e1000421.
100. Soler Artigas M, Wain LV, Repapi E, dkk. Pengaruh lima varian genetik yang terkait dengan fungsi paru-paru terhadap risiko penyakit
paru obstruktif kronik, dan efek gabungannya terhadap fungsi paru-paru. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(7): 786- 95.
101. Repapi E, Sayers I, Wain LV, dkk. Studi asosiasi genome mengidentifikasi lima lokus yang terkait dengan fungsi paru-paru. Nat Genet 2010;
42(1): 36-44.
MATERI
102. Cho MH, McDonald ML, Zhou HAKrisiko
X, dkk. Lokus CIPTA
untuk-penyakit
JANGAN paruMENYALIN ATAU
obstruktif kronik: MENYEBARKAN
asosiasi luas genom
studi dan meta-analisis. Lancet Respir Med 2014; 2(3): 214-25.
103. Lange P, Celli B, Agusti A, dkk. Lintasan Fungsi Paru yang Menyebabkan Penyakit Paru Obstruktif Kronis. N Engl J Med 2015; 373(2):
111-22.
104. Agusti A, Faner R. Lintasan fungsi paru dalam kesehatan dan penyakit. Lancet Respir Med 2019; 7(4): 358-64.
105. Regan EA, Lynch DA, Curran-Everett D, dkk. Penyakit Klinis dan Radiologis pada Perokok Dengan Spirometri Normal. JAMA Intern Med
2015; 175(9): 1539-49.
106. Lawlor DA, Ebrahim S, Davey Smith G. Asosiasi berat lahir dengan fungsi paru-paru dewasa: temuan dari British Women's Heart and
Health Study dan meta-analisis. Dada 2005; 60(10): 851-8.
107. Hijau M, Mead J, Turner JM. Variabilitas kurva aliran-volume ekspirasi maksimum. J Appl Physiol 1974; 37(1): 67-74.
108. Ito K, Barnes PJ. COPD sebagai penyakit penuaan paru yang dipercepat. Dada 2009; 135(1): 173-80.
109. Martin TR, Feldman HA, Fredberg JJ, Castile RG, Mead J, Wohl ME. Hubungan antara aliran ekspirasi maksimal dan volume paru-paru pada
manusia yang sedang tumbuh. J Appl Physiol (1985) 1988; 65(2): 822-8.
110. Rawlins EL, Okubo T, Xue Y, dkk. Peran sel Scgb1a1+ Clara dalam pemeliharaan jangka panjang dan perbaikan jalan napas paru-
paru, tetapi bukan alveolar, epitel. Sel Induk Sel 2009; 4(6): 525-34.
111. Smith BM, Kirby M, Hoffman EA, dkk. Asosiasi Dysanapsis Dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik Di Antara Orang Dewasa Yang Lebih
Tua. JAMA 2020; 323(22): 2268-80.
112. Dharmage SC, Bui DS, Walters EH, dkk. Pola obstruksi dan restriksi spirometri seumur hidup, serta faktor risiko dan hasilnya: studi kohort
prospektif. Kedokteran Pernapasan Lancet 2022.
113. Bose S, Pascoe C, McEvoy C. Lintasan fungsi paru seumur hidup dan COPD: saat kereta tergelincir. Kedokteran Pernapasan
Lancet 2022.
114. Fletcher C, Peto R. Riwayat alami obstruksi aliran udara kronis. Br Med J 1977; 1(6077): 1645-8.
115. Mercado N, Ito K, Barnes PJ. Percepatan penuaan paru-paru pada COPD: konsep baru. Dada 2015; 70(5): 482-9. 116.
Cordoba-Lanus E, Cazorla-Rivero S, Garcia-Bello MA, dkk. Dinamika panjang telomer selama 10 tahun dan hasil terkait pada pasien
dengan COPD. Respir Res 2021; 22(1): 56.
117. Hernandez Cordero AI, Yang CX, Li X, dkk. Penanda epigenetik usia telomer dikaitkan dengan eksaserbasi dan rawat inap pada penyakit
paru obstruktif kronik. Respir Res 2021; 22(1): 316.
118. Hernandez Cordero AI, Yang CX, Milne S, dkk. Biomarker darah epigenetik penuaan dan kematian pada PPOK. Eur Respir J 2021; 58(6).
119. Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C, Winter PD, Shaheen SO. Hubungan berat lahir dan infeksi saluran pernapasan masa kanak-
kanak dengan fungsi paru-paru orang dewasa dan kematian akibat penyakit saluran napas obstruktif kronik. BMJ 1991; 303(6804): 671-5.
22
120. Todisco T, de Benedictis FM, Iannacci L, dkk. Prematuritas ringan dan fungsi pernapasan. Eur J Pediatr 1993; 152(1): 55- 8.
121. Smith BM, Traboulsi H, Austin JHM, dkk. Variasi cabang saluran napas manusia dan penyakit paru obstruktif kronik.
Proc Natl Acad Sci USA 2018; 115(5): E974-E81.
122. Vameghestahbanati M, Kirby M, Tanabe N, dkk. Central Airway Tree Dysanapsis Meluas ke Peripheral Airways. Am J Respir Crit Care Med
2021; 203(3): 378-81.
123. Leary D, Bhatawadekar SA, Parraga G, Maksym GN. Pemodelan heterogenitas stokastik dan spasial dalam pohon jalan napas manusia
untuk menentukan variasi resistensi sistem pernapasan. J Appl Physiol (1985) 2012; 112(1): 167-75.
124. Tawhai MH, Hunter P, Tschirren J, Reinhardt J, McLennan G, Hoffman EA. Analisis geometri berbasis CT dan model elemen
hingga dari pohon bronkial manusia dan ovine. J Appl Physiol (1985) 2004; 97(6): 2310-21.
125. Young HM, Guo F, Eddy RL, Maksym G, Parraga G. Osilometri dan pengukuran ventilasi MRI paru
heterogenitas pada penyakit paru obstruktif: hubungan dengan kualitas hidup dan pengendalian penyakit. J Appl Physiol (1985) 2018;
125(1): 73-85.
126. Agusti A, Hogg JC. Update Patogenesis Penyakit Paru Obstruktif Kronik. N Engl J Med 2019; 381(13): 1248-56.
127. Celli BR, Agusti A. COPD: saatnya memperbaiki taksonominya? ERJ Open Res 2018; 4(1): 00132-2017.
128. Zhou Y, Zhong NS, Li X, dkk. Tiotropium pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Tahap Awal. N Engl J Med 2017; 377(10): 923-35.
129. Martinez FJ, Han MK, Allinson JP, dkk. Di Akar: Mendefinisikan dan Menghentikan Perkembangan Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Dini. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197(12): 1540-51.
130. Colak Y, Afzal S, Nordestgaard BG, Lange P, Vestbo J. Pentingnya PPOK Dini pada Dewasa Muda untuk Perkembangan PPOK Klinis:
Temuan dari Studi Populasi Umum Kopenhagen. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203(10): 1245- 56.
131. Cosio BG, Pascual-Guardia S, Borras-Santos A, dkk. Karakterisasi fenotip PPOK awal: studi kontrol kasus prospektif. ERJ Open Res
2020; 6(4): 00047-2020.
132. Han MK, Agusti A, Celli BR, dkk. Dari EMAS 0 hingga Pra-PPOK. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203(4): 414-23. 133.
Martinez F. A, A., Celli, BR, Han, MK, Allinson, J., Bhatt, SP Percobaan Pengobatan pada Pra-PPOK dan PPOK Muda: Saatnya Bergerak
Maju. Am J Respir Crit Care Med 2021; dalam pers.
134. Wan ES. Spektrum Klinis PRISm. Am J Respir Crit Care Med 2022; 206(5): 524-5.
135. Han MK, Ye W, Wang D, dkk. Bronkodilator pada Orang yang Terpapar Tembakau dengan Gejala dan Paru-paru yang Diawetkan
Fungsi. N Engl J Med 2022; 387(13): 1173-84.
136. MATERI
Silva GE, Sherrill DL, Guerra HAK RA.
S, Barbee CIPTA
Asma- sebagai
JANGAN MENYALIN
faktor risiko PPOK ATAU MENYEBARKAN
dalam studi longitudinal. Dada 2004; 126(1): 59-65.
137. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, Schouten JP, Bleecker ER, Postma DS. Faktor risiko yang terkait dengan adanya keterbatasan aliran
udara ireversibel dan penurunan koefisien transfer pada pasien asma setelah 26 tahun masa tindak lanjut.
Dada 2003; 58(4): 322-7.
138. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. Sebuah studi tindak lanjut 15 tahun tentang fungsi ventilasi pada orang dewasa
dengan asma. N Engl J Med 1998; 339(17): 1194-200.
139. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, dkk. Pola Pertumbuhan dan Penurunan Fungsi Paru pada Persistent Childhood
Asma. N Engl J Med 2016; 374(19): 1842-52. de
140. Marco R, Accordini S, Marcon A, dkk. Faktor risiko untuk penyakit paru obstruktif kronik pada kohort orang dewasa muda di Eropa. Am J
Respir Crit Care Med 2011; 183(7): 891-7.
141. Fabbri LM, Romagnoli M, Corbetta L, dkk. Perbedaan peradangan saluran napas pada pasien dengan obstruksi aliran udara tetap karena
asma atau penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(3): 418-24.
142. Kepada T, Zhu J, Larsen K, dkk. Perkembangan dari Asma menjadi Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Apakah Polusi Udara Merupakan
Faktor Risiko? Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(4): 429-38.
143. Rijcken B, Schouten JP, Weiss ST, Speizer FE, van der Lende R. Hubungan respon bronkial nonspesifik terhadap gejala pernapasan
dalam sampel populasi acak. Am Rev Respir Dis 1987; 136(1): 62-8.
144. Hospers JJ, Postma DS, Rijcken B, Weiss ST, Schouten JP. Hiperresponsif saluran napas histamin dan mortalitas akibat penyakit paru
obstruktif kronik: studi kohort. Lancet 2000; 356(9238): 1313-7.
145. Tashkin DP, Altose MD, Connett JE, Kanner RE, Lee WW, Wise RA. Reaktivitas metakolin memprediksi perubahan fungsi paru dari
waktu ke waktu pada perokok dengan penyakit paru obstruktif kronik dini. Kelompok Penelitian Studi Kesehatan Paru-Paru. Am J
Respir Crit Care Med 1996; 153(6 Bagian 1): 1802-11. de Oca MM,
146. Halbert RJ, Lopez MV, dkk. Fenotipe bronkitis kronis pada subjek dengan dan tanpa COPD: studi PLATINO. Eur Respir J 2012; 40(1):
28-36.
147. Agusti A, Calverley PM, Celli B, dkk. Karakterisasi heterogenitas COPD dalam kohort ECLIPSE. Respir Res 2010; 11: 122.
148. Kim V, Han MK, Vance GB, dkk. Fenotip bronkitis kronis dari COPD: analisis Studi COPDGene. Dada 2011; 140(3): 626-33.
149. Lu M, Yao W, Zhong N, dkk. Penyakit paru obstruktif kronik dengan tidak adanya bronkitis kronis di Cina.
Respirologi 2010; 15(7): 1072-8.
23
150. Speizer FE, Fay ME, Dockery DW, Ferris BG, Jr. kematian akibat penyakit paru obstruktif kronik di enam kota di AS. Am Rev Respir Dis
1989; 140(3 Bagian 2): S49-55.
151. Trupin L, Earnest G, San Pedro M, dkk. Beban kerja penyakit paru obstruktif kronik. Eur Respir J 2003; 22(3): 462-9.
152. Matheson MC, Benke G, Raven J, dkk. Paparan debu biologis di tempat kerja merupakan faktor risiko penyakit paru obstruktif kronik. Dada
2005; 60(8): 645-51.
153. Pelkonen M, Notkola IL, Nissinen A, Tukiainen H, Koskela H. Kejadian kumulatif bronkitis kronis dan COPD selama tiga puluh tahun
sehubungan dengan fungsi paru 30 tahun dan kematian 40 tahun: tindak lanjut pada pria pedesaan paruh baya. Dada 2006; 130(4):
1129-37.
154. Miravitlles M, de la Roza C, Morera J, dkk. Gejala pernapasan kronis, spirometri dan pengetahuan COPD di antara populasi umum.
Respir Med 2006; 100(11): 1973-80.
155. Ehrlich RI, White N, Norman R, dkk. Prediktor bronkitis kronis pada orang dewasa Afrika Selatan. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(3):
369-76.
156. Barish CF, Wu WC, Castell DO. Komplikasi pernapasan dari gastroesophageal reflux. Arch Intern Med 1985; 145(10): 1882-8.
157. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Batuk kronis dengan riwayat produksi dahak berlebihan. Spektrum dan frekuensi penyebab,
komponen kunci evaluasi diagnostik, dan hasil terapi spesifik. Dada 1995; 108(4): 991-7.
158. Fahy JV, Dickey BF. Fungsi dan disfungsi lendir saluran napas. N Engl J Med 2010; 363(23): 2233-47.
159. Rose MC, Voynow JA. Gen musin saluran pernapasan dan glikoprotein musin dalam kesehatan dan penyakit. Physiol Rev 2006; 86(1):
245-78.
160. Thornton DJ, Rousseau K, McGuckin MA. Struktur dan fungsi lendir polimer dalam lendir saluran udara. Annu Rev Physiol 2008; 70:
459-86.
161. Tesfaigzi Y. Regulasi metaplasia sel mukosa pada asma bronkial. Curr Mol Med 2008; 8(5): 408-15.
162. Chen Y, Zhao YH, Di YP, Wu R. Karakterisasi ekspresi gen musin 5B manusia di epitel saluran napas dan klon genom dari terminal
amino dan daerah mengapit 5'. Am J Respir Cell Mol Biol 2001; 25(5): 542-53.
163. Nguyen LP, Omoluabi O, Parra S, dkk. Paparan kronis terhadap beta-blocker melemahkan peradangan dan konten musin dalam model
asma murine. Am J Respir Cell Mol Biol 2008; 38(3): 256-62.
164. HoggJC. Patofisiologi keterbatasan aliran udara pada penyakit paru obstruktif kronik. Lancet 2004; 364(9435): 709-
21.
165. Hayashi T, Ishii A, Nakai S, Hasegawa K. Ultrastruktur metaplasia sel goblet dari sel Clara pada peradangan saluran napas asma alergi
pada model tikus asmaMATERI HAK CIPTA
in vivo. Virchows - JANGAN
Arch 2004; MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
444(1): 66-73.
166. Bosse Y, Riesenfeld EP, Pare PD, Irvin CG. Tidak semua otot polos: elemen otot non-halus mengendalikan resistensi terhadap
aliran udara. Annu Rev Physiol 2010; 72: 437-62.
167. Holtzman MJ, Byers DE, Benoit LA, dkk. Jalur kekebalan untuk menerjemahkan infeksi virus menjadi penyakit saluran napas kronis.
Adv Immunol 2009; 102: 245-76.
168. Lappalainen U, Whitsett JA, Wert SE, Tichelaar JW, Bry K. Interleukin-1beta menyebabkan peradangan paru, emfisema,
dan remodeling jalan napas pada paru murine dewasa. Am J Respir Cell Mol Biol 2005; 32(4): 311-8.
169. Deshmukh HS, Pencukur C, Kasus LM, dkk. Acrolein-activated matrix metalloproteinase 9 berkontribusi pada musin yang persisten
produksi. Am J Respir Cell Mol Biol 2008; 38(4): 446-54.
170. Curran DR, Cohn L. Kemajuan dalam metaplasia sel mukosa: penyumbat lendir sebagai fokus terapi pada penyakit saluran napas
kronis. Am J Respir Cell Mol Biol 2010; 42(3): 268-75.
171. Peng J, Yang XO, Chang SH, Yang J, Dong C. Pensinyalan IL-23 meningkatkan polarisasi Th2 dan mengatur peradangan saluran
napas alergi. Sel Res 2010; 20(1): 62-71.
172. Hung LY, Velichko S, Huang F, Thai P, Wu R. Regulasi respon imun bawaan dan adaptif jalan napas: IL-17
paradigma. Crit Rev Immunol 2008; 28(4): 269-79.
173. Mullen JB, Wright JL, Wiggs BR, Pare PD, Hogg JC. Penilaian ulang peradangan saluran udara pada bronkitis kronis. Br Med J (Clin
Res Ed) 1985; 291(6504): 1235-9.
174. Saetta M, Turato G, Facchini FM, dkk. Sel radang di kelenjar bronkial perokok dengan bronkitis kronis.
175. Hogg JC, Chu FS, Tan WC, dkk. Kelangsungan hidup setelah pengurangan volume paru-paru pada penyakit paru obstruktif kronik: wawasan
dari patologi saluran napas kecil. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(5): 454-9.
176. Caramori G, Di Gregorio C, Carlstedt I, dkk. Ekspresi mucin di saluran udara perifer pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik.
Histopatologi 2004; 45(5): 477-84.
177. Okajima Y, Ayo CE, Nardelli P, dkk. Penyumbatan Luminal pada CT Scan Dada: Hubungan Dengan Fungsi Paru-paru, Kualitas
Hidup, dan Fenotipe Klinis COPD. Dada 2020; 158(1): 121-30.
178. Dunican EM, Elicker BM, Henry T, dkk. Sumbat Lendir dan Emfisema dalam Patofisiologi Obstruksi Aliran Udara dan Hipoksemia pada
Perokok. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203(8): 957-68.
179. Burgel PR, Martin C. Lendir hipersekresi pada COPD: haruskah kita hanya mengandalkan gejala? Respir Eur Rev 2010; 19(116): 94-6.
de
180. Marco R, Accordini S, Cerveri I, dkk. Insiden penyakit paru obstruktif kronik pada kohort dewasa muda menurut adanya batuk dan dahak
kronis. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175(1): 32-9.
24
181. Guerra S, Sherrill DL, Venker C, Ceccato CM, Halonen M, Martinez FD. Bronkitis kronis sebelum usia 50 tahun memprediksi insiden
keterbatasan aliran udara dan risiko kematian. Dada 2009; 64(10): 894-900.
182. Allinson JP, Hardy R, Donaldson GC, Shaheen SO, Kuh D, Wedzicha JA. Kehadiran Hipersekresi Lendir Kronis di Kehidupan Dewasa dalam
Hubungannya dengan Perkembangan Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(6): 662-72.
183. Radicioni G, Ceppe A, Ford AA, dkk. Konsentrasi MUC5AC dan MUC5B musin saluran napas dan inisiasi dan perkembangan penyakit
paru obstruktif kronik: analisis kohort SPIROMICS. Lancet Respir Med 2021; 9(11): 1241-54.
184. Kesimer M, Ford AA, Ceppe A, dkk. Konsentrasi Musin Saluran Nafas sebagai Penanda Bronkitis Kronis. N Engl J Med 2017; 377(10): 911-22.
185. Sherman CB, Xu X, Speizer FE, Ferris BG, Jr., Weiss ST, Dockery DW. Penurunan fungsi paru longitudinal pada subjek dengan
gejala pernafasan. Am Rev Respir Dis 1992; 146(4): 855-9.
186. Vestbo J, Lange P. Bisakah GOLD Stadium 0 memberikan informasi nilai prognostik pada penyakit paru obstruktif kronik?
187. Dowson LJ, Tamu PJ, Stockley RA. Hubungan ekspektorasi sputum kronis dengan fisiologis, radiologis, dan
karakteristik status kesehatan pada alpha(1)-antitrypsin deficiency (PiZ). Dada 2002; 122(4): 1247-55.
188. Vestbo J, Prescott E, Lange P. Asosiasi hipersekresi lendir kronis dengan penurunan FEV1 dan morbiditas penyakit paru obstruktif kronik.
Kelompok Studi Jantung Kota Kopenhagen. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(5): 1530-5.
189. Stanescu D, Sanna A, Veriter C, dkk. Obstruksi saluran napas, ekspektorasi kronis, dan penurunan cepat FEV1 pada perokok berhubungan
dengan peningkatan kadar neutrofil dahak. Dada 1996; 51(3): 267-71.
190. Peto R, Speizer FE, Cochrane AL, dkk. Relevansi pada orang dewasa dari obstruksi aliran udara, tetapi bukan hipersekresi mukus, terhadap
mortalitas akibat penyakit paru kronis. Hasil dari 20 tahun observasi prospektif. Am Rev Respir Dis 1983; 128(3): 491-500.
191. Ebi-Kryston KL. Gejala pernapasan dan fungsi paru sebagai prediktor kematian 10 tahun akibat penyakit pernapasan, penyakit
kardiovaskular, dan semua penyebab dalam Studi Whitehall. J Clin Epidemiol 1988; 41(3): 251-60.
192. Ebi-Kryston KL. Memprediksi kematian bronkitis kronis 15 tahun di Whitehall Study. J Epidemiol Community Health 1989; 43(2): 168-72.
193. Wiles FJ, Hnizdo E. Relevansi obstruksi aliran udara dan hipersekresi lendir terhadap kematian. Respir Med 1991; 85(1): 27- 35.
194. Lange P, Nyboe J, Appleyard M, Jensen G, Schnohr P. Hubungan gangguan ventilasi dan hipersekresi lendir kronis dengan kematian
akibat penyakit paru obstruktif dan dari semua penyebab. Dada 1990; 45(8): 579-85.
195. MATERI
Annesi I, Kauffmann F. Apakah HAK CIPTA
hipersekresi - JANGAN
lendir pernapasan MENYALIN
benar-benar ATAU
gangguan MENYEBARKAN
yang tidak berbahaya? Survei kematian selama 22 tahun
terhadap 1.061 pekerja pria. Am Rev Respir Dis 1986; 134(4): 688-93.
196. Prescott E, Lange P, Vestbo J. Hipersekresi lendir kronis pada COPD dan kematian akibat infeksi paru. Eur Respir J 1995; 8(8): 1333-8.
197. Kim V, Sternberg AL, Washko G, dkk. Bronkitis kronis yang parah pada emfisema lanjut meningkatkan angka kematian dan rawat inap.
PPOK 2013; 10(6): 667-78.
198. Wu F, Fan H, Liu J, dkk. Hubungan Antara Bronkitis Kronis Non-obstruktif dan Insiden Obstruktif Kronis
Penyakit Paru dan Semua Penyebab Kematian: Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta. Front Med (Lausanne) 2021; 8: 805192.
199. Fortis S, Shannon ZK, Garcia CJ, dkk. Asosiasi Bronkitis Kronis Nonobstruktif Dengan Kematian Semua Penyebab: Tinjauan Literatur
Sistematis dan Meta-analisis. Dada 2022; 162(1): 92-100.
200. Allinson JP, Hardy R, Donaldson GC, Shaheen SO, Kuh D, Wedzicha JA. Dampak Gabungan Merokok dan Paparan Kehidupan Awal pada
Lintasan Fungsi Paru Dewasa. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196(8): 1021-30.
201. Martinez-Garcia MA, Faner R, Oscullo G, dkk. Infeksi Bronkial Kronis Berhubungan dengan Penurunan Fungsi Paru Lebih Cepat pada PPOK.
Ann Am Thorac Soc 2022; 19(11):1842-7.
202. Fan H, Wu F, Liu J, dkk. Tuberkulosis paru sebagai faktor risiko penyakit paru obstruktif kronik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Ann Transl
Med 2021; 9(5): 390.
203. Byrne AL, Marais BJ, Mitnick CD, Lecca L, Marks GB. Tuberkulosis dan penyakit pernapasan kronis: tinjauan sistematis.
Int J Menginfeksi Dis 2015; 32: 138-46.
204. Menezes AM, Hallal PC, Perez-Padilla R, dkk. Tuberkulosis dan obstruksi aliran udara: bukti dari studi PLATINO di Amerika Latin. Eur Respir J 2007;
30(6): 1180-5.
205. Jordan TS, Spencer EM, Davies P. Tuberkulosis, bronkiektasis dan obstruksi aliran udara kronis. Respirologi 2010; 15(4): 623-8.
206. Bigna JJ, Kenne AM, Asangbeh SL, Sibetcheu AT. Prevalensi penyakit paru obstruktif kronik pada populasi global dengan HIV: review
sistematis dan meta-analisis. Lancet Glob Kesehatan 2018; 6(2): e193-e202.
207. Hernandez Cordero AI, Yang CX, Obeidat M, dkk. Metilasi DNA dikaitkan dengan obstruksi aliran udara pada pasien yang hidup dengan HIV.
Dada 2021; 76(5): 448-55.
208. Lee H, Kovacs C, Mattman A, dkk. Dampak defisiensi subkelas IgG terhadap risiko kematian pada pasien rawat inap dengan PPOK. Respir Res
2022; 23(1): 141.
209. Landis SH, Muellerova H, Mannino DM, dkk. Melanjutkan Menghadapi COPD Survei Pasien Internasional: metode, prevalensi PPOK, dan
beban penyakit pada 2012-2013. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2014; 9: 597-611.
25
210. Mandor MG, Zhang L, Murphy J, dkk. Penyakit paru obstruktif kronik onset dini dikaitkan dengan jenis kelamin perempuan, faktor ibu, dan ras
Afrika-Amerika dalam COPDGene Study. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(4): 414-20.
211. Lopez Varela MV, Montes de Oca M, Halbert RJ, dkk. Perbedaan terkait jenis kelamin pada COPD di lima kota Amerika Latin: studi
PLATINO. Eur Respir J 2010; 36(5): 1034-41.
212. Silverman EK, Weiss ST, Drazen JM, dkk. Perbedaan terkait jenis kelamin pada penyakit paru obstruktif kronik onset dini yang
parah. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(6): 2152-8.
213. Amaral AFS, Strachan DP, Burney PGJ, Jarvis DL. Perokok Wanita Beresiko Tersumbat Aliran Udara Lebih Besar Daripada Perokok
Pria. Bank Bio Inggris. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(9): 1226-35.
214. Martinez FJ, Curtis JL, Sciurba F, dkk. Perbedaan jenis kelamin pada emfisema paru yang parah. Am J Respir Crit Care Med 2007;
176(3): 243-52.
215. Tam A, Churg A, Wright JL, dkk. Perbedaan Jenis Kelamin dalam Remodeling Saluran Udara pada Model Tikus Penyakit Paru
Obstruktif Kronis. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(8): 825-34.
216. Townend J, Minelli C, Mortimer K, dkk. Hubungan antara obstruksi aliran udara kronis dan kemiskinan di 12 lokasi studi BOLD multinasional.
Eur Respir J 2017; 49(6).
217. Beran D, Zar HJ, Perrin C, Menezes AM, Burney P, Forum kelompok kerja International Respiratory Societies c. Beban asma dan
penyakit paru obstruktif kronik dan akses ke obat esensial di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Lancet Respir Med
2015; 3(2): 159-70.
218. Gershon AS, Warner L, Cascagnette P, Victor JC, To T. Risiko seumur hidup untuk mengembangkan penyakit paru obstruktif kronik: studi
populasi longitudinal. Lancet 2011; 378(9795): 991-6.
219. Hogg JC, Timens W. Patologi penyakit paru obstruktif kronik. Annu Rev Pathol 2009; 4: 435-59. 220.
Barnes PJ. Mekanisme inflamasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. J Alergi Klinik Immunol 2016; 138(1): 16-27.
221. Barnes PJ. Mekanisme seluler dan molekuler penyakit paru obstruktif kronik. Kedokteran Dada Klinik 2014; 35(1): 71-86.
222. Sze MA, Dimitriu PA, Suzuki M, dkk. Respon Inang terhadap Mikrobioma Paru pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis.
223. Lee SH, Goswami S, Grudo A, dkk. Autoimunitas antielastin pada emfisema yang diinduksi merokok tembakau. Nat Med 2007; 13(5):
567-9.
224. Barnes PJ. Imunologi asma dan penyakit paru obstruktif kronik. Nat Rev Immunol 2008; 8(3): 183-92.
225. Inisiatif Global untuk Asma (GINA). 2017 Asthma, COPD dan Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) tersedia di sini: https://
ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/11/GINA-GOLD-2017-overlap-pocket-guide-wms-2017- ACO.pdf [diakses Okt 2022].
226. Domej W, Oettl K, Renner W. Stres oksidatif dan radikal bebas pada PPOK--implikasi dan relevansi untuk pengobatan. Int J Chron Obstruksi
Pulmon Dis 2014; 9: 1207-24.
227. Malhotra D, Thimmulappa R, Vij N, dkk. Stres retikulum endoplasma yang meningkat di paru-paru pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik: peran aktivitas proteasomal yang diatur Nrf2. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180(12): 1196-207.
228. Stockley RA. Ketidakseimbangan neutrofil dan protease/antiprotease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(5 Bagian 2): S49-52.
229. Johnson SR. Mengurai jaring protease pada COPD: metaloproteinase di zona diam. Dada 2016; 71(2): 105-6.
230. Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Myers JL. Diagnosis pneumonia interstitial biasa dan perbedaan dari penyakit paru interstitial
fibrosing lainnya. Hum Pathol 2008; 39(9): 1275-94.
231. Washko GR, Hunninghake GM, Fernandez IE, dkk. Volume paru-paru dan emfisema pada perokok dengan kelainan paru interstitial. N
Engl J Med 2011; 364(10): 897-906.
232. Putman RK, Hatabu H, Araki T, dkk. Asosiasi Antara Abnormalitas Paru Interstitial dan Kematian Semua Penyebab. JAMA
2016; 315(7): 672-81.
233. Churg A, Tai H, Coulthard T, Wang R, Wright JL. Asap rokok mendorong remodeling saluran napas kecil dengan menginduksi faktor
pertumbuhan di dinding saluran napas. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174(12): 1327-34.
234. Rennard SI, Wachenfeldt K. Pemikiran dan pendekatan yang muncul untuk menargetkan perbaikan dan regenerasi paru-paru
dalam pengobatan penyakit paru obstruktif kronik. Proc Am Thorac Soc 2011; 8(4): 368-75.
235. Hogg JC, McDonough JE, Gosselink JV, Hayashi S. Apa yang mendorong proses remodeling paru perifer secara kronis
penyakit paru obstruktif? Proc Am Thorac Soc 2009; 6(8): 668-72.
236. Peinado VI, Barbera JA, Ramirez J, dkk. Disfungsi endotel pada arteri pulmonalis pada pasien PPOK ringan. Am J Physiol 1998; 274(6):
L908-13.
237. McDonough JE, Yuan R, Suzuki M, dkk. Obstruksi jalan napas kecil dan emfisema pada penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J Med
2011; 365(17): 1567-75.
238. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, dkk. Sifat obstruksi saluran napas kecil pada penyakit paru obstruktif kronik. N
Engl J Med 2004; 350(26): 2645-53.
239. Ofir D, Laveneziana P, Webb KA, Lam YM, O'Donnell DE. Mekanisme dispnea selama latihan siklus pada pasien simtomatik dengan
GOLD stadium I penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(6): 622-9.
240. Elbehairy AF, Ciavaglia CE, Webb KA, dkk. Kelainan Pertukaran Gas Paru pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis Ringan.
Implikasi untuk Dispnea dan Intoleransi Latihan. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191(12): 1384-
94.
26
241. O'Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Hiperinflasi dinamis dan intoleransi olahraga pada penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir
Crit Care Med 2001; 164(5): 770-7.
242. Casaburi R, Maltais F, Porszasz J, dkk. Efek tiotropium pada hiperinflasi dan toleransi latihan treadmill pada penyakit paru obstruktif
kronik ringan sampai sedang. Ann Am Thorac Soc 2014; 11(9): 1351-61.
243. Rodriguez-Roisin R, Drakulovic M, Rodriguez DA, Roca J, Barbera JA, Wagner PD. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dan stadium
keparahan penyakit paru obstruktif kronik. J Appl Physiol (1985) 2009; 106(6): 1902-8.
244. Sakao S, Voelkel NF, Tatsumi K. Tempat tidur vaskular pada COPD: hipertensi pulmonal dan perubahan vaskular pulmonal.
Eur Respir Rev 2014; 23(133): 350-5.
245. Iyer KS, Newell JD, Jr., Jin D, dkk. Tomografi Komputasi Energi Ganda Kuantitatif Mendukung Etiologi Vaskular Penyakit Paru
Inflamasi yang Diinduksi Merokok. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(6): 652-61.
246. Alford SK, van Beek EJ, McLennan G, Hoffman EA. Heterogenitas perfusi paru sebagai fenotipe berbasis gambar mekanistik pada
perokok yang rentan terhadap emfisema Proc Natl Acad Sci USA 2010; 107(16): 7485-90.
247. Peinado VI, Pizarro S, Barbera JA. Keterlibatan vaskular paru pada PPOK. Dada 2008; 134(4): 808-14.
248. Kovacs G, Agusti A, Barbera JA, dkk. Keterlibatan Vaskular Paru pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Apakah Ada Fenotipe
Pembuluh Darah Paru? Am J Respir Crit Care Med 2018; 198(8): 1000-11.
249. Zhang L, Liu Y, Zhao S, dkk. Insiden dan Prevalensi Hipertensi Paru pada Populasi COPD: Tinjauan Sistematis dan Meta-
Analisis. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2022; 17: 1365-79.
250. Kovacs G, Avian A, Bachmaier G, dkk. Hipertensi Paru Parah pada PPOK: Dampak pada Kelangsungan Hidup dan Pendekatan
Diagnostik. Dada 2022; 162(1): 202-12.
251. Wells JM, Washko GR, Han MK, dkk. Pembesaran arteri pulmonal dan eksaserbasi akut PPOK. N Engl J Med 2012; 367(10): 913-21.
252. Parker CM, Voduc N, Aaron SD, Webb KA, O'Donnell DE. Perubahan fisiologis selama pemulihan gejala dari PPOK
eksaserbasi sedang. Eur Respir J 2005; 26(3): 420-8.
253. Barbera JA, Roca J, Ferrer A, dkk. Mekanisme pertukaran gas yang memburuk selama eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif
kronik. Eur Respir J 1997; 10(6): 1285-91.
254. Celli BR, Fabbri LM, Harun SD, dkk. Definisi Terbaru dan Klasifikasi Keparahan Eksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif Kronik: Proposal
Roma. Am J Respir Crit Care Med 2021; 204(11): 1251-8.
255. Miller J, Edwards LD, Agusti A, dkk. Komorbiditas, peradangan sistemik, dan hasil dalam kohort ECLIPSE. Respir Med 2013; 107(9):
1376-84.
256. Dharmage S, Agusti A. Komunikasi pribadi. 2022. 257.
Stolz D, Mkorombindo T, Schumann DM, dkk. Menuju penghapusan penyakit paru obstruktif kronik: Komisi Lancet. Lancet 2022;
400(10356): 921-72. MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
27
BAB 2: DIAGNOSIS DAN PENILAIAN
POIN UTAMA:
• Diagnosis PPOK harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami dispnea, batuk kronis
atau produksi sputum, riwayat infeksi saluran pernapasan bawah berulang dan/atau riwayat pajanan
terhadap faktor risiko penyakit, tetapi spirometri paksa menunjukkan adanya FEV1/FVC pasca
bronkodilator <0,7 wajib untuk menegakkan diagnosis PPOK.
• Tujuan penilaian PPOK awal adalah untuk menentukan tingkat keparahan obstruksi aliran udara,
dampak penyakit pada status kesehatan pasien, dan risiko kejadian di masa mendatang (seperti
eksaserbasi, masuk rumah sakit, atau kematian), untuk memandu terapi.
• Penilaian klinis tambahan, termasuk pengukuran volume paru, kapasitas difusi, tes olahraga dan/atau
pencitraan paru dapat dipertimbangkan pada pasien PPOK dengan gejala persisten setelah
pengobatan awal.
• Penyakit kronis yang menyertai (multimorbiditas) sering terjadi pada pasien PPOK, termasuk penyakit
kardiovaskular, disfungsi otot rangka, sindrom metabolik, osteoporosis, depresi, kecemasan, dan
kanker paru-paru. Komorbiditas ini harus dicari secara aktif, dan diobati dengan tepat jika ada,
karena mereka memengaruhi status kesehatan, rawat inap, dan kematian terlepas dari keparahan
obstruksi aliran udara akibat PPOK.
DIAGNOSA
Diagnosis PPOK harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami dispnea, batuk kronis atau produksi
sputum, dan/atau riwayat pajanan terhadap faktor risiko penyakit (Tabel 2.1) tetapi spirometri paksa yang menunjukkan
adanya FEV1 pasca-bronkodilator /FVC < 0,7 wajib untuk menegakkan diagnosis PPOK. (1) .
PRESENTASI KLINIS
Gejala
Dispnea kronis adalah gejala PPOK yang paling khas. Batuk dengan produksi sputum terjadi pada 30% pasien. Gejala-
gejala ini dapat bervariasi dari hari ke hari (2) dan dapat mendahului perkembangan obstruksi aliran udara selama
bertahun-tahun. Individu, terutama mereka yang memiliki faktor risiko PPOK, yang menunjukkan gejala ini harus diperiksa
untuk mencari penyebab yang mendasarinya. Obstruksi aliran udara juga dapat terjadi tanpa dispnea kronis dan/atau
batuk dan produksi sputum dan sebaliknya. (3) Meskipun PPOK didefinisikan berdasarkan obstruksi aliran udara, dalam
praktiknya keputusan untuk mencari pertolongan medis biasanya ditentukan oleh dampak gejala pada status fungsional
pasien. Seseorang dapat mencari pertolongan medis baik karena gejala pernapasan kronis atau karena episode akut,
sementara dari gejala pernapasan yang memburuk.
28
Dispnea
Dyspnea adalah gejala kardinal COPD dan penyebab utama kecacatan dan kecemasan yang terkait dengan penyakit ini.(4)
Dispnea terdiri dari komponen sensorik dan afektif. (5) Biasanya pasien PPOK menggambarkan dispnea mereka sebagai peningkatan
upaya untuk bernapas, dada terasa berat, lapar udara, atau megap-megap. (6) Namun, istilah yang digunakan untuk menggambarkan
dispnea dapat berbeda-beda. individual dan kultural.(6)
Dyspnea sangat lazim di semua tahap obstruksi aliran udara. (7) Ini terjadi terutama selama pengerahan tenaga atau aktivitas fisik.
Dispnea sedang hingga berat telah dilaporkan oleh > 40% pasien yang didiagnosis dengan COPD di layanan primer.(8)
Dispnea adalah kompleks dan beberapa mekanisme dapat terlibat dalam patogenesisnya, termasuk gangguan mekanisme pernapasan
sebagai akibat dari obstruksi aliran udara dan hiperinflasi paru, kelainan pertukaran gas, disfungsi otot perifer yang berhubungan dengan
dekondisi (dan peradangan sistemik pada beberapa pasien), tekanan psikologis, disfungsional pernapasan, kardiovaskular atau penyakit
penyerta lainnya.(9,10)
Sesak napas yang diukur dengan skala 5 tingkat Dewan Riset Medis yang dimodifikasi terintegrasi dalam skema klasifikasi klinis GOLD
(lihat di bawah) karena pasien dengan skor dispnea tinggi memerlukan penggunaan dan biaya sumber daya perawatan kesehatan yang
lebih tinggi. (11) Dispnea dalam kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan sejumlah kuesioner terperinci yang lebih diskriminan dan
sensitif terhadap perubahan.(12,13)
29
Batuk kronis
Batuk kronis seringkali merupakan gejala pertama PPOK dan sering diabaikan oleh pasien sebagai akibat yang diharapkan
dari merokok dan/atau pajanan lingkungan. Awalnya, batuk mungkin sebentar-sebentar, tetapi selanjutnya mungkin muncul
setiap hari, seringkali sepanjang hari. Batuk kronis pada COPD mungkin produktif atau tidak produktif. (14)
Dalam beberapa kasus, obstruksi aliran udara yang signifikan dapat berkembang tanpa adanya batuk. Penyebab lain dari
batuk kronis tercantum dalam Tabel 2.2. Sinkop saat batuk pada pasien PPOK berat dapat terjadi karena peningkatan tekanan
intratoraks yang cepat selama serangan batuk yang berkepanjangan. Mantra batuk juga dapat menyebabkan patah tulang
rusuk, yang terkadang tanpa gejala.
Produksi dahak
Pasien PPOK biasanya mengeluarkan dahak dalam jumlah kecil dengan batuk. Produksi dahak secara teratur selama tiga
bulan atau lebih dalam dua tahun berturut-turut (tanpa adanya kondisi lain yang dapat menjelaskannya) adalah definisi klasik
dari bronkitis kronis,(15) tetapi ini adalah definisi yang agak arbitrer yang tidak mencerminkan keseluruhan kisaran produksi
sputum yang terjadi pada PPOK (lihat pembahasan rinci pada Bab 1). Produksi sputum seringkali sulit untuk dievaluasi karena
pasien mungkin menelan sputum daripada mengeluarkannya, suatu kebiasaan yang dipengaruhi oleh variasi budaya dan jenis
kelamin yang signifikan. Selain itu, produksi sputum dapat terputus-putus dengan periode flare-up yang diselingi dengan
periode remisi.(16) Pasien yang memproduksi sputum dalam jumlah besar mungkin mengalami bronkiektasis.(17,18) Adanya
sputum purulen mencerminkan peningkatan mediator inflamasi, (19,20) dan perkembangannya dapat mengidentifikasi
timbulnya eksaserbasi bakteri, meskipun hubungannya relatif lemah. (20,21)
Mengi dan dada sesak

Mengi inspirasi dan / atau ekspirasi dan sesak dada adalah gejala yang dapat bervariasi antara hari, dan selama satu hari.
Atau, mengi inspirasi atau ekspirasi yang meluas dapat hadir pada auskultasi.
Sesak dada sering terjadi setelah aktivitas, tidak terlokalisir dengan baik, berkarakter otot, dan dapat timbul dari kontraksi
isometrik otot interkostal. Tidak adanya mengi atau sesak dada tidak menyingkirkan diagnosis PPOK, dan adanya gejala ini
juga tidak mengkonfirmasi diagnosis asma.
30
Kelelahan
Kelelahan adalah perasaan subjektif dari kelelahan atau kelelahan dan merupakan salah satu gejala yang paling umum dan menyusahkan
yang dialami oleh penderita PPOK. (22) Orang dengan PPOK menggambarkan kelelahan mereka sebagai perasaan "kelelahan umum" atau
sebagai perasaan "terkuras". energi”.(23,24) Kelelahan berdampak pada kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari dan
kualitas hidup mereka.
Gambaran klinis tambahan pada penyakit berat
Penurunan berat badan, kehilangan massa otot, dan anoreksia adalah masalah umum pada pasien PPOK berat dan sangat berat. (25-27 )
Mereka memiliki kepentingan prognostik (28,29) dan juga bisa menjadi tanda penyakit lain, seperti tuberkulosis atau paru-paru. kanker, dan
karena itu harus selalu diselidiki. Pembengkakan pergelangan kaki dapat mengindikasikan adanya cor pulmonale. Gejala depresi dan/atau
kecemasan memerlukan penyelidikan khusus saat memperoleh riwayat medis karena umum terjadi pada PPOK, (30) berhubungan dengan
status kesehatan yang lebih buruk, peningkatan risiko eksaserbasi, dan rawat inap darurat di rumah sakit,
dan dapat diobati. (31)
DIAGNOSIS BANDING PPOK

Pada beberapa pasien dengan COPD, perbedaan yang jelas dari asma sulit dilakukan dengan menggunakan teknik pencitraan dan pengujian
fisiologis saat ini, karena kedua kondisi tersebut memiliki sifat dan ekspresi klinis yang sama. (32) Sebagian besar diagnosis banding potensial
lainnya lebih mudah dibedakan dari COPD (Tabel 2.3) .
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat medis terperinci dari pasien
MATERIbaru HAK
yang diketahui,
CIPTA - atau diduga,MENYALIN
JANGAN menderita PPOK
ATAUharus mencakup:
MENYEBARKAN
ÿ Paparan pasien terhadap faktor risiko, seperti merokok dan paparan lingkungan (rumah tangga/luar ruangan).
ÿ Riwayat medis sebelumnya, termasuk peristiwa awal kehidupan (prematuritas, berat badan lahir rendah, ibu yang merokok
selama kehamilan, paparan perokok pasif selama masa bayi), asma, alergi, sinusitis, atau polip hidung; infeksi
pernapasan di masa kecil; HIV; tuberkulosis.
ÿ Riwayat keluarga PPOK atau penyakit pernapasan kronis lainnya.
ÿ Pola perkembangan gejala: PPOK biasanya berkembang pada usia dewasa dan sebagian besar pasien sadar akan peningkatan
sesak napas, “pilek musim dingin” yang lebih sering atau berkepanjangan, dan beberapa pembatasan sosial selama beberapa
tahun sebelum mencari bantuan medis.
ÿ Riwayat eksaserbasi atau rawat inap sebelumnya karena gangguan pernapasan. Pasien mungkin menyadari perburukan gejala
secara berkala bahkan jika episode ini belum diidentifikasi sebagai eksaserbasi
COPD.
ÿ Kehadiran komorbiditas, seperti penyakit jantung, osteoporosis, gangguan muskuloskeletal, kecemasan dan
depresi, dan keganasan yang juga dapat menyebabkan pembatasan aktivitas.
ÿ Dampak penyakit pada kehidupan pasien, termasuk keterbatasan aktivitas, kehilangan pekerjaan dan dampak ekonomi, efek
pada rutinitas keluarga, perasaan depresi atau kecemasan, kesejahteraan, dan aktivitas seksual.
ÿ Dukungan sosial dan keluarga tersedia untuk pasien.
ÿ Kemungkinan untuk mengurangi faktor risiko, terutama berhenti merokok.
31
PEMERIKSAAN FISIK
Meskipun merupakan bagian penting dari perawatan pasien, pemeriksaan fisik jarang (jika pernah) bersifat diagnostik pada
PPOK. Tanda-tanda fisik obstruksi aliran udara biasanya tidak ada sampai terjadi gangguan fungsi paru yang signifikan,
(33,34) dan deteksi berdasarkan pemeriksaan fisik memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang relatif rendah. Sejumlah tanda
fisik (misalnya, hiperinflasi paru, sianosis) mungkin ada pada PPOK, tetapi ketidakhadirannya tidak menyingkirkan diagnosis.
32
SPIROMETRY
Spirometri paksa adalah pengukuran obstruksi aliran udara yang paling dapat direproduksi dan objektif. Ini adalah tes non-invasif,
dapat direproduksi, murah, dan tersedia. Pengukuran spirometri yang berkualitas baik dapat dilakukan di semua rangkaian layanan
kesehatan dan semua petugas layanan kesehatan yang merawat orang dengan COPD harus memiliki akses ke spirometri. Beberapa
faktor yang diperlukan untuk mencapai hasil pengujian yang akurat dirangkum dalam Tabel 2.4. (35,36) Meskipun sensitivitasnya
baik, pengukuran aliran ekspirasi puncak saja tidak dapat diandalkan sebagai satu-satunya tes diagnostik karena spesifisitasnya
yang lemah.(37,38)
Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.1, pengukuran spirometri paksa: (1) volume udara yang dihembuskan secara paksa dari
titik inspirasi maksimal (kapasitas vital paksa, FVC); (2) volume udara yang dihembuskan selama detik pertama manuver ini (terpaksa
33
volume ekspirasi dalam satu detik, FEV1); dan (3) rasio dari kedua pengukuran tersebut (FEV1/FVC). Pengukuran spirometri dievaluasi dengan
perbandingan dengan nilai referensi (36,39) berdasarkan usia, tinggi badan, jenis kelamin, dan ras.
Gambar 2.1A menunjukkan penelusuran spirometri normal dan Gambar 2.1B menunjukkan penelusuran yang diperoleh pada orang dengan PPOK.
Pasien dengan COPD biasanya menunjukkan penurunan FEV1 (karena obstruksi aliran udara) dan (pada tingkat yang lebih rendah) FVC (karena
gas trapping).
Kriteria spirometri untuk obstruksi aliran udara yang dipilih oleh GOLD tetap merupakan rasio pasca-bronkodilator FEV1/FVC <0,7. Kriteria ini
sederhana dan independen dari nilai referensi karena berkaitan dengan variabel yang diukur pada individu yang sama, dan telah digunakan di
semua uji klinis yang membentuk basis bukti yang menjadi dasar rekomendasi pengobatan. Perlu dicatat bahwa penggunaan rasio FEV1/FVC
tetap (<0,7) untuk menentukan obstruksi aliran udara dapat menyebabkan over-diagnosis COPD pada orang tua,(40,41) dan under-diagnosis pada
dewasa muda,(41) terutama pada penyakit ringan, dibandingkan dengan menggunakan cut-off berdasarkan batas bawah nilai normal (LLN) untuk
FEV1/FVC.
Nilai LLN didasarkan pada distribusi normal dan mengklasifikasikan 5% populasi sehat terbawah sebagai abnormal.
Dari perspektif ilmiah atau klinis, sulit untuk menentukan kriteria mana yang akan menghasilkan akurasi diagnostik PPOK yang optimal. Namun,
nilai LLN sangat bergantung pada pilihan persamaan referensi yang valid menggunakan FEV1 pasca bronkodilator, dan tidak ada studi longitudinal
yang tersedia untuk memvalidasi penggunaan LLN, atau studi yang menggunakan persamaan referensi pada populasi di mana merokok bukan
penyebab utama PPOK. Menggunakan rasio tetap tidak kalah dengan LLN mengenai prognosis.(42)
Penting untuk ditekankan bahwa obstruksi aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel tidak spesifik untuk PPOK; klinis
34
konteks dan faktor risiko juga harus dipertimbangkan. Obstruksi aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel juga dapat ditemukan pada
pasien asma dan penyakit lainnya.
Spirometri normal dapat didefinisikan dengan pendekatan baru dari Global Lung Initiative (GLI).(43,44) Menggunakan persamaan GLI, skor
z (jumlah deviasi standar yang digunakan untuk nilai skor mentah (yaitu, nilai yang diamati atau titik data) di atas atau di bawah nilai rata-rata
dari apa yang sedang diukur) dihitung untuk FEV1, FVC, dan FEV1/FVC. Hasilnya dibandingkan dengan data rasio tetap. Temuan
menunjukkan bahwa di antara orang dewasa dengan spirometri normal yang ditentukan GLI, penggunaan rasio tetap dapat salah
mengklasifikasikan individu sebagai memiliki gangguan pernapasan. Penting bahwa temuan ini direproduksi dalam kohort lain.
Yang penting, risiko kesalahan diagnosis dan pengobatan berlebihan pada masing-masing pasien dengan menggunakan rasio tetap sebagai
kriteria diagnostik terbatas, karena spirometri hanyalah salah satu pengukuran biologis untuk menetapkan diagnosis klinis PPOK dalam
konteks klinis yang sesuai (gejala dan faktor risiko). Kesederhanaan dan konsistensi diagnostik sangat penting bagi dokter yang sibuk.
Dengan demikian, EMAS lebih menyukai penggunaan rasio tetap dibandingkan LLN.
Penilaian ada atau tidaknya obstruksi aliran udara berdasarkan pengukuran tunggal rasio FEV1/FVC pasca bronkodilator harus dikonfirmasi
dengan spirometri berulang pada kesempatan terpisah jika nilainya antara 0,60 dan 0,80, karena dalam beberapa kasus rasio dapat berubah
sesuai hasil dari variasi biologis ketika diukur pada interval berikutnya.(45,46) Jika rasio FEV1/FVC pasca-bronkodilator awal kurang dari
0,60 sangat tidak mungkin untuk meningkat secara spontan di atas 0,7.(45) Sebagai catatan, pada pasien dari kohort SPIROMICS, di mana
rasio FEV1/FVC pra-bronkodilator <0,7 tetapi meningkat menjadi ÿ 0,7 setelah bronkodilator inhalasi, memiliki 6,2 kali bahaya perkembangan
PPOK di masa mendatang dibandingkan dengan kelompok referensi tanpa obstruksi. (47)
Sementara spirometri pasca-bronkodilator diperlukan untuk diagnosis dan penilaian PPOK, menilai tingkat reversibilitas obstruksi aliran udara
(misalnya, mengukur FEV1 sebelum dan sesudah bronkodilator atau kortikosteroid) untuk menginformasikan keputusan terapi tidak lagi
direkomendasikan.(48) Derajat reversibilitas pada satu pasien bervariasi dari waktu ke waktu dan belum terbukti dapat membedakan
diagnosis dari asma, atau untuk memprediksi respon terhadap pengobatan jangka panjang dengan bronkodilator atau kortikosteroid.(49)
Oleh karena itu, tidak perlu menghentikan pengobatan inhalasi sebelum mendapatkan pengukuran spirometri baru selama tindak lanjut
pasien. Tabel 2.5 menunjukkan peran spirometri pada pasien dengan
COPD.
35
Interpretasi tingkat keparahan gangguan fungsi paru bergantung pada nilai referensi yang sesuai. Studi Epidemiologi Perkotaan dan
Pedesaan Prospektif (PURE) menganalisis data spirometri pra-bronkodilator dari 153.996 orang sehat dengan riwayat merokok kurang
dari 5 bungkus per tahun di 17 negara dan mengamati variasi yang luas dalam fungsi paru-paru.(50) Dibandingkan dengan individu yang
tinggal di Amerika Utara atau Eropa, orang yang tinggal di Asia Tenggara memiliki nilai FEV1 yang rata-rata 31% lebih rendah,
disesuaikan dengan usia, tinggi badan, dan jenis kelamin. Demikian pula, mereka yang tinggal di Afrika sub-Sahara, Asia Timur, Timur
Tengah, dan Amerika Selatan memiliki nilai FEV1 yang rata-rata 21%, 13%, 11%, dan 6% lebih rendah daripada individu yang tinggal di
Amerika Utara atau Eropa, masing-masing. usia, tinggi badan, jenis kelamin, dan status merokok.(50)
Kecuali jika nilai prediksi yang relevan digunakan, tingkat keparahan obstruksi aliran udara akan dilebih-lebihkan. Bahkan di negara
berpenghasilan tinggi, nilai referensi paru-paru berubah seiring waktu dan memerlukan revisi berkala.(51)
PENYARINGAN DAN PENEMUAN KASUS

Peran skrining spirometri untuk diagnosis PPOK pada populasi umum masih kontroversial. (52,53) Pada individu tanpa gejala tanpa
pajanan signifikan terhadap tembakau atau faktor risiko lainnya, skrining spirometri mungkin tidak diindikasikan; sedangkan pada mereka
dengan gejala atau faktor risiko (misalnya, > 20 bungkus-tahun merokok, infeksi dada berulang, peristiwa awal kehidupan), hasil
diagnostik untuk PPOK relatif tinggi dan spirometri harus dipertimbangkan sebagai metode untuk penemuan kasus dini.( 54,55)
Baik FEV1 dan FVC memprediksi semua penyebab kematian yang tidak tergantung pada merokok tembakau, dan fungsi paru yang
abnormal mengidentifikasi subkelompok perokok yang berisiko tinggi terkena kanker paru. Ini telah menjadi dasar argumen bahwa
spirometri harus digunakan sebagai alat penilaian kesehatan global. (56-58) Skor risiko berdasarkan data rutin dari catatan kesehatan
elektronik dalam perawatan primer dapat memfasilitasi penemuan kasus dan hemat biaya. (59,60) Namun, data untuk mendukung
bahwa spirometri skrining berbasis populasi efektif dalam mengarahkan keputusan manajemen atau dalam meningkatkan hasil COPD
pada pasien yang diidentifikasi sebelum perkembangan gejala yang signifikan lemah. (53) Ini mungkin mencerminkan desain dan
penerapan instrumen penemuan kasus saat ini yang belum digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan PPOK yang tidak
terdiagnosis yang paling mungkin mendapat manfaat dari terapi yang ada. (61,62) Pendekatan baru untuk skrining telah dikembangkan
yang menggabungkan pajanan, gejala dan pemanfaatan perawatan kesehatan dan sederhana pengukuran aliran puncak; salah satunya
telah dikembangkan untuk negara berpenghasilan rendah dan menengah dan telah menunjukkan sifat diskriminatif. (63,64) GOLD
menganjurkan penemuan kasus aktif (54,65,66) yaitu, melakukan spirometri pada pasien dengan gejala dan/atau faktor risiko, tetapi
tidak melakukan skrining spirometri. Penemuan kasus aktif yang sistematis dalam pengaturan perawatan primer melalui surat keluar dari
kuesioner skrining juga ditemukan sebagai cara yang efektif untuk mengidentifikasi pasien PPOK yang tidak terdiagnosis.(67) . Potensi
penggunaan spirometri pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda untuk mengidentifikasi individu dengan perkembangan paru yang
buruk yang berisiko PPOK dan kondisi kronis lainnya di kemudian hari perlu diselidiki di masa mendatang.(68)
Alat penemuan kasus PPOK telah dibuat berdasarkan literatur epidemiologi yang ada atau pendapat ahli (62,69,70) atau dengan
pendekatan multimodalitas.(63,64) Semakin, tampaknya kombinasi kuesioner dengan pengukuran fisiologis sederhana meningkatkan
operasi karakteristik dan kinerja dari pendekatan ini.(69,71,72) Dalam berbagai pengaturan, penemuan kasus telah mampu
mengidentifikasi PPOK yang sebelumnya tidak terdiagnosis.(67,71,73,74) Secara umum, alat ini mengidentifikasi sebagian besar pasien
dengan penyakit ringan atau gejala minimal, menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas sedang.(75) Skrining/penemuan kasus PPOK
dalam perawatan primer telah terbukti memiliki dampak kecil namun signifikan pada peningkatan angka diagnosis dan tindakan klinis
dokter tetapi dengan data yang terbatas menunjukkan dampak yang signifikan pada hasil pasien. (67,76-78) Tetap penting untuk menilai
secara kritis bagaimana pengenalan pendekatan penemuan kasus dapat secara optimal meningkatkan perilaku dokter, meningkatkan
pemanfaatan layanan kesehatan, dan meningkatkan hasil pasien sambil memastikan bahwa pasien diidentifikasi dengan teknik ini
memiliki akses ke intervensi yang terjangkau dan secara klinis dan hemat biaya.(79-81)
36
PENILAIAN AWAL
Setelah diagnosis PPOK telah dikonfirmasi oleh spirometri, untuk memandu terapi penilaian PPOK harus fokus pada
penentuan empat aspek mendasar berikut:
ÿ Keparahan keterbatasan aliran

udara ÿ Sifat dan besarnya gejala saat ini ÿ
Riwayat eksaserbasi sedang dan berat sebelumnya ÿ
Adanya dan jenis penyakit lain (multimorbiditas)
Tingkat keparahan obstruksi aliran udara
Di hadapan rasio FEV1/FVC < 0,7 penilaian keparahan keterbatasan aliran udara pada PPOK (perhatikan bahwa ini
mungkin berbeda dari keparahan penyakit ) didasarkan pada nilai FEV1 pasca-bronkodilator (% referensi). Titik potong
spirometri spesifik diusulkan untuk tujuan penyederhanaan (Tabel 2.6).
37
Gejala MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
Karena hanya ada korelasi yang lemah antara tingkat keparahan obstruksi aliran udara (Tabel 2.6) dan gejala yang dialami oleh pasien
atau penurunan status kesehatannya, (82,83) diperlukan penilaian formal terhadap gejala menggunakan kuesioner yang telah divalidasi.
Kuesioner dispnea: skala dispnea Medical Research Council (mMRC) yang dimodifikasi Skala mMRC adalah
kuesioner pertama yang dikembangkan untuk mengukur sesak napas, yang merupakan gejala utama pada banyak pasien PPOK,
meskipun seringkali tidak dikenali. (84) (Tabel 2.7) Sebagai catatan, skor mMRC berhubungan baik dengan ukuran status kesehatan
multidimensi lainnya(85) dan memprediksi risiko kematian di masa mendatang.(86,87)
Kuesioner multidimensi Sekarang diketahui

bahwa PPOK berdampak pada pasien melebihi dispnea.(88) Untuk alasan ini, kuesioner multidimensi direkomendasikan. Kuesioner
status kesehatan khusus penyakit yang paling komprehensif seperti Kuesioner Pernafasan Kronis (CRQ)(89) dan Kuesioner Pernapasan
St. George (SGRQ)(90) adalah alat penelitian yang penting tetapi terlalu rumit untuk digunakan dalam praktik rutin. Tindakan
komprehensif yang lebih singkat, seperti COPD Assessment Test (CAT™) dan The COPD Control Questionnaire (CCQ©) telah
dikembangkan dan sesuai untuk digunakan di klinik.
Di bawah ini kami membahas CAT™ dan SGRQ.
CAT™ * adalah kuesioner 8-item yang menilai status kesehatan pada pasien PPOK (Gambar 2.2).(91) Kuesioner ini dikembangkan
agar dapat diterapkan di seluruh dunia dan terjemahan tervalidasi tersedia dalam berbagai bahasa. Nilai
* Tes Penilaian COPD dikembangkan oleh sekelompok ahli multi-disiplin internasional di COPD yang didukung oleh GSK. Tes Penilaian COPD dan logo CAT™ adalah merek dagang dari grup
perusahaan GlaxoSmithKline. © 2009 GlaxoSmithKline. Seluruh hak cipta. Kegiatan GSK sehubungan dengan COPD Assessment Test™ diawasi oleh dewan tata kelola yang mencakup pakar
eksternal independen, salah satunya memimpin dewan.
38
berkisar dari 0 sampai 40, berkorelasi sangat erat dengan SGRQ, dan telah banyak didokumentasikan dalam banyak
publikasi.(92)
SGRQ adalah tindakan komprehensif yang paling banyak didokumentasikan; skor < 25 jarang pada pasien PPOK yang
didiagnosis (93) dan skor ÿ 25 sangat jarang pada orang sehat. (94,95) Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa skor
gejala yang setara dengan skor SGRQ ÿ 25 harus digunakan sebagai ambang batas untuk mempertimbangkan pengobatan
reguler untuk gejala termasuk sesak napas, terutama karena ini sesuai dengan rentang keparahan yang terlihat pada pasien
yang direkrut untuk uji coba yang telah memberikan dasar bukti untuk rekomendasi pengobatan. Titik potong ekuivalen untuk
CAT™ adalah 10.(96) Skor mMRC ekuivalen tidak dapat dihitung karena titik potong sesak napas sederhana tidak dapat
disamakan dengan titik potong skor gejala komprehensif. Sebagian besar pasien dengan SGRQ ÿ 25 akan memiliki mMRC
ÿ 1; namun pasien dengan mMRC < 1 mungkin juga memiliki sejumlah gejala PPOK lainnya. (97) Untuk alasan ini,
disarankan untuk menggunakan penilaian gejala yang komprehensif. Namun, karena penggunaan mMRC tersebar luas,
mMRC ÿ 2 masih dimasukkan sebagai ambang batas untuk memisahkan "sesak napas lebih sedikit" dari "sesak napas lebih banyak"
Namun demikian, pengguna diperingatkan bahwa penilaian gejala lain diperlukan.(97)
Risiko eksaserbasi
Eksaserbasi PPOK (ECOPD) adalah episode perburukan gejala pernapasan akut yang sering dikaitkan dengan peningkatan
39
peradangan lokal dan sistemik (lihat Bab 5). (98-101) ECOPD adalah peristiwa penting dalam riwayat alami penyakit karena
berdampak signifikan pada status kesehatan pasien (sering kali dalam jangka waktu lama), meningkatkan laju penurunan fungsi
paru, memperburuk prognosis penyakit. pasien dan berhubungan dengan sebagian besar biaya perawatan kesehatan COPD.
(102) Tingkat ECOPD sangat bervariasi antara pasien(103) dan selama masa tindak lanjut.(104) Prediktor terbaik untuk sering
mengalami eksaserbasi (didefinisikan sebagai dua atau lebih eksaserbasi per tahun ) adalah riwayat eksaserbasi sebelumnya. (103)
Memburuknya obstruksi aliran udara dikaitkan dengan peningkatan prevalensi eksaserbasi, rawat inap (66,105) dan risiko
kematian. (93,106) Hubungan antara jumlah eosinofil darah dan risiko eksaserbasi dibahas dalam Bab 3.
Multimorbiditas
Orang dengan COPD sering menderita penyakit kronis lain yang menyertai (multimorbiditas). Hal ini dapat terjadi pada pasien
dengan obstruksi aliran udara ringan, sedang atau berat. (93) Multimorbiditas memengaruhi mortalitas dan rawat inap secara
independen dari keparahan obstruksi aliran udara, (107) dan membutuhkan perawatan khusus. Oleh karena itu, kondisi
komorbiditas harus dicari secara rutin, dan diobati dengan tepat jika ada, pada setiap pasien PPOK.
Rekomendasi untuk diagnosis, penilaian keparahan, dan penatalaksanaan penyakit penyerta individu sama dengan pasien
tanpa PPOK.
Penyakit multimorbid yang sering terjadi pada PPOK termasuk penyakit kardiovaskular,(108) , sindrom metabolik, osteoporosis,
depresi dan kecemasan, kemungkinan terkait dengan faktor risiko bersama (misalnya, penuaan, merokok, alkohol, diet, dan
kurang aktivitas).(102,109- 111) Selain itu, PPOK sendiri dapat meningkatkan risiko penyakit penyerta lainnya (misalnya PPOK
(terutama emfisema) dan kanker paru-paru). (112,113) Apakah hubungan antara COPD dan kanker paru disebabkan oleh faktor
risiko umum (misalnya, merokok), keterlibatan gen kerentanan bersama dan/atau gangguan pembersihan karsinogen masih
belum jelas. COPD juga dapat memiliki efek ekstrapulmoner (sistemik) yang signifikan termasuk penurunan berat badan,
kelainan nutrisi, dan disfungsi otot rangka. Yang terakhir ditandai dengan sarcopenia (kehilangan sel otot) dan fungsi abnormal
dari sel yang tersisa. (114) Penyebabnya
MATERI HAKkemungkinan multifaktorial
CIPTA - JANGAN MENYALIN(misalnya,
ATAU tidak aktif, pola makan yang buruk, peradangan
MENYEBARKAN
dan/atau hipoksia) dan dapat menyebabkan intoleransi olahraga. dan status kesehatan yang buruk pada pasien dengan PPOK.
Yang penting, disfungsi otot rangka adalah sumber intoleransi olahraga yang dapat dimodifikasi dengan rehabilitasi. (115)
Penjelasan lebih rinci tentang penatalaksanaan PPOK dan komorbiditas diberikan di Bab 6.
Gabungan penilaian COPD awal
Pada tahun 2011, GOLD mengusulkan untuk beralih dari sistem penilaian spirometri sederhana untuk penilaian keparahan
penyakit dan pengobatan ke strategi penilaian gabungan berdasarkan tingkat gejala (mMRC atau CAT™), tingkat keparahan
keterbatasan aliran udara (GOLD grade 1-4), dan frekuensi eksaserbasi sebelumnya. Klasifikasi ini diusulkan untuk memandu
pengobatan farmakologis awal. Langkah maju utama yang dicapai oleh strategi penilaian gabungan ini adalah menggabungkan
hasil yang dilaporkan pasien dan menyoroti pentingnya pencegahan eksaserbasi dalam pengelolaan PPOK. Versi awal penilaian
gabungan bergantung pada tingkat keparahan obstruksi aliran udara (GOLD grade 1-4) dan frekuensi eksaserbasi sebelumnya
untuk menilai risiko eksaserbasi.
Tingkat keparahan obstruksi aliran udara kemudian dihilangkan dari skema penilaian gabungan ini dengan mempertimbangkan
presisi yang lebih rendah pada tingkat individu (versus pada tingkat populasi) untuk memprediksi hasil dan mendorong keputusan
pengobatan, sambil memperumit penggunaan klasifikasi oleh dokter. (83.106.116.117)
Sekarang, dalam dokumen 2023 ini, GOLD mengusulkan evolusi lebih lanjut dari alat penilaian gabungan ABCD yang mengakui
relevansi klinis eksaserbasi, terlepas dari tingkat gejala pasien. Gambar 2.3 menyajikan proposal baru ini. Kelompok A dan B
tidak berubah, tetapi kelompok C dan D sekarang digabungkan menjadi satu kelompok yang disebut "E" untuk menyoroti
relevansi klinis dari eksaserbasi. Kami mengakui, bahwa proposal ini harus divalidasi oleh penelitian klinis yang sesuai.
40
INVESTIGASI TAMBAHAN
Dalam kasus di mana ada ketidaksesuaian yang nyata antara tingkat obstruksi aliran udara dan gejala yang dirasakan,
evaluasi yang lebih rinci harus dilakukan untuk lebih memahami mekanika paru-paru (misalnya, tes fungsi paru lengkap dan
tes latihan), struktur paru-paru (misalnya, dihitung tomografi) dan/atau komorbiditas (misalnya, penyakit jantung iskemik)
yang mungkin berdampak pada gejala pasien.
Tes fisiologis
Volume paru-
paru Pasien PPOK menunjukkan perangkap gas (peningkatan volume residu) dari tahap awal penyakit, dan saat obstruksi
aliran udara memburuk, terjadi hiperinflasi statis (peningkatan kapasitas paru total), terutama selama olahraga (hiperinflasi
dinamis). Perubahan ini dapat didokumentasikan dengan plethysmography tubuh, atau kurang akurat dengan pengukuran
volume paru pengenceran helium. Pengukuran ini membantu mencirikan tingkat keparahan COPD tetapi tidak penting untuk
manajemen pasien.
41
Kapasitas difusi karbon monoksida paru-paru (DLco)

Pengukuran DLco napas tunggal (118) mengevaluasi sifat transfer gas dari sistem pernapasan. DLco terstandarisasi dengan baik dan
dengan nilai prediksi utilitas praktis yang valid. (39,119-121) . Munculnya sistem portabel yang andal yang
mampu memberikan penentuan yang akurat di lapangan, memperluas potensi penggunaannya sebagai pelengkap informasi yang diberikan
oleh spirometri. (122) DLco harus diukur pada setiap orang dengan gejala (dyspnea) yang tidak proporsional dengan tingkat obstruksi aliran
udara karena penurunan nilai DLco <60% diperkirakan berhubungan dengan peningkatan gejala, penurunan kapasitas olahraga, status
,
kesehatan yang lebih buruk (123-125) dan peningkatan risiko kematian, terlepas dari keparahan obstruksi aliran udara dan variabel klinis
lainnya. (126-128) Selain itu, pada pasien PPOK, nilai DLco rendah membantu mencegah reseksi paru bedah pada pasien dengan kanker
paru-paru (129) sementara pada perokok tanpa obstruksi aliran udara, nilai prediksi <80% (sebagai penanda emfisema) menandakan
peningkatan risiko untuk mengembangkan COPD lebih
waktu. (130)
Seiring waktu orang dengan COPD mengalami penurunan DLco yang dipercepat dibandingkan dengan perokok tanpa penyakit, dan
penurunan ini secara signifikan lebih besar pada wanita daripada pria. (131,132) Namun, penurunan DLco lambat, dan tindak lanjut bertahun-
tahun seringkali diperlukan sebelum perubahan yang berarti pada DLco terdeteksi.
Oksimetri dan pengukuran gas darah arteri Pulse oksimetri

dapat digunakan untuk mengevaluasi saturasi oksigen arteri pasien dan kebutuhan untuk terapi oksigen tambahan di tempat perawatan dan
harus digunakan untuk menilai semua pasien dengan tanda klinis sugestif gagal napas atau gagal jantung kanan . Jika saturasi oksigen arteri
perifer ÿ 92%, gas darah arteri harus diukur karena korelasi yang tidak sempurna antara saturasi oksigen yang terdeteksi melalui oksimetri
nadi dibandingkan dengan gas darah arteri.(133) Selanjutnya, oksimetri nadi tidak memberikan informasi tentang PaCO2 atau pH , yang
mungkin memiliki implikasi terapeutik potensial (misalnya, ventilasi non-invasif).
MATERI
Tes olahraga dan penilaian aktivitas HAK
fisik CIPTA
Dalam - JANGAN
beberapa kasus, MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
pasien mungkin mengeluhkan gejala minimal meskipun ada obstruksi aliran udara yang parah. Hal ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya
persepsi dispnea(134) dan/atau adaptasi gaya hidup (sedentarisme) untuk mengurangi timbulnya dispnea. Dalam kasus ini, tes olahraga
seperti jarak berjalan kaki 6 menit dapat mengungkapkan bahwa pasien sangat dibatasi dan membutuhkan perawatan yang lebih intensif
(misalnya, rehabilitasi) daripada yang disarankan oleh evaluasi awal.
Selanjutnya, gangguan olahraga yang diukur secara objektif, dinilai dengan pengurangan jarak berjalan kaki sendiri (135.136) atau selama
pengujian olahraga tambahan di laboratorium, (137) merupakan indikator kuat gangguan status kesehatan dan prediktor prognosis. (138)
Pengujian laboratorium menggunakan ergometri siklus atau treadmill dapat membantu dalam mengidentifikasi kondisi yang ada bersama
atau kondisi alternatif misalnya diagnosis jantung. Tes berjalan dapat bermanfaat untuk menilai kecacatan dan risiko kematian (139) dan
digunakan untuk menilai efektivitas rehabilitasi paru. Tes berjalan antar-jemput mondar-mandir (140) dan tes berjalan 6 menit berjalan mandiri
dapat digunakan .(141,142) Karena panjang lintasan berdampak besar pada jarak berjalan kaki, persamaan referensi yang ada untuk lintasan
30 meter tidak dapat digunakan diterapkan untuk memprediksi jarak yang dicapai pada lintasan yang lebih pendek.(143)
Pemantauan aktivitas fisik mungkin lebih relevan terkait prognosis daripada hanya mengevaluasi kapasitas olahraga.(144)
Ini dapat dilakukan dengan menggunakan akselerometer atau instrumen multi-sensor.
Pencitraan
Rontgen
dada Rontgen dada tidak berguna untuk menegakkan diagnosis pada PPOK, tetapi berguna untuk menyingkirkan
diagnosis alternatif dan menetapkan adanya komorbiditas yang signifikan seperti pernapasan bersamaan (fibrosis paru,
bronkiektasis, penyakit pleura), kerangka ( misalnya, kyphoscoliosis), dan penyakit jantung (misalnya, kardiomegali). Radiologis
42
perubahan yang terkait dengan COPD mungkin termasuk tanda-tanda hiperinflasi paru (diafragma yang rata dan peningkatan volume
ruang udara retrosternal), hiperlusensi paru-paru, dan tanda vaskular yang meruncing dengan cepat.
Computed tomography (CT)

Dalam beberapa tahun terakhir computed tomography (CT) telah semakin tersedia, baik sebagai alat penelitian maupun dalam
praktik klinis, memberikan wawasan tambahan tentang kelainan struktural dan patofisiologis yang ada pada PPOK. Hal ini
menyebabkan peningkatan pemahaman tentang fenotipe penyakit, tingkat keparahan, dan hasil.
Dari perspektif klinis, distribusi dan tingkat keparahan emfisema dapat dengan mudah dilihat dan dapat membantu pengambilan
keputusan untuk operasi pengurangan volume paru (LVRS) atau penempatan katup endobronkial. Meskipun secara historis hal ini
telah dilakukan berdasarkan analisis visual ahli radiologi, khususnya untuk LVRS, analisis kuantitatif yang meningkat untuk perluasan
emfisema, lokasi dan integritas fisura juga dilakukan untuk membantu pengambilan keputusan terapi katup endobronkial. Kehadiran
emfisema juga dikaitkan dengan perkembangan yang lebih cepat dari penurunan FEV1 dan mortalitas dan kemungkinan peningkatan
perkembangan kanker paru-paru. Lebih lanjut, sekitar 30% pasien PPOK memiliki bronkiektasis yang terlihat pada CT, yang sekarang
menjadi pilihan pemeriksaan radiologis. bila hal ini dicurigai. Bronkiektasis dikaitkan dengan peningkatan frekuensi eksaserbasi dan
kematian,(145) meskipun belum diketahui apakah pengobatan sesuai pedoman bronkiektasis mempengaruhi hasil klinis ini.
Secara historis CT dada belum dianggap sebagai persyaratan untuk diagnosis PPOK, tetapi semakin banyak pasien PPOK yang
menjalani CT sebagai bagian dari evaluasi nodul paru yang terdeteksi pada rontgen dada atau penilaian untuk penyakit paru
bersamaan. Baru-baru ini, jumlah pasien yang berpotensi mendapat manfaat dari CT dada juga meningkat. Pertama, hal ini
disebabkan oleh penurunan usia skrining kanker paru baru-baru ini menjadi 50 tahun. Kedua, munculnya terapi katup endobronkial
untuk emfisema juga telah memperluas kumpulan pasien di mana evaluasi CT dapat membantu, khususnya pasien dengan FEV1
postbronkodilator antara 15% -45% dan bukti hiperinflasi yang ditandai pada plethysmography.(146) Dalam kasus seperti itu ,
kuantifikasi emfisema pada CT dada dengan lobus dan memastikan integritas fisura lobus target diperlukan sebagai bagian dari
proses evaluasi.
Analisis CT berbantuan komputer yang lebih rinci juga memungkinkan kuantifikasi kelainan saluran napas, meskipun metode ini
kurang terstandar dibandingkan metode yang digunakan untuk kuantifikasi emfisema. Oleh karena itu, secara historis tindakan jalan
napas lebih banyak digunakan dalam pengaturan penelitian. Sementara pengukuran ketebalan dinding segmental dan subsegmental
dapat dilakukan secara langsung, pengukuran saluran udara kecil (diameter <2 mm) harus disimpulkan dengan membandingkan
inspirasi dan ekspirasi untuk mengidentifikasi area perangkap gas non-emfisematous. Algoritma tervalidasi menjadi semakin tersedia,
bahkan dalam pengaturan klinis, yang dapat mengidentifikasi kelainan saluran napas kecil melalui metode ini.(147,148) Kelainan
saluran napas kecil juga dapat hadir bahkan di antara individu tanpa obstruksi spirometri yang terdeteksi dan mengidentifikasi individu
dengan peningkatan risiko penurunan fungsi paru .(149) Perlu juga dicatat bahwa pencitraan CT dada juga dapat memberikan banyak
informasi tentang penyakit penyerta PPOK termasuk kalsium arteri koroner, pembesaran arteri pulmonalis, kepadatan tulang dan
massa otot. Fitur-fitur yang diekstraksi CT tersebut telah terbukti secara independen terkait dengan semua penyebab kematian. (150)
Seiring kemajuan teknologi, informasi tersebut kemungkinan akan semakin tersedia bagi dokter untuk meningkatkan manajemen
pasien.
Singkatnya, untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi persisten, gejala yang tidak sebanding dengan tingkat keparahan penyakit pada
tes fungsi paru, FEV1 kurang dari 45% diprediksi dengan hiperinflasi dan gas trapping yang signifikan, atau bagi mereka yang
memenuhi kriteria untuk skrining kanker paru, pencitraan CT dada harus dipertimbangkan (Tabel 2.8).
Defisiensi antitripsin alfa-1 (AATD)

Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan bahwa semua pasien dengan diagnosis PPOK harus diskrining sekali untuk AATD,
terutama di daerah dengan prevalensi AATD yang tinggi. (151,152) Meskipun pasien klasik muda (<45 tahun) dengan emfisema
basal panlobular, telah menjadi diakui bahwa keterlambatan diagnosis telah menyebabkan identifikasi beberapa AATD
43
pasien ketika mereka lebih tua dan memiliki distribusi emfisema yang lebih khas (sentrilobular apikal).(153) Konsentrasi rendah (<20%
normal) sangat menunjukkan defisiensi homozigot. Anggota keluarga harus diskrining dan, bersama dengan pasien, dirujuk ke pusat
spesialis untuk saran dan penatalaksanaan (lihat Bab 3).
Skor komposit
Beberapa variabel mengidentifikasi pasien dengan peningkatan risiko kematian termasuk FEV1, toleransi olahraga yang dinilai dengan jarak
berjalan kaki atau konsumsi oksigen puncak, penurunan berat badan, dan pengurangan oksigenasi arteri. Metode BODE (Body mass index,
Obstruction, Dyspnea, and Exercise) memberikan skor komposit yang merupakan prediktor yang lebih baik untuk bertahan hidup selanjutnya
daripada komponen tunggal mana pun. (154,155) Alternatif yang lebih sederhana yang tidak menyertakan tes olahraga telah disarankan
tetapi memerlukan validasi di berbagai tingkat keparahan penyakit dan pengaturan klinis untuk memastikan bahwa mereka cocok untuk
penggunaan klinis rutin.(156,157)
Biomarker
Ada minat yang meningkat pesat dalam penggunaan biomarker di COPD. Biomarker adalah 'karakteristik (baik klinis, fungsional, biologis
dan/atau pencitraan) yang diukur dan dievaluasi secara objektif sebagai indikator proses biologis atau patogenik normal atau respons
farmakologis terhadap intervensi terapeutik'. Secara umum data tersebut telah terbukti sulit untuk ditafsirkan, sebagian besar sebagai akibat
dari asosiasi yang lemah dan kurangnya reproduktifitas antara kohort pasien yang besar. (158)
Saat ini jumlah eosinofil darah (ÿ 300 sel/µL) memberikan panduan untuk mengidentifikasi pasien PPOK dengan risiko eksaserbasi yang
lebih tinggi dan lebih mungkin mendapat manfaat dari pengobatan pencegahan dengan kortikosteroid inhalasi (lihat Bab 3 ) . (158)
44
Sifat yang dapat diobati
Untuk mengatasi heterogenitas dan kompleksitas COPD dalam praktik klinis, strategi berdasarkan apa yang disebut
'Treatable Traits' (TTs) telah diusulkan.(159) TT dapat diidentifikasi berdasarkan pengenalan fenotipik dan/atau
pemahaman mendalam tentang kausal kritis. jalur (endotipe) melalui biomarker yang divalidasi (misalnya, kadar
eosinofil sirkulasi yang tinggi (biomarker) mengidentifikasi pasien PPOK yang berisiko eksaserbasi (TT) yang
pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi paling efektif).(160) TT dapat hidup berdampingan di pasien yang sama(32)
dan berubah dengan waktu (spontan atau karena pengobatan). GOLD menyoroti peran dua kunci TT (dispnea dan
eksaserbasi persisten) dalam algoritme tindak lanjut pengobatan farmakologis (Gambar 4.4) tetapi masih banyak lagi
sifat paru dan ekstra paru, serta faktor risiko perilaku/sosial, yang pantas untuk individu. perhatian dan pengobatan jika ada.(32
REFERENSI
1. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, dkk. Variasi internasional dalam prevalensi PPOK (Studi BOLD): studi prevalensi
berbasis populasi. Lancet 2007; 370(9589): 741-50.
2. Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, dkk. Variabilitas gejala pada pasien dengan COPD parah: studi cross sectional pan-
Eropa. Eur Respir J 2011; 37(2): 264-72.
3. Montes de Oca M, Perez-Padilla R, Talamo C, dkk. Respon bronkodilator akut pada subjek dengan dan tanpa obstruksi aliran
udara di lima kota Amerika Latin: studi PLATINO. Pulm Pharmacol Ada 2010; 23(1): 29-35.
4. Miravitlles M, Worth H, Soler Cataluna JJ, dkk. Studi observasi untuk mengkarakterisasi gejala COPD 24 jam dan hubungannya
dengan hasil yang dilaporkan pasien: hasil dari studi ASSESS. Respir Res 2014; 15: 122.
5. Laviolette L, Laveneziana P, Fakultas ERSRS. Dispnea: pendekatan multidimensi dan multidisiplin. Eur Respir J 2014; 43(6):
1750-62.
6. Elliott MW, Adams L, Cockcroft A, MacRae KD, Murphy K, Guz A. Bahasa sesak napas. Penggunaan deskriptor verbal
oleh pasien dengan penyakit kardiopulmoner. Am Rev Respir Dis 1991; 144(4): 826-32.
7. Phillips DB, Elbehairy AF, James MD, dkk. Gangguan Efisiensi Ventilasi, Dispnea, dan Intoleransi Latihan pada Penyakit Paru
Obstruktif Kronis: Hasil dari Studi CanCOLD. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205(12): 1391-402.
8.
Mullerova H, Lu C, Li H, Tabberer M. Prevalensi dan beban sesak napas pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik
yang dikelola dalam perawatan primer. PLoS Satu 2014; 9(1): e85540.
9. Lapperre T, Bodtger U, Kjærsgaard Klein D, dkk. Pernapasan disfungsional berdampak pada beban gejala Penyakit
Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Jurnal Pernapasan Eropa 2020; 56(samping 64): 124.
10. Vidotto LS, Carvalho CRF, Harvey A, Jones M. Pernapasan disfungsional: apa yang kita ketahui? J Bra Pneumol 2019; 45(1):
e20170347.
11. Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols J, Hameleers N, Wouters EFM, Janssen DJA. Efek Morfin
Pelepasan Berkelanjutan untuk Sesak Nafas Refraktori pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik pada Status Kesehatan: Uji Coba
Klinis Acak. JAMA Intern Med 2020; 180(10): 1306-14.
12. Lewthwaite H, Jensen D, Ekstrom M. Cara Menilai Sesak Nafas pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Int J Chron Obstruksi
Pulmon Dis 2021; 16: 1581-98.
13. O'Donnell DE, Milne KM, James MD, de Torres JP, Neder JA. Dispnea pada COPD: Wawasan Mekanistik Baru dan
Implikasi Manajemen. Adv Ada 2020; 37(1): 41-60.
14. Cho SH, Lin HC, Ghoshal AG, dkk. Penyakit pernapasan di kawasan Asia-Pasifik: Batuk sebagai gejala utama. Alergi Asma
Proc 2016; 37(2): 131-40.
15. Komite Dewan Riset Medis tentang Etiologi Bronkitis Kronis. Definisi dan klasifikasi bronkitis kronis untuk tujuan klinis dan
epidemiologis. Sebuah laporan ke Dewan Riset Medis oleh Komite mereka tentang Etiologi Bronkitis Kronis. Lancet 1965;
1(7389): 775-9.
16. Allinson JP, Hardy R, Donaldson GC, Shaheen SO, Kuh D, Wedzicha JA. Kehadiran Hipersekresi Lendir Kronis di Kehidupan
Dewasa dalam Hubungannya dengan Perkembangan Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(6):
662-72.
17. Du Q, Jin J, Liu X, Sun Y. Bronkiektasis sebagai Komorbiditas Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Tinjauan Sistematis dan
Analisis Meta. PLoS Satu 2016; 11(3): e0150532.
18. Ni Y, Shi G, Yu Y, Hao J, Chen T, Song H. Karakteristik klinis pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik dengan bronkiektasis
komorbid: tinjauan sistemik dan meta-analisis. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2015; 10: 1465-75.
19. Soler N, Esperatti M, Ewig S, Huerta A, Agusti C, Torres A. Penggunaan antibiotik yang dipandu purulensi dahak pada
pasien rawat inap dengan eksaserbasi COPD. Eur Respir J 2012; 40(6): 1344-53.
20. Brusse-Keizer MG, Grotenhuis AJ, Kerstjens HA, dkk. Hubungan warna sputum dengan beban bakteri pada PPOK eksaserbasi
akut. Respir Med 2009; 103(4): 601-6.
45
21. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Hubungan warna sputum dengan sifat dan manajemen rawat jalan eksaserbasi akut PPOK.
Dada 2000; 117(6): 1638-45.
22. Goertz YMJ, Looijmans M, Prins JB, dkk. Kelelahan pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: protokol studi FAntasTIGUE
multisenter Belanda, longitudinal, observasional. BMJ Terbuka 2018; 8(4): e021745.
23. Ream E, Richardson A. Kelelahan pada pasien dengan kanker dan penyakit saluran napas obstruktif kronik: penyelidikan fenomenologis.
Int J Nurs Stud 1997; 34(1): 44-53.
24. SP Kecil, Domba M. Pengukuran kelelahan pada penyakit paru obstruktif kronik dan asma. Int J Nurs Stud 2000; 37(2): 127-33. von
Haehling S, Anker SD.
25. Cachexia sebagai kebutuhan medis utama yang diremehkan dan tidak terpenuhi: fakta dan angka. J Cachexia Sarcopenia Otot 2010; 1(1):
1-5.
26. Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalensi dan karakteristik deplesi nutrisi pada
pasien PPOK stabil yang memenuhi syarat untuk rehabilitasi paru. Am Rev Respir Dis 1993; 147(5): 1151-6.
27. Attaway AH, Welch N, Hatipoglu U, Zein JG, Dasarathy S. Kehilangan otot berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas yang lebih
tinggi pada COPD: Analisis tren nasional. Respirologi 2021; 26(1): 62-71.
28. Rutten EP, Calverley PM, Casaburi R, dkk. Perubahan komposisi tubuh pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: apakah mereka
memengaruhi hasil terkait pasien? Ann Nutr Metab 2013; 63(3): 239-47.
29. Schols AM, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CA, Wouters EF. Komposisi tubuh dan mortalitas pada penyakit paru obstruktif kronik. Am
J Clin Nutr 2005; 82(1): 53-9.
30. Hanania NA, Mullerova H, Locantore NW, dkk. Penentu depresi dalam kohort penyakit paru obstruktif kronis ECLIPSE. Am J
31. Blakemore A, Dickens C, Chew-Graham CA, dkk. Depresi memprediksi penggunaan perawatan darurat pada orang dengan penyakit
paru obstruktif kronik: studi kohort besar dalam perawatan primer. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2019; 14: 1343-53.
32. Agusti A, Rapsomaniki E, Beasley R, dkk. Ciri-ciri yang dapat diobati dalam studi NOVELTY. Respirologi 2022; 27(11): 929-40.
33. Holleman DR, Jr., Simel DL. Apakah pemeriksaan klinis memprediksi keterbatasan aliran udara? JAMA 1995; 273(4): 313-9.
34. Kesten S, Chapman KR. Persepsi dokter dan manajemen PPOK. Dada 1993; 104(1): 254-8.
35. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, dkk. Standardisasi spirometri. Eur Respir J 2005; 26(2): 319-38.
36. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, dkk. Strategi interpretatif untuk tes fungsi paru-paru. Eur Respir J 2005; 26(5): 948-68.
37. Colak Y, Nordestgaard BG, Vestbo J, Lange P, Afzal S. Signifikansi prognostik gejala pernapasan kronis pada individu dengan
spirometri normal. Eur Respir J 2019; 54(3).
38. Jackson H, Hubbard R. Mendeteksi penyakit paru obstruktif kronik menggunakan laju aliran puncak: survei cross sectional.
BMJ 2003; 327(7416): MATERI
653-4. HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
39. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, dkk. Nilai referensi multietnis untuk spirometri untuk rentang usia 3-95 tahun: persamaan fungsi
paru global 2012. Eur Respir J 2012; 40(6): 1324-43. van Dijk W, Tan W, Li P, dkk.
40. Relevansi klinis rasio tetap vs batas bawah normal FEV1/FVC pada COPD: pasien melaporkan hasil dari kohort CanCOLD. Ann Fam
Med 2015; 13(1): 41-8.
41. Guder G, Brenner S, Angermann CE, dkk. "GOLD atau batas bawah definisi normal? Perbandingan dengan diagnosis penyakit paru
obstruktif kronik berbasis ahli dalam studi kohort prospektif". Respir Res 2012; 13(1): 13.
42. Bhatt SP, Balte PP, Schwartz JE, dkk. Akurasi Diskriminatif FEV1: Ambang Batas FVC untuk Rawat Inap dan Kematian Terkait PPOK. JAMA
2019; 321(24): 2438-47.
43. Vaz Fragoso CA, McAvay G, Van Ness PH, dkk. Fenotipe spirometri normal pada populasi yang menua. Am J Respir Crit Care Med 2015;
192(7): 817-25.
44. Vaz Fragoso CA, McAvay G, Van Ness PH, dkk. Fenotip Penurunan Spirometri pada Populasi Penuaan. Am J Respir Crit Care Med
2016; 193(7): 727-35.
45. Aaron SD, Tan WC, Bourbeau J, dkk. Ketidakstabilan Diagnostik dan Pembalikan Diagnosis Penyakit Paru Obstruktif Kronis pada
Individu dengan Obstruksi Aliran Udara Ringan hingga Sedang. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196(3): 306-14.
46. Schermer TR, Robberts B, Crockett AJ, dkk. Haruskah diagnosis COPD didasarkan pada tes spirometri tunggal? NPJ Prim Care Respir
Med 2016; 26: 16059.
47. Buhr RG, Barjaktarevic IZ, Quibrera PM, dkk. Obstruksi Aliran Udara Reversibel Memprediksi Perkembangan Penyakit Paru
Obstruktif Kronis di Masa Depan dalam Kohort SPIROMICS: Sebuah Studi Kohort Observasional. Am J Respir Crit Care Med 2022; 206(5):
554-62.
48. Albert P, Agusti A, Edwards L, dkk. Daya tanggap bronkodilator sebagai karakteristik fenotipik dari penyakit paru obstruktif kronik yang sudah
mapan. Dada 2012; 67(8): 701-8.
49. Hansen JE, Porszasz J. Counterpoint: Apakah peningkatan FEV1 (1) dan/atau FVC >/= 12% dari kontrol dan >/= 200 mL merupakan
cara terbaik untuk menilai respons positif bronkodilator? Nomor Dada 2014; 146(3): 538-41.
50. Duong M, Islam S, Rangarajan S, dkk. Perbedaan global dalam fungsi paru berdasarkan wilayah (PURE): studi prospektif
berbasis komunitas internasional. Lancet Respir Med 2013; 1(8): 599-609.
51. Allinson JP, Afzal S, Colak Y, dkk. Perubahan fungsi paru-paru pada orang dewasa Eropa yang lahir antara tahun 1884 dan 1996
dan implikasi untuk diagnosis penyakit paru-paru: analisis cross-sectional dari sepuluh studi berbasis populasi. Lancet Respir Med 2022;
10(1): 83-94.
52. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, dkk. Diagnosis dan pengelolaan penyakit paru obstruktif kronik yang stabil: pedoman praktik klinis dari
American College of Physicians. Ann Intern Med 2007; 147(9): 633-8.
46
53. Paksa USPST, Mangione CM, Barry MJ, dkk. Skrining untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Pernyataan Rekomendasi
Penegasan Kembali Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS. JAMA 2022; 327(18): 1806-11.
54. Hill K, Goldstein RS, Guyatt GH, dkk. Prevalensi dan underdiagnosis penyakit paru obstruktif kronik di antara pasien yang berisiko
dalam perawatan primer. CMAJ 2010; 182(7): 673-8.
55. Lopez Varela MV, Montes de Oca M, Rey A, dkk. Pengembangan alat skrining sederhana untuk penemuan kasus PPOK oportunistik
di perawatan primer di Amerika Latin: Studi PUMA. Respirologi 2016; 21(7): 1227-34.
56. Tammemagi MC, Lam SC, McWilliams AM, Sin DD. Nilai tambahan fungsi paru dan sitometri citra DNA sputum dalam prediksi
risiko kanker paru. Kanker Res Sebelumnya (Phila) 2011; 4(4): 552-61. de-Torres JP, Wilson
57. DO, Sanchez-Salcedo P, dkk. Kanker paru-paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik.
Pengembangan dan validasi Skor Skrining Kanker Paru PPOK. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191(3): 285-91.
58. Agusti A, Fabbri LM, Baraldi E, dkk. Spirometri: Prediktor umur praktis kesehatan global dan penyakit pernapasan kronis dan non-
pernapasan. Eur J Intern Med 2021; 89: 3-9.
59. Haroon S, Adab P, Riley RD, Fitzmaurice D, Jordan RE. Memprediksi risiko COPD yang tidak terdiagnosis: pengembangan dan
validasi skor TargetCOPD. Eur Respir J 2017; 49(6): 1602191.
60. Lambe T, Adab P, Jordan RE, dkk. Evaluasi berbasis model dari efektivitas biaya jangka panjang dari penemuan kasus
sistematis untuk COPD di perawatan primer. Dada 2019; 74(8): 730-9.
61. Tan WC, Sin DD, Bourbeau J, dkk. Karakteristik PPOK pada orang yang tidak pernah merokok dan pernah merokok pada
populasi umum: hasil dari penelitian CanCOLD. Dada 2015; 70(9): 822-9.
62. Han MK, Steenrod AW, Bacci ED, dkk. Mengidentifikasi Pasien dengan PPOK yang Tidak Terdiagnosis di Pengaturan Perawatan
Primer: Wawasan dari Alat Skrining dan Studi Epidemiologi. Dis Pulm Obstr Kronis 2015; 2(2): 103-21.
63. Siddharthan T, Wosu AC, Pollard SL, dkk. Instrumen Penemuan Kasus Baru untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik di Pengaturan
Negara Berpenghasilan Rendah dan Menengah. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2020; 15: 2769-77.
64. Martinez FJ, Mannino D, Leidy NK, dkk. Pendekatan Baru untuk Mengidentifikasi Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis yang
Tidak Terdiagnosis. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(6): 748-56.
65. Dirven JA, Tange HJ, Muris JW, van Haaren KM, Vink G, van Schayck OC. Deteksi dini PPOK pada praktik umum: implementasi,
beban kerja dan status sosial ekonomi. Sebuah studi observasional metode campuran. Respir Perawatan Prim J 2013; 22(3): 338-43.
66. Le Rouzic O, Roche N, Cortot AB, dkk. Mendefinisikan Fenotipe "Frequent Exacerbator" pada PPOK: Pendekatan Bebas
Hipotesis. Dada 2018; 153(5): 1106-15.
67. Jordan RE, Adab P, Sitch A, dkk. Penemuan kasus yang ditargetkan untuk penyakit paru obstruktif kronik versus praktik rutin
dalam perawatan primer (TargetCOPD): uji coba terkontrol secara acak kelompok. Lancet Respir Med 2016; 4(9): 720-30.
68. MATERI
Agusti A, Noell G, Brugada HAK
J, Faner R. CIPTA - JANGAN
Fungsi paru-paru MENYALIN
di masa ATAU
dewasa awal dan MENYEBARKAN
kesehatan di kemudian hari: analisis kohort
transgenerasional. Lancet Respir Med 2017; 5(12): 935-45.
69. Haroon S, Jordan R, Takwoingi Y, Adab P. Diagnostik akurasi tes skrining untuk COPD: review sistematis dan meta-analisis.
BMJ Terbuka 2015; 5(10): e008133.
70. Huynh C, Whitmore GA, Vandemheen KL, dkk. Penurunan dan validasi kuesioner penemuan kasus UCAP-Q untuk mendeteksi
asma dan COPD yang tidak terdiagnosis. Eur Respir J 2022; 60(3).
71. Pan Z, Dickens AP, Chi C, dkk. Akurasi dan efektivitas biaya dari berbagai strategi skrining untuk mengidentifikasi COPD
yang tidak terdiagnosis di antara pasien perawatan primer (>/=40 tahun) di Cina: studi akurasi tes skrining cross-sectional: temuan dari
kelompok Breathe Well. BMJ Terbuka 2021; 11(9): e051811.
72. Zhou J, Li X, Wang X, Yu N, Wang W. Akurasi spirometer portabel dalam diagnosis penyakit paru obstruktif kronik Sebuah meta-
analisis. NPJ Prim Care Respir Med 2022; 32(1): 15.
73. Siddharthan T, Pollard SL, Quaderi SA, dkk. Akurasi Diskriminatif Instrumen Skrining Penyakit Paru Obstruktif Kronis di 3
Pengaturan Negara Berpenghasilan Rendah dan Menengah. JAMA 2022; 327(2): 151-60.
74. Tamaki K, Sakihara E, Miyata H, dkk. Utilitas Kuesioner yang Dikelola Sendiri untuk Mengidentifikasi Individu yang Berisiko PPOK
di Jepang: Studi OCEAN (Penilaian Temuan Kasus PPOK Okinawa). Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2021; 16: 1771-82.
75. Sogbetun F, Eschenbacher WL, Welge JA, Panos RJ. Perbandingan lima survei yang mengidentifikasi individu yang berisiko
mengalami obstruksi aliran udara dan penyakit paru obstruktif kronik. Respir Med 2016; 120: 1-9.
76. Menguap BP, Duvall K, Peabody J, dkk. Dampak alat skrining pada diagnosis penyakit paru obstruktif kronik di layanan primer. Am J
Sebelumnya Med 2014; 47(5): 563-75.
77. Bertens LC, Reitsma JB, van Mourik Y, dkk. COPD terdeteksi dengan skrining: berdampak pada manajemen pasien dan
prognosis. Eur Respir J 2014; 44(6): 1571-8.
78. Menguap BP, Martinez FJ. POIN: Dapatkah Skrining PPOK Meningkatkan Hasil? Ya. Dada 2020; 157(1): 7-9.
79. Yawn BP, Han M, Make BM, dkk. Ringkasan Protokol Penilaian COPD di Perawatan Primer Untuk Mengidentifikasi Penyakit
Pernapasan yang Tidak Terdiagnosis dan Risiko Eksaserbasi (CAPTURE) Validasi di Studi Perawatan Primer. Dis Pulm Obstr
Kronis 2021; 8(1).
80. Siddharthan T, Pollard SL, Quaderi SA, dkk. Efektivitas-implementasi penemuan kasus COPD dan rencana aksi swakelola di negara
berpenghasilan rendah dan menengah: keunggulan global dalam protokol studi hasil COPD (GECo). Uji Coba 2018; 19(1): 571.
81. Meghji J, Mortimer K, Agusti A, dkk. Meningkatkan kesehatan paru-paru di negara berpenghasilan rendah dan menengah:
dari tantangan hingga solusi. Lancet 2021; 397(10277): 928-40.
47
82. Jones PW. Status kesehatan dan spiral penurunan. PPOK 2009; 6(1): 59-63.
83. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, dkk. Klasifikasi keparahan penyakit GOLD 2011 di COPDGene: studi kohort prospektif. Lancet Respir
Med 2013; 1(1): 43-50.
84. Masyarakat Toraks Amerika (ATS). Surveilans untuk bahaya pernafasan di tempat kerja. Am Rev Respir Dis.
November 1982 ;126(5):952-6.
85. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Kegunaan skala dyspnoea Medical Research Council (MRC) sebagai
ukuran kecacatan pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Dada 1999; 54(7): 581-6.
86. Sundh J, Janson C, Lisspers K, Stallberg B, Montgomery S. Indeks Dyspnoea, Obstruksi, Merokok, Eksaserbasi (DOSE) memprediksi kematian
pada PPOK. Respir Perawatan Prim J 2012; 21(3): 295-301.
87. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dispnea adalah prediktor yang lebih baik untuk kelangsungan hidup 5 tahun dibandingkan obstruksi
jalan napas pada pasien PPOK. Dada 2002; 121(5): 1434-40.
88. Jones PW. Pengukuran status kesehatan pada penyakit paru obstruktif kronik. Dada 2001; 56(11): 880-7.
89. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. Ukuran kualitas hidup untuk uji klinis pada penyakit paru-paru kronis. Dada 1987;
42(10): 773-8.
90. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. Pengukuran mandiri status kesehatan untuk keterbatasan aliran udara kronis.
Kuesioner Pernapasan St. George. Am Rev Respir Dis 1992; 145(6): 1321-7.
91. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Pengembangan dan validasi pertama Tes Penilaian COPD. Eur Respir
J 2009; 34(3): 648-54.
92. Karloh M, Fleig Mayer A, Maurici R, Pizzichini MMM, Jones PW, Pizzichini E. Tes Penilaian COPD: Apa yang Kita Ketahui Sejauh Ini?: Tinjauan
Sistematis dan Analisis Meta Tentang Hasil Klinis Prediksi dan Klasifikasi Pasien Ke Tahapan EMAS . Dada 2016; 149(2): 413-25.
94. Nishimura K, Mitsuma S, Kobayashi A, dkk. PPOK dan status kesehatan spesifik penyakit pada populasi pekerja. Respir Res 2013; 14: 61.
95. Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F, dkk. Prevalensi COPD di Spanyol: dampak COPD yang tidak terdiagnosis pada kualitas hidup dan
aktivitas kehidupan sehari-hari. Dada 2009; 64(10): 863-8.
96. Jones PW, Tabberer M, Chen WH. Membuat skenario dampak COPD dan hubungannya dengan skor COPD Assessment Test (CAT). BMC Pulm
Med 2011; 11: 42.
97. Jones PW, Adamek L, Nadeau G, Banik N. Perbandingan skor status kesehatan dengan nilai MRC pada COPD: implikasi untuk klasifikasi GOLD
2011. Eur Respir J 2013;MATERI HAK
42(3): 647-54. CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
98. Hurst JR, Wedzicha JA. Apa itu (dan apa yang bukan) eksaserbasi COPD: pemikiran dari pedoman GOLD baru. Dada 2007; 62(3): 198-9.
99. Wedzicha JA, Seemungal TA. Eksaserbasi COPD: menentukan penyebab dan pencegahannya. Lancet 2007; 370(9589): 786-96.
100. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Pengaruh eksaserbasi pada kualitas hidup pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(5 Bagian 1): 1418-22.
101. Burge S, Wedzicha JA. Eksaserbasi COPD: definisi dan klasifikasi. Eur Respir J Suppl 2003; 41: 46s-53s.
102. Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Roman Sanchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Eksaserbasi akut parah dan
kematian pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Dada 2005; 60(11): 925-31.
103. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, dkk. Kerentanan terhadap eksaserbasi pada penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J Med 2010; 363(12): 1128-38.
104. Han MK, Quibrera PM, Carretta EE, dkk. Frekuensi eksaserbasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: analisis kohort SPIROMICS.
105. Mullerova H, Maselli DJ, Locantore N, dkk. Eksaserbasi PPOK yang dirawat di rumah sakit: faktor risiko dan hasil dalam kohort ECLIPSE.
Dada 2015; 147(4): 999-1007.
106. Soriano JB, Lamprecht B, Ramirez AS, dkk. Prediksi kematian pada penyakit paru obstruktif kronik membandingkan sistem stadium GOLD 2007
dan 2011: analisis gabungan dari data pasien individu. Lancet Respir Med 2015; 3(6): 443-50.
107. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalensi dan hasil diabetes, hipertensi, dan kardiovaskular
penyakit pada PPOK. Eur Respir J 2008; 32(4): 962-9.
108. Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, FitzGerald JM. Risiko komorbiditas kardiovaskular pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: review sistematis
dan meta-analisis. Lancet Respir Med 2015; 3(8): 631-9.
109. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL. Pola komorbiditas pada COPD dan asma yang baru didiagnosis dalam perawatan
primer. Dada 2005; 128(4): 2099-107.
110. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan. Multimorbiditas: penilaian dan manajemen klinis; Panduan NICE [NG56] Tanggal
publikasi: 21 September 2016 [diakses Oktober 2022]. 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng56.
111. Vanfleteren LE, Spruit MA, Groenen M, dkk. Kelompok komorbiditas berdasarkan pengukuran objektif yang tervalidasi dan peradangan sistemik
pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187(7): 728-35.
112. Brenner DR, Boffetta P, Duell EJ, dkk. Penyakit paru-paru sebelumnya dan risiko kanker paru-paru: analisis gabungan dari International
Lung Cancer Consortium. Am J Epidemiol 2012; 176(7): 573-85.
48
113. Goreng JS, Hamling JS, Lee PN. Tinjauan sistematis dengan meta-analisis bukti epidemiologis yang menghubungkan penurunan FEV1
dengan risiko kanker paru-paru. Kanker BMC 2012; 12: 498.
114. Wagner PD. Mekanisme yang mungkin mendasari perkembangan kaheksia pada PPOK. Eur Respir J 2008; 31(3): 492-501. 115.
Maltais F, Decramer M, Casaburi R, dkk. Pernyataan resmi American Thoracic Society/European Respiratory Society: pembaruan
tentang disfungsi otot ekstremitas pada penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(9): e15-62.
116. Goossens LM, Leimer I, Metzdorf N, Becker K, Rutten-van Molken MP. Apakah klasifikasi GOLD 2013 meningkatkan kemampuan untuk
memprediksi penurunan fungsi paru, eksaserbasi, dan mortalitas: analisis post-hoc dari uji coba UPLIFT selama 4 tahun. BMC Pulm Med
2014; 14: 163.
117. Kim J, Yoon HI, Oh YM, dkk. Tingkat penurunan fungsi paru menurut kelompok GOLD pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik.
Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2015; 10: 1819-27.
118. Blakemore WS, Forster RE, Morton JW, Ogilvie CM. Teknik menahan napas standar untuk pengukuran klinis kapasitas difusi
paru-paru untuk karbon monoksida. J Clin Investasikan 1957; 36(1 Bagian 1): 1-17.
119. Masyarakat Toraks Amerika (ATS). Pengujian fungsi paru-paru: pemilihan nilai referensi dan strategi interpretatif.
Masyarakat Toraks Amerika. Am Rev Respir Dis 1991; 144(5): 1202-18.
120. Macintyre N, Crapo RO, Viegi G, dkk. Standarisasi penentuan serapan karbon monoksida di paru-paru dalam satu tarikan napas. Eur Respir J
2005; 26(4): 720-35.
121. Stanojevic S, Graham BL, Cooper BG, dkk. Standar teknis resmi ERS: Nilai referensi Inisiatif Fungsi Paru Global untuk faktor transfer
karbon monoksida untuk orang Kaukasia. Eur Respir J 2017; 50(3).
122. Gochicoa-Rangel L, Perez-Padilla R, Vazquez-Garcia JC, dkk. Stabilitas Jangka Panjang dari Instrumen Kapasitas Penyebar Nafas Tunggal
Karbon Monoksida Portabel. Perawatan Respir 2017; 62(2): 231-5.
123. Balasubramanian A, MacIntyre NR, Henderson RJ, dkk. Kapasitas Difusi Karbon Monoksida dalam Penilaian PPOK.
Dada 2019; 156(6): 1111-9.
124. Elbehairy AF, O'Donnell CD, Abd Elhameed A, dkk. Kapasitas difusi istirahat yang rendah, dispnea, dan intoleransi olahraga pada penyakit
paru obstruktif kronik. J Appl Physiol (1985) 2019; 127(4): 1107-16.
125. Farkhooy A, Janson C, Arnardottir RH, Malinovschi A, Emtner M, Hedenstrom H. Kapasitas penyebaran karbon monoksida yang terganggu
adalah prediktor terkuat dari intoleransi olahraga pada COPD. PPOK 2013; 10(2): 180-5.
126. Boutou AK, Shrikrishna D, Tanner RJ, dkk. Indeks fungsi paru untuk memprediksi kematian pada PPOK. Eur Respir J 2013; 42(3):
616-25. de-
127. Torres JP, O'Donnell DE, Marin JM, dkk. Dampak Klinis dan Prognostik Kapasitas Difusi Rendah untuk Nilai Karbon Monoksida pada
Pasien Dengan Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif I PPOK. Dada 2021; 160(3): 872-8.
128. MATERI
Haruna A, Muro S, Nakano Y, dkk.HAK CIPTA
Temuan - JANGAN
CT scan MENYALIN
emfisema memprediksi ATAUpada
kematian MENYEBARKAN
PPOK. Dada 2010; 138(3): 635- 40.
129. Ferguson MK, Gaissert HA, Grab JD, Sheng S. Komplikasi paru setelah reseksi paru tanpa adanya penyakit paru obstruktif kronik: peran
prediktif kapasitas difusi. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138(6): 1297- 302.
130. Harvey BG, Strulovici-Barel Y, Kaner RJ, dkk. Risiko PPOK dengan obstruksi pada perokok aktif dengan spirometri normal dan penurunan
kapasitas difusi. Eur Respir J 2015; 46(6): 1589-97.
131. Casanova C, Gonzalez-Davila E, Martinez-Gonzalez C, dkk. Kursus Alami Kapasitas Difusi Paru-paru untuk Karbon Monoksida pada
PPOK: Pentingnya Jenis Kelamin. Dada 2021; 160(2): 481-90.
132. Kang J, Oh YM, Lee JH, dkk. Pola khas dari fungsi paru berubah sesuai dengan volume dasar paru dan kapasitas difusi. Int J Tuberc Lung
Dis 2020; 24(6): 597-605.
133. Lacasse Y, Theriault S, St-Pierre B, dkk. Oksimetri tidak untuk meresepkan terapi oksigen jangka panjang atau untuk menyaring
hipoksemia berat. ERJ Open Res 2021; 7(4).
134. Scioscia G, Blanco I, Arismendi E, dkk. Persepsi dyspnoea berbeda pada pasien PPOK dengan eksaserbasi sering dan jarang. Dada 2017;
72(2): 117-21.
135. Durheim MT, Smith PJ, Babyak MA, dkk. Enam menit berjalan kaki dan akselerometri memprediksi hasil pada penyakit paru obstruktif
kronik independen dari Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2011 Group. Ann Am Thorac Soc 2015; 12(3): 349-56.
136. Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, Taylor J, Celli BR. Jarak berjalan kaki 6 menit: berubah seiring waktu dan nilai sebagai prediktor
kelangsungan hidup pada PPOK berat. Eur Respir J 2004; 23(1): 28-33.
137. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analisis faktor yang berhubungan dengan kematian pada penyakit paru obstruktif kronik:
peran kapasitas olahraga dan status kesehatan. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(4): 544-9.
138. Polkey MI, Spruit MA, Edwards LD, dkk. Tes berjalan enam menit pada penyakit paru obstruktif kronik: perbedaan minimal yang
penting secara klinis untuk kematian atau rawat inap. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187(4): 382-6.
139. Celli B, Tetzlaff K, Criner G, dkk. Uji Jarak 6 Menit Jalan Kaki sebagai Alat Stratifikasi Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Wawasan
dari Konsorsium Kualifikasi Biomarker COPD. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(12): 1483-93.
140. Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Williams J, Hardman AE. Jalan antar-jemput daya tahan: uji lapangan baru untuk penilaian
kapasitas daya tahan pada penyakit paru obstruktif kronik. Dada 1999; 54(3): 213-22.
141. Casanova C, Cote CG, Marin JM, dkk. Jarak berjalan kaki 6 menit: tindak lanjut jangka panjang pada pasien PPOK. Eur Respir J 2007; 29(3):
535-40.
49
142. Puente-Maestu L, Palange P, Casaburi R, dkk. Penggunaan pengujian latihan dalam evaluasi kemanjuran intervensi: pernyataan
ERS resmi. Eur Respir J 2016; 47(2): 429-60.
143. Beekman E, Mester I, Hendriks EJ, dkk. Panjang jalur 30 meter versus 10 meter memiliki pengaruh signifikan pada jarak berjalan kaki enam
menit pada pasien PPOK: studi silang eksperimental. J Fisioterapis 2013; 59(3): 169-76.
144. Waschki B, Kirsten A, Holz O, dkk. Aktivitas fisik adalah prediktor terkuat dari semua penyebab kematian pada pasien PPOK: studi
kohort prospektif. Dada 2011; 140(2): 331-42.
145. Martinez-Garcia MA, de la Rosa-Carrillo D, Soler-Cataluna JJ, dkk. Infeksi Bronkial dan Evolusi Temporal Bronkiektasis pada
Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Clin Menginfeksi Dis 2021; 72(3): 403-10.
146. Klooster K, ten Hacken NH, Hartman JE, Kerstjens HA, van Rikxoort EM, Slebos DJ. Katup Endobronkial untuk Emfisema tanpa Interlobar
Collateral Ventilation. N Engl J Med 2015; 373(24): 2325-35.
147. Galban CJ, Han MK, Boes JL, dkk. Biomarker berbasis tomografi terkomputasi memberikan tanda unik untuk diagnosis fenotip PPOK
dan perkembangan penyakit. Nat Med 2012; 18(11): 1711-5.
148. Vasilescu DM, Martinez FJ, Marchetti N, dkk. Biomarker Pencitraan Noninvasif Mengidentifikasi Kerusakan Jalan Nafas Kecil pada
Penyakit Paru Obstruktif Kronis Parah. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(5): 575-81.
149. Bhatt SP, Soler X, Wang X, dkk. Hubungan antara Penyakit Saluran Pernafasan Kecil Fungsional dan Penurunan FEV1 pada
Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(2): 178-84.
150. Ezponda A, Casanova C, Divo M, dkk. Komorbiditas yang dinilai dengan CT dada dan semua penyebab risiko kematian pada pasien
PPOK dalam kohort BODE. Respirologi 2022; 27(4): 286-93.
151. Peserta pertemuan WHO. Defisiensi alfa 1-antitripsin: memorandum dari pertemuan WHO. Organ Kesehatan Dunia Banteng 1997;
75(5): 397-415.
152. Miravitlles M, Dirksen A, Ferrarotti I, dkk. Pernyataan European Respiratory Society: diagnosis dan pengobatan penyakit paru
pada defisiensi alfa1-antitripsin. Eur Respir J 2017; 50(5).
153. Parr DG, Stoel BC, Stolk J, Stockley RA. Pola distribusi emfisema pada defisiensi alfa1-antitripsin mempengaruhi penurunan fungsi
paru. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(11): 1172-8.
154. Guerra B, Haile SR, Lamprecht B, dkk. Validasi eksternal skala besar dan perbandingan model prognostik: aplikasi untuk
penyakit paru obstruktif kronik. BMC Med 2018; 16(1): 33.
155. Celli BR, Cote CG, Marin JM, dkk. Indeks massa tubuh, obstruksi aliran udara, dispnea, dan indeks kapasitas olahraga pada penyakit
paru obstruktif kronik. N Engl J Med 2004; 350(10): 1005-12.
156. Jones RC, Donaldson GC, Chavannes NH, dkk. Derivasi dan validasi indeks komposit keparahan pada penyakit paru obstruktif
kronik: Indeks DOSE. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180(12): 1189-95.
157. Puhan MA, Garcia-Aymerich J, Frey M, dkk. Perluasan penilaian prognostik pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: indeks
BODE yang diperbaruiMATERI
dan indeksHAK
ADO.CIPTA - JANGAN
Lancet 2009; MENYALIN
374(9691): 704-11. ATAU MENYEBARKAN
158. Stockley RA, Halpin DMG, Celli BR, Singh D. Biomarker Penyakit Paru Obstruktif Kronis dan Interpretasinya. Am J Respir
Crit Care Med 2019; 199(10): 1195-204.
159. Agusti A, Bel E, Thomas M, dkk. Ciri-ciri yang dapat diobati: menuju pengobatan presisi penyakit saluran napas kronis. Eur Respir J
2016; 47(2): 410-9.
160. Agusti A, Fabbri LM, Singh D, dkk. Kortikosteroid inhalasi pada COPD: teman atau musuh? Eur Respir J 2018; 52(6): 1801219.
50
BAB 3 BUKTI PENDUKUNG PENCEGAHAN DAN

TERAPI PEMELIHARAAN
POIN UTAMA:
• Berhenti merokok adalah kuncinya. Penggantian nikotin dan farmakoterapi secara andal meningkatkan tingkat pantang
merokok jangka panjang. Larangan dan konseling merokok legislatif, yang disampaikan oleh profesional kesehatan,
meningkatkan tingkat berhenti merokok.
• Tidak ada bukti yang mendukung efektivitas dan keamanan rokok elektrik sebagai penghentian merokok
bantuan saat ini.
• Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala PPOK, mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi, serta
meningkatkan status kesehatan dan toleransi olahraga. Data menunjukkan efek menguntungkan pada tingkat
penurunan fungsi paru dan kematian.
• Setiap rejimen pengobatan farmakologi harus individual dan dipandu oleh keparahan gejala, risiko eksaserbasi, efek
samping, komorbiditas, ketersediaan obat dan biaya, dan respon pasien, preferensi, dan kemampuan untuk
menggunakan berbagai perangkat pemberian obat.
• Teknik penghirupan perlu dinilai secara teratur.
• Vaksin COVID-19 sangat efektif melawan infeksi SARS-CoV-2 dan orang dengan COPD harus melakukannya
mendapatkan vaksinasi COVID-19 sesuai dengan rekomendasi nasional.
• Vaksinasi influenza menurunkan kejadian infeksi saluran pernapasan bawah.
• Vaksinasi pneumokokus menurunkan kejadian infeksi saluran pernapasan bawah.
• CDC merekomendasikan vaksinasi Tdap (dTaP/dTPa; pertusis, tetanus dan diptheria) untuk pasien PPOK yang tidak
divaksinasi pada masa remaja, serta penggunaan rutin vaksin herpes zoster pada semua pasien PPOK.
• Rehabilitasi paru dengan komponen utamanya, termasuk latihan olahraga yang dikombinasikan dengan pendidikan
khusus penyakit, meningkatkan kapasitas olahraga, gejala, dan kualitas hidup di semua tingkat keparahan PPOK.
• Pada pasien dengan hipoksemia kronis saat istirahat yang parah (PaO2 ÿ 55 mmHg atau < 60 mmHg jika terdapat kor
pulmonal atau polisitemia sekunder), terapi oksigen jangka panjang meningkatkan kelangsungan hidup.
• Pada pasien dengan PPOK stabil dan desaturasi sedang yang diinduksi oleh istirahat atau olahraga, terapi oksigen
jangka panjang sebaiknya tidak diresepkan secara rutin. Namun, faktor individu pasien harus dipertimbangkan saat
mengevaluasi kebutuhan pasien akan oksigen tambahan.
• Pada pasien dengan hiperkapnia kronis berat dan riwayat rawat inap karena gagal napas akut, ventilasi non-invasif
jangka panjang dapat menurunkan angka kematian dan mencegah rawat inap kembali.
• Pada pasien tertentu dengan emfisema lanjut yang refrakter terhadap perawatan medis, pembedahan atau
perawatan intervensi bronkoskopi mungkin bermanfaat.
• Pendekatan paliatif efektif dalam mengendalikan gejala pada PPOK lanjut.
51
Bab ini merangkum bukti tentang efektivitas dan keamanan strategi pemeliharaan dan pencegahan pada COPD. Cara bukti
diterjemahkan ke dalam praktik klinis disediakan di Bab 4.
PENGHENTIAN MEROKOK
Sebagian besar orang dengan COPD terus merokok meskipun mengetahui mereka menderita penyakit tersebut (sekitar 40% dari
mereka yang menderita COPD adalah perokok saat ini), dan perilaku ini memiliki dampak negatif pada prognosis dan perkembangan
penyakit.(1) Berhenti merokok telah kapasitas terbesar untuk mempengaruhi riwayat alami PPOK. Jika sumber daya dan waktu yang
efektif didedikasikan untuk berhenti merokok, tingkat keberhasilan berhenti merokok jangka panjang hingga 25% dapat dicapai.(2)
Selain pendekatan individu untuk berhenti merokok, larangan merokok legislatif efektif dalam meningkatkan tingkat berhenti merokok
dan mengurangi bahaya dari paparan asap rokok. (3)
Farmakoterapi untuk berhenti merokok

Produk pengganti nikotin Terapi
penggantian nikotin (permen karet nikotin, inhaler, semprotan hidung, patch transdermal, tablet sublingual, atau tablet hisap) secara
andal meningkatkan tingkat pantang merokok jangka panjang (4-6) dan secara signifikan lebih efektif daripada plasebo. Kontraindikasi
medis untuk terapi penggantian nikotin termasuk infark miokard atau stroke baru-baru ini. (7,8) Kontraindikasi terapi penggantian nikotin
setelah sindrom koroner akut masih belum jelas dan bukti menunjukkan bahwa pengobatan ini dapat dan harus dimulai > 2 minggu
setelah kejadian kardiovaskular. (9) Mengunyah permen karet nikotin secara terus menerus menghasilkan sekret yang tertelan daripada
diserap melalui mukosa bukal sehingga penyerapannya sedikit dan berpotensi menyebabkan mual.
MATERIvaping)
Kemanjuran rokok elektronik (e-rokok, HAK CIPTA - JANGAN
sehubungan MENYALIN
dengan penghentianATAU MENYEBARKAN
merokok masih kontroversial.(10,11)
E-rokok memberikan inhalasi nikotin yang diuapkan dan dapat diminum dan telah meningkat dalam penggunaan sebagai alternatif
rokok bagi mereka yang ingin berhenti tetapi juga sebagai tren yang meningkat untuk perokok muda yang sebelumnya tidak pernah
merokok. E-rokok mungkin mengandung tidak hanya nikotin tetapi juga bahan kimia lainnya, seperti glisin nabati, propilen glikol,
berbagai zat penyedap, karbonil yang mudah menguap, diasetil, spesies oksigen reaktif, furon dan logam, efek kesehatan jangka
panjang yang sebagian besar tidak diketahui.
Apa yang diketahui telah dilaporkan terutama sebagai individu atau serangkaian laporan kasus dari efek akut rokok elektrik, termasuk
cedera paru terkait vaping. Cedera paru akut yang parah, pneumonia eosinofilik, perdarahan alveolar, bronkiolitis pernapasan, dan
bentuk kelainan paru lainnya telah dilaporkan terkait dengan penggunaan rokok elektrik, dan terkadang kematian.(12-15) Pusat
Pengendalian Penyakit AS (CDC), AS Food and Drug Administration (FDA), negara bagian dan mitra klinis dan kesehatan masyarakat
lainnya menyelidiki wabah e-rokok, atau vaping, penggunaan produk terkait cedera paru-paru (EVALI). Per 18 Februari 2020, total
2.807 kasus penyakit paru-paru dan 68 kematian telah dikaitkan dengan penggunaan produk rokok elektrik (perangkat, cairan, pod isi
ulang, dan/atau kartrid). (15) Pasien dilaporkan memiliki perbaikan klinis dengan terapi glukokortikoid sistemik dan sebagian besar
menerima kursus berkepanjangan. (14) Data laboratorium menunjukkan bahwa vitamin E asetat, zat tambahan dalam beberapa rokok
elektrik yang mengandung THC, sangat terkait dengan Wabah EVALI.(16) Menyusul identifikasi vitamin E asetat sebagai penyebab
utama EVALI telah terjadi penurunan kasus baru sejak September 2019.
Peradangan neutrofilik pada saluran udara, iritabilitas saluran udara, paresis silia, dan peningkatan hipersekresi lendir terlihat pada
model hewan dan studi saluran napas manusia in vitro mirip dengan perubahan yang disebabkan oleh asap rokok dan fitur COPD yang
dikenali. Data ini dirangkum dalam ulasan oleh Gotts dan rekannya, (17) meskipun kemungkinan perlu bertahun-tahun sebelum risiko
vaping jangka panjang, termasuk risiko kanker, diklarifikasi, terutama pada orang dengan COPD atau apakah ini merupakan faktor risiko
independen untuk mengembangkan COPD. (12-15) Dalam studi kohort prospektif yang besar, peningkatan
52
risiko penyakit pernapasan di antara mantan dan saat ini pengguna rokok elektrik diamati bahkan ketika disesuaikan dengan penggunaan rokok dan
produk tembakau yang mudah terbakar lainnya, karakteristik demografis, dan kondisi kesehatan kronis. (18)
Produk farmakologis Bupropion(20)
dan nortriptyline(21) telah terbukti meningkatkan tingkat berhenti jangka panjang, (21) tetapi harus selalu digunakan sebagai komponen program
intervensi suportif daripada intervensi tunggal untuk berhenti merokok. Efektivitas clonidine obat antihipertensi dibatasi oleh efek samping. (21)
Rekomendasi untuk mengobati penggunaan dan ketergantungan tembakau dirangkum dalam Bab 4.
Program lima langkah untuk intervensi (Tabel 3.1) (4,6,22) memberikan kerangka kerja strategis yang bermanfaat untuk memandu penyedia layanan
kesehatan yang tertarik untuk membantu pasien mereka berhenti merokok. (4,6,23) Karena ketergantungan tembakau adalah penyakit kronis, (4,6)
dokter harus menyadari bahwa kekambuhan adalah umum dan mencerminkan sifat ketergantungan dan kecanduan yang kronis, dan tidak menunjukkan
kegagalan pada bagian dari pasien atau dokter.
Konseling yang disampaikan oleh dokter dan profesional kesehatan lainnya secara signifikan meningkatkan angka berhenti merokok dibandingkan
strategi yang dimulai sendiri. (24) Bahkan konseling singkat (3 menit) yang mendesak perokok untuk berhenti meningkatkan tingkat berhenti merokok. (24)
Ada hubungan antara intensitas konseling dan keberhasilan penghentian. (25) Cara-cara untuk mengintensifkan pengobatan meliputi peningkatan
durasi sesi pengobatan, jumlah sesi pengobatan, dan jumlah minggu pemberian pengobatan. Tingkat berhenti yang berkelanjutan sebesar 10,9%
dalam 6 bulan telah dicapai ketika tutorial dan umpan balik dokter dikaitkan dengan sesi konseling. (26) Model insentif keuangan untuk berhenti
merokok juga
53
dilaporkan efektif dalam memfasilitasi penghentian merokok. Secara umum, program insentif lebih efektif daripada perawatan biasa dalam
meningkatkan angka berhenti merokok dalam 6 bulan. (27) Kombinasi farmakoterapi dan dukungan perilaku meningkatkan angka berhenti
merokok.(28)
VAKSINASI
Orang dengan COPD harus menerima semua vaksinasi yang direkomendasikan sesuai dengan pedoman lokal yang relevan (Tabel 3.2).
Vaksin flu
Vaksinasi influenza dapat mengurangi penyakit serius (seperti infeksi saluran pernapasan bawah yang memerlukan rawat inap) (29) dan
kematian pada orang dengan PPOK. (30-33) Hanya sedikit penelitian yang telah mengevaluasi eksaserbasi dan mereka telah menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam jumlah eksaserbasi per subjek yang divaksinasi dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo. (30)
Vaksin yang mengandung virus mati atau hidup yang tidak aktif direkomendasikan (34) karena lebih efektif pada orang lanjut usia dengan
PPOK. (35) Temuan dari studi berbasis populasi menunjukkan bahwa orang dengan PPOK, terutama orang tua, mengalami penurunan
risiko penyakit jantung iskemik ketika mereka divaksinasi dengan vaksin influenza selama bertahun-tahun. (36) Terjadinya reaksi merugikan
umumnya ringan dan sementara . .
Vaksin pneumokokus
Vaksinasi pneumokokus, vaksin terkonjugasi pneumokokus (PCV20 atau PCV15) dan vaksin polisakarida pneumokokus (PPSV23), disetujui
untuk orang dewasa berusia ÿ 65 tahun. Mereka juga disetujui untuk orang dewasa berusia 19-64 tahun jika mereka memiliki kondisi medis
yang mendasarinya seperti penyakit paru-paru kronis (termasuk COPD, emfisema, dan asma), merokok, transplantasi organ padat, dll.
Vaksinasi pneumokokus secara universal direkomendasikan untuk orang dewasa di negara-negara ini. kelompok usia, jika mereka belum
pernah menerima vaksin konjugasi pneumokokus sebelumnya, atau jika riwayat vaksinasi pneumokokus sebelumnya tidak diketahui.
Rekomendasi saat ini adalah PCV15 diikuti dengan PPSV23 ATAU satu dosis PCV20. (37) Orang dewasa yang hanya menerima PPSV23
dapat menerima PCV (PCV20 atau PCV15) ÿ 1 tahun setelah dosis PPSV23 terakhir mereka (Tabel 3.2).
54
Data spesifik tentang efek PPSV dan PCV pada orang dengan COPD terbatas. (38) Tinjauan sistematis vaksin suntik pada pasien PPOK
mengidentifikasi dua belas studi acak untuk dimasukkan dan mengamati vaksinasi pneumokokus polivalen injeksi memberikan perlindungan
yang signifikan terhadap pneumonia yang didapat masyarakat, meskipun tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa vaksinasi mengurangi risiko
pneumonia pneumokokus yang dikonfirmasi, yang relatif jarang terjadi. Vaksinasi mengurangi kemungkinan eksaserbasi PPOK, dan bukti
berkualitas sedang menunjukkan manfaat vaksinasi pneumokokus pada pasien PPOK. Bukti tidak cukup untuk membandingkan jenis vaksin
pneumokokus yang berbeda. (39) PPSV23 telah terbukti mengurangi kejadian pneumonia yang didapat masyarakat pada pasien PPOK <65
tahun, dengan prediksi FEV1 <40%, atau penyakit penyerta (terutama penyakit penyerta jantung). (40) PCV13 telah terbukti menunjukkan
setidaknya imunogenisitas yang sama atau lebih besar daripada PPSV23 hingga dua tahun setelah vaksinasi pada pasien PPOK. (41) Dalam
RCT PCV13 yang besar menunjukkan kemanjuran yang signifikan untuk pencegahan tipe vaksin pneumonia (45,6%) dan penyakit pneumokokus
invasif tipe vaksin (75%) di antara orang dewasa ÿ 65 tahun dan kemanjurannya bertahan setidaknya selama 4 tahun.
(42)
Sebuah studi tahun 2021 membandingkan keefektifan PPSV23 dan PCV13 pada pasien PPOK selama studi kohort tindak lanjut selama 5 tahun.
Meskipun kedua vaksin memiliki efek klinis yang sebanding selama tahun pertama setelah vaksinasi, PCV13 menunjukkan keefektifan klinis
yang persisten selama periode tindak lanjut 5 tahun. Pneumonia pada tahun ke 5 setelah vaksinasi terdaftar pada 47% pasien dalam kelompok
PPSV23, dibandingkan 3,3% pasien dalam kelompok PCV13 (p <0,001). Efek serupa ditunjukkan dalam pengurangan eksaserbasi PPOK.(43)
PCV15, PCV20, atau PPSV23 dapat diberikan bersama dengan vaksin influenza dalam program imunisasi dewasa, karena pemberian secara
bersamaan (PCV15 atau PPSV23 dan QIV [Fluarix], PCV20 dan QIV [Fluad] tambahan) telah terbukti imunogenik dan aman. (44)
vaksin lainnya
MATERI
Pada orang dewasa dengan PPOK, Pusat HAK CIPTA -Penyakit
Pengendalian JANGAN MENYALIN
AS (CDC) ATAU MENYEBARKAN
merekomendasikan vaksinasi Tdap (juga disebut dTaP/dTPa)
untuk melindungi dari pertusis (batuk rejan), tetanus dan difteri, pada mereka yang tidak divaksinasi pada masa remaja dan juga penggunaan
rutin dari vaksin herpes zoster. (45,46) Orang dengan COPD harus mendapatkan vaksinasi COVID-19 sesuai dengan rekomendasi nasional.(47)
TERAPI FARMAKOLOGIS UNTUK COPD STABIL

Sekilas tentang obat-obatan
Terapi farmakologis untuk PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi, dan meningkatkan
toleransi olahraga dan status kesehatan. Uji klinis individu belum cukup konklusif untuk menunjukkan bahwa farmakoterapi dapat mengurangi
laju penurunan FEV1. (48-52) Namun, tinjauan sistematis yang menggabungkan data dari 9 penelitian menunjukkan penurunan tingkat
penurunan FEV1 sebesar 5,0 mL/tahun pada kelompok pengobatan aktif dibandingkan dengan kelompok plasebo. (53) Perbedaan antara
bronkodilator kerja lama yang mengandung kelompok pengobatan dan kelompok plasebo adalah 4,9 mL/tahun. Perbedaan antara kelompok
pengobatan yang mengandung kortikosteroid inhalasi dan kelompok plasebo adalah 7,3 mL/tahun. Meskipun kita perlu menyadari manfaat
potensial farmakoterapi dalam mengurangi laju penurunan fungsi paru, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui pasien mana yang
mungkin mendapat manfaat.
Kelas obat yang biasa digunakan untuk mengobati PPOK ditunjukkan pada Tabel 3.3. Pilihan dalam setiap kelas bergantung pada ketersediaan
dan biaya pengobatan serta respons klinis yang seimbang terhadap efek samping. Setiap rejimen pengobatan perlu individual sebagai hubungan
antara keparahan gejala, obstruksi aliran udara, dan keparahan eksaserbasi dapat berbeda antara pasien. WHO telah menetapkan serangkaian
intervensi minimum untuk pengelolaan PPOK stabil di perawatan primer. (54)
55
Bronkodilator
Bronkodilator adalah obat yang meningkatkan FEV1 dan/atau mengubah variabel spirometri lainnya. Mereka bertindak dengan
mengubah tonus otot polos saluran napas dan peningkatan aliran ekspirasi mencerminkan pelebaran saluran udara daripada
perubahan rekoil elastis paru. Bronkodilator cenderung mengurangi hiperinflasi dinamis saat istirahat dan selama latihan, (55,56) dan
meningkatkan kinerja latihan. Luasnya perubahan ini, terutama pada pasien PPOK berat dan sangat berat, tidak mudah diprediksi
dari peningkatan FEV1 yang diukur saat istirahat. (57,58)
Kurva dosis-respons bronkodilator (perubahan FEV1) relatif datar dengan semua kelas bronkodilator. (59-65)
Meningkatkan dosis agonis beta2 atau antikolinergik dengan urutan besarnya, terutama ketika diberikan oleh nebulizer, tampaknya
memberikan manfaat subjektif dalam episode akut (66) tetapi tidak selalu membantu dalam penyakit stabil. (67)
Obat bronkodilator pada PPOK paling sering diberikan secara teratur untuk mencegah atau mengurangi gejala. Toksisitas juga
berhubungan dengan dosis (Tabel 3.3). Penggunaan bronkodilator kerja singkat secara teratur umumnya tidak dianjurkan.
Agonis beta2
Tindakan utama agonis beta2 adalah merelaksasi otot polos saluran napas dengan menstimulasi reseptor beta2-adrenergik, yang
meningkatkan AMP siklik dan menghasilkan antagonisme fungsional terhadap bronkokonstriksi. Ada agonis beta2 kerja pendek
(SABA) dan kerja panjang (LABA). Efek SABA biasanya hilang dalam waktu 4 sampai 6 jam. (61,62) Penggunaan SABA secara
teratur dan sesuai kebutuhan meningkatkan FEV1 dan gejala. (68) LABA menunjukkan durasi aksi 12 jam atau lebih dan tidak
menghalangi manfaat tambahan dari terapi SABA sesuai kebutuhan.(69)
Formoterol dan salmeterol adalah LABA dua kali sehari yang secara signifikan meningkatkan FEV1 dan volume paru, dispnea, status
kesehatan, tingkat eksaserbasi dan jumlah rawat inap,(70) tetapi tidak berpengaruh pada kematian atau tingkat penurunan fungsi
paru. Indacaterol adalah LABA sekali sehari yang memperbaiki sesak napas, (71,72) status kesehatan(72) dan tingkat eksaserbasi. (72)
Beberapa pasien mengalami batuk setelah menghirup indacaterol. Oladaterol dan vilanterol adalah tambahan LABA sekali sehari
yang memperbaiki fungsi dan gejala paru-paru.(73,74)
Efek samping
Stimulasi reseptor beta2-adrenergik dapat menghasilkan takikardia sinus istirahat dan berpotensi memicu gangguan irama jantung
pada pasien yang rentan. Tremor somatik yang berlebihan menyusahkan pada beberapa pasien yang lebih tua yang diobati dengan
agonis beta2 dosis tinggi, terlepas dari rute pemberiannya. Meskipun hipokalemia dapat terjadi, terutama ketika pengobatan
dikombinasikan dengan diuretik thiazide, (75) dan konsumsi oksigen dapat meningkat pada kondisi istirahat pada pasien dengan
gagal jantung kronis, (76) efek metabolik ini menurun dari waktu ke waktu (yaitu, menunjukkan takifilaksis). Penurunan ringan tekanan
parsial oksigen (PaO2) dapat terjadi setelah pemberian SABA dan LABA (77) tetapi signifikansi klinis dari perubahan ini tidak pasti.
Meskipun kekhawatiran sebelumnya terkait dengan penggunaan agonis beta2 dalam pengelolaan asma, tidak ada hubungan antara
penggunaan agonis beta2 dan hilangnya fungsi paru-paru atau peningkatan mortalitas yang dilaporkan pada PPOK. (70,78,79)
Obat antimuskarinik
Obat antimuskarinik memblokir efek bronkokonstriktor asetilkolin pada reseptor muskarinik M3 yang diekspresikan pada otot polos
jalan napas. (80) Antimuskarinik kerja pendek (SAMAs), yaitu ipratropium dan oksitropium, juga memblokir reseptor saraf penghambat
M2, yang berpotensi dapat menyebabkan bronkokonstriksi yang diinduksi secara vagal. (81) Long-acting muskarinic antagonists
(LAMAs), seperti tiotropium, aclidinium, glycopyrronium bromide (juga dikenal sebagai glycopyrrolate) dan umeclidinium memiliki
ikatan yang lebih lama dengan reseptor muskarinik M3, dengan disosiasi yang lebih cepat dari reseptor muskarinik M2, sehingga
memperpanjang durasi bronkodilator efek.(80)
Tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol secara acak menyimpulkan bahwa ipratropium, antagonis muskarinik kerja pendek, saja
memberikan manfaat kecil dibandingkan agonis beta2 kerja pendek dalam hal fungsi paru-paru, status kesehatan dan kebutuhan.
56
untuk steroid oral. (82) Di antara LAMAs, beberapa diberikan sekali sehari (tiotropium dan umeclidinium), yang lain dua kali sehari
(aclidinium), dan beberapa disetujui untuk dosis sekali sehari di beberapa negara dan dosis dua kali sehari di negara lain (glikopirolat).
(80,83) Perawatan LAMA memperbaiki gejala, termasuk batuk dan dahak dan status kesehatan. (80,84,85)
Mereka juga meningkatkan efektivitas rehabilitasi paru(86,87) dan mengurangi eksaserbasi dan rawat inap terkait. (84) Uji klinis telah
menunjukkan efek yang lebih besar pada tingkat eksaserbasi untuk pengobatan LAMA (tiotropium) dibandingkan pengobatan LABA.
(88,89)
Efek samping Obat

antikolinergik inhalasi diserap dengan buruk yang membatasi efek sistemik yang mengganggu yang diamati dengan atropin. (80,90)
Penggunaan ekstensif dari kelas agen ini dalam berbagai dosis dan pengaturan klinis telah menunjukkan bahwa mereka sangat aman.
Efek samping utama adalah kekeringan mulut. (81,91) Meskipun gejala kencing sesekali telah dilaporkan, tidak ada data untuk
membuktikan hubungan sebab akibat yang sebenarnya. (92) Beberapa pasien yang menggunakan ipratropium melaporkan rasa logam yang pah
Peningkatan kecil tak terduga pada kejadian kardiovaskular pada pasien PPOK yang secara teratur diobati dengan ipratropium bromida
telah dilaporkan. (93,94) Dalam uji klinis jangka panjang yang besar pada pasien PPOK, tiotropium yang ditambahkan ke terapi standar
lainnya tidak berpengaruh pada risiko kardiovaskular. (52) Meskipun ada beberapa kekhawatiran awal mengenai keamanan pemberian
tiotropium melalui Respimat® (95) inhaler, temuan percobaan besar mengamati tidak ada perbedaan dalam angka kematian atau
eksaserbasi saat membandingkan tiotropium dalam inhaler bubuk kering dan inhaler Respimat®.(96) Ada sedikit data keamanan yang
tersedia untuk LAMA lainnya, tetapi tingkat efek samping antikolinergik untuk obat-obatan di kelas ini tampaknya rendah dan umumnya
serupa. Penggunaan larutan dengan sungkup muka dapat memicu glaukoma akut, kemungkinan sebagai akibat langsung dari kontak
antara larutan dan mata. (97-99)
57
58
Metilxantin
Kontroversi tetap tentang efek yang tepat dari turunan xanthine. Mereka dapat bertindak sebagai inhibitor fosfodiesterase non-
selektif, tetapi juga telah dilaporkan memiliki berbagai tindakan non-bronkodilator, yang signifikansinya masih diperdebatkan.
(100-102) Data durasi aksi untuk konvensional, atau bahkan pelepasan lambat, persiapan xanthine masih kurang
dalam PPOK.
Teofilin, methylxanthine yang paling umum digunakan, dimetabolisme oleh oksidase fungsi campuran sitokrom P450.
Pembersihan obat menurun seiring bertambahnya usia. Banyak variabel fisiologis lainnya dan obat-obatan memodifikasi
metabolisme teofilin. Peningkatan fungsi otot inspirasi telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan methylxanthines,
(100) tetapi apakah hal ini mencerminkan penurunan perangkap gas atau efek utama pada otot rangka pernapasan masih belum jelas.
Semua penelitian yang menunjukkan kemanjuran teofilin pada PPOK dilakukan dengan sediaan lepas lambat.
Ada bukti efek bronkodilator sederhana dibandingkan dengan plasebo pada PPOK stabil. (103) Penambahan teofilin ke
salmeterol menghasilkan peningkatan yang lebih besar pada FEV1 dan sesak napas daripada salmeterol saja. (104.105)
Studi sebelumnya melaporkan bukti kontradiktif mengenai efek teofilin dosis rendah pada tingkat eksaserbasi. (106,107)
Sebuah studi yang menyelidiki efektivitas penambahan teofilin dosis rendah ke ICS pada pasien PPOK dengan peningkatan
risiko eksaserbasi menunjukkan tidak ada perbedaan dibandingkan dengan plasebo di jumlah eksaserbasi PPOK selama
periode satu tahun. (108) Sebuah uji coba terkontrol plasebo besar menunjukkan tidak ada efek teofilin oral saja atau dalam
kombinasi dengan prednisolon 5 mg setiap hari pada eksaserbasi PPOK berat. (109)
Efek samping
Toksisitas berhubungan dengan dosis, yang merupakan masalah khusus dengan turunan xanthine karena rasio terapeutiknya
kecil dan sebagian besar manfaat hanya terjadi ketika dosis yang mendekati toksik diberikan. (101,103) Methylxanthines
adalah inhibitor non-spesifik dari semua himpunan bagian enzim fosfodiesterase, yang menjelaskan berbagai efek toksiknya.
Masalah termasuk aritmia atrium dan ventrikel (yang dapat berakibat fatal) dan kejang grand mal (yang dapat terjadi terlepas
dari riwayat epilepsi sebelumnya). Efek samping lain termasuk sakit kepala, insomnia, mual, dan mulas, dan ini dapat terjadi
dalam kisaran terapeutik kadar serum teofilin. Obat-obatan ini memiliki interaksi yang signifikan dengan obat-obatan yang
biasa digunakan seperti eritromisin (tetapi bukan azitromisin), antibiotik kuinolon tertentu (ciprofloxacin, tetapi bukan ofloxacin),
allopurinol, cimetidine (tetapi bukan ranitidine), penghambat serapan serotonin (fluvoxamine) dan penghambat 5-lipoksigenase.
zileuton.
Terapi kombinasi bronkodilator

Menggabungkan bronkodilator dengan mekanisme dan durasi kerja yang berbeda dapat meningkatkan derajat bronkodilatasi
dengan risiko efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan meningkatkan dosis bronkodilator tunggal.(110,111)
Kombinasi SABA dan SAMA lebih unggul dibandingkan dengan salah satu obat saja dalam memperbaiki FEV1 dan gejala.
(112) Pengobatan dengan formoterol dan tiotropium dalam inhaler terpisah memiliki dampak yang lebih besar pada FEV1
daripada salah satu komponen saja. (113) Ada banyak kombinasi LABA dan LAMA dalam satu inhaler yang tersedia (Tabel 3.3).
Kombinasi ini meningkatkan fungsi paru dibandingkan dengan plasebo(110) ; peningkatan ini secara konsisten lebih besar
daripada efek monoterapi bronkodilator jangka panjang meskipun besarnya peningkatan kurang dari efek aditif penuh yang
diprediksi oleh respons komponen individu. (114) Dalam studi di mana hasil yang dilaporkan pasien (PRO) adalah titik akhir
primer atau dalam analisis gabungan , kombinasi bronkodilator memiliki dampak yang lebih besar pada PRO dibandingkan
monoterapi. (115-118) Dalam satu uji klinis, pengobatan kombinasi LABA+LAMA memiliki peningkatan terbesar dalam kualitas
hidup dibandingkan dengan plasebo atau komponen bronkodilator individualnya pada pasien dengan beban gejala dasar
yang lebih besar.(119) Sebuah uji klinis menunjukkan bahwa LABA + LAMA meningkatkan fungsi dan gejala paru-paru
dibandingkan monoterapi bronkodilator kerja lama pada pasien bergejala dengan risiko eksaserbasi rendah dan tidak
menerima kortikosteroid inhalasi. (120) Kombinasi LABA+LAMA menunjukkan peningkatan yang menguntungkan dibandingkan
dengan monoterapi untuk sebagian besar hasil terlepas dari HRQoL awal. (121) Uji klinis ini berhubungan dengan kelompok
59
data rata-rata, tetapi respons gejala terhadap kombinasi LABA+LAMA paling baik dievaluasi berdasarkan pasien individual.
Dosis yang lebih rendah, rejimen dua kali sehari untuk LABA+LAMA juga terbukti memperbaiki gejala dan status kesehatan
pada pasien PPOK(122) (Tabel 3.4). Temuan ini telah ditunjukkan pada orang-orang dari kelompok etnis yang berbeda (Asia
maupun Eropa).(123)
Sebagian besar penelitian dengan kombinasi LABA+LAMA telah dilakukan pada pasien dengan tingkat eksaserbasi yang
rendah. Satu studi pada pasien dengan riwayat eksaserbasi menunjukkan bahwa kombinasi bronkodilator kerja panjang lebih
efektif daripada monoterapi bronkodilator kerja panjang untuk mencegah eksaserbasi. (124) Studi besar lainnya menemukan
bahwa menggabungkan LABA dengan LAMA tidak mengurangi tingkat eksaserbasi sebanyak yang diharapkan dibandingkan
dengan LAMA saja. (125) Studi lain pada pasien dengan riwayat eksaserbasi menunjukkan bahwa kombinasi LABA+LAMA
menurunkan eksaserbasi ke tingkat yang lebih besar dari kombinasi LABA+ICS. (126) Namun, studi lain pada populasi dengan
risiko eksaserbasi tinggi (ÿ 2 eksaserbasi dan/atau 1 rawat inap pada tahun sebelumnya) melaporkan bahwa LABA+ICS
menurunkan eksaserbasi ke tingkat yang lebih besar. dibandingkan kombinasi LABA+LAMA pada konsentrasi eosinofil darah
yang lebih tinggi (lihat Bab 3).(127) Sebuah studi farmako-epidemiologi observasional besar menemukan keefektifan
LABA+LAMA dan LABA+ICS yang serupa tetapi risiko pneumonia yang jauh lebih tinggi pada mereka yang diobati dengan LABA +ICS.(1
Agen anti-inflamasi
Sampai saat ini, eksaserbasi (misalnya, tingkat eksaserbasi, pasien dengan setidaknya satu eksaserbasi, eksaserbasi waktu-
ke-pertama) mewakili titik akhir yang relevan secara klinis yang digunakan untuk penilaian efikasi obat dengan efek anti-
inflamasi (Tabel 3.5) .
60
61
Kortikosteroid inhalasi (ICS)

Pertimbangan umum awal Bukti in vitro
menunjukkan bahwa peradangan terkait PPOK memiliki daya tanggap yang terbatas terhadap kortikosteroid.
Selain itu, beberapa obat termasuk agonis beta2, teofilin atau makrolida sebagian dapat memfasilitasi sensitivitas kortikosteroid
pada PPOK. (129,130) Relevansi klinis dari efek ini belum sepenuhnya ditetapkan.
Data in vivo menunjukkan bahwa hubungan dosis-respons dan keamanan ICS jangka panjang (> 3 tahun) pada orang dengan
PPOK tidak jelas dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut. (126) Karena efek ICS pada PPOK dapat dimodulasi oleh penggunaan
bersamaan bronkodilator kerja panjang, kedua pilihan terapi ini dibahas secara terpisah.
Baik perokok aktif maupun mantan perokok dengan COPD mendapat manfaat dari penggunaan ICS dalam hal fungsi paru-paru dan tingkat eksaserbasi,
meskipun besarnya efeknya lebih rendah pada perokok berat atau perokok aktif dibandingkan dengan perokok ringan atau mantan perokok. (127.131)
Kemanjuran ICS (sendiri)

Sebagian besar penelitian telah menemukan bahwa pengobatan teratur dengan ICS saja tidak mengubah penurunan FEV1 jangka
panjang atau kematian pada orang dengan COPD. (132) Studi dan meta-analisis yang menilai efek pengobatan reguler dengan
ICS saja pada kematian pada orang dengan PPOK belum memberikan bukti manfaat yang meyakinkan. (132) Dalam uji coba
TORCH, kecenderungan kematian yang lebih tinggi diamati untuk pasien yang diobati dengan fluticasone propionate saja
dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo atau salmeterol plus kombinasi fluticasone propionate.(133) Namun,
peningkatan mortalitas tidak diamati pada pasien PPOK yang diobati dengan fluticasone furoate dalam uji coba Survival in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease with Highened Cardiovascular Risk (SUMMIT) . (134) Pada COPD sedang, fluticasone furoate
sendiri atau dalam kombinasi dengan vilanterol dikaitkan dengan penurunan FEV1 yang lebih lambat dibandingkan dengan
plasebo atau vilanterol saja dengan rata-rata 9 ml/tahun.(135) Sejumlah penelitian telah menyelidiki apakah ada hubungan antara
pengobatan ICS dan risiko kanker paru-paru dengan hasil yang bertentangan.(136)
ICS dalam kombinasi dengan terapi bronkodilator jangka panjang Pada

pasien dengan PPOK sedang hingga sangat parah dan eksaserbasi, ICS yang dikombinasikan dengan LABA lebih efektif daripada
salah satu komponen saja dalam meningkatkan fungsi paru, status kesehatan, dan mengurangi eksaserbasi. (137.138) Uji klinis
yang mendukung semua penyebab kematian karena hasil primer gagal menunjukkan efek signifikan secara statistik dari terapi
kombinasi pada kelangsungan hidup. (133.134)
Sebagian besar penelitian yang menemukan efek menguntungkan dari kombinasi dosis tetap (FDC) LABA+ICS dibandingkan
LABA saja pada tingkat eksaserbasi, merekrut pasien dengan riwayat setidaknya satu eksaserbasi pada tahun sebelumnya.(137)
RCT pragmatis dilakukan di sebuah pengaturan perawatan kesehatan primer di Inggris membandingkan kombinasi LABA + ICS
dengan perawatan biasa. Temuan menunjukkan penurunan 8,4% pada eksaserbasi sedang hingga berat (hasil primer) dan
peningkatan signifikan pada skor CAT™, tanpa perbedaan dalam tingkat kontak layanan kesehatan atau pneumonia. Namun,
mendasarkan rekomendasi pada hasil ini sulit karena heterogenitas pengobatan yang dilaporkan pada kelompok perawatan biasa,
tingkat perubahan pengobatan yang lebih tinggi pada kelompok yang menerima kombinasi minat LABA+ICS, dan pola praktik
medis yang unik di wilayah Inggris. tempat penelitian dilakukan.(139)
62
Jumlah eosinofil darah Sejumlah

penelitian telah menunjukkan bahwa jumlah eosinofil darah memprediksi besarnya efek ICS (ditambahkan di atas pengobatan bronkodilator
pemeliharaan rutin) dalam mencegah eksaserbasi di masa mendatang.(127,140-144) Ada hubungan berkelanjutan antara jumlah eosinofil
darah dan efek ICS; tidak ada dan/atau efek kecil yang diamati pada jumlah eosinofil yang lebih rendah, dengan efek yang meningkat secara
bertahap yang diamati pada jumlah eosinofil yang lebih tinggi.(145) Pemodelan data menunjukkan bahwa rejimen yang mengandung ICS
memiliki sedikit atau tidak ada efek pada jumlah eosinofil darah <100 sel/µL,( 140) oleh karena itu ambang ini dapat digunakan untuk
mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan rendah manfaat pengobatan dengan ICS. Selain itu, eosinofil darah dan dahak yang lebih rendah
dikaitkan dengan kehadiran proteobakteri yang lebih besar, (146-148) terutama hemofilus, dan peningkatan infeksi bakteri dan pneumonia.
(149) Oleh karena itu, jumlah eosinofil darah yang lebih rendah dapat mengidentifikasi individu dengan profil mikrobioma yang terkait dengan
peningkatan risiko perburukan klinis akibat spesies bakteri patogen. Ambang batas jumlah eosinofil darah ÿ 300 sel/µL mengidentifikasi bagian
atas hubungan berkelanjutan antara eosinofil dan ICS, dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan terbesar
manfaat pengobatan
dengan ICS.
Ada bukti bahwa jumlah eosinofil darah rata-rata lebih tinggi pada pasien PPOK, meskipun ada tumpang tindih dengan kontrol. (150,151)
Jumlah eosinofil darah yang lebih tinggi pada pasien PPOK dikaitkan dengan peningkatan jumlah eosinofil paru dan adanya tingkat penanda
peradangan tipe-2 yang lebih tinggi di saluran udara. (152,153) Perbedaan peradangan saluran napas ini dapat menjelaskan respon diferensial
terhadap pengobatan ICS menurut jumlah eosinofil darah.(145)
Ambang batas < 100 sel/µL dan ÿ 300 sel/µL harus dianggap sebagai perkiraan, bukan nilai batas yang tepat, yang dapat memprediksi
probabilitas yang berbeda dari manfaat pengobatan.(145)
Sumber bukti meliputi: 1) Analisis post-hoc yang membandingkan LABA+ICS versus LABA(140.141.143) ; 2) Analisis pra-spesifik yang
membandingkan terapi tiga kali lipat versus LABA+LAMA atau LAMA(127.142.144) dan, 3) analisis lain yang membandingkan LABA+ICS
versus LABA+LAMA(154) atau mempelajari penarikan ICS.(155-157)
Efek pengobatan rejimen yang mengandung ICS (LABA+LAMA+ICS dan LABA+ICS vs LABA+LAMA) lebih tinggi pada pasien dengan risiko
eksaserbasi tinggi (ÿ 2 eksaserbasi dan/atau 1 rawat inap di tahun sebelumnya).(126,127,142) Dengan demikian , penggunaan jumlah eosinofil
darah untuk memprediksi efek ICS harus selalu dikombinasikan dengan penilaian klinis risiko eksaserbasi (seperti yang ditunjukkan oleh
riwayat eksaserbasi sebelumnya). Faktor lain (status merokok, etnis, lokasi geografis) dapat mempengaruhi hubungan antara efek ICS dan
jumlah eosinofil darah tetapi masih harus dieksplorasi lebih lanjut.
Keterulangan jumlah eosinofil darah pada populasi perawatan primer yang besar tampak masuk akal,(158) meskipun variabilitas yang lebih
besar diamati pada ambang yang lebih tinggi.(159) Reproduksibilitas yang lebih baik diamati pada ambang yang lebih rendah (misalnya, 100
sel/µL).(160) Secara keseluruhan, oleh karena itu, jumlah eosinofil darah dapat membantu dokter memperkirakan kemungkinan respons
pencegahan yang bermanfaat terhadap penambahan ICS pada pengobatan bronkodilator reguler, dan dengan demikian dapat digunakan
sebagai biomarker dalam hubungannya dengan penilaian klinis saat membuat keputusan terkait penggunaan ICS.
Studi kohort telah menghasilkan hasil yang berbeda sehubungan dengan kemampuan eosinofil darah untuk memprediksi hasil eksaserbasi di
masa depan, baik tanpa hubungan (161) atau hubungan positif yang dilaporkan. (162,163) Perbedaan antara studi cenderung terkait dengan
sejarah eksaserbasi sebelumnya yang berbeda dan penggunaan ICS. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan bahwa eosinofil
darah harus digunakan untuk memprediksi risiko eksaserbasi di masa depan secara individual pada pasien PPOK. Penurunan FEV1 yang
lebih besar diamati pada pasien PPOK ringan hingga sedang dengan jumlah eosinofil darah yang lebih tinggi dalam populasi di mana
penggunaan ICS rendah, ( 164) menyoroti kemungkinan kegunaan jumlah eosinofil darah sebagai biomarker prognostik untuk penurunan
fungsi paru ketika tidak dikacaukan oleh penggunaan ICS . Pada individu yang lebih muda tanpa PPOK, jumlah eosinofil darah yang lebih
tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan PPOK selanjutnya. (165)
63
Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan saat memulai pengobatan ICS dalam kombinasi dengan satu atau dua bronkodilator kerja panjang
ditunjukkan pada Gambar 3.1. (166)
Efek samping Ada

bukti kualitas tinggi dari percobaan terkontrol acak (RCT) bahwa ICS menggunakan memodifikasi microbiome jalan napas (167) dan dikaitkan
dengan prevalensi kandidiasis oral yang lebih tinggi, suara serak, kulit memar dan pneumonia. (132) Kelebihan risiko ini telah dikonfirmasi dalam
studi ICS menggunakan fluticasone furoate, bahkan pada dosis rendah.(168)
Pasien dengan risiko tinggi pneumonia termasuk mereka yang saat ini merokok, berusia ÿ 55 tahun, memiliki riwayat eksaserbasi atau pneumonia
sebelumnya, indeks massa tubuh (BMI) < 25 kg/m2, tingkat dispnea MRC yang buruk dan/atau aliran udara yang parah halangan. (169,170)
Terlepas dari penggunaan ICS, ada bukti bahwa jumlah eosinofil darah <2% meningkatkan risiko pengembangan pneumonia. (171) Dalam studi
pasien dengan PPOK sedang, ICS dengan sendirinya atau dalam kombinasi dengan LABA tidak meningkatkan risiko pneumonia.(134.170)
Hasil dari RCT telah menghasilkan hasil yang bervariasi mengenai risiko penurunan kepadatan tulang dan patah tulang dengan pengobatan ICS,
yang mungkin disebabkan oleh perbedaan desain penelitian dan/atau perbedaan antara senyawa ICS. (50.168.172-174)
Hasil studi observasi menunjukkan bahwa pengobatan ICS juga dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko diabetes/kontrol diabetes yang buruk,
(175) katarak, (176) dan infeksi mikobakteri. (177) Peningkatan risiko tuberkulosis telah ditemukan dalam studi observasional dan meta-analisis
RCT. (178-180) Dengan tidak adanya data RCT pada masalah ini, tidak mungkin untuk menarik kesimpulan tegas.(181) ICS dan kejadian kanker
paru-paru dibahas dalam Bab 6.
64
Penarikan ICS Hasil dari

studi penarikan memberikan hasil yang samar mengenai konsekuensi penarikan pada fungsi paru-paru, gejala dan eksaserbasi.(182-186)
Beberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan eksaserbasi dan/atau gejala setelah penarikan ICS, sementara yang lain tidak. Ada
bukti penurunan sederhana FEV1 (sekitar 40 mL) dengan penarikan ICS, (186) yang dapat dikaitkan dengan peningkatan jumlah eosinofil
sirkulasi awal. (155) Sebuah studi yang meneliti penarikan ICS dengan latar belakang terapi bronkodilator ganda menunjukkan bahwa
kehilangan FEV1 dan peningkatan frekuensi eksaserbasi terkait dengan penarikan ICS paling besar di antara pasien dengan jumlah
eosinofil darah ÿ 300 sel/µl pada awal. (157) Perbedaan antara studi mungkin berhubungan dengan perbedaan dalam metodologi,
termasuk penggunaan obat bronkodilator kerja lama latar belakang yang dapat meminimalkan efek penarikan ICS.
Terapi rangkap tiga (LABA+LAMA+ICS)
Peningkatan dalam pengobatan inhalasi ke LABA plus LAMA plus ICS (triple therapy) dapat terjadi dengan berbagai pendekatan(187)
dan telah terbukti meningkatkan fungsi paru-paru, hasil yang dilaporkan pasien dan mengurangi eksaserbasi bila dibandingkan dengan
LAMA saja, LABA+LAMA dan LABA + ICS. (127.142.144.188-195)
Analisis gabungan post-hoc dari tiga uji klinis terapi tiga kali lipat pada pasien PPOK dengan obstruksi aliran udara parah dan riwayat
eksaserbasi menunjukkan tren yang tidak signifikan untuk kematian yang lebih rendah (dinilai sebagai hasil keselamatan) dengan terapi
inhalasi tiga kali lipat dibandingkan dengan non-ICS. (196) Dua uji coba terkontrol acak besar selama satu tahun yang ditinjau di bawah
(bernama IMPACT dan ETHOS) memberikan bukti baru tentang penurunan angka kematian dengan kombinasi tripel inhalasi dosis tetap
dibandingkan dengan bronkodilatasi ganda.(197,198) Data ini akan dibahas di bagian ini 'Intervensi terapeutik untuk mengurangi kematian
PPOK'.
Glukokortikoid oral
Glukokortikoid oral memiliki banyak efek samping, termasuk miopati steroid (199) yang dapat menyebabkan kelemahan otot, penurunan
fungsi, dan gagal napas pada orang dengan PPOK yang sangat parah. Glukokortikoid sistemik untuk mengobati eksaserbasi akut pada
pasien rawat inap, atau selama kunjungan gawat darurat, telah terbukti mengurangi tingkat kegagalan pengobatan, tingkat kekambuhan
dan meningkatkan fungsi paru-paru dan sesak napas. (200)
Sebaliknya, studi prospektif tentang efek jangka panjang glukokortikoid oral pada PPOK stabil masih terbatas.(201,202)
Oleh karena itu, sementara glukokortikoid oral berperan dalam penatalaksanaan eksaserbasi akut, glukokortikoid oral tidak memiliki
peran dalam pengobatan harian kronis pada PPOK karena kurangnya manfaat yang seimbang dengan tingginya tingkat komplikasi sistemik.
Penghambat fosfodiesterase-4 (PDE4).
Tindakan utama inhibitor PDE4 adalah mengurangi peradangan dengan menghambat pemecahan AMP siklik intraseluler. (203)
Roflumilast adalah obat oral sekali sehari tanpa aktivitas bronkodilator langsung. Roflumilast mengurangi eksaserbasi sedang dan berat
yang diobati dengan kortikosteroid sistemik pada pasien dengan bronkitis kronis, PPOK berat hingga sangat berat, dan riwayat
eksaserbasi. (204) Efek pada fungsi paru juga terlihat ketika roflumilast ditambahkan ke bronkodilator kerja lama, (205) dan pada pasien
yang tidak terkontrol dengan kombinasi LABA+ICS dosis tetap. (206) Efek menguntungkan dari roflumilast telah dilaporkan lebih besar
pada pasien dengan riwayat rawat inap sebelumnya untuk eksaserbasi akut. (207,208) Belum ada penelitian yang secara langsung
membandingkan roflumilast dengan kortikosteroid inhalasi.
Efek samping
Inhibitor PDE4 memiliki efek yang lebih buruk daripada obat hirup untuk COPD. (209) Yang paling sering adalah diare, mual, nafsu
makan berkurang, penurunan berat badan, sakit perut, gangguan tidur, dan sakit kepala. Efek samping telah menyebabkan peningkatan
tingkat penarikan dari uji klinis. Efek samping tampaknya terjadi lebih awal selama pengobatan, bersifat reversibel, dan berkurang seiring
waktu dengan pengobatan lanjutan. Dalam studi terkontrol, rata-rata penurunan berat badan 2 kg yang tidak dapat dijelaskan terjadi
65
telah terlihat dan pemantauan berat badan selama pengobatan disarankan, selain menghindari pengobatan roflumilast pada pasien kurus.
Roflumilast juga harus digunakan dengan hati-hati pada pasien depresi.
Antibiotik
Dalam studi profilaksis yang lebih tua, penggunaan antibiotik terus menerus tidak berpengaruh pada frekuensi eksaserbasi pada COPD
(210.211) dan studi yang meneliti kemanjuran kemoprofilaksis yang dilakukan pada bulan-bulan musim dingin selama periode 5 tahun
menyimpulkan bahwa tidak ada manfaat. (212) Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa penggunaan beberapa antibiotik secara teratur
dapat mengurangi tingkat eksaserbasi. (213.214)
Azitromisin (250 mg/hari atau 500 mg tiga kali seminggu) atau eritromisin (250 mg dua kali sehari) selama satu tahun pada pasien yang
cenderung mengalami eksaserbasi mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan dengan perawatan biasa. (215-217) Penggunaan azitromisin
dikaitkan dengan peningkatan insiden resistensi bakteri, perpanjangan interval QTc, dan gangguan tes pendengaran. (217) Analisis post-
hoc menunjukkan manfaat yang lebih rendah pada perokok aktif. (208) Tidak ada data yang menunjukkan kemanjuran atau keamanan
pengobatan azitromisin kronis untuk mencegah eksaserbasi PPOK setelah satu tahun pengobatan.
Terapi denyut dengan moxifloxacin (400 mg/hari selama 5 hari setiap 8 minggu) pada pasien dengan bronkitis kronis dan eksaserbasi sering
tidak memiliki efek menguntungkan pada tingkat eksaserbasi secara keseluruhan.(218)
Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan agen antioksidan (N-acetylcysteine,

carbocysteine, erdosteine)
Pada pasien PPOK yang tidak menerima ICS, pengobatan rutin dengan mukolitik seperti karbosistein dan N-asetilsistein (NAC) dapat
mengurangi eksaserbasi dan sedikit meningkatkan status kesehatan. (219-222) Sebaliknya, telah ditunjukkan bahwa erdosteine mungkin
memiliki efek signifikan pada eksaserbasi (ringan) terlepas dari pengobatan bersamaan dengan ICS. Karena heterogenitas populasi yang
diteliti, dosis pengobatan dan pengobatan bersamaan, data yang tersedia saat ini tidak memungkinkan identifikasi yang tepat dari populasi
target potensial untuk agen antioksidan pada PPOK.(223)
Obat lain yang berpotensi mengurangi eksaserbasi

Empat studi fase 3 besar telah menyelidiki kemanjuran antibodi monoklonal anti-IL-5 mepolizumab(224) dan antibodi anti-IL-5 receptor-ÿ
benralizumab(225) pada pasien dengan PPOK berat, eksaserbasi berulang dan bukti darah perifer dari peradangan eosinofilik meskipun
terapi inhalasi intensitas tinggi. Studi menunjukkan penurunan 15-20% dalam tingkat eksaserbasi parah tetapi efeknya tidak selalu signifikan
secara statistik, dan itu bervariasi antara studi dan dosis. Tidak ada efek pada FEV1 atau skor kualitas hidup dan tidak ada hubungan yang
konsisten antara respons terhadap pengobatan dan jumlah eosinofil darah tepi. Analisis post-hoc dari uji coba mepolizumab menunjukkan
manfaat yang lebih besar dan bukti yang lebih jelas dari efek pengobatan terkait eosinofil darah terhadap eksaserbasi yang diobati dengan
kortikosteroid oral meningkatkan kemungkinan bahwa pengobatan ini mungkin menemukan peran dalam subkelompok pasien yang sangat
dipilih dengan COPD eosinofilik dan sering. kebutuhan kortikosteroid oral. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki kemungkinan ini.
Pengubah nedocromil dan leukotriene belum diuji secara memadai pada pasien PPOK dan bukti yang ada tidak mendukung penggunaannya.
(226.227)
Tidak ada bukti manfaat, dan beberapa bukti bahaya, termasuk keganasan dan pneumonia, setelah pengobatan dengan antibodi anti-TNF-
alpha (infliximab) pada COPD sedang hingga berat.(228)
Sebuah RCT dari metoprolol reseptor ÿ1 selektif pada pasien dengan PPOK sedang atau berat, yang tidak memiliki indikasi yang ditetapkan
untuk penggunaan beta-blocker, menunjukkan tidak menunda waktu sampai eksaserbasi PPOK pertama dibandingkan dengan kelompok
plasebo dan rawat inap untuk eksaserbasi lebih sering terjadi pada pasien yang dirawat
66
dengan metoprolol. (229) Tidak ada bukti bahwa beta-blocker harus digunakan pada orang dengan COPD yang tidak memiliki
indikasi kardiovaskular untuk penggunaannya.
Simvastatin tidak mencegah eksaserbasi pada orang dengan PPOK yang tidak memiliki indikasi metabolik atau kardiovaskular
untuk pengobatan statin. (230) Sebuah hubungan antara penggunaan statin dan hasil yang lebih baik (termasuk penurunan
eksaserbasi dan mortalitas) telah dilaporkan dalam studi observasional pada orang dengan PPOK yang menerima mereka untuk
indikasi kardiovaskular dan metabolik. (231)
Tidak ada bukti bahwa suplementasi dengan vitamin D memiliki dampak positif pada eksaserbasi pada pasien yang tidak dipilih.
(232) Dalam meta-analisis, suplementasi vitamin D mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasien dengan kadar vitamin D awal
yang rendah. (233)
Intervensi terapeutik untuk mengurangi angka kematian PPOK
PPOK merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di dunia, menyebabkan 3,23 juta kematian pada tahun 2019. Kami masih
mempelajari mekanisme penyebab kematian pada pasien PPOK. Mendemonstrasikan manfaat modalitas terapeutik pada
mortalitas di RCT sulit dilakukan, membutuhkan populasi besar dan/atau durasi tindak lanjut yang lama dan/atau populasi yang
sangat dipilih dengan risiko kematian yang tinggi tetapi dapat dicegah selama masa tindak lanjut. Selain itu, jumlah kejadian yang
rendah membuat analisis mortalitas spesifik penyakit (misalnya pernapasan atau kardio-vaskular) pada sebagian besar uji coba
menjadi sulit. Tabel 3.6 menyajikan rangkuman terapi farmakologis dan nonfarmakologis yang terbukti efektif dalam menurunkan
angka kematian pasien PPOK.
Terapi farmakologi Studi

sebelumnya seperti uji klinis TORCH (133) dan uji coba SUMMIT (234) gagal memberikan kemanjuran kombinasi LABA + ICS
dalam mengurangi mortalitas (hasil primer) pasien PPOK dibandingkan dengan plasebo. Uji coba ini tidak memerlukan riwayat
eksaserbasi sebelumnya. UjiMATERI HAK CIPTA
coba pengobatan - JANGAN
LAMA MENYALIN
terbesar UPLIFT, ATAU
dengan MENYEBARKAN
maksud untuk mengobati analisis, yaitu, 30 hari
setelah selesainya masa penelitian, tidak menunjukkan penurunan angka kematian (hasil sekunder) dibandingkan dengan plasebo.
Mayoritas pasien yang termasuk dalam penelitian ini menggunakan ICS.
Baru-baru ini, bukti telah muncul dari dua uji klinis acak besar, IMPACT(127) dan ETHOS, (198) bahwa kombinasi tripel inhalasi
dosis tetap (LABA+LAMA+ICS), mengurangi semua penyebab kematian dibandingkan dengan bronkodilatasi kerja panjang
inhalasi ganda. terapi. Uji coba ini diperkaya untuk pasien bergejala (CAT ÿ 10) dengan riwayat sering (ÿ 2 eksaserbasi sedang)
dan/atau eksaserbasi berat (ÿ 1 eksaserbasi yang memerlukan rawat inap).
Terapi non-farmakologi Penghentian

merokok. Dari Studi Kesehatan Paru, uji klinis acak (RCT) yang mencakup pasien PPOK tanpa gejala atau gejala ringan yang
diobati dengan program intervensi penghentian merokok selama 10 minggu dan ditindaklanjuti hingga 14,5 tahun, tingkat kematian
keseluruhan berkurang pada kelompok intervensi penghentian merokok. dibandingkan dengan kelompok perawatan biasa.(235)
Rehabilitasi paru (PR). Tinjauan sistematis RCT melaporkan penurunan angka kematian untuk pasien yang memulai PR selama
rawat inap atau 4 minggu setelah keluar dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki PR. (236) Hasil ini telah dikuatkan oleh
bukti dunia nyata, dari sejumlah besar kohort berbasis populasi dari 190.000 pasien yang dirawat di rumah sakit karena PPOK, di
mana inisiasi PR dalam 90 hari setelah keluar, meskipun jarang, dikaitkan dengan penurunan angka kematian yang signifikan
secara statistik.(237)
67
Terapi oksigen jangka panjang (LTOT). Manfaat kelangsungan hidup LTOT pada COPD yang ditunjukkan dalam dua penelitian di awal 1980-
an meletakkan dasar untuk manajemen rumah tangga hipoksemia jangka panjang. The Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)(ÿ 19 jam
oksigen terus menerus dibandingkan dengan ÿ 13 jam)(238) dan Medical Research Council (MRC)(ÿ 15 jam dibandingkan tanpa oksigen), (239)
pulmonale atau polisitemia sekunder , dua RCT pada pasien PPOK dengan PaO2 istirahat ÿ 55 mmHg atau <60 mmHg dengan cor
menunjukkan manfaat kelangsungan hidup. Tidak ada manfaat signifikan dari LTOT yang ditemukan pada pasien
dengan desaturasi sedang.(240)
Ventilasi tekanan positif non-invasif (NPPV). Meta-analisis terbaru (241.242) telah menunjukkan hasil positif NPPV jangka panjang pada
pasien dengan PPOK stabil. Meskipun hasil RCT tidak konsisten pada kelangsungan hidup, uji coba yang lebih besar dengan kematian sebagai
hasil utama, mendaftarkan pasien dengan hiperkapnia yang ditandai dan menerapkan tingkat IPAP yang lebih tinggi menunjukkan penurunan
angka kematian.(243.244)
68
Transplantasi paru-paru dan operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS). Karena tidak adanya percobaan acak, data pengamatan
telah digunakan untuk memperkirakan manfaat bertahan hidup dari transplantasi paru-paru, relatif terhadap sisa "yang tidak
ditransplantasikan." Manfaat bertahan hidup dari transplantasi bervariasi menurut kelompok penyakit, dengan manfaat yang diharapkan
selama 2 tahun pada 2/5 pasien PPOK yang ditransplantasikan. (245)
LVRS telah terbukti memperpanjang kelangsungan hidup dibandingkan dengan terapi medis pada kelompok yang sangat dipilih pasien
dengan PPOK berat, terutama emfisema lobus atas, dan kapasitas latihan yang rendah. (246) Di antara pasien dengan emfisema non-lobus
atas dan kapasitas latihan yang tinggi, mortalitas lebih tinggi pada kelompok operasi daripada kelompok terapi medis.
Singkatnya, data yang tersedia menunjukkan bahwa beberapa pengobatan farmakologis dan non-farmakologis dapat mengurangi angka
kematian. Analisis atau studi lebih lanjut dapat membantu menentukan apakah subkelompok pasien tertentu menunjukkan manfaat
kelangsungan hidup yang lebih besar.
Masalah yang terkait dengan pengiriman inhalasi
Ketika pengobatan diberikan melalui jalur inhalasi, pentingnya pendidikan dan pelatihan dalam teknik alat inhalasi tidak dapat terlalu
ditekankan. Saat ini terdapat setidaknya 33 terapi inhalasi berbeda yang mengandung bronkodilator berbeda (baik short-acting dan long-
acting) dan kortikosteroid inhalasi (ICS) sendiri atau dalam kombinasi (Tabel 3.3).
Selain itu, tersedia setidaknya 22 perangkat inhaler yang berbeda, (247) termasuk nebulizer, inhaler dosis terukur (MDI) yang digunakan
dengan atau tanpa ruang penahan katup (VHC)/spacer, MDI yang digerakkan oleh napas (BAI), inhaler kabut lunak ( IKM) dan inhaler
serbuk kering (DPI)(248) Dalam DPI multi dosis, serbuk terkandung dalam reservoir atau dalam lepuh individual.(248)
Informasi lebih lanjut tentang alat inhalasi tersedia di Tim Peningkatan Manajemen Obat Aerosol (ADMIT) dan situs web Asthma + Lung UK.
(249,250)
Perangkat berbeda dalam ukuran dan portabilitasnya. Mereka juga berbeda dalam jumlah langkah yang diperlukan untuk menyiapkannya,
(251) dalam gaya yang diperlukan untuk memuat
MATERI atau menggerakkannya,
HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN(252) dalam
ATAU waktu yang dibutuhkan untuk mengantarkan obat,
MENYEBARKAN
dan dalam kebutuhan pembersihan dan perawatan, serta dalam manuver inspirasi yang diperlukan untuk menggunakannya secara efektif.
(248) Jumlah langkah mengurangi kemudahan penggunaan dan kemungkinan pasien menggunakan inhaler dengan benar. (253) Mungkin
juga ada perbedaan yang cukup signifikan dalam jejak karbon perangkat yang mencerminkan apakah mengandung gas propelan atau tidak,
terbuat dari apa, bagaimana diproduksi, dan apakah dapat digunakan kembali atau didaur ulang.(254) Inhaler cerdas menggabungkan
sensor yang mendeteksi tanggal dan waktu penggunaan, dan untuk beberapa aliran inspirasi dan volume inspirasi. Ini memungkinkan
identifikasi masalah dan umpan balik secara real time(255) dan dapat memberikan data objektif tentang kepatuhan dan teknik. (256.257)
Partikel > 5 mikron (µm) kemungkinan besar terdeposit di orofaring. Untuk penghantaran obat ke saluran pernapasan bagian bawah dan
paru-paru, ukuran partikel (diameter aerodinamis median-massa) bisa halus (2-5 µm) atau sangat halus (<2 µm), yang memengaruhi fraksi
total yang dapat dihirup (partikel < 5 µm). ) dan jumlah dan tempat pengendapan obat (deposisi lebih perifer dengan partikel ekstra halus).
(248) Aliran inspirasi, percepatan aliran, dan volume inhalasi merupakan faktor penting bagi pasien untuk berhasil menghirup partikel obat
dari perangkat genggam ke saluran pernapasan bagian bawah .(248,258) MDI dan SMI membutuhkan inspirasi yang lambat dan dalam
sementara DPI membutuhkan inspirasi yang kuat. Setiap DPI memiliki resistensi internal yang unik dan pasien harus menciptakan energi
turbulen di dalam perangkat selama penghirupan untuk memisahkan bubuk menjadi partikel halus. Resep harus memeriksa secara visual
bahwa pasien dapat menarik napas dengan paksa melalui perangkat dan, jika ada keraguan, periksa aliran inspirasi secara objektif (259.260)
atau beralih ke MDI+/- spacer/VHC atau SMI tergantung pada ketersediaan obat dan karakteristik pasien.
Uji coba terkontrol acak belum mengidentifikasi keunggulan satu perangkat/formulasi dan tidak ada bukti keunggulan terapi nebulasi atas
perangkat genggam pada pasien yang mampu menggunakan perangkat ini dengan benar. (248)
Namun, pasien yang termasuk dalam uji coba ini biasanya adalah mereka yang menguasai teknik inhalasi dan menerima pendidikan dan
tindak lanjut yang tepat mengenai masalah ini, dan oleh karena itu mungkin tidak mencerminkan praktik klinis normal. Tetap
69
terapi kombinasi dosis tiga inhalasi dalam satu inhaler dapat membantu meningkatkan status kesehatan dibandingkan dengan pengobatan
menggunakan beberapa inhaler.(261)
Kemampuan untuk menggunakan sistem pengiriman
dengan benar Instruksi khusus tersedia untuk setiap jenis perangkat. (248-250) Rata-rata lebih dari dua pertiga pasien membuat setidaknya satu
kesalahan dalam menggunakan alat inhalasi. (262-265) Studi observasional pada pasien ini menunjukkan bahwa, meskipun jenis dan frekuensi
kesalahan inhalasi bervariasi antar alat tergantung pada karakteristik mereka, tidak ada perangkat yang meniadakan kebutuhan untuk menjelaskan,
mendemonstrasikan dan memeriksa teknik inhalasi secara teratur. (266-272) Kesalahan utama dalam penggunaan alat penghantaran berhubungan
dengan masalah aliran inspirasi, durasi inhalasi, koordinasi, persiapan dosis, manuver ekshalasi sebelum inhalasi dan menahan napas setelah inhalasi
dosis.(273)
Kemampuan pasien untuk menggunakan inhaler dengan benar dipengaruhi oleh kemampuan kognitif, ketangkasan manual dan keterampilan
koordinasi, aliran inspirasi yang dapat mereka capai, penggunaan berbagai jenis alat, dan pendidikan sebelumnya tentang teknik inhaler.(263,274)
Teknik inhaler yang buruk dan kesalahan menggunakan perangkat lebih sering terjadi pada usia lanjut, (275) tetapi hal ini kemungkinan besar
disebabkan oleh salah satu penyebab seperti gangguan kognitif atau berkurangnya ketangkasan manual. (276,277) pMDI membutuhkan kekuatan
tangan yang cukup untuk menggerakkan inhaler, dan meskipun BAI dipicu oleh inhalasi, mereka masih memerlukan priming yang memerlukan
kekuatan tertentu. (252) Pasien dengan ketangkasan yang buruk mungkin kesulitan memuat DPI, terutama jika kapsul memerlukan ekstraksi dari foil,
penyisipan ke dalam perangkat, atau tusukan sebelum pemberian. (252) Tremor dapat mengakibatkan perangkat bergetar dan kehilangan dosis. (278)
Jika ada keraguan bahwa pasien tidak dapat menggunakan pMDI dengan benar, mereka harus diberi resep VHC/spacer; namun, ini bukan obat
mujarab dan ada bukti bahwa penggunaan pMDI yang salah lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua jika mereka menggunakan VHC. (279)
VHC yang tersedia saat ini memiliki kisaran volume dari <50 hingga 750 mL (280) tetapi VHC dengan volume dari 150 hingga 250 mL telah terbukti
sama efektifnya dengan volume yang lebih besar (281) dan lebih portabel. Selain mengurangi kesulitan yang disebabkan oleh koordinasi yang buruk
dan manuver inspirasi dengan pMDI, VHC meningkatkan paru dan mengurangi deposisi orofaring, yang sangat penting untuk meminimalkan risiko
kandidiasis orofaringeal dengan kortikosteroid yang mengandung pMDI.(248)
Selebaran yang disertakan dalam paket perangkat tidak cukup untuk memberikan edukasi yang tepat kepada pasien terkait penggunaan inhaler.
Strategi dan alat lain termasuk pelatihan fisik dan penggunaan video atau pendidikan berbasis web telah terbukti efektif untuk meningkatkan teknik
penghirupan pada beberapa tetapi tidak semua pasien dalam jangka pendek, namun efeknya tampak berkurang seiring berjalannya waktu. (253)
Menggunakan pendekatan “teach-back” (pasien diminta untuk menunjukkan bagaimana perangkat harus digunakan) tampaknya sangat efektif. (282)
Intervensi yang dipimpin oleh apoteker, dokter, fisioterapis, dan perawat (283) juga pembinaan kesehatan (284) dapat meningkatkan teknik inhalasi
dan kepatuhan pada pasien PPOK. Seperti pada asma, inhaler digital dapat berkontribusi untuk meningkatkan kepatuhan dan teknik inhaler pada
pasien PPOK. (285)
Pemilihan Sistem Pengiriman Memilih
sistem pengiriman yang optimal sangat penting untuk memastikan pasien mendapatkan manfaat maksimal dari terapi inhalasi.
Proses pemilihan harus bertujuan untuk mengidentifikasi perangkat yang optimal untuk setiap pasien. Pilihan akhir harus dibuat bersama oleh penulis
resep dan pasien, dengan mempertimbangkan atribut perangkat dan kemampuan, tujuan, dan preferensi pasien. Pengambilan keputusan bersama
telah ditunjukkan untuk meningkatkan hasil bagi pasien dengan asma dan kemungkinan juga akan melakukannya untuk pasien dengan COPD.
(286.287)
Jika pasien saat ini menggunakan terapi inhalasi dan dapat menggunakan perangkat mereka saat ini dengan benar, terapi baru sebaiknya diresepkan
di perangkat yang sama. Jika alat baru diperlukan, baik karena pasien tidak menggunakan alat yang sekarang dengan benar atau obat tidak tersedia
di alat yang sama, proses yang sistematis harus digunakan untuk memilih sistem pengiriman dan memastikan pasien dapat menggunakannya.
Tinjauan sistematis mengidentifikasi beberapa algoritme yang dipublikasikan untuk pilihan inhaler yang diusulkan oleh para ahli dan gugus tugas
berbasis konsensus, tetapi tidak ada yang dikembangkan menggunakan pembuatan/pengurangan item yang ketat
70
metodologi atau memasukkan masukan dari pasien, dan belum ada yang diuji secara prospektif. (288) Faktor termasuk dalam algoritma sesuai
dengan tiga domain: faktor pasien, atribut perangkat, dan faktor profesional perawatan kesehatan.
Kepatuhan terhadap obat PPOK inhalasi
Kepatuhan didefinisikan sebagai proses di mana seseorang meminum obatnya seperti yang diresepkan oleh penyedia layanan kesehatan. (289)
Kepatuhan terhadap terapi adalah masalah yang menantang dalam kondisi kronis apa pun termasuk PPOK.
Ketidakpatuhan terhadap pengobatan PPOK telah dikaitkan dengan kontrol gejala yang buruk, peningkatan risiko eksaserbasi, peningkatan
pemanfaatan dan biaya perawatan kesehatan, penurunan kualitas hidup terkait kesehatan dan risiko kematian yang lebih tinggi .(290-300)
Meskipun terapi inhalasi merupakan komponen kunci dalam penatalaksanaan PPOK, kepatuhan terhadap pengobatan inhalasi umumnya
rendah, bahkan pada penyakit yang sangat parah. Satu tinjauan sistematis (301) melaporkan tingkat ketidakpatuhan terhadap pengobatan
PPOK sebesar 22% hingga 93%, dengan lebih dari setengah studi yang disertakan melaporkan ketidakpatuhan pada >50% subjek.(301)
Sebagian besar studi yang disertakan dilakukan di negara berpenghasilan tinggi dan banyak menggunakan data klaim apotek untuk menilai
kepatuhan.(301) Ketidakpatuhan yang dilaporkan sendiri terhadap pengobatan COPD bervariasi antara 28% dan 74% (rata-rata 50,9) di negara
berpenghasilan tinggi(292.301.302) dan antara 46 dan 93% (rata-rata 61,7) di negara berpenghasilan rendah dan menengah.(303-306)
Namun, jika dibandingkan dengan data yang diperoleh melalui pemantauan elektronik, penelitian telah secara konsisten menunjukkan bahwa
laporan diri tidak akurat karena orang umumnya melaporkan penggunaan obat secara berlebihan.(307,308)
Kepatuhan adalah konsep yang kompleks, dipengaruhi oleh banyak faktor termasuk faktor sosial/lingkungan, terkait orang dan terkait pengobatan.
(309) Beberapa penelitian telah mengeksplorasi variabel yang terkait dengan kepatuhan pengobatan pada orang dengan PPOK.(301,303)
Faktor-faktor seperti adanya -morbiditas, khususnya depresi, status merokok, tingkat sekolah, tingkat keparahan penyakit, dan faktor rejimen
obat seperti kompleksitas dosis, polifarmasi dan efek samping terapi, merupakan faktor utama yang berhubungan dengan rendahnya kepatuhan.
(300,301,303,304,310,311) Selain itu, faktor sosial ekonomi , termasuk pengangguran, status berpenghasilan rendah, status imigrasi, hidup
sendiri dan ketersediaan obat-obatan
MATERIyangHAK
burukCIPTA
(312) telah terbukti berdampak
- JANGAN MENYALIN negatif
ATAU terhadap kepatuhan pengobatan inhalasi dan terkait
MENYEBARKAN
dengan tidak digunakannya obat-obatan.
obat-obatan.(310.313.314)
Meskipun preferensi pasien dapat bervariasi, strategi peresepan yang dapat membantu meningkatkan kepatuhan seringkali mencakup pemilihan
perangkat dengan teknik inhalasi yang serupa (dalam kasus beberapa inhaler) dan terapi kombinasi. (315) -
(261)
Faktor penyedia layanan kesehatan dan pengasuh juga dapat berkontribusi terhadap persepsi penyakit, layanan kesehatan, pengobatan, dan
akhirnya kepatuhan. Pemahaman yang lebih baik tentang penyakit dan terapi obat, serta kepercayaan yang lebih besar pada profesional
kesehatan dan intervensi yang dipimpin apoteker telah terbukti meningkatkan kepatuhan pengobatan PPOK. (283.301) Pendidikan manajemen
diri dapat membantu seseorang memahami penyakit mereka dan manfaat pengobatan yang tepat. penggunaan obat-obatan.
Meresepkan komponen perilaku yang disesuaikan dengan hambatan individu setiap orang (misalnya menyimpan obat di satu tempat, memantau
sendiri gejala, mengingatkan obat, dll) lebih efektif dalam mengubah perilaku daripada menawarkan saran umum. Sebuah studi menilai
intervensi yang dimaksudkan untuk meningkatkan kepatuhan terhadap terapi farmakologis menunjukkan bahwa intervensi multi-komponen
dengan komponen pendidikan, motivasi atau perilaku yang diberikan oleh profesional kesehatan dapat meningkatkan kepatuhan. (316)
Melibatkan seseorang dalam membuat rencana perawatan yang dirancang secara individual telah terbukti meningkatkan kepatuhan. (317)
Penelitian lebih lanjut tentang kepatuhan pengobatan pada PPOK diperlukan untuk mendapatkan wawasan tentang efektivitas pendidikan
manajemen diri yang berbeda dan strategi perubahan perilaku kesehatan.
71
pengobatan farmakologi lainnya

Perawatan farmakologis lainnya untuk COPD dirangkum dalam Tabel 3.7.
Terapi augmentasi antitripsin alfa-1 Pendekatan logis

untuk meminimalkan perkembangan dan perkembangan penyakit paru-paru pada pasien AATD adalah augmentasi alfa-1-antitripsin.
Terapi semacam itu telah tersedia di banyak negara, meski tidak semua, sejak 1980-an. Karena AATD jarang, beberapa uji klinis
untuk menilai kemanjuran dengan hasil spirometrik konvensional telah dilakukan.
Namun, banyak studi observasi menunjukkan penurunan perkembangan spirometri pada pasien yang dirawat dibandingkan yang
tidak dirawat (318) dan bahwa pengurangan ini paling efektif untuk pasien dengan prediksi FEV1 35-49%. (319) Tidak pernah atau
mantan perokok dengan FEV1 dari 35-60% diprediksi telah disarankan sebagai yang paling cocok untuk terapi augmentasi AATD
(Bukti B).
Data uji klinis dan registri yang tersedia hampir secara eksklusif difokuskan pada pasien dengan genotipe ZZ (ZZ AATD/PiZZ).
Risiko terhadap genotipe lain belum dieksplorasi dalam uji klinis meskipun orang dengan genotipe Z/null atau null/null memiliki tingkat
AAT plasma yang lebih rendah dan biasanya dinilai untuk terapi augmentasi. Genotipe lain tidak dianggap berisiko atau cenderung
mendapat manfaat dari terapi augmentasi. Studi terbaru menunjukkan peningkatan risiko PPOK ringan pada heterozigot untuk gen
Z (320.321) meskipun tidak seperti ZZ tidak mengembangkan PPOK tanpa adanya merokok, sehingga berhenti merokok dianggap
mencegah perkembangan dan karenanya augmentasi tidak diperlukan atau tidak tepat.
Studi menggunakan parameter sensitif perkembangan emfisema ditentukan oleh CT scan telah memberikan bukti untuk efek pada
melestarikan jaringan paru-paru dibandingkan dengan plasebo. (322-324) Berdasarkan percobaan terakhir, indikasi terapi telah
diperluas untuk mencakup "pasien dengan penyakit paru progresif meskipun terapi optimal lainnya."
Namun, tidak semua pasien dengan AATD berkembang atau bertahan dengan perkembangan spirometrik yang cepat terutama
setelah berhenti merokok. (325) Karena tujuan terapi augmentasi adalah untuk mempertahankan fungsi dan struktur paru, tampaknya
logis untuk mencadangkan terapi mahal tersebut bagi mereka yang memiliki bukti kelanjutan dan perkembangan cepat setelah
berhenti merokok. (325)
Indikasi augmentasi AAT adalah emfisema meskipun tidak ada kriteria pasti untuk diagnosis atau konfirmasi.
Bukti kemanjuran terapi augmentasi bervariasi sesuai dengan hasil yang dipelajari. (326) Terapi augmentasi intravena telah
direkomendasikan untuk individu dengan defisiensi antitripsin alfa-1 (AATD) dan FEV1
72
ÿ 65% diprediksi berdasarkan studi observasi sebelumnya. Namun, studi terakhir yang menggunakan CT scan sebagai hasil telah
merekomendasikan bahwa semua pasien dengan bukti penyakit paru progresif harus dipertimbangkan untuk penyakit paru terkait AATD,
dan FEV1 > 65%. Diskusi individu direkomendasikan dengan pertimbangan biaya terapi dan kurangnya bukti untuk banyak manfaat.
(327) Keterbatasan utama untuk terapi ini adalah biaya yang sangat tinggi dan kurangnya ketersediaan di banyak negara.
Antitusif
Peran antitusif pada orang dengan PPOK tidak meyakinkan.(328)
Vasodilator
Vasodilator belum dinilai dengan benar pada pasien PPOK dengan hipertensi pulmonal berat/tidak proporsional. Oksida nitrat yang
dihirup dapat memperburuk pertukaran gas karena perubahan regulasi hipoksia keseimbangan perfusi ventilasi dan dikontraindikasikan
pada PPOK stabil. (329) Penelitian telah menunjukkan bahwa sildenafil tidak meningkatkan hasil rehabilitasi pada orang dengan PPOK
dan cukup meningkatkan tekanan arteri pulmonal. (330) Tadalafil
tampaknya tidak meningkatkan kapasitas olahraga atau status kesehatan pada pasien PPOK dengan hipertensi pulmonal ringan. (331)
Manajemen hipersekresi lendir

Tujuan pengobatan untuk pasien dengan bronkitis kronis (CB) meliputi: 1) mengurangi produksi lendir yang berlebihan; 2) mengurangi
hipersekresi lendir dengan mengurangi peradangan; 3) memfasilitasi eliminasi lendir dengan meningkatkan transportasi silia; 4)
menurunkan kekentalan mukus dan 5) memperlancar mekanisme batuk. Berhenti merokok dapat memperbaiki batuk dengan meningkatkan
fungsi mukosiliar dan menurunkan hiperplasia sel goblet.(332) Berhenti merokok dapat mengurangi cedera saluran napas dengan
membatasi mekanisme imun yang menyebabkan inflamasi persisten dan ekspresi gen sel epitel abnormal.(333)

Perawatan pembersihan mukus yang mempromosikan gerakan mekanis melalui jalan napas seperti terapi tekanan ekspirasi positif
berosilasi dapat meningkatkan mobilisasi mukus. (334) Penggunaan saline hipertonik nebulisasi untuk mukus berlebihan telah digunakan
pada penyakit paru obstruktif dan fibrosis kistik dengan efek menguntungkan. Namun, pada pasien PPOK, studi saat ini terbatas, dan
hasilnya tidak konsisten (335-339)
Antagonis muskarinik kerja panjang, terutama tiotropium dan aclidinium, dapat meningkatkan produksi sputum dan mengurangi batuk
pada pasien PPOK sedang hingga berat.(340-343) Terapi tiga kali lipat dengan bronkodilator kerja ganda ganda yang dikombinasikan
dengan steroid inhalasi mungkin efektif dalam mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki fungsi paru dan kualitas hidup terlepas dari
adanya hipersekresi mukus.
Penggunaan mukolitik dikaitkan dengan pengurangan 0,03 eksaserbasi per peserta per bulan dibandingkan dengan plasebo, yaitu sekitar
0,36 per tahun, atau satu eksaserbasi setiap tiga tahun. Heterogenitas yang sangat tinggi dicatat untuk hasil ini, sehingga hasil perlu
ditafsirkan dengan hati-hati. (220) Namun demikian, pada peserta dengan bronkitis kronis atau PPOK, kami cukup yakin bahwa
pengobatan dengan mukolitik dapat menghasilkan pengurangan kecil eksaserbasi akut dan kecil berpengaruh pada kualitas hidup secara
keseluruhan. (220) DNase manusia rekombinan juga menunjukkan kurangnya manfaat pada pasien mukopurulen dengan COPD.(344.345)
Kelas baru agen mukolitik sedang dikembangkan.(346) Dalam studi terkontrol plasebo double-blind kecil, pasien diacak untuk menerima
CFTR potensiator icenticaftor memiliki perbaikan dalam FEV1 dan kolonisasi bakteri sputum dibandingkan dengan plasebo. (347)
Intervensi bronkoskopi baru telah diusulkan untuk mengurangi hipersekresi mukus dengan menghilangkan hiperplasia sel goblet saluran
napas dan kelenjar submukosa. Liquid nitrogen metered cryospray, rheoplasty, dan target denervasi paru saat ini sedang dalam evaluasi.
(348-351)
73
REHABILITASI, PENDIDIKAN & MANDIRI

Rehabilitasi paru
Rehabilitasi paru didefinisikan sebagai “intervensi komprehensif berdasarkan penilaian pasien menyeluruh diikuti oleh terapi yang
disesuaikan dengan pasien yang mencakup, tetapi tidak terbatas pada, pelatihan olahraga, pendidikan, intervensi manajemen diri yang
bertujuan untuk perubahan perilaku, yang dirancang untuk meningkatkan kondisi fisik dan psikologis. kondisi orang dengan penyakit
pernapasan kronis dan untuk mempromosikan kepatuhan jangka panjang terhadap perilaku yang meningkatkan kesehatan.” (352)
Rehabilitasi paru harus dianggap sebagai bagian dari manajemen pasien terpadu, dan biasanya mencakup berbagai profesional
kesehatan untuk memastikan cakupan optimal dari banyak aspek yang terlibat.(353) Pasien harus menjalani penilaian hati-hati sebelum
pendaftaran, termasuk identifikasi tujuan pasien, spesifik kebutuhan perawatan kesehatan, status merokok, kesehatan gizi, kapasitas
manajemen diri, literasi kesehatan, status kesehatan psikologis dan keadaan sosial, kondisi komorbid serta kemampuan dan
keterbatasan olahraga. (354,355) Manfaat optimal dicapai dari program yang berlangsung selama 6 hingga 8 minggu. Bukti yang
tersedia menunjukkan bahwa tidak ada manfaat tambahan dari perpanjangan rehabilitasi paru hingga 12 minggu.(355) Latihan olahraga
yang diawasi setidaknya dua kali seminggu direkomendasikan, dan ini dapat mencakup rejimen apa pun dari latihan ketahanan, latihan
interval, latihan ketahanan/kekuatan; tungkai atas dan bawah idealnya harus disertakan serta latihan berjalan; fleksibilitas, pelatihan
otot inspirasi dan stimulasi listrik neuromuskular juga dapat digabungkan. Dalam semua kasus intervensi rehabilitasi (isi, ruang lingkup,
frekuensi, dan intensitas) harus individual untuk memaksimalkan keuntungan fungsional pribadi. (355) Ketika intervensi termasuk umpan
balik yang sedang berlangsung (panggilan telepon, biofeedback disediakan melalui pedometer dan penetapan tujuan progresif) tetapi
program tidak diawasi, tidak lebih efektif dalam meningkatkan aktivitas fisik daripada program jalan kaki tanpa umpan balik.(356)
Pentingnya perubahan perilaku jangka panjang untuk meningkatkan fungsi fisik, dan mengurangi dampak psikologis PPOK, harus
ditekankan pada sabar.
Manfaat bagi pasien PPOK dari rehabilitasi paru cukup besar (Tabel 3.8), dan rehabilitasi telah terbukti menjadi strategi terapeutik yang
paling efektif untuk memperbaiki sesak napas, status kesehatan, dan toleransi olahraga. (357) Rehabilitasi paru sesuai untuk
kebanyakan orang dengan COPD; peningkatan kapasitas latihan fungsional dan kualitas hidup terkait kesehatan telah ditunjukkan di
semua tingkat keparahan PPOK, meskipun bukti sangat kuat pada pasien dengan penyakit sedang hingga berat. Bahkan pasien dengan
kegagalan hiperkapnia kronis menunjukkan manfaat.(358)
Desaturasi oksigen yang diinduksi oleh olahraga dapat dilihat pada sebagian kecil pasien PPOK yang signifikan dan telah dikaitkan
dengan gangguan kualitas hidup, risiko eksaserbasi, dan kematian. (359) RCT besar tidak menunjukkan perbaikan klinis dengan terapi
oksigen jangka panjang untuk pasien tanpa hipoksemia istirahat tetapi desaturasi aktivitas. (360) Selama rehabilitasi paru, suplemen
oksigen selama latihan olahraga adalah praktik umum dengan tujuan memfasilitasi intensitas olahraga yang lebih tinggi. Ada sedikit
dukungan untuk suplementasi oksigen selama latihan olahraga untuk individu dengan COPD dari tinjauan sistematis tahun 2007,(361)
tetapi sebagian besar bukti dibatasi oleh kualitas penelitian yang rendah. Sebuah RCT besar, (362) dengan membutakan peserta,
pelatih dan penilai, menunjukkan bahwa pelatihan pasien COPD dengan oksigen tambahan atau udara medis telah secara signifikan
meningkatkan kapasitas latihan dan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan; tidak ada manfaat yang lebih besar dengan
oksigen yang diamati. Insiden dan tingkat keparahan efek samping serupa pada kedua kelompok.
Pada pasien dengan COPD parah pada terapi oksigen jangka panjang (LTOT) di mana pelatihan olahraga dilakukan dengan sistem
oksigenasi, telah terjadi peningkatan minat dalam menggunakan alat alternatif, yaitu campuran campuran udara-oksigen yang
dilembabkan secara nasal dengan laju aliran 20 -60 L/mnt (HFNT). HFNT dapat mengurangi beban otot pernapasan dan laju
pernapasan, sekaligus meningkatkan waktu ekspirasi.(363) Dalam RCT, pemberian HFNT selama sesi latihan, dibandingkan dengan
oksigen biasa, tidak dikaitkan dengan peningkatan waktu ketahanan yang lebih besar, hasil utama , atau dalam status kesehatan. (364)
Namun, peningkatan yang lebih besar dalam uji 6 menit berjalan kaki (6MWD) diamati dengan HFNT. Uji coba kecil serupa menyarankan
peningkatan jarak berjalan kaki. (365) Proporsi pasien
74
mencapai perbedaan minimal yang penting secara klinis (MCID) dalam waktu ketahanan dan 6MWD juga secara signifikan lebih tinggi
dengan HFNT. Akhirnya, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua terapi dalam kepuasan pasien. Studi lebih lanjut diperlukan
untuk mengevaluasi kemanjuran pengobatan ini.
Ada data terbatas dari RCT besar mengenai efektivitas rehabilitasi paru setelah rawat inap untuk PPOK eksaserbasi akut. Tinjauan
sistematis yang mencakup 13 RCT melaporkan penurunan mortalitas, dan jumlah rawat inap kembali di antara pasien yang menjalani
rehabilitasi paru yang dimulai selama rawat inap atau dalam 4 minggu setelah keluar. (236) Efek jangka panjang pada mortalitas tidak
signifikan secara statistik, tetapi perbaikan dalam kesehatan- terkait kualitas hidup dan kapasitas latihan tampaknya dipertahankan
setidaknya selama 12 bulan. Hasil ini telah dikuatkan oleh bukti dunia nyata, dari kohort berbasis populasi besar lebih dari 190.000 pasien
yang dirawat di rumah sakit karena PPOK di AS, di mana inisiasi rehabilitasi paru dalam waktu 90 hari setelah keluar, walaupun jarang,
secara signifikan dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah. kematian (237) dan rehospitalizations lebih sedikit pada satu tahun.
(366) Satu studi telah
melaporkan bahwa memulai rehabilitasi paru sebelum pemulangan pasien dapat membahayakan kelangsungan hidup melalui mekanisme
yang tidak diketahui. (367) Rehabilitasi paru menempati peringkat sebagai salah satu strategi perawatan yang paling hemat biaya. (353)
Ada banyak tantangan dengan rehabilitasi paru. Rujukan pasien yang mungkin mendapat manfaat, penyerapan dan penyelesaian
rehabilitasi paru seringkali terbatas, sebagian karena ketidaktahuan penyedia serta kurangnya kesadaran pasien akan ketersediaan atau
manfaat. Jangka waktu rehabilitasi paru yang direkomendasikan (minimal 6 minggu) juga dapat menjadi batasan di banyak negara karena
kendala pendanaan dari perusahaan asuransi dan/atau dana kesehatan nasional. Rehabilitasi paru realitas virtual bisa menjadi alternatif
yang dikombinasikan atau tidak dengan latihan olahraga tradisional; ini mungkin menjadi perhatian khusus di negara-negara di mana lama
program rehabilitasi paru dibatasi kurang dari 4 minggu.(368) Tantangan lain adalah mendorong aktivitas fisik jangka panjang yang
berkelanjutan. Meskipun pendekatannya mungkin perlu dipersonalisasi, intervensi aktivitas fisik gaya hidup perilaku telah menunjukkan
hasil yang menjanjikan yaitu, potensi untuk mengurangi sedentariitas dan meningkatkan aktivitas fisik pada pasien dengan PPOK sedang
hingga berat .(369)
75
Hambatan utama untuk partisipasi penuh adalah akses, yang terutama dibatasi oleh geografi, budaya, keuangan, transportasi, dan
logistik lainnya. (352.370-372)
Rehabilitasi paru dapat dilakukan di berbagai lokasi.(352) Program berbasis masyarakat dan berbasis rumah telah terbukti sama
efektifnya dengan program berbasis rumah sakit dalam uji coba terkontrol secara acak, (373.374) selama frekuensi dan intensitasnya
seimbang. setara. (375) Di negara-negara di mana terdapat keterbatasan ekonomi atau negara-negara dengan tantangan karena
pasien tinggal di daerah pedesaan atau terpencil, program berbasis rumah yang memberikan latihan olahraga menggunakan sepeda
stasioner(373) atau program jalan kaki(374) dapat dipertimbangkan sebagai alternatif untuk program pelatihan rehabilitasi rumah sakit
tradisional. Ada juga bukti bahwa program rehabilitasi paru berbasis rumah standar memperbaiki dispnea pada pasien PPOK.(376)
Namun, dalam kehidupan nyata, rehabilitasi paru tradisional dengan pengawasan tetap menjadi standar perawatan dan pilihan lini
pertama, dengan latihan berbasis rumah cenderung menjadi alternatif yang kurang efektif untuk orang dengan COPD yang tidak dapat
menghadiri rehabilitasi paru. (377) Tantangan lain adalah bahwa manfaat rehabilitasi cenderung berkurang dari waktu ke waktu. Tidak
ada cukup bukti, dengan temuan penelitian yang bertentangan dalam 11 RCT yang tersedia, untuk merekomendasikan kelanjutan
program latihan intensitas rendah atau frekuensi rendah dengan tujuan mempertahankan manfaat jangka panjang. Namun, jika program
semacam itu tersedia, mereka harus menargetkan perilaku kesehatan dengan mempertimbangkan preferensi, kebutuhan, dan tujuan
pribadi pasien sendiri . (355,378) Rehabilitasi paru dapat membantu mengurangi gejala kecemasan dan depresi. (379)
Tele-rehabilitasi
Rehabilitasi paru rawat inap atau rawat jalan (PR) pada PPOK efektif dalam meningkatkan beberapa hasil yang relevan secara klinis.
(357.380) Ada bukti jelas bahwa komponen inti PR termasuk latihan olahraga dikombinasikan dengan pendidikan khusus penyakit dan
intervensi manajemen diri(352.357 ) dapat bermanfaat bagi hampir setiap pasien PPOK.(381-383)
Namun, ada banyak tantangan yang dihadapi dalam penyampaian PR, termasuk hambatan sistemik yang tidak terpisahkan dari
beberapa sistem perawatan kesehatan
MATERI yang
HAK menyebabkan kelangkaan
CIPTA - JANGAN programATAU
MENYALIN dan fasilitas PR tatap muka. Di banyak daerah,
MENYEBARKAN
program-program yang ada cenderung berlokasi di perkotaan. Oleh karena itu menghadiri PR merupakan tantangan bagi banyak pasien
PPOK. Bahkan untuk pasien yang tinggal di daerah perkotaan, ketersediaan transportasi yang sering diperlukan untuk PR rawat jalan
mungkin masih menjadi tantangan.
Tele-rehabilitasi telah diusulkan sebagai alternatif pendekatan tradisional. Hal ini menjadi semakin relevan di era pandemi COVID-19 di
mana PR secara langsung belum memungkinkan, dan model penyampaiannya harus diadaptasi. Namun, penting untuk membedakan
antara model tele-rehabilitasi berbasis bukti dan model adaptasi pandemi. Sebagian besar bukti yang ada tentang tele-rehabilitasi telah
dianalisis dalam tinjauan Cochrane baru-baru ini.(384)
Di beberapa uji coba yang dilakukan dalam kelompok dan individu dengan berbagai macam platform pengiriman tele-rehabilitasi
(konferensi video, hanya telepon, situs web dengan dukungan telepon, aplikasi seluler dengan umpan balik, "hub" terpusat untuk orang-
orang berkumpul), hasil yang dilaporkan menunjukkan bahwa telerehabilitasi aman dan memiliki manfaat yang serupa dengan PR
berbasis pusat di berbagai hasil. Model berbasis bukti dari ulasan Cochrane diterbitkan sebelum pandemi COVID-19, dan semuanya
telah menyertakan tes olahraga langsung di pusat sebelum dimulainya, untuk tujuan menilai desaturasi sepenuhnya selama pelatihan
olahraga (385 ) dan secara akurat menentukan kapasitas latihan.(386)
Di bidang tele-rehabilitasi, basis bukti masih berkembang dan praktik terbaik belum ditetapkan saat ini karena kurangnya: i) standardisasi
platform pengiriman, misalnya, tidak ada satu pun mode pengiriman tele-rehabilitasi terbaik; ii) tes yang dilakukan dari jarak jauh
memungkinkan resep latihan yang akurat; iii) informasi tentang variasi komponen dan waktu intervensi yang sesuai (misalnya, tidak
ada data yang tersedia mengenai rehabilitasi pasca eksaserbasi); dan iv) bukti tentang durasi manfaat (di luar PR segera). Selain itu,
tidak jelas jenis pasien apa
76
direkrut untuk studi ini atau tingkat keakraban mereka dengan teknologi yang digunakan. Untuk memastikan bahwa PR dapat diakses
oleh semua orang, kita harus memahami hambatan yang mungkin unik untuk telerehabilitasi.
Pendidikan, manajemen diri dan perawatan integratif
Pendidikan
“Pendidikan” pasien seringkali berupa penyedia yang memberikan informasi dan nasihat, dan menganggap bahwa pengetahuan akan
mengarah pada perubahan perilaku. Meskipun meningkatkan pengetahuan pasien merupakan langkah penting menuju perubahan
perilaku, sesi kelompok didaktik tidak cukup untuk mempromosikan keterampilan manajemen diri. Topik seperti penghentian merokok,
penggunaan alat penghirup yang benar, pengenalan dini eksaserbasi, pengambilan keputusan dan mengambil tindakan, dan kapan harus
mencari bantuan, intervensi bedah, mempertimbangkan arahan lanjutan, dan lainnya akan lebih baik ditangani dengan menggunakan
intervensi manajemen diri. Pendidikan dan pelatihan yang dipersonalisasi yang mempertimbangkan masalah spesifik yang berkaitan
dengan masing-masing pasien, dan yang bertujuan untuk meningkatkan fungsionalitas jangka panjang dan perilaku kesehatan yang
sesuai cenderung lebih bermanfaat bagi pasien. Ini ditangani di bawah manajemen diri.
Manajemen diri Proses

Delphi telah menghasilkan definisi konseptual untuk intervensi manajemen diri PPOK: “Intervensi manajemen diri PPOK terstruktur tetapi
dipersonalisasi dan seringkali multi-komponen, dengan tujuan memotivasi, melibatkan, dan mendukung pasien untuk menyesuaikan diri
secara positif dengan kesehatan mereka. perilaku(-perilaku) dan mengembangkan keterampilan untuk mengelola penyakit mereka dengan
lebih baik.” (387) Proses ini membutuhkan interaksi berulang antara pasien dan profesional kesehatan yang kompeten dalam memberikan
intervensi manajemen diri. Teknik perubahan perilaku digunakan untuk mendapatkan motivasi pasien, kepercayaan diri dan kompetensi.
Pendekatan sensitif literasi digunakan untuk meningkatkan pemahaman. (387)
Tinjauan sistematis telah memberikan bukti bahwa intervensi manajemen diri meningkatkan hasil pada PPOK. Tinjauan Cochrane tahun
2022 melaporkan bahwa intervensi untuk orang dengan COPD dikaitkan dengan peningkatan HRQoL, kemungkinan lebih rendah untuk
masuk rumah sakit terkait pernapasan, dan tidak ada risiko kematian terkait pernapasan dan semua penyebab yang berlebihan. (388) Ini
memperkuat pandangan bahwa diri sendiri - Intervensi manajemen tidak mungkin menyebabkan kerugian. Sebelumnya ada kekhawatiran
bahwa manfaat kesehatan dari program manajemen diri pada PPOK dapat diimbangi dengan peningkatan angka kematian. (389.390)
Namun, tinjauan Cochrane sebelumnya dan meta-analisis lain melaporkan tidak ada dampak dari intervensi manajemen diri pada kematian
secara keseluruhan, dan sementara tinjauan Cochrane memang menemukan tingkat kematian terkait pernapasan yang kecil, tetapi
signifikan secara statistik, lebih tinggi pada diri sendiri. kelompok penemuan manajemen dibandingkan dengan perawatan biasa, penulis
ulasan menyatakan bahwa hasil harus ditafsirkan dengan hati-hati karena kesalahan klasifikasi penyebab kematian adalah umum, efek
keseluruhan didominasi oleh dua penelitian, dan tidak terlihat adanya efek pada semua penyebab kematian. dalam analisis keseluruhan.
Selain itu, dua studi independen yang dirancang dengan baik, COMET(391) dan PIC-COPD, (392) telah menunjukkan potensi penurunan
angka kematian dari manajemen kasus terintegrasi dengan intervensi manajemen mandiri.
Program dalam dua studi ini mungkin telah mempromosikan pengobatan dini yang tepat untuk eksaserbasi, yang dapat mencegah
beberapa komplikasi yang fatal. Data ini, bersama dengan ulasan Cochrane yang paling baru diterbitkan, sekali lagi memperkuat
pandangan bahwa intervensi pengelolaan diri tidak mungkin menyebabkan kerugian.(388)
Sebuah RCT telah menunjukkan bahwa implementasi program 3 bulan yang komprehensif untuk meningkatkan manajemen mandiri
jangka panjang pasien yang baru saja keluar dari rumah sakit dengan eksaserbasi PPOK menghasilkan tingkat rawat inap terkait PPOK
dan kunjungan darurat hampir dua kali lipat lebih tinggi selama 6 bulan. Data ini menunjukkan bahwa strategi pengelolaan diri pada pasien
rawat inap baru-baru ini dapat menyebabkan peningkatan pemanfaatan layanan kesehatan dibandingkan dengan perawatan biasa.(393)
Masih ada masalah dengan heterogenitas di antara intervensi, konsistensi penerapannya, spesifikasi intervensi, populasi pasien, waktu
tindak lanjut dan ukuran hasil yang membuat generalisasi menjadi sulit dalam kehidupan nyata. Hal ini juga menantang untuk merumuskan
rekomendasi yang jelas mengenai bentuk yang paling efektif dan isi dari intervensi manajemen diri di PPOK mengingat berbagai
heterogenitas studi, dan kurangnya definisi yang tepat dari komponen manajemen diri (misalnya, keterampilan yang diajarkan) dan
langkah-langkah kesetiaan. Definisi konseptual baru-baru ini akan membantu
77
memperbaiki kekurangan tersebut. Misalnya, dalam definisi disebutkan bahwa: “Proses tersebut membutuhkan interaksi berulang antara pasien
dan profesional kesehatan yang kompeten dalam memberikan intervensi manajemen diri.” Memiliki pembinaan kesehatan yang tepat adalah
penting untuk meningkatkan kemampuan manajemen diri. Pada orang dengan PPOK yang dirawat karena eksaserbasi, sebuah penelitian telah
melaporkan efek positif dari pembinaan kesehatan, dimulai pada saat keluar dari rumah sakit, dalam mengurangi risiko rawat inap ulang dan
kunjungan unit gawat darurat.(394) Selanjutnya, penelitian acak ini menunjukkan bahwa pembinaan kesehatan yang disampaikan oleh terapis
pernapasan atau perawat dapat meningkatkan kemampuan manajemen diri seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan yang berarti dalam skor
penguasaan Kuesioner Penyakit Pernafasan Kronis. (395)
Program perawatan terpadu PPOK

adalah penyakit kompleks yang memerlukan masukan dari beberapa penyedia perawatan yang perlu bekerja sama secara erat. Pada prinsipnya,
penggunaan program terstruktur formal yang menentukan bagaimana setiap komponen disampaikan harus membuat perawatan menjadi lebih
efisien dan efektif, tetapi bukti untuk hal ini terbagi. Sebuah meta-analisis dari 52 studi menunjukkan bahwa manajemen penyakit terpadu mungkin
menghasilkan peningkatan kualitas hidup spesifik penyakit, kapasitas olahraga, penerimaan rumah sakit, dan hari-hari rumah sakit, meskipun
bukan kematian. (396) Sebaliknya, studi multisenter besar dalam perawatan primer dalam sistem perawatan yang terorganisir dengan baik tidak
mengkonfirmasi hal ini. (397) Selain itu, memberikan intervensi terpadu dengan telemedicine tidak menunjukkan efek yang signifikan. (398,399)
Kesimpulan pragmatisnya adalah bahwa perawatan yang terorganisir dengan baik itu penting, tetapi mungkin tidak ada keuntungan dalam
menyusunnya secara ketat ke dalam program formal. Selain itu, perawatan terpadu perlu diindividualisasikan ke tahap penyakit dan literasi
kesehatan seseorang.
SUPPORTIVE, PALLIATIVE, END-OF-LIFE & HOSPICE CARE
Kontrol gejala dan perawatan paliatif

Perawatan paliatif adalah istilah luas yang mencakup pendekatan untuk pengendalian gejala serta pengelolaan pasien terminal yang mendekati
kematian. Tujuan dari perawatan paliatif adalah untuk mencegah dan meringankan penderitaan, dan untuk mendukung kualitas hidup pasien dan
keluarga mereka sebaik mungkin, terlepas dari stadium penyakit atau kebutuhan terapi lainnya. (400)
COPD adalah penyakit yang sangat bergejala dan memiliki banyak elemen seperti kelelahan, dispnea, depresi, kecemasan, insomnia yang
memerlukan perawatan paliatif berbasis gejala. Ada bukti bahwa orang dengan COPD lebih kecil kemungkinannya untuk menerima layanan
tersebut dibandingkan dengan pasien dengan kanker paru-paru. (401,402) Perawatan paliatif memperluas perawatan medis model penyakit
tradisional untuk meningkatkan fokus pada tujuan meningkatkan kualitas hidup, mengoptimalkan fungsi, membantu pengambilan keputusan
tentang perawatan akhir hidup, dan memberikan dukungan emosional dan spiritual kepada pasien dan pasien mereka. keluarga. (400)
Pendekatan paliatif sangat penting dalam konteks perawatan akhir hidup serta perawatan hospice (model untuk pengiriman perawatan akhir hidup
untuk pasien yang sakit parah dan diperkirakan memiliki kurang dari 6 bulan untuk hidup). Tim perawatan paliatif semakin tersedia untuk konsultasi
bagi pasien rawat inap. (403) Ketersediaan untuk konsultasi perawatan paliatif rawat jalan kurang umum, dan telah terbukti meningkatkan kualitas
hidup, mengurangi gejala dan bahkan memperpanjang kelangsungan hidup pasien dengan kanker paru stadium lanjut. (402)
Terapi yang relevan untuk semua orang dengan COPD
Bahkan ketika menerima terapi medis yang optimal, banyak orang dengan PPOK terus mengalami sesak napas yang menyusahkan, gangguan
kapasitas olahraga, kelelahan, dan menderita kepanikan, kecemasan, dan depresi.(372) Beberapa gejala ini dapat diperbaiki dengan penggunaan
terapi paliatif yang lebih luas di masa lalu . sering terbatas pada situasi akhir kehidupan.
Pengobatan Paliatif Dispnea Meredakan

dispnea selama aktivitas kehidupan sehari-hari untuk membatasi kecacatan, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi penggunaan sumber
daya medis merupakan tujuan utama perawatan PPOK. Beberapa pendekatan terapeutik dapat dipertimbangkan untuk menargetkan variasi yang
terlibat 78
mekanisme; mereka didominasi oleh bronkodilator inhalasi, pendidikan manajemen diri (di mana pasien mempelajari teknik
pernapasan) dan rehabilitasi paru yang mencakup latihan olahraga. Peran terapi oksigen, terapi hidung aliran tinggi dan
ventilasi non-invasif untuk paliasi dispnea masih diperdebatkan.(404)
Opiat, (405-407) stimulasi listrik neuromuskuler (NMES), (407.408) getaran dinding dada (CWV) (407) dan kipas yang meniupkan
udara ke wajah (407.409.410) dapat meredakan sesak napas. Morfin meningkatkan status kesehatan pada pasien PPOK.(411)
Morfin pelepasan segera memperpanjang waktu ketahanan latihan pada lebih dari separuh pasien dengan PPOK lanjut,
meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan karakteristik pasien yang memprediksi respons.(412) Formulasi
optimal dan rute pemberian tetap dalam diskusi. (407.413)
Oksigen dapat menawarkan beberapa manfaat bahkan jika pasien tidak hipoksemia (Sp02 > 92%).(414) Rehabilitasi paru efektif
dan pada kasus yang parah ventilasi non-invasif juga dapat mengurangi sesak napas di siang hari. Akupunktur dan akupresur
adalah pendekatan non-farmakologis lainnya pada pasien dengan PPOK lanjut yang dapat memperbaiki sesak napas dan
kualitas hidup . (415) Dispnea refraktori mungkin lebih efektif ditangani dengan layanan perawatan paliatif dan pernapasan
terpadu multidisiplin. (416)
Tidak ada bukti efek menguntungkan dari benzodiazepin (417) dan tidak ada cukup data untuk merekomendasikan rangsangan
pendengaran yang mengganggu (musik), relaksasi, konseling dan dukungan, dengan atau tanpa pelatihan relaksasi pernapasan,
atau psikoterapi. (418)
Dukungan nutrisi BMI

yang rendah dan terutama massa bebas lemak yang rendah dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk pada orang dengan PPOK.
(419) Pada orang yang kekurangan gizi dengan PPOK, suplementasi nutrisi mendorong penambahan berat badan yang
signifikan dan mengarah pada peningkatan kekuatan otot pernapasan yang signifikan dan kualitas terkait kesehatan secara
keseluruhan hidup. (420) Suplemen antioksidan nutrisi (vitamin C dan E, seng, dan selenium) telah terbukti meningkatkan defisit
antioksidan, kekuatan paha depan, dan protein total serum, tanpa perbaikan lebih lanjut dalam daya tahan paha depan. Hanya
pada pasien malnutrisi suplementasi nutrisi menunjukkan peningkatan yang signifikan untuk uji jalan 6 menit, kekuatan otot
pernapasan dan status kesehatan. (421) Intervensi nutrisi selama 12 bulan pada pasien yang mengalami pemborosan otot tidak
berpengaruh pada kapasitas fisik tetapi aktivitas fisik secara signifikan lebih tinggi. (422)
Panik, kecemasan & depresi

Penyebab depresi dan gejala kecemasan pada orang dengan COPD adalah multifaktorial dan termasuk faktor perilaku, sosial
dan biologis. (423) Rehabilitasi paru dapat membantu mengurangi gejala kecemasan. Kemanjuran antidepresan pada orang
dengan COPD tidak dapat disimpulkan, mungkin sebagai akibat dari masalah metodologis dalam uji coba yang dipublikasikan.
Terapi perilaku kognitif dan intervensi pikiran-tubuh (misalnya, terapi berbasis kesadaran, yoga, dan relaksasi) dapat mengurangi
kecemasan dan depresi; intervensi pikiran-tubuh juga meningkatkan hasil fisik seperti fungsi paru-paru, dispnea, kapasitas
olahraga, dan kelelahan pada orang dengan COPD dan masalah psikologis. (424)
Kelelahan
Kelelahan pada orang dengan COPD dapat diperbaiki dengan pendidikan manajemen diri, rehabilitasi paru, dukungan nutrisi
dan intervensi pikiran-tubuh. (425)
Akhir hidup dan perawatan rumah sakit
Pada banyak pasien, lintasan penyakit pada PPOK ditandai dengan penurunan status kesehatan secara bertahap dan
peningkatan gejala, diselingi oleh eksaserbasi akut yang berhubungan dengan peningkatan risiko kematian. (426) Meskipun
angka kematian setelah rawat inap untuk eksaserbasi akut PPOK menurun, (427) angka yang dilaporkan masih bervariasi dari
23% (428) sampai 80%. (429) Kegagalan pernapasan progresif, penyakit kardiovaskular, keganasan, dan penyakit lainnya
adalah penyebab utama kematian pada orang dengan PPOK yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi. (429) Dalam studi
kualitatif, se
menggambarkan beban gejala yang tinggi, orang dengan COPD dan keluarga mereka menggambarkan kebutuhan untuk pemahaman yang
lebih baik tentang kondisi mereka dan dampak psikologis dari hidup dan mati dengan COPD. (430) Perawatan paliatif adalah istilah luas
yang mencakup pendekatan untuk mengontrol gejala serta pengelolaan pasien terminal yang mendekati kematian. Perawatan paliatif,
perawatan akhir hidup, dan perawatan rumah sakit merupakan komponen penting dari perawatan pasien dengan PPOK lanjut.
Perawatan akhir kehidupan juga harus mencakup diskusi dengan pasien dan keluarga mereka tentang pandangan mereka tentang resusitasi,
arahan lanjutan dan preferensi tempat kematian. (431) Pada tingkat individu, prediksi kelangsungan hidup 6 bulan pada orang dengan COPD
tidak dapat diandalkan dan oleh karena itu diskusi awal tentang masalah ini penting bersama dengan pengenalan bertahap perawatan
suportif. (432) Rawat inap dapat menjadi pemicu untuk memulai diskusi perencanaan perawatan lanjutan. Pasien dan keluarga mereka hidup
dengan ketidakpastian tentang waktu kematian dan ketakutan akan kematian akibat dispnea dan mati lemas yang memburuk. (433)
Perencanaan perawatan awal yang baik dapat mengurangi kecemasan pasien dan keluarga mereka dengan berbicara tentang kematian dan
kematian serta menawarkan dukungan emosional. Itu juga dapat memastikan bahwa perawatan konsisten dengan keinginan mereka dan
menghindari pendekatan invasif yang tidak perlu, tidak diinginkan, dan mahal. (434.435)
Untuk pasien dengan penyakit yang sangat lanjut atau terminal, layanan rumah sakit dapat memberikan manfaat tambahan. Layanan hospice
seringkali berfokus pada pasien dengan kecacatan parah atau beban gejala dan dapat memberikan layanan ini di dalam rumah pasien atau
di tempat tidur hospice di unit hospice khusus atau institusi lain seperti rumah sakit atau panti jompo.
Organisasi seperti National Hospice and Palliative Care Organization(436) memberikan panduan untuk memilih pasien dengan penyakit non-
kanker seperti COPD untuk akses ke layanan hospice (misalnya, menonaktifkan dispnea saat istirahat yang kurang responsif terhadap
bronkodilator dan perkembangan penyakit lanjut ditunjukkan dengan meningkatkan rawat inap atau kunjungan unit gawat darurat). (401,402)
Pedoman ini membahas kesulitan dalam memprediksi secara akurat prognosis pasien dengan PPOK lanjut, tetapi mengakui kelayakan
penyediaan layanan rumah sakit untuk beberapa pasien ini. (400) Poin kunci untuk paliatif, akhir hidup dan perawatan rumah sakit di COPD
dirangkum dalam Tabel 3.9.
PERAWATAN LAIN
Terapi oksigen dan dukungan ventilasi
Terapi oksigen
Pemberian oksigen jangka panjang (>15 jam per hari) pada pasien dengan gagal napas kronis telah terbukti meningkatkan kelangsungan
hidup pada pasien dengan hipoksemia istirahat berat. (437) Terapi oksigen jangka panjang tidak memperpanjang waktu kematian atau rawat
inap pertama atau memberikan manfaat berkelanjutan untuk setiap hasil terukur pada pasien dengan PPOK stabil dan desaturasi oksigen
arteri sedang yang diinduksi oleh istirahat atau olahraga. (438) Sesak napas mungkin terjadi
80
lega pada pasien COPD yang hipoksemia ringan, atau non-hipoksemik tetapi tidak memenuhi syarat untuk terapi oksigen di rumah,
ketika oksigen diberikan selama latihan olahraga; namun, penelitian menunjukkan tidak ada peningkatan sesak napas dalam kehidupan
sehari-hari dan tidak ada manfaat pada kualitas hidup terkait kesehatan (Tabel 3.10).(438-440) Ada penelitian yang kontradiktif meskipun
mayoritas tidak menunjukkan perubahan.(362)
Meskipun perjalanan udara aman untuk sebagian besar pasien gagal napas kronis yang menjalani terapi oksigen jangka panjang, (441)
pasien idealnya harus mempertahankan PaO2 dalam penerbangan minimal 6,7 kPa (50 mmHg). Studi menunjukkan bahwa hal ini dapat
dicapai pada mereka dengan hipoksemia sedang hingga berat di permukaan laut dengan oksigen tambahan 3 liter/menit melalui kanula
hidung atau 31% dengan sungkup muka Venturi. (442) Mereka dengan saturasi oksigen istirahat > 95% dan saturasi oksigen berjalan 6
menit > 84% dapat melakukan perjalanan tanpa penilaian lebih lanjut,(443) meskipun penting untuk ditekankan bahwa oksigenasi
istirahat di permukaan laut tidak mengecualikan perkembangan penyakit parah hipoksemia saat bepergian melalui udara. (441)
Pertimbangan hati-hati harus diberikan pada setiap komorbiditas yang dapat mengganggu pengiriman oksigen ke jaringan (misalnya,
gangguan jantung, anemia). Selain itu, berjalan di sepanjang lorong dapat memperparah hipoksemia. (444)
Dukungan Ventilasi
Selama eksaserbasi COPD Ventilasi
noninvasif (NIV) dalam bentuk ventilasi tekanan positif noninvasif (NPPV) adalah standar perawatan untuk menurunkan morbiditas dan
mortalitas pada pasien rawat inap dengan eksaserbasi PPOK dan gagal napas akut(241,445-447) ( lihat juga Bab 5).
Pasien stabil Pada

pasien PPOK dan apnea tidur obstruktif, terdapat manfaat yang jelas terkait dengan penggunaan continuous positive airway pressure
(CPAP) untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan risiko masuk rumah sakit.(448)
Apakah akan menggunakan NPPV secara kronis di rumah untuk merawat pasien dengan gagal napas akut setelah rawat inap masih
belum ditentukan dan hasilnya dapat dipengaruhi oleh hiperkapnia persisten. (449) Multipusat 81
RCT prospektif pasien PPOK dengan hiperkapnia persisten (PaCO2 > 53 mmHg) setelah 2-4 minggu keluar dari rumah sakit karena
episode eksaserbasi akut, membandingkan efek ventilasi noninvasif rumah (NIV) plus oksigen dibandingkan dengan oksigen rumah
saja pada waktu masuk kembali atau kematian. (449) Hasil menunjukkan bahwa menambahkan NIV di rumah ke terapi oksigen
secara signifikan memperpanjang waktu untuk masuk kembali atau kematian dalam waktu 12 bulan. (449) Tinjauan sistematis dan
meta-analisis dari studi ini menegaskan bahwa NIV menurunkan angka kematian dan risiko rawat inap. Subkelompok kandidat
terbaik (berdasarkan riwayat rawat inap atau PaCO2 baru-baru ini) masih belum jelas.(241)
Dua penelitian retrospektif sebelumnya (450.451) dan dua dari tiga RCT (243.449.452-454) melaporkan pengurangan rawat inap
ulang dan peningkatan kelangsungan hidup dengan menggunakan NPPV pasca rawat inap. Dua studi melaporkan penurunan
angka kematian dan rawat inap sementara yang lain tidak menunjukkan manfaat NPPV untuk bertahan hidup. (243) Beberapa faktor
dapat menjelaskan ketidaksesuaian: perbedaan dalam pemilihan pasien, studi yang kurang bertenaga, pengaturan NPPV tidak
mampu mencapai ventilasi yang memadai, dan kepatuhan yang buruk dengan terapi NPPV.(455) NPPV bila diindikasikan harus
dilakukan dan dipantau di bawah arahan personel yang familiar dengan proses dan perangkat yang digunakan. (456,457) Pada
pasien PPOK dan apnea tidur obstruktif, terdapat manfaat yang jelas terkait dengan penggunaan continuous positive airway
pressure (CPAP) untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan risiko masuk rumah sakit.(448)
TERAPI INTERVENSIONAL & BEDAH UNTUK COPD

COPD dikaitkan dengan perubahan struktural saluran napas dan parenkim paru yang memberikan target potensial untuk perawatan
intervensi dan bedah untuk meringankan dispnea, mengurangi batuk dan produksi lendir, dan meningkatkan kualitas hidup (Gambar
3.2).
82
Terapi terkait struktur paru-paru untuk COPD meliputi perawatan jalan nafas dan emfisematous. Fenotip pasien dengan tes klinis,
fisiologis, dan pencitraan sangat penting untuk memilih kandidat yang tepat dan dalam menilai manfaat, waktu, dan jenis intervensi
yang akan dilakukan. Kolaborasi multidisiplin pulmonologi, bedah toraks, dan disiplin pencitraan diperlukan untuk memastikan hasil
yang berkualitas.
Perawatan utama jalan napas saat ini menjadi subjek uji klinis Fase III; perawatan berbasis emphysematous termasuk bullectomy,
operasi pengurangan volume paru-paru, pengurangan paru-paru bronkoskopi dan dalam kasus tertentu, transplantasi paru-paru.
Masing-masing terapi ini diulas di bawah ini.
Perawatan bedah dan intervensi untuk pasien dengan emfisema tergantung pada keparahan gejala pasien meskipun perawatan
medis dioptimalkan, kelainan struktural spesifik dan gambaran paru-paru yang terlihat pada pencitraan CT, adanya kondisi komorbid
paru dan non-paru, penilaian fisiologis, dan keseimbangan manfaat dan risiko bagi masing-masing pasien.
Perawatan bedah paru-paru untuk pasien dengan emfisema
Bullektomi
Bullektomi raksasa adalah prosedur yang jarang, tetapi efektif untuk reseksi bedah bula yang menempati > sepertiga hemitoraks
dan menekan jaringan paru-paru yang berdekatan. Pengurangan dispnea, dan peningkatan paru-paru, otot pernapasan, dan kinerja
jantung, serta toleransi olahraga telah dilaporkan. (458-460) Instilasi darah atau trombin mungkin efektif pada mereka yang tidak
layak untuk reseksi. (461-463)
Operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS)

Hiperinflasi paru merupakan kontributor utama gangguan fungsi pernapasan dan berhubungan dengan peningkatan rawat inap
dan kematian. Hiperinflasi meningkatkan sensasi sesak napas dan menyebabkan penurunan aktivitas akibat peningkatan elastisitas
dinding dada dan penurunan otot pernapasan dan mekanisme jantung. Hiperinflasi paling menonjol pada pasien dengan PPOK
yang memiliki fenotip dominan emfisematous.
Dengan LVRS, bagian paru yang paling emphysematous direseksi untuk mengurangi hiperinflasi,(464) dan meningkatkan tekanan
dan densitas rekoil elastis paru.(465) Perubahan struktural yang dihasilkan dari LVRS dapat secara signifikan meningkatkan aliran
ekspirasi dan dinding dada, otot pernapasan dan mekanika jantung.(466,467) yang menghasilkan perbaikan pada FEV1, jarak
berjalan kaki dan kualitas hidup.(468-471) LVRS dapat dilakukan secara unilateral atau bilateral. Dalam National Emphysema
Treatment Trial (NETT), sebuah RCT yang melibatkan pasien emfisema berat, LVRS bilateral meningkatkan kelangsungan hidup
pada pasien dengan emfisema lobus atas dan kapasitas latihan pasca rehabilitasi yang rendah.(246) Pada pasien serupa dengan
latihan rehabilitasi pasca paru yang tinggi kapasitas, tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup yang dicatat setelah LVRS,
meskipun status kesehatan dan kapasitas latihan meningkat. Penafsiran ulang data NETT pada 5 tahun pasca pengobatan
menunjukkan perbaikan berkelanjutan pada fungsi paru-paru, olahraga, sesak napas, dan kualitas hidup .(472)
LVRS telah dibuktikan menghasilkan kematian yang lebih tinggi daripada manajemen medis pada pasien emfisema berat dengan
FEV1 ÿ 20% diprediksi dan emfisema homogen pada tomografi komputer resolusi tinggi atau DLco ÿ 20% dari prediksi.(473) Selain
DLco yang lebih rendah , FEV1 dan BMI yang lebih rendah juga telah dilaporkan meningkatkan mortalitas.(474) BODE pasca
operasi (indeks massa tubuh, tingkat obstruksi aliran udara, tingkat dispnea, dan kapasitas olahraga) adalah prediktor kelangsungan
hidup setelah LVRS.(475) Hasil yang sukses dengan LVRS telah dilaporkan pada pasien tertentu dengan DLco yang sangat
terganggu ketika hiperinflasi parah, dan terkait dengan target emfisematous yang dapat didekati untuk reseksi. (476) Identifikasi
zona target menggunakan pencitraan tomografi terkomputasi tiga dimensi bermanfaat dalam memilih zona target yang dapat
dioperasi. (477) Sebuah analisis ekonomi prospektif di NETT menunjukkan bahwa LVRS mahal relatif terhadap program perawatan
kesehatan yang tidak termasuk pembedahan.(478)
83
Pasca NETT, pusat yang berpengalaman telah melaporkan peningkatan fisiologis dan fungsional substansial dengan LVRS dengan
penurunan morbiditas dan mortalitas.(479.480) Namun, jumlah pasien yang menjalani LVRS tetap rendah di seluruh dunia.(480.481)
Beberapa faktor pasien seperti kesulitan mendapatkan rujukan, persepsi peningkatan komplikasi bedah, dan terbatasnya kontinuitas
perawatan adalah alasan mengapa jumlah pasien yang menjalani LVRS tetap rendah meskipun dilaporkan bermanfaat. (482) Selain itu,
dokter pernapasan enggan merujuk pasien untuk LVRS karena ketidakpastian tentang komplikasi yang terkait, atau kurangnya akses ke
tim multidisiplin untuk mendiskusikan kandidat pasien.(483) Untuk mencapai hasil yang sukses, tim multidisiplin adalah kunci untuk
memilih pasien LVRS potensial dan mengoordinasikan perawatan pasca operasi.(484)
Transplantasi paru-paru
Lebih dari 1.000 pasien PPOK menjalani transplantasi paru setiap tahunnya, sekitar 30,6% dari semua pasien yang menjalani transplantasi.
(485) Sejak penerapan sistem penilaian keparahan alokasi paru (LAS), jumlah pasien yang menjalani transplantasi paru untuk PPOK
melebihi jumlah pasien yang menerima transplantasi untuk penyakit paru interstisial. Pasien dengan PPOK harus dirujuk untuk
pertimbangan transplantasi paru-paru ketika mereka memiliki penyakit progresif meskipun pengobatan medis maksimal, bukan kandidat
untuk operasi pengurangan volume paru-paru, memiliki indeks BODE 5 sampai 6, PaCO2 > 50 mmHg (6,6 kPa) dan / atau PaO2 < 60
mmHg (8 kPa) dan FEV1 < 25%.(486)
Mereka harus dipertimbangkan untuk daftar transplantasi paru-paru ketika indeks BODE > 7, FEV1 adalah <15 sampai 20%, dan mereka
telah mengalami tiga atau lebih eksaserbasi parah selama tahun sebelumnya, satu eksaserbasi parah dengan gagal napas hiperkapnia,
atau mengalami eksaserbasi sedang. menjadi hipertensi pulmonal berat. (486) Dalam dekade terakhir, transplantasi paru-paru semakin
banyak dilakukan pada pasien dengan usia lebih tua, BMI lebih tinggi, operasi dada sebelumnya, status gizi buruk, bukti infeksi kronis
sebelumnya, penyakit kardiovaskular, atau kondisi komorbid ekstrapulmoner. (487)
Transplantasi paru pada pasien PPOK sebagian besar dikaitkan dengan peningkatan kualitas hidup, bukan peningkatan kelangsungan
hidup kecuali untuk pasien PPOK dengan AATD berat atau mereka yang sangat terganggu dengan skor BODE tinggi. (458,488-494)
Median kelangsungan hidup pasca transplantasi paru untuk PPOK adalah 5,9 tahun.(485) Lebih dari 70% transplantasi paru yang
dilakukan pada pasien PPOK adalah transplantasi paru ganda; sisanya adalah transplantasi paru-paru tunggal.(495) Transplantasi paru-
paru bilateral menyebabkan kelangsungan hidup lebih lama pada pasien PPOK terutama pada mereka yang berusia <60 tahun .(496.497)
Dua komplikasi paru-paru asli yang unik telah diusulkan untuk memperhitungkan keunggulan transplantasi paru-paru ganda pada pasien
dengan COPD, hiperinflasi paru-paru asli dan terjadinya kanker paru-paru di paru-paru asli . (498.499)
Kanker paru-paru telah dilaporkan terjadi pada paru-paru asli setelah transplantasi paru-paru tunggal dengan kejadian 5,2-6,1%.(498.500)
Hiperinflasi paru-paru asli setelah transplantasi paru-paru tunggal untuk COPD telah dilaporkan terjadi 15-30% dari waktu .( 501,502)
Ventilasi tekanan positif pada pasien dengan COPD dengan paru asli yang terlalu patuh ditambah dengan kepatuhan yang berkurang
pada allograft edematous dapat menyebabkan hiperinflasi paru asli. Namun, beberapa penelitian menunjukkan tidak ada dampak
transplantasi paru tunggal pada morbiditas pasca transplantasi, dan bahkan peningkatan kelangsungan hidup setelah transplantasi paru
tunggal pada pasien PPOK .(501.503.504)
Secara umum, transplantasi paru-paru memiliki ketersediaan terbatas karena kekurangan organ donor dan biaya, sehingga transplantasi
paru-paru tunggal vs. ganda seimbang antara faktor individu pasien vs. tuntutan masyarakat untuk meningkatkan jumlah donor bagi
penerima yang memenuhi syarat.(505) Komplikasi yang paling banyak terjadi terlihat pada pasien PPOK setelah transplantasi paru adalah
penolakan akut, obliteran bronkiolitis, infeksi oportunistik dan penyakit limfoproliferatif.(506)
intervensi bronkoskopi pada PPOK

Bronkoskopi Intervensi untuk mengurangi hiperinflasi pada emfisema berat Karena morbiditas dan
mortalitas yang terkait dengan LVRS, pendekatan bronkoskopi yang kurang invasif untuk reduksi paru telah diperiksa.(507) Ini termasuk
berbagai prosedur bronkoskopi yang berbeda untuk melakukan reduksi volume paru (yaitu, endoskopi paru pengurangan volume, ELVR)
termasuk stent bypass jalan napas, katup satu arah endobronkial (EBV), gulungan yang dapat mengaktifkan sendiri, sealant, dan teknik
ablatif termal.(507) Teknik bronkoskopi tergantung
84
setelah adanya celah utuh antara lobus yang dirawat dan yang tidak dirawat untuk EBV berhasil, tetapi tidak untuk teknik lainnya.
Meskipun teknik-teknik ini sangat berbeda satu sama lain, mereka memiliki tujuan yang sama untuk mengurangi volume toraks untuk
meningkatkan paru-paru, dinding dada, dan mekanika otot pernapasan.
Katup satu arah endobronkial (EBV)

EBV adalah terapi yang paling banyak dipelajari dari semua teknik ELVR. RCT menunjukkan peningkatan yang signifikan pada FEV1 dan
jarak jalan kaki 6 menit serta status kesehatan pada subjek yang dipilih karena tidak adanya ventilasi kolateral interlobar dibandingkan
dengan kelompok kontrol pada 6 dan 12 bulan. (508,509) Efek samping pada kelompok perawatan katup endobronkial pada kedua studi
termasuk pneumotoraks, pelepasan katup atau penggantian katup.(508) Pneumotoraks terlihat pada 26,6% subjek yang diobati dengan
katup endobronkial biasanya dalam 72 jam pertama prosedur (76%).(509-511) Tetapi manfaat juga didapat telah ditunjukkan pada pasien
dengan emfisema heterogen dibandingkan dengan emfisema homogen dalam satu penelitian. (508)
Pneumotoraks onset dini pada kelompok yang diobati dengan EBV kemungkinan hasil dari perubahan struktural paru-paru karena
pengurangan volume akut pada lobus target emfisematous dengan terapi katup yang memicu ekspansi lobus non-target ipsilateral yang
cepat, indikator yang diakui keberhasilan oklusi lobus target pada pasien dengan utuh fisura atau tidak adanya ventilasi kolateral.(512)
Adhesi pleura juga dapat menjadi faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan pneumotoraks.(513) Terjadinya pneumotoraks
menyoroti perlunya dokter yang melakukan prosedur ini untuk memiliki keahlian dalam pengelolaan komplikasi prosedural. (512)
Namun setelah periode pasca-prosedur, pasien yang diobati dengan EBV dibandingkan dengan perawatan biasa cenderung memiliki
jumlah eksaserbasi dan episode gagal napas yang lebih rendah. Perbandingan manfaat pengobatan dan komplikasi yang terkait dengan
EBV dibandingkan dengan LVRS menunjukkan manfaat yang sebanding dengan pengobatan katup endobronkial tetapi dengan komplikasi
yang lebih sedikit.(509) Selain itu, ELVR memiliki efek menguntungkan yang serupa apakah dilakukan di lobus atas atau bawah.(509,512)
Kelangsungan hidup yang lebih baik telah dikaitkan dengan atelektasis pasca prosedural dari lobus yang dirawat pasca EBV.(514-516)
Kelangsungan hidup yang lebih baik juga telah dilaporkan pada pasien dengan hiperinflasi parah yang menjalani EBV dibandingkan
dengan populasi yang tidak menjalani ELVR.(517)
Ketika preferensi untuk perawatan medis untuk pasien dengan emfisema berat muncul, mayoritas memilih perawatan dengan EBV
daripada LVRS atau melanjutkan terapi medial. (518) ELVR dengan EBV tersedia secara klinis dan disetujui untuk perawatan di banyak
negara dalam perawatan pasien yang memiliki celah atau kekurangan ventilasi kolateral.(509,519,520)
Teknik pengurangan volume paru bronkoskopik berikut ini tidak bergantung pada adanya fisura utuh atau tidak adanya ventilasi kolateral.
Stent bypass jalan napas

Stent bypass jalan napas adalah saluran transbronkial yang dibuat melalui dinding saluran udara sentral ke dalam parenkim emfisematous
untuk memfasilitasi pengosongan gas yang terperangkap. Dalam uji klinis terkontrol acak prospektif, pasien mengalami perbaikan jangka
pendek, tetapi tidak ditemukan perbaikan jangka panjang pada fungsi paru, 6 MWD atau kualitas hidup .(521)
Sealant
Sebuah studi multisenter yang meneliti efek dari sealant paru-paru untuk membuat pengurangan paru-paru dihentikan sebelum waktunya;
sementara studi melaporkan manfaat yang signifikan dalam beberapa parameter fisiologis, intervensi dikaitkan dengan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan.(522)
85
Ablasi uap Dalam

RCT prospektif, ablasi uap termal yang ditargetkan pada segmen emfisematous yang lebih sakit untuk menghasilkan fibrosis dan atelektasis
menghasilkan perbaikan fungsi paru dan status kesehatan yang bermakna secara klinis dan signifikan secara statistik pada 6 bulan.
Eksaserbasi PPOK adalah efek samping serius yang paling umum. Ketahanan dari perubahan ini selanjutnya dilaporkan pada follow-up 12
bulan.(523,524) Terapi ini memiliki ketersediaan klinis yang terbatas.
Kumparan pengaktif
sendiri Uji coba multisenter telah memeriksa kumparan nitinol yang ditanamkan ke dalam paru-paru dibandingkan dengan perawatan biasa
pada perubahan jarak berjalan kaki 6 menit, fungsi paru-paru, dan status kesehatan pada pasien dengan emfisema homogen dan heterogen
lanjut. Studi melaporkan peningkatan jarak berjalan kaki 6 menit dengan pengobatan koil dibandingkan dengan kontrol dan peningkatan
yang lebih kecil pada FEV1, dan kualitas hidup diukur dengan Kuesioner Pernapasan St George.(525-527) Pasien dengan volume residu
awal > prediksi 200%, skor emfisema > 20% area atenuasi rendah, dan tidak adanya penyakit saluran napas lebih cenderung memiliki
perbaikan bermakna secara klinis pada fungsi paru dan kualitas hidup .(528)
Komplikasi utama meliputi pneumonia, pneumotoraks, hemoptisis, dan eksaserbasi PPOK yang terjadi lebih sering pada kelompok koil.(526)
Terapi ini memiliki ketersediaan klinis yang terbatas.
Data tambahan diperlukan untuk menentukan teknik volume paru bronkoskopik yang optimal untuk menghasilkan pengurangan volume paru
bronkoskopik pada pasien yang tidak memiliki integritas fisura, atau menunjukkan ventilasi kolateral, dan untuk menyempurnakan prosedur
untuk mengurangi komplikasi dan meningkatkan hasil klinis jangka panjang.(526)
Kinerja berurutan LVRS atau ELVR sebelum atau setelah transplantasi paru-paru Karena COPD adalah penyakit
progresif, LVRS atau ELVR dapat diikuti dengan transplantasi paru-paru. Sebaliknya, pasien yang menjalani transplantasi paru-paru tunggal
selanjutnya dapat menjalani LVRS atau ELVR untuk merawat paru-paru asli yang mengalami hiperinflasi. Pada pasien hiperinflasi dengan
MATERI
emfisema lanjut, LVRS atau ELVR HAK
mungkin CIPTA - yang
pengobatan JANGAN
efektif MENYALIN ATAU
untuk menunda MENYEBARKAN
kebutuhan transplantasi paru-paru atau mengoptimalkan
kondisi pasien yang pada akhirnya memerlukan transplantasi paru-paru.(529-531) Pada beberapa pasien setelah transplantasi paru-paru
tunggal, performa LVRS atau ELVR untuk mengurangi hiperinflasi paru asli dapat meningkatkan fungsi paru dan status kinerja. (532-537)
Insiden perdarahan pascaoperasi yang memerlukan eksplorasi ulang dan disfungsi ginjal yang memerlukan dialisis atau penggunaan
oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO) mungkin lebih tinggi pada pasien yang menjalani transplantasi paru setelah LVRS.(538.539)
ELVR sebelumnya telah dilaporkan tidak berdampak pada morbiditas atau kelangsungan hidup pasca transplantasi paru berikutnya tetapi
dapat mempengaruhi kolonisasi mikroba.(539.540)
Perawatan jalan napas utama Abnormalitas

yang terutama melibatkan saluran udara, seperti keruntuhan dinamis yang berlebihan dari saluran udara besar (trakeobronkomalasia)
bronkitis kronis dan eksaserbasi yang sering dan parah yang tidak responsif terhadap pengobatan medis yang optimal menimbulkan
tantangan klinis yang signifikan.
Keruntuhan saluran napas dinamis yang berlebihan (EDAC)

EDAC atau tracheobronchomalacia (TBM) adalah gangguan pada saluran udara besar di mana terjadi keruntuhan abnormal dengan
ekspirasi. Gejala umum adalah dispnea, batuk dan mengi dengan ketidakmampuan mengeluarkan dahak. Dalam analisis cross sectional
pada perokok, adanya kolaps jalan napas dinamis yang berlebihan yang diamati pada pencitraan CT adalah 5% dan terkait dengan kualitas
hidup yang memburuk dan eksaserbasi yang lebih sering dan parah. Stenting jalan napas dan trakeoplasti mungkin bermanfaat pada pasien
tertentu . ( 542.543)
Bronkitis kronis adalah kontributor umum dan signifikan terhadap memburuknya gejala batuk dan produksi sputum pasien dan menyebabkan
kualitas hidup yang memburuk dan peningkatan kematian. Tidak ada intervensi medis khusus yang secara signifikan dan konsisten
meredakan bronkitis kronis. Intervensi yang lebih baru telah diusulkan untuk mengurangi mukus
86
hipersekresi dengan menghilangkan hiperplasia sel goblet saluran napas dan kelenjar submukosa.
Nitrogen cryospray
Cryospray meteran nitrogen cair dikirim ke saluran udara sentral dan mengikis epitel hingga kedalaman 0,1 hingga 0,5 mm. (348) Setelah
perawatan, regenerasi epitel normal yang cepat terjadi tanpa jaringan parut dan berpotensi mengobati bronkitis kronis. (544)
Perawatan baru lainnya untuk bronkitis kronis adalah rheoplasty.(545) Rheoplasty mengirimkan semburan singkat energi listrik frekuensi
tinggi ke epitel saluran napas yang menargetkan jaringan submukosa dan sel goblet untuk memfasilitasi penggantiannya dengan jaringan
yang lebih sehat. Uji klinis acak fase III yang sedang berlangsung mengevaluasi kemanjuran terapi ini. (546.547)
Denervasi paru Target

denervasi paru adalah terapi lain yang saat ini menjalani studi uji klinis fase III untuk menentukan dampak eksaserbasi sedang atau berat
yang sering terjadi pada pasien PPOK yang sudah menjalani perawatan pernapasan inhalasi maksimal.(548.549) Terapi ini bermaksud
untuk mengganggu transmisi saraf parasimpatis ke dan dari paru-paru. Pada pasien PPOK, tonus parasimpatis basal meningkat dan
meningkatkan kadar asetilkolin dan produksi mukus serta kontraksi saluran napas. Perawatan ini menggunakan kateter berpendingin air
dengan energi frekuensi radio untuk mengganggu transmisi saraf parasimpatis sekaligus melindungi permukaan jalan napas .
(350,351,549,550)
Poin kunci untuk terapi intervensi pada PPOK stabil dirangkum dalam Tabel 3.11.
87
REFERENSI
1. Montes de Oca M. Berhenti Merokok/Vaksinasi. Klinik Dada Med 2020; 41(3): 495-512. van Eerd EA, van der Meer
2. RM, van Schayck OC, Kotz D. Berhenti merokok untuk orang dengan penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2016; (8):
CD010744.
3. Frazer K, Callinan JE, McHugh J, dkk. Larangan merokok legislatif untuk mengurangi bahaya dari paparan asap rokok, prevalensi merokok dan
konsumsi tembakau. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD005992.
4. Panel Panduan Praktik Klinis Penggunaan dan Ketergantungan Tembakau. Pedoman praktik klinis untuk mengobati penggunaan dan ketergantungan
tembakau: Laporan Layanan Kesehatan Masyarakat AS. Panel Panduan Praktik Klinis Penggunaan dan Ketergantungan Tembakau, Staf, dan Perwakilan
Konsorsium. JAMA 2000; 283(24): 3244-54. van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RW,
5. Jacobs JE, van Schayck CP. Berhenti merokok untuk penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD002999.
6. Panduan Praktik Klinis Mengobati Panel Pembaruan Ketergantungan Penggunaan Tembakau. Pedoman praktik klinis untuk mengobati penggunaan
dan ketergantungan tembakau: pembaruan 2008. Laporan Layanan Kesehatan Masyarakat AS. Am J Med Sebelumnya 2008; 35(2): 158-76.
7. Okuyemi KS, Nollen NL, Ahluwalia JS. Intervensi untuk memfasilitasi penghentian merokok. Am Fam Physician 2006; 74(2): 262- 71.
8. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Penghentian Merokok: informasi untuk spesialis. Rockville, MD; 1996.
9. Lee PN, Fariss MW. Tinjauan sistematis tentang kemungkinan efek kesehatan merugikan yang serius dari terapi penggantian nikotin.
Arch Toxicol 2017; 91(4): 1565-94.
10. Bullen C, Howe C, Laugesen M, dkk. Rokok elektronik untuk berhenti merokok: uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2013; 382(9905): 1629-37.
11. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, dkk. E-rokok dibandingkan dengan terapi penggantian nikotin dalam Layanan Berhenti Merokok Inggris: TEC RCT.
Kajian Teknologi Kesehatan 2019; 23(43): 1-82.
12. He T, Oks M, Esposito M, Steinberg H, Makaryus M. "Pohon-in-Bloom": Cedera Paru-Paru Akut Parah yang Diinduksi oleh Minyak Ganja Vaping.
Ann Am Thorac Soc 2017; 14(3): 468-70.
13. Henry TS, Kanne JP, Kligerman SJ. Pencitraan Penyakit Paru Terkait Vaping. N Engl J Med 2019; 381(15): 1486-7.
14. Layden JE, Ghinai I, Pray I, dkk. Penyakit Paru Terkait Penggunaan Rokok Elektrik di Illinois dan Wisconsin - Laporan Akhir. N Engl J Med 2020; 382(10):
903-16.
15. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit; Departemen Kesehatan & Layanan Kemanusiaan AS. Wabah Cedera Paru-Paru Terkait dengan
Penggunaan Rokok Elektrik, atau Vaping https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung disease.html [diakses Agustus 2022].
16. Blount BC, Karwowski MP, Shields PG, dkk. Vitamin E Asetat dalam Cairan Bronchoalveolar-Lavage Terkait dengan EVALI. N Engl J Med 2020; 382(8):
697-705.
17. Gotts JE, Jordt SE, McConnell R, Tarran R. Apa efek pernapasan dari rokok elektrik? BMJ 2019; 366: l5275.
18. Xie W, Kathuria H, Galiatsatos P, dkk. Asosiasi Penggunaan Rokok Elektronik Dengan Insiden Kondisi Pernafasan Di Antara Orang Dewasa AS
Dari 2013 hingga 2018. JAMA Netw Open 2020; 3(11): e2020816.
19. Tashkin DP, Rennard S, Hays JT, Ma W, Lawrence D, Lee TC. Efek varenicline pada penghentian merokok pada pasien dengan PPOK ringan sampai
sedang: uji coba terkontrol secara acak. Dada 2011; 139(3): 591-9.
20. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, dkk. Penghentian merokok pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: uji coba acak tersamar ganda,
terkontrol plasebo. Lancet 2001; 357(9268): 1571-5.
21. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Intervensi farmakologis untuk berhenti merokok: gambaran umum dan meta-analisis jaringan.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 5(5): CD009329.
22. Panel panduan praktik klinis penggunaan dan ketergantungan tembakau, dan perwakilan konsorsium. Pedoman praktik klinis untuk mengobati penggunaan
dan ketergantungan tembakau. JAMA 2000; 28: 3244-54.
23. Glynn TJ, Manley M, Merokok T, Cancer P. Bagaimana membantu pasien Anda berhenti merokok: manual National Cancer Institute untuk dokter.
[Bethesda, Md.]: Program Merokok, Tembakau, dan Kanker, Divisi Pencegahan dan Pengendalian Kanker, Institut Kanker Nasional, Departemen
Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS, Layanan Kesehatan Masyarakat, Institut Kesehatan Nasional; 1990.
24. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Nasihat dokter untuk berhenti merokok.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 5(5): CD000165.
25. Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH, Brekke ML. Atribut intervensi penghentian merokok yang berhasil dalam praktik medis. Sebuah meta-analisis
dari 39 percobaan terkontrol. JAMA 1988; 259(19): 2883-9.
26. Katz DA, Muehlenbruch DR, Brown RL, Fiore MC, Baker TB, Grup ASCGS. Keefektifan penerapan badan untuk penelitian kesehatan dan panduan praktik
klinis berhenti merokok yang berkualitas: uji coba terkontrol secara acak. J Natl Cancer Inst 2004; 96(8): 594-603.
27. Halpern SD, French B, Small DS, dkk. Percobaan acak dari empat program insentif keuangan untuk berhenti merokok. N Engl J Med 2015; 372(22):
2108-17.
28. Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Gabungan farmakoterapi dan intervensi perilaku untuk berhenti merokok. Cochrane Database Syst Rev
2016; 3: CD008286.
88
29. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Penyakit pernapasan akut
pada pasien PPOK dan efektivitas vaksinasi influenza: studi terkontrol acak. Dada 2004; 125(6): 2011-20.
30. Poole PJ, Chacko E, Pembuat Kayu RW, Cates CJ. Vaksin influenza untuk pasien penyakit paru obstruktif kronik.
Sistem Basis Data Cochrane Rev 2006; (1): CD002733.
31. Wongsurakiat P, Letakyamanee J, Maranetra KN, Jongriratanakul S, Sangkaew S. Ekonomi evaluasi vaksinasi influenza
pada pasien penyakit paru obstruktif kronis Thailand. J Med Asosiasi Thailand 2003; 86(6): 497-508.
32. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. Kemanjuran dan efektivitas biaya vaksinasi terhadap influenza
di kalangan lansia yang tinggal di masyarakat. N Engl J Med 1994; 331(12): 778-84.
33. Fiore AE, Shay DK, Broder K, dkk. Pencegahan dan pengendalian influenza musiman dengan vaksin: rekomendasi dari Komite
Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP), 2009. MMWR Recomm Rep 2009; 58(RR-8): 1-52.
34. Edwards KM, Dupont WD, Westrich MK, Plummer WD, Jr., Palmer PS, Wright PF. Uji coba terkontrol secara acak dari vaksin
yang diadaptasi dan tidak aktif untuk pencegahan penyakit influenza A. J Menginfeksi Dis 1994; 169(1): 68-76.
35. Hak E, van Essen GA, Buskens E, Stalman W, de Melker RA. Apakah mengimunisasi semua pasien dengan penyakit paru-
paru kronis di komunitas terhadap influenza efektif biaya? Bukti dari studi kohort prospektif klinis berbasis praktik umum di
Utrecht, Belanda. J Epidemiol Community Health 1998; 52(2): 120-5.
36. Huang CL, Nguyen PA, Kuo PL, Iqbal U, Hsu YH, Jian WS. Vaksinasi influenza dan pengurangan risiko penyakit jantung
iskemik di antara lansia paru obstruktif kronik. Program Metode Komputasi Biomed 2013; 111(2): 507-11.
37. Kobayashi M, Bennett NM, Gierke R, dkk. Interval Antara Vaksin PCV13 dan PPSV23: Rekomendasi Komite Penasihat
Praktek Imunisasi (ACIP). MMWR Morb Mortal Weekly Rep 2015; 64(34): 944-7.
38. Walters JA, Smith S, Poole P, Granger RH, Wood-Baker R. Vaksin suntik untuk mencegah infeksi pneumokokus pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2010; (11): CD001390.
39. Walters JA, Tang JN, Poole P, Wood-Baker R. Vaksin pneumokokus untuk mencegah pneumonia pada penyakit paru
obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1: CD001390.
40. Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, dkk. Kemanjuran klinis vaksinasi anti-pneumokokus pada pasien dengan COPD. Dada
2006; 61(3): 189-95.
41. Dransfield MT, Harnden S, Burton RL, dkk. Imunogenisitas komparatif jangka panjang dari konjugat protein dan vaksin
pneumokokus polisakarida bebas pada penyakit paru obstruktif kronik. Klinik Menginfeksi Dis 2012; 55(5): e35-44.
42. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, dkk. Vaksin konjugasi polisakarida terhadap pneumonia pneumokokus pada orang
dewasa. N Engl J Med 2015; 372(12): 1114-25.
43. Ignatova GL, Avdeev SN, Antonov VN. Efektivitas komparatif vaksinasi pneumokokus dengan PPV23 dan PCV13 pada
pasien PPOK selamaMATERI HAK
studi kohort CIPTA
tindak - JANGAN
lanjut MENYALIN
5 tahun. Rep ATAU
Sains 2021; 11(1):MENYEBARKAN
15948.
44. Ofori-Anyinam O, Leroux-Roels G, Drame M, dkk. Imunogenisitas dan keamanan vaksin influenza quadrivalen inaktif yang
diberikan bersama dengan vaksin polisakarida pneumokokus 23-valen versus pemberian terpisah, pada orang dewasa >/
=50 tahun: Hasil dari uji coba fase III, acak, non-inferioritas. Vaksin 2017; 35(46): 6321-8.
45. Laporan Mingguan Mortalitas dan Morbiditas Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Penggunaan Toksoid Tetanus,
Toksoid Difteri yang Dikurangi, dan Vaksin Pertusis Aseluler: Rekomendasi Terbaru dari Komite Penasihat tentang
Praktik Imunisasi — Amerika Serikat, 2019, artikel online tersedia di sini: https://
www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/ wr/mm6903a5.htm [diakses Agustus 2022].
46. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Penyakit Paru termasuk Asma dan Vaksinasi Dewasa, 2016, informasi
online tersedia di sini: https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html [diakses
Agustus 2022].
47. Thompson MG, Stenehjem E, Grannis S, dkk. Efektivitas Vaksin Covid-19 di Pengaturan Rawat Jalan dan Rawat Inap. N
Engl J Med 2021; 385(15): 1355-71.
48. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Studi acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo
tentang fluticasone propionate pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik sedang hingga berat: uji coba ISOOLDE.
BMJ 2000; 320(7245): 1297-303.
49. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, dkk. Efek intervensi merokok dan penggunaan bronkodilator antikolinergik inhalasi
terhadap laju penurunan FEV1. Studi Kesehatan Paru-paru. JAMA 1994; 272(19): 1497-505.
50. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, dkk. Pengobatan jangka panjang dengan budesonide inhalasi pada orang dengan
penyakit paru obstruktif kronik ringan yang terus merokok. Studi Masyarakat Pernafasan Eropa tentang Penyakit Paru
Obstruktif Kronis. N Engl J Med 1999; 340(25): 1948-53.
51. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Efek jangka panjang budesonide inhalasi pada penyakit paru
obstruktif kronik ringan dan sedang: uji coba terkontrol secara acak. Lancet 1999; 353(9167): 1819-23.
52. Tashkin DP, Celli B, Senn S, dkk. Uji coba tiotropium selama 4 tahun pada penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J Med
2008; 359(15): 1543-54.
53. Celli BR, Anderson JA, Cowans NJ, dkk. Farmakoterapi dan Penurunan Fungsi Paru pada Pasien Penyakit Paru
Obstruktif Kronis. Tinjauan Sistematis. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203(6): 689-98.
54. Organisasi Kesehatan Dunia. Paket intervensi penyakit tidak menular (PEN) esensial WHO untuk perawatan kesehatan primer.
Jenewa. Lisensi: CC BY-NC-SA 3.0 IGO, dokumen online tersedia di sini: https://
www.who.int/publications/i/item/who-package-of-essential-noncommunicable-(pen)-disease-interventions for -perawatan
kesehatan primer [diakses Agustus 2022].
89
55. O'Donnell DE, Fluge T, Gerken F, dkk. Efek tiotropium pada hiperinflasi paru, dispnea, dan toleransi olahraga pada PPOK. Eur Respir J
2004; 23(6): 832-40.
56. O'Donnell DE, Sciurba F, Celli B, dkk. Efek fluticasone propionate/salmeterol pada hiperinflasi paru dan daya tahan olahraga pada
PPOK. Dada 2006; 130(3): 647-56.
57. Berger R, Smith D. Pengaruh metaproterenol inhalasi pada kinerja latihan pada pasien dengan obstruksi jalan napas "tetap" yang
stabil. Am Rev Respir Dis 1988; 138(3): 624-9.
58. Hay JG, Stone P, Carter J, dkk. Reversibilitas bronkodilator, kinerja olahraga, dan sesak napas pada penyakit paru obstruktif kronik yang
stabil. Eur Respir J 1992; 5(6): 659-64.
59. Chrystyn H, Mulley BA, Peake MD. Hubungan respons dosis dengan teofilin oral pada penyakit saluran napas obstruktif kronis yang
parah. BMJ 1988; 297(6662): 1506-10.
60. Gross NJ, Petty TL, Friedman M, Skorodin MS, Silvers GW, Donohue JF. Respon dosis terhadap ipratropium sebagai larutan nebulisasi
pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Sebuah studi tiga pusat. Am Rev Respir Dis 1989; 139(5): 1188-91.
61. Higgins BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE. Pengaruh salbutamol dan ipratropium bromida pada kaliber saluran napas dan
reaktivitas bronkial pada asma dan bronkitis kronis. Eur Respir J 1991; 4(4): 415-20.
62. Vathenen AS, Britton JR, Ebden P, Cookson JB, Wharrad HJ, Tattersfield AE. Albuterol inhalasi dosis tinggi pada keterbatasan
aliran udara kronis yang parah. Am Rev Respir Dis 1988; 138(4): 850-5.
63. Donohue JF, Anzueto A, Brooks J, Mehta R, Kalberg C, Crater G. Sebuah studi acak, double-blind dosis-mulai dari novel LAMA
GSK573719 pada pasien dengan COPD. Respir Med 2012; 106(7): 970-9.
64. Donohue JF, Kalberg C, Shah P, dkk. Respons dosis umeclidinium diberikan sekali atau dua kali sehari pada pasien dengan COPD:
analisis gabungan dari dua studi acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. J Clinic Pharmacol 2014; 54(11): 1214-20.
65. Chowdhury BA, Seymour SM, Michele TM, Durmowicz AG, Liu D, Rosebraugh CJ. Risiko dan manfaat indacaterol-- tinjauan FDA. N Engl
J Med 2011; 365(24): 2247-9.
66. O'Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ, Weatherby H, Chetty MC, Bernstein A. Penilaian prospektif jangka panjang untuk pengobatan
nebulizer di rumah. Respir Med 1992; 86(4): 317-25.
67. Jenkins SC, Heaton RW, Fulton TJ, Moxham J. Perbandingan salbutamol dan salbutamol nebulisasi domisiliar dan salbutamol dari
inhaler dosis terukur dalam keterbatasan aliran udara kronis yang stabil. Dada 1987; 91(6): 804-7.
68. Sestini P, Renzoni E, Robinson S, Poole P, Ram FS. Agonis beta 2 kerja pendek untuk penyakit paru obstruktif kronis yang stabil. Cochrane
Database Syst Rev 2002; (4): CD001495.
69. Cazzola M, Rogliani P, Ruggeri P, dkk. Pengobatan kronis dengan indacaterol dan respon saluran napas terhadap salbutamol pada PPOK
MATERI
stabil. Respir Med 2013; HAK CIPTA
107(6): 848-53. - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
70. Kew KM, Mavergames C, Walters JA. Agonis beta2 kerja panjang untuk penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev
2013; 10(10): CD010177.
71. Han J, Dai L, Zhong N. Indacaterol tentang dispnea pada penyakit paru obstruktif kronik: tinjauan sistematis dan analisis meta dari uji
coba terkontrol plasebo acak. BMC Pulm Med 2013; 13: 26.
72. Geake JB, Dabscheck EJ, Wood-Baker R, Cates CJ. Indacaterol, agonis beta2 sekali sehari, versus agonis beta(2) dua kali sehari atau
plasebo untuk penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD010139.
73. Koch A, Pizzichini E, Hamilton A, dkk. Kemanjuran fungsi paru-paru dan manfaat simtomatik dari olodaterol sekali sehari diberikan melalui
Respimat(R) versus plasebo dan formoterol dua kali sehari pada pasien dengan GOLD 2-4 COPD: hasil dari dua penelitian ulangan
selama 48 minggu. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2014; 9: 697-714.
74. Kempsford R, Norris V, Siederer S. Vilanterol trifenatate, agonis adrenoseptor beta2 kerja panjang inhalasi, dapat ditoleransi dengan baik
pada subjek sehat dan menunjukkan bronkodilatasi berkepanjangan pada subjek dengan asma dan COPD. Pulm Pharmacol Ada 2013;
26(2): 256-64.
75. Lipworth BJ, McDevitt DG, Struthers AD. Gejala sisa hipokalemik dan EKG dari kombinasi terapi beta-agonis/diuretik.
Perlindungan dengan dosis konvensional spironolakton tetapi bukan triamterene. Dada 1990; 98(4): 811-5.
76. Uren NG, Davies SW, Jordan SL, Lipkin DP. Bronkodilator inhalasi meningkatkan konsumsi oksigen maksimum pada gagal ventrikel kiri
kronis. Hati Eur J 1993; 14(6): 744-50.
77. Khoukaz G, Gross NJ. Efek salmeterol pada gas darah arteri pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik yang stabil. Bandingkan
dengan albuterol dan ipratropium. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(3): 1028-30.
78. McGarvey L, Niewoehner D, Magder S, dkk. Keamanan Satu Tahun Olodaterol Sekali Sehari melalui Respimat(R) pada Pasien dengan
GOLD 2-4 Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Hasil dari Analisis Pengumpulan yang Ditentukan Sebelumnya. PPOK 2015; 12(5): 484-93.
79. Dahl R, Chung KF, Buhl R, dkk. Kemanjuran indacaterol beta2-agonis inhalasi kerja panjang sekali sehari yang baru versus formoterol
dua kali sehari pada COPD. Dada 2010; 65(6): 473-9.
80. Melani AS. Antagonis muskarinik kerja panjang. Pakar Rev Clin Pharmacol 2015; 8(4): 479-501.
81. Barnes P. Bronkodilator: farmakologi dasar. Dalam: Calverley PMA, Pride NB, eds. Penyakit paru obstruktif kronis. London:
Chapman dan Hall; 1995: 391-417.
82. Appleton S, Jones T, Poole P, dkk. Ipratropium bromida versus agonis beta-2 kerja lama untuk penyakit paru obstruktif kronik
yang stabil. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2006; (3): CD006101.
83. Jones PW, Singh D, Bateman ED, dkk. Kemanjuran dan keamanan aclidinium bromide dua kali sehari pada pasien COPD: studi
ATTAIN. Eur Respir J 2012; 40(4): 830-6.
90
84. Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus plasebo untuk penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2014;
7(7): CD009285.
85. Calzetta L, Ritondo BL, Zappa MC, dkk. Dampak antagonis muskarinik kerja lama pada hipersekresi lendir dan batuk pada penyakit
paru obstruktif kronik: tinjauan sistematis. Eur Respir Rev 2022; 31(164).
86. Kesten S, Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB. Peningkatan partisipasi latihan yang dilaporkan sendiri dengan kombinasi latihan
tiotropium dan rehabilitatif pada pasien PPOK. Int J Chron Obstruksi Paru Dis 2008; 3(1): 127-36.
87. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJ, Jr., Kesten S. Peningkatan toleransi latihan dengan kombinasi tiotropium dan
rehabilitasi paru pada pasien PPOK. Dada 2005; 127(3): 809-17.
88. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, dkk. Tiotropium versus salmeterol untuk pencegahan eksaserbasi COPD. N Engl J Med 2011;
364(12): 1093-103.
89. Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, dkk. Indacaterol versus tiotropium sekali sehari untuk pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik berat (INVIGORATE): studi kelompok paralel acak, buta. Lancet Respir Med 2013; 1(7): 524-33.
90. Taskin DP. Penggunaan antikolinergik jangka panjang pada penyakit paru obstruktif kronik: kemanjuran dan keamanan. Curr Opin
Pulm Med 2010; 16(2): 97-105.
91. Disse B, Speck GA, Rominger KL, Witek TJ, Jr., Hammer R. Tiotropium (Spiriva): pertimbangan mekanistik dan profil klinis pada
penyakit paru obstruktif. Sains Kehidupan 1999; 64(6-7): 457-64.
92. Kesten S, Jara M, Wentworth C, Lanes S. Mengumpulkan analisis uji klinis keamanan tiotropium. Dada 2006; 130(6): 1695-703.
93. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J, Penelitian Studi Kesehatan Paru G. Rawat inap dan kematian dalam Studi
Kesehatan Paru. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(3): 333-9.
94. Michele TM, Pinheiro S, Iyasu S. Keamanan tiotropium--kesimpulan FDA. N Engl J Med 2010; 363(12): 1097-9.
95. Verhamme KM, Afonso A, Romio S, Stricker BC, Brusselle GG, Sturkenboom MC. Penggunaan tiotropium Respimat Soft Mist Inhaler
versus HandiHaler dan mortalitas pada pasien PPOK. Eur Respir J 2013; 42(3): 606-15.
96. RA Bijaksana, Anzueto A, Cotton D, dkk. Inhaler Tiotropium Respimat dan risiko kematian pada PPOK. N Engl J Med 2013;
369(16): 1491-501.
97. Packe GE, Cayton RM, Mashhoudi N. Nebulasi ipratropium bromida dan salbutamol menyebabkan glaukoma sudut tertutup.
Lancet 1984; 2(8404): 691.
98. Mulpeter KM, Walsh JB, O'Connor M, O'Connell F, Burke C. Bahaya okular dari bronkodilator nebulisasi. Pascasarjana Med J 1992;
68(796): 132-3.
99. Balai SK. Glaukoma sudut tertutup akut sebagai komplikasi terapi kombinasi beta-agonis dan ipratropium bromida di unit gawat
darurat. Ann Emerg Med 1994; 23(4): 884-7. 100.
MATERI
Aubier M. Farmakoterapi HAK CIPTA
otot pernapasan. Klinik- Dada
JANGAN MENYALIN
Med 1988; ATAU MENYEBARKAN
9(2): 311-24.
101. McKay SE, Howie CA, Thomson AH, Whiting B, Addis GJ. Nilai pengobatan teofilin pada pasien cacat oleh
penyakit paru obstruktif kronik. Dada 1993; 48(3): 227-32.
102. Moxham J. Aminophylline dan otot pernapasan: pandangan alternatif. Klinik Dada Med 1988; 9(2): 325-36.
103. Ram FS, Jones PW, Castro AA, dkk. Teofilin oral untuk penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2002; (4):
CD003902.
104. ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D, dkk. Salmeterol plus terapi kombinasi teofilin dalam pengobatan COPD.
Dada 2001; 119(6): 1661-70.
105. Zacarias EC, Castro AA, Cendon S. Efek teofilin terkait dengan beta2- agonis inhalasi kerja pendek atau kerja panjang pada
pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik yang stabil: tinjauan sistematis. J Bra Pneumol 2007; 33(2): 152-60.
106. Cosio BG, Shafiek H, Iglesias A, dkk. Teofilin Dosis Rendah Oral di Atas Fluticasone-Salmeterol Inhalasi Tidak Mengurangi
Eksaserbasi pada Pasien Dengan PPOK Parah: Uji Coba Klinis Percontohan. Dada 2016; 150(1): 123-30.
107. Zhou Y, Wang X, Zeng X, dkk. Manfaat positif teofilin dalam studi acak, double-blind, kelompok paralel, terkontrol plasebo tentang
teofilin dosis rendah dan lepas lambat dalam pengobatan PPOK selama 1 tahun. Respirologi 2006; 11(5): 603-10.
108. Devereux G, Kapas S, Fielding S, dkk. Efek Teofilin sebagai Tambahan Kortikosteroid Inhalasi pada Eksaserbasi pada Pasien PPOK:
Uji Coba Klinis Acak. JAMA 2018; 320(15): 1548-59.
109. Jenkins CR, Wen FQ, Martin A, dkk. Efek kortikosteroid dosis rendah dan teofilin pada risiko eksaserbasi akut PPOK: uji coba
terkontrol acak TASCS. Eur Respir J 2021; 57(6).
110. Cazzola M, Molimard M. Alasan ilmiah untuk menggabungkan agonis beta2 kerja panjang dan antagonis muskarinik pada COPD.
Pulm Pharmacol Ada 2010; 23(4): 257-67.
111. Ray R, Tombs L, Naya I, Compton C, Lipson DA, Boucot I. Kemanjuran dan keamanan kombinasi bronkodilator ganda
umeclidinium/vilanterol pada PPOK berdasarkan usia dan tingkat keparahan keterbatasan aliran udara: Analisis post hoc
gabungan dari tujuh uji klinis. Pulm Pharmacol Ada 2019; 57: 101802.
112. Gross N, Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman W, Linberg S. Penghirupan dengan nebulisasi kombinasi albuterol-ipratropium
(kombinasi Dey) lebih unggul dari salah satu agen saja dalam pengobatan penyakit paru obstruktif kronik. Kelompok Studi Solusi
Kombinasi Dey. Respirasi 1998; 65(5): 354-62.
113. Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, Varghese ST. Formoterol dan tiotropium dibandingkan dengan tiotropium saja untuk pengobatan
COPD. PPOK 2009; 6(1): 17-25.
91
114. Farne HA, Cates CJ. Agonis beta2 kerja lama selain tiotropium versus baik tiotropium atau agonis beta2 kerja panjang saja untuk
penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2015; 10(10): CD008989. van der Molen T, Cazzola M. Di luar
115. fungsi paru-paru dalam manajemen COPD: efektivitas terapi kombinasi LABA/LAMA pada hasil yang berpusat pada pasien.
Respir Perawatan Prim J 2012; 21(1): 101-8.
116. Mahler DA, Decramer M, D'Urzo A, dkk. Bronkodilatasi ganda dengan QVA149 mengurangi dispnea yang dilaporkan pasien
pada COPD: studi BLAZE. Eur Respir J 2014; 43(6): 1599-609.
117. Singh D, Ferguson GT, Bolitschek J, dkk. Tiotropium + olodaterol menunjukkan peningkatan kualitas hidup yang berarti secara klinis.
Respir Med 2015; 109(10): 1312-9.
118. Bateman ED, Chapman KR, Singh D, dkk. Aclidinium bromide dan formoterol fumarat sebagai kombinasi dosis tetap pada COPD:
kumpulan analisis gejala dan eksaserbasi dari dua penelitian enam bulan, multisenter, acak (ACLIFORM dan AUGMENT).
Respir Res 2015; 16: 92.
119. Martinez FJ, Fabbri LM, Ferguson GT, dkk. Dampak Skor Gejala Dasar terhadap Manfaat Inhaler Dosis Terukur Glycopyrrolate/
Formoterol pada PPOK. Dada 2017; 152(6): 1169-78.
120. Maltais F, Bjermer L, Kerwin EM, dkk. Kemanjuran monoterapi umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium dan salmeterol
pada pasien simtomatik PPOK yang tidak menerima kortikosteroid inhalasi: uji coba acak EMAX.
Respir Res 2019; 20(1): 238.
121. Vogelmeier CF, Kerwin EM, Bjermer LH, dkk. Dampak keparahan gejala PPOK awal pada manfaat dari dual versus mono-
bronkodilator: analisis uji coba terkontrol acak EMAX. Ada Respir Dis 2020; 14:
1753466620968500.
122. Mahler DA, Kerwin E, Ayers T, dkk. PENERBANGAN1 dan PENERBANGAN2: Khasiat dan Keamanan QVA149 (Indacaterol/
Glycopyrrolate) versus Monokomponennya dan Plasebo pada Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Am J Respir Crit Care
Med 2015; 192(9): 1068-79.
123. Bai C, Ichinose M, Lee SH, dkk. Fungsi paru-paru dan keamanan jangka panjang tiotropium/olodaterol pada pasien Asia Timur
dengan penyakit paru obstruktif kronik. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2017; 12: 3329-39.
124. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, dkk. Analisis eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik dengan bronkodilator ganda
QVA149 dibandingkan dengan glikopirronium dan tiotropium (SPARK): studi kelompok paralel acak, tersamar ganda. Lancet
Respir Med 2013; 1(3): 199-209.
125. Calverley PMA, Anzueto AR, Carter K, dkk. Tiotropium dan olodaterol dalam pencegahan eksaserbasi penyakit paru
obstruktif kronik (DYNAGITO): uji coba double-blind, acak, grup paralel, terkontrol aktif.
126. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, dkk. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone untuk COPD. N Engl J Med
2016; 374(23): 2222-34.
127. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, dkk. Sekali Sehari Single-Inhaler Triple versus Terapi Ganda pada Pasien PPOK. N Engl J Med
2018; 378(18): 1671-80.
128. Suissa S, Dell'Aniello S, Ernst P. Perbandingan Efektivitas dan Keamanan LABA-LAMA vs LABA-ICS Pengobatan COPD dalam
Praktek Klinis Dunia Nyata. Dada 2019; 155(6): 1158-65.
129. Barnes PJ. Target anti-inflamasi baru untuk penyakit paru obstruktif kronik. Nat Rev Drug Discov 2013; 12(7):
543-59.
130. Anggota Dewan C, Chachi L, Gavrila A, dkk. Mekanisme aksi glukokortikoid dan ketidakpekaan pada penyakit saluran napas. Pulsa
Pharmacol Ada 2014; 29(2): 129-43.
131. Sonnex K, Alleemudder H, Knaggs R. Dampak status merokok pada kemanjuran kortikosteroid inhalasi pada penyakit paru
obstruktif kronik: tinjauan sistematis. BMJ Terbuka 2020; 10(4): e037509.
132. Yang IA, Clarke MS, Sim EH, Fong KM. Kortikosteroid inhalasi untuk penyakit paru obstruktif kronik yang stabil.
Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 7(7): CD002991.
133. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, dkk. Salmeterol dan fluticasone propionate dan kelangsungan hidup pada penyakit paru
obstruktif kronik. N Engl J Med 2007; 356(8): 775-89.
134. Vestbo J, Anderson JA, Brook RD, dkk. Fluticasone furoate dan vilanterol dan kelangsungan hidup pada penyakit paru obstruktif
kronik dengan peningkatan risiko kardiovaskular (SUMMIT): uji coba terkontrol acak tersamar ganda. Lancet 2016;
387(10030): 1817-26.
135. Calverley PMA, Anderson JA, Brook RD, dkk. Fluticasone Furoate, Vilanterol, dan Penurunan Fungsi Paru pada Pasien dengan
Penyakit Paru Obstruktif Kronis Sedang dan Peningkatan Risiko Kardiovaskular. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197(1): 47-55.
136. Suissa S, Dell'Aniello S, Gonzalez AV, Ernst P. Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan kejadian kanker paru-paru pada COPD.
Eur Respir J 2020; 55(2): 1901720.
137. Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Gabungan kortikosteroid dan agonis beta(2) kerja panjang dalam satu inhaler versus agonis
beta(2) kerja panjang untuk penyakit paru obstruktif kronik. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 9(9): CD006829.
138. Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, Kesterton A. Gabungan kortikosteroid dan agonis beta(2) kerja panjang dalam satu inhaler
versus kortikosteroid inhalasi saja untuk penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8(8): CD006826.
139. Vestbo J, Leather D, Diar Bakerly N, dkk. Efektivitas Fluticasone Furoate-Vilanterol untuk COPD dalam Praktek Klinis. N Engl J Med
2016; 375(13): 1253-60.
92
140. Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, dkk. Prediktor risiko eksaserbasi dan respons terhadap budesonide pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik: analisis post-hoc dari tiga percobaan acak. Lancet Respir Med 2018; 6(2): 117-26.
141. Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J, dkk. Eosinofil Darah: Biomarker Respon terhadap Extrafine
Beclomethasone/Formoterol pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(4): 523-5.
142. Papi A, Vestbo J, Fabbri L, dkk. Terapi tripel inhalasi ekstra halus versus terapi bronkodilator ganda pada penyakit
paru obstruktif kronik (TRIBUTE): uji coba terkontrol acak kelompok tersamar ganda, paralel. Lancet 2018; 391(10125):
1076-84.
143. Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, Barnes NC, Pavord ID. Jumlah eosinofil darah, eksaserbasi, dan respons terhadap
penambahan fluticasone furoate inhalasi ke vilanterol pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: analisis data
sekunder dari dua uji coba terkontrol acak paralel. Lancet Respir Med 2015; 3(6): 435-42.
144. Vestbo J, Papi A, Corradi M, dkk. Terapi triple extrafine inhaler tunggal versus terapi antagonis muskarinik kerja lama
untuk penyakit paru obstruktif kronik (TRINITY): uji coba terkontrol acak, kelompok paralel, double-blind. Lancet 2017;
389(10082): 1919-29.
145. Singh D, Agusti A, Martinez FJ, dkk. Eosinofil Darah dan Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Inisiatif Global untuk Komite Sains
Penyakit Paru Obstruktif Kronis 2022. Am J Respir Crit Care Med 2022; 206(1): 17-24.
146. Beech AS, Lea S, Kolsum U, dkk. Jumlah bakteri dan sel radang dahak; analisis kohort PPOK. Respir Res 2020; 21(1): 289.
147. Dicker AJ, Huang JTJ, Lonergan M, dkk. Mikrobioma dahak, peradangan saluran napas, dan kematian pada penyakit
paru obstruktif kronik. J Alergi Klinik Immunol 2021; 147(1): 158-67.
148. Wang Z, Locantore N, Haldar K, dkk. Mikrobioma Saluran Pernapasan Terkait Endotipe Inflamasi pada Obstruktif Kronis
Stabilitas dan Eksaserbasi Klinis Penyakit Paru: Analisis Longitudinal Multikohort. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203(12):
1488-502.
149. Martinez-Garcia MA, Faner R, Oscullo G, dkk. Steroid Inhalasi, Sirkulasi Eosinofil, Infeksi Saluran Pernapasan Kronis, dan
Risiko Pneumonia pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Sebuah Analisis Jaringan. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(9):
1078-85.
150. Hartl S, Breyer MK, Burghuber OC, dkk. Jumlah eosinofil darah pada populasi umum: nilai tipikal dan pembaur potensial. Eur
Respir J 2020; 55(5): 1901874.
151. Kolsum U, Southworth T, Jackson N, Singh D. Jumlah eosinofil darah pada pasien PPOK dibandingkan dengan kontrol. Eur Respir
J 2019; 54(4): 1900633.
152. George L, Taylor AR, Esteve-Codina A, dkk. Jumlah eosinofil darah dan hubungan transkriptom epitel saluran napas pada COPD
MATERI
versus asma. Alergi 2020; HAK
75(2): CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
370-80.
153. Higham A, Beech A, Wolosianka S, dkk. Peradangan tipe 2 pada penyakit paru obstruktif kronik eosinofilik.
Alergi 2021; 76(6): 1861-4.
154. Roche N, Chapman KR, Vogelmeier CF, dkk. Eosinofil Darah dan Respon Perawatan Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Pemeliharaan. Data dari Uji Coba FLAME. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(9): 1189-97.
155. Watz H, Tetzlaff K, Wouters EF, dkk. Jumlah eosinofil darah dan eksaserbasi pada penyakit paru obstruktif kronis yang parah setelah
penarikan kortikosteroid inhalasi: analisis post-hoc dari percobaan WISDOM. Lancet Respir Med 2016; 4(5): 390-8.
156. Calverley PMA, Tetzlaff K, Vogelmeier C, dkk. Eosinofilia, Eksaserbasi Sering, dan Respons Steroid pada Penyakit Paru
Obstruktif Kronis. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196(9): 1219-21.
157. Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, dkk. Terapi Tiga Jangka Panjang De-eskalasi ke Indacaterol/Glycopyrronium in
Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (SUNSET): Uji Klinis Acak, Double-Blind, Triple-Dummy. Am J Respir Crit
Care Med 2018; 198(3): 329-39.
158. Landis SH, Suruki R, Hilton E, Compton C, Galwey NW. Stabilitas Jumlah Eosinofil Darah pada Pasien PPOK di UK Clinical
Practice Research Datalink. PPOK 2017; 14(4): 382-8.
159. Oshagbemi OA, Burden AM, Braeken DCW, dkk. Stabilitas Eosinofil Darah pada Pasien Obstruktif Kronik
Penyakit Paru dan Subyek Kontrol, dan Dampak Jenis Kelamin, Usia, Merokok, dan Hitungan Awal. Am J Respir Crit Care Med
2017; 195(10): 1402-4.
160. Southworth T, Beech G, Foden P, Kolsum U, Singh D. Reproduksibilitas jumlah eosinofil darah COPD. Eur Respir J 2018; 52(1).
161. Casanova C, Celli BR, de-Torres JP, dkk. Prevalensi eosinofilia darah persisten: kaitannya dengan hasil pada pasien PPOK.
162. Vedel-Krogh S, Nielsen SF, Lange P, Vestbo J, Nordestgaard BG. Eosinofil Darah dan Eksaserbasi pada Penyakit Paru
Obstruktif Kronis. Studi Populasi Umum Kopenhagen. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(9): 965-74.
163. Yun JH, Lamb A, Chase R, dkk. Ambang batas jumlah eosinofil darah dan eksaserbasi pada pasien dengan penyakit
paru obstruktif kronik. J Alergi Klinik Immunol 2018; 141(6): 2037-47 e10.
164. Tan WC, Bourbeau J, Nadeau G, dkk. Jumlah eosinofil yang tinggi memprediksi penurunan FEV1: hasil dari studi CanCOLD.
165. Park HY, Chang Y, Kang D, dkk. Jumlah eosinofil darah dan perkembangan penyakit paru obstruktif: Studi Kesehatan Kangbuk
Samsung. Eur Respir J 2021; 58(4).
93
166. Agusti A, Fabbri LM, Singh D, dkk. Kortikosteroid inhalasi pada COPD: teman atau musuh? Eur Respir J 2018; 52(6): 1801219.
167. Leitao Filho FS, Takiguchi H, Akata K, dkk. Efek Kombinasi Inhalasi Kortikosteroid/Beta2-Agonis Kerja Panjang pada Mikrobioma
Saluran Pernafasan Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik: Uji Coba Klinis Terkontrol Acak (DISARM). Am J Respir Crit Care
Med 2021; 204(10): 1143-52.
168. Dransfield MT, Bourbeau J, Jones PW, dkk. Fluticasone furoate dan vilanterol versus vilanterol yang dihirup sekali sehari hanya untuk
pencegahan eksaserbasi COPD: dua percobaan double-blind, kelompok paralel, terkontrol acak yang direplikasi.
169. Crim C, Dransfield MT, Bourbeau J, dkk. Risiko pneumonia dengan inhalasi fluticasone furoate dan vilanterol dibandingkan dengan
vilanterol saja pada pasien PPOK. Ann Am Thorac Soc 2015; 12(1): 27-34.
170. Crim C, Calverley PMA, Anderson JA, dkk. Risiko pneumonia dengan inhalasi fluticasone furoate dan vilanterol pada pasien
PPOK dengan keterbatasan aliran udara sedang: Uji coba SUMMIT. Respir Med 2017; 131: 27-34.
171. Pavord ID, Lettis S, Anzueto A, Barnes N. Jumlah eosinofil darah dan risiko pneumonia pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik: meta-analisis tingkat pasien. Lancet Respir Med 2016; 4(9): 731-41.
172. Johnell O, Pauwels R, Lofdahl CG, dkk. Kepadatan mineral tulang pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik yang diobati
dengan budesonide Turbuhaler. Eur Respir J 2002; 19(6): 1058-63.
173. Ferguson GT, Calverley PMA, Anderson JA, dkk. Prevalensi dan perkembangan osteoporosis pada pasien PPOK: hasil dari
TOwards a Revolution in COPD Health study. Dada 2009; 136(6): 1456-65.
174. Loke YK, Cavallazzi R, Singh S. Risiko patah tulang dengan kortikosteroid inhalasi pada COPD: tinjauan sistematis dan
analisis meta dari uji coba terkontrol secara acak dan studi observasional. Dada 2011; 66(8): 699-708.
175. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Kortikosteroid inhalasi dan risiko timbulnya dan perkembangan diabetes. Am J Med 2010; 123(11):
1001-6.
176. Wang JJ, Rochtchina E, Tan AG, Cumming RG, Leeder SR, Mitchell P. Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan oral serta
risiko katarak jangka panjang. Oftalmologi 2009; 116(4): 652-7.
177. Andrejak C, Nielsen R, Thomsen VO, Duhaut P, Sorensen HT, Thomsen RW. Penyakit pernapasan kronis, kortikosteroid
inhalasi dan risiko mikobakteriosis non-tuberkulosis. Dada 2013; 68(3): 256-62.
178. Dong YH, Chang CH, Wu FL, dkk. Penggunaan kortikosteroid inhalasi pada pasien PPOK dan risiko TB dan influenza:
Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba
terkontrol secara acak. Dada 2014; 145(6): 1286-97.
179. Lee CH, Kim K, Hyun MK, Jang EJ, Lee NR, Yim JJ. Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan risiko tuberkulosis. Dada 2013;
68(12): 1105-13.
180. Castellana G, Castellana M, Castellana C, dkk. Kortikosteroid Inhalasi Dan Risiko Tuberkulosis Pada Pasien Dengan Penyakit
MATERI
Paru Obstruktif: Tinjauan HAK
Sistematis CIPTA
Dan - JANGAN
Meta-Analisis Studi MENYALIN
Non-acak. Int ATAU
J ChronMENYEBARKAN
181. Harga D, Yawn B, Brusselle G, Rossi A. Rasio risiko terhadap manfaat kortikosteroid inhalasi pada pasien PPOK. Respir Perawatan
Prim J 2013; 22(1): 92-100.
182. Nadeem NJ, Taylor SJ, Eldridge SM. Penarikan kortikosteroid inhalasi pada individu dengan COPD - tinjauan sistematis
dan mengomentari metodologi percobaan. Respir Res 2011; 12: 107.
183. van der Valk P, Monninkhof E, van der Palen J, Zielhuis G, van Herwaarden C. Pengaruh penghentian kortikosteroid inhalasi
pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: studi COPE. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(10): 1358-63.
184. Wouters EF, Postma DS, Fokkens B, dkk. Penarikan flutikason propionat dari kombinasi pengobatan salmeterol/flutikason pada
pasien dengan PPOK menyebabkan kerusakan penyakit secara langsung dan berkelanjutan: uji coba terkontrol secara acak.
Dada 2005; 60(6): 480-7.
185. Kunz LIZ, Postma DS, Klooster K, dkk. Kambuh pada Penurunan FEV1 Setelah Penarikan Steroid pada COPD. Dada 2015; 148(2):
389-96.
186. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, dkk. Penarikan glukokortikoid inhalasi dan eksaserbasi COPD. N
Engl J Med 2014; 371(14): 1285-94.
187. Brusselle G, Harga D, Gruffydd-Jones K, dkk. Pergeseran yang tak terelakkan ke terapi rangkap tiga di COPD: analisis jalur resep
di Inggris. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2015; 10: 2207-17.
188. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, dkk. Khasiat dan tolerabilitas budesonide / formoterol ditambahkan ke tiotropium pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180(8): 741-50.
189. Singh D, Brooks J, Hagan G, Cahn A, O'Connor BJ. Keunggulan terapi "triple" dengan salmeterol/fluticasone propionate dan tiotropium
bromide dibandingkan komponen individu pada PPOK sedang hingga berat. Dada 2008; 63(7): 592-8.
190. Jung KS, Park HY, Park SY, dkk. Perbandingan tiotropium plus flutikason propionat/salmeterol dengan tiotropium pada PPOK:
studi terkontrol acak. Respir Med 2012; 106(3): 382-9.
191. Hanania NA, Crater GD, Morris AN, Emmett AH, O'Dell DM, Niewoehner DE. Manfaat menambahkan flutikason
propionat/salmeterol ke tiotropium pada PPOK sedang hingga berat. Respir Med 2012; 106(1): 91-101.
192. Frith PA, Thompson PJ, Ratnavadivel R, dkk. Glycopyrronium sekali sehari secara signifikan meningkatkan fungsi paru-paru dan
status kesehatan bila dikombinasikan dengan salmeterol/flutikason pada pasien PPOK: studi GLISTEN, uji coba terkontrol secara
acak. Dada 2015; 70(6): 519-27.
193. Lipson DA, Barnacle H, Birk R, dkk. FULFILL Trial: Terapi Tiga Kali Sehari untuk Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Am
94
194. Siler TM, Kerwin E, Singletary K, Brooks J, Church A. Khasiat dan Keamanan Umeclidinium Ditambahkan ke Fluticasone
Propionate/Salmeterol pada Pasien PPOK: Hasil Dua Studi Acak, Double-Blind. PPOK 2016; 13(1): 1- 10.
195. Singh D, Papi A, Corradi M, dkk. Terapi triple inhaler tunggal versus kortikosteroid inhalasi plus terapi agonis beta2 kerja
lama untuk penyakit paru obstruktif kronik (TRILOGI): uji coba terkontrol acak kelompok paralel double-blind. Lancet 2016;
388(10048): 963-73.
196. Vestbo J, Fabbri L, Papi A, dkk. Kortikosteroid inhalasi yang mengandung kombinasi dan mortalitas pada PPOK. Eur Respir
J 2018; 52(6): 1801230.
197. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, dkk. Pengurangan Kematian Semua Penyebab dengan Fluticasone Furoate/Umeclidinium/
Vilanterol pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(12): 1508-16.
198. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, dkk. Terapi Tiga Inhalasi dengan Dua Dosis Glukokortikoid pada COPD Sedang hingga
Sangat Berat. N Engl J Med 2020; 383(1): 35-48.
199. Manson SC, Brown RE, Cerulli A, Vidaurre CF. Beban kumulatif efek samping kortikosteroid oral dan
implikasi ekonomi dari penggunaan steroid. Respir Med 2009; 103(7): 975-94.
200. Walters JA, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH. Kortikosteroid sistemik untuk eksaserbasi akut penyakit
paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2014; (9): CD001288.
201. Renkema TE, Schouten JP, Koeter GH, Postma DS. Efek pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid pada COPD. Dada
1996; 109(5): 1156-62.
202. Nasi KL, Rubins JB, Lebahn F, dkk. Penarikan kortikosteroid sistemik kronis pada pasien dengan COPD: uji coba secara acak.
203. Rabe KF. Pembaruan pada roflumilast, penghambat fosfodiesterase 4 untuk pengobatan penyakit paru obstruktif kronik. Br J
Pharmacol 2011; 163(1): 53-67.
204. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, dkk. Roflumilast pada penyakit paru obstruktif kronik simtomatik: dua uji klinis acak.
Lancet 2009; 374(9691): 685-94.
205. Fabbri LM, Calverley PM, Izquierdo-Alonso JL, dkk. Roflumilast pada penyakit paru obstruktif kronik sedang hingga berat diobati
dengan bronkodilator jangka panjang: dua uji klinis acak. Lancet 2009; 374(9691): 695-703.
206. Martinez FJ, Calverley PM, Goehring UM, Brose M, Fabbri LM, Rabe KF. Efek roflumilast pada eksaserbasi pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik berat yang tidak terkontrol dengan terapi kombinasi (REACT): uji coba terkontrol
acak multisenter. Lancet 2015; 385(9971): 857-66.
207. Rabe KF, Calverley PMA, Martinez FJ, Fabbri LM. Efek roflumilast pada pasien PPOK berat dan riwayat rawat inap. Eur
Respir J 2017; 50(1).
208. Han MK, Tayob N, MurrayMATERI HAK CIPTA
S, dkk. Prediktor - JANGAN
pengurangan MENYALIN
eksaserbasi ATAU
penyakit MENYEBARKAN
paru obstruktif kronik sebagai respons terhadap
terapi azitromisin harian. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(12): 1503-8.
209. Chong J, Leung B, Poole P. Phosphodiesterase 4 inhibitor untuk penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst
Rev 2013; 11(11): CD002309.
210. Francis RS, May JR, Spicer CC. Kemoterapi bronkitis. Pengaruh penisilin dan tetrasiklin diberikan setiap hari, atau secara intermiten
untuk eksaserbasi. Sebuah laporan kepada Komite Riset Asosiasi Tuberkulosis Inggris oleh Subkomite Bronkitisnya. Br Med
J 1961; 2(5258): 979-85.
211. Francis RS, Spicer CC. Kemoterapi pada bronkitis kronis. Pengaruh penisilin dan tetrasiklin setiap hari pada eksaserbasi dan
biayanya. Br Med J 1960; 1(5169): 297-303.
212. Johnston RN, McNeill RS, Smith DH, dkk. Kemoprofilaksis musim dingin lima tahun untuk bronkitis kronis. Br Med J 1969;
4(5678): 265-9.
213. Herath SC, Poole P. Terapi antibiotik profilaksis untuk penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Cochrane Database Syst
Rev 2013; (11): CD009764.
214. Ni W, Shao X, Cai X, dkk. Penggunaan profilaksis antibiotik makrolida untuk pencegahan eksaserbasi penyakit paru obstruktif
kronik: meta-analisis. PLoS Satu 2015; 10(3): e0121257.
215. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR, Sapsford RJ, Wedzicha JA. Terapi eritromisin jangka panjang
dikaitkan dengan penurunan eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178(11): 1139-47.
216. Uzun S, Djamin RS, Kluytmans JA, dkk. Perawatan pemeliharaan azitromisin pada pasien dengan eksaserbasi yang sering
penyakit paru obstruktif kronik (COLUMBUS): percobaan acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Lancet Respir Med
2014; 2(5): 361-8.
217. Albert RK, Connett J, Bailey WC, dkk. Azitromisin untuk pencegahan eksaserbasi COPD. N Engl J Med 2011; 365(8):
689-98.
218. Sethi S, Jones PW, Theron MS, dkk. Moksifloksasin berdenyut untuk pencegahan eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik:
uji coba terkontrol secara acak. Respir Res 2010; 11: 10.
219. Cazzola M, Calzetta L, Halaman C, dkk. Pengaruh N-asetilsistein pada bronkitis kronis atau eksaserbasi PPOK: analisis meta.
Eur Respir Rev 2015; 24(137): 451-61.
220. Poole P, Chong J, Cates CJ. Agen mukolitik versus plasebo untuk bronkitis kronis atau penyakit paru obstruktif kronik.
Cochrane Database Syst Rev 2015; (7): CD001287.
221. Dal Negro RW, Wedzicha JA, Iversen M, dkk. Pengaruh erdosteine pada tingkat dan durasi eksaserbasi COPD: studi RESTORE.
Eur Respir J 2017; 50(4): PA675.
95
222. Rogliani P, Matera MG, Halaman C, Puxeddu E, Cazzola M, Calzetta L. Kemanjuran dan profil keamanan agen mukolitik/
antioksidan pada penyakit paru obstruktif kronik: analisis komparatif di erdosteine, carbocysteine, dan N acetylcysteine.
Respir Res 2019; 20(1): 104.
223. Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Agen mukolitik versus plasebo untuk bronkitis kronis atau penyakit paru obstruktif
kronik. Cochrane Database Syst Rev 2019; 5: CD001287.
224. Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, dkk. Mepolizumab untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis Eosinofilik. N Engl J Med 2017;
377(17): 1613-29.
225. Criner GJ, Celli BR, Brightling CE, dkk. Benralizumab untuk Pencegahan Eksaserbasi PPOK. N Engl J Med 2019; 381(11):
1023-34.
226. Lee JH, Kim HJ, Kim YH. Efektivitas Agen Anti-leukotrien pada Pasien PPOK: Tinjauan Sistemik dan Analisis Meta. Paru-paru
2015; 193(4): 477-86.
227. Liu L, Wang JL, Xu XY, Feng M, Hou Y, Chen L. Antagonis reseptor Leukotriene tidak memperbaiki penurunan fungsi paru-paru
pada PPOK: meta-analisis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2018; 22(3): 829-34.
228. Rennard SI, Fogarty C, Kelsen S, dkk. Keamanan dan kemanjuran infliximab pada penyakit paru obstruktif kronik sedang hingga
berat. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175(9): 926-34.
229. Dransfield MT, Voelker H, Bhatt SP, dkk. Metoprolol untuk Pencegahan Eksaserbasi Akut PPOK. N Engl J Med 2019; 381(24):
2304-14.
230. Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, dkk. Simvastatin untuk pencegahan eksaserbasi pada PPOK sedang hingga berat. N Engl J
Med 2014; 370(23): 2201-10.
231. Ingebrigtsen TS, Marott JL, Nordestgaard BG, Lange P, Hallas J, Vestbo J. Penggunaan Statin dan eksaserbasi pada individu
dengan penyakit paru obstruktif kronik. Dada 2015; 70(1): 33-40.
232. Lehouck A, Mathieu C, Carremans C, dkk. Vitamin D dosis tinggi untuk mengurangi eksaserbasi pada penyakit paru obstruktif
kronik: uji coba secara acak. Ann Intern Med 2012; 156(2): 105-14.
233. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, dkk. Vitamin D untuk mencegah eksaserbasi COPD: tinjauan sistematis dan analisis meta
data peserta individu dari uji coba terkontrol secara acak. Dada 2019; 74(4): 337-45.
234. Vestbo J, Anderson J, Brook RD, dkk. Studi untuk Memahami Mortalitas dan Morbiditas pada protokol studi COPD (SUMMIT).
Eur Respir J 2013; 41(5): 1017-22.
235. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, dkk. Efek intervensi penghentian merokok pada kematian 14,5 tahun: uji klinis acak. Ann
Intern Med 2005; 142(4): 233-9.
236. Ryrso CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, dkk. Kematian yang lebih rendah setelah rehabilitasi paru yang diawasi lebih awal setelah
eksaserbasi PPOK: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMC Pulm Med 2018; 18(1): 154.
237. Lindenauer PK, Stefan MATERI
MS, Pekow HAKPS,CIPTA - JANGAN
dkk. Asosiasi AntaraMENYALIN ATAUParu
Inisiasi Rehabilitasi MENYEBARKAN
Setelah Rawat Inap untuk COPD
dan Kelangsungan Hidup 1 Tahun Di Antara Penerima Medicare. JAMA 2020; 323(18): 1813-23.
238. Kelompok Percobaan Terapi Oksigen Nokturnal NOTT. Terapi oksigen terus menerus atau nokturnal pada hipoksemia obstruktif kronis
penyakit paru-paru: uji klinis. Kelompok Percobaan Terapi Oksigen Nokturnal. Ann Intern Med 1980; 93(3): 391-8.
239. Partai Pekerja MRC. Terapi oksigen domisiliar jangka panjang pada cor pulmonale hipoksik kronis yang mempersulit bronkitis
kronis dan emfisema. Laporan Partai Kerja Dewan Riset Medis. Lancet 1981; 1(8222): 681-6.
240. Lacasse Y, Casaburi R, Sliwinski P, dkk. Oksigen rumah untuk hipoksemia sedang pada penyakit paru obstruktif kronik:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lancet Respir Med 2022.
241. Wilson ME, Dobler CC, Morrow AS, dkk. Asosiasi Ventilasi Tekanan Positif Noninvasif Rumah Dengan Hasil Klinis pada Penyakit
Paru Obstruktif Kronis: Tinjauan Sistematis dan Meta-analisis. JAMA 2020; 323(5): 455- 65.
242. Park SY, Yoo KH, Park YB, dkk. Kemanjuran Jangka Panjang Ventilasi Tekanan Positif Noninvasif Domiciliary pada Penyakit
Paru Obstruktif Kronis: Analisis Meta dari Uji Coba Terkontrol Acak. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2022; 85(1): 47-55.
243. Kohnlein T, Windisch W, Kohler D, dkk. Ventilasi tekanan positif non-invasif untuk pengobatan penyakit paru obstruktif kronik
stabil yang parah: uji klinis prospektif, multisenter, acak, terkontrol. Lancet Respir Med 2014; 2(9): 698-705.
244. McEvoy RD, Pierce RJ, Hillman D, dkk. Ventilasi hidung nokturnal non-invasif pada PPOK hiperkapnia stabil: a
uji coba terkontrol secara acak. Dada 2009; 64(7): 561-6.
245. Vock DM, Durheim MT, Tsuang WM, dkk. Manfaat Kelangsungan Hidup Transplantasi Paru di Era Modern Alokasi Paru.
Ann Am Thorac Soc 2017; 14(2): 172-81.
246. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, dkk. Uji coba acak membandingkan operasi pengurangan volume paru-paru dengan terapi
medis untuk emfisema parah. N Engl J Med 2003; 348(21): 2059-73.
247. Capstick T, Atack K, The Leeds Teaching Hospitals NHS Trust. Panduan Perangkat Inhaler Leeds: Petunjuk Teknik Inhalasi
untuk Tenaga Kesehatan dan Pasien. Edisi pertama. Tersedia di https://www.cpwy.org/wp content/uploads/sites/
128/2022/03/4.-Leeds-Inhaler-Device-Instruction-Guide-vs-11-Final.pdf [diakses September 2022]. 2018.
248. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH, dkk. Apa yang harus diketahui oleh spesialis paru tentang terapi inhalasi baru. Eur
Respir J 2011; 37(6): 1308-31.
249. ADMIT - Tim Perbaikan Manajemen Obat Aerosol. Situs web inhaler 4U. Tersedia di www.inhalers4u.org [diakses September 2022].
96
250. Asma + Paru Inggris. Menggunakan inhaler Anda. Tersedia di https://www.asthma.org.uk/advice/inhalers-medicines treatment/using-
inhalers/ [diakses September 2022].
251. Janknegt R, Kooistra J, Metting E, Dekhuijzen R. Pemilihan perangkat inhalasi yang rasional dalam pengobatan penyakit paru obstruktif
kronik melalui System of Objectified Judgment Analysis (SOJA). Eur J Hosp Pharm 2021; 28(2): e4.
252. Ciciliani AM, Langguth P, Wachtel H. Pasukan penanganan untuk penggunaan alat penghirup yang berbeda. Farmasi Int J 2019; 560: 315- 21.
253. Klijn SL, Hiligsmann M, Evers S, Roman-Rodriguez M, van der Molen T, van Boven JFM. Keefektifan dan faktor keberhasilan intervensi teknik
inhalasi pendidikan pada pasien asma & PPOK: tinjauan sistematis. NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27(1): 24.
254. Pernigotti D, Stonham C, Panigone S, dkk. Mengurangi jejak karbon inhaler: analisis iklim dan implikasi klinis dari berbagai skenario di
lima negara Eropa. BMJ Open Respir Res 2021; 8(1).
255. Carpenter DM, Roberts CA, Sage AJ, George J, Horne R. Tinjauan Perangkat Elektronik untuk Menilai Teknik Inhaler. Curr Alergi Asma Rep 2017;
17(3): 17.
256. Chan AH, Harrison J, Black PN, Mitchell EA, Foster JM. Menggunakan perangkat pemantauan elektronik untuk mengukur kepatuhan
inhaler: panduan praktis untuk dokter. J Allergy Clinic Immunol Pract 2015; 3(3): 335-49 e1-5.
257. Bowler R, Allinder M, Jacobson S, dkk. Penggunaan sensor inhaler penyelamat di dunia nyata, kuesioner gejala elektronik, dan monitor
aktivitas fisik pada COPD. BMJ Buka Respir Res 2019; 6(1): e000350.
258. J WHK, Wouters H, Bosnic-Anticevich S, dkk. Faktor yang berhubungan dengan status kesehatan dan eksaserbasi pada terapi
pemeliharaan PPOK dengan inhaler serbuk kering. NPJ Prim Care Respir Med 2022; 32(1): 18.
259. Clark AR, Weers JG, Dhand R. Dunia Inhaler Serbuk Kering yang Membingungkan: Semuanya Tentang Tekanan Inspirasi, Bukan Laju Aliran
Inspirasi. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2020; 33(1): 1-11.
260. Mahler DA, Halpin DMG. Aliran Inspirasi Puncak sebagai Biomarker Terapi Prediktif pada COPD. Dada 2021; 160(2): 491- 8.
261. Halpin DMG, Worsley S, Ismaila AS, dkk. INTREPID: terapi triple inhalasi tunggal versus multipel untuk COPD dalam praktik klinis biasa.
ERJ Open Res 2021; 7(2): 00950-2020.
262. Souza ML, Meneghini AC, Ferraz E, Vianna EO, Borges MC. Pengetahuan dan teknik penggunaan alat inhalasi pada pasien asma dan
pasien PPOK. J Bra Pneumol 2009; 35(9): 824-31.
263. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, dkk. Kesalahan penanganan inhaler tetap umum terjadi dalam kehidupan nyata dan dikaitkan dengan
penurunan pengendalian penyakit. Respir Med 2011; 105(6): 930-8.
264. Sanchis J, Gich I, Pedersen S, Peningkatan Manajemen Obat Aerosol T. Tinjauan Sistematis tentang Kesalahan dalam Penggunaan Inhaler:
MATERISeiring
Apakah Teknik Pasien Meningkat HAK Waktu?
CIPTADada
- JANGAN MENYALIN
2016; 150(2): 394-406. ATAU MENYEBARKAN
265. Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, Yeh K, Navaie M. Kesalahan Teknik Penghirupan dengan Penghirup Dosis Terukur Di Antara Pasien
dengan Penyakit Paru Obstruktif: Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis Studi AS. Dis Pulm Obstr Kronis 2019; 6(3): 267-80. van der Palen J,
Klein JJ, Schildkamp
266. AM. Perbandingan penghirup bubuk multidosis baru (Diskus/Accuhaler) dan Turbuhaler mengenai preferensi dan kemudahan penggunaan. J
Asma 1998; 35(2): 147-52. van der Palen J, van der Valk P, Goosens M, Groothuis-Oudshoorn K,
267. Brusse-Keizer M. Uji coba lintas acak menyelidiki kemudahan penggunaan dan preferensi dua inhaler bubuk kering pada pasien dengan
asma atau penyakit paru obstruktif kronik . Opini Ahli Drug Deliv 2013; 10(9): 1171-8.
268. Van Der Palen J, Eijsvogel MM, Kuipers BF, Schipper M, Vermue NA. Perbandingan inhaler Diskus dan Handihaler mengenai
preferensi dan kemudahan penggunaan. J Aerosol Med 2007; 20(1): 38-44. van der Palen J, Klein JJ,
269. Kerkhoff AH, van Herwaarden CL. Evaluasi efektivitas empat inhaler berbeda pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Dada 1995;
50(11): 1183-7. van der Palen J, Ginko T, Kroker A, dkk. Preferensi, kepuasan dan kesalahan dengan
270. dua inhaler bubuk kering pada pasien PPOK. Opini Ahli Drug Deliv 2013; 10(8): 1023-31.
271. Pascual S, Feimer J, De Soyza A, dkk. Preferensi, kepuasan, dan kesalahan kritis dengan inhaler Genuair dan Breezhaler pada pasien PPOK:
studi multisenter acak, silang. NPJ Prim Care Respir Med 2015; 25: 15018.
272. Menguap BP, Colice GL, Hodder R. Aspek praktis penggunaan inhaler dalam pengelolaan penyakit paru obstruktif kronik dalam pengaturan
perawatan primer. Int J Chron Obstruksi Paru Dis 2012; 7: 495-502.
273. Sulaiman I, Cushen B, Greene G, dkk. Penilaian Objektif Kepatuhan terhadap Inhaler oleh Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif
Kronik. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(10): 1333-43.
274. Clark B, Wells BJ, Saha AK, dkk. Laju Aliran Inspirasi Puncak Rendah Umum Di antara Pasien Rawat Inap PPOK dan Berhubungan
dengan Peningkatan Pemanfaatan Sumber Daya Kesehatan: Studi Kohort Retrospektif. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2022; 17: 1483-94.
275. Barbara S, Kritikos V, Bosnic-Anticevich S. Teknik penghirupan: apakah usia berpengaruh? Tinjauan sistematis. Eur Respir Rev 2017;
26(146).
276. Gray SL, Williams DM, Pulliam CC, Sirgo MA, Uskup AL, Donohue JF. Karakteristik memprediksi teknik inhalasi dosis terukur yang salah pada
subjek yang lebih tua. Arch Intern Med 1996; 156(9): 984-8.
277. Maricoto T, Santos D, Carvalho C, Teles I, Correia-de-Sousa J, Taborda-Barata L. Penilaian Teknik Inhaler yang Buruk pada Pasien yang Lebih
Tua dengan Asma atau COPD: Alat Prediktif untuk Risiko Klinis dan Kinerja Inhaler. Obat Penuaan 2020; 37(8): 605-16.
97
278. Barron R, Pegram A, Borries A. Pemilihan alat penghirup: pertimbangan khusus pada pasien lanjut usia dengan penyakit paru
obstruktif kronik. Am J Health System Pharm 2011; 68(13): 1221-32.
279. Ho SF, MS OM, Steward JA, Breay P, Burr ML. Teknik inhaler pada orang tua di masyarakat. Usia Penuaan 2004;
33(2): 185-8.
280. Newman SP. Perangkat spacer untuk inhaler dosis terukur. Farmakokinet Klinik 2004; 43(6): 349-60. 281.
Mitchell JP, Nagel MW. Valved holding chambers (VHCs) untuk digunakan dengan pressure metered-dose inhaler (pMDIs): tinjauan
penyebab pemberian obat yang tidak konsisten. Respir Perawatan Prim J 2007; 16(4): 207-14.
282. Dantik DE. Tinjauan kritis terhadap keefektifan teknik "teach-back" dalam mengajarkan manajemen diri pasien PPOK menggunakan inhaler
pernapasan. Pendidikan Kesehatan J 2014; 73: 41-50.
283. Jia X, Zhou S, Luo D, Zhao X, Zhou Y, Cui YM. Pengaruh intervensi yang dipimpin apoteker pada kepatuhan pengobatan dan teknik
inhalasi pada pasien dewasa dengan asma atau COPD: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Clin Pharm Ada 2020; 45(5): 904-17.
284. Willard-Grace R, Chirinos C, Wolf J, dkk. Pelatihan Kesehatan Awam untuk Meningkatkan Penggunaan Inhaler yang Tepat pada
COPD: Uji Coba Terkontrol Secara Acak. Ann Fam Med 2020; 18(1): 5-14.
285. Sulaiman I, Greene G, MacHale E, dkk. Uji klinis acak umpan balik pada kepatuhan dan teknik inhaler pada pasien dengan asma berat
yang tidak terkontrol. Eur Respir J 2018; 51(1).
286. Wilson SR, Strub P, Buist AS, dkk. Pengambilan keputusan pengobatan bersama meningkatkan kepatuhan dan hasil pada asma yang
tidak terkontrol dengan baik. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(6): 566-77.
287. Kemudi Kesalahan Penghirup C, Harga D, Bosnic-Anticevich S, dkk. Kompetensi inhaler pada asma: kesalahan umum, hambatan
penggunaan dan solusi yang direkomendasikan. Respir Med 2013; 107(1): 37-46.
288. Halpin DMG, Mahler DA. Tinjauan Sistematis dari Algoritma yang Diterbitkan untuk Memilih Sistem Pengiriman Inhalasi pada Penyakit
Paru Obstruktif Kronik. Ann Am Thorac Soc 2022; 19(7): 1213-20.
289. Organisasi Kesehatan Dunia. Kepatuhan terhadap terapi jangka panjang: bukti tindakan (2003) [diedit oleh Eduardo Sabate].
Dokumen online tersedia di https://apps.who.int/iris/handle/10665/42682 [diakses Agustus 2022].
290. Chen R, Gao Y, Wang H, Shang H, Xuan J. Asosiasi Antara Kepatuhan terhadap Perawatan Obat pada Pasien dengan
PPOK dan Kejadian dan Biaya Eksaserbasi Akut di Cina: Studi Database Kohort Retrospektif. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2020;
15: 963-71.
291. Chrystyn H, Small M, Milligan G, Higgins V, Gil EG, Estruch J. Dampak kepuasan pasien dengan inhaler mereka terhadap kepatuhan
pengobatan dan status kesehatan pada COPD. Respir Med 2014; 108(2): 358-65.
292. Ierodiakonou D, Sifaki-Pistolla D, Kampouraki M, dkk. Kepatuhan penggunaan inhaler dan penyakit penyerta pada pasien PPOK. Sebuah
studi perawatan primer cross-sectional dari Yunani. BMC Pulm Med 2020; 20(1): 253.
293. Ingebrigtsen TS, MarottMATERI HAK CIPTA
JL, Nordestgaard BG, dkk.- Rendahnya
JANGANpenggunaan
MENYALIN
danATAU MENYEBARKAN
kepatuhan terhadap pengobatan pemeliharaan pada
penyakit paru obstruktif kronik pada populasi umum. J Gen Intern Med 2015; 30(1): 51-9.
294. Moreira ATA, Pinto CR, Lemos ACM, Assuncao-Costa L, Souza GS, Martins Netto E. Bukti hubungan antara kepatuhan terhadap pengobatan
dan kematian di antara pasien dengan COPD yang dipantau pada program manajemen penyakit publik di Brasil. J Bra Pneumol 2021; 48(1):
e20210120. van Boven JF, Chavannes NH, van der Molen
295. T, Rutten-van Molken MP, Postma MJ, Vegter S. Dampak klinis dan ekonomi ketidakpatuhan pada COPD: tinjauan sistematis. Respir
Med 2014; 108(1): 103-13. van Boven JF, Tommelein E, Boussery K, dkk. Meningkatkan kepatuhan inhaler
296. pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: analisis efektivitas biaya. Respir Res 2014; 15(1): 66.
297. Vestbo J, Anderson JA, Calverley PM, dkk. Kepatuhan terhadap terapi inhalasi, mortalitas dan rawat inap di PPOK.
Dada 2009; 64(11): 939-43.
298. Wisniewski D, Porzezinska M, Gruchala-Niedoszytko M, Niedoszytko M, Slominski JM, Jassem E. Faktor-faktor yang mempengaruhi
kepatuhan pengobatan pada pasien PPOK dan hubungannya dengan eksaserbasi penyakit. Pneumonol Alergol Pol 2014; 82(2): 96-104.
299. Kim JA, Lim MK, Kim K, Park J, Rhee CK. Kepatuhan terhadap Obat Inhalasi dan Pengaruhnya terhadap Pemanfaatan Layanan Kesehatan
dan Biaya Di Antara Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik Tingkat Tinggi. Investigasi Obat Klinik 2018; 38(4): 333-40.
300. Moradkhani B, Mollazadeh S, Niloofar P, Bashiri A, Oghazian MB. Hubungan antara kepatuhan minum obat dan kualitas hidup terkait
kesehatan pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Ilmu Perawatan Kesehatan J Pharm 2021; 7(1): 40.
301. Bhattarai B, Walpola R, Mey A, Anoopkumar-Dukie S, Khan S. Hambatan dan Strategi untuk Meningkatkan Kepatuhan Pengobatan
Di antara Orang yang Hidup Dengan COPD: Tinjauan Sistematis. Perawatan Respir 2020; 65(11): 1738-50.
302. Unni EJ, Gupta S, Sternbach N. Menggunakan Medication Adherence Reasons Scale (MAR-Scale) pada penyakit asma dan penyakit
paru obstruktif kronis untuk menentukan sejauh mana dan mengidentifikasi alasan ketidakpatuhan. Respir Med 2021; 179: 106337.
303. Jarab AS, Mukattash TL. Mengeksplorasi variabel yang berhubungan dengan ketidakpatuhan minum obat pada pasien PPOK. Farmasi Int J
Clin 2019; 41(5): 1202-9.
304. Montes de Oca M, Menezes A, Wehrmeister FC, dkk. Kepatuhan terhadap terapi inhalasi pasien PPOK dari tujuh
Negara-negara Amerika Latin: Studi LASSYC. PLoS Satu 2017; 12(11): e0186777.
305. Ngo CQ, Phan DM, Vu GV, dkk. Teknik Inhalasi dan Kepatuhan Obat Inhalasi pada Pasien Akut
Eksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif Kronis di Vietnam. Kesehatan Masyarakat Int J Environ Res 2019; 16(2).
98
306. Shrestha R, Pant A, Shakya Shrestha S, Shrestha B, Gurung RB, Karmacharya BM. Studi Cross-Sectional Pola Kepatuhan Obat dan Faktor-
Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Universitas Kathmandu Med J (KUMJ) 2015; 13(49): 64-70.
307. Rand CS. Saya minum obat seperti yang Anda katakan kepada saya, dokter: Laporan diri kepatuhan dengan rejimen medis. Dalam: Batu A, ed.
Ilmu laporan diri: implikasi untuk penelitian dan praktik. Mahway, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 2000: 257-76.
308. DiMatteo MR. Variasi dalam kepatuhan pasien terhadap rekomendasi medis: tinjauan kuantitatif penelitian selama 50 tahun. Perawatan
Medis 2004; 42(3): 200-9.
309. Bourbeau J, Bartlett SJ. kepatuhan pasien dalam PPOK. Dada 2008; 63(9): 831-8.
310. Swiatoniowska N, Chabowski M, Polanski J, Mazur G, Jankowska-Polanska B. Kepatuhan terhadap Terapi pada Penyakit Paru
Obstruktif Kronis: Tinjauan Sistematis. Adv Exp Med Biol 2020; 1271: 37-47.
311. Le TT, Bjarnadottir M, Qato DM, Magder L, Zafari Z, Simoni-Wastila L. Prediksi ketidakpatuhan pengobatan di antara orang dewasa yang
lebih tua dengan penyakit paru obstruktif kronik menggunakan data dunia nyata Medicare. J Manag Care Spec Pharm 2022; 28(6): 631-44.
312. Stolbrink M, Thomson H, Hadfield RM, dkk. Ketersediaan, Biaya, dan Keterjangkauan Obat Esensial untuk Asma dan PPOK di Negara
Berpenghasilan Rendah dan Menengah: Tinjauan Sistematis. Diterima untuk publikasi. Pracetak tersedia di SSRN: http://dx.doi.org/
10.2139/ssrn.4023200 [diakses Okt 2022] The Lancet Global Health 2022.
313. Tottenborg SS, Lange P, Johnsen SP, Nielsen H, Ingebrigtsen TS, Thomsen RW. Ketidaksetaraan sosial ekonomi dalam kepatuhan terhadap
pengobatan pemeliharaan inhalasi dan prognosis klinis PPOK. Respir Med 2016; 119: 160-7.
314. Tabyshova A, Sooronbaev T, Akylbekov A, dkk. Ketersediaan obat dan hambatan ekonomi untuk kepatuhan pada pasien asma dan PPOK
dalam pengaturan sumber daya rendah. NPJ Prim Care Respir Med 2022; 32(1): 20.
315. Bosnic-Anticevich S, Chrystyn H, Costello RW, dkk. Penggunaan beberapa inhaler pernapasan yang membutuhkan teknik inhalasi
berbeda memiliki efek buruk pada hasil PPOK. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2017; 12: 59-71.
316. Janjua S, Pike KC, Carr R, Coles A, Fortescue R, Batavia M. Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap terapi farmakologis
untuk penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Cochrane Database System Rev 2021; 9(9): CD013381.
317. Gallefoss F, Bakke PS. Dampak pendidikan pasien dan manajemen diri pada morbiditas pada penderita asma dan pasien dengan penyakit
paru obstruktif kronik. Respir Med 2000; 94(3): 279-87.
318. Chapman KR, Stockley RA, Dawkins C, Wilkes MM, Navickis RJ. Terapi augmentasi untuk defisiensi antitripsin alfa1:
sebuah meta-analisis. PPOK 2009; 6(3): 177-84.
319. Kelompok Studi Registri Defisiensi Alpha-1-Antitrypsin. Kelangsungan hidup dan penurunan FEV1 pada individu dengan defisiensi alfa1-antitripsin
yang parah. Kelompok Studi Registri Defisiensi Alpha-1-Antitrypsin. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(1): 49-59.
320. Franciosi AN, Hobbs BD, McElvaney OJ, dkk. Mengklarifikasi Risiko Penyakit Paru pada Defisiensi Antitripsin SZ Alpha-1. Am J Respir Crit Care
Med 2020; 202(1): 73-82.
321. Molloy K, Hersh CP, Morris VB, dkk. Klarifikasi risiko penyakit paru obstruktif kronik pada heterozigot PiMZ defisiensi alfa1-antitripsin.
322. Dirksen A, Dijkman JH, Madsen F, dkk. Uji klinis acak dari terapi augmentasi alfa (1) -antitripsin. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(5
Bagian 1): 1468-72.
323. Dirksen A, Piitulainen E, Parr DG, dkk. Menjelajahi peran CT densitometri: studi acak terapi augmentasi pada defisiensi alfa1-antitripsin.
Eur Respir J 2009; 33(6): 1345-53.
324. McElvaney NG, Burdon J, Holmes M, dkk. Kemanjuran jangka panjang dan keamanan pengobatan penghambat proteinase alfa1 untuk
emfisema yang disebabkan oleh defisiensi antitripsin alfa1 yang parah: uji coba ekstensi label terbuka (RAPID-OLE). Lancet Respir Med
2017; 5(1): 51-60.
325. Stockley RA, Edgar RG, Pillai A, Turner AM. Tren fungsi paru individual pada defisiensi alfa-1-antitripsin: perlu kesabaran untuk memberikan
manajemen yang berpusat pada pasien? Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2016; 11: 1745-56.
326. Stoller JK, Aboussouan LS. Tinjauan tentang defisiensi alfa1-antitripsin. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(3): 246-59.
327. Sandhaus RA, Turino G, Brantly ML, dkk. Diagnosis dan Penatalaksanaan Defisiensi Antitripsin Alfa-1 pada Orang Dewasa.
Dis Pulm Obstr Kronis 2016; 3(3): 668-82.
328. Schildmann EK, Remi C, Bausewein C. Levodopropizine dalam penatalaksanaan batuk yang berhubungan dengan kanker atau
penyakit kronis nonmalignan--tinjauan sistematis. Apoteker J Pain Palliat Care 2011; 25(3): 209-18.
329. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I, Higenbottam TW, Rodriguez-Roisin R. Memburuknya pertukaran gas paru dengan inhalasi oksida nitrat
pada penyakit paru obstruktif kronik. Lancet 1996; 347(8999): 436-40.
330. Blanco I, Santos S, Gea J, dkk. Sildenafil untuk meningkatkan hasil rehabilitasi pernapasan pada COPD: uji coba terkontrol. Eur Respir J 2013;
42(4): 982-92.
331. Goudie AR, Lipworth BJ, Hopkinson PJ, Wei L, Struthers AD. Tadalafil pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: uji coba acak,
tersamar ganda, kelompok paralel, terkontrol plasebo. Lancet Respir Med 2014; 2(4): 293-300.
332. Mullen JB, Wright JL, Wiggs BR, Pare PD, Hogg JC. Struktur saluran udara sentral pada perokok saat ini dan mantan perokok dengan dan
tanpa hipersekresi mukus: hubungannya dengan fungsi paru-paru. Dada 1987; 42(11): 843-8.
333. Burgel PR, Nadel JA. Peran aktivasi reseptor faktor pertumbuhan epidermal dalam perbaikan sel epitel dan produksi musin pada epitel saluran
napas. Dada 2004; 59(11): 992-6.
334. Coppolo DP, Schloss J, Suggett JA, Mitchell JP. Teknik Non-Farmasi untuk Pembersihan Jalan Nafas Obstruktif Berfokus pada Peran
Tekanan Ekspirasi Positif (OPEP): Tinjauan Naratif. Pulm Ada 2022; 8(1): 1-41. 99
335. Kellett F, Redfern J, Niven RM. Evaluasi saline hipertonik nebulisasi (7%) sebagai tambahan untuk fisioterapi pada pasien dengan bronkiektasis
stabil. Respir Med 2005; 99(1): 27-31.
336. Kellett F, Robert NM. Salin hipertonik 7% nebulisasi meningkatkan fungsi paru-paru dan kualitas hidup pada bronkiektasis. Respir Med 2011;
105(12): 1831-5.
337. Clarke SW, Lopez-Vidriero MT, Pavia D, Thomson ML. Efek sodium 2-mercapto-ethane sulphonate dan aerosol saline hipertonik
pada pembersihan bronkial pada bronkitis kronis. Br J Clin Pharmacol 1979; 7(1): 39-44.
338. Valderramas SR, Atallah AN. Efektivitas dan keamanan inhalasi saline hipertonik dikombinasikan dengan latihan olahraga pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik: uji coba secara acak. Perawatan Respir 2009; 54(3): 327-33.
339. Zhang Y, Song A, Liu J, Dai J, Lin J. Efek terapeutik dari saline hipertonik nebulisasi untuk penyakit paru-paru muko-obstruktif: tinjauan
sistematis dan meta-analisis dengan analisis sekuensial percobaan. J Investig Med 2021; 69(3): 742-8.
340. Calzetta L, Rogliani P, Matera MG, Cazzola M. Tinjauan Sistematis Dengan Meta-Analisis Dual Bronkodilatasi Dengan LAMA/LABA untuk
Pengobatan PPOK Stabil. Dada 2016; 149(5): 1181-96.
341. McGarvey L, Morice AH, Smith JA, dkk. Efek aclidinium bromide pada gejala batuk dan dahak sedang hingga
COPD parah dalam tiga uji coba fase III. BMJ Open Respir Res 2016; 3(1): e000148.
342. Hasani A, Toms N, Agnew JE, Sarno M, Harrison AJ, Dilworth P. Efek inhalasi tiotropium bromida pada pembersihan mukosiliar paru
pada pasien PPOK. Dada 2004; 125(5): 1726-34.
343. Powrie DJ, Wilkinson TM, Donaldson GC, dkk. Efek tiotropium pada penanda inflamasi sputum dan serum serta eksaserbasi pada PPOK.
Eur Respir J 2007; 30(3): 472-8.
344. O'Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS, Fick RB. Pengobatan bronkiektasis idiopatik dengan kelompok studi DNase I. rhDNase manusia
rekombinan aerosol. Dada 1998; 113(5): 1329-34.
345. Wilkinson M, Sugumar K, Milan SJ, Hart A, Crockett A, Crossingham I. Mukolitik untuk bronkiektasis. Cochrane Database Syst Rev 2014; (5):
CD001289.
346. Ehre C, Rushton ZL, Wang B, dkk. Mukolitik Inhalasi yang Ditingkatkan untuk Mengobati Penyakit Obstruktif Muko Saluran Pernapasan.
347. Rowe SM, Jones I, Dransfield MT, dkk. Kemanjuran dan Keamanan Icenticaftor Potensiator CFTR (QBW251) pada COPD:
Hasil dari Uji Coba Acak Fase 2. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2020; 15: 2399-409.
348. Garner JL, Shaipanich T, Hartman JE, dkk. Studi keselamatan dan kelayakan prospektif cryospray terukur untuk pasien dengan bronkitis
kronis pada PPOK. Eur Respir J 2020; 56(6).
349. Slebos DJ, Breen D, Coad J, dkk. Keamanan dan Efek Histologis Krioterapi Semprot Meteran Nitrogen Cair di Paru-paru. Am J Respir Crit
Care Med 2017; 196(10): 1351-2.
350. Slebos DJ, Klooster K, Koegelenberg CF, dkk. Denervasi paru yang ditargetkan untuk PPOK sedang hingga berat: studi percontohan.
MATERI
Dada 2015; 70(5): 411-9. HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
351. Valipur A, Shah PL, Herth FJ, dkk. Hasil Dua Tahun untuk Studi Double-Blind, Randomized, Sham-Controlled dari Denervasi Paru-Paru yang
Ditargetkan pada Pasien dengan PPOK Sedang hingga Berat: AIRFLOW-2. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2020; 15: 2807-16.
352. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, dkk. Pernyataan resmi American Thoracic Society/European Respiratory Society: konsep kunci dan kemajuan
dalam rehabilitasi paru. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188(8): e13-64.
353. Vogiatzis I, Rochester CL, Spruit MA, Troosters T, Clini EM, American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force on
Policy in Pulmonary R. Meningkatkan implementasi dan penyampaian rehabilitasi paru: pesan utama dari pernyataan kebijakan ATS/ERS yang
baru. Eur Respir J 2016; 47(5): 1336-41.
354. Garvey C, Bayles MP, Hamm LF, dkk. Resep Latihan Rehabilitasi Paru pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Tinjauan Pedoman Terpilih:
PERNYATAAN RESMI DARI ASOSIASI AMERIKA UNTUK REHABILITASI KARDIOVASKULAR DAN PARU. J Cardiopulm
Rehabilitasi Sebelumnya 2016; 36(2): 75-83.
355. Alison JA, McKeough ZJ, Johnston K, dkk. Pedoman Rehabilitasi Paru Australia dan Selandia Baru. Respirologi 2017; 22(4): 800-19.
356. Wootton SL, Hill K, Alison JA, dkk. Pengaruh Umpan Balik Berkelanjutan Selama Program Berjalan Pemeliharaan 12 Bulan pada
Aktivitas Fisik Harian pada Orang dengan COPD. Paru-paru 2019; 197(3): 315-9.
357. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Rehabilitasi paru untuk penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane
Database Syst Rev 2015; 2(2): CD003793.
358. Sahin H, Naz I, Varol Y, Aksel N, Tuksavul F, Ozsoz A. Apakah program rehabilitasi paru efektif pada pasien PPOK dengan kegagalan
hiperkapnia kronis? Pakar Rev Respir Med 2016; 10(5): 593-8.
359. Stolz D, Boersma W, Blasi F, dkk. Hipoksemia aktivitas pada PPOK stabil sering terjadi dan diprediksi oleh proadrenomedullin yang
bersirkulasi. Dada 2014; 146(2): 328-38.
360. Penelitian Percobaan Perawatan Oksigen Jangka Panjang G, Albert RK, Au DH, et al. Uji Coba Acak Oksigen Jangka Panjang untuk COPD
dengan Desaturasi Sedang. N Engl J Med 2016; 375(17): 1617-27.
361. Nonoyama ML, Brooks D, Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein RS. Terapi oksigen selama latihan olahraga pada penyakit paru obstruktif
kronik. Cochrane Database Syst Rev 2007; (2): CD005372.
362. Alison JA, McKeough ZJ, Leung RWM, dkk. Oksigen dibandingkan dengan udara selama latihan olahraga pada COPD dengan
desaturasi yang diinduksi oleh olahraga. Eur Respir J 2019; 53(5): 1802429.
363. Pisani L, Fasano L, Corcione N, dkk. Perubahan mekanika paru dan efek pada pola pernapasan terapi oksigen aliran tinggi pada PPOK
hiperkapnia stabil. Dada 2017; 72(4): 373-5.
100
364. Vitacca M, Paneroni M, Zampogna E, dkk. Terapi Oksigen Aliran Tinggi Selama Pelatihan Latihan pada Pasien Dengan Penyakit
Paru Obstruktif Kronis dan Hipoksemia Kronis: Uji Coba Terkontrol Acak Multisenter. Fisika Ada 2020; 100(8): 1249-59.
365. Carlucci A, Rossi V, Cirio S, dkk. Oksigen Hidung Aliran Tinggi Portabel selama Berjalan pada Pasien dengan Penyakit Paru
Obstruktif Kronis Parah: Uji Coba Terkontrol Acak. Respirasi 2021; 100(12): 1158-64.
366. Stefan MS, Pekow PS, Priya A, dkk. Hubungan antara Inisiasi Rehabilitasi Paru dan Rehospitalisasi pada Pasien Rawat Inap
dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Am J Respir Crit Care Med 2021; 204(9): 1015-23.
367. Penghijauan NJ, Williams JE, Hussain SF, dkk. Intervensi rehabilitasi dini untuk meningkatkan pemulihan selama masuk rumah
sakit untuk eksaserbasi penyakit pernapasan kronis: uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2014; 349: g4315.
368. Rutkowski S, Rutkowska A, Kiper P, dkk. Rehabilitasi Realitas Virtual pada Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Uji
Coba Terkontrol Secara Acak. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2020; 15: 117-24.
369. Coultas DB, Jackson BE, Russo R, dkk. Pembinaan Aktivitas Fisik, Aktivitas Fisik, dan Pemanfaatan Perawatan Kesehatan
Berbasis Rumah pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Obstruktif Kronis Penyakit Paru Obstruktif Manajemen Sendiri
Aktivasi Riset Hasil Sekunder. Ann Am Thorac Soc 2018; 15(4): 470-8.
370. Stone PW, Hickman K, Steiner MC, Roberts CM, Quint JK, Singh SJ. Prediktor penyelesaian rehabilitasi paru di Inggris. ERJ Open
Res 2021; 7(1).
371. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, dkk. Pernyataan Kebijakan Resmi American Thoracic Society/European Respiratory
Society: Meningkatkan Implementasi, Penggunaan, dan Pemberian Rehabilitasi Paru. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(11):
1373-86.
372. Han MK, Martinez CH, Au DH, dkk. Memenuhi tantangan pemberian perawatan COPD di AS: multiprovider
perspektif. Lancet Respir Med 2016; 4(6): 473-526.
373. Holland AE, Mahal A, Hill CJ, dkk. Rehabilitasi berbasis rumah untuk COPD menggunakan sumber daya minimal: percobaan
kesetaraan acak terkontrol. Dada 2017; 72(1): 57-65.
374. Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, dkk. Efek rehabilitasi paru berbasis rumah pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik: uji coba secara acak. Ann Intern Med 2008; 149(12): 869-78.
375. Bourne S, DeVos R, North M, dkk. Rehabilitasi paru online versus tatap muka untuk pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik: uji coba terkontrol secara acak. BMJ Terbuka 2017; 7(7): e014580.
376. Horton EJ, Mitchell KE, Johnson-Warrington V, dkk. Perbandingan program rehabilitasi berbasis rumah terstruktur dengan rehabilitasi
paru konvensional yang diawasi: uji coba non-inferioritas acak. Dada 2018; 73(1): 29-36.
377. Nolan CM, Kaliaraju D, Jones SE, dkk. Rehabilitasi paru di rumah versus rawat jalan di COPD: studi kohort yang disesuaikan dengan
kecenderungan. Dada 2019; 74(10): 996-8.
378. MATERI
Guell MR, Cejudo P, Ortega HAK
F, dkk. CIPTA
Manfaat - JANGAN
Program MENYALIN
Pemeliharaan ATAUParu
Rehabilitasi MENYEBARKAN
Jangka Panjang pada Pasien Penyakit Paru
Obstruktif Kronis Parah. Tindak Lanjut Tiga Tahun. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(5): 622-9.
379. Gordon CS, Waller JW, Cook RM, Cavalera SL, Lim WT, Osadnik CR. Pengaruh Rehabilitasi Paru pada Gejala
Kecemasan dan Depresi pada PPOK: Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta. Dada 2019; 156(1): 80-91.
380. Lacasse Y, Cates CJ, McCarthy B, Welsh EJ. Tinjauan Cochrane ini ditutup: memutuskan apa yang merupakan penelitian yang
cukup dan di mana selanjutnya untuk rehabilitasi paru pada COPD. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11): ED000107.
381. Baltzan MA, Kamel H, Alter A, Rotaple M, Wolkove N. Rehabilitasi paru meningkatkan kapasitas fungsional pada pasien berusia 80
tahun atau lebih. Bisakah Respir J 2004; 11(6): 407-13.
382. Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D. Rehabilitasi latihan dan tahap penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 160(4): 1248-53.
383. Verrill D, Barton C, Beasley W, Lippard WM. Efek rehabilitasi paru jangka pendek dan jangka panjang pada kapasitas
fungsional, dispnea yang dirasakan, dan kualitas hidup. Dada 2005; 128(2): 673-83.
384. Cox NS, Dal Corso S, Hansen H, dkk. Telerehabilitasi untuk penyakit pernapasan kronis. Cochrane Database System Rev 2021;
1(1): CD013040.
385. Houchen-Wolloff L, Steiner MC. Rehabilitasi paru pada saat jarak sosial: waktu utama untuk rehabilitasi jarak jauh?
Dada 2020; 75(6): 446-7.
386. Holland AE, Malaguti C, Hoffman M, dkk. Pengujian olahraga berbasis rumah atau jarak jauh pada penyakit pernapasan kronis,
selama pandemi COVID-19 dan seterusnya: Tinjauan cepat. Chron Respir Dis 2020; 17: 1479973120952418.
387. Effing TW, Vercoulen JH, Bourbeau J, dkk. Definisi intervensi swakelola PPOK: Konsensus Kelompok Pakar Internasional. Eur
Respir J 2016; 48(1): 46-54.
388. Schrijver J, Lenferink A, Brusse-Keizer M, dkk. Intervensi manajemen diri untuk orang dengan penyakit paru obstruktif kronik.
Cochrane Database System Rev 2022; 1(1): CD002990.
389. Fan VS, Gaziano JM, Lew R, dkk. Program manajemen perawatan komprehensif untuk mencegah rawat inap penyakit
paru obstruktif kronik: uji coba terkontrol secara acak. Ann Intern Med 2012; 156(10): 673-83.
390. Peytremann-Bridevaux I, Taffe P, Burnand B, Bridevaux PO, Puhan MA. Kematian pasien PPOK yang berpartisipasi dalam program
manajemen penyakit kronis: akhir yang bahagia? Dada 2014; 69(9): 865-6.
391. Kessler R, Casan-Clara P, Koehler D, dkk. COMET: program manajemen penyakit rumahan multikomponen versus perawatan
rutin pada COPD parah. Eur Respir J 2018; 51(1): 1701612.
392. Rose L, Istanboulian L, Carriere L, dkk. Program Perawatan Terpadu untuk Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik dan
Komorbiditas Banyak (PIC COPD(+)): uji coba terkontrol secara acak. Eur Respir J 2018; 51(1).
101
393. Aboumatar H, Naqibuddin M, Chung S, dkk. Pengaruh Program yang Diprakarsai Rumah Sakit Menggabungkan Perawatan Transisi
dan Dukungan Manajemen Mandiri Jangka Panjang pada Hasil Pasien yang Dirawat di Rumah Sakit Dengan Penyakit Paru
Obstruktif Kronis: Uji Coba Klinis Acak. JAMA 2019; 322(14): 1371-80.
394. Benzo R, Vickers K, Novotny PJ, dkk. Penyuluhan Kesehatan dan Rehospitalisasi Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Studi Acak. Am J
395. Benzo R, McEvoy C. Pengaruh Pelatihan Kesehatan yang Disampaikan oleh Terapis Pernafasan atau Perawat pada
Kemampuan Manajemen Diri pada PPOK Parah: Analisis Studi Acak Besar. Perawatan Respir 2019; 64(9): 1065-72.
396. Poot CC, Meijer E, Kruis AL, Smidt N, Chavannes NH, Honkoop PJ. Intervensi manajemen penyakit terpadu untuk pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database System Rev 2021; 9(9): CD009437.
397. Kruis AL, Boland MR, Assendelft WJ, dkk. Efektivitas manajemen penyakit terpadu untuk perawatan primer pasien penyakit paru
obstruktif kronik: hasil uji coba acak cluster. BMJ 2014; 349: g5392.
398. Gregersen TL, Green A, Frausing E, Ringbaek T, Brondum E, Suppli Ulrik C. Apakah intervensi telemedis meningkatkan kualitas hidup
pasien PPOK? Tinjauan sistematis. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2016; 11: 809-22.
399. Cartwright M, Hirani SP, Rixon L, dkk. Efek telehealth pada kualitas hidup dan hasil psikologis selama 12 bulan (studi kuesioner
telehealth Whole Systems Demonstrator): studi bersarang pasien melaporkan hasil dalam uji coba terkontrol acak klaster
pragmatis. BMJ 2013; 346: f653.
400. Akademi Hospice dan Pengobatan Paliatif Amerika. Proyek Konsensus Nasional untuk Perawatan Paliatif Berkualitas: Panduan
Praktik Klinis untuk perawatan paliatif berkualitas, ringkasan eksekutif. J Palliat Med 2004; 7(5): 611-27.
401. Au DH, Udris EM, Fihn SD, McDonell MB, Curtis JR. Perbedaan pemanfaatan pelayanan kesehatan pada akhir kehidupan diantara
pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik dan pasien dengan kanker paru-paru. Arch Intern Med 2006; 166(3): 326- 31.
402. Levy MH, Adolph MD, Back A, dkk. Perawatan paliatif. J Natl Compr Canc Netw 2012; 10(10): 1284-309.
403. Morrison RS, Maroney-Galin C, Kralovec PD, Meier DE. Pertumbuhan program perawatan paliatif di rumah sakit Amerika
Serikat. J Palliat Med 2005; 8(6): 1127-34.
404. Ambrosino N, Fracchia C. Strategi untuk meredakan dispnea pada pasien dengan penyakit pernapasan kronis lanjut. Review
naratif. Pulmonologi 2019; 25(5): 289-98.
405. Ekstrom M, Nilsson F, Abernethy AA, Currow DC. Efek opioid pada sesak napas dan kapasitas olahraga pada penyakit paru
obstruktif kronik. Tinjauan sistematis. Ann Am Thorac Soc 2015; 12(7): 1079-92.
406. Rocker GM, Simpson AC, Joanne Young B, dkk. Terapi opioid untuk dispnea refraktori pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik lanjut: pengalaman dan hasil pasien. CMAJ Terbuka 2013; 1(1): E27-36.
407. Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, dkk. Mengelola dispnea pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik lanjut:
panduan praktik klinis MATERI HAK CIPTA
Canadian Thoracic - JANGAN
Society. MENYALIN
Bisakah Respir ATAU
J 2011; 18(2): MENYEBARKAN
69-78.
408. Vieira PJ, Chiappa AM, Cipriano G, Jr., Umpierre D, Arena R, Chiappa GR. Stimulasi listrik neuromuskuler meningkatkan fungsi klinis
dan fisiologis pada pasien PPOK. Respir Med 2014; 108(4): 609-20.
409. Galbraith S, Fagan P, Perkins P, Lynch A, Booth S. Apakah penggunaan kipas genggam meningkatkan dispnea kronis?
Percobaan acak, terkontrol, crossover. J Pain Symptom Manage 2010; 39(5): 831-8.
410. Marchetti N, Lammi MR, Travaline JM, Ciccolella D, Civic B, Criner GJ. Aliran Udara yang Diterapkan ke Wajah Meningkatkan Kinerja
Latihan pada Pasien PPOK. Paru-paru 2015; 193(5): 725-31.
411. Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols J, Hameleers N, Wouters EFM, Janssen DJA. Efek Morfin
Pelepasan Berkelanjutan untuk Sesak Nafas Refraktori pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik pada Status Kesehatan: Uji Coba Klinis
Acak. JAMA Intern Med 2020; 180(10): 1306-14.
412. Abdallah SJ, Wilkinson-Maitland C, Saad N, dkk. Efek morfin pada sesak napas dan daya tahan olahraga pada COPD lanjut:
uji coba silang acak. Eur Respir J 2017; 50(4): 1701235.
413. Nici L, Mammen MJ, Charbek E, dkk. Manajemen Farmakologis Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Pedoman Praktek Klinis
Masyarakat Toraks Amerika Resmi. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(9): e56-e69.
414. Uronis HE, Ekstrom MP, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oksigen untuk menghilangkan dispnea pada orang
dengan penyakit paru obstruktif kronik yang tidak memenuhi syarat untuk oksigen di rumah: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Dada 2015; 70(5): 492-4. von
415. Trott P, Oei SL, Ramsenthaler C. Akupunktur untuk Sesak Nafas pada Penyakit Lanjutan: Tinjauan Sistematis dan Meta-analisis. J
Pain Symptom Manage 2020; 59(2): 327-38 e3.
416. Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, dkk. Layanan perawatan paliatif dan pernapasan terpadu untuk pasien dengan
penyakit lanjut dan sesak napas refrakter: uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2014; 2(12): 979-87.
417. Simon ST, Higginson IJ, Booth S, Harding R, Bausewein C. Benzodiazepin untuk meredakan sesak napas pada penyakit ganas dan
non-ganas lanjut pada orang dewasa. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2010; (1): CD007354.
418. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I. Intervensi non-farmakologis untuk sesak napas pada stadium lanjut penyakit ganas
dan tidak ganas. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2008; (2): CD005623.
419. Putcha N, Anzueto AR, Calverley PMA, dkk. Risiko Mortalitas dan Eksaserbasi berdasarkan Indeks Massa Tubuh pada Pasien PPOK
di TIOSPIR dan UPLIFT. Ann Am Thorac Soc 2022; 19(2): 204-13.
420. Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Suplemen nutrisi untuk penyakit paru obstruktif kronik yang stabil. Sistem Basis
Data Cochrane Rev 2012; 12: CD000998.
102
421. Gouzi F, Maury J, Heraud N, dkk. Efek Tambahan Suplementasi Antioksidan Nutrisi pada Otot Periferal selama Rehabilitasi Paru pada Pasien
PPOK: Uji Coba Terkontrol Acak. Oxid Med Cell Longev 2019; 2019: 5496346. van Beers M, Rutten-van Molken M, van de Bool C, dkk. Hasil
klinis dan
422. efektivitas biaya program intervensi nutrisi 1 tahun pada pasien PPOK dengan massa otot rendah: Uji coba NUTRAIN terkontrol secara acak.
Klinik Nutr 2020; 39(2): 405-13.
423. Yohannes AM, Alexopoulos GS. Depresi dan kecemasan pada pasien PPOK. Eur Respir Rev 2014; 23(133): 345-9.
424. Farver-Vestergaard I, Jacobsen D, Zachariae R. Khasiat intervensi psikososial pada hasil kesehatan psikologis dan fisik pada penyakit paru
obstruktif kronik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Psikosom psikosom 2015; 84(1): 37-50.
425. Payne C, Wiffen PJ, Martin S. Intervensi untuk kelelahan dan penurunan berat badan pada orang dewasa dengan penyakit progresif lanjut.
Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 1: CD008427.
426. Murray SA, Kendall M, Boyd K, lintasan Sheikh A. Penyakit dan perawatan paliatif. BMJ 2005; 330(7498): 1007-11.
427. Eriksen N, Vestbo J. Manajemen dan kelangsungan hidup pasien yang dirawat dengan eksaserbasi PPOK: perbandingan dua kohort pasien
Denmark. Klinik Respir J 2010; 4(4): 208-14.
428. Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF. Faktor terkait kematian dan kematian setelah rawat inap untuk eksaserbasi akut PPOK. Dada
2003; 124(2): 459-67.
429. Gudmundsson G, Ulrik CS, Gislason T, dkk. Kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena obstruktif kronis
penyakit paru: studi observasional prospektif di negara-negara Nordik. Int J Chron Obstruksi Paru Dis 2012; 7: 571-6.
430. Disler RT, Green A, Luckett T, dkk. Pengalaman penyakit paru obstruktif kronik lanjut: metasintesis penelitian kualitatif. J Pain Symptom
Manage 2014; 48(6): 1182-99.
431. Halpin DMG, Seamark DA, Seamark CJ. Perawatan paliatif dan akhir hidup untuk pasien dengan penyakit pernapasan. Monografi Eur Respir
2009; 43: 327-53.
432. Patel K, Janssen DJ, Curtis JR. Perencanaan perawatan lanjutan pada PPOK. Respirologi 2012; 17(1): 72-8.
433. Pinnock H, Kendall M, Murray SA, dkk. Hidup dan sekarat dengan penyakit paru obstruktif kronik yang parah: studi kualitatif longitudinal
multi perspektif. BMJ 2011; 342: d142.
434. Weber C, Stirnemann J, Herrmann FR, Pautex S, Janssens JP. Dapat pengenalan awal batas perawatan paliatif khusus
perawatan intensif, darurat dan masuk rumah sakit pada pasien dengan COPD parah dan sangat parah? sebuah studi acak.
BMC Palliat Care 2014; 13: 47.
435. Ek K, Andershed B, Sahlberg-Blom E, Ternestedt BM. "Kematian yang tidak dapat diprediksi" -Tahun terakhir kehidupan pasien dengan COPD
MATERI
lanjut: Kisah kerabat. Palliat SupportHAK
Care CIPTA - JANGAN
2015; 13(5): 1213-22. MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
436. Organisasi Hospice dan Perawatan Paliatif Nasional. Halaman web. 2019. http://www.nhpco.org (diakses Oktober 2022).
437. Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR, Alpers JH. Oksigen rumah tangga untuk penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev
2005; (4): CD001744.
438. Kelompok Riset Uji Coba Perawatan Oksigen Jangka Panjang. Percobaan acak oksigen jangka panjang untuk COPD dengan desaturasi
sedang. N Engl J Med 2016; 375(17): 1617.
439. Ekstrom M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy A, Currow D. Oksigen untuk sesak napas pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik yang tidak memenuhi syarat untuk terapi oksigen di rumah. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11: CD006429.
440. Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, dkk. Terapi Oksigen di Rumah untuk Orang Dewasa dengan Penyakit Paru Kronis. Pedoman
Praktek Klinis Masyarakat Toraks Amerika Resmi. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202(10): e121-e41.
441. Ahmedzai S, Balfour-Lynn IM, Bewick T, dkk. Mengelola penumpang dengan penyakit pernapasan yang stabil merencanakan perjalanan udara:
rekomendasi British Thoracic Society. Dada 2011; 66 Suppl 1: i1-30.
442. Berg BW, Dillard TA, Rajagopal KR, Mehm WJ. Suplementasi oksigen selama perjalanan udara pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik. Dada 1992; 101(3): 638-41.
443. Edvardsen A, Akero A, Christensen CC, Ryg M, Skjonsberg OH. Perjalanan udara dan penyakit paru obstruktif kronik: algoritma baru untuk
evaluasi pra-penerbangan. Dada 2012; 67(11): 964-9.
444. Christensen CC, Ryg M, Refvem OK, Skjonsberg OH. Perkembangan hipoksemia berat pada pasien penyakit paru obstruktif kronik
pada ketinggian 2.438 m (8.000 kaki). Eur Respir J 2000; 15(4): 635-9.
445. Elliott MW, Nava S. Ventilasi non-invasif untuk eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik: "Jangan berpikir dua kali, tidak apa-apa!". Am
446. Chandra D, Stamm JA, Taylor B, dkk. Hasil ventilasi noninvasif untuk eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik di Amerika
Serikat, 1998-2008. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(2): 152-9.
447. Lindenauer PK, Stefan MS, Shieh MS, Pekow PS, Rothberg MB, Hill NS. Hasil yang terkait dengan ventilasi invasif dan noninvasif di
antara pasien yang dirawat di rumah sakit dengan eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik.
JAMA Intern Med 2014; 174(12): 1982-93.
448. Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, Boldova A, Celli BR. Hasil pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik dan apnea tidur obstruktif:
sindrom tumpang tindih. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(3): 325-31.
449. Murphy PB, Rehal S, Arbane G, dkk. Pengaruh Ventilasi Noninvasif Rumah Dengan Terapi Oksigen vs Terapi Oksigen
Sendirian di Rumah Sakit Readmission atau Kematian Setelah Eksaserbasi PPOK Akut: Uji Klinis Acak. JAMA 2017; 317(21): 2177-86.
103
450. Galli JA, Krahnke JS, James Mamary A, Shenoy K, Zhao H, Criner GJ. Penggunaan ventilasi non-invasif di rumah setelah gagal napas
hiperkapnia akut pada PPOK. Respir Med 2014; 108(5): 722-8.
451. Coughlin S, Liang WE, Parthasarathy S. Penilaian Retrospektif Ventilasi Rumah untuk Mengurangi Rehospitalization pada Penyakit Paru
Obstruktif Kronis. J Clin Sleep Med 2015; 11(6): 663-70.
452. Clini E, Sturani C, Rossi A, dkk. Studi multisenter Italia tentang ventilasi noninvasif pada pasien penyakit paru obstruktif kronik. Eur
Respir J 2002; 20(3): 529-38.
453. Struik FM, Sprooten RT, Kerstjens HA, dkk. Ventilasi non-invasif nokturnal pada pasien PPOK dengan hiperkapnia berkepanjangan
setelah dukungan ventilasi untuk gagal napas akut: studi kelompok paralel acak, terkontrol.
Dada 2014; 69(9): 826-34.
454. Casanova C, Celli BR, Tost L, dkk. Uji coba terkontrol jangka panjang ventilasi tekanan positif hidung nokturnal pada pasien dengan PPOK
berat. Dada 2000; 118(6): 1582-90.
455. DP Putih, Criner GJ, Dreher M, dkk. Peran ventilasi noninvasif dalam penatalaksanaan dan mitigasi eksaserbasi dan penerimaan/
perawatan kembali rumah sakit untuk pasien dengan PPOK sedang hingga berat (aktivitas multimedia). Dada 2015; 147(6): 1704-5.
456. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Ventilasi tekanan positif non-invasif untuk mengobati gagal napas akibat eksaserbasi
penyakit paru obstruktif kronik: Tinjauan sistematis dan meta-analisis Cochrane.
BMJ 2003; 326(7382): 185.
457. Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B, Sin D. Tinjauan sistematis ventilasi tekanan positif noninvasif pada PPOK stabil yang parah. Eur Respir J
2007; 30(2): 293-306.
458. Marchetti N, Criner GJ. Pendekatan Bedah untuk Mengobati Emfisema: Bedah Pengurangan Volume Paru, Bullektomi, dan Transplantasi
Paru. Semin Respir Crit Care Med 2015; 36(4): 592-608.
459. Travaline JM, Addonizio VP, Criner GJ. Pengaruh bullectomy pada kekuatan diafragma. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152(5 Bagian
1): 1697-701.
460. Marchetti N, Criner KT, Keresztury MF, Furukawa S, Criner GJ. Efek akut dan kronis dari bulektomi pada fungsi kardiovaskular
saat istirahat dan selama berolahraga. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135(1): 205-6, 6 e1.
461. Kanoh S, Kobayashi H, Motoyoshi K. Injeksi darah intrabulosa untuk pengurangan volume paru-paru. Dada 2008; 63(6): 564-5.
462. Kemp SV, Zoumot Z, Shah PL. Tindak Lanjut Tiga Tahun dari Pasien dengan Bulla Raksasa yang Diobati dengan Bronkoskopi
Instilasi Darah Autologus Intrabulosa. Respirasi 2016; 92(4): 283-4.
463. Zoumot Z, Kemp SV, Caneja C, Singh S, Shah PL. Instilasi darah autologous intrabulosa bronkoskopik: pendekatan baru untuk pengobatan
bula raksasa. Ann Thorac Surg 2013; 96(4): 1488-91.
464. Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, dkk. Pneumektomi bilateral (pengurangan volume) untuk penyakit paru obstruktif kronik. J
MATERI
Thorac Cardiovasc Surg HAK
1995; 109(1): CIPTA
106-16; - JANGAN
diskusi 16-9. MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
465. Stolk J, Versteegh MI, Montenij LJ, dkk. Densitometri untuk penilaian efek operasi pengurangan volume paru-paru untuk emfisema. Eur
Respir J 2007; 29(6): 1138-43.
466. Criner G, Cordova FC, Leyenson V, dkk. Pengaruh operasi pengurangan volume paru-paru pada kekuatan diafragma. Am J Respir Crit Care
Med 1998; 157(5 Bagian 1): 1578-85.
467. Martinez FJ, de Oca MM, Whyte RI, Stetz J, Gay SE, Celli BR. Pengurangan volume paru meningkatkan dispnea, hiperinflasi dinamis,
dan fungsi otot pernapasan. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155(6): 1984-90.
468. Fessler HE, Permutt S. Operasi pengurangan volume paru-paru dan pembatasan aliran udara. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(3
Bagian 1): 715-22.
469. Washko GR, Fan VS, Ramsey SD, dkk. Pengaruh operasi pengurangan volume paru-paru pada paru obstruktif kronik
eksaserbasi penyakit. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2): 164-9.
470. Geddes D, Davies M, Koyama H, dkk. Pengaruh operasi pengurangan volume paru-paru pada pasien dengan emfisema berat. N
Engl J Med 2000; 343(4): 239-45. van
471. Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, Kemp SV, Weder W, Shah PL. Intervensi bedah dan endoskopi yang mengurangi volume paru-paru untuk
emfisema: tinjauan sistemik dan meta-analisis. Lancet Respir Med 2019; 7(4): 313-24.
472. Lim E, Sousa I, Shah PL, Diggle P, Goldstraw P. Bedah Pengurangan Volume Paru: Ditafsirkan Ulang Dengan Metodologi Analisis Data
Longitudinal. Ann Thorac Surg 2020; 109(5): 1496-501.
473. Kelompok Riset Uji Coba Pengobatan Emfisema Nasional, Manusia Ikan A, Fessler H, dkk. Pasien dengan risiko kematian tinggi setelah
operasi pengurangan volume paru-paru. N Engl J Med 2001; 345(15): 1075-83.
474. Penghijauan NJ, Vaughan P, Oey I, dkk. Risiko individual pada pasien yang menjalani operasi pengurangan volume paru-paru: skor
Glenfield BFG. Eur Respir J 2017; 49(6).
475. Imfeld S, Bloch KE, Weder W, Russi EW. Indeks BODE setelah operasi pengurangan volume paru berkorelasi dengan kelangsungan hidup.
Dada 2006; 129(4): 873-8.
476. Caviezel C, Schaffter N, Schneiter D, dkk. Hasil Setelah Bedah Pengurangan Volume Paru pada Pasien Dengan Kapasitas Difusi yang
Sangat Rusak. Ann Thorac Surg 2018; 105(2): 379-85.
477. Caviezel C, Froehlich T, Schneiter D, dkk. Identifikasi zona target untuk operasi pengurangan volume paru-paru menggunakan rendering
tomografi terkomputasi tiga dimensi. ERJ Open Res 2020; 6(3).
478. Ramsey SD, Berry K, Etzioni R, dkk. Efektivitas biaya operasi pengurangan volume paru-paru untuk pasien dengan emfisema berat. N Engl
J Med 2003; 348(21): 2092-102.
479. Ginsburg ME, Thomashow BM, Bulman WA, dkk. Keamanan, kemanjuran, dan daya tahan operasi pengurangan volume paru-paru:
Pengalaman 10 tahun. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151(3): 717-24 e1.
104
480. Abdelsattar ZM, Allen M, Blackmon S, dkk. Pola Praktek Kontemporer Bedah Pengurangan Volume Paru di Amerika Serikat. Ann Thorac Surg
2021; 112(3): 952-60.
481. Stanifer BP, Ginsburg ME. Operasi pengurangan volume paru-paru di era Uji Coba Pengobatan Emfisema Nasional. J Thorac Dis 2018; 10(Sup
23): S2744-S7.
482. Mentega S, Lewis A, Oey I, dkk. Pengalaman pasien prosedur pengurangan volume paru-paru untuk emfisema: proyek peningkatan layanan
kualitatif. ERJ Open Res 2017; 3(3).
483. McNulty W, Jordan S, Hopkinson NS. Sikap dan akses ke operasi pengurangan volume paru-paru untuk COPD: survei oleh British Thoracic
Society. BMJ Open Respir Res 2014; 1(1): e000023.
484. Rathinam S, Oey I, Steiner M, Spyt T, Morgan MD, Waller DA. Peran tim multidisiplin emfisema dalam program bedah pengurangan volume
paru-paru yang sukses. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 46(6): 1021-6; diskusi 6.
485. Chambers DC, Cherikh WS, Goldfarb SB, dkk. Registrasi Transplantasi Organ Thoraks Internasional dari Masyarakat Internasional untuk Transplantasi
Jantung dan Paru: Laporan transplantasi paru-paru dan jantung-paru dewasa ketiga puluh lima tahun-2018; Tema fokus: Transplantasi
Multiorgan. J Transplantasi Paru Jantung 2018; 37(10): 1169-83.
486. Weill D, Benden C, Corris PA, dkk. Dokumen konsensus untuk pemilihan kandidat transplantasi paru-paru: 2014--pembaruan dari Dewan
Transplantasi Paru Masyarakat Internasional untuk Transplantasi Jantung dan Paru. J Transplantasi Paru Jantung 2015; 34(1): 1-15.
487. Arjuna A, Olson MT, Walia R. Tren terkini dalam pemilihan kandidat, kontraindikasi, dan indikasi transplantasi paru-paru. J Thorac
Dis 2021; 13(11): 6514-27.
488. Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, dkk. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation:
laporan transplantasi paru-paru dan jantung-paru dewasa ke-29-2012. J Transplantasi Paru Jantung 2012; 31(10): 1073-86.
489. Stavem K, Bjortuft O, Borgan O, Geiran O, Boe J. Transplantasi paru-paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik dalam kohort
nasional tidak memiliki manfaat kelangsungan hidup yang jelas. J Transplantasi Jantung Paru 2006; 25(1): 75-84.
490. Tanash HA, Riise GC, Hansson L, Nilsson PM, Piitulainen E. Manfaat bertahan hidup dari transplantasi paru-paru pada individu dengan
defisiensi alfa1-anti-tripsin (PiZZ) dan emfisema yang parah. J Transplantasi Paru Jantung 2011; 30(12): 1342-7.
491. Tanash HA, Riise GC, Ekstrom MP, Hansson L, Piitulainen E. Manfaat kelangsungan hidup dari transplantasi paru-paru untuk
penyakit paru obstruktif kronik di Swedia. Ann Thorac Surg 2014; 98(6): 1930-5.
492. Eskander A, Waddell TK, Faughnan ME, Chowdhury N, Penyanyi LG. Indeks BODE dan kualitas hidup pada penyakit paru obstruktif kronik
lanjut sebelum dan sesudah transplantasi paru. J Transplantasi Paru Jantung 2011; 30(12): 1334-41.
493. Lahzami S, Bridevaux PO, Soccal PM, dkk. Dampak kelangsungan hidup dari transplantasi paru-paru untuk COPD. Eur Respir J 2010; 36(1): 74-
80.
494. Thabut G, Ravaud P, Christie JD, dkk. Penentu manfaat kelangsungan hidup dari transplantasi paru-paru pada pasien dengan penyakit
MATERI
paru obstruktif kronik. Am J Respir HAK CIPTA
Crit Care - JANGAN
Med 2008; MENYALIN
177(10): 1156-63. ATAU MENYEBARKAN
495. ISHLT: Masyarakat Internasional untuk Transplantasi Jantung & Paru [Internet]. Slide Sets - Statistik Transplantasi Paru Keseluruhan.
Tersedia dari: https://ishltregistries.org/registries/slides.asp (diakses Oktober 2022).
496. Thabut G, Christie JD, Ravaud P, dkk. Kelangsungan hidup setelah transplantasi paru bilateral versus tunggal untuk pasien dengan penyakit
paru obstruktif kronik: analisis retrospektif dari data registri. Lancet 2008; 371(9614): 744-51.
497. Pochettino A, Kotloff RM, Rosengard BR, dkk. Transplantasi paru bilateral versus tunggal untuk penyakit paru obstruktif kronik: hasil
jangka menengah. Ann Thorac Surg 2000; 70(6): 1813-8; diskusi 8-9.
498. Dickson RP, Davis RD, Rea JB, Palmer SM. Frekuensi tinggi karsinoma bronkogenik setelah transplantasi paru tunggal. J Transplantasi Jantung
Paru 2006; 25(11): 1297-301.
499. Gonzalez FJ, Alvarez E, Moreno P, dkk. Pengaruh paru-paru asli pada hasil awal dan kelangsungan hidup setelah transplantasi paru-paru
tunggal. PLoS Satu 2021; 16(4): e0249758.
500. Minai OA, Shah S, Mazzone P, dkk. Karsinoma bronkogenik setelah transplantasi paru-paru: karakteristik dan hasil. J Thorac Oncol 2008; 3(12):
1404-9.
501. Weill D, Torres F, Hodges TN, Olmos JJ, Zamora MR. Hiperinflasi paru asli akut tidak terkait dengan hasil yang buruk setelah
transplantasi paru tunggal untuk emfisema. J Transplantasi Jantung Paru 1999; 18(11): 1080-7.
502. Yonan NA, el-Gamel A, Egan J, Kakadellis J, Rahman A, Deiraniya AK. Transplantasi paru tunggal untuk emfisema: prediktor untuk
hiperinflasi paru asli. J Transplantasi Jantung Paru 1998; 17(2): 192-201.
503. Benvenuto LJ, Costa J, Piloni D, dkk. Transplantasi paru tunggal kanan atau transplantasi paru ganda dibandingkan dengan transplantasi paru
tunggal kiri pada penyakit paru obstruktif kronik. J Transplantasi Paru Jantung 2020; 39(9): 870-7.
504. Mal H, Brugiere O, Sleiman C, dkk. Morbiditas dan mortalitas terkait dengan paru-paru asli dalam transplantasi paru-paru tunggal untuk
emfisema. J Transplantasi Jantung Paru 2000; 19(2): 220-3.
505. Ramos KJ, Harhay MO, Mulligan MS. Mana yang Harus Saya Pilih? Preferensi Daftar Transplantasi Paru untuk Individu dengan Penyakit Paru
Interstisial dan Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Ann Am Thorac Soc 2019; 16(2): 193-5.
506. Theodore J, Lewiston N. Transplantasi paru sudah cukup umur. N Engl J Med 1990; 322(11): 772-4.
507. Criner GJ, Cordova F, Sternberg AL, Martinez FJ. Uji Coba Pengobatan Emfisema Nasional (NETT) Bagian II: Pelajaran yang didapat
tentang operasi pengurangan volume paru-paru. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(8): 881-93.
508. Klooster K, ten Hacken NH, Hartman JE, Kerstjens HA, van Rikxoort EM, Slebos DJ. Katup Endobronkial untuk Emfisema tanpa Interlobar
Collateral Ventilation. N Engl J Med 2015; 373(24): 2325-35.
509. Criner GJ, Sue R, Wright S, dkk. Uji Coba Terkontrol Acak Multisenter Pengobatan Katup Endobronkial Zephyr pada Emfisema Heterogen
(LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med 2018; 198(9): 1151-64.
105
510. Kemp SV, Slebos DJ, Kirk A, dkk. Uji Coba Terkontrol Acak Multisenter Pengobatan Katup Endobronkial Zephyr pada Emfisema Heterogen
(TRANSFORM). Am J Respir Crit Care Med 2017; 196(12): 1535-43.
511. Valipur A, Slebos DJ, Herth F, dkk. Terapi Katup Endobronkial pada Pasien Emfisema Homogen. Hasil dari Studi IMPACT. Am J Respir Crit
Care Med 2016; 194(9): 1073-82.
512. Criner GJ, Delage A, Voelker K, dkk. Meningkatkan Fungsi Paru pada Emfisema Heterogen Parah dengan Sistem Katup Spirasi (EMPROVE).
Uji Klinis Terkontrol Acak Multisenter, Label Terbuka. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(11): 1354-62. van Geffen WH, Klooster K, Hartman
JE, dkk. Penilaian Adhesi
513. Pleural sebagai Prediktor Pneumotoraks setelah Perawatan Katup Endobronkial. Respirasi 2017; 94(2): 224-31.
514. Hopkinson NS, Kemp SV, Toma TP, dkk. Atelektasis dan kelangsungan hidup setelah pengurangan volume paru-paru bronkoskopi untuk COPD.
Eur Respir J 2011; 37(6): 1346-51.
515. Garner J, Kemp SV, Toma TP, dkk. Kelangsungan hidup setelah Penempatan Katup Endobronkial untuk Emfisema: Studi Tindak Lanjut 10
Tahun. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(4): 519-21.
516. Gompelmann D, Benjamin N, Bischoff E, dkk. Kelangsungan hidup setelah Terapi Katup Endoskopi pada Pasien dengan Parah
Empisema. Respirasi 2019; 97(2): 145-52.
517. Hartman JE, Welling JBA, Klooster K, Carpaij OA, Augustijn SWS, Slebos DJ. Kelangsungan hidup pada pasien PPOK yang diobati dengan
pengurangan volume paru-paru bronkoskopi. Respir Med 2022; 196: 106825.
518. Mansfield C, Sutphin J, Shriner K, Criner GJ, Celli BR. Preferensi Pasien untuk Pengobatan Katup Endobronkial pada Emfisema Parah. Dis
Pulm Obstr Kronis 2018; 6(1): 51-63.
519. Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z, dkk. Tindak lanjut jangka panjang dari pasien yang menerima operasi pengurangan volume paru-paru
versus terapi medis untuk emfisema parah oleh National Emphysema Treatment Trial Research Group. Ann Thorac Surg 2006; 82(2):
431-43.
520. DeCamp MM, Blackstone EH, Naunheim KS, dkk. Faktor pasien dan bedah mempengaruhi kebocoran udara setelah volume paru-paru
pengurangan operasi: pelajaran dari National Emphysema Treatment Trial. Ann Thorac Surg 2006; 82(1): 197- 206; diskusi -7.
521. Shah PL, Slebos DJ, Cardoso PF, dkk. Pengurangan volume paru-paru bronkoskopik dengan Exhale airway stent untuk emfisema (Uji coba
EASE): uji coba multisenter secara acak, terkontrol palsu. Lancet 2011; 378(9795): 997-1005.
522. Ayo CE, Kramer MR, Dransfield MT, dkk. Uji coba acak sealant paru versus terapi medis untuk emfisema lanjut. Eur Respir J 2015; 46(3): 651-62.
523. Shah PL, Gompelmann D, Valipur A, dkk. Ablasi uap termal untuk mengurangi volume segmental pada pasien dengan emfisema berat:
hasil STEP-UP 12 bulan. Lancet Respir Med 2016; 4(9): e44-e5.
524. MATERI
Herth FJ, Valipur A, Shah HAK CIPTA
PL, dkk. Pengurangan - JANGAN
volume MENYALIN
segmental menggunakanATAU MENYEBARKAN
ablasi uap termal pada pasien dengan emfisema berat: hasil
6 bulan dari uji coba STEP-UP multisenter, grup paralel, label terbuka, terkontrol acak.
525. Deslee G, Mal H, Dutau H, dkk. Perawatan Kumparan Pengurangan Volume Paru vs Perawatan Biasa pada Pasien Dengan Emfisema
Parah: Uji Klinis Acak REVOLENS. JAMA 2016; 315(2): 175-84.
526. Sciurba FC, Criner GJ, Strange C, dkk. Pengaruh Kumparan Endobronkial vs Perawatan Biasa pada Toleransi Latihan pada Pasien Dengan
Emfisema Berat: Uji Klinis Acak RENEW. JAMA 2016; 315(20): 2178-89.
527. Shah PL, Zoumot Z, Singh S, dkk. Kumparan endobronkial untuk pengobatan emfisema berat dengan hiperinflasi (RESET): uji coba
terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2013; 1(3): 233-40.
528. Slebos DJ, Cicenia J, Sciurba FC, dkk. Prediktor Respon Terhadap Terapi Kumparan Endobronkial pada Pasien Dengan Emfisema Lanjutan.
Dada 2019; 155(5): 928-37.
529. Bavaria JE, Pochettino A, Kotloff RM, dkk. Efek pengurangan volume pada waktu dan pemilihan transplantasi paru-paru untuk penyakit
paru obstruktif kronik. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115(1): 9-17; diskusi -8.
530. Senbaklavaci O, Wisser W, Ozpeker C, dkk. Operasi pengurangan volume paru-paru yang sukses membawa pasien ke kondisi yang lebih
baik untuk transplantasi paru-paru selanjutnya. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22(3): 363-7.
531. Slama A, Taube C, Kamler M, Aigner C. Pengurangan volume paru diikuti dengan pertimbangan transplantasi paru pada kriteria seleksi dan
hasil. J Thorac Dis 2018; 10(Sup 27): S3366-S75.
532. Reece TB, Mitchell JD, Zamora MR, dkk. Operasi pengurangan volume paru asli mengurangi kompresi cangkok fungsional setelah transplantasi
paru tunggal untuk penyakit paru obstruktif kronik. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135(4): 931- 7.
533. Anderson MB, Kriett JM, Kapelanski DP, Perricone A, Smith CM, Jamieson SW. Operasi pengurangan volume di paru-paru asli setelah
transplantasi paru-paru tunggal untuk emfisema. J Transplantasi Jantung Paru 1997; 16(7): 752-7.
534. Crespo MM, Johnson BA, McCurry KR, Landreneau RJ, Sciurba FC. Penggunaan katup endobronkial untuk hiperinflasi paru asli yang
terkait dengan kegagalan pernapasan pada penerima transplantasi paru tunggal untuk emfisema. Dada 2007; 131(1): 214-6.
535. Venuta F, De Giacomo T, Rendina EA, dkk. Pengurangan volume Thoracoscopic dari paru-paru asli setelah transplantasi paru-paru
tunggal untuk emfisema. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(1): 292-3.
536. Kemp SV, Carby M, Cetti EJ, Herth FJ, Shah PL. Peran potensial katup endobronkial pada pasien dengan transplantasi paru-paru.
J Transplantasi Paru Jantung 2010; 29(11): 1310-2.
537. Perch M, Riise GC, Hogarth K, dkk. Perawatan endoskopi hiperinflasi paru asli menggunakan katup endobronkial pada pasien transplantasi
paru tunggal: pengalaman multinasional. Klinik Respir J 2015; 9(1): 104-10.
106
538. Shigemura N, Gilbert S, Bhama JK, dkk. Transplantasi paru-paru setelah operasi pengurangan volume paru-paru. Transplantasi
2013; 96(4): 421-5.
539. Slama A, Ceulemans LJ, Hedderich C, dkk. Pengurangan Volume Paru-Paru Diikuti dengan Transplantasi Paru-Paru dalam
Emphysema-A Multicenter Matched Analysis. Transpl Int 2022; 35: 10048.
540. Fuehner T, Clajus C, Fuge J, dkk. Transplantasi paru-paru setelah pengurangan volume paru-paru endoskopi. Respirasi 2015; 90(3):
243-50.
541. Bhatt SP, Terry NL, Nath H, dkk. Hubungan Antara Kolaps Jalan Nafas Ekspirasi dan Hasil Pernapasan Di Antara Perokok. JAMA
2016; 315(5): 498-505.
542. Ernst A, Majid A, Feller-Kopman D, dkk. Stabilisasi saluran napas dengan stent silikon untuk mengobati
trakeobronkomalasia dewasa: studi observasi prospektif. Dada 2007; 132(2): 609-16.
543. Wright CD, Mathisen DJ. Tracheobronchoplasty untuk trakeomalasia. Ann Cardiothorac Surg 2018; 7(2): 261-5.
544. Hartman JE, Garner JL, Shah PL, Slebos DJ. Modalitas pengobatan bronkoskopi baru untuk pasien dengan bronkitis kronis.
Eur Respir Rev 2021; 30(159).
545. Valipur A, Fernandez-Bussy S, Ing AJ, dkk. Rheoplasty Bronkial untuk Pengobatan Bronkitis Kronis. Hasil Dua Belas Bulan dari Uji
Coba Klinis Multisenter. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202(5): 681-9.
546. US National Library of Medicine ClinicalTrials.gov. Uji Coba Sistem RejuvenAir® untuk COPD Dengan Bronkitis Kronis (SPRAY CB)
[diakses Sept 2022]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03893370.
547. US National Library of Medicine ClinicalTrials.gov. Studi Klinis Sistem RheOx Bronchial Rheoplasty dalam Mengobati Gejala Bronkitis
Kronis [diakses Sept 2022]. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04677465.
548. Valipur A, Asadi S, Pison C, dkk. Keamanan jangka panjang denervasi paru target bilateral pada pasien PPOK. Int J Chron
549. Valipur A, Shah PL, Pison C, dkk. Studi Keamanan dan Dosis Denervasi Paru-Paru yang Ditargetkan pada Pasien PPOK
Sedang/Berat. Respirasi 2019; 98(4): 329-39.
550. Slebos DJ, Shah PL, Herth FJF, dkk. Keamanan dan Efek Samping setelah Denervasi Paru-Paru yang Ditargetkan untuk
Penyakit Paru Obstruktif Kronis Sedang hingga Parah (AIRFLOW) Simtomatik. Uji Klinis Terkontrol Acak Multisenter. Am J Respir
Crit Care Med 2019; 200(12): 1477-86.
107
BAB 4: PENATALAKSANAAN COPD STABIL
POIN UTAMA:
• Strategi penatalaksanaan PPOK stabil harus terutama didasarkan pada
penilaian gejala dan riwayat eksaserbasi.
• Semua individu yang merokok harus sangat didorong dan didukung untuk berhenti.
• Tujuan pengobatan utama adalah pengurangan gejala dan risiko eksaserbasi di masa depan.
• Strategi penatalaksanaan meliputi intervensi farmakologis dan non-farmakologis.
PERKENALAN
Pasien PPOK harus memiliki penilaian keparahan obstruksi aliran udara, gejala, riwayat eksaserbasi, paparan faktor risiko dan
komorbiditas (Gambar 4.1) untuk memandu manajemen. Penilaian tersebut dirangkum dalam Bab 2.
Kami mengusulkan pendekatan yang disesuaikan untuk memulai pengobatan berdasarkan tingkat gejala dan risiko eksaserbasi.
Pengobatan dapat ditingkatkan/dikurangi berdasarkan adanya gejala utama (ciri-ciri yang dapat diobati) dari sesak napas dan
keterbatasan olahraga, dan terjadinya eksaserbasi yang berlanjut saat menjalani terapi pemeliharaan.
Dasar dari rekomendasi ini, yang mengusulkan pendekatan terorganisasi untuk pengobatan, sebagian berasal dari bukti yang
dihasilkan dari uji coba terkontrol secara acak. Namun, karena rekomendasi ini dimaksudkan untuk mendukung pengambilan
keputusan klinisi, mereka juga memasukkan saran ahli berdasarkan pengalaman klinis.
Sangat penting bagi orang dengan COPD untuk memahami sifat penyakit, faktor risiko untuk perkembangannya, dan peran yang
harus dimainkan oleh mereka dan petugas layanan kesehatan mereka untuk mencapai manajemen dan hasil kesehatan yang optimal.
Setelah penilaian, penatalaksanaan awal harus ditujukan untuk mengurangi pajanan terhadap faktor risiko termasuk berhenti merokok.
Vaksinasi harus ditawarkan, dan pasien harus menerima saran umum tentang hidup sehat, termasuk diet, dan latihan fisik yang aman
dan dianjurkan untuk orang dengan COPD. Farmakoterapi awal harus didasarkan pada kelompok EMAS pasien (Gambar 4.2). Pasien
harus ditawari panduan tentang manajemen diri dari sesak napas, dan manajemen stres, dan mereka harus diberi rencana tindakan
tertulis. Komorbiditas juga harus dikelola sesuai pedoman khusus, terlepas dari adanya COPD (Gambar 4.1).
Pasien harus ditinjau setelah interval yang sesuai (lebih pendek pada pasien yang lebih parah dan lebih lama pada pasien yang tidak
terlalu parah) dan tingkat gejala mereka saat ini (menggunakan skor CAT atau mMRC) dan frekuensi eksaserbasi dinilai. Efek
pengobatan dan kemungkinan efek samping harus dievaluasi, dan komorbiditas dinilai ulang.
Teknik inhaler, kepatuhan terhadap terapi yang diresepkan (baik farmakologis dan non-farmakologis), status merokok dan paparan
faktor risiko yang berkelanjutan harus diperiksa pada setiap kunjungan klinis. Aktivitas fisik harus didorong dan rujukan untuk
rehabilitasi paru dipertimbangkan pada pasien yang parah. Kebutuhan terapi oksigen, dukungan ventilasi non-invasif, pengurangan
volume paru-paru dan pendekatan paliatif juga harus dipertimbangkan secara individual dan rencana tindakan harus diperbarui.
Spirometri harus diulang setidaknya setiap tahun. Jika pasien sudah 108
menerima pengobatan bronkodilator, yang terakhir tidak boleh dihentikan untuk melakukan spirometri.
Kami tidak lagi merujuk pada asma & PPOK tumpang tindih (ACO), sebaliknya kami menekankan bahwa asma dan PPOK
adalah gangguan yang berbeda, meskipun mereka mungkin berbagi beberapa ciri umum yang dapat diobati dan gambaran
klinis (misalnya, eosinofilia, beberapa derajat reversibilitas). Asma dan COPD dapat hidup berdampingan pada pasien individu.
Jika diagnosis bersamaan asma dicurigai, farmakoterapi terutama harus mengikuti pedoman asma, tetapi pendekatan
farmakologis dan non farmakologis mungkin juga diperlukan untuk PPOK mereka.
Terapi farmakologis dan non-farmakologis harus disesuaikan seperlunya (lihat di bawah) dan tinjauan lebih lanjut dilakukan
(Gambar 4.1).
109
Tujuan penatalaksanaan PPOK adalah untuk mengurangi gejala dan mengurangi risiko di masa mendatang (Tabel 4.1).
MENGIDENTIFIKASI DAN MENGURANGI PAPARAN TERHADAP FAKTOR RISIKO
Identifikasi dan pengurangan paparan faktor risiko penting tidak hanya untuk pencegahan PPOK tetapi juga sebagai bagian dari pengelolaan
pasien PPOK. Merokok adalahMATERI HAK
faktor risiko CIPTA
PPOK yang-paling
JANGANseringMENYALIN
ditemui dan ATAU MENYEBARKAN
mudah diidentifikasi, dan berhenti merokok harus terus
didorong untuk semua individu yang merokok. Pengurangan paparan total terhadap debu, asap, dan gas di tempat kerja, serta polutan
udara rumah tangga dan luar ruangan, juga harus diperhatikan.
Asap tembakau
Penghentian merokok adalah intervensi kunci untuk semua pasien PPOK yang terus merokok. Penyedia layanan kesehatan sangat penting
dalam menyampaikan pesan dan intervensi berhenti merokok kepada pasien dan harus mendorong pasien untuk berhenti di setiap
kesempatan yang tersedia.
Perokok harus diberikan konseling ketika mencoba untuk berhenti. Bila memungkinkan, pasien harus dirujuk ke program berhenti merokok
komprehensif yang menggabungkan teknik perubahan perilaku yang meningkatkan motivasi dan kepercayaan diri pasien, pendidikan
pasien, dan intervensi farmakologis dan non-farmakologis.
Rekomendasi untuk mengatasi penggunaan dan ketergantungan tembakau dirangkum dalam Tabel 4.2. (1)
Polusi udara rumah tangga dan luar ruangan
Mengurangi paparan polusi udara rumah tangga dan udara luar membutuhkan kombinasi kebijakan publik, sumber daya lokal dan nasional,
perubahan budaya, dan langkah-langkah perlindungan yang diambil oleh masing-masing pasien. Pengurangan paparan asap dari bahan
bakar biomassa adalah tujuan penting untuk mengurangi prevalensi PPOK di seluruh dunia. Ventilasi yang efisien, kompor memasak yang
tidak berpolusi, dan intervensi serupa dapat dilakukan dan harus direkomendasikan. (2-4) Langkah-langkah untuk mengurangi paparan
faktor risiko dirangkum dalam Tabel 4.3.
110
Paparan pekerjaan
Tidak ada penelitian yang menunjukkan apakah intervensi yang mengurangi pajanan kerja juga mengurangi beban PPOK, tetapi
tampaknya logis untuk menyarankan pasien untuk menghindari pajanan terus-menerus terhadap iritan potensial misalnya debu,
asap dan gas, jika memungkinkan.
111
PENGOBATAN FARMAKOLOGI COPD STABIL

Terapi farmakologis pada PPOK bertujuan untuk mengurangi gejala, dan risiko serta keparahan eksaserbasi, meningkatkan status kesehatan
dan toleransi olahraga dan, dalam beberapa kasus, bertahan hidup pada pasien PPOK.
Kelas obat yang biasa digunakan untuk mengobati PPOK ditunjukkan pada Tabel 3.3 dan penjelasan rinci tentang efek obat ini diberikan
pada Bab 3. Pilihan dalam setiap kelas tergantung pada ketersediaan obat dan tanggapan dan preferensi pasien.
Mengelola terapi inhalasi

Sebagian besar obat yang digunakan untuk mengobati COPD dihirup. Dengan demikian, penggunaan alat inhalasi yang tepat sangat penting
untuk mengoptimalkan rasio manfaat-risiko dari terapi inhalasi. Untuk mencapai tujuan ini perlu memilih alat yang sesuai, memberikan
pendidikan dan tindak lanjut, memeriksa penggunaan inhaler secara teratur dan bila perlu menyesuaikan pendidikan dan alat (Tabel 4.4).
Pilihan alat penghirup Tabel 4.5

merangkum prinsip-prinsip utama yang harus dipertimbangkan untuk memandu pemilihan alat yang sesuai secara individual untuk pasien
tertentu.
112
Tabel 4.6 menyajikan poin-poin penting untuk penggunaan bronkodilator, Tabel 4.7 menyajikan poin-poin penting untuk
penggunaan agen antiinflamasi, dan Tabel 4.8 merangkum pertimbangan utama penggunaan pengobatan farmakologis.
113
114
Algoritma untuk penilaian, inisiasi dan manajemen tindak lanjut farmakologis

perlakuan
Proposal untuk INISIASI penatalaksanaan farmakologi PPOK menurut penilaian gejala individual dan risiko eksaserbasi
mengikuti skema penilaian ABE ditunjukkan pada Gambar 4.2. Ini adalah upaya untuk memberikan panduan klinis.
Tidak ada bukti berkualitas tinggi seperti uji coba terkontrol secara acak untuk mendukung strategi pengobatan
farmakologis awal pada pasien PPOK yang baru didiagnosis.
Definisi singkatan: eos: jumlah eosinofil darah dalam sel per mikroliter; mMRC: kuesioner dispnea Medical Research
Council yang dimodifikasi; CAT™: Tes Penilaian COPD™.
Setelah pelaksanaan terapi, pasien harus dinilai kembali untuk pencapaian tujuan pengobatan dan identifikasi
hambatan untuk keberhasilan pengobatan (Gambar 4.3). Setelah meninjau respon pasien terhadap inisiasi pengobatan,
penyesuaian dalam pengobatan farmakologis mungkin diperlukan.
115

Algoritme terpisah disediakan untuk pengobatan FOLLOW-UP , di mana penatalaksanaan didasarkan pada dua ciri
utama yang dapat diobati: dispnea yang menetap dan terjadinya eksaserbasi (Gambar 4.4). Rekomendasi tindak lanjut
ini dirancang untuk memfasilitasi pengelolaan pasien yang menjalani pengobatan pemeliharaan, baik di awal setelah
pengobatan awal atau setelah bertahun-tahun masa tindak lanjut. Rekomendasi ini menggabungkan bukti dari uji klinis
dan penggunaan jumlah eosinofil darah perifer sebagai biomarker untuk memandu penggunaan terapi ICS untuk
pencegahan eksaserbasi (lihat informasi lebih rinci mengenai jumlah eosinofil darah sebagai prediktor efek ICS di Bab 3 ) .
116
Gambar 4.4 menyajikan strategi eskalasi dan de-eskalasi yang disarankan berdasarkan data efikasi dan keamanan yang tersedia.
Tanggapan terhadap eskalasi pengobatan harus selalu ditinjau. Pasien, yang mempertimbangkan modifikasi pengobatan, khususnya de-
eskalasi, harus dilakukan di bawah pengawasan medis yang ketat. Kami sepenuhnya menyadari bahwa eskalasi pengobatan belum diuji
secara sistematis; uji coba de-eskalasi juga terbatas dan hanya mencakup ICS.
Penatalaksanaan farmakologis awal Penyelamatan

bronkodilator kerja singkat harus diresepkan untuk semua pasien untuk meredakan gejala dengan segera.
Grup A ÿ
Semua pasien Grup A harus ditawarkan pengobatan bronkodilator berdasarkan efeknya terhadap sesak napas. Ini bisa berupa bronkodilator
kerja pendek atau panjang. Jika tersedia dan terjangkau, bronkodilator kerja lama adalah pilihan yang lebih disukai kecuali pada pasien
dengan sesak napas yang sangat jarang.
ÿ Ini harus dilanjutkan jika manfaat didokumentasikan.
117
Grup B ÿ
Pengobatan harus dimulai dengan kombinasi LABA+LAMA. Telah ditunjukkan dalam RCT bahwa pada pasien dengan ÿ 1 eksaserbasi
sedang pada tahun sebelum penelitian dan CAT™ ÿ 10 LABA+LAMA lebih unggul daripada LAMA sehubungan dengan beberapa titik
akhir. (5) Oleh karena itu, asalkan tidak ada masalah terkait ketersediaan, biaya dan efek samping LABA+LAMA adalah pilihan farmakologis
awal yang direkomendasikan.
ÿ Jika kombinasi LABA+LAMA tidak dianggap tepat, tidak ada bukti yang merekomendasikan satu kelas bronkodilator kerja lama di atas
yang lain (LABA atau LAMA) untuk menghilangkan gejala awal pada kelompok pasien ini. Pada masing-masing pasien, pilihan harus
bergantung pada persepsi pasien tentang pengurangan gejala.
ÿ Pasien Grup B cenderung memiliki komorbiditas yang dapat menambah simtomatologi mereka dan berdampak pada prognosis mereka,
dan kemungkinan ini harus diselidiki dan diobati, jika ada, dengan mengikuti pedoman nasional dan internasional. (6,7)
Grup E ÿ
Tinjauan sistematis Cochrane dan meta-analisis jaringan yang membandingkan terapi kombinasi ganda versus bronkodilator kerja panjang
tunggal menunjukkan bahwa kombinasi LABA+LAMA adalah kelompok pengobatan dengan peringkat tertinggi untuk mengurangi
eksaserbasi PPOK. (8) Oleh karena itu, asalkan tidak ada masalah mengenai ketersediaan, biaya dan efek samping LABA+LAMA adalah
pilihan yang lebih disukai. LABA+LAMA adalah pilihan yang lebih disukai untuk terapi awal pada pasien grup E.
ÿ Penggunaan LABA+ICS pada COPD tidak dianjurkan. Jika ada indikasi untuk ICS, maka LABA+LAMA+ICS telah terbukti lebih unggul
dari LABA+ICS dan oleh karena itu merupakan pilihan yang lebih disukai. (9,10)
ÿ Pertimbangkan LABA+LAMA+ICS di grup

MATERI HAKE jika eos ÿ- 300
CIPTA sel/µL (rekomendasi
JANGAN MENYALIN ATAUpraktis).MENYEBARKAN
Sebagaimana diuraikan dalam Bab 3 efek ICS
pada pencegahan eksaserbasi berkorelasi dengan jumlah eosinofil darah. Karena tidak ada data langsung dalam literatur mengenai inisiasi
pengobatan terapi tiga kali lipat pada pasien yang baru didiagnosis, kami berpikir ada alasan untuk mencadangkan pengobatan ini untuk
pasien dengan jumlah eosinofil yang tinggi (ÿ 300 sel/µL).
ÿ Jika pasien dengan COPD memiliki asma bersamaan mereka harus diperlakukan seperti pasien dengan asma. Dalam keadaan ini
penggunaan ICS adalah wajib.
Manajemen farmakologis lanjutan Algoritma pengobatan

farmakologis lanjutan (Gambar 4.4) dapat diterapkan pada setiap pasien yang sudah menjalani pengobatan pemeliharaan terlepas dari
kelompok GOLD yang dialokasikan pada inisiasi pengobatan. Kebutuhan untuk menargetkan dispnea/pembatasan aktivitas atau untuk
mencegah eksaserbasi lebih lanjut harus dievaluasi pada setiap pasien. Jika perubahan pengobatan dianggap perlu, maka pilih algoritma
yang sesuai untuk dispnea (Gambar 4.4 kolom kiri) atau eksaserbasi (Gambar 4.4 kolom kanan); Algoritme eksaserbasi juga harus
digunakan untuk pasien yang memerlukan perubahan pengobatan untuk dispnea dan eksaserbasi. Identifikasi kotak mana yang sesuai
dengan perawatan pasien saat ini dan ikuti algoritme yang disarankan.
Tindak lanjut manajemen farmakologis harus dipandu oleh prinsip tinjauan pertama dan penilaian, kemudian sesuaikan jika diperlukan
(Gambar 4.3):
ÿ Ulasan
ÿ Tinjau gejala (dispnea) dan risiko eksaserbasi (riwayat sebelumnya, eosinofil darah).
ÿ Menilai
ÿ Kaji teknik dan kepatuhan inhaler, dan peran pendekatan non-farmakologis (dibahas nanti
118
dalam bab ini).

ÿ Sesuaikan
ÿ Sesuaikan pengobatan farmakologis, termasuk eskalasi atau de-eskalasi. Mengganti perangkat atau molekul inhaler dalam kelas yang
sama (misalnya, menggunakan bronkodilator kerja panjang yang berbeda) dapat dianggap sesuai. Setiap perubahan dalam
pengobatan memerlukan tinjauan lanjutan dari respon klinis, termasuk samping
efek.
Dispnea
ÿ Untuk pasien dengan sesak napas persisten atau keterbatasan olahraga pada monoterapi bronkodilator , (11) penggunaan dua bronkodilator
kerja lama dianjurkan.
ÿ Jika penambahan bronkodilator kerja lama kedua tidak memperbaiki gejala, kami sarankan
mempertimbangkan untuk mengganti perangkat atau molekul inhaler.
ÿ Pada semua stadium, dispnea karena penyebab lain (bukan PPOK) harus diselidiki dan ditangani dengan tepat. Teknik inhaler dan kepatuhan
harus dianggap sebagai penyebab respon pengobatan yang tidak adekuat.
Eksaserbasi
ÿ Untuk pasien dengan eksaserbasi persisten pada monoterapi bronkodilator , eskalasi ke LABA+LAMA adalah
direkomendasikan.
ÿ Jumlah eosinofil darah dapat mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan respons menguntungkan yang lebih besar terhadap ICS. Untuk
pasien yang mengalami eksaserbasi dalam pengobatan mono long acting bronkodilator dan jumlah eosinofil darah ÿ 300 sel/µL eskalasi ke
LABA+LAMA+ICS dapat dipertimbangkan. (9)
ÿ Pada pasien yang mengalami eksaserbasi lebih lanjut dengan terapi LABA+LAMA kami menyarankan dua jalur alternatif. Jumlah eosinofil
darah <100 sel/µL dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan rendah respons ICS yang menguntungkan:
ÿ Eskalasi ke LABA+LAMA+ICS. Respons yang menguntungkan setelah penambahan ICS dapat diamati pada jumlah eosinofil darah
ÿ 100 sel/µL, dengan besaran respons yang lebih besar lebih mungkin dengan jumlah eosinofil yang lebih tinggi.
ÿ Jika pasien yang diobati dengan LABA+LAMA+ICS (atau pasien dengan eos < 100 sel/µL) masih mengalami eksaserbasi, opsi berikut dapat
dipertimbangkan:
ÿ Tambahkan roflumilast. Ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan FEV1 <50% diprediksi dan kronis
bronkitis,(12) terutama jika mereka pernah mengalami setidaknya satu kali rawat inap karena eksaserbasi di tahun sebelumnya.
(13,14)
ÿ Tambahkan makrolida. Bukti terbaik yang tersedia untuk penggunaan azitromisin, terutama pada mereka yang bukan perokok.
(15,16) Pertimbangan untuk pengembangan organisme resisten harus diperhitungkan dalam pengambilan keputusan. ÿ
Penarikan ICS dapat dipertimbangkan
jika pneumonia atau efek samping lainnya berkembang. Jika eosinofil darah ÿ 300 sel/µL de-eskalasi lebih mungkin dikaitkan
dengan perkembangan eksaserbasi. (17,18) Pertimbangkan dengan hati-hati dosis ICS yang digunakan untuk mengurangi
potensi efek samping terkait ICS yang lebih sering terjadi pada dosis yang lebih tinggi.
Pasien dalam pengobatan dengan LABA + ICS
ÿ Jika pasien dengan COPD dan tidak ada gejala asma telah diobati – untuk alasan apapun – dengan LABA+ICS dan gejala dan eksaserbasi
terkontrol dengan baik, dilanjutkan dengan LABA+ICS adalah pilihan. Padahal jika pasien
119
memiliki a) eksaserbasi lebih lanjut, pengobatan harus ditingkatkan menjadi LABA+LAMA+ICS; b) gejala utama, beralih ke
LABA+LAMA harus dipertimbangkan.
PENGOBATAN NON-FARMAKOLOGI COPD STABIL

Pengobatan non-farmakologis melengkapi pengobatan farmakologis dan harus menjadi bagian dari manajemen PPOK yang
komprehensif.
Setelah menerima diagnosis PPOK, pasien harus diberi informasi lebih lanjut tentang kondisinya. Dokter harus menekankan
pentingnya lingkungan bebas asap rokok, memberdayakan kepatuhan terhadap pengobatan yang diresepkan, memastikan
teknik penghirupan yang tepat, meningkatkan aktivitas fisik, meresepkan vaksinasi, dan merujuk pasien ke rehabilitasi paru.
Beberapa tindakan non-farmakologi yang relevan berdasarkan kelompok GOLD AT DIAGNOSIS dirangkum dalam Tabel 4.9.
Rekomendasi untuk perawatan non-farmakologi FOLLOW UP didasarkan pada sifat pasien yang dapat diobati misalnya gejala
dan eksaserbasi (Tabel 4.10).
Pendidikan dan manajemen diri

Pendidikan dan pembinaan manajemen diri oleh profesional kesehatan harus menjadi komponen utama dari "Model Perawatan
Kronis" dalam konteks sistem pemberian layanan kesehatan.
120
Tujuan intervensi manajemen diri adalah untuk memotivasi, melibatkan, dan melatih pasien untuk secara positif menyesuaikan perilaku kesehatan
mereka dan mengembangkan keterampilan untuk mengelola PPOK mereka dengan lebih baik setiap hari. (19) Dokter dan penyedia layanan
kesehatan perlu melampaui pendekatan pendidikan/pemberian saran (didaktik) murni untuk membantu pasien belajar dan mengadopsi
keterampilan manajemen diri yang berkelanjutan. Dasar yang memungkinkan pasien untuk menjadi mitra aktif dalam perawatan berkelanjutan
mereka adalah untuk membangun pengetahuan dan keterampilan. Penting untuk diketahui bahwa pendidikan pasien saja tidak dengan sendirinya
mengubah perilaku atau bahkan memotivasi pasien, dan tidak berdampak pada peningkatan kinerja olahraga atau fungsi paru-paru,(20,21) tetapi
dapat berperan dalam meningkatkan keterampilan, kemampuan untuk mengatasi penyakit, dan status kesehatan.(22)
Pasien mungkin memiliki sesi pendidikan individu dan / atau kelompok. Selama sesi kelompok, pasien terlibat dalam pembelajaran konten
program yang aktif dan berbasis partisipatif. Selama interaksi satu lawan satu, gaya komunikasi motivasi harus digunakan, karena pendekatan ini
memberdayakan pasien untuk mengambil tanggung jawab yang lebih besar atas kesehatan dan kesejahteraan mereka, di mana dokter dan
profesional kesehatan lainnya hanya berfungsi sebagai pemandu dalam proses perubahan perilaku.
Topik yang dianggap tepat untuk program pendidikan meliputi: berhenti merokok; informasi dasar tentang COPD; pendekatan umum untuk terapi
dan aspek spesifik dari perawatan medis (obat pernapasan dan alat inhalasi); strategi untuk membantu meminimalkan dispnea; saran tentang
kapan mencari bantuan; pengambilan keputusan selama eksaserbasi; dan arahan lanjutan dan masalah akhir kehidupan. Intensitas dan isi dari
pesan edukasi ini akan bervariasi tergantung pada tingkat keparahan penyakit pasien, walaupun kontribusi spesifik dari edukasi untuk perbaikan
yang terlihat setelah rehabilitasi paru masih belum jelas.(23) Tersirat dalam deskripsi ini adalah penyediaan “manajemen diri dukungan/pelatihan”,
yang mengacu pada strategi, teknik, dan keterampilan yang digunakan oleh penyedia layanan kesehatan untuk mempersenjatai pasien dengan
pengetahuan, kepercayaan diri, dan keterampilan yang diperlukan untuk mengelola sendiri penyakit mereka secara efektif.
121
Namun, evaluasi individu pasien dan penilaian risiko sehubungan dengan eksaserbasi, kebutuhan pasien, preferensi, dan tujuan pribadi
harus menginformasikan desain pribadi rencana pendidikan manajemen diri.
Aktivitas fisik
Rehabilitasi paru, termasuk komunitas dan berbasis rumah, merupakan pendekatan dengan bukti manfaat yang jelas.
Namun, tantangannya adalah mempromosikan aktivitas fisik dan mempertahankannya. Ada bukti bahwa aktivitas fisik menurun pada
pasien PPOK.(24) Hal ini menyebabkan penurunan spiral ketidakaktifan yang mempengaruhi penurunan kualitas hidup pasien, peningkatan
angka rawat inap dan kematian.(25-27) Dengan demikian, telah terjadi minat yang luar biasa dalam menerapkan intervensi bertarget
perilaku dengan tujuan meningkatkan aktivitas fisik (28) dan ini harus didorong. (25) Intervensi berbasis teknologi memiliki potensi untuk
menyediakan sarana yang nyaman dan dapat diakses untuk meningkatkan efikasi diri latihan, dan untuk mendidik dan memotivasi orang
dalam upaya mereka untuk membuat perubahan gaya hidup sehat. (29) Penggunaan intervensi yang dimediasi internet dapat bermanfaat
bagi orang dengan COPD dengan efikasi diri awal yang rendah untuk meningkatkan aktivitas fisik. (30) Namun, sebagian besar penelitian
yang dipublikasikan hingga saat ini memberikan sedikit panduan, tidak konsisten dalam teknik, dan kurang detail yang diperlukan
(misalnya, jenis, jumlah, waktu dan metode pengiriman; alat yang digunakan; metode jaminan kualitas) untuk mereplikasi penelitian atau
mengadaptasi intervensi untuk perawatan klinis. Satu RCT yang mengevaluasi efektivitas jangka panjang dari intervensi pembinaan
aktivitas fisik berbasis komunitas pada orang dengan riwayat eksaserbasi PPOK tidak menunjukkan manfaat dalam penggunaan perawatan
akut atau kelangsungan hidup. (31) Studi intervensi aktivitas fisik berbasis pedometer lainnya (pedometer saja atau pedometer ditambah
situs web dengan umpan balik) menunjukkan hubungan antara intervensi dan penurunan risiko eksaserbasi akut selama 12-15 bulan
masa tindak lanjut. (32) Intervensi non-farmakologis seperti pernapasan bibir dan pernapasan diafragma juga telah terbukti meningkatkan
paru-paru. fungsi dan peningkatan kapasitas latihan pada pasien dengan COPD. (33)
program rehabilitasi paru

Pasien dengan beban gejala tinggi dan risiko eksaserbasi (Grup B dan E), harus didorong untuk mengambil bagian dalam program
rehabilitasi formal yang mencakup penetapan tujuan pasien dan dirancang dan disampaikan secara terstruktur, dengan mempertimbangkan
karakteristik PPOK individu dan komorbiditas. (22,34,35) Ini termasuk pasien yang lebih tua, wanita, lebih kekurangan, atau memiliki
komorbiditas diabetes, asma, atau kondisi yang menyakitkan dan saat ini tampaknya kurang dirujuk untuk rehabilitasi paru.(36)
Latihan olahraga
Sebuah meta-analisis RCT menemukan bahwa latihan olahraga saja, atau dengan tambahan konseling aktivitas, secara signifikan
meningkatkan tingkat aktivitas fisik pada pasien PPOK. (37) Kombinasi beban konstan atau latihan interval dengan latihan kekuatan
memberikan hasil yang lebih baik daripada salah satu metode saja. .(38)
Jika memungkinkan, latihan ketahanan hingga 60-80% dari kerja maksimum yang dibatasi gejala atau detak jantung lebih disukai,(39)
atau ke skor dispnea atau kelelahan yang dinilai Borg dari 4 hingga 6 (sedang hingga berat).(40) Pelatihan ketahanan dapat dilakukan
melalui program latihan berkelanjutan atau interval. Yang terakhir melibatkan pasien melakukan pekerjaan total yang sama tetapi dibagi
menjadi periode latihan intensitas tinggi yang lebih singkat, strategi yang berguna ketika kinerja dibatasi oleh penyakit penyerta lainnya.
(41,42)
Dalam beberapa budaya, alternatif lain seperti latihan Tai Chi, yang menekankan penggunaan 'pikiran' atau konsentrasi untuk mengontrol
pernapasan dan gerakan melingkar tubuh, telah terbukti meningkatkan kapasitas latihan dibandingkan dengan perawatan biasa pada
pasien PPOK.(43) Namun dari meta-analisis ini, efek Tai Chi dalam mengurangi tingkat dispnea dan meningkatkan kualitas hidup tetap
tidak meyakinkan. Studi selanjutnya membahas topik ini dan protokol yang paling bermanfaat untuk latihan Tai Chi diperlukan.
Latihan olahraga dapat ditingkatkan dengan mengoptimalkan bronkodilator,(44) karena LAMA dan LABA telah menunjukkan pengurangan
122
hiperinflasi istirahat dan dinamis. Perubahan ini berkontribusi pada efek pelatihan yang lebih baik. (45,46) Menambahkan latihan kekuatan ke
latihan aerobik efektif dalam meningkatkan kekuatan, tetapi tidak meningkatkan status kesehatan atau toleransi latihan.(47)
Latihan olahraga ekstremitas atas meningkatkan kekuatan dan daya tahan lengan, dan menghasilkan peningkatan kapasitas fungsional untuk
aktivitas ekstremitas atas. (48) Kapasitas latihan juga dapat ditingkatkan dengan pelatihan getaran seluruh tubuh. (49)
Pelatihan otot inspirasi meningkatkan kekuatan otot inspirasi, (50) tetapi ini tidak secara konsisten diterjemahkan menjadi kinerja yang lebih
baik, penurunan dispnea atau peningkatan kualitas hidup terkait kesehatan bila ditambahkan ke program rehabilitasi paru (51-53) yang
komprehensif .
Penilaian dan tindak lanjut Penilaian

awal dan hasil dari setiap peserta dalam program rehabilitasi paru harus dibuat untuk menentukan perilaku maladaptif individu (termasuk
motivasi), hambatan kesehatan fisik dan mental untuk pelatihan, tujuan, hambatan dan kemampuan dan untuk mengukur keuntungan dan untuk
menargetkan daerah untuk perbaikan.
Penilaian harus mencakup:
ÿ Riwayat terperinci dan pemeriksaan fisik. ÿ Pengukuran

spirometri pasca bronkodilator. ÿ Penilaian kapasitas latihan. ÿ
Pengukuran status kesehatan dan dampak
sesak napas. ÿ Penilaian kekuatan otot inspirasi dan ekspirasi serta kekuatan
ekstremitas bawah pada pasien yang menderita
dari pemborosan otot.
ÿ Diskusi tentang tujuan dan harapan masing-masing pasien
Dua penilaian pertama penting untuk menetapkan kesesuaian masuk dan status dasar tetapi tidak digunakan
penilaian hasil.
Toleransi latihan dapat dinilai dengan ergometri sepeda atau latihan treadmill dengan pengukuran sejumlah variabel fisiologis, termasuk
konsumsi oksigen maksimal, detak jantung maksimal, dan kerja maksimal yang dilakukan. Tes berjalan mandiri dengan waktu standar (misalnya,
jarak berjalan kaki 6 menit) berguna dalam praktik klinis karena memerlukan fasilitas minimal dan relevan dengan fungsi rutin. Tes berjalan
ulang-alik memberikan informasi yang lebih lengkap daripada tes serba mandiri, dan lebih mudah dilakukan daripada tes treadmill.(54) Tes jalan
kaki memerlukan setidaknya satu sesi latihan sebelum data dapat ditafsirkan.
Penting untuk tidak membatasi penilaian hanya pada ukuran hasil ini tetapi mengumpulkan informasi tentang tujuan akhir setiap pasien (hasil
yang relevan atau bernilai), seperti pencapaian yang diinginkan dalam pekerjaan, rumah, dan waktu luang pada akhir program.
Beberapa kuesioner terperinci untuk menilai status kesehatan tersedia, termasuk beberapa yang dirancang khusus untuk pasien dengan
penyakit pernapasan. Status kesehatan juga dapat dinilai dengan instrumen generik, meskipun instrumen ini kurang sensitif terhadap perubahan
dibandingkan kuesioner khusus penyakit seperti CAT™, CRQ atau SGRQ. Skala Kecemasan dan Depresi Rumah Sakit (HADS)(55) dan
Kuesioner Pasien Evaluasi Perawatan Primer Gangguan Mental (PRIME-MD)(56) telah digunakan untuk meningkatkan identifikasi dan
pengobatan pasien yang cemas dan depresi.
Akhir kehidupan dan perawatan paliatif
Dokter harus mengembangkan dan menerapkan metode untuk membantu pasien dan keluarga mereka untuk membuat pilihan yang sesuai
dengan nilai-nilai pasien. Pendekatan sederhana dan terstruktur untuk memfasilitasi percakapan ini dapat membantu meningkatkan kejadian
dan kualitas komunikasi dari sudut pandang pasien.(57)
123
Dukungan nutrisi
Pada orang dengan COPD, penurunan berat badan dan malnutrisi berkembang seiring dengan perkembangan keparahan penyakit dan
menunjukkan prognosis yang buruk. Malnutrisi pada PPOK dikaitkan dengan gangguan fungsi paru, peningkatan rawat inap, toleransi olahraga
yang buruk, kualitas hidup yang memburuk, dan peningkatan mortalitas. (58-63) Malnutrisi telah dilaporkan pada 30-60% pasien PPOK yang
dirawat di rumah sakit; (64) hingga 50% penderita PPOK memiliki berat badan kurang dari 90% dari berat badan ideal. (65) Penurunan berat
badan terjadi ketika pengeluaran energi melebihi suplai energi; pada orang dengan PPOK penurunan nafsu makan dan asupan oral sering
bertepatan dengan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi sistemik dan hormon penekan nafsu makan, leptin. (66,67) Tingkat keparahan
obstruksi aliran udara berkorelasi dengan adanya malnutrisi (68) sejak ventilator inefisiensi meningkatkan kebutuhan energi harian. (69)
Ketidakseimbangan penurunan asupan oral dan peningkatan pengeluaran energi dapat menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif dan
penurunan massa dan fungsi otot rangka. (70-72)
Pemenuhan nutrisi pada penderita PPOK harus dibarengi dengan optimalisasi fungsi paru-paru, olahraga teratur, dan peningkatan oksigenasi
jaringan. Anjuran diet dan suplemen oral telah dilaporkan meningkatkan berat badan, kualitas hidup, kekuatan otot pernafasan dan jarak
berjalan kaki 6 menit.(64,73) Namun, dukungan nutrisi belum secara konsisten terbukti meningkatkan fungsi paru-paru.(73-76 ) Perawatan
multimodalitas yang menggabungkan rehabilitasi dengan dukungan nutrisi dan suplementasi protein dapat meningkatkan massa bebas lemak,
BMI, dan performa olahraga.(77)
Di antara orang-orang yang kekurangan gizi dan dirawat di rumah sakit dengan COPD, suplementasi yang diperkaya protein menurunkan angka
kematian dan meningkatkan kekuatan genggaman, berat badan dan biomarker gizi 90 hari setelah keluar dari rumah sakit.(78)
Vaksinasi
Orang dengan COPD harus menerima semua vaksinasi yang direkomendasikan sesuai dengan pedoman lokal yang relevan. Lihat Bab 3
dan Tabel 3.2 untuk rekomendasi vaksinasi saat ini.
Terapi oksigen MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN

Terapi oksigen jangka panjang (LTOT) diindikasikan untuk pasien stabil yang memiliki:
ÿ PaO2 pada atau di bawah 55 mmHg (7,3 kPa) atau SaO2 pada atau di bawah 88%, dengan atau tanpa konfirmasi hiperkapnia
dua kali selama periode tiga minggu; atau
ÿ PaO2 antara 55 mmHg (7,3 kPa) dan 60 mmHg (8,0 kPa), atau SaO2 88%, jika ada bukti hipertensi pulmonal, edema perifer
menunjukkan gagal jantung kongestif, atau polisitemia (hematokrit > 55%).
Setelah ditempatkan pada LTOT, pasien harus dievaluasi ulang setelah 60 hingga 90 hari dengan pengulangan gas darah arteri (ABG) atau
pengukuran saturasi oksigen sambil menghirup udara ruangan dan tingkat aliran oksigen yang telah ditentukan untuk menentukan apakah
oksigen masih diindikasikan dan jika demikian, terapeutik. Algoritme yang tepat untuk resep oksigen untuk pasien PPOK ditunjukkan pada
Gambar 4.5.
124
Dukungan ventilasi
NIV kadang-kadang digunakan pada pasien dengan PPOK sangat parah yang stabil. (79) NIV dapat dianggap sebagai penggunaan pada
kelompok pasien tertentu, terutama pada pasien dengan hiperkapnia siang hari yang parah dan rawat inap baru-baru ini, meskipun tinjauan
sistematis tidak dapat mendukung atau menyangkal ini.(80) Sebaliknya, pada pasien PPOK dan apnea tidur obstruktif terdapat indikasi yang jelas
untuk continuous positive airway pressure (CPAP).(81)
Bronkoskopi intervensi dan pembedahan

ÿ Pada pasien tertentu dengan emfisema heterogen atau homogen dan hiperinflasi signifikan yang refrakter terhadap perawatan medis
optimal, mode bedah atau bronkoskopi pengurangan volume paru-paru (misalnya, katup satu arah endobronkial, koil paru atau ablasi
termal) dapat dipertimbangkan.(82) Beberapa dari terapi ini (ablasi uap dan gulungan paru-paru) tidak tersedia secara luas untuk
perawatan klinis di banyak negara. ÿ Pada pasien tertentu dengan bula besar, bulektomi
bedah dapat dipertimbangkan. ÿ Pada pasien tertentu dengan PPOK yang sangat parah dan tanpa
kontraindikasi yang relevan, transplantasi paru dapat dilakukan
dipertimbangkan.
Memilih reduksi paru bronkoskopik (katup endobronkial, penempatan koil atau ablasi termal) atau reseksi bedah (operasi reduksi volume paru,
LVRS) untuk mengobati hiperinflasi pada pasien emfisema bergantung pada sejumlah faktor. Ini termasuk: tingkat dan pola emfisema yang
diidentifikasi pada HRCT; adanya ventilasi kolateral interlobar yang diukur dengan integritas fisura pada HRCT atau penilaian fisiologis (oklusi
dan aliran balon endoskopik 125
penilaian); ketersediaan regional dari berbagai terapi untuk perawatan klinis, kecakapan lokal dalam pelaksanaan prosedur; dan
preferensi pasien dan penyedia. Terapi ablasi uap adalah satu-satunya terapi pengurangan paru-paru yang telah dilaporkan berhasil
dilakukan pada tingkat segmental daripada lobar.(83) Untuk rincian lebih lanjut lihat Bab 3. Gambar 4.6 memberikan ikhtisar berbagai
pilihan intervensi dan bedah untuk pasien dengan empisema.
Poin-poin penting untuk penggunaan pengobatan non-farmakologi diberikan pada Tabel 4.11.
126
127
PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

Tindak lanjut rutin pasien PPOK sangat penting. Fungsi paru-paru dapat memburuk dari waktu ke waktu, bahkan dengan perawatan terbaik
yang tersedia. Gejala, eksaserbasi, dan pengukuran objektif obstruksi aliran udara harus dipantau untuk menentukan kapan harus
memodifikasi penatalaksanaan dan untuk mengidentifikasi komplikasi dan/atau penyakit penyerta yang mungkin berkembang.
Gejala Pada
setiap kunjungan, informasi tentang gejala sejak kunjungan terakhir harus dikumpulkan, termasuk batuk dan dahak, sesak napas, kelelahan,
keterbatasan aktivitas, dan gangguan tidur. Kuesioner seperti COPD Assessment Test (CAT™) (84) dapat digunakan; tren dan perubahan
lebih berharga daripada pengukuran tunggal.
Eksaserbasi
Frekuensi, tingkat keparahan, jenis dan kemungkinan penyebab semua eksaserbasi(85) harus dipantau. Volume sputum dan ada tidaknya
purulensi sputum harus diperhatikan. Penyelidikan khusus terhadap tanggapan terhadap pengobatan sebelumnya, kunjungan tak terjadwal
ke penyedia, panggilan telepon untuk bantuan, dan penggunaan fasilitas perawatan darurat atau darurat adalah penting. Rawat inap harus
didokumentasikan, termasuk fasilitas, durasi tinggal, dan setiap penggunaan perawatan kritis atau dukungan ventilasi mekanik.
Kepatuhan dan penggunaan yang tepat dari perawatan yang diresepkan Ini
adalah tindakan kunci dalam manajemen kronis pasien PPOK yang harus wajib dalam setiap kunjungan klinis. Aspek-aspek berikut
membutuhkan perhatian yang cermat dan personal:
ÿ Dosis obat yang diresepkan ÿ Kepatuhan

terhadap rejimen ÿ Teknik
penghirupan ÿ Efektivitas
rezim saat ini ÿ Efek samping.
Modifikasi pengobatan harus direkomendasikan (Gambar 4.2).
Status merokok
Pada setiap kunjungan, status merokok saat ini dan paparan asap harus ditentukan diikuti dengan tindakan yang tepat.
Pengukuran
Penurunan FEV1 dapat dilacak dengan spirometri yang dilakukan secara berkala (misalnya tahunan) untuk mengidentifikasi pasien yang
menurun dengan cepat, meskipun parameter fungsi paru lain yang mencerminkan hiperinflasi dan transfer gas juga dapat memberikan
informasi.
Sebuah timed walking test (6-minute walking distance atau shuttle-walking test) memberikan informasi tambahan mengenai prognosis.
(86,87) Pengukuran oksigenasi saat istirahat dalam sampel gas darah arteri dapat membantu mengidentifikasi pasien yang akan mendapat
manfaat dari oksigen tambahan untuk meningkatkan baik gejala dan kelangsungan hidup pada mereka dengan hipoksemia istirahat yang parah.
Pencitraan
Jika ada gejala yang memburuk secara jelas, pencitraan dapat diindikasikan. Ketika eksaserbasi berulang kali ditandai dengan dahak
purulen, pasien harus diperiksa untuk bronkiektasis.
128
Penyakit penyerta
Gejala yang mungkin menunjukkan perkembangan atau memburuknya kondisi komorbiditas seperti kanker paru-paru, apnea tidur obstruktif, gagal
jantung kongestif, penyakit jantung iskemik, osteoporosis atau depresi/kecemasan, dll. harus dicatat. Jika ada, pemeriksaan diagnostik yang sesuai
harus dilakukan (lihat juga Bab 6).
Telehealth dan pemantauan jarak jauh
Pandemi COVID-19 telah secara dramatis mengubah cara perawatan rawat jalan diberikan dalam praktik perawatan kesehatan. Telehealth mungkin
menawarkan jembatan untuk perawatan, dan sekarang menawarkan kesempatan untuk mempertimbangkan model perawatan virtual dan hybrid virtual/
in-person, dengan tujuan meningkatkan akses perawatan kesehatan, hasil, dan keterjangkauan. Namun, memasukkan perawatan virtual ke dalam
perawatan rawat jalan kami harus didasarkan pada bukti.
Dari tinjauan Cochrane baru-baru ini(88) tentang telehealth untuk pemantauan jarak jauh dan konsultasi untuk pasien PPOK, berbagai model telah
ditinjau berdasarkan RCT:
ÿ Pemantauan jarak jauh (terkait dengan profesional perawatan kesehatan) plus perawatan biasa versus perawatan biasa saja (seperti
dilaporkan oleh trialist).
ÿ Konsultasi jarak jauh (misalnya, kontak langsung dengan profesional kesehatan) plus perawatan biasa versus perawatan biasa saja
(misalnya, kunjungan tatap muka untuk pemeriksaan di layanan kesehatan dengan profesional kesehatan, atau seperti yang
dilaporkan oleh ahli uji
coba ). ÿ Pemantauan jarak jauh atau konsultasi jarak jauh versus perawatan biasa (misalnya, di mana perawatan kesehatan jarak jauh telah digan
unsur perawatan tatap muka biasa).
Di sebagian besar studi (24 RCT) termasuk intervensi pemantauan jarak jauh yang mengharuskan peserta untuk mentransfer pengukuran menggunakan
perangkat jarak jauh dan tinjauan profesional kesehatan selanjutnya (asinkron) dibandingkan dengan hanya 5 RCT yang mentransfer data dan
MATERI kesehatan
memungkinkan peninjauan oleh profesional HAK CIPTA - JANGAN
secara MENYALIN
real time (sinkronisasi). ). ATAU MENYEBARKAN
Hasil tinjauan sistematis ini menunjukkan kurangnya bukti keunggulan model ini dibandingkan dengan perawatan biasa, yaitu eksaserbasi, rawat inap,
status kesehatan dan kematian. Tidak ada bukti bahaya, tetapi masih belum jelas subkelompok keparahan PPOK mana yang akan diuntungkan jika ada
bahaya dari intervensi telehealth. Jika intervensi telehealth dapat bermanfaat sebagai sumber daya kesehatan tambahan tergantung pada kebutuhan
individu berdasarkan penilaian profesional, efek jangka panjangnya masih belum diketahui.
Pembedahan pada pasien PPOK
Operasi umum
Komplikasi paru pasca operasi sama pentingnya dan umum dengan komplikasi jantung pasca operasi dan, akibatnya, merupakan komponen kunci dari
peningkatan risiko yang ditimbulkan oleh operasi umum pada pasien PPOK. (89) Faktor kunci yang dapat berkontribusi pada risiko termasuk merokok,
status kesehatan umum yang buruk, usia, obesitas, dan tingkat keparahan COPD. Definisi komprehensif komplikasi paru pasca operasi harus mencakup
hanya komplikasi pernapasan paru utama, yaitu infeksi paru, atelektasis, dan/atau peningkatan obstruksi aliran udara, yang semuanya berpotensi
mengakibatkan gagal napas akut dan memperburuk PPOK. (90-92)
Peningkatan risiko komplikasi paru pasca operasi pada pasien PPOK dapat bervariasi dengan tingkat keparahan PPOK, meskipun lokasi pembedahan
merupakan prediktor yang paling penting dan risiko meningkat saat insisi mendekati diafragma. (92) Sebagian besar laporan menyimpulkan bahwa
anestesi epidural atau spinal memiliki risiko yang lebih rendah daripada anestesi umum, walaupun hasilnya tidak sepenuhnya seragam. Beberapa
penelitian yang dilakukan pada pasien yang menjalani prosedur bronkoskopi palsu telah melaporkan tingkat eksaserbasi akut setinggi 8,4%.(93) Data
ini menunjukkan bahwa intubasi dan/atau manipulasi saluran napas sederhana dapat meningkatkan risiko eksaserbasi pada pasien PPOK tertentu.
129
Untuk mencegah komplikasi paru pasca operasi, pasien PPOK stabil yang bergejala klinis dan/atau dengan kapasitas
olahraga yang terbatas harus ditangani secara medis secara intensif sebelum operasi, dengan semua langkah yang
telah ditetapkan dengan baik untuk pasien PPOK stabil yang tidak akan menjalani operasi. Kehadiran kondisi komorbid,
terutama kelainan jantung, harus dinilai dan diobati secara sistemik sebelum intervensi bedah besar.
Reseksi paru-paru. Untuk reseksi paru, faktor risiko masing-masing pasien harus diidentifikasi dengan anamnesis
yang cermat termasuk pemeriksaan fisik, radiografi dada, dan tes fungsi paru. Meskipun nilai tes fungsi paru masih
diperdebatkan, terdapat konsensus bahwa semua kandidat PPOK untuk reseksi paru harus menjalani serangkaian tes
lengkap, termasuk spirometri dengan respons bronkodilator, volume statis paru, kapasitas difusi, dan gas darah arteri
saat istirahat. (94,95) Pasien PPOK dengan risiko tinggi untuk komplikasi bedah karena fungsi paru yang buruk harus
menjalani penilaian lebih lanjut, misalnya tes distribusi perfusi regional dan kapasitas latihan. (94,95)
Risiko komplikasi pasca operasi dari reseksi paru tampaknya meningkat pada pasien dengan prediksi penurunan
fungsi paru pasca operasi (FEV1 atau DLco <30-40% diprediksi) atau kapasitas latihan (VO2 puncak <10 ml/kg/menit
atau 35% diprediksi). Keputusan akhir untuk melanjutkan operasi harus dibuat setelah berdiskusi dengan ahli bedah,
spesialis paru, dokter utama, dan pasien. Pembedahan harus ditunda jika terjadi eksaserbasi.
REFERENSI
1. Panel Panduan Praktik Klinis Penggunaan dan Ketergantungan Tembakau. Pedoman praktik klinis untuk mengobati penggunaan dan
ketergantungan tembakau: Laporan Layanan Kesehatan Masyarakat AS. Panel Panduan Praktik Klinis Penggunaan dan Ketergantungan
Tembakau, Staf, dan Perwakilan Konsorsium. JAMA 2000; 283(24): 3244-54.
2. Romieu I, Riojas-Rodriguez H, Marron-Mares AT, Schilmann A, Perez-Padilla R, Masera O. Peningkatan intervensi tungku
biomassa di pedesaanMATERI
Meksiko: HAK CIPTA
berdampak - JANGAN
pada kesehatan MENYALIN ATAUAm
pernapasan wanita. MENYEBARKAN
J Respir Crit Care Med 2009; 180(7): 649- 56.
3. Liu S, Zhou Y, Wang X, dkk. Bahan bakar biomassa adalah faktor risiko yang mungkin untuk penyakit paru obstruktif kronik di pedesaan
Cina Selatan. Dada 2007; 62(10): 889-97.
4. Yang IA, Jenkins CR, Salvi SS. Penyakit paru obstruktif kronik pada perokok tidak pernah: faktor risiko, patogenesis, dan implikasi
untuk pencegahan dan pengobatan. Lancet Respir Med 2022; 10(5): 497-511.
5. Maltais F, Bjermer L, Kerwin EM, dkk. Kemanjuran monoterapi umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium dan salmeterol
pada pasien simtomatik PPOK yang tidak menerima kortikosteroid inhalasi: uji coba acak EMAX.
Respir Res 2019; 20(1): 238.
6. Lange P, Marott JL, Vestbo J, dkk. Prediksi perjalanan klinis penyakit paru obstruktif kronik, menggunakan klasifikasi GOLD baru:
studi populasi umum. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186(10): 975-81.
7. Agusti A, Edwards LD, Celli B, dkk. Karakteristik, stabilitas, dan hasil kelompok COPD EMAS 2011 dalam kelompok ECLIPSE.
Eur Respir J 2013; 42(3): 636-46.
8. Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N, Dias S. Terapi kombinasi ganda versus bronkodilator kerja lama saja untuk penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK): tinjauan sistematis dan meta-analisis jaringan. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12(12): CD012620.
2018; 378(18): 1671-80.
11. Karner C, Cates CJ. Beta(2)-agonis kerja panjang selain tiotropium versus tiotropium atau beta(2) kerja panjang saja- agonis untuk
penyakit paru obstruktif kronik. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; (4): CD008989.
12. Martinez FJ, Calverley PM, Goehring UM, Brose M, Fabbri LM, Rabe KF. Efek roflumilast pada eksaserbasi pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik berat yang tidak terkontrol dengan terapi kombinasi (REACT): uji coba terkontrol
acak multisenter. Lancet 2015; 385(9971): 857-66.
13. Martinez FJ, Rabe KF, Sethi S, dkk. Pengaruh Roflumilast dan Inhalasi Kortikosteroid/Long-Acting Beta-2-Agonist pada
Eksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif Kronik (RE2SPOND) Sebuah Uji Klinis Acak. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(5): 559-67.
14. Rabe KF, Calverley PMA, Martinez FJ, Fabbri LM. Efek roflumilast pada pasien PPOK berat dan riwayat rawat inap. Eur Respir J
2017; 50(1).
130
15. Albert RK, Connett J, Bailey WC, dkk. Azitromisin untuk pencegahan eksaserbasi COPD. N Engl J Med 2011; 365(8): 689-98.
16. Han MK, Tayob N, Murray S, dkk. Prediktor pengurangan eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik sebagai respons terhadap
terapi azitromisin harian. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(12): 1503-8.
17. Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, dkk. De-eskalasi Terapi Tiga Kali Jangka Panjang ke Indacaterol/Glycopyrronium pada Pasien
dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis (MATAHARI MATAHARI): Uji Klinis Acak, Double-Blind, Triple-Dummy. Am J Respir Crit
Care Med 2018; 198(3): 329-39.
18. Calverley PMA, Tetzlaff K, Vogelmeier C, dkk. Eosinofilia, Eksaserbasi Sering, dan Respons Steroid pada Penyakit Paru Obstruktif
Kronis. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196(9): 1219-21.
19. Effing TW, Vercoulen JH, Bourbeau J, dkk. Definisi intervensi swakelola PPOK: Konsensus Kelompok Pakar Internasional. Eur
Respir J 2016; 48(1): 46-54.
20. Ashikaga T, Vacek PM, Lewis SO. Evaluasi program pendidikan berbasis masyarakat untuk individu dengan penyakit paru
obstruktif kronik. J Rehabil 1980; 46(2): 23-7.
21. Janelli LM, Scherer YK, Schmieder LE. Bisakah program pengajaran kesehatan paru mengubah kemampuan pasien untuk
mengatasi COPD? Rehabil Nurs 1991; 16(4): 199-202.
22. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, dkk. Pernyataan resmi American Thoracic Society/European Respiratory Society: konsep kunci dan
kemajuan dalam rehabilitasi paru. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188(8): e13-64.
23. Blackstock FC, Webster KE, McDonald CF, Bukit CJ. Perbaikan yang sebanding dicapai pada penyakit paru obstruktif kronik melalui
rehabilitasi paru dengan dan tanpa intervensi pendidikan terstruktur: uji coba terkontrol secara acak. Respirologi 2014; 19(2):
193-202.
24. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Ciri-ciri aktivitas fisik dalam kehidupan sehari-hari pada penyakit
paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(9): 972-7.
25. Watz H, Pitta F, Rochester CL, dkk. Pernyataan resmi Perhimpunan Pernafasan Eropa tentang aktivitas fisik pada COPD. Eur Respir J
2014; 44(6): 1521-37.
26. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Aktivitas fisik teratur mengurangi rawat inap dan kematian pada
penyakit paru obstruktif kronik: studi kohort berbasis populasi. Dada 2006; 61(9): 772-8.
27. Yohannes AM, Baldwin RC, Connolly M. Prediktor kematian dalam menonaktifkan penyakit paru obstruktif kronik di usia tua. Usia
Penuaan 2002; 31(2): 137-40.
28. Mantoani LC, Rubio N, McKinstry B, MacNee W, Rabinovich RA. Intervensi untuk memodifikasi aktivitas fisik pada pasien PPOK: tinjauan
sistematis. Eur Respir J 2016; 48(1): 69-81.
29. Spielmanns M, Gloeckl R, Jarosch I, dkk. Menggunakan aplikasi ponsel cerdas mempertahankan aktivitas fisik setelah
rehabilitasi paru pada MATERI HAK
pasien PPOK: uji CIPTA - JANGAN
coba terkontrol secaraMENYALIN ATAU
acak. Dada 2022. MENYEBARKAN
30. Robinson SA, Shimada SL, Quigley KS, Moy ML. Intervensi aktivitas fisik berbasis web menguntungkan orang dengan self-efficacy
rendah pada COPD: hasil dari uji coba terkontrol secara acak. J Behav Med 2019; 42(6): 1082-90.
31. Nguyen HQ, Moy ML, Liu IA, dkk. Pengaruh Pelatihan Aktivitas Fisik pada Perawatan Akut dan Kelangsungan Hidup Di Antara Pasien
Dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik: Uji Klinis Acak Pragmatis. JAMA Netw Terbuka 2019; 2(8): e199657.
32. Wan ES, Kantorowski A, Polak M, dkk. Efek jangka panjang dari intervensi yang dimediasi pedometer berbasis web pada eksaserbasi
COPD. Respir Med 2020; 162: 105878.
33. Yang Y, Wei L, Wang S, dkk. Efek dari pernapasan bibir yang digabung dengan pernapasan diafragma pada fungsi paru dan kapasitas
olahraga pada pasien PPOK: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Praktik Teori Fisioterapi 2022; 38(7): 847-57.
34. Vogiatzis I, Rochester CL, Spruit MA, Troosters T, Clini EM, American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force
on Policy in Pulmonary R. Meningkatkan implementasi dan penyampaian rehabilitasi paru: pesan utama dari pernyataan kebijakan ATS/
ERS yang baru. Eur Respir J 2016; 47(5): 1336-41.
35. Garvey C, Bayles MP, Hamm LF, dkk. Resep Latihan Rehabilitasi Paru pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Tinjauan Pedoman
Terpilih: PERNYATAAN RESMI DARI ASOSIASI AMERIKA UNTUK REHABILITASI KARDIOVASKULAR DAN PARU. J
Cardiopulm Rehabilitasi Sebelumnya 2016; 36(2): 75-83.
36. Stone PW, Hickman K, Steiner MC, Roberts CM, Quint JK, Singh SJ. Prediktor Rujukan ke Rehabilitasi Paru dari Perawatan Primer
Inggris. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2020; 15: 2941-52.
37. Lahham A, McDonald CF, Belanda AE. Latihan olahraga sendiri atau dengan tambahan konseling aktivitas meningkatkan tingkat
aktivitas fisik pada PPOK: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Int J Chron Obstruksi Pulmon
Dis 2016; 11: 3121-36.
38. Ortega F, Toral J, Cejudo P, dkk. Perbandingan efek latihan kekuatan dan daya tahan pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(5): 669-74.
39. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, dkk. Stand posisi American College of Sports Medicine. Kuantitas dan kualitas latihan untuk
mengembangkan dan mempertahankan kebugaran kardiorespirasi, muskuloskeletal, dan neuromotorik pada orang dewasa yang
tampak sehat: pedoman untuk meresepkan latihan. Latihan Olahraga Sci Med 2011; 43(7): 1334-59.
40. Horowitz MB, Littenberg B, Mahler DA. Peringkat dispnea untuk menentukan intensitas latihan pada pasien dengan COPD. Dada 1996;
109(5): 1169-75.
41. Puhan MA, Busching G, Schunemann HJ, VanOort E, Zaugg C, Frey M. Interval versus latihan intensitas tinggi terus menerus pada
penyakit paru obstruktif kronik: uji coba secara acak. Ann Intern Med 2006; 145(11): 816-25.
131
42. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Pelatihan interval sebagai modalitas alternatif untuk latihan berkelanjutan pada pasien PPOK. Eur
Respir J 2002; 20(1): 12-9.
43. Liu X, Fu C, Hu W, dkk. Pengaruh Tai Chi pada rehabilitasi paru penyakit paru obstruktif kronik: review sistematis dan meta-analisis. Ann Palliat
Med 2021; 10(4): 3763-82.
44. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJ, Jr., Kesten S. Peningkatan toleransi latihan dengan kombinasi tiotropium dan rehabilitasi paru
pada pasien PPOK. Dada 2005; 127(3): 809-17.
45. Ramirez-Venegas A, Ward J, Lentine T, Mahler DA. Salmeterol mengurangi dispnea dan meningkatkan fungsi paru-paru pada pasien PPOK.
Dada 1997; 112(2): 336-40.
46. O'Donnell DE, Fluge T, Gerken F, dkk. Efek tiotropium pada hiperinflasi paru, dispnea, dan toleransi olahraga pada PPOK. Eur Respir J 2004;
23(6): 832-40.
47. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, dkk. Latihan aerobik dan kekuatan pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 159(3): 896-901.
48. Velloso M, do Nascimento NH, Gazzotti MR, Jardim JR. Evaluasi efek pelatihan korset bahu pada kekuatan dan kinerja aktivitas hidup sehari-
hari pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Int J Chron Obstruksi Paru Dis 2013; 8: 187-92.
49. Cardim AB, Marinho PE, Nascimento JF, Jr., Fuzari HK, Dornelas de Andrade A. Apakah Getaran Seluruh Tubuh Meningkatkan Kapasitas
Latihan Fungsional Subyek Dengan COPD? Meta-Analisis. Perawatan Respir 2016; 61(11): 1552-9.
50. Beaumont M, Lupakan P, Couturaud F, Reychler G. Efek pelatihan otot inspirasi pada pasien COPD: Tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Klinik Respir J 2018; 12(7): 2178-88.
51. Charususin N, Gosselink R, Decramer M, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari pelatihan otot inspirasi tambahan untuk pasien dengan
COPD. Dada 2018; 73(10): 942-50.
52. Chuang HY, Chang HY, Fang YY, Guo SE. Efek pelatihan otot inspirasi ambang pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik:
Sebuah studi eksperimental acak. J Clinic Nurs 2017; 26(23-24): 4830-8.
53. Beaumont M, Mialon P, Le Ber C, dkk. Efek latihan otot inspirasi pada dispnea pada pasien PPOK berat selama rehabilitasi paru: uji coba
acak terkontrol. Eur Respir J 2018; 51(1): 1701107.
54. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Pengembangan tes berjalan antar-jemput kecacatan pada pasien dengan obstruksi
jalan napas kronis. Dada 1992; 47(12): 1019-24.
55. Dowson C, Laing R, Barraclough R, dkk. Penggunaan Skala Kecemasan dan Depresi Rumah Sakit (HADS) pada pasien dengan penyakit
paru obstruktif kronik: studi percontohan. NZ Medis J 2001; 114(1141): 447-9.
56. Kunik ME, Veazey C, Cully JA, dkk. Pendidikan COPD dan perawatan kelompok terapi perilaku kognitif untuk gejala depresi dan
kecemasan yang signifikan secara klinis pada pasien COPD: uji coba terkontrol secara acak. Psychol Med 2008; 38(3): 385-96.
57. Au DH, Udris EM, Engelberg RA, dkk. Uji coba secara acak untuk meningkatkan komunikasi tentang perawatan akhir hidup di antara
pasien dengan COPD. Dada 2012; 141(3): 726-35.
58. Collins PF, Elia M, Kurukulaaratchy RJ, Stratton RJ. Pengaruh deprivasi terhadap risiko malnutrisi pada pasien rawat jalan penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK). Klinik Nutr 2018; 37(1): 144-8.
59. Collins PF, Stratton RJ, Kurukulaaratchy RJ, Elia M. Pengaruh deprivasi pada penggunaan perawatan kesehatan, biaya perawatan
kesehatan, dan kematian pada COPD. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2018; 13: 1289-96.
60. Gunay E, Kaymaz D, Selcuk NT, Ergun P, Sengul F, Demir N. Pengaruh status gizi pada individu dengan penyakit paru obstruktif kronik
menjalani rehabilitasi paru. Respirologi 2013; 18(8): 1217-22.
61. Hoong JM, Ferguson M, Hukins C, Collins PF. Beban ekonomi dan operasional terkait dengan malnutrisi pada penyakit paru obstruktif kronik.
Klinik Nutr 2017; 36(4): 1105-9.
62. Nguyen HT, Collins PF, Pavey TG, Nguyen NV, Pham TD, Gallegos DL. Status gizi, asupan makanan, dan kualitas hidup terkait
kesehatan pada pasien rawat jalan dengan PPOK. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2019; 14: 215-26.
63. Schols AM, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CA, Wouters EF. Komposisi tubuh dan mortalitas pada penyakit paru obstruktif kronik. Am J
Clin Nutr 2005; 82(1): 53-9.
64. Collins PF, Elia M, Stratton RJ. Dukungan nutrisi dan kapasitas fungsional pada penyakit paru obstruktif kronik: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. Respirologi 2013; 18(4): 616-29.
65. Raja DA, Cordova F, Scharf SM. Aspek gizi penyakit paru obstruktif kronik. Proc Am Thorac Soc 2008; 5(4): 519-23.
66. Creutzberg EC, Wouters EF, Vanderhoven-Augustin IM, Dentener MA, Schols AM. Gangguan metabolisme leptin berhubungan dengan
ketidakseimbangan energi selama eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(4 Bagian 1): 1239-45.
67. Schols A. Nutrisi sebagai modulator metabolisme pada COPD. Dada 2013; 144(4): 1340-5.
68. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Berat badan pada penyakit paru obstruktif kronik. The National Institutes of Health
Intermittent Positive-Pressure Breathing Trial. Am Rev Respir Dis 1989; 139(6): 1435-8.
69. Kim V, Kretschman DM, Sternberg AL, DeCamp MM, Jr., Criner GJ, Penelitian Percobaan Pengobatan Emfisema Nasional G.
Penambahan berat badan setelah operasi pengurangan paru-paru terkait dengan peningkatan fungsi paru-paru dan efisiensi ventilasi. Am J
70. Casaburi R. Disfungsi otot rangka pada penyakit paru obstruktif kronik. Latihan Olahraga Sci Med 2001; 33(7 Dll): S662-70.
132
71. Engelen MP, Schols AM, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EF. Penipisan nutrisi dalam hubungannya dengan fungsi otot
rangka pernapasan dan perifer pada pasien rawat jalan dengan PPOK. Eur Respir J 1994; 7(10): 1793-7.
72. Franssen FM, Wouters EF, Schols AM. Kontribusi kelaparan, dekondisi, dan penuaan terhadap perubahan yang diamati
pada otot rangka perifer pada penyakit organ kronis. Klinik Nutr 2002; 21(1): 1-14.
73. Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Suplemen nutrisi untuk penyakit paru obstruktif kronik yang stabil. Sistem Basis
Data Cochrane Rev 2012; 12: CD000998.
74. Schols AM, Soeters PB, Mostert R, Pluymers RJ, Wouters EF. Efek fisiologis dukungan nutrisi dan steroid anabolik pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik. Sebuah uji coba acak terkontrol plasebo. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152(4 Bagian 1):
1268-74.
75. Steiner MC, Barton RL, Singh SJ, Morgan MD. Peningkatan gizi kinerja latihan pada penyakit paru obstruktif kronik: uji coba
terkontrol secara acak. Dada 2003; 58(9): 745-51.
76. Vermeeren MA, Wouters EF, Geraerts-Keeris AJ, Schols AM. Dukungan nutrisi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik selama rawat inap untuk eksaserbasi akut; uji kelayakan terkontrol secara acak. Klinik Nutr 2004; 23(5): 1184-92. van
Wetering CR,
77. Hoogendoorn M, Broekhuizen R, dkk. Kemanjuran dan biaya rehabilitasi nutrisi pada pasien otot yang terbuang dengan
penyakit paru obstruktif kronik dalam pengaturan berbasis komunitas: analisis subkelompok yang ditentukan sebelumnya dari
percobaan INTERCOM. J Am Med Dir Assoc 2010; 11(3): 179-87.
78. Deutz NE, Ziegler TR, Matheson EM, dkk. Mengurangi risiko kematian pada pasien dewasa tua yang dirawat di rumah sakit dengan
COPD yang dirawat dengan suplemen nutrisi oral khusus: Analisis sub-kelompok dari studi NOURISH. Clin Nutr 2021; 40(3): 1388-95.
79. Raveling T, Vonk J, Struik FM, dkk. Ventilasi non-invasif kronis untuk penyakit paru obstruktif kronik.
Cochrane Database System Rev 2021; 8(8): CD002878.
80. Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R, Kerstjens HM, Wijkstra PJ. Ventilasi tekanan positif non-invasif nokturnal untuk penyakit paru
obstruktif kronik yang stabil. Cochrane Database Syst Rev 2013; (6): CD002878.
81. Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, Boldova A, Celli BR. Hasil pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik dan apnea tidur
obstruktif: sindrom tumpang tindih. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(3): 325-31.
82. Tiong LU, Davies R, Gibson PG, dkk. Operasi pengurangan volume paru-paru untuk emfisema difus. Sistem Basis Data Cochrane
Rev 2006; (4): CD001001.
83. Herth FJ, Valipur A, Shah PL, dkk. Pengurangan volume segmental menggunakan ablasi uap termal pada pasien dengan emfisema
berat: hasil 6 bulan dari uji coba STEP-UP multisenter, grup paralel, label terbuka, terkontrol acak.
84. Jones PW, Harding G,MATERI HAK CIPTA
Berry P, Wiklund I, Chen- WH,
JANGAN MENYALIN
Kline Leidy ATAU MENYEBARKAN
N. Pengembangan dan validasi pertama Tes Penilaian
COPD. Eur Respir J 2009; 34(3): 648-54.
85. Kessler R, Stahl E, Vogelmeier C, dkk. Pemahaman pasien, deteksi, dan pengalaman eksaserbasi PPOK: studi observasional
berbasis wawancara. Dada 2006; 130(1): 133-42.
86. Johnson-Warrington V, Mitchell KE, Singh SJ. Apakah tes berjalan shuttle tambahan diperlukan untuk pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi akut? Respirasi 2015; 90(3): 206-10.
87. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, dkk. Pernyataan Kebijakan Resmi American Thoracic Society/European Respiratory
Society: Meningkatkan Implementasi, Penggunaan, dan Pemberian Rehabilitasi Paru. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(11):
1373-86.
88. Janjua S, Pike KC, Carr R, Coles A, Fortescue R, Batavia M. Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap terapi
farmakologis untuk penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Cochrane Database System Rev 2021; 9(9): CD013381.
89. Mazzone PJ. Evaluasi pra operasi dari kandidat reseksi kanker paru-paru. Pakar Rev Respir Med 2010; 4(1): 97-113.
90. Celli BR, MacNee W, Paksa AET. Standar diagnosis dan pengobatan pasien PPOK: ringkasan kertas posisi ATS/ERS. Eur Respir
J 2004; 23(6): 932-46.
91. Schuurmans MM, Diakon AH, Bolliger CT. Evaluasi fungsional sebelum reseksi paru. Kedokteran Dada Klinik 2002; 23(1): 159- 72.
92. Smetana GW. Evaluasi paru pra operasi. N Engl J Med 1999; 340(12): 937-44.
93. Shah PL, Slebos DJ, Cardoso PF, dkk. Pengurangan volume paru-paru bronkoskopik dengan Exhale airway stent untuk emfisema
(Uji coba EASE): uji coba multisenter secara acak, terkontrol palsu. Lancet 2011; 378(9795): 997-1005.
94. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, dkk. Pedoman klinis ERS/ESTS tentang kebugaran untuk terapi radikal pada pasien
kanker paru-paru (pembedahan dan kemo-radioterapi). Eur Respir J 2009; 34(1): 17-41.
95. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, Keenan R, Bolliger CT, American College of Chest P. Evaluasi fisiologis pasien dengan
kanker paru-paru yang dipertimbangkan untuk operasi reseksi: pedoman praktik klinis berbasis bukti ACCP (edisi ke-2). Dada
2007; 132(3 Dll): 161S-77S.
133
BAB 5: PENGELOLAAN EKSACERBASI
POIN UTAMA:
• Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai kejadian yang ditandai dengan dispnea dan/atau batuk dan dahak yang
memburuk selama <14 hari. Eksaserbasi PPOK sering dikaitkan dengan peningkatan peradangan lokal dan
sistemik yang disebabkan oleh infeksi saluran napas, polusi, atau kerusakan lain pada paru-paru.
• Karena gejalanya tidak spesifik untuk PPOK, diagnosis banding yang relevan harus dipertimbangkan, khususnya
pneumonia, gagal jantung kongestif, dan emboli paru.
• Tujuan pengobatan eksaserbasi PPOK adalah untuk meminimalkan dampak negatif dari eksaserbasi saat ini dan
untuk mencegah kejadian selanjutnya.
• Agonis beta2 inhalasi kerja singkat , dengan atau tanpa antikolinergik kerja singkat
direkomendasikan sebagai bronkodilator awal untuk mengobati eksaserbasi.
• Terapi pemeliharaan dengan bronkodilator kerja lama harus dimulai sesegera mungkin. Pada pasien dengan
eksaserbasi yang sering dan peningkatan kadar eosinofil darah, penambahan kortikosteroid inhalasi pada
rejimen bronkodilator ganda harus dipertimbangkan.
• Pada pasien dengan eksaserbasi berat, kortikosteroid sistemik dapat memperbaiki fungsi paru (FEV1), oksigenasi
dan mempersingkat waktu pemulihan termasuk durasi rawat inap.
Durasi terapi biasanya
MATERI tidakCIPTA
HAK boleh lebih dari 5 hari.
- JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
• Antibiotik, bila diindikasikan, dapat mempersingkat waktu pemulihan, mengurangi risiko kekambuhan dini,
kegagalan pengobatan, dan durasi rawat inap. Durasi terapi harus 5 hari.
• Metilxantin tidak dianjurkan karena profil efek sampingnya meningkat.
• Ventilasi mekanis non-invasif harus menjadi mode ventilasi pertama yang digunakan pada pasien PPOK dengan
gagal napas akut yang tidak memiliki kontraindikasi absolut karena meningkatkan pertukaran gas, mengurangi
kerja pernapasan dan kebutuhan intubasi, mengurangi durasi rawat inap, dan meningkatkan kelangsungan
hidup.
• Waktu pemulihan eksaserbasi bervariasi, memakan waktu hingga 4-6 minggu untuk pulih, dengan beberapa
pasien gagal kembali ke keadaan fungsional sebelum eksaserbasi. Setelah eksaserbasi, tindakan yang tepat
untuk pencegahan eksaserbasi harus dimulai (lihat Bab 3 dan Bab 4).
DEFINISI
Eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik (ECOPD) didefinisikan sebagai peristiwa yang ditandai dengan peningkatan dispnea dan/atau batuk
dan sputum yang memburuk dalam waktu <14 hari yang dapat disertai dengan takipnea dan/atau takikardia dan sering dikaitkan dengan
peningkatan lokal dan sistemik. peradangan yang disebabkan oleh infeksi, polusi, atau gangguan lain pada saluran udara.(1)
134
Pertimbangan
Eksaserbasi PPOK adalah peristiwa penting dalam penatalaksanaan PPOK karena berdampak negatif terhadap status
kesehatan, tingkat rawat inap dan rawat inap, dan perkembangan penyakit. (2,3) Eksaserbasi PPOK biasanya dikaitkan
dengan peningkatan peradangan saluran napas, peningkatan produksi lendir, dan perangkap gas yang ditandai. .
Perubahan ini berkontribusi pada peningkatan dispnea yang merupakan gejala utama eksaserbasi. Gejala lain termasuk
peningkatan purulensi dan volume sputum, bersamaan dengan peningkatan batuk dan mengi. (4) Pasien dengan PPOK
berisiko lebih tinggi mengalami kejadian akut lainnya, terutama gagal jantung dekompensasi,(5,6) pneumonia,(7,8) emboli
paru(9,10) yang juga dapat meniru atau memperburuk ECOPD. Jadi, sementara dispnea yang memburuk, terutama jika
dikaitkan dengan batuk dan, dahak purulen, dan tidak ada gejala atau tanda lain pada pasien PPOK dapat didiagnosis
sebagai ECOPD, pasien lain mungkin mengalami gejala pernapasan yang memburuk, terutama dispnea tanpa karakteristik
klasik. ECOPD, yang harus mendorong pertimbangan dan/atau pencarian yang cermat terhadap pembaur potensial, atau
kontributor tersebut. Pada beberapa pasien, satu atau lebih diagnosis ini dapat berkontribusi pada gambaran klinis dan
harus ditangani dengan tepat (Tabel 5.1).
135
Saat ini, eksaserbasi diklasifikasikan setelah peristiwa terjadi sebagai:
ÿ Ringan (diobati hanya dengan bronkodilator kerja singkat, SABD) ÿ Sedang

(diobati dengan SABD dan kortikosteroid oral ± antibiotik) atau ÿ Berat (pasien memerlukan
rawat inap atau mengunjungi ruang gawat darurat). Eksaserbasi parah mungkin juga
berhubungan dengan gagal napas akut.
Penilaian tingkat keparahan ECOPD saat ini, berdasarkan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan secara post facto, merupakan
batasan utama dari definisi saat ini. Karena variabilitas global dalam sumber daya yang tersedia untuk merawat pasien dan kebiasaan
setempat yang memengaruhi kriteria kunjungan dan penerimaan rumah sakit, ada variabilitas substansial dalam hasil ECOPD yang dilaporkan.(11)
Tabel 5.2 menunjukkan usulan pendekatan klinis berdasarkan bukti terbaik yang tersedia saat ini. (1)
Telah diusulkan bahwa variabel klinis yang mudah diperoleh ini dapat membantu menentukan tingkat keparahan eksaserbasi pada titik
kontak (Proposal ROMA). Ini termasuk ringan sedang dan berat berdasarkan ambang batas yang dapat diukur secara klinis.(1)
Berdasarkan kajian menyeluruh dari literatur yang tersedia dan menggunakan pendekatan Delphi untuk menyepakati ambang batas
variabel, klasifikasi keparahan dirangkum dalam Gambar 5.1.
Dalam pengaturan perawatan primer, di mana laboratorium mungkin tidak tersedia, tingkat keparahan dapat ditentukan dengan intensitas
dispnea yang mudah didapat (menggunakan skala dispnea VAS 0 hingga 10 dengan nol tidak sesak napas sama sekali dan 10 sesak napas
terburuk yang Anda miliki. yang pernah dialami), frekuensi pernapasan, detak jantung, dan tingkat saturasi oksigen. Jika tersedia, tingkat
protein C-reaktif (CRP) darah direkomendasikan. Untuk menentukan kebutuhan dukungan ventilator (biasanya di ruang gawat darurat atau
pengaturan rumah sakit) gas darah arteri atau yang setara harus diukur. Untuk berpindah dari tingkat ringan ke tingkat sedang, tiga variabel
harus melampaui ambang batas yang ditetapkan. Diharapkan validasi prospektif akan membantu mendefinisikan eksaserbasi dengan lebih
baik dan tingkat keparahannya pada titik kontak, dan validasi terdokumentasi dapat mengkonfirmasi atau membantu memodifikasi ambang
batas yang diusulkan dari variabel yang sekarang disertakan. Diusulkan calon 136
penelitian dapat membantu menentukan penanda cedera paru yang lebih spesifik daripada CRP yang lebih umum, seperti yang telah terjadi
pada peristiwa akut organ lainnya.
137
Sekarang diakui bahwa banyak eksaserbasi tidak dilaporkan ke profesional perawatan kesehatan untuk terapi, namun peristiwa
ini, meskipun durasinya seringkali lebih pendek, juga memiliki dampak yang signifikan pada status kesehatan. (12,13) Jadi
pasien PPOK perlu menerima pendidikan tentang pentingnya memahami gejala eksaserbasi dan kapan harus mencari
perawatan kesehatan profesional. WHO telah menetapkan serangkaian intervensi minimum untuk pengelolaan eksaserbasi.
(14)
Eksaserbasi terutama dipicu oleh infeksi virus pernapasan meskipun infeksi bakteri dan faktor lingkungan seperti polusi udara
sekitar dan panas berlebih juga dapat memicu dan/atau memperkuat peristiwa ini. (15,16) Paparan jangka pendek terhadap
partikel halus (PM2.5) dan kasar (PM10) dikaitkan dengan peningkatan rawat inap, kunjungan UGD, dan kunjungan rawat
jalan, (16) serta peningkatan mortalitas eksaserbasi PPOK.(15 ,17,18) Virus yang paling umum diisolasi adalah rhinovirus
manusia (penyebab flu biasa), influenza, para-influenza dan metapneumovirus yang dapat dideteksi hingga seminggu setelah
serangan eksaserbasi.(19,20) Jika dikaitkan dengan infeksi virus, eksaserbasi seringkali lebih parah, bertahan lebih lama dan
memicu lebih banyak rawat inap, seperti yang terlihat selama musim dingin. Jamur berfilamen, terutama spesies Aspergillus ,
dapat diidentifikasi dalam sampel dahak pasien selama eksaserbasi sedang atau berat (21-23) meskipun relevansi klinisnya
masih belum jelas. Aspergilosis paru invasif jarang terjadi (1,3-3,9%) (24) dan lebih sering pada pasien dengan obstruksi aliran
udara awal yang lebih parah, penggunaan antibiotik spektrum luas atau steroid parenteral baru-baru ini, dan hipoalbuminemia.
(25) Pendekatan diagnostik untuk aspergillosis invasif dalam pengaturan ini tetap menantang. (26)
Eksaserbasi dapat dikaitkan dengan peningkatan produksi sputum dan, jika purulen, kemungkinan besar disebabkan oleh
infeksi bakteri (4,19,27) Ada bukti yang masuk akal untuk mendukung konsep bahwa eosinofil meningkat di saluran udara,
paru-paru, dan darah dalam proporsi yang signifikan dari orang dengan PPOK. (28-30) Kehadiran eosinofilia sputum telah
dikaitkan dengan kerentanan terhadap infeksi virus. (27) Telah disarankan bahwa eksaserbasi terkait dengan peningkatan
eosinofil sputum atau darah mungkin lebih responsif terhadap steroid sistemik (31) meskipun lebih prospektif uji coba
diperlukan untuk menguji hipotesis ini.(31)
Selama eksaserbasi PPOK, peningkatan gejala biasanya muncul selama 7 hingga 10 hari, tetapi beberapa kejadian dapat
berlangsung lebih lama. Pada 8 minggu hingga 20% pasien tidak akan pulih ke kondisi pra-eksaserbasi.(32) Eksaserbasi
PPOK berkontribusi terhadap perkembangan penyakit, (33) yang lebih mungkin terjadi jika pemulihan dari eksaserbasi lambat.(34)
Eksaserbasi juga dapat mengelompok dalam waktu dan sekali terjadi ada peningkatan kemungkinan kejadian lain (35,36)
(lihat Bab 2).
Beberapa pasien rentan terhadap eksaserbasi yang sering (didefinisikan sebagai dua atau lebih eksaserbasi per tahun), dan
pasien ini memiliki status kesehatan dan morbiditas yang lebih buruk daripada pasien dengan eksaserbasi yang lebih jarang.
(3) Alasan pasti peningkatan kerentanan seseorang terhadap gejala eksaserbasi sebagian besar tetap tidak dikenal. Namun,
persepsi sesak napas lebih besar pada eksaserbasi yang sering daripada eksaserbasi yang jarang, (37) menunjukkan bahwa
persepsi kesulitan bernapas dapat berkontribusi untuk memicu gejala pernapasan daripada hanya fisiologis, atau faktor
penyebab. Prediktor terkuat dari frekuensi eksaserbasi pasien di masa mendatang tetaplah jumlah eksaserbasi yang mereka
alami pada tahun sebelumnya.(35) Diakui bahwa pasien ini membentuk fenotip yang cukup stabil, meskipun beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mengubah perilaku mereka. frekuensi eksaserbasi terutama
dengan memburuknya FEV1. (38)
Faktor lain yang berhubungan dengan peningkatan risiko eksaserbasi akut dan/atau keparahan eksaserbasi termasuk
peningkatan rasio dimensi penampang arteri pulmonal terhadap aorta (rasio > 1),(39) persentase emfisema yang lebih besar
atau ketebalan dinding saluran napas (40) diukur dengan pencitraan CT dada dan adanya bronkitis kronis. (41,42)
Vitamin D memiliki peran modulasi kekebalan dan telah terlibat dalam patofisiologi eksaserbasi. Seperti banyak penyakit
kronis, kadar vitamin D lebih rendah pada COPD daripada kesehatan. Beberapa, tetapi tidak semua penelitian menunjukkan
bahwa 138
suplementasi pada orang dengan hasil defisiensi parah dalam pengurangan 50% dalam episode dan masuk rumah sakit. (43,44)
Oleh karena itu dianjurkan bahwa semua pasien yang dirawat di rumah sakit untuk eksaserbasi harus dinilai dan diselidiki untuk
defisiensi parah (<10 ng/ml atau <25 nM) diikuti dengan suplemen jika diperlukan.
PILIHAN PENGOBATAN
Pengaturan pengobatan
Tujuan pengobatan untuk eksaserbasi PPOK adalah untuk meminimalkan dampak negatif dari eksaserbasi saat ini dan mencegah
perkembangan kejadian berikutnya. (45) Bergantung pada tingkat keparahan eksaserbasi dan/atau tingkat keparahan penyakit yang
mendasarinya, eksaserbasi dapat dikelola. baik di rawat jalan maupun rawat inap. Lebih dari 80% eksaserbasi dikelola secara rawat
jalan dengan terapi farmakologis termasuk bronkodilator, kortikosteroid, dan antibiotik.(35,46,47)
Indikasi penilaian kebutuhan rawat inap selama eksaserbasi PPOK ditunjukkan pada Tabel 5.3. Ketika pasien dengan eksaserbasi
PPOK datang ke unit gawat darurat, jika hipoksemia mereka harus diberikan oksigen tambahan dan menjalani penilaian untuk
menentukan apakah eksaserbasi mengancam jiwa dan jika peningkatan kerja pernapasan atau gangguan pertukaran gas memerlukan
pertimbangan untuk ventilasi non-invasif. . Jika demikian, penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan masuk ke area di
mana pemantauan dan perawatan yang tepat dapat diberikan. Dalam kasus yang kurang parah, pasien dapat dikelola di unit gawat
darurat atau bangsal rumah sakit. Selain terapi farmakologis, penatalaksanaan eksaserbasi di rumah sakit meliputi dukungan
pernapasan (terapi oksigen, ventilasi). Penatalaksanaan eksaserbasi parah, tetapi tidak mengancam jiwa, diuraikan dalam Tabel 5.4.
Presentasi klinis eksaserbasi PPOK bersifat heterogen, oleh karena itu kami merekomendasikan bahwa pada pasien rawat inap
keparahan eksaserbasi harus didasarkan pada tanda-tanda klinis pasien dan merekomendasikan klasifikasi berikut.(48)
Tidak ada gagal napas: Tingkat pernapasan: ÿ 24 napas per menit; denyut jantung < 95 denyut per menit, tidak ada penggunaan otot
pernapasan tambahan; tidak ada perubahan status mental; hipoksemia membaik dengan oksigen tambahan yang diberikan melalui
masker Venturi 24-35% oksigen inspirasi (FiO2); tidak ada peningkatan PaCO2.
139
Gagal napas akut – tidak mengancam nyawa: Laju pernapasan: > 24 napas per menit; menggunakan otot pernapasan tambahan;
tidak ada perubahan status mental; hipoksemia membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi > 35% FiO2; hiperkarbia
yaitu PaCO2 meningkat dibandingkan baseline atau meningkat 50-60 mmHg.
Gagal napas akut – mengancam nyawa: Laju pernapasan: > 24 napas per menit; menggunakan otot pernapasan tambahan; perubahan
akut dalam status mental; hipoksemia tidak membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi atau membutuhkan FiO2 >
40%; hiperkarbia yaitu, PaCO2 meningkat dibandingkan dengan baseline atau meningkat > 60 mmHg atau adanya asidosis (pH ÿ 7,25).
Prognosis jangka panjang setelah rawat inap untuk eksaserbasi PPOK buruk, dengan angka kematian lima tahun sekitar 50%.(49)
Faktor-faktor yang secara independen terkait dengan hasil yang buruk termasuk usia yang lebih tua, BMI yang lebih rendah, penyakit
penyerta (misalnya, penyakit kardiovaskular atau kanker paru-paru) , rawat inap sebelumnya untuk eksaserbasi PPOK, keparahan klinis
eksaserbasi indeks dan kebutuhan terapi oksigen jangka panjang saat keluar. (50-52) Pasien ditandai dengan prevalensi yang lebih
tinggi dan keparahan gejala pernapasan, kualitas hidup yang lebih buruk, fungsi paru-paru yang lebih buruk, kapasitas latihan yang lebih
rendah, kepadatan paru-paru yang lebih rendah dan dinding bronkial yang menebal pada CT-scan juga berisiko tinggi untuk kematian
yang lebih tinggi setelah eksaserbasi PPOK akut. (53) Risiko kematian dapat meningkat selama cuaca dingin. (54)
Tinjauan Cochrane yang diperbarui menyimpulkan bahwa penggunaan rencana tindakan eksaserbasi PPOK dengan satu komponen
pendidikan singkat, bersama dengan dukungan berkelanjutan, mengurangi pemanfaatan perawatan kesehatan di rumah sakit. Intervensi
pendidikan semacam itu juga ditemukan untuk meningkatkan pengobatan eksaserbasi PPOK dengan kortikosteroid dan antibiotik. (55)
Poin kunci untuk pengelolaan semua eksaserbasi diberikan pada Tabel 5.5.
140
Pengobatan farmakologis
Tiga kelas obat yang paling sering digunakan untuk eksaserbasi PPOK adalah bronkodilator, kortikosteroid,
dan antibiotik.
Bronkodilator MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN

Meskipun tidak ada bukti berkualitas tinggi dari RCT, direkomendasikan bahwa agonis beta2 inhalasi kerja singkat, dengan
atau tanpa antikolinergik kerja singkat, adalah bronkodilator awal untuk pengobatan akut eksaserbasi PPOK.(56,57)
Sistematik Tinjauan rute pengiriman bronkodilator short-acting tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam FEV1
antara menggunakan inhaler dosis terukur (MDI) (dengan atau tanpa perangkat spacer) atau nebulizer untuk memberikan
agen, (58,59) meskipun yang terakhir mungkin metode pengiriman yang lebih mudah untuk pasien yang lebih sakit.
Direkomendasikan agar pasien tidak menerima nebulisasi terus menerus, tetapi gunakan inhaler MDI satu atau dua tiupan
setiap satu jam selama dua atau tiga dosis dan kemudian setiap 2-4 jam berdasarkan respon pasien. Meskipun, tidak ada
studi klinis yang mengevaluasi penggunaan bronkodilator kerja panjang inhalasi (baik agonis beta2 atau antikolinergik atau
kombinasi) dengan atau tanpa ICS selama eksaserbasi, kami merekomendasikan untuk melanjutkan perawatan ini selama
eksaserbasi atau memulai pengobatan ini sebagai sesegera mungkin sebelum keluar dari rumah sakit. Metilxantin intravena
(teofilin atau aminofilin) tidak dianjurkan untuk digunakan pada pasien ini karena efek samping yang signifikan. (60,61) Jika
nebulizer dipilih untuk memberikan agen bronkodilator, nebulisasi bronkodilator yang digerakkan udara lebih disukai
daripada yang digerakkan oksigen pada eksaserbasi akut. COPD untuk menghindari potensi risiko peningkatan PaCO2
terkait dengan pemberian bronkodilator berbasis oksigen. (62)
Glukokortikoid
Data dari penelitian (kebanyakan berbasis rumah sakit) menunjukkan bahwa glukokortikoid sistemik pada eksaserbasi PPOK
mempersingkat waktu pemulihan dan memperbaiki fungsi paru-paru (FEV1). Mereka juga meningkatkan oksigenasi, (63-66)
risiko kambuh dini, kegagalan pengobatan, (67) dan lamanya rawat inap. (63,65,68) Dosis 40 mg setara prednison per hari
selama 5 hari dianjurkan .(69) Satu studi observasi menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid oral yang lebih lama untuk
eksaserbasi PPOK dikaitkan dengan peningkatan risiko pneumonia dan kematian. (70) Terapi dengan prednisolon oral sama
efektifnya dengan pemberian intravena. (71) Budesonide nebulisasi saja mungkin bisa alternatif yang sesuai untuk
pengobatan eksaserbasi pada beberapa pasien,(64,72,73) dan memberikan manfaat yang serupa dengan metilprednisolon intravena,
141
meskipun pilihan antara opsi ini mungkin bergantung pada masalah biaya lokal. (74,75) Bahkan semburan singkat kortikosteroid
berhubungan dengan peningkatan risiko pneumonia, sepsis dan kematian (76) dan penggunaan harus dibatasi pada pasien dengan
eksaserbasi yang signifikan. Studi terbaru menunjukkan bahwa glukokortikoid mungkin kurang manjur untuk mengobati eksaserbasi
PPOK akut pada pasien dengan kadar eosinofil darah yang lebih rendah (28,31,35,77) dan lebih banyak uji coba rejimen pengobatan
hemat steroid diperlukan.
Antibiotik
Meskipun agen infeksi pada eksaserbasi PPOK dapat berupa virus atau bakteri, (20,78) penggunaan antibiotik pada eksaserbasi masih
kontroversial. (79-81) Ketidakpastian berasal dari penelitian yang tidak membedakan antara bronkitis (akut atau kronis) dan PPOK.
eksaserbasi, studi tanpa kontrol plasebo, dan/atau studi tanpa rontgen dada yang tidak mengecualikan bahwa pasien mungkin memiliki
pneumonia yang mendasarinya. Ada bukti yang mendukung penggunaan antibiotik pada eksaserbasi ketika pasien memiliki tanda klinis
infeksi bakteri misalnya, peningkatan purulensi sputum.(80,81) Memang penggunaan warna sputum yang diamati dapat dengan aman
memodulasi terapi antibiotik tanpa efek samping jika sputum putih. atau berwarna bening. Di sisi lain, purulensi sputum yang diamati
memiliki sensitivitas 94,4% dan spesifisitas 52% untuk beban bakteri yang tinggi, yang menunjukkan hubungan kausatif. (81)
Tinjauan sistematik terhadap studi terkontrol plasebo menunjukkan bahwa antibiotik mengurangi risiko kematian jangka pendek sebesar
77%, kegagalan pengobatan sebesar 53%, dan purulensi dahak sebesar 44%.(82) Tinjauan tersebut memberikan bukti untuk mengobati
pasien yang sakit sedang atau parah. dengan PPOK eksaserbasi dan peningkatan batuk dan purulensi dahak dengan antibiotik.(82,83)
Data ini didukung oleh lebih banyak RCT pada pasien dengan diagnosis PPOK sedang.(84) Dalam RCT, penambahan doksisiklin ke
kortikosteroid oral pengaturan rawat jalan tidak memperpanjang waktu untuk eksaserbasi berikutnya. (85) Pada pengaturan rawat jalan,
biakan sputum tidak dapat dilakukan karena membutuhkan setidaknya dua hari dan seringkali tidak memberikan hasil yang dapat
dipercaya karena alasan teknis. Beberapa biomarker infeksi saluran napas sedang dipelajari pada PPOK eksaserbasi yang memiliki
profil diagnostik yang lebih baik. Studi sebelumnya tentang protein C-reaktif (CRP) telah melaporkan temuan yang bertentangan.(86,87)
Sebuah uji coba secara acak menemukan penurunan tajam dalam resep antibiotik tanpa gangguan hasil pada pasien rawat jalan
perawatan primer Inggris dengan ECOPD di mana resep antibiotik dipandu oleh point-of -perawatan pengujian CRP. (88) Percobaan
lain pada pasien rawat inap untuk eksaserbasi COPD di Belanda menemukan hasil yang serupa (mengurangi penggunaan antibiotik
tanpa peningkatan kegagalan pengobatan). Temuan-temuan ini membutuhkan konfirmasi di setting lain sebelum rekomendasi untuk
menggeneralisasikan pendekatan ini. Namun, data menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik dapat dikurangi dengan aman dari 77,4%
menjadi 47,7% ketika CRP rendah.(89)
Prokalsitonin adalah reaktan fase akut yang meningkat sebagai respons terhadap peradangan dan infeksi dan telah dipelajari untuk
menentukan penggunaan antibiotik pada eksaserbasi PPOK. (90) Kemanjuran biomarker ini kontroversial. Beberapa penelitian, terutama
dilakukan dalam pengaturan rawat jalan, menyarankan bahwa pengobatan antibiotik yang dipandu prokalsitonin mengurangi paparan
antibiotik dan efek samping dengan kemanjuran klinis yang sama. (91-93) Tinjauan sistematis dan meta-analisis tentang penggunaan
prokalsitonin pada pasien rawat inap dengan eksaserbasi PPOK tidak menemukan penurunan yang signifikan dalam paparan antibiotik
secara keseluruhan. (94) Pada pasien dengan eksaserbasi PPOK yang dirawat di ICU, penggunaan algoritme berbasis prokalsitonin
untuk memulai atau menghentikan antibiotik dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan mereka yang
menerima rejimen antibiotik standar. (95) Berdasarkan hasil yang bertentangan ini kami tidak dapat merekomendasikan saat ini
penggunaan protokol berbasis prokalsitonin untuk membuat keputusan penggunaan antibiotik pada pasien dengan eksaserbasi PPOK;
namun, uji coba konfirmasi dengan metodologi yang ketat diperlukan.
Singkatnya, antibiotik harus diberikan kepada pasien dengan eksaserbasi PPOK yang memiliki tiga gejala kardinal: peningkatan sesak
napas, volume sputum, dan purulensi sputum; memiliki dua gejala kardinal, jika peningkatan purulensi sputum adalah salah satu dari
dua gejala; atau memerlukan ventilasi mekanis (invasif atau noninvasif).(4,20) Sebuah metaanalisis menunjukkan bahwa ÿ 5 hari
pengobatan antibiotik memiliki efikasi klinis dan bakteriologis yang sama dengan pengobatan konvensional yang lebih lama pada pasien
rawat jalan dengan eksaserbasi PPOK. Selain itu, paparan antibiotik yang lebih singkat dapat menurunkan risiko berkembangnya
resistensi antimikroba dan komplikasi yang terkait dengan terapi ini. Itu
142
lama terapi antibiotik yang direkomendasikan adalah 5-7 hari.(96) Kami merekomendasikan durasi pengobatan antibiotik ÿ 5 hari
untuk pengobatan eksaserbasi PPOK rawat jalan.(95,97)
Pemilihan antibiotik harus didasarkan pada pola resistensi bakteri lokal. Biasanya, pengobatan empiris awal adalah aminopenisilin
dengan asam klavulanat, makrolida, tetrasiklin atau, pada pasien tertentu, kuinolon. Pada pasien dengan eksaserbasi yang sering,
obstruksi aliran udara yang parah, (98,99) dan/atau eksaserbasi yang membutuhkan ventilasi mekanik, (100) kultur dari sputum
atau bahan lain dari paru harus dilakukan, karena bakteri gram negatif (misalnya spesies Pseudomonas ) atau patogen resisten
yang tidak sensitif terhadap antibiotik yang disebutkan di atas mungkin ada. Rute pemberian (oral atau intravena) tergantung pada
kemampuan pasien untuk makan dan farmakokinetik antibiotik, meskipun lebih disukai antibiotik diberikan secara oral. Perbaikan
dispnea dan purulensi sputum menunjukkan keberhasilan klinis.
Terapi tambahan
Tergantung pada kondisi klinis pasien, keseimbangan cairan yang tepat, penggunaan diuretik bila ada indikasi klinis, antikoagulan,
pengobatan penyakit penyerta dan aspek nutrisi harus dipertimbangkan. Di antara pasien PPOK yang dirawat di rumah sakit
dengan dugaan eksaserbasi, hingga 5,9% ditemukan memiliki emboli paru.(9)
Pasien rawat inap dengan PPOK berada pada peningkatan risiko trombosis vena dalam dan emboli paru (101,102) dan langkah-
langkah profilaksis untuk tromboemboli harus dilakukan. (103,104) Setiap saat, penyedia layanan kesehatan harus sangat
menegakkan perlunya berhenti merokok.
Dukungan pernapasan
Terapi oksigen Ini

adalah komponen kunci perawatan di rumah sakit untuk eksaserbasi. Oksigen tambahan harus dititrasi untuk memperbaiki
hipoksemia pasien dengan saturasi target 88-92%.(105) Setelah oksigen dimulai, gas darah harus sering diperiksa, atau sesuai
indikasi klinis, untuk memastikan oksigenasi yang memuaskan tanpa retensi karbon dioksida dan/ atau asidosis yang memburuk.
Pulse oksimetri tidak seakurat gas darah arteri (106) dan khususnya, dapat melebih-lebihkan kandungan oksigen darah di antara
individu dengan warna kulit lebih gelap. (107) Sebuah penelitian menunjukkan bahwa gas darah vena untuk menilai kadar
bikarbonat dan pH akurat bila dibandingkan dengan penilaian gas darah arteri.(108) Data tambahan diperlukan untuk mengklarifikasi
kegunaan pengambilan sampel gas darah vena untuk membuat keputusan klinis dalam skenario gagal napas akut; sebagian besar
pasien yang disertakan memiliki pH > 7,30 pada presentasi, kadar PCO2 berbeda ketika diukur dengan vena dibandingkan dengan
sampel darah arteri dan tingkat keparahan obstruksi aliran udara tidak dilaporkan. (108) Masker venturi menawarkan pengiriman
oksigen yang lebih akurat dan terkontrol daripada hidung garpu.(57)
Terapi hidung aliran tinggi

Terapi hidung aliran tinggi (HFNT) memberikan campuran udara-oksigen yang dipanaskan dan dilembabkan melalui perangkat
khusus (misalnya, Vapotherm®, Comfort Flo®, atau Optiflow®) dengan kecepatan hingga 8 L/mnt pada bayi dan lebih tinggi hingga
60 L/menit pada orang dewasa.(109) HFNT telah dikaitkan dengan penurunan laju dan upaya pernapasan, penurunan kerja
pernapasan, peningkatan pertukaran gas, peningkatan volume paru-paru dan kepatuhan dinamis, tekanan transpulmoner, dan
homogenitas.(110,111) Manfaat fisiologis ini secara positif meningkatkan oksigenasi dan hasil klinis pada pasien dengan gagal
napas hipoksemia akut. (110-113) HFNT telah dilaporkan meningkatkan oksigenasi dan ventilasi, menurunkan hiperkarbia dan
meningkatkan kualitas hidup terkait kesehatan pada pasien dengan hiperkapnia akut selama eksaserbasi akut, dan juga pada
pasien tertentu dengan PPOK hiperkapnia stabil. (110,114-116) Namun, ukuran sampel yang kecil, heterogenitas populasi pasien
dan durasi tindak lanjut yang singkat merupakan keterbatasan saat ini dalam interpretasi nilai HFNT untuk populasi pasien PPOK
pada umumnya.(117) Sebuah meta- analisis , berdasarkan studi berkualitas buruk, tidak menunjukkan manfaat yang jelas. (118)
HFNT telah dilaporkan untuk meningkatkan oksigenasi dan ventilasi, menurunkan hiperkarbia, memperpanjang waktu ke
eksaserbasi sedang berikutnya dan meningkatkan skor kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pada pasien dengan
hiperkapnia akut selama eksaserbasi atau pada pasien tertentu dengan PPOK hiperkapnia stabil yang menerima lama terapi
oksigen jangka.(119) HFNT tidak mencegah intubasi pada RCT yang dilakukan pada pasien rawat inap dengan eksaserbasi akut.
(120) Perlu di
Pedoman Praktek Klinis Society (ERS) merekomendasikan uji coba NIV sebelum penggunaan HFNT pada pasien dengan
COPD dan ARF hiperkapnia. (121) Ada kebutuhan untuk uji coba multisenter yang dirancang dengan baik, prospektif,
acak, dan terkontrol untuk mempelajari efek HFNT pada orang dengan PPOK yang mengalami episode gagal napas
hiperkapnia akut atau kronis.
Dukungan ventilasi
Beberapa pasien perlu segera masuk ke unit perawatan pernapasan atau unit perawatan intensif (ICU) (Tabel 5.6).
Penerimaan pasien dengan eksaserbasi parah ke unit perawatan pernapasan menengah atau khusus mungkin tepat jika
ada keterampilan dan peralatan personel yang memadai untuk mengidentifikasi dan mengelola kegagalan pernapasan
akut. Dukungan ventilasi pada eksaserbasi dapat diberikan dengan ventilasi noninvasif (masker hidung atau wajah) atau
invasif (pipa oro-trakea atau trakeostomi). Stimulan pernapasan tidak dianjurkan untuk gagal napas akut.(56)
144
Ventilasi mekanis noninvasif

Penggunaan ventilasi mekanis noninvasif (NIV) lebih disukai daripada ventilasi invasif (intubasi dan ventilasi tekanan positif)
sebagai mode ventilasi awal untuk mengobati gagal napas akut pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi akut
PPOK. NIV telah dipelajari di RCT menunjukkan tingkat keberhasilan 80-85%.(122-126) NIV telah terbukti meningkatkan oksigenasi
dan asidosis pernapasan akut yaitu, NIV meningkatkan pH dan menurunkan PaCO2. NIV juga menurunkan laju pernapasan, kerja
pernapasan, dan keparahan sesak napas, tetapi juga menurunkan komplikasi seperti pneumonia terkait ventilator, dan lama
tinggal di rumah sakit. Lebih penting lagi, tingkat kematian dan intubasi berkurang dengan intervensi ini. (123,127-129) Setelah
pasien membaik dan dapat mentolerir setidaknya 4 jam pernapasan tanpa bantuan, NIV dapat langsung dihentikan tanpa
memerlukan periode “penyapihan”. (130) Indikasi untuk NIV(126) dirangkum dalam Tabel 5.7.
Ventilasi mekanis invasif

Indikasi untuk memulai ventilasi mekanis invasif selama eksaserbasi ditunjukkan pada Tabel 5.8, dan termasuk kegagalan
percobaan awal NIV. (131) Seperti pengalaman yang diperoleh dengan penggunaan klinis NIV secara umum pada PPOK,
sejumlah indikasi untuk ventilasi mekanik invasif ventilasi berhasil diobati dengan NIV, sehingga menghilangkan ventilasi mekanis
invasif sebagai pengobatan lini pertama gagal napas akut selama rawat inap untuk eksaserbasi PPOK.(131) Pada pasien yang
gagal ventilasi non-invasif sebagai terapi awal dan menerima ventilasi invasif sebagai terapi penyelamatan berikutnya, morbiditas,
lama rawat inap dan mortalitas lebih besar.(124) Penggunaan ventilasi invasif pada pasien dengan PPOK sangat berat dipengaruhi
oleh kemungkinan reversibilitas peristiwa pemicu, keinginan pasien, dan ketersediaan fasilitas perawatan intensif.(124 ) Jika
memungkinkan, pernyataan yang jelas tentang keinginan pengobatan pasien sendiri, seperti petunjuk di muka atau "keinginan
hidup", membuat keputusan sulit ini lebih mudah diselesaikan.
Bahaya utama termasuk risiko pneumonia yang didapat dari ventilator (terutama ketika organisme multi-resisten lazim), barotrauma
dan volutrauma, dan risiko trakeostomi dan konsekuensi ventilasi berkepanjangan.
Kematian akut di antara pasien PPOK dengan gagal napas lebih rendah daripada kematian di antara pasien yang diventilasi untuk
penyebab non-PPOK. (132) Meskipun demikian, ada bukti bahwa pasien yang mungkin bertahan hidup sering ditolak masuk ke
perawatan intensif untuk intubasi karena pesimisme prognostik yang tidak beralasan. .(133) Sebuah penelitian besar terhadap
pasien PPOK dengan gagal napas akut melaporkan angka kematian di rumah sakit sebesar 17-49%.(134) Kematian lebih lanjut
dilaporkan selama 12 bulan berikutnya, khususnya di antara pasien yang memiliki fungsi paru buruk sebelum ventilasi invasif
(FEV1 <30% diprediksi), memiliki komorbiditas non-pernapasan, atau tinggal di rumah. Pasien yang tidak memiliki komorbiditas
yang didiagnosis sebelumnya, mengalami gagal napas karena penyebab yang berpotensi reversibel (seperti infeksi), atau relatif
bergerak dan tidak menggunakan oksigen jangka panjang, berhasil dengan baik setelah dukungan ventilator.
145
Pemulangan dan tindak lanjut rumah sakit
Penyebab, tingkat keparahan, dampak, pengobatan dan perjalanan waktu eksaserbasi bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya dan
fasilitas di masyarakat, dan sistem perawatan kesehatan, berbeda dari satu negara ke negara lain. Oleh karena itu, tidak ada standar yang
dapat diterapkan pada waktu dan sifat pelepasan. Namun, diakui bahwa eksaserbasi berulang yang mengarah ke rawat inap jangka pendek
dan peningkatan semua penyebab kematian berhubungan dengan rawat inap awal untuk episode akut deteriorasi.(135)
Ketika fitur yang berhubungan dengan rawat inap ulang dan mortalitas telah dipelajari, cacat dalam penatalaksanaan optimal yang
dirasakan telah diidentifikasi termasuk penilaian spirometri dan analisis gas darah arteri. (136) Tinjauan sistematis telah menunjukkan
bahwa komorbiditas, eksaserbasi dan rawat inap sebelumnya, dan peningkatan lama rawat inap. tinggal adalah faktor risiko yang signifikan
selama 30 dan 90 hari semua penyebab masuk kembali setelah rawat inap indeks dengan eksaserbasi COPD. (137) Kematian berhubungan
dengan usia pasien, adanya kegagalan pernapasan asidosis, kebutuhan dukungan ventilasi dan komorbiditas termasuk kecemasan dan
depresi.(138)
Pengenalan kumpulan perawatan di rumah sakit untuk memasukkan pendidikan, optimalisasi pengobatan, pengawasan dan koreksi teknik
penghirupan, penilaian dan manajemen komorbiditas yang optimal, rehabilitasi dini, telemonitoring dan kontak pasien lanjutan semuanya
telah diselidiki untuk mengatasi masalah ini (Tabel 5.9 ) .(139) Meskipun langkah-langkah ini semua tampak masuk akal, tidak ada cukup
data yang mempengaruhi baik tingkat rawat inap kembali atau kematian jangka pendek (136,138,140,141) dan ada sedikit bukti efektivitas
biaya.(138) Satu RCT menunjukkan bahwa telemonitoring tidak mengubah rawat inap atau tingkat eksaserbasi pada orang dengan COPD.
(142) Namun demikian, praktik klinis yang baik tetap mencakup masalah ini sebelum pemulangan dan keefektifannya pada status kesehatan
dan tingkat penerimaan kembali dapat ditingkatkan jika disampaikan dengan pendekatan yang mencakup pembinaan kesehatan berbasis
wawancara motivasi.(143)
Satu-satunya pengecualian yang mungkin adalah rehabilitasi dini karena ada beberapa bukti bahwa faktor ini terkait dengan peningkatan
MATERI
mortalitas, walaupun alasannya HAKdiketahui.(141)
masih belum CIPTA - JANGAN MENYALIN
Namun, ATAU MENYEBARKAN
data lain menunjukkan bahwa rehabilitasi dini setelah keluar dari
rumah sakit (yaitu, < 4 minggu) mungkin terkait dengan kelangsungan hidup yang lebih baik.(144)
Tindak lanjut dini (dalam satu bulan) setelah pemulangan harus dilakukan jika memungkinkan dan berhubungan dengan rawat inap kembali
terkait eksaserbasi yang lebih sedikit. (145) Ada banyak masalah pasien yang mencegah tindak lanjut dini; mereka yang tidak menghadiri
tindak lanjut dini telah meningkatkan angka kematian 90 hari. Ini mungkin mencerminkan kepatuhan pasien, akses terbatas ke perawatan
medis, dukungan sosial yang buruk, dan/atau adanya penyakit yang lebih parah. Namun demikian, tindak lanjut dini memungkinkan tinjauan
yang cermat terhadap terapi pelepasan dan kesempatan untuk melakukan perubahan yang diperlukan dalam terapi.
Tindak lanjut tambahan pada tiga bulan direkomendasikan untuk memastikan kembali ke keadaan klinis yang stabil dan memungkinkan
tinjauan gejala pasien, fungsi paru-paru (dengan spirometri), dan jika memungkinkan penilaian prognosis menggunakan sistem penilaian
ganda seperti BODE.( 146 ) Selain itu, saturasi oksigen arteri dan penilaian gas darah akan menentukan kebutuhan terapi oksigen jangka
panjang lebih akurat pada follow-up jangka panjang dibandingkan segera setelah pemulangan.(147)
Penilaian CT untuk menentukan adanya bronkiektasis dan emfisema harus dilakukan pada pasien dengan eksaserbasi berulang/ dan atau
rawat inap.(148,149) Penilaian lebih rinci tentang adanya dan pengelolaan komorbiditas juga harus dilakukan (Tabel 5.9).(149)
Pencegahan eksaserbasi
Setelah eksaserbasi akut, tindakan yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi lebih lanjut harus dimulai (Tabel 5.5 dan Tabel 5.10). Untuk
modalitas pengobatan berikut, efek signifikan pada risiko/frekuensi eksaserbasi dapat ditunjukkan dalam uji klinis. Untuk detail dan referensi
lihat Bab 3 dan Bab 4.
146
Berdasarkan temuan dari studi observasional di berbagai negara (150-153), terdapat penurunan besar dalam rawat
inap untuk eksaserbasi PPOK selama epidemi COVID-19. Dihipotesiskan bahwa fenomena ini mungkin merupakan
konsekuensi dari tindakan perlindungan (misalnya, memakai masker, menghindari kontak sosial, mencuci tangan
secara teratur, dll). Penjelasan alternatif adalah bahwa pasien mungkin tidak mencari bantuan medis selama eksaserbasi
karena kekhawatiran akan terinfeksi virus SARS-CoV-2. Jika ini kasusnya, maka peningkatan terkait kematian terkait
PPOK akan diharapkan. Namun, dua penelitian besar dari AS dan Inggris (150.154) tidak melaporkan peningkatan
kematian terkait PPOK selama pandemi. Dengan demikian, langkah-langkah perlindungan dapat dipertimbangkan
selama bulan-bulan musim dingin (di atas tindakan farmakologis dan non-farmakologis yang telah ditetapkan) pada
pasien yang berisiko mengalami eksaserbasi.
147
REFERENSI
1. Celli BR, Fabbri LM, Harun SD, dkk. Definisi Terbaru dan Klasifikasi Keparahan Eksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif Kronik:
Proposal Roma. Am J Respir Crit Care Med 2021; 204(11): 1251-8.
2. Wedzicha JA, Seemungal TA. Eksaserbasi COPD: menentukan penyebab dan pencegahannya. Lancet 2007; 370(9589): 786-96.
3. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Pengaruh eksaserbasi pada kualitas hidup
pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(5 Bagian 1): 1418-22.
4. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Terapi antibiotik pada eksaserbasi penyakit
paru obstruktif kronik. Ann Intern Med 1987; 106(2): 196-204.
5. Beghe B, Verduri A, Roca M, Fabbri LM. Eksaserbasi gejala pernapasan pada pasien PPOK mungkin bukan
eksaserbasi PPOK. Eur Respir J 2013; 41(4): 993-5.
6. Stolz D, Breidthardt T, Christ-Crain M, dkk. Penggunaan peptida natriuretik tipe B dalam stratifikasi risiko eksaserbasi
akut PPOK. Dada 2008; 133(5): 1088-94.
7. Crisafulli E, Manco A, Ferrer M, dkk. Eksaserbasi Pneumonik versus Nonpneumonik Penyakit Paru Obstruktif Kronis.
Semin Respir Crit Care Med 2020; 41(6): 817-29.
8. Torres A, Blasi F, Dartois N, Akova M. Individu mana yang berisiko tinggi terkena penyakit pneumokokus dan mengapa? Dampak
PPOK, asma, merokok, diabetes, dan/atau penyakit jantung kronis pada pneumonia yang didapat masyarakat dan penyakit
pneumokokus invasif. Dada 2015; 70(10): 984-9.
9. Couturaud F, Bertoletti L, Pastre J, dkk. Prevalensi Emboli Paru Di Antara Pasien PPOK yang Dirawat di Rumah Sakit Dengan
Gejala Pernafasan yang Memburuk Secara Akut. JAMA 2021; 325(1): 59-68.
10. Jimenez D, Agusti A, Tabernero E, dkk. Pengaruh Strategi Diagnostik Emboli Paru pada Hasil Klinis pada Pasien Rawat
Inap untuk Eksaserbasi PPOK: Uji Coba Klinis Acak. JAMA 2021; 326(13): 1277-85.
148
11. Calverley PMA, Martinez FJ, Vestbo J, dkk. Perbedaan Internasional dalam Frekuensi Eksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif
Kronis Dilaporkan dalam Tiga Uji Klinis. Am J Respir Crit Care Med 2022; 206(1): 25-33.
12. Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TA, Wedzicha JA. Terapi dini meningkatkan hasil eksaserbasi penyakit paru obstruktif
kronik. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(12): 1298-303.
13. Vijayasaratha K, Stockley RA. Eksaserbasi COPD yang dilaporkan dan tidak dilaporkan: analisis dengan kartu buku harian. Dada
2008; 133(1): 34-41.
14. Organisasi Kesehatan Dunia. Paket intervensi penyakit tidak menular (PEN) esensial WHO untuk perawatan kesehatan primer. Jenewa.
Lisensi: CC BY-NC-SA 3.0 IGO, dokumen online tersedia di sini: https://www.who.int/
publications/i/item/who-package-of-essential-noncommunicable-(pen)-disease-interventions for -perawatan kesehatan primer [diakses
Agustus 2022].
15. Konstantinoudis G, Minelli C, Vicedo-Cabrera AM, Ballester J, Gasparrini A, Blangiardo M. Paparan panas sekitar dan rawat inap COPD
di Inggris: studi kasus-crossover nasional selama 2007-2018. Dada 2022; 77(11): 1098-104.
16. Li N, Ma J, Ji K, Wang L. Asosiasi PM2.5 dan PM10 dengan Eksaserbasi Akut Penyakit Paru Obstruktif Kronik pada lag0 hingga lag7:
Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis. PPOK 2022; 19(1): 243-54.
17. Liu S, Zhou Y, Liu S, dkk. Hubungan antara paparan partikel ambien dan penyakit paru obstruktif kronik: hasil dari studi cross-
sectional di Cina. Dada 2017; 72(9): 788-95.
18. Liang L, Cai Y, Barratt B, dkk. Hubungan antara kualitas udara harian dan rawat inap untuk eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif
kronik di Beijing, 2013-17: analisis ekologi. Lancet Planet Kesehatan 2019; 3(6): e270-
e9.
19. AJ Putih, Gompertz S, Stockley RA. Penyakit paru obstruktif kronis . 6: Etiologi eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik. Dada
2003; 58(1): 73-80.
20. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, dkk. Pedoman penatalaksanaan infeksi saluran pernapasan bawah dewasa. Eur Respir J 2005; 26(6):
1138-80.
21. Bafadhel M, McKenna S, Agbetile J, dkk. Aspergillus fumigatus selama keadaan stabil dan eksaserbasi COPD. Eur Respir J 2014;
43(1): 64-71.
22. Huerta A, Soler N, Esperatti M, dkk. Pentingnya Aspergillus spp. isolasi pada eksaserbasi akut PPOK berat: prevalensi, faktor dan
tindak lanjut: studi FUNGI-PPOK. Respir Res 2014; 15(1): 17.
23. Mir T, Uddin M, Khalil A, dkk. Hasil kematian yang terkait dengan aspergillosis invasif di antara eksaserbasi akut populasi pasien penyakit
paru obstruktif kronik. Respir Med 2022; 191: 106720.
24. Hammond EE, McDonald CS, Vestbo J, Denning DW. Dampak global infeksi Aspergillus pada COPD. BMC Pulm Med 2020; 20(1): 241.
25. Gu Y, Ye X, Liu Y, dkk.MATERI HAKrisiko

Model prediksi CIPTA
untuk- JANGAN
aspergillosisMENYALIN ATAU
paru invasif pada MENYEBARKAN
pasien dengan eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif
kronik. Respir Res 2021; 22(1): 176.
26. Bulpa P, Duplaquet F, Dimopoulos G, Vogelaers D, Blot S. Aspergillosis Paru Invasif pada Eksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif
Kronik. Semin Respir Crit Care Med 2020; 41(6): 851-61.
27. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, dkk. Infeksi dan peradangan saluran napas pada penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi parah.
28. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, dkk. Eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik: identifikasi kelompok biologis dan biomarkernya.
29. Baines KJ, Pavord ID, Gibson PG. Peran biomarker dalam pengelolaan penyakit saluran napas. Int J Tuberc Lung Dis 2014; 18(11):
1264-8.
30. Groenke L, Disse B. Eosinofil darah dianggap sebagai penanda respons terhadap kortikosteroid inhalasi pada COPD? Lancet Respir
Med 2015; 3(8): e26.
31. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, dkk. Eosinofil darah untuk mengarahkan pengobatan kortikosteroid eksaserbasi penyakit paru obstruktif
kronik: uji coba terkontrol plasebo secara acak. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186(1): 48-55.
32. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Kursus waktu dan pemulihan eksaserbasi pada pasien
33. Halpin DMG, Birk R, Brealey N, dkk. Terapi triple-inhaler tunggal pada pasien PPOK simtomatik: analisis subkelompok FULFILL.
ERJ Open Res 2018; 4(2): 00119-2017.
34. Donaldson GC, Hukum M, Kowlessar B, dkk. Dampak Pemulihan Eksaserbasi Berkepanjangan pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Am J
35. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, dkk. Kerentanan terhadap eksaserbasi pada penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J Med 2010;
363(12): 1128-38.
36. Hurst JR, Donaldson GC, Quint JK, Goldring JJ, Baghai-Ravary R, Wedzicha JA. Pengelompokan temporal eksaserbasi pada penyakit
paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179(5): 369-74.
37. Scioscia G, Blanco I, Arismendi E, dkk. Persepsi dyspnoea berbeda pada pasien PPOK dengan eksaserbasi sering dan jarang. Dada
2017; 72(2): 117-21.
38. Donaldson GC, Mullerova H, Locantore N, dkk. Faktor yang terkait dengan perubahan frekuensi eksaserbasi pada PPOK.
Respir Res 2013; 14: 79.
39. Wells JM, Washko GR, Han MK, dkk. Pembesaran arteri pulmonal dan eksaserbasi akut PPOK. N Engl J Med 2012; 367(10): 913-21.
149
40. Han MK, Kazerooni EA, Lynch DA, dkk. Eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik dalam studi COPDGene: terkait fenotipe radiologis.
Radiologi 2011; 261(1): 274-82.
41. Kim V, Han MK, Vance GB, dkk. Fenotip bronkitis kronis dari COPD: analisis Studi COPDGene. Dada 2011; 140(3): 626-33.
42. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, dkk. Batuk dan produksi sputum berhubungan dengan seringnya eksaserbasi dan rawat inap
pada subjek PPOK. Dada 2009; 135(4): 975-82.
43. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, dkk. Vitamin D untuk mencegah eksaserbasi COPD: tinjauan sistematis dan analisis meta data
peserta individu dari uji coba terkontrol secara acak. Dada 2019; 74(4): 337-45.
44. Rafiq R, Aleva FE, Schrumpf JA, dkk. Suplementasi vitamin D pada pasien penyakit paru obstruktif kronik dengan vitamin D serum rendah:
uji coba terkontrol secara acak. Am J Clin Nutr 2022; 116(2): 491-9.
45. Martinez FJ, Han MK, Flaherty K, Curtis J. Peran infeksi dan terapi antimikroba pada eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik.
Pakar Rev Anti Infect Ther 2006; 4(1): 101-24.
46. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, dkk. Pengaruh farmakoterapi terhadap laju penurunan fungsi paru pada penyakit paru
obstruktif kronik: hasil dari studi TORCH. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178(4): 332-8.
47. Tashkin DP, Celli B, Senn S, dkk. Uji coba tiotropium selama 4 tahun pada penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J Med 2008;
359(15): 1543-54.
48. Celli BR, Barnes PJ. Eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik. Eur Respir J 2007; 29(6): 1224-38.
49. Hoogendoorn M, Hoogenveen RT, Rutten-van Molken MP, Vestbo J, Feenstra TL. Kematian kasus eksaserbasi COPD: pendekatan meta-
analisis dan pemodelan statistik. Eur Respir J 2011; 37(3): 508-15.
50. Piquet J, Chavaillon JM, David P, dkk. Pasien berisiko tinggi setelah rawat inap untuk eksaserbasi akut PPOK.
Eur Respir J 2013; 42(4): 946-55.
51. Singanayagam A, Schembri S, Chalmers JD. Prediktor kematian pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan eksaserbasi
akut penyakit paru obstruktif kronik. Ann Am Thorac Soc 2013; 10(2): 81-9.
52. Guo Y, Zhang T, Wang Z, dkk. Indeks massa tubuh dan mortalitas pada penyakit paru obstruktif kronik: Meta-analisis respons
dosis. Kedokteran (Baltimore) 2016; 95(28): e4225.
53. Garcia-Aymerich J, Serra Pons I, Mannino DM, Maas AK, Miller DP, Davis KJ. Gangguan fungsi paru-paru, rawat inap PPOK
dan kematian selanjutnya. Dada 2011; 66(7): 585-90.
54. Chen J, Yang J, Zhou M, dkk. Mantra dingin dan kematian di 31 ibu kota Tiongkok: Definisi, kerentanan, dan implikasi.
Lingkungan Int 2019; 128: 271-8.
55. Howcroft M, Walters EH, Wood-Baker R, Walters JA. Rencana tindakan dengan pendidikan pasien singkat untuk eksaserbasi pada
penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2016; 12: CD005074.
56. Institut Nasional untuk MATERI HAK
Keunggulan CIPTAdan
Kesehatan - JANGAN
Perawatan.MENYALIN
Penyakit paruATAU MENYEBARKAN
obstruktif kronik pada usia lebih dari 16 tahun: diagnosis
dan penatalaksanaan. 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/NG115.
57. Celli BR, MacNee W, Paksa AET. Standar diagnosis dan pengobatan pasien PPOK: ringkasan kertas posisi ATS/ERS. Eur Respir J
2004; 23(6): 932-46. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ,
58. Kerstjens HA. Bronkodilator diberikan oleh nebuliser versus pMDI dengan spacer atau DPI untuk eksaserbasi PPOK. Cochrane Database
Syst Rev 2016; (8): CD011826. van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, Kotz D.
59. Berhenti merokok untuk orang dengan penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2016; (8): CD010744.
60. Barr RG, Rowe BH, Camargo CA, Jr. Methylxanthines untuk eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik: analisis meta uji coba acak.
BMJ 2003; 327(7416): 643.
61. Duffy N, Walker P, Diamantea F, Calverley PM, Davies L. Aminofilin intravena pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
eksaserbasi non-asidosis penyakit paru obstruktif kronik: uji coba terkontrol acak prospektif.
Dada 2005; 60(9): 713-7.
62. Bardsley G, Pilcher J, McKinstry S, dkk. Oksigen versus nebuliser yang digerakkan udara untuk eksaserbasi penyakit paru obstruktif
kronik: uji coba terkontrol secara acak. BMC Pulm Med 2018; 18(1): 157.
63. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Kortikosteroid oral pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan eksaserbasi penyakit paru
obstruktif kronik: uji coba terkontrol acak prospektif. Lancet 1999; 354(9177): 456-60.
64. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, dkk. Perbandingan budesonide nebulisasi dan prednisolon oral dengan plasebo dalam pengobatan
eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik: uji coba terkontrol secara acak. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(5): 698-703.
65. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, dkk. Pengaruh glukokortikoid sistemik pada eksaserbasi penyakit paru obstruktif
kronik. Kelompok Studi Koperasi Departemen Urusan Veteran. N Engl J Med 1999; 340(25): 1941-7.
66. Thompson WH, Nielson CP, Carvalho P, Charan NB, Crowley JJ. Uji coba terkontrol prednison oral pada pasien rawat jalan dengan
eksaserbasi PPOK akut. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154(2 Pt 1): 407-12.
67. Alia I, de la Cal MA, Esteban A, dkk. Kemanjuran terapi kortikosteroid pada pasien dengan eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik
yang menerima dukungan ventilasi. Arch Intern Med 2011; 171(21): 1939-46.
68. Aaron SD, Vandemheen KL, Hebert P, dkk. Prednison oral rawat jalan setelah pengobatan darurat penyakit paru obstruktif
kronik. N Engl J Med 2003; 348(26): 2618-25.
69. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, dkk. Terapi glukokortikoid jangka pendek vs konvensional pada eksaserbasi akut penyakit paru
obstruktif kronik: uji klinis acak REDUCE. JAMA 2013; 309(21): 2223-31.
150
70. Sivapalan P, Ingebrigtsen TS, Rasmussen DB, dkk. Eksaserbasi PPOK: dampak jangka panjang versus jangka pendek
kortikosteroid oral pada mortalitas dan pneumonia: data nasional pada 67.000 pasien PPOK diikuti selama 12 bulan.
BMJ Buka Respir Res 2019; 6(1): e000407.
71. de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, Postma DS, Kerstjens HA, van den Berg JW. Prednisolon oral atau IV dalam pengobatan
eksaserbasi PPOK: studi acak, terkontrol, double-blind. Dada 2007; 132(6): 1741-7.
72. Gunen H, Hacievliyagil SS, Yetkin O, Gulbas G, Mutlu LC, Dalam E. Peran budesonide nebulisasi dalam pengobatan
eksaserbasi COPD. Eur Respir J 2007; 29(4): 660-7.
73. Stallberg B, Selroos O, Vogelmeier C, Andersson E, Ekstrom T, Larsson K. Budesonide/formoterol sama efektifnya dengan
prednisolon plus formoterol pada eksaserbasi akut COPD. Studi double-blind, acak, non-inferioritas, paralel, multisenter. Respir
Res 2009; 10: 11.
74. Ding Z, Li X, Lu Y, dkk. Sebuah studi multisentrik acak dan terkontrol dari budesonide inhalasi dan metilprednisolon
intravena dalam pengobatan eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik. Respir Med 2016; 121: 39-47.
75. Stolz D, Hirsch HH, Schilter D, dkk. Terapi Intensif dengan Inhalasi Kortikosteroid dan Long-Acting beta2-Agonists pada Onset
Infeksi Saluran Pernapasan Atas untuk Mencegah Eksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Uji Coba Multisenter, Acak,
Tersamar Ganda, Terkontrol Plasebo. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197(9): 1136-46.
76. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, dkk. Penggunaan kortikosteroid oral jangka pendek dan bahaya terkait di antara orang dewasa di
Amerika Serikat: studi kohort berbasis populasi. BMJ 2017; 357: j1415.
77. Sivapalan P, Lapperre TS, Janner J, dkk. Terapi kortikosteroid yang dipandu eosinofil pada pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan eksaserbasi PPOK (KORTICO-COP): percobaan multisenter, acak, terkontrol, label terbuka, non-inferioritas. Lancet
Respir Med 2019; 7(8): 699-709.
78. Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, dkk. Virus pernapasan, gejala, dan penanda inflamasi pada eksaserbasi akut dan
penyakit paru obstruktif kronis yang stabil. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(9): 1618-23.
79. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Antibiotik untuk eksaserbasi penyakit paru
obstruktif kronik. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 12: CD010257.
80. Miravitlles M, Kruesmann F, Haverstock D, Perroncel R, Choudhri SH, Arvis P. Warna sputum dan bakteri pada eksaserbasi
bronkitis kronis: analisis gabungan. Eur Respir J 2012; 39(6): 1354-60.
81. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Hubungan warna sputum dengan sifat dan manajemen rawat jalan eksaserbasi akut
PPOK. Dada 2000; 117(6): 1638-45.
82. Ram FS, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC. Antibiotik untuk eksaserbasi penyakit
paru obstruktif kronik. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2006; (2): CD004403.
83. Quon BS, Gan WQ, Sin MATERI HAK CIPTA
DD. Manajemen - JANGAN
kontemporer MENYALIN
eksaserbasi ATAUtinjauan
akut COPD: MENYEBARKAN
sistematis dan metaanalisis. Dada
2008; 133(3): 756-66.
84. Wilson R, Anzueto A, Miravitlles M, dkk. Moksifloksasin versus asam amoksisilin / klavulanat pada eksaserbasi akut
PPOK rawat jalan: hasil MAESTRAL. Eur Respir J 2012; 40(1): 17-27. van Velzen
85. P, Ter Riet G, Bresser P, dkk. Doxycycline untuk rawat jalan eksaserbasi akut PPOK: uji coba terkontrol plasebo double-blind acak.
86. Clark TW, Medina MJ, Batham S, Curran MD, Parmar S, Nicholson KG. Tingkat protein C-reaktif dan etiologi mikroba pada pasien
rawat inap dengan PPOK eksaserbasi akut. Eur Respir J 2015; 45(1): 76-86.
87. Peng C, Tian C, Zhang Y, Yang X, Feng Y, Fan H. Tingkat protein reaktif C memprediksi eksaserbasi bakteri pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik. Am J Med Sci 2013; 345(3): 190-4.
88. Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, dkk. Perawatan antibiotik yang dipandu CRP pada eksaserbasi akut PPOK saat masuk
rumah sakit. Eur Respir J 2019; 53(5).
89. Butler CC, Gillespie D, White P, dkk. Pengujian Protein C-Reaktif untuk Memandu Peresepan Antibiotik untuk Eksaserbasi PPOK.
N Engl J Med 2019; 381(2): 111-20.
90. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, dkk. Pengaruh pengobatan yang dipandu prokalsitonin pada penggunaan
antibiotik dan hasil pada infeksi saluran pernapasan bawah: uji coba intervensi tersamar-tunggal acak-klaster. Lancet 2004;
363(9409): 600-7.
91. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, dkk. Pengaruh pedoman berbasis prokalsitonin vs pedoman standar pada penggunaan
antibiotik pada infeksi saluran pernapasan bawah: uji coba terkontrol acak ProHOSP. JAMA 2009; 302(10): 1059-66.
92. Schuetz P, Muller B, Christ-Crain M, dkk. Prokalsitonin untuk memulai atau menghentikan antibiotik pada infeksi saluran
pernapasan akut. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; (9): CD007498.
93. Wang JX, Zhang SM, Li XH, Zhang Y, Xu ZY, Cao B. Eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik dengan nilai prokalsitonin
serum rendah tidak mendapat manfaat dari pengobatan antibiotik: uji coba terkontrol acak prospektif. Int J Menginfeksi Dis 2016; 48:
40-5.
94. Chen K, Pleasant KA, Pleasant RA, dkk. Prokalsitonin untuk Resep Antibiotik pada Eksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif Kronik:
Tinjauan Sistematis, Meta-Analisis, dan Perspektif Klinis. Pulm Ada 2020; 6(2): 201-14.
95. Daubin C, Valette X, Thiolliere F, dkk. Algoritma prokalsitonin untuk memandu terapi antibiotik awal pada eksaserbasi akut PPOK
yang dirawat di ICU: studi multisenter acak. Medis Perawatan Intensif 2018; 44(4): 428-37.
96. Masterton RG, Burley CJ. Studi acak, double-blind membandingkan rejimen levofloxacin oral 5 dan 7 hari pada pasien dengan
eksaserbasi akut bronkitis kronis. Int J Antimicrob Agents 2001; 18(6): 503-12.
151
97. Llor C, Moragas A, Miravitlles M, Mesquita P, Cordoba G. Apakah kursus singkat terapi antibiotik sama efektifnya dengan kursus
standar untuk eksaserbasi COPD? Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Pulm Pharmacol Ada 2022; 72: 102111.
98. Adams S, J. M, Luther M. Antibiotik dikaitkan dengan tingkat kekambuhan yang lebih rendah pada pasien rawat jalan dengan
eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik. Dada 2000; 117: 1345-52.
99. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M. Hubungan antara flora bakteri dalam dahak
dan gangguan fungsional pada pasien dengan PPOK eksaserbasi akut. Kelompok Studi Infeksi Bakteri pada PPOK. Dada 1999;
116(1): 40-6.
100. Soler N, Torres A, Ewig S, dkk. Pola mikroba bronkial pada eksaserbasi parah penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang
membutuhkan ventilasi mekanis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(5 Bagian 1): 1498-505.
101. Rizkallah J, Man SFP, Sin DD. Prevalensi emboli paru pada eksaserbasi akut PPOK: tinjauan sistematis dan metaanalisis. Dada
2009; 135(3): 786-93.
102. Gunen H, Gulbas G, In E, Yetkin O, Hacievliyagil SS. Tromboemboli vena dan eksaserbasi PPOK. Eur Respir J
2010; 35(6): 1243-8.
103. Bertoletti L, Quenet S, Laporte S, dkk. Emboli paru dan hasil 3 bulan pada 4036 pasien dengan tromboemboli vena dan
penyakit paru obstruktif kronik: data dari registri RIETE. Respir Res 2013; 14: 75.
104. Kahn S, Lim W, Dunn A, dkk. Kolese Dokter Dada Amerika. Pencegahan VTE pada pasien nonbedah: Terapi
Antitrombotik dan Pencegahan Trombosis, edisi ke-9: American College of Chest Physicians Pedoman Praktik Berbasis Bukti.
Dada 2012; 141((2 Suppl)): e195S-226S.
105. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Pengaruh oksigen aliran tinggi pada kematian pada pasien
penyakit paru obstruktif kronis dalam pengaturan pra-rumah sakit: uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2010; 341: c5462.
106. Lacasse Y, Theriault S, St-Pierre B, dkk. Oksimetri tidak untuk meresepkan terapi oksigen jangka panjang atau untuk
menyaring hipoksemia berat. ERJ Open Res 2021; 7(4).
107. Sjoding MW, Dickson RP, Iwashyna TJ, Gay SE, Valley TS. Bias Rasial dalam Pengukuran Pulse Oximetry. N Engl J Med
2020; 383(25): 2477-8.
108. McKeever TM, Hearson G, Housley G, dkk. Menggunakan analisis gas darah vena dalam penilaian eksaserbasi PPOK: a
studi kohort prospektif. Dada 2016; 71(3): 210-5.
109. Roca O, Hernandez G, Diaz-Lobato S, dkk. Bukti terkini untuk efektivitas terapi suportif kanula hidung aliran tinggi yang
dipanaskan dan dilembabkan pada pasien dewasa dengan gagal napas. Perawatan Kritis 2016; 20(1): 109.
110. Fraser JF, Spooner AJ, Dunster KR, Anstey CM, Corley A. Terapi oksigen aliran tinggi hidung pada pasien PPOK mengurangi
laju pernapasan dan karbon dioksida jaringan sambil meningkatkan volume paru-paru pasang surut dan ekspirasi akhir: uji
coba crossover acak. Dada 2016; 71(8): 759-61.
111. MATERI
Mauri T, Turrini C, Eronia N, dkk.HAK
EfekCIPTA - JANGAN
Fisiologis MENYALIN
Kanula Hidung ATAU
Aliran Tinggi MENYEBARKAN
pada Gagal Pernapasan Hipoksemik Akut.
112. Frat JP, Coudroy R, Marjanovic N, Thille AW. Terapi oksigen hidung aliran tinggi dan ventilasi noninvasif dalam
pengelolaan gagal napas hipoksemia akut. Ann Transl Med 2017; 5(14): 297.
113. Lin SM, Liu KX, Lin ZH, Lin PH. Apakah oksigen kanula hidung aliran tinggi meningkatkan hasil pada gagal napas hipoksemia
akut? Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Respir Med 2017; 131: 58-64.
114. Nagata K, Kikuchi T, Horie T, dkk. Terapi Oksigen Kanula Hidung Aliran Tinggi Domisiliar untuk Pasien dengan Penyakit
Paru Obstruktif Kronis Hiperkapnik Stabil. Percobaan Crossover Acak Multisenter. Ann Am Thorac Soc 2018; 15(4): 432-9.
115. Braunlich J, Dellweg D, Bastian A, dkk. Hidung aliran tinggi versus ventilasi noninvasif pada pasien dengan PPOK
hiperkapnia kronis. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2019; 14: 1411-21.
116. Bruni A, Garofalo E, Cammarota G, dkk. Aliran Tinggi Melalui Nasal Cannula pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif
Kronis Stabil dan Eksaserbasi. Rev Uji Coba Klin Terbaru 2019; 14(4): 247-60.
117. Bonnevie T, Elkins M, Paumier C, dkk. Hidung Aliran Tinggi untuk Pasien Stabil dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Tinjauan
Sistematis dan Meta-Analisis. PPOK 2019; 16(5-6): 368-77.
118. Fu C, Liu X, Zhu Q, dkk. Efisiensi Kanula Hidung Aliran Tinggi pada Rehabilitasi Paru pada Pasien PPOK: Analisis Meta.
Biomed Res Int 2020; 2020: 7097243.
119. Nagata K, Horie T, Chohnabayashi N, dkk. Beranda Terapi Oksigen Kanula Hidung Aliran Tinggi untuk PPOK Hiperkapnik
Stabil: Uji Coba Acak. Am J Respir Crit Care Med 2022.
120. Xia J, Gu S, Lei W, dkk. Kanula hidung aliran tinggi versus terapi oksigen konvensional pada eksaserbasi PPOK akut dengan
hiperkapnia ringan: uji coba terkontrol acak multisenter. Perawatan Kritis 2022; 26(1): 109.
121. Oczkowski S, Ergan B, Bos L, dkk. Pedoman praktik klinis ERS: kanula hidung aliran tinggi pada gagal napas akut.
122. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Cahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Ventilasi non-invasif untuk pengelolaan gagal napas
hiperkapnia akut akibat eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: CD004104.
123. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, dkk. Ventilasi noninvasif untuk eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik. N
Engl J Med 1995; 333(13): 817-22.
124. Chandra D, Stamm JA, Taylor B, dkk. Hasil ventilasi noninvasif untuk eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik
di Amerika Serikat, 1998-2008. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(2): 152-9.
152
125. Meyer TJ, Bukit NS. Ventilasi tekanan positif noninvasif untuk mengobati gagal napas. Ann Intern Med 1994; 120(9):
760-70.
126. Komite konferensi pengembangan konsensus. Indikasi klinis untuk ventilasi tekanan positif noninvasif pada gagal napas kronis akibat
penyakit paru restriktif, PPOK, dan hipoventilasi nokturnal--sebuah laporan konferensi konsensus. Dada 1999; 116(2): 521-34.
127. Bott J, Carroll MP, Conway JH, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari ventilasi hidung pada kegagalan ventilasi akut karena penyakit
saluran napas obstruktif kronik. Lancet 1993; 341(8860): 1555-7.
128. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Percobaan acak, prospektif ventilasi tekanan positif noninvasif pada gagal napas
akut. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(6): 1799-806.
129. Tanam PK, Owen JL, Elliott MW. Penggunaan awal ventilasi non-invasif untuk eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik di bangsal
pernapasan umum: uji coba terkontrol acak multisenter. Lancet 2000; 355(9219): 1931-5.
130. Sellares J, Ferrer M, Anton A, dkk. Menghentikan ventilasi noninvasif pada eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronis yang parah: uji
coba terkontrol secara acak. Eur Respir J 2017; 50(1).
131. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, dkk. Ventilasi mekanis noninvasif vs. konvensional pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik
setelah kegagalan perawatan medis di bangsal: uji coba secara acak. Medis Perawatan Intensif 2002; 28(12): 1701-7.
132. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, dkk. Karakteristik dan hasil pada pasien dewasa yang menerima ventilasi mekanis: studi internasional selama
28 hari. JAMA 2002; 287(3): 345-55.
133. Wildman MJ, Sanderson C, Groves J, dkk. Implikasi pesimisme prognostik pada pasien dengan obstruktif kronik
penyakit paru (PPOK) atau asma yang dirawat di perawatan intensif di Inggris dalam COPD dan studi hasil asma (CAOS): studi kohort
observasional multisenter. BMJ 2007; 335(7630): 1132.
134. Gunen H, Hacievliyagil SS, Kosar F, dkk. Faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup pasien rawat inap dengan PPOK. Eur Respir J 2005;
26(2): 234-41.
135. Kong CW, Wilkinson TMA. Memprediksi dan mencegah masuk kembali ke rumah sakit untuk eksaserbasi COPD. ERJ Buka Res
2020; 6(2): 00325-2019.
136. Jennings JH, Thavarajah K, Mendez MP, Eichenhorn M, Kvale P, Yessayan L. Bundel Predischarge untuk pasien dengan PPOK eksaserbasi
akut untuk mengurangi kunjungan ulang dan kunjungan UGD: uji coba terkontrol secara acak. Dada 2015; 147(5): 1227-
34.
137. Alqahtani JS, Njoku CM, Bereznicki B, dkk. Faktor risiko untuk semua penyebab masuk kembali ke rumah sakit setelah eksaserbasi COPD:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Eur Respir Rev 2020; 29(156): epub 30 Jun Singh G, Zhang W, Kuo
138. YF, Sharma G. AsosiasiMATERI
GangguanHAK CIPTA
Psikologis - JANGAN
Dengan MENYALIN
Tingkat Penerimaan ATAU
Kembali MENYEBARKAN
30 Hari pada Pasien PPOK. Dada 2016; 149(4): 905-15.
139. Ringbaek T, Green A, Laursen LC, Frausing E, Brondum E, Ulrik CS. Pengaruh perawatan kesehatan jarak jauh pada eksaserbasi dan
rawat inap pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: uji klinis acak. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2015; 10: 1801-8.
140. Hartl S, Lopez-Campos JL, Pozo-Rodriguez F, dkk. Risiko kematian dan penerimaan kembali eksaserbasi PPOK yang dirawat di
rumah sakit: Audit COPD Eropa. Eur Respir J 2016; 47(1): 113-21.
141. Jordan RE, Majothi S, Heneghan NR, dkk. Manajemen diri yang didukung untuk pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
sedang hingga berat: sintesis bukti dan analisis ekonomi. Kajian Teknologi Kesehatan 2015; 19(36): 1-516.
142. Walker PP, Pompilio PP, Zanaboni P, dkk. Telemonitoring pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (CHROMED). Uji Klinis Acak. Am J Respir
Crit Care Med 2018; 198(5): 620-8.
143. Benzo R, Vickers K, Novotny PJ, dkk. Penyuluhan Kesehatan dan Rehospitalisasi Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Studi Acak. Am J Respir
Crit Care Med 2016; 194(6): 672-80.
144. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Mengikuti rehabilitasi paru
eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik. Cochrane Database Syst Rev 2011; (10): CD005305.
145. Gavish R, Levy A, Dekel OK, Karp E, Maimon N. Hubungan Antara Penerimaan Kembali Rumah Sakit dan Kunjungan Tindak Lanjut Ahli
Paru pada Pasien PPOK. Dada 2015; 148(2): 375-81.
146. Oga T, Tsukino M, Hajiro T, Ikeda A, Nishimura K. Sifat prediktif dari berbagai sistem pementasan multidimensi di
pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2011; 6: 521-6.
147. Spece LJ, Epler EM, Duan K, dkk. Penilaian Ulang Resep Oksigen Rumah setelah Rawat Inap untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis.
Target Potensial untuk Deimplementasi. Ann Am Thorac Soc 2021; 18(3): 426-32.
148. Haruna A, Muro S, Nakano Y, dkk. Temuan CT scan emfisema memprediksi kematian pada PPOK. Dada 2010; 138(3): 635- 40.
149. Martinez-Garcia MA, de la Rosa Carrillo D, Soler-Cataluna JJ, dkk. Nilai prognostik bronkiektasis pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik sedang sampai berat. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187(8): 823-31.
150. Alsallakh MA, Sivakumaran S, Kennedy S, dkk. Dampak penguncian COVID-19 terhadap kejadian dan kematian eksaserbasi akut penyakit
paru obstruktif kronik: analisis deret waktu terputus nasional untuk Skotlandia dan Wales. BMC Med 2021; 19(1): 124.
153
151. Chan KPF, Ma TF, Kwok WC, dkk. Pengurangan yang signifikan dalam penerimaan rumah sakit untuk eksaserbasi
akut penyakit paru obstruktif kronik di Hong Kong selama pandemi penyakit coronavirus 2019. Respir Med 2020;
171: 106085.
152. Huh K, Kim YE, Ji W, dkk. Penurunan rawat inap untuk penyakit pernapasan selama pandemi COVID-19: studi klaim nasional.
Dada 2021; 76(9): 939-41.
153. Tan JY, Conceicao EP, Wee LE, Sim XYJ, Venkatachalam I. Tindakan kesehatan masyarakat COVID-19: pengurangan
rawat inap untuk eksaserbasi COPD. Dada 2021; 76(5): 512-3.
154. Ahmad FB, Anderson RN. Penyebab Utama Kematian di AS untuk tahun 2020. JAMA 2021; 325(18): 1829-30.
154
BAB 6: COPD DAN KOMORBIDITAS
POIN UTAMA:
• PPOK sering muncul bersamaan dengan penyakit lain (komorbiditas) yang mungkin berdampak signifikan pada perjalanan
penyakit.
• Secara umum, adanya penyakit penyerta tidak boleh mengubah pengobatan PPOK dan penyakit penyerta harus diobati
sesuai standar biasa terlepas dari adanya PPOK.
• Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit penyerta yang umum dan penting pada PPOK.
• Kanker paru sering terlihat pada penderita PPOK dan merupakan penyebab utama kematian.
o Pemindaian CT dosis rendah (LDCT) tahunan direkomendasikan untuk skrining kanker paru-paru pada orang
dengan PPOK karena merokok menurut rekomendasi untuk populasi umum
o LDCT tahunan tidak direkomendasikan untuk skrining kanker paru-paru pada orang dengan COPD
bukan karena merokok karena data yang tidak cukup untuk menetapkan manfaat daripada bahaya
• Osteoporosis dan depresi/kecemasan sering terjadi, komorbiditas penting pada PPOK

sering kurang terdiagnosis, dan berhubungan dengan status kesehatan yang buruk dan prognosis.
• Gastroesophageal reflux (GERD) dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi dan

status kesehatan yang lebih buruk.
• Ketika COPD merupakan bagian dari rencana perawatan multimorbiditas, perhatian harus diarahkan untuk memastikan
kesederhanaan pengobatan dan untuk meminimalkan polifarmasi.
PERKENALAN
PPOK sering muncul bersamaan dengan penyakit lain (komorbiditas) yang mungkin berdampak signifikan pada prognosis.(1-8) Beberapa di antaranya
muncul secara independen dari PPOK sedangkan yang lain mungkin terkait secara kausal, baik dengan faktor risiko bersama atau oleh satu penyakit yang
meningkatkan risiko atau memperparah keparahan yang lain. Ada kemungkinan bahwa ciri-ciri PPOK, sama dengan penyakit lain dan dengan demikian
mekanisme ini mewakili hubungan antara PPOK dan beberapa komorbiditasnya.(9,10)
Risiko penyakit penyerta dapat meningkat akibat gejala sisa PPOK misalnya, berkurangnya aktivitas fisik atau terus merokok. Apakah PPOK dan penyakit
penyerta terkait atau tidak, penatalaksanaan pasien PPOK harus mencakup identifikasi dan pengobatan penyakit penyertanya. Yang penting, komorbiditas
dengan gejala yang juga terkait dengan PPOK dapat diabaikan misalnya gagal jantung dan kanker paru-paru (sesak napas) atau depresi (kelelahan dan
berkurangnya aktivitas fisik).
Komorbiditas umum terjadi pada setiap tingkat keparahan COPD (11) dan diagnosis banding seringkali sulit. Misalnya, pada pasien PPOK dan gagal
jantung, eksaserbasi PPOK dapat disertai dengan perburukan gagal jantung atau sebaliknya. Meskipun PPOK dipengaruhi secara negatif oleh beberapa
penyakit penyerta, PPOK itu sendiri adalah salah satu kondisi penyerta terpenting yang berdampak buruk pada hasil gangguan lain. Misalnya, pasien
dengan gagal jantung kongestif atau mereka yang menjalani prosedur jantung seperti pencangkokan bypass arteri koroner
155
morbiditas dan mortalitas yang lebih besar saat PPOK ada dibandingkan saat tidak ada .(12,13)
Di bawah ini adalah panduan singkat untuk pengelolaan beberapa penyakit penyerta yang umum terjadi pada orang dengan PPOK dengan
penyakit yang stabil. Rekomendasi tersebut mungkin tidak cukup untuk penatalaksanaan semua pasien PPOK dan bukan merupakan
pengganti penggunaan pedoman untuk penatalaksanaan setiap kondisi komorbid individu.
Penyakit kardiovaskular (CVD)
Gagal jantung
ÿ Prevalensi gagal jantung sistolik atau diastolik pada pasien PPOK berkisar antara 20% sampai 70%,(14) dan kejadian tahunannya antara
3-4%. Insiden gagal jantung adalah prediktor yang signifikan dan independen dari semua penyebab kematian.
ÿ Gagal jantung yang tidak dikenali dapat menyerupai atau menyertai COPD akut; 40% pasien PPOK yang mendapat ventilasi mekanis
karena gagal napas hiperkapnia memiliki bukti disfungsi ventrikel kiri.(15,16)
ÿ Pengobatan dengan ÿ1-blocker meningkatkan kelangsungan hidup pada gagal jantung dan direkomendasikan pada pasien dengan gagal
jantung yang juga menderita PPOK. Penyekat ÿ1 selektif harus digunakan, dan hanya digunakan, untuk mengobati orang dengan COPD
untuk indikasi kardiovaskular yang disetujui; tidak semata-mata untuk tujuan mencegah eksaserbasi PPOK.(17)
ÿ Gagal jantung akut harus ditangani sesuai dengan pedoman gagal jantung biasa karena tidak ada bukti yang mendukung strategi
manajemen alternatif. Ventilasi noninvasif ditambahkan ke terapi konvensional meningkatkan hasil untuk pasien dengan gagal napas
hiperkapnia karena eksaserbasi PPOK serta gagal jantung dengan edema paru akut.(18)
Penyakit jantung iskemik (IHD)

ÿ Penyakit jantung iskemik harus dipertimbangkan pada semua pasien PPOK tergantung pada profil faktor risikonya.
Risiko kardiovaskular dapat dinilai dengan kalkulator risiko global, yang dapat ditemukan di situs web National Heart Blood Lung Institute
AS (19) dan pengobatan dimulai berdasarkan rekomendasi saat ini.
ÿ Selama, dan setidaknya 90 hari setelah, eksaserbasi PPOK akut, ada peningkatan risiko kejadian kardiovaskular (kematian, infark
miokard, stroke, angina tidak stabil, dan serangan iskemik transien) pada pasien dengan risiko tinggi IHD bersamaan. (20) Rawat inap
untuk eksaserbasi PPOK akut telah dikaitkan dengan kematian 90 hari infark miokard akut, stroke iskemik, dan perdarahan intrakranial.
(21) Pasien yang menunjukkan troponin jantung abnormal dalam isolasi berada pada peningkatan risiko hasil yang merugikan termasuk
kematian jangka pendek (30 hari) dan jangka panjang.(22,23)
ÿ Pengobatan penyakit jantung iskemik harus sesuai dengan pedoman terlepas dari adanya COPD dan sebaliknya.
Aritmia
ÿ Aritmia jantung sering terjadi pada PPOK dan sebaliknya. (24) Fibrilasi atrium sering terjadi dan berhubungan dengan a
FEV1 lebih rendah. (25)
ÿ Pada pasien PPOK yang menunjukkan dispnea yang memburuk parah, fibrilasi atrium terkait sering didokumentasikan, dan ini dapat
menjadi pemicu atau konsekuensi dari episode eksaserbasi akut.(26)
ÿ Adanya fibrilasi atrium tidak mengubah pengobatan PPOK. Bronkodilator sebelumnya
156
digambarkan sebagai agen berpotensi pro-aritmia (27,28) ; namun, bukti yang tersedia menunjukkan profil keamanan yang dapat diterima secara
keseluruhan untuk agonis beta2 kerja panjang , (29) obat antikolinergik (dan ICS). (30-37) Namun demikian, kehati-hatian disarankan saat
menggunakan agonis beta2 kerja pendek (29,38). ) dan teofilin, yang dapat memicu fibrilasi atrium dan mempersulit pengendalian laju respons
ventrikel.(39-41)
Penyakit pembuluh darah perifer
ÿ Penyakit arteri perifer (PAD) umumnya dikaitkan dengan penyakit jantung aterosklerotik dan mungkin memiliki implikasi yang signifikan untuk
aktivitas fungsional serta kualitas hidup pada orang dengan PPOK. (42)
ÿ Dalam kohort besar orang dengan COPD dari semua tingkat keparahan, 8,8% didiagnosis dengan PAD yang lebih tinggi daripada prevalensi pada
kontrol non-PPOK (1,8%).(42)
ÿ Pasien COPD dengan PAD melaporkan kapasitas fungsional yang lebih buruk dan status kesehatan yang lebih buruk dibandingkan dengan mereka yang tidak
memiliki PAD. Dokter harus mempertimbangkan PAD pada orang dengan COPD untuk mereka yang berisiko mengalami kejadian vaskular dan untuk sepenuhnya
memahami gangguan fungsional mereka.
Hipertensi
ÿ Hipertensi cenderung menjadi komorbiditas yang paling sering terjadi pada PPOK dan mungkin berimplikasi pada prognosis. (9,10) Disfungsi
diastolik sebagai akibat dari hipertensi yang tidak diobati secara optimal dapat dikaitkan dengan intoleransi olahraga dan gejala mimik yang terkait
dengan eksaserbasi akut sehingga memprovokasi rawat inap di COPD. (14)
Data ini menekankan pentingnya kontrol tekanan darah yang optimal pada pasien PPOK dengan hipertensi yang mendasarinya.(43,44)
ÿ Hipertensi harus ditangani sesuai dengan pedoman biasa. Tidak ada bukti bahwa hipertensi harus diperlakukan berbeda dengan adanya COPD.
MATERI
Peran pengobatan dengan beta-blocker HAKkurang
selektif CIPTA - JANGAN
menonjol MENYALIN
dalam pedoman ATAU
hipertensi MENYEBARKAN
baru-baru ini dan tidak ada bukti bahwa pada orang
dengan PPOK dan peningkatan risiko kardiovaskular beta-blocker kardio-selektif mengurangi manfaat pengobatan dengan LABA atau meningkatkan
risiko kardiovaskular. (45)
ÿ PPOK harus ditangani seperti biasa karena tidak ada bukti langsung bahwa PPOK harus ditangani secara berbeda dengan adanya hipertensi.
Kanker paru-paru
Kanker paru-paru adalah penyebab utama kematian akibat penyakit ganas di seluruh dunia, dengan lebih banyak kematian akibat kanker paru-paru
daripada kanker usus besar, payudara, dan prostat secara bersamaan dan menyebabkan sekitar 1,6 juta kematian di seluruh dunia setiap tahun.(46)
Sayangnya, sebagian besar kanker paru-paru didiagnosis pada stadium lanjut, sehingga kelangsungan hidup secara keseluruhan buruk.(47) Oleh
karena itu, pencegahan primer, sekunder, dan deteksi dini penting untuk meningkatkan kelangsungan hidup. Ada bukti hubungan antara COPD dan
kanker paru-paru yang telah dikonfirmasi secara sistematis dalam beberapa penelitian kohort epidemiologis dan observasional.(10,48-50) Kedua
penyakit ini tampaknya memiliki lebih dari sekadar paparan tembakau sebagai asal usulnya. Kerentanan genetik, perubahan epigenetik pada metilasi
DNA, peradangan kronis paru lokal dan mekanisme perbaikan paru abnormal yang ada pada PPOK juga dianggap sebagai kontributor potensial
yang paling penting untuk perkembangan kanker paru.(51-53) Apakah tingkat keparahan obstruksi aliran udara spirometri secara langsung atau
berbanding terbalik dengan risiko yang lebih besar untuk perkembangan kanker paru-paru masih kontroversial. (50,54) Hubungan antara kanker
paru-paru dan tingkat emfisema lebih kuat daripada yang ada antara kanker paru-paru dan tingkat obstruksi aliran udara dan risiko terbesar diamati
pada orang dengan kombinasi emfisema yang didiagnosis dengan CT dan obstruksi aliran udara yang ditentukan dengan spirometri.(55,56) Tindakan
pencegahan terbaik untuk kanker paru-paru (seperti untuk COPD) adalah pencegahan merokok dan pada perokok, berhenti merokok.(57)
Beberapa penelitian yang melibatkan penggunaan skrining chest computed tomography (LDCT) dosis rendah telah menunjukkan peningkatan 157
kelangsungan hidup.(58-60) Satuan Tugas Layanan Pencegahan Amerika Serikat (USPSTF) memperbarui rekomendasinya untuk
skrining kanker paru-paru pada tahun 2021.(61) Rekomendasi mereka didasarkan pada tinjauan sistematis yang memeriksa keakuratan
skrining kanker paru-paru dengan mempertimbangkan manfaatnya dan bahaya yang terkait dengan skrining kanker paru-paru.
USPSTF juga menugaskan studi pemodelan kolaboratif dari National Cancer Institute (NCI) Cancer Intervention and surveillance
modeling Network (CISNET) untuk memberikan usia optimal untuk memulai dan mengakhiri skrining kanker paru-paru, interval skrining
yang optimal, dan untuk menilai manfaat dan bahaya relatif dari strategi skrining yang berbeda. UPSTF sekarang merekomendasikan
skrining tahunan untuk kanker paru-paru dengan LDCT pada orang dewasa berusia 50-80 tahun yang memiliki riwayat merokok 20
bungkus setahun dan saat ini merokok atau berhenti merokok dalam 15 tahun terakhir. Mereka merekomendasikan untuk menghentikan
skrining setelah seseorang tidak merokok selama 15 tahun atau mengalami masalah kesehatan yang secara substansial membatasi
harapan hidup atau kemampuan atau kemauan untuk menjalani operasi paru kuratif. Selain itu, analisis pemodelan CISNET mendukung
skrining pada usia yang lebih muda dengan beban merokok yang lebih rendah untuk mengatasi perbedaan ras dan gender saat ini
yang ada dengan skrining kanker paru-paru.(61-65) Pada pasien dengan COPD terkait merokok, skrining tahunan untuk kanker paru-
paru dengan LDCT harus dilakukan pada mereka yang berusia 50-80 tahun dengan riwayat merokok 20 bungkus setahun yang saat
ini merokok, atau yang telah berhenti merokok dalam 15 tahun terakhir. COPD juga telah dilaporkan menjadi faktor risiko independen
untuk kejadian kanker paru-paru pada perokok yang tidak pernah merokok. (66,67) Faktor risiko termasuk paparan bahan bakar
biomassa, perokok pasif, radon, polusi udara, riwayat keluarga kanker paru-paru, dan asbes. paparan. Skrining rutin tahunan dengan
LDCT belum dilakukan pada orang dengan COPD yang tidak pernah merokok dan skrining LDCT tahunan saat ini tidak
direkomendasikan karena kemungkinan bahaya skrining tampaknya lebih besar daripada kemungkinan manfaat menemukan kanker paru-paru d
Meskipun rekomendasi ini didukung oleh beberapa komunitas medis besar, masih ada beberapa pertanyaan penting.
Beberapa studi telah menyarankan bahwa hasil skrining CT akan meningkat jika variabel tambahan seperti usia, riwayat merokok,
BMI, adanya obstruksi aliran udara dan atau emfisema dan riwayat keluarga kanker paru ditambahkan ke kriteria skrining saat ini.
(69,70)
Implementasi program skrining, jika tersedia, dapat bermanfaat, tetapi harus diterapkan di lingkungan yang tepat untuk menghindari
diagnosis berlebihan, morbiditas dan mortalitas yang lebih besar dengan prosedur diagnostik yang tidak perlu untuk kelainan jinak,
kecemasan, dan tindak lanjut yang tidak lengkap, seperti yang telah dilakukan. disarankan oleh penelitian di perawatan primer.(71) Di
sisi lain, satu penelitian di Denmark menunjukkan bahwa menjadi bagian dari program skrining kanker paru-paru secara signifikan
mendorong pantang merokok(72) dan tinjauan dari berbagai penelitian menyimpulkan bahwa berhenti merokok selama skrining LDCT
menghasilkan peningkatan spirometri serta penurunan mikronodul yang terlihat pada CT awal, sehingga secara menguntungkan
mempengaruhi kanker paru dan PPOK. (57) Intervensi berhenti merokok sebagai bagian dari program skrining CT scan dapat
digunakan (Tabel 6.1).
158
Kortikosteroid inhalasi (ICS) dan kejadian kanker paru-paru ICS

direkomendasikan pada orang-orang tertentu dengan COPD dan potensi dampaknya terhadap perkembangan kanker paru-paru telah menjadi
subjek laporan yang bertentangan. Beberapa analisis retrospektif database besar atau kohort observasional (73) telah menyarankan
pengurangan risiko kanker paru-paru dengan penggunaan ICS tetapi faktor perancu belum dikontrol secara konsisten dalam semua penelitian.
(74-79) Efek perlindungan ICS yang lebih nyata dilaporkan pada perokok sebelumnya dibandingkan dengan perokok saat ini,(77) mereka
dengan diagnosis asma bersamaan(79) atau, mereka yang diresepkan dosis ICS yang lebih tinggi.(78) Tinjauan sistematis yang mencakup
dua studi observasional dan 4 RCT, melaporkan efek perlindungan ICS pada risiko kanker paru-paru dalam studi observasional yang
menggunakan dosis ICS yang lebih tinggi, tetapi tidak bermanfaat dalam RCT. (80) Sebuah analisis yang dirancang untuk menghindari bias
waktu abadi (81) dan studi observasional (> 65.000 pasien) melaporkan tidak ada efek penggunaan ICS pada kejadian kanker paru-paru.(82)
Sebaliknya, satu studi database melaporkan peningkatan risiko kanker paru-paru pada pasien yang diresepkan ICS dibandingkan dengan
mereka yang tidak diresepkan ICS. (83) Laporan dari RCT prospektif besar yang berfokus pada penurunan fungsi paru, pengurangan
eksaserbasi atau kematian, yang dilakukan pada pasien dengan PPOK sedang hingga berat di mana penyebab kematian dianalisis
menggunakan komite titik akhir klinis melaporkan tidak ada perbedaan dalam kematian akibat kanker pada pasien yang diacak ke ICS versus
penggunaan non-ICS .(31,33,37,84-86)
Hasil yang bertentangan antara pengamatan dan RCT mungkin karena perbedaan dalam populasi pasien, karakterisasi risiko kanker paru-
paru, waktu tindak lanjut (lebih singkat dalam percobaan intervensi), dampak bias waktu abadi, dan ketelitian yang digunakan untuk mendeteksi
kanker paru-paru. Berdasarkan data yang tersedia, ICS tampaknya tidak meningkatkan atau menurunkan risiko kanker paru-paru sambil
menunggu penelitian yang direncanakan secara memadai untuk mengklarifikasi pertanyaan-pertanyaan penting ini.
Bronkiektasis
ÿ Dengan meningkatnya penggunaan computed tomography dalam penilaian orang dengan PPOK, keberadaan bronkiektasis yang sebelumnya
tidak dikenali dapat diidentifikasi.(87) Prevalensi bronkiektasis pada pasien PPOK telah dianalisis dalam beberapa penelitian dengan hasil
yang bertentangan mulai dari 20% sampai 69 % (rata-rata prevalensi adalah 54,3%). (88)
ÿ Apakah diagnosis berdasarkan kriteria radiologi ini memiliki dampak yang sama dengan diagnosis klinis bronkiektasis masih belum diketahui
saat ini. Dua ulasan sistematis dan meta-analisis telah membandingkan karakteristik pasien PPOK dengan dan tanpa bronkiektasis. Hasil
menunjukkan bahwa orang dengan PPOK dan bronkiektasis komorbid lebih sering laki-laki dengan riwayat merokok yang lebih lama, produksi
sputum harian yang lebih banyak, eksaserbasi yang lebih sering, fungsi paru yang lebih buruk, tingkat biomarker inflamasi yang lebih tinggi,
kolonisasi yang lebih kronis oleh mikroorganisme yang berpotensi patogen, tingkat yang lebih tinggi. Isolasi Pseudomonas aeruginosa dan
peningkatan mortalitas.(88,89)
ÿ Bronkiektasis harus ditangani sesuai dengan pedoman biasa.
ÿ Mengenai pengobatan COPD, beberapa pasien mungkin memerlukan terapi antibiotik yang lebih agresif dan berkepanjangan. ICS mungkin
tidak diindikasikan pada pasien dengan kolonisasi bakteri atau infeksi saluran pernapasan bawah berulang.
Apnea tidur obstruktif

ÿ PPOK diperkirakan memiliki prevalensi pada orang dewasa AS sebesar 13,9%(90,91) dan apnea tidur obstruktif (OSA), gangguan tidur yang
ditandai dengan episode berulang penutupan saluran napas bagian atas, memengaruhi 9% hingga 26% populasi dewasa AS. (92)
ÿ Pasien dengan COPD dan OSA memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan salah satu kondisi saja. (93) Selama tidur, pasien
dengan PPOK dan OSA lebih sering mengalami episode desaturasi oksigen dan memiliki waktu tidur total lebih banyak dengan hipoksemia
dan hiperkapnia daripada pasien OSA tanpa PPOK. (94)
ÿ Peristiwa apnea pada pasien dengan kombinasi OSA dan COPD memiliki hipoksemia yang lebih dalam dan lebih banyak aritmia jantung.
(95) Selain itu, pasien dengan PPOK gabungan dan OSA lebih mungkin untuk mengembangkan hipertensi pulmonal siang hari (96,97)
dibandingkan pasien dengan hanya OSA atau COPD saja.
159
ÿ Penggunaan ventilasi tekanan positif pada pasien PPOK dan OSA telah dilaporkan mengurangi semua penyebab rawat inap, kunjungan ruang
gawat darurat, eksaserbasi sedang dan berat dan biaya perawatan kesehatan terkait.(98,99)
Periodontitis & kebersihan gigi

Hubungan antara COPD dan periodontitis telah dicatat terutama dalam literatur gigi meskipun apakah ini mencerminkan faktor penyebab umum
seperti usia, merokok dan keadaan sosial ekonomi masih spekulatif.
Meskipun kedua kondisi tersebut memiliki hubungan umum (neutrofilik), apakah ini mencerminkan sebab atau akibat sulit untuk dijelaskan.(100)
Dalam penelitian yang lebih lengkap, data mendukung patofisiologi bersama antara periodontitis dan PPOK dengan fungsi neutrofil menyimpang
yang serupa, terutama jika dikaitkan dengan alfa- defisiensi 1-antitripsin.(101)
Risiko berkembangnya periodontitis meningkat dengan jumlah kunjungan ruang gawat darurat untuk PPOK.(102) Tingkat antibodi yang tinggi
terhadap patogen periodontal umum dikaitkan dengan eksaserbasi PPOK yang lebih sedikit.(103) Dalam tinjauan sistematis baru-baru ini, bukti
rendah hingga sedang menunjukkan bahwa perawatan periodontal dikaitkan dengan penurunan fungsi paru yang lebih lambat, penurunan
frekuensi eksaserbasi dan penggunaan sumber daya kesehatan yang lebih sedikit pada pasien dengan PPOK dan periodontitis kronis. (104)
Dengan tidak adanya pengobatan kuratif yang efektif untuk PPOK, sulit untuk membuktikan kebalikannya juga.
BENAR.
Namun demikian, periodontitis umum terjadi pada PPOK dan seringkali memerlukan perawatan tersendiri yang dapat menyebabkan a
pengurangan eksaserbasi.
Sindrom metabolik dan diabetes

ÿ Penelitian telah menunjukkan bahwa sindrom metabolik dan diabetes yang nyata lebih sering terjadi pada PPOK dan yang terakhir cenderung
mempengaruhi prognosis.(3)
ÿ Resistensi insulin dikaitkan dengan peningkatan risiko COPD pada wanita tetapi tidak pada pria. (105)
ÿ Prevalensi sindrom metabolik diperkirakan lebih dari 30%.(106)
ÿ Diabetes harus diperlakukan sesuai dengan pedoman umum untuk diabetes. COPD harus diperlakukan seperti biasa.
Gastroesophageal reflux (GERD)

ÿ GERD adalah faktor risiko independen untuk eksaserbasi dan dikaitkan dengan status kesehatan yang lebih buruk. (107-109) Mekanisme yang
bertanggung jawab atas peningkatan risiko eksaserbasi belum sepenuhnya ditetapkan.
ÿ Inhibitor pompa proton sering digunakan untuk pengobatan GERD. Satu studi kecil, single-blind menyarankan agen ini menurunkan risiko
eksaserbasi, (110) tetapi nilai mereka dalam mencegah kejadian ini masih kontroversial pengobatan yang paling efektif untuk kondisi ini pada
PPOK belum ditetapkan. (111.112)
Osteoporosis
ÿ Osteoporosis adalah komorbiditas penting dan umum(2,9) yang sering kurang terdiagnosis(113) dan berhubungan dengan status kesehatan
dan prognosis yang buruk.
ÿ Osteoporosis sering dikaitkan dengan emfisema,(114) penurunan indeks massa tubuh (115) dan massa bebas lemak rendah .(116)
Kepadatan mineral tulang yang rendah dan patah tulang umumnya terjadi pada pasien PPOK bahkan setelah penyesuaian untuk penggunaan
steroid, usia, tahun merokok, merokok saat ini, dan eksaserbasi.(117,118)
160
ÿ Osteoporosis harus ditangani sesuai dengan pedoman umum.
ÿ COPD harus diperlakukan seperti biasa meskipun ada osteoporosis. Sebuah hubungan antara ICS dan patah tulang telah ditemukan dalam
studi pharmaco-epidemiologi; namun, penelitian ini belum sepenuhnya mempertimbangkan tingkat keparahan PPOK atau eksaserbasi dan
pengobatannya.
ÿ Kortikosteroid sistemik secara signifikan meningkatkan risiko osteoporosis dan kursus berulang untuk eksaserbasi PPOK harus dihindari jika
memungkinkan
Anemia
Anemia sering terjadi pada orang dengan PPOK, dengan prevalensi yang dilaporkan 7,5% hingga 34%.(119) Orang dengan PPOK dan anemia
umumnya berusia lebih tua, memiliki komorbiditas kardiometabolik yang lebih sering, dispnea yang lebih berat, kualitas hidup dan obstruksi
aliran udara yang lebih buruk, berkurangnya olahraga. kapasitas, peningkatan risiko eksaserbasi parah dan kematian yang lebih tinggi. (119-125)
Anemia karena penyakit kronis adalah jenis yang paling umum terlihat pada PPOK, diikuti oleh anemia defisiensi besi, (126,127) dan terutama
terkait dengan peradangan sistemik kronis dan pemanfaatan zat besi yang terganggu. Namun, faktor reversibel lain yang mungkin harus
diselidiki termasuk penggunaan oksigen jangka panjang, teofilin, penghambat enzim pengubah angiotensin, penghambat reseptor angiotensin
II, disfungsi ginjal, dan androgen.(128-136)
Meskipun anemia telah ditetapkan sebagai komorbiditas penting pada PPOK, kadar hemoglobin dan hematokrit yang optimal pada pasien ini
belum ditentukan, dan juga tidak jelas apakah koreksinya mengubah hasil.
Namun, penilaian hemoglobin dianjurkan, terutama pada pasien yang terkena dampak lebih parah. Jika anemia didiagnosis, pencarian
sistematis untuk penyebab yang dapat diobati direkomendasikan sesuai dengan pedoman klinis yang sesuai.
Polisitemia MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
Polisitemia sekunder telah lama dikenal sebagai komorbiditas umum pada PPOK dengan prevalensi yang dilaporkan 6% hingga 10,2% pada
pasien rawat jalan PPOK (bila didefinisikan sebagai hemoglobin ÿ 17g/dL pada pria dan ÿ 15g/dL pada wanita).(121.123.137 )
Menariknya, dalam kohort COPDGene 9,2% pria dan 3,5% wanita mengalami polisitemia sekunder. (138) Meskipun prevalensi polisitemia
pada PPOK telah menurun setelah pengenalan terapi oksigen jangka panjang (LTOT), (139) satu penelitian melaporkan prevalensi 8,4% pada
pasien dengan PPOK berat yang menerima LTOT. (122)
Data dari kohort besar (kohort COPDGene) individu dengan PPOK sedang hingga sangat parah, menunjukkan bahwa jenis kelamin laki-laki,
perokok saat ini, tinggal di dataran tinggi (misalnya, Denver, Colorado, AS), gangguan DLco, dan hipoksemia berat dikaitkan dengan
peningkatan risiko polisitemia sekunder, sedangkan penggunaan LTOT dikaitkan dengan penurunan risiko polisitemia. (138) Koeksistensi
apnea tidur obstruktif juga dikaitkan dengan peningkatan risiko polisitemia pada pasien PPOK . (140) Merokok menyebabkan peningkatan
karboksihemoglobin , sehingga meningkatkan massa sel darah merah dan risiko polisitemia sekunder pada orang dengan PPOK.(141.142)
Polisitemia sekunder pada PPOK dapat dikaitkan dengan hipertensi pulmonal, (143,144) tromboemboli vena, (144) dan kematian. (145,146)
Namun, temuan ini harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena polisitemia sekunder mungkin terkait dengan adanya hipoksemia berat yang tidak
terkoreksi, yang merupakan prediktor mortalitas pada PPOK, serta adanya penyakit paru interstisial atau penyakit pembuluh darah paru yang
terjadi bersamaan.
Pada PPOK, jika ada polisitemia sekunder, evaluasi yang cermat harus dilakukan untuk menentukan hipoksemia yang tidak terkoreksi atau
untuk menyingkirkan adanya komorbiditas yang memerlukan intervensi khusus.
161
Kecemasan dan depresi
ÿ Kecemasan dan depresi adalah komorbiditas penting dan kurang terdiagnosis pada COPD (147-150) dan keduanya terkait dengan prognosis
yang buruk, (149.151) usia lebih muda, jenis kelamin perempuan, merokok, FEV1 lebih rendah, batuk, skor SGRQ lebih tinggi, dan riwayat
kardiovaskular penyakit.(147.150.152)
ÿ Tidak ada bukti bahwa kecemasan dan depresi harus ditangani secara berbeda dengan adanya COPD.
ÿ COPD harus diperlakukan seperti biasa pada pasien dengan gangguan psikologis. Dampak potensial rehabilitasi paru harus ditekankan karena
penelitian telah menemukan bahwa latihan fisik memiliki efek menguntungkan pada depresi secara umum.(153,154)
ÿ PPOK sangat umum terjadi pada pasien dengan penyakit kejiwaan lainnya, seringkali kurang terdiagnosis dan diobati.(155,156)
ÿ Tinjauan sistematis menunjukkan bahwa pasien PPOK 1,9 kali lebih mungkin untuk melakukan bunuh diri dibandingkan orang tanpa PPOK.(157)
ÿ Mengikuti diagnosis pasien PPOK lebih mungkin mengalami depresi dan risikonya lebih besar pada pasien dengan sesak napas yang lebih
buruk. (158)
Gangguan kognitif
ÿ Gangguan kognitif (CI) sering terjadi pada orang dengan COPD. (159) Prevalensi rata-rata sebesar 32% telah disarankan.(160) Prevalensi dan
tingkat keparahan bervariasi menurut jenis penilaian.(161) Pengujian neuropsikologi ekstensif menunjukkan bahwa hingga 56% pasien mungkin
menderita CI.(162,163) Studi longitudinal menyarankan risiko yang lebih besar untuk mengembangkan CI pada COPD yang didiagnosis pada usia
paruh baya,(159.164) dan mengaitkan COPD dengan perkembangan demensia.(165)
ÿ CI telah dilaporkan pada pasien di seluruh rentang keparahan spirometri.(163)
ÿ CI telah dikaitkan dengan gangguan dalam aktivitas dasar kehidupan sehari-hari,(166.167) dan secara bervariasi dikaitkan dengan gangguan
status kesehatan.(168.169)
ÿ Koeksistensi CI dan COPD telah dikaitkan dengan peningkatan risiko rawat inap(170) dan peningkatan lama rawat inap selama rawat inap
eksaserbasi akut.(171)
ÿ Dampak CI pada keterampilan manajemen diri pada pasien PPOK masih belum jelas,(166) meskipun inkompetensi inhaler telah dikaitkan dengan
CI.(166)
Kelemahan
ÿ Frailty dapat didefinisikan sebagai adanya lima komponen: kelemahan, kelambatan, kelelahan, aktivitas fisik yang rendah, dan penurunan berat
badan yang tidak disengaja.(172)
ÿ Dalam studi kohort, prevalensi kelemahan di antara individu dengan PPOK lebih tinggi daripada individu tanpa PPOK dan dapat membantu
mengidentifikasi orang dengan PPOK yang berisiko mendapatkan hasil yang buruk.(173)
COPD sebagai bagian dari multimorbiditas
ÿ Semakin banyak orang dalam populasi yang menua akan menderita multi-morbiditas, yang didefinisikan sebagai adanya dua atau lebih kondisi
kronis, dan PPOK terjadi pada sebagian besar pasien multi-morbid.
162
ÿ Pasien multi-morbid memiliki gejala dari berbagai penyakit sehingga gejala dan tandanya kompleks dan paling sering dikaitkan dengan
beberapa penyebab dalam keadaan kronis serta selama kejadian akut.
ÿ Tidak ada bukti bahwa COPD harus ditangani secara berbeda ketika menjadi bagian dari multi-morbiditas; namun, harus diingat bahwa
sebagian besar bukti berasal dari uji coba pada orang dengan COPD sebagai satu-satunya penyakit yang signifikan.(174)
ÿ Perawatan harus dibuat sederhana mengingat polifarmasi yang tak tertahankan yang sering dialami pasien ini.
Pertimbangan lain
ÿ Pertimbangkan untuk memeriksa kekurangan vitamin D pada pasien PPOK.
REFERENSI
1. Barnes PJ, Celli BR. Manifestasi sistemik dan komorbiditas PPOK. Eur Respir J 2009; 33(5): 1165-85.
2. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL. Pola komorbiditas pada COPD dan asma yang baru didiagnosis dalam
perawatan primer. Dada 2005; 128(4): 2099-107.
3. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalensi dan hasil diabetes, hipertensi dan penyakit kardiovaskular pada COPD. Eur
Respir J 2008; 32(4): 962-9.
4. Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG. Mortalitas pada PPOK: Peran komorbiditas. Eur Respir J 2006; 28(6): 1245-
57.
5. Iversen KK, Kjaergaard J, Akkan D, dkk. Pentingnya prognostik fungsi paru pada pasien yang dirawat dengan gagal jantung. Gagal
Jantung Eur J 2010; 12(7): 685-91.
6. Almagro P, Soriano JB, Cabrera FJ, dkk. Prognosis jangka pendek dan menengah pada pasien yang dirawat di rumah sakit
karena eksaserbasi PPOK: indeks CODEX. Dada 2014; 145(5): 972-80.
7. Miller J, Edwards LD, Agusti A, dkk. Komorbiditas, peradangan sistemik, dan hasil dalam kohort ECLIPSE. Respir Med 2013; 107(9):
1376-84.
8. Campo G, Napoli N, Serenelli C, Tebaldi M, Ferrari R. Dampak rawat inap baru-baru ini pada pengobatan dan prognosis infark miokard
elevasi segmen ST. Int J Cardiol 2013; 167(1): 296-7.
9. Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Komorbiditas kronis yang kompleks dari PPOK. Eur Respir J 2008; 31(1): 204-12.
10. Divo M, Cote C, de Torres JP, dkk. Komorbiditas dan risiko kematian pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir
Crit Care Med 2012; 186(2): 155-61.
12. Krahnke JS, Abraham WT, Adamson PB, dkk. Gagal jantung dan rawat inap pernapasan berkurang pada pasien dengan gagal jantung
dan penyakit paru obstruktif kronik dengan penggunaan perangkat pemantauan tekanan arteri paru implan. Kartu J Gagal 2015;
21(3): 240-9.
13. Yeoh SE, Dewan P, Serenelli M, dkk. Efek antagonis reseptor mineralokortikoid pada gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi
pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik pada EMPHASIS-HF dan RALES. Gagal Jantung Eur J 2022; 24(3): 529-38.
14. Bhatt SP, Dransfield MT. Penyakit paru obstruktif kronik dan penyakit kardiovaskular. Terjemahan Res 2013; 162(4): 237-51.
15. Matamis D, Tsagourias M, Papathanasiou A, dkk. Menargetkan gagal jantung tersembunyi pada pasien unit perawatan intensif
dengan eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronis akut: efek pada hasil dan kualitas hidup. J Crit Care 2014; 29(2): 315 e7-14.
16. MacDonald MI, Shafuddin E, King PT, Chang CL, Bardin PG, Hancox RJ. Disfungsi jantung selama eksaserbasi penyakit paru
obstruktif kronik. Lancet Respir Med 2016; 4(2): 138-48.
17. Dransfield MT, Voelker H, Bhatt SP, dkk. Metoprolol untuk Pencegahan Eksaserbasi Akut PPOK. N Engl J Med 2019; 381(24): 2304-14.
18. Masa JF, Utrabo I, Gomez de Terreros J, dkk. Ventilasi non-invasif untuk pasien asidosis berat di unit perawatan perantara
pernapasan : Obat presisi di unit perawatan menengah. BMC Pulm Med 2016; 16(1): 97.
19. Institut Jantung & Darah Nasional. Menilai Risiko Kardiovaskular: Tinjauan Bukti Sistematis dari Kelompok Kerja Penilaian Risiko.
2013. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/assessing-cardiovascular-risk (diakses Oktober 2021).
163
20. Dransfield MT, Criner GJ, Halpin DMG, dkk. Risiko Tergantung Waktu dari Kejadian Kardiovaskular Setelah Eksaserbasi pada Pasien
Dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Analisis Post Hoc Dari Uji Coba IMPACT. J Am Heart Assoc 2022; 11(18): e024350.
21. Wang M, Lin EP, Huang LC, Li CY, Shyr Y, Lai CH. Mortalitas Kejadian Kardiovaskular pada Pasien PPOK dan Rawat Inap
Sebelumnya untuk Eksaserbasi Akut. Dada 2020; 158(3): 973-85.
22. Adamson PD, Anderson JA, Brook RD, dkk. Cardiac Troponin I dan Risiko Kardiovaskular pada Pasien Dengan Penyakit
Paru Obstruktif Kronis. J Am Coll Cardiol 2018; 72(10): 1126-37.
23. Hoiseth AD, Neukamm A, Karlsson BD, Omland T, Brekke PH, Soyseth V. Peningkatan troponin jantung sensitivitas tinggi
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas setelah eksaserbasi akut penyakit paru obstruktif kronik. Dada 2011; 66(9): 775-81.
24. Liu X, Chen Z, Li S, Xu S. Asosiasi Penyakit Paru Obstruktif Kronis Dengan Risiko Aritmia: Tinjauan Sistematis dan Analisis
Meta. Kardiovaskular Depan Med 2021; 8: 732349.
25. Buch P, Friberg J, Scharling H, Lange P, Prescott E. Mengurangi fungsi paru-paru dan risiko fibrilasi atrium di Studi Jantung Kota
Kopenhagen. Eur Respir J 2003; 21(6): 1012-6.
26. Terzano C, Romani S, Conti V, Paone G, Oriolo F, Vitarelli A. Fibrilasi atrium pada eksaserbasi PPOK hiperkapnia akut. Eur Rev
Med Pharmacol Sci 2014; 18(19): 2908-17.
27. Singh S, Loke YK, Enright P, Furberg CD. Efek pro-aritmia dan pro-iskemik obat antikolinergik inhalasi. Dada 2013;
68(1): 114-6.
28. Wilchesky M, Ernst P, Brophy JM, Platt RW, penggunaan Suissa S. Bronkodilator dan risiko aritmia pada PPOK: bagian 2:
penilaian ulang pada kohort Quebec yang lebih besar. Dada 2012; 142(2): 305-11.
29. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Efek kardiovaskular agonis beta pada pasien asma dan PPOK: meta-analisis. Dada
2004; 125(6): 2309-21.
30. RA Bijaksana, Anzueto A, Cotton D, dkk. Inhaler Tiotropium Respimat dan risiko kematian pada PPOK. N Engl J Med 2013;
369(16): 1491-501.
31. Tashkin DP, Celli B, Senn S, dkk. Uji coba tiotropium selama 4 tahun pada penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J Med 2008;
359(15): 1543-54.
32. Tashkin DP, Fabbri LM. Beta-agonis kerja panjang dalam pengelolaan penyakit paru obstruktif kronik: agen saat ini dan masa depan.
Respir Res 2010; 11: 149.
33. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, dkk. Gabungan salmeterol dan flutikason dalam pengobatan penyakit paru obstruktif kronik:
uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2003; 361(9356): 449-56.
34. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, dkk. Khasiat dan keamanan budesonide / formoterol dalam pengelolaan penyakit paru
MATERI
obstruktif kronik. Eur Respir HAK21(1):
J 2003; CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
74-81.
35. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, Zhong N, Peterson S, Olsson H. Terapi pemeliharaan dengan budesonide dan
formoterol pada penyakit paru obstruktif kronik. Eur Respir J 2003; 22(6): 912-9.
36. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, dkk. Kejadian kardiovaskular pada pasien PPOK: hasil studi TORCH. Dada 2010; 65(8):
719-25.
37. Vestbo J, Anderson JA, Brook RD, dkk. Fluticasone furoate dan vilanterol dan kelangsungan hidup pada penyakit paru obstruktif
kronik dengan peningkatan risiko kardiovaskular (SUMMIT): uji coba terkontrol acak tersamar ganda. Lancet 2016;
387(10030): 1817-26.
38. Wilchesky M, Ernst P, Brophy JM, Platt RW, penggunaan Suissa S. Bronchodilator dan risiko aritmia pada COPD: bagian 1:
studi kohort Saskatchewan. Dada 2012; 142(2): 298-304.
39. CT Januari, Wann LS, Alpert JS, dkk. Panduan AHA/ACC/HRS 2014 untuk pengelolaan pasien dengan fibrilasi atrium:
laporan dari American College of Cardiology/Satuan Tugas Asosiasi Jantung Amerika tentang pedoman praktik dan Heart
Rhythm Society. Sirkulasi 2014; 130(23): e199-267.
40. Ohta K, Fukuchi Y, Belibis L, dkk. Sebuah studi klinis prospektif tentang keamanan teofilin pada 3810 lansia dengan asma atau
COPD. Respir Med 2004; 98(10): 1016-24.
41. Sessler CN, Cohen MD. Aritmia jantung selama toksisitas teofilin. Sebuah studi elektrokardiografi terus menerus prospektif. Dada
1990; 98(3): 672-8.
42. Houben-Wilke S, Jorres RA, Bals R, dkk. Penyakit Arteri Perifer dan Relevansi Klinisnya pada Pasien dengan Penyakit Paru
Obstruktif Kronis dalam Studi Jaringan COPD dan Konsekuensi-Komorbiditas Sistemik. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(2):
189-97.
43. Abusaid GH, Barbagelata A, Tuero E, Mahmood A, Sharma G. Disfungsi diastolik dan eksaserbasi COPD. Pascasarjana Med
2009; 121(4): 76-81.
44. Lopez-Sanchez M, Munoz-Esquerre M, Huertas D, dkk. Prevalensi Tinggi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri pada COPD Parah Terkait
dengan Kapasitas Latihan yang Rendah: Sebuah Studi Cross-Sectional. PLoS Satu 2013; 8(6): e68034.
45. Dransfield MT, McAllister DA, Anderson JA, dkk. Terapi beta-Blocker dan Hasil Klinis pada Pasien dengan Penyakit Paru
Obstruktif Kronis Sedang dan Peningkatan Risiko Kardiovaskular. Substudi Pengamatan SUMMIT. Ann Am Thorac Soc 2018;
15(5): 608-14.
46. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, dkk. Kejadian dan kematian akibat kanker di seluruh dunia: sumber, metode, dan pola
utama dalam GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015; 136(5): E359-86.
47. Tanoue LT, Tanner NT, Gould MK, Silvestri GA. Skrining kanker paru-paru. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191(1): 19-33.
164
48. Lopez-Encuentra A, Astudillo J, Cerezal J, dkk. Nilai prognostik penyakit paru obstruktif kronik pada 2994 kasus kanker paru. Eur J
Cardiothorac Surg 2005; 27(1): 8-13.
49. Mannino DM, Aguayo SM, Petty TL, Redd SC. Fungsi paru-paru rendah dan insiden kanker paru-paru di Amerika Serikat: data dari
tindak lanjut Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional Pertama. Arch Intern Med 2003; 163(12): 1475-80. de Torres JP, Marin
50. JM, Casanova C, dkk. Kanker paru-paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik- faktor kejadian dan prediksi. Am J
51. Caramori G, Casolari P, Cavallesco GN, Giuffre S, Adcock I, Papi A. Mekanisme yang terlibat dalam perkembangan kanker paru-paru
pada COPD. Int J Biochem Sel Biol 2011; 43(7): 1030-44.
52. Celli BR. Penyakit paru obstruktif kronik dan kanker paru-paru: patogenesis umum, tantangan klinis bersama. Proc Am Thorac Soc 2012;
9(2): 74-9.
53. Houghton AM. Hubungan mekanis antara COPD dan kanker paru-paru. Kanker Nat Rev 2013; 13(4): 233-45.
54. Tammemagi MC, Lam SC, McWilliams AM, Sin DD. Nilai tambahan fungsi paru dan sitometri citra DNA sputum dalam prediksi risiko
kanker paru. Kanker Res Sebelumnya (Phila) 2011; 4(4): 552-61. de Torres JP, Bastarrika G,
55. Wisnivesky JP, dkk. Menilai hubungan antara risiko kanker paru-paru dan emfisema yang terdeteksi pada CT dada dosis rendah.
Dada 2007; 132(6): 1932-8.
56. Wilson DO, Pemimpin JK, Fuhrman CR, Reilly JJ, Sciurba FC, Weissfeld JL. Analisis tomografi terkomputasi kuantitatif, obstruksi
aliran udara, dan kanker paru-paru dalam studi skrining paru-paru pittsburgh. J Thorac Oncol 2011; 6(7): 1200-5.
57. Dhariwal J, Tennant RC, Hansell DM, dkk. Penghentian merokok pada PPOK menyebabkan perbaikan sementara pada spirometri dan
menurunkan mikronodul pada pencitraan CT resolusi tinggi. Dada 2014; 145(5): 1006-15.
58. Tim Riset Uji Coba Skrining Paru Nasional, Aberle DR, Adams AM, dkk. Mengurangi kematian akibat kanker paru-paru dengan
skrining tomografi komputer dosis rendah. N Engl J Med 2011; 365(5): 395-409. de
59. Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, dkk. Mengurangi Angka Kematian Kanker Paru dengan Skrining CT Volume dalam Uji
Coba Acak. N Engl J Med 2020; 382(6): 503-13.
60. Program Aksi Kanker Paru-Paru Internasional I, Henschke CI, Yankelevitz DF, dkk. Kelangsungan hidup pasien dengan kanker paru-
paru stadium I yang terdeteksi pada skrining CT. N Engl J Med 2006; 355(17): 1763-71.
61. Paksa USPST, Krist AH, Davidson KW, dkk. Skrining untuk Kanker Paru: Pernyataan Rekomendasi Gugus Tugas
Layanan Pencegahan AS. JAMA 2021; 325(10): 962-70.
62. Aldrich MC, Mercaldo SF, Sandler KL, Blot WJ, Grogan EL, Blume JD. Evaluasi Pedoman Skrining Kanker Paru USPSTF Di
Antara Perokok Dewasa Afrika-Amerika. JAMA Oncol 2019; 5(9): 1318-24.
63. Bandiera FC, Assari S, Livaudais-Toman J, Perez-Stable EJ. Perokok Latin dan Hitam dalam Studi Kesehatan dan Pensiun lebih
cenderung berhenti: peran merokok ringan. Tob Induc Dis 2016; 14: 23.
64. Haiman CA, Stram DO,MATERI HAK
Wilkens LR, dkk.CIPTA - JANGAN
Perbedaan etnis dan MENYALIN ATAU
ras dalam risiko kankerMENYEBARKAN
paru terkait merokok. N Engl J Med 2006; 354(4):
333-42.
65. Kaplan RC, Bangdiwala SI, Barnhart JM, dkk. Merokok di kalangan orang dewasa Hispanik/Latin AS: studi/studi kesehatan
komunitas Hispanik tentang orang Latin. Am J Sebelumnya Med 2014; 46(5): 496-506.
66. Lin HH, Murray M, Cohen T, Colijn C, Ezzati M. Efek merokok dan penggunaan bahan bakar padat pada COPD, kanker paru-
paru, dan tuberkulosis di Tiongkok: studi pemodelan faktor risiko berganda berbasis waktu. Lancet 2008; 372(9648): 1473-83.
67. Park HY, Kang D, Shin SH, dkk. Penyakit paru obstruktif kronik dan kejadian kanker paru-paru pada perokok tidak pernah: studi kohort.
Dada 2020; 75(6): 506-9.
68. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Kanker Paru di Antara Orang yang Tidak Pernah Merokok, November 2020,
https://www.cdc.gov/cancer/lung/nonsmokers/index.htm [diakses Agustus 2022]. de-Torres
69. JP, Casanova C, Marin JM, dkk. Menjelajahi dampak skrining dengan CT dosis rendah pada kematian kanker paru-paru pada pasien
PPOK ringan sampai sedang: studi percontohan. Respir Med 2013; 107(5): 702-7.
70. RP muda, Hopkins RJ. Mendiagnosis COPD dan penargetan skrining kanker paru-paru. Eur Respir J 2012; 40(4): 1063-4.
71. Lam VK, Miller M, Dowling L, Singhal S, Young RP, Cabebe EC. Skrining kanker paru-paru CT dosis rendah komunitas: studi
kohort prospektif. Paru-paru 2015; 193(1): 135-9.
72. Ashraf H, Saghir Z, Dirksen A, dkk. Kebiasaan merokok dalam Uji Coba Skrining Kanker Paru Denmark secara acak dengan CT dosis
rendah: hasil akhir setelah program skrining 5 tahun. Dada 2014; 69(6): 574-9.
73. Raymakers AJN, Sadatsafavi M, Sin DD, FitzGerald JM, Marra CA, Lynd LD. Kortikosteroid inhalasi dan risiko kanker paru-paru pada
COPD: studi kohort berbasis populasi. Eur Respir J 2019; 53(6).
74. Seijo LM, Soriano JB, Peces-Barba G. Bukti baru tentang kemoprevensi steroid inhalasi dan risiko kanker paru-paru pada COPD. Eur
Respir J 2019; 53(6).
75. Ge F, Feng Y, Huo Z, dkk. Kortikosteroid inhalasi dan risiko kanker paru-paru di antara pasien penyakit paru obstruktif kronik: analisis
komprehensif dari sembilan kohort prospektif. Transl Kanker Paru Res 2021; 10(3): 1266-76.
76. Kiri VA, Fabbri LM, Davis KJ, Soriano JB. Kortikosteroid inhalasi dan risiko kanker paru-paru di antara pasien PPOK yang berhenti
merokok. Respir Med 2009; 103(1): 85-90.
77. Lee YM, Kim SJ, Lee JH, Ha E. Kortikosteroid inhalasi pada COPD dan risiko kanker paru-paru. Kanker Int J 2018; 143(9): 2311-8.
78. Parimon T, Chien JW, Bryson CL, McDonell MB, Udris EM, Au DH. Kortikosteroid inhalasi dan risiko kanker paru-paru di antara pasien
79. Sandelin M, Mindus S, Thuresson M, dkk. Faktor yang berhubungan dengan kanker paru pada pasien PPOK. Int J Chron Obstruksi
Pulmon Dis 2018; 13: 1833-9.
165
80. Raymakers AJ, McCormick N, Marra CA, Fitzgerald JM, Sin D, Lynd LD. Apakah kortikosteroid inhalasi melindungi dari kanker paru-
paru pada pasien PPOK? Tinjauan sistematis. Respirologi 2017; 22(1): 61-70.
81. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Kortikosteroid inhalasi dan risiko timbulnya dan perkembangan diabetes. Am J Med 2010; 123(11):
1001-6.
82. Sorli K, Thorvaldsen SM, Hatlen P. Penggunaan Kortikosteroid Inhalasi dan Risiko Kanker Paru, Studi HUNT. Paru-paru 2018;
196(2): 179-84.
83. Wu MF, Jian ZH, Huang JY, dkk. Tuberkulosis paru kortikosteroid pasca inhalasi dan pneumonia meningkatkan paru-paru
kanker pada pasien PPOK. Kanker BMC 2016; 16(1): 778.
84. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, dkk. Salmeterol dan fluticasone propionate dan kelangsungan hidup pada penyakit paru
obstruktif kronik. N Engl J Med 2007; 356(8): 775-89.
2018; 378(18): 1671-80.
87. O'Brien C, PJ Tamu, Hill SL, Stockley RA. Karakterisasi fisiologis dan radiologis pasien yang didiagnosis dengan penyakit paru
obstruktif kronik dalam perawatan primer. Dada 2000; 55(8): 635-42.
88. Ni Y, Shi G, Yu Y, Hao J, Chen T, Song H. Karakteristik klinis pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik dengan bronkiektasis
komorbid: tinjauan sistemik dan meta-analisis. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2015; 10: 1465-75.
89. Du Q, Jin J, Liu X, Sun Y. Bronkiektasis sebagai Komorbiditas Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Tinjauan Sistematis dan Analisis
Meta. PLoS Satu 2016; 11(3): e0150532.
90. Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Tren penyebab utama kematian di Amerika Serikat, 1970-2002. JAMA 2005; 294(10): 1255-9.
91. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Penyakit paru obstruktif dan fungsi paru rendah pada orang dewasa di Amerika
Serikat: data dari National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2000; 160(11): 1683-9.
92. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. Terjadinya gangguan pernapasan saat tidur di antara orang dewasa paruh
baya. N Engl J Med 1993; 328(17): 1230-5.
93. Flenley DC. Tidur pada penyakit paru obstruktif kronik. Clin Dada Med 1985; 6(4): 651-61.
94. Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, Ifoundza T, Oswald M, Kessler R. Asosiasi penyakit paru obstruktif kronik dan sindrom sleep
apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(1): 82-6.
95. Shepard JW, Jr., Garrison MW, Grither DA, Evans R, Schweitzer PK. Hubungan ektopi ventrikel dengan desaturasi oksigen
nokturnal pada pasienMATERI HAK CIPTA
dengan penyakit - JANGAN
paru obstruktif kronik. MENYALIN ATAU
Am J Med 1985; 78(1):MENYEBARKAN
28-34.
96. Bradley TD, Rutherford R, Grossman RF, dkk. Peran hipoksemia siang hari dalam patogenesis gagal jantung kanan pada sindrom
apnea tidur obstruktif. Am Rev Respir Dis 1985; 131(6): 835-9.
97. Weitzenblum E, Krieger J, Apprill M, dkk. Hipertensi paru siang hari pada pasien dengan sindrom apnea tidur obstruktif. Am Rev
Respir Dis 1988; 138(2): 345-9.
98. Sterling KL, Pepin JL, Linde-Zwirble W, dkk. Dampak Kepatuhan Terapi Tekanan Jalan Nafas Positif terhadap Luaran Pasien
Obstructive Sleep Apnea dan Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Am J Respir Crit Care Med 2022; 206(2): 197-205.
99. Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, Boldova A, Celli BR. Hasil pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik dan apnea tidur
obstruktif: sindrom tumpang tindih. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(3): 325-31.
100. Hobbins S, Chapple IL, Sapey E, Stockley RA. Apakah periodontitis merupakan komorbiditas PPOK atau dapatkah hubungannya
dijelaskan oleh faktor/perilaku risiko bersama? Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2017; 12: 1339-49.
101. Sapey E, Yonel Z, Edgar R, dkk. Hubungan klinis dan inflamasi antara periodontitis dan penyakit paru obstruktif kronik. J Clinic
Periodontol 2020; 47(9): 1040-52.
102. Shen TC, Chang PY, Lin CL, dkk. Risiko Penyakit Periodontal pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis: Studi Kohort Berbasis
Populasi Nasional. Kedokteran (Baltimore) 2015; 94(46): e2047.
103. Takahashi T, Muro S, Tanabe N, dkk. Hubungan antara antibodi terkait periodontitis dan eksaserbasi yang sering terjadi pada penyakit
paru obstruktif kronik. PLoS Satu 2012; 7(7): e40570.
104. Apessos I, Voulgaris A, Agrafiotis M, Andreadis D, Steiropoulos P. Pengaruh terapi periodontal pada hasil COPD: tinjauan sistematis.
BMC Pulm Med 2021; 21(1): 92.
105. Zaigham S, Tanash H, Nilsson PM, Muhammad IF. Indeks Trigliserida-Glukosa merupakan Penanda Risiko Kejadian PPOK pada Wanita.
106. Cebron Lipovec N, Beijers RJ, van den Borst B, Doehner W, Lainscak M, Schols AM. Prevalensi Sindrom Metabolik Pada
Penyakit Paru Obstruktif Kronik: Tinjauan Sistematis. PPOK 2016; 13(3): 399-406.
107. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, dkk. Kerentanan terhadap eksaserbasi pada penyakit paru obstruktif kronik. N Engl J Med 2010;
363(12): 1128-38.
108. Martinez CH, Okajima Y, Murray S, dkk. Dampak penyakit refluks gastroesofagus yang dilaporkan sendiri pada subjek dari kohort
COPDGene. Respir Res 2014; 15: 62.
109. Ingebrigtsen TS, Marott JL, Vestbo J, Nordestgaard BG, Hallas J, Lange P. Gastro-esophageal reflux disease dan eksaserbasi
pada penyakit paru obstruktif kronik. Respirologi 2015; 20(1): 101-7.
166
110. Sasaki T, Nakayama K, Yasuda H, dkk. Sebuah studi acak, single-blind lansoprazole untuk pencegahan eksaserbasi
penyakit paru obstruktif kronik pada pasien yang lebih tua. J Am Geriatr Soc 2009; 57(8): 1453-7.
111. Baumeler L, Papakonstantinou E, Milenkovic B, dkk. Terapi dengan inhibitor pompa proton untuk penyakit gastroesophageal reflux
tidak mengurangi risiko eksaserbasi parah pada PPOK. Respirologi 2016; 21(5): 883-90.
112. Benson VS, Mullerova H, Vestbo J, dkk. Hubungan antara gastro-oesophageal reflux, pengelolaannya dan eksaserbasi
penyakit paru obstruktif kronik. Respir Med 2015; 109(9): 1147-54.
113. Madsen H, Brixen K, Hallas J. Skrining, pencegahan dan pengobatan osteoporosis pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik -
studi database berbasis populasi. Klinik Respir J 2010; 4(1): 22-9.
114. Bon J, Fuhrman CR, Weissfeld JL, dkk. Emfisema radiografi memprediksi kepadatan mineral tulang yang rendah dalam tembakau
kohort terpapar. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(7): 885-90.
115. Bolton CE, Pengalengan-John R, Edwards PH, dkk. Pengukuran komunitas apa yang dapat digunakan untuk memprediksi penyakit
tulang pada pasien PPOK? Respir Med 2008; 102(5): 651-7.
116. Bolton CE, Ionescu AA, Shiels KM, dkk. Terkait hilangnya massa bebas lemak dan kepadatan mineral tulang pada penyakit paru
obstruktif kronik. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(12): 1286-93.
117. Jaramillo JD, Wilson C, Stinson DS, dkk. Kepadatan Tulang Berkurang dan Fraktur Vertebral pada Perokok. Pria dan Pasien
COPD pada Peningkatan Risiko. Ann Am Thorac Soc 2015; 12(5): 648-56.
118. Jaramillo J, Wilson C, Stinson D, dkk. Erratum: kepadatan tulang berkurang dan patah tulang belakang pada perokok. pria dan pasien
PPOK pada peningkatan risiko. Ann Am Thorac Soc 2015; 12(7): 1112.
119. Yohannes AM, Ershler WB. Anemia pada PPOK: Tinjauan sistematis tentang prevalensi, kualitas hidup, dan kematian. Perawatan
Respir 2011; 56(5): 644-52.
120. Balasubramanian A, Henderson RJ, Putcha N, dkk. Hemoglobin sebagai biomarker untuk hasil klinis pada penyakit paru
obstruktif kronik. ERJ Open Res 2021; 7(3).
121. Boutou AK, Karrar S, Hopkinson NS, Polkey MI. Anemia dan kelangsungan hidup pada penyakit paru obstruktif kronik:
dikotomis daripada prediktor berkelanjutan. Respirasi 2013; 85(2): 126-31.
122. Chambellan A, Chailleux E, Similowski T, Grup AO. Nilai prognostik hematokrit pada pasien PPOK berat yang menerima terapi
oksigen jangka panjang. Dada 2005; 128(3): 1201-8.
123. Cote C, Zilberberg MD, Mody SH, Dordelly LJ, tingkat Celli B. Hemoglobin dan dampak klinisnya pada kohort pasien dengan
COPD. Eur Respir J 2007; 29(5): 923-9.
124. Martinez-Rivera C, Portillo K, Munoz-Ferrer A, dkk. Anemia adalah prediktor kematian pada pasien rawat inap untuk eksaserbasi
PPOK. PPOK 2012; 9(3): 243-50.
125. Xu Y, Hu T, Ding H, Chen R. Efek anemia pada kelangsungan hidup pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik: review sistematis
MATERI
dan meta-analisis. Pakar HAKMed
Rev Respir CIPTA
2020;- 14(12):
JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
1267-77.
126. Schneckenpointner R, Jorres RA, Meidenbauer N, Kollert F, Pfeifer M, Budweiser S. Signifikansi klinis anemia dan gangguan
homeostasis besi pada gagal napas kronis. Praktek Int J Clin 2014; 68(1): 130-8.
127. Vasquez A, Logomarsino JV. Anemia pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis dan Potensi Peran Defisiensi Besi.
PPOK 2016; 13(1): 100-9.
128. Andreas S, Herrmann-Lingen C, Raupach T, dkk. Penghambat angiotensin II pada penyakit paru obstruktif: uji coba terkontrol secara
acak. Eur Respir J 2006; 27(5): 972-9.
129. Bakris GL, Sauter ER, Hussey JL, Fisher JW, Gaber AO, Winsett R. Efek teofilin pada produksi eritropoietin pada subjek normal dan
pada pasien dengan eritrositosis setelah transplantasi ginjal. N Engl J Med 1990; 323(2): 86-90.
130. Ferrucci L, Maggio M, Bandinelli S, dkk. Kadar testosteron rendah dan risiko anemia pada pria dan wanita yang lebih tua. Arch Intern
Med 2006; 166(13): 1380-8.
131. Ilan Y, Dranitzki-Elhallel M, Rubinger D, Silver J, Popovtzer MM. Eritrositosis setelah transplantasi ginjal. Respon terhadap pengobatan
teofilin. Transplantasi 1994; 57(5): 661-4.
132. Incalzi RA, Corsonello A, Pedone C, dkk. Gagal ginjal kronis: komorbiditas COPD yang terabaikan. Dada 2010; 137(4): 831-7.
133. Mrug M, Stopka T, Julian BA, Prchal JF, Prchal JT. Angiotensin II merangsang proliferasi eritroid dini yang normal
leluhur. J Clin Investasikan 1997; 100(9): 2310-4.
134. Oren R, Beeri M, Hubert A, Kramer MR, Matzner Y. Efek teofilin pada eritrositosis pada penyakit paru obstruktif kronik. Arch
Intern Med 1997; 157(13): 1474-8.
135. Similowski T, Agusti A, MacNee W, Schonhofer B. Potensi dampak anemia penyakit kronis pada PPOK. Eur Respir J 2006;
27(2): 390-6.
136. Vlahakos DV, Marathias KP, Madias NE. Peran sistem renin-angiotensin dalam pengaturan eritropoiesis. Am J Kidney Dis 2010; 56(3):
558-65.
137. Ferrari M, Manea L, Anton K, dkk. Anemia dan kadar serum hemoglobin berhubungan dengan kapasitas latihan dan kualitas
hidup pada penyakit paru obstruktif kronik. BMC Pulm Med 2015; 15: 58.
138. Zhang J, DeMeo DL, Silverman EK, dkk. Polisitemia sekunder pada penyakit paru obstruktif kronik: prevalensi dan faktor risiko. BMC
Pulm Med 2021; 21(1): 235.
139. Kent BD, Mitchell PD, McNicholas WT. Hipoksemia pada pasien dengan COPD: penyebab, efek, dan perkembangan penyakit. Int J
Chron Obstruksi Pulmon Dis 2011; 6: 199-208.
140. Zeng Z, Song Y, He X, dkk. Apnea Tidur Obstruktif Berhubungan dengan Peningkatan Prevalensi Polisitemia pada Pasien
Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2022; 17: 195-204.
167
141. Calverley PM, Leggett RJ, McElderry L, Flenley DC. Merokok dan polisitemia sekunder pada kor pulmonal hipoksia. Am
Rev Respir Dis 1982; 125(5): 507-10.
142. Chambellan A, Coulon S, Cavailles A, Hermine O, Similowski T. [PPOK dan erythropoiesis: interaksi dan
konsekuensi]. Rev Mal Respir 2012; 29(2): 213-31.
143. Nakamura A, Kasamatsu N, Hashizume I, dkk. Efek hemoglobin pada tekanan arteri paru dan resistensi pembuluh darah paru pada
pasien dengan emfisema kronis. Respirasi 2000; 67(5): 502-6.
144. Samareh Fekri M, Torabi M, Azizi Shoul S, Mirzaee M. Prevalensi dan prediktor yang berhubungan dengan paru berat
hipertensi pada PPOK. Am J Emerg Med 2018; 36(2): 277-80.
145. Guo L, Chughtai AR, Jiang H, dkk. Hubungan antara polisitemia dan kematian di rumah sakit pada obstruktif kronik
pasien penyakit paru dengan emboli paru risiko rendah. J Thorac Dis 2016; 8(11): 3119-31.
146. Xu L, Chen Y, Xie Z, dkk. Hemoglobin tinggi dikaitkan dengan peningkatan kematian di rumah sakit pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik dan penyakit ginjal kronis: studi berbasis populasi multisenter retrospektif. BMC Pulm Med 2019;
19(1): 174.
147. Hanania NA, Mullerova H, Locantore NW, dkk. Penentu depresi dalam kohort penyakit paru obstruktif kronis ECLIPSE.
148. Kunik ME, Roundy K, Veazey C, dkk. Prevalensi kecemasan dan depresi yang sangat tinggi pada gangguan pernapasan
kronis. Dada 2005; 127(4): 1205-11.
149. Ng TP, Niti M, Tan WC, Cao Z, Ong KC, Eng P. Gejala depresi dan penyakit paru obstruktif kronik: efek
kematian, rawat inap kembali, beban gejala, status fungsional, dan kualitas hidup. Arch Intern Med 2007; 167(1): 60-7.
150. Maurer J, Rebbapragada V, Borson S, dkk. Kecemasan dan depresi pada COPD: pemahaman saat ini, tidak terjawab
pertanyaan, dan kebutuhan penelitian. Dada 2008; 134(4 Dll): 43S-56S.
151. Eisner MD, Blanc PD, Yelin EH, dkk. Pengaruh kecemasan pada hasil kesehatan pada PPOK. Dada 2010; 65(3): 229-34.
152. Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, FitzGerald JM. Risiko komorbiditas kardiovaskular pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik: review sistematis dan meta-analisis. Lancet Respir Med 2015; 3(8): 631-9.
153. Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, dkk. Pedoman British Thoracic Society tentang rehabilitasi paru pada orang dewasa.
Dada 2013; 68 Suppl 2: ii1-30.
154. Coventry PA, Bower P, Keyworth C, dkk. Efek intervensi kompleks pada depresi dan kecemasan pada penyakit paru obstruktif
kronik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS Satu 2013; 8(4): e60532.
155. Himelhoch S, Lehman A, Kreyenbuhl J, Daumit G, Brown C, Dixon L. Prevalensi penyakit paru obstruktif kronik di antara
mereka dengan penyakit mental yang serius. Am J Psikiatri 2004; 161(12): 2317-9.
156. Jones DR, Macias C, MATERI HAK
Barreira PJ, CIPTA
Fisher - JANGANWA,
WH, Hargreaves MENYALIN ATAU
Harding CM. MENYEBARKAN
Prevalensi, tingkat keparahan, dan kejadian
bersama masalah kesehatan fisik kronis orang dengan penyakit mental yang serius. Layanan Psikiater 2004; 55(11): 1250-7.
157. Sampaio MS, Vieira WA, Bernardino IM, Herval AM, Flores-Mir C, Paranhos LR. Penyakit paru obstruktif kronik sebagai faktor
risiko bunuh diri: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Respir Med 2019; 151: 11-8.
158. Siraj RA, McKeever TM, Gibson JE, Bolton CE. Insiden depresi dan resep antidepresan pada pasien PPOK: Studi kohort berbasis
populasi di Inggris Raya. Respir Med 2022; 196: 106804. van Beers M, Janssen DJA,
159. Gosker HR, Schols A. Gangguan kognitif pada penyakit paru obstruktif kronik: beban penyakit, faktor penentu, dan kemungkinan
intervensi di masa mendatang. Pakar Rev Respir Med 2018; 12(12): 1061-74.
160. Yohannes AM, Chen W, Moga AM, Leroi I, Connolly MJ. Gangguan Kognitif pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis dan Gagal
Jantung Kronis: Tinjauan Sistematis dan Meta-analisis Studi Observasional. J Am Med Dir Assoc 2017; 18(5): 451 e1- e11.
161. Pierobon A, Ranzini L, Torlaschi V, dkk. Skrining untuk gangguan neuropsikologis pada pasien PPOK yang menjalani
rehabilitasi. PLoS Satu 2018; 13(8): e0199736.
162. Cleutjens FA, Franssen FM, Spruit MA, dkk. Gangguan kognitif spesifik domain pada pasien dengan COPD dan subyek kontrol.
163. Cleutjens F, Spruit MA, Ponds R, dkk. Gangguan kognitif dan karakteristik klinis pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik. Chron Respir Dis 2018; 15(2): 91-102.
164. Rusanen M, Ngandu T, Laatikainen T, Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M. Penyakit paru obstruktif kronik dan asma serta risiko
gangguan kognitif ringan dan demensia: studi CAIDE berbasis populasi. Curr Alzheimer Res 2013; 10(5): 549-55.
165. Xie F, Xie L. COPD dan risiko gangguan kognitif ringan dan demensia: studi kohort berdasarkan Survei Umur Panjang
Kesehatan Longitudinal Cina. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2019; 14: 403-8.
166. Baird C, Lovell J, Johnson M, Shiell K, Ibrahim JE. Dampak gangguan kognitif pada manajemen diri pada penyakit paru
obstruktif kronik: Tinjauan sistematis. Respir Med 2017; 129: 130-9.
167. Martinez CH, Richardson CR, Han MK, Cigolle CT. Penyakit paru obstruktif kronik, gangguan kognitif, dan perkembangan
kecacatan: studi kesehatan dan pensiun. Ann Am Thorac Soc 2014; 11(9): 1362-70. von Siemens SM,
168. Perneczky R, Vogelmeier CF, dkk. Hubungan fungsi kognitif yang diukur oleh DemTect dengan karakteristik fungsional
dan klinis PPOK: hasil dari kohort COSYCONET. Respir Res 2019; 20(1): 257.
169. Schure MB, Borson S, Nguyen HQ, dkk. Asosiasi kognisi dengan fungsi fisik dan kualitas hidup terkait kesehatan di antara pasien
PPOK. Respir Med 2016; 114: 46-52.
168
170. Chang SS, Chen S, McAvay GJ, Tinetti ME. Pengaruh penyakit paru obstruktif kronik dan gangguan kognitif pada hasil kesehatan
pada orang dewasa yang lebih tua. J Am Geriatr Soc 2012; 60(10): 1839-46.
171. Dodd JW, Charlton RA, van den Broek MD, Jones PW. Disfungsi kognitif pada pasien rawat inap dengan PPOK eksaserbasi akut.
Dada 2013; 144(1): 119-27.
172. LP Goreng, Tangen CM, Walston J, dkk. Kelemahan pada orang dewasa yang lebih tua: bukti fenotipe. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2001; 56(3): M146-56.
173. Roberts MH, Mapel DW, Ganvir N, Dodd MA. Kelemahan Di antara Orang Tua dengan dan tanpa COPD: Sebuah Studi Kelompok
tentang Prevalensi dan Asosiasi dengan Hasil yang Merugikan. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2022; 17: 701-17.
174. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan. Multimorbiditas: penilaian dan manajemen klinis; Panduan NICE [NG56]
Tanggal publikasi: 21 September 2016 [diakses Oktober 2022]. 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng56.
169
BAB 7: COVID-19 DAN COPD
POIN UTAMA:
• Orang dengan PPOK yang menunjukkan gejala pernapasan baru atau yang memburuk, demam, dan/atau
gejala lain yang mungkin terkait dengan COVID-19, meskipun ringan, harus diuji untuk kemungkinan
infeksi SARS-CoV-2.
• Pasien harus tetap meminum obat pernapasan oral dan inhalasi untuk PPOK
diarahkan.
• Selama periode prevalensi COVID-19 yang tinggi di masyarakat, spirometri harus dibatasi pada pasien yang
membutuhkan tes mendesak atau esensial untuk diagnosis PPOK, dan/atau untuk menilai status fungsi
paru untuk prosedur intervensi atau pembedahan.
• Jarak fisik dan perlindungan, atau berlindung di tempat, tidak boleh menyebabkan isolasi sosial dan
ketidakaktifan. Pasien harus tetap berhubungan dengan teman dan keluarga mereka melalui
telekomunikasi dan terus aktif. Mereka juga harus memastikan bahwa mereka memiliki obat yang cukup.
• Pasien harus didorong untuk menggunakan sumber daya yang memiliki reputasi baik untuk informasi medis
terkait COVID-19 dan penanganannya.
• Panduan untuk tindak lanjut pasien PPOK jarak jauh (telepon/virtual/online) dan dapat dicetak
daftar periksa disediakan.
PERKENALAN
Bagi pasien PPOK, kekhawatiran akan berkembangnya COVID-19 serta efek pandemi pada fungsi dasar masyarakat dan/atau layanan
sosial yang berkaitan dengan kesehatan mereka menambah stresor pada kondisi mereka. Pandemi COVID-19 mempersulit
penatalaksanaan rutin dan diagnosis PPOK sebagai akibat berkurangnya konsultasi tatap muka, kesulitan dalam melakukan spirometri,
dan keterbatasan program rehabilitasi paru tradisional dan perawatan di rumah. Pasien juga menghadapi kekurangan obat.(1) Beberapa
layanan kesehatan masih bekerja untuk mengejar ketertinggalan.
Penyebaran dramatis virus SARS-CoV-2 disertai dengan sejumlah besar publikasi tentang virus dan konsekuensinya. Seiring waktu
pengetahuan telah berkembang, tetapi munculnya varian SARS-CoV-2 dan pengenalan vaksin membatasi interpretasi studi yang dilakukan
pada tahap awal pandemi. Pernyataan yang dibuat dalam Bab ini menggunakan pendekatan GOLD yang dipublikasikan untuk tinjauan
data dan didasarkan pada penilaian terbaik dari bukti saat ini.
RISIKO INFEKSI DENGAN SARS-CoV-2

Protein lonjakan virus berikatan dengan ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2) selama perlekatan virus ke sel inang dan masuknya
virus juga difasilitasi oleh transmembran protease serine 2 (TMPRSS2).(2) Perbedaan ekspresi ACE2 dan TMPRSS2 mungkin memodulasi
kerentanan individu terhadap dan perjalanan klinis infeksi SARS-CoV-2. Ekspresi mRNA ACE2 meningkat pada PPOK,(3-5) dan lebih
lanjut meningkat pada pasien PPOK dengan BMI lebih tinggi dan eksaserbasi lebih sering.(6,7) Ini dapat dimodulasi oleh penggunaan ICS.
(3,8-10)
170
Masih belum diketahui secara pasti apakah PPOK memengaruhi risiko terinfeksi SARS-CoV-2. Sangat sedikit studi populasi yang
menggunakan sampel acak telah menilai faktor risiko untuk tes positif SARS-CoV-2, sebagian besar telah melihat sampel pasien yang
dirujuk untuk pengujian atau menunjukkan gejala dan sangat sedikit yang berisi informasi tentang komorbiditas. Tinjauan komprehensif
membandingkan prevalensi PPOK di antara populasi COVID-19 dengan populasi spesifik negara di 16 negara di seluruh dunia dengan
data berkualitas tinggi dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan di sepuluh negara, prevalensi PPOK yang lebih tinggi di 4
negara dan prevalensi yang lebih rendah di dua negara . (11) Sebagian besar penelitian terhadap orang-orang dalam komunitas yang
dites SARS-CoV-2 tidak menunjukkan penyakit pernapasan kronis sebagai faktor risiko independen untuk hasil tes positif,(12,13)
meskipun setidaknya ada satu orang.(14)
Banyak penelitian yang melaporkan komorbiditas pasien yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19 menunjukkan prevalensi PPOK
yang lebih rendah daripada yang diharapkan dari prevalensi populasi (15-17) ; temuan ini dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil dan
data komorbiditas yang tidak lengkap. Sebuah studi besar dengan data komprehensif tentang komorbiditas menunjukkan prevalensi
PPOK yang tinggi di antara mereka yang dirawat (19%), (18) meskipun banyak pasien memiliki beberapa komorbiditas, dan studi lebih
lanjut dari kohort perawatan primer dari 8,28 juta pasien juga menunjukkan PPOK. faktor risiko independen untuk masuk rumah sakit
(HR 1,55; 95% CI 1,46-1,64).(14) Tinjauan sistematis, termasuk hanya studi berkualitas tinggi dari seluruh dunia, menemukan bahwa
setelah memperhitungkan variabel perancu, pasien PPOK berisiko sedikit lebih tinggi rawat inap (rasio odds yang disesuaikan (aOR)
1,45; 95% CI 1,30,1,61). (11)
PPOK juga telah dilaporkan secara independen meningkatkan risiko penyakit parah atau kematian dalam beberapa seri(17-25) tetapi
tidak semua.(14,26-28) Secara global, melihat studi berkualitas tinggi dan setelah memperhitungkan variabel perancu, pasien PPOK
ditemukan memiliki risiko masuk ICU yang sedikit lebih tinggi (aOR 1,28; 95% CI 1,08,1,51), dan mortalitas (aOR 1,41; 95% CI 1,37,1,65).
(11) Pada pasien PPOK, penurunan fungsi paru, skor CAT yang lebih tinggi, kekurangan berat badan, depresi, dan PPOK sebelumnya
yang dirawat di rawat inap atau perawatan sekunder telah terbukti menjadi faktor yang memprediksi COVID-19 yang parah.(29)

Banyak faktor telah diusulkan untuk menjelaskan peningkatan risiko hasil yang buruk termasuk ketidakpatuhan terhadap terapi
sebelumnya, kesulitan melakukan manajemen diri, akses terbatas ke perawatan selama pandemi dan cadangan paru berkurang. (30,31)
Ada bukti a penurunan tingkat rawat inap untuk COPD selama pandemi. (22,32-34) Alasannya masih belum jelas, tetapi pasien yang
mengalami gejala eksaserbasi harus dievaluasi dengan cara biasa selama pandemi dan dirawat di rumah sakit jika perlu.
Dalam analisis multivariat PPOK yang sudah ada sebelumnya tampaknya tidak meningkatkan risiko pasien mengembangkan gejala
jangka panjang pasca COVID akut. (35,36)
Saat ini tidak ada penelitian peer-review yang mengevaluasi efek merokok pada risiko infeksi SARS-CoV-2, tetapi penelitian menunjukkan
bahwa merokok dikaitkan dengan peningkatan keparahan penyakit dan risiko kematian pada pasien COVID-19 yang dirawat di rumah
sakit. (37,38)
Singkatnya, berdasarkan bukti saat ini, orang dengan PPOK tampaknya tidak terlalu berisiko tinggi terhadap infeksi SARS CoV-2, tetapi
ini mungkin mencerminkan efek strategi perlindungan. Mereka berisiko lebih tinggi dirawat di rumah sakit karena COVID-19 dan mungkin
berisiko lebih tinggi terkena penyakit parah dan kematian.
171
INVESTIGASI
Pengujian untuk infeksi SARS-CoV-2
Orang dengan COPD yang menunjukkan gejala pernapasan, demam, atau gejala lain yang menunjukkan infeksi SARS-CoV-2, meskipun
ringan, harus dites untuk kemungkinan infeksi (Gambar 7.1). Tes RT-PCR negatif palsu telah dilaporkan pada pasien dengan temuan CT
COVID-19 yang akhirnya dites positif dengan pengambilan sampel serial.(39) Jika orang dengan COPD telah terpapar seseorang dengan
infeksi COVID-19 yang diketahui, mereka harus menghubungi kesehatan mereka penyedia perawatan untuk menentukan kebutuhan untuk
pengujian khusus. Tes antibodi dapat digunakan untuk mendukung penilaian klinis pasien yang datang terlambat.
Deteksi SARS-CoV-2 tidak mengesampingkan potensi koinfeksi dengan patogen pernapasan lainnya.(40) AS
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) mendorong pengujian untuk penyebab lain penyakit pernapasan, selain pengujian
SARS-CoV-2 tergantung pada usia pasien, musim, atau kondisi klinis.
Beberapa pasien mengalami pengaktifan kembali pembawa virus yang bertahan lama atau terinfeksi ulang, dan hal ini mungkin dipengaruhi
oleh penyakit penyerta atau obat yang menghambat respons kekebalan.(41) Pengujian ulang harus dilakukan pada pasien yang dicurigai
kambuh atau kambuh COVID -19.
Mikrobioma paru-paru berbeda pada orang dengan COPD dibandingkan dengan mereka yang tidak. (42) Mikrobioma paru-paru dapat
memodifikasi respons kekebalan terhadap infeksi virus, tetapi sampai saat ini tidak ada bukti langsung dari penelitian pada manusia atau
hewan tentang peran mikrobioma paru-paru dalam memodifikasi penyakit COVID-19(43) atau efek potensialnya pada manusia dengan PPOK.
Pemeriksaan fungsi spirometri & paru

Melakukan tes spirometri dan fungsi paru dapat menyebabkan penularan SARS-CoV-2 akibat batuk dan pembentukan droplet selama tes .
(44,45) Selama periode prevalensi COVID-19 yang tinggi di masyarakat, spirometri harus dibatasi pada pasien yang membutuhkan tes
mendesak atau esensial untuk diagnosis PPOK, dan/atau untuk menilai status fungsi paru untuk prosedur intervensi atau pembedahan. ATS
dan ERS telah memberikan rekomendasi mengenai pengujian dan tindakan pencegahan yang harus diambil.(44,45) Jika memungkinkan,
pasien harus menjalani tes RT-PCR untuk SARS-CoV-2 dan hasilnya tersedia sebelum melakukan tes. Pasien dengan tes RT-PCR positif
biasanya harus menunda tes sampai negatif. Karena prevalensi COVID-19 berubah dari waktu ke waktu, prosedur operasi harus dinilai ulang
dan dimulainya kembali spirometri rutin dapat dilakukan. (46-48)
Ketika spirometri rutin tidak tersedia, pengukuran aliran puncak ekspirasi (PEF) di rumah dikombinasikan dengan kuesioner pasien yang
divalidasi dapat digunakan untuk mendukung atau menyangkal kemungkinan diagnosis PPOK.( 49-52) Namun, PEF tidak berkorelasi baik
dengan hasil spirometri (53-55) memiliki spesifisitas yang rendah (56) dan tidak dapat membedakan kelainan fungsi paru obstruktif dan
restriktif. Ketika membuat diagnosis COPD, obstruksi aliran udara juga dapat dikonfirmasi dengan memberikan pasien spirometer portabel
elektronik pribadi, (57,58) dan menginstruksikan mereka dalam penggunaannya dan mengamatinya di rumah mereka menggunakan teknologi
konferensi video.
Bronkoskopi
Pada beberapa orang dengan COPD, bronkoskopi diagnostik dan terapeutik mungkin diperlukan selama pandemi COVID-19.
Bronkoskopi elektif harus ditunda sampai pasien memiliki tes PCR negatif.(59,60) Dalam kasus mendesak di mana status infeksi COVID 19
tidak diketahui, semua kasus harus dikelola seolah-olah positif. Bronkoskop sekali pakai harus digunakan jika tersedia(59) dan staf harus
memakai APD.
Radiologi
Radiografi dada tidak sensitif pada infeksi COVID-19 ringan atau dini(61) dan tidak secara rutin diindikasikan sebagai tes skrining 172
untuk COVID-19 pada individu tanpa gejala. Radiografi dada diindikasikan pada orang dengan PPOK dengan gejala COVID-19
sedang hingga berat dan pada orang dengan bukti status pernapasan yang memburuk (Gambar 7.1).(62) Perubahan pneumonia
COVID-19 sebagian besar bersifat bilateral.(63) Radiografi dada dapat dilakukan berguna untuk mengecualikan atau
mengkonfirmasikan diagnosis alternatif (misalnya, pneumonia lobaris, pneumotoraks, atau efusi pleura). USG paru di tempat
perawatan juga dapat digunakan untuk mendeteksi manifestasi paru dari COVID-19.(64)
Skrining tomografi terkomputasi (CT) dapat menunjukkan bukti pneumonia pada individu tanpa gejala yang terinfeksi SARS-CoV-2
(65) dan tes RT-PCR negatif palsu telah dilaporkan pada pasien dengan temuan CT COVID-19 yang akhirnya dinyatakan positif.
( 39) Rekomendasi telah dibuat tentang penggunaan CT sebagai bagian dari pengujian diagnostik dan penilaian keparahan pada
COVID-19(62) dan tidak ada pertimbangan khusus untuk orang dengan COPD. Gambaran awal COVID-19 pada CT dan
perkembangannya dari waktu ke waktu telah ditinjau.(66) Pasien PPOK dengan COVID-19 mengalami peningkatan prevalensi
ground-glass opacity, local patchy shadowing, dan kelainan interstitial pada CT dibandingkan dengan pasien tanpa COPD.(67)
Serangkaian kasus kecil pasien dengan emfisema dan COVID-19 menemukan bahwa banyak yang memiliki kekeruhan ground
glass bilateral dengan area konsolidasi; namun, polanya bervariasi dan pasien memiliki penyakit yang lebih jelas pada dasar paru.
(68)
Ketersediaan CT mungkin dibatasi oleh persyaratan pengendalian infeksi(69) dan jika akses ke CT terbatas, radiografi dada
mungkin lebih disukai untuk pasien dengan COVID-19 kecuali gambaran perburukan pernapasan memerlukan penggunaan CT.
Peningkatan kejadian trombosis vena dalam dan tromboemboli paru telah dilaporkan pada pasien dengan COVID-19,(70-75) jika
dicurigai adanya emboli paru, CT angiografi dada harus dilakukan.
173
STRATEGI PELINDUNG UNTUK PASIEN DENGAN COPD

Orang dengan COPD harus mengikuti langkah-langkah pengendalian infeksi dasar untuk membantu mencegah infeksi SARS-CoV-2 termasuk
menjaga jarak sosial dan mencuci tangan yang berhubungan dengan penurunan kejadian COVID-19 (Tabel 7.1 ). (76) Pada saat prevalensi
COVID-19 di masyarakat tinggi, memakai masker atau penutup wajah dapat mengurangi risiko penyebaran infeksi (kontrol sumber).(77) Kemanjuran
masker dan respirator dalam melindungi pasien dari infeksi tidak diketahui tetapi keduanya masker bedah dan respirator N95 efektif dalam mencegah
penyakit seperti influenza dan influenza yang dikonfirmasi laboratorium di antara petugas layanan kesehatan.(78) American College of Chest
Physicians, American Lung Association, ATS dan COPD Foundation telah mengeluarkan pernyataan bersama tentang pentingnya pasien dengan
penyakit paru-paru kronis memakai penutup wajah pada saat prevalensi COVID-19 tinggi selama pandemi.(79)
Mengenakan masker N95 yang ketat memberikan resistensi inspirasi tambahan. Laju pernapasan, saturasi oksigen perifer, dan tingkat CO2 yang
dihembuskan berdampak buruk pada pasien PPOK yang memakai masker N95 selama 10 menit saat istirahat diikuti dengan berjalan selama 6
menit (80) ; namun, penggunaan masker bedah tampaknya tidak memengaruhi ventilasi bahkan pada pasien dengan obstruksi aliran udara yang
parah(81) dan secara keseluruhan efek negatif dari penggunaan masker kain atau masker bedah selama aktivitas fisik tampak dapat diabaikan.(82)
Di beberapa negara di mana penggunaan masker wajah wajib dalam pengaturan tertentu, pengecualian dapat dibuat untuk pasien yang sesak napas
dan tidak dapat mentolerir penggunaan masker; namun, kapan pun diperlukan, penderita COPD harus mencoba memakai masker. Dalam kebanyakan
kasus, penutup wajah yang lebih longgar, atau bahkan pelindung wajah mungkin dapat ditoleransi dan efektif.(83,84)
Aturan normal untuk pasien dengan LTOT harus diikuti jika perjalanan udara direncanakan,(85) meskipun pasien harus menghindari perjalanan
kecuali penting. Oksigen tambahan harus diberikan melalui kanula hidung (86) dengan masker bedah dipakai dan menjaga jarak.

Melindungi, atau berlindung di tempat, adalah cara untuk melindungi orang yang sangat rentan dari kontak dengan virus corona. Ini adalah alternatif
untuk tindakan jarak fisik atau penguncian skala penuh. Itu diperkenalkan di beberapa negara untuk pasien dengan COPD parah. Di Inggris pasien
COPD disarankan untuk melindungi jika mereka memiliki FEV1 <50%, mMRC ÿ 3, riwayat rawat inap untuk eksaserbasi, atau memerlukan LTOT
atau NIV. Pemodelan menyarankan perisai adalah strategi yang efektif untuk melindungi individu dan mengendalikan dampak SARS-CoV-2.(87) Jika
orang dengan COPD diminta untuk melindungi, penting bagi mereka untuk diberi nasihat tentang tetap aktif dan berolahraga sebanyak mungkin
sementara terlindung. Rencana harus dibuat untuk memastikan pasokan makanan, obat-obatan, oksigen, layanan kesehatan pendukung dan lainnya
kebutuhan dasar dapat dipertahankan
Kemungkinan akan ada tantangan khusus dalam menggunakan perisai di negara berpenghasilan rendah dan menengah termasuk fakta bahwa
banyak keluarga tidak akan dapat menetapkan ruang terpisah untuk individu berisiko tinggi dan mungkin bergantung pada pendapatan atau dukungan
domestik yang dimiliki oleh individu tersebut. sediakan.(88)
Vaksinasi
Vaksin COVID-19 sangat efektif melawan infeksi SARS-CoV-2 yang memerlukan rawat inap, perawatan di ICU, atau kunjungan ke unit gawat darurat
atau klinik perawatan darurat, termasuk pasien dengan penyakit pernapasan kronis. (89) Orang dengan
COPD harus mendapatkan vaksinasi COVID-19 sesuai dengan rekomendasi nasional.
174
MEMBEDAKAN INFEKSI COVID-19 DARI SETIAP HARI

GEJALA PPOK
Membedakan gejala infeksi COVID-19 dari gejala PPOK biasa bisa jadi sulit. Batuk dan sesak napas ditemukan pada lebih dari 60%
pasien COVID-19 tetapi biasanya juga disertai demam (>60% pasien) serta kelelahan, kebingungan, diare, mual, muntah, nyeri dan
nyeri otot, anosmia, dysgeusia dan sakit kepala.(18)
Gejala COVID-19 mungkin ringan pada awalnya, tetapi penurunan fungsi paru-paru yang cepat dapat terjadi (Gambar 7.1). Prodromal
gejala yang lebih ringan terutama bermasalah pada pasien dengan PPOK yang mendasarinya yang mungkin sudah mengalami
penurunan cadangan paru. Kurangnya pengenalan gejala prodromal dapat menunda diagnosis dini dan data awal menunjukkan bahwa
orang dengan PPOK yang melaporkan eksaserbasi dan diduga memiliki infeksi COVID-19 jarang diuji keberadaannya.(90) Indeks
kecurigaan yang tinggi untuk COVID-19 perlu dipertahankan pada orang dengan PPOK yang datang dengan gejala eksaserbasi,
terutama jika disertai demam, gangguan pengecapan atau penciuman atau keluhan GI.
Gejala persisten pada orang dengan COPD dapat menyebabkan kesulitan diagnostik. Sebuah penelitian menemukan bahwa hanya
65% orang yang kembali ke tingkat kesehatan sebelumnya 14-21 hari setelah dinyatakan positif SARS-CoV-2.(91) Beberapa pasien
terus mengalami batuk, kelelahan, dan sesak napas selama berminggu-minggu dan proporsi yang lebih kecil selama berbulan-bulan.
(91-93) Pemulihan yang tertunda lebih sering terjadi pada orang dengan berbagai kondisi medis kronis tetapi tidak secara khusus terkait
dengan PPOK. (91)

PENGOBATAN FARMAKOLOGI PEMELIHARAAN UNTUK
COPD SELAMA PANDEMI COVID-19
Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan sistemik telah menjadi kontroversi dalam pencegahan dan pengobatan PPOK selama pandemi
COVID-19. ICS memiliki efek perlindungan menyeluruh terhadap eksaserbasi pada pasien PPOK dengan riwayat eksaserbasi (Bab 3).
Namun, ada peningkatan risiko pneumonia yang terkait dengan penggunaan ICS, menimbulkan kekhawatiran bahwa imunosupresi
dengan ICS dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi pada beberapa individu.
Eksperimen laboratorium menunjukkan bahwa kortikosteroid mengurangi produksi interferon anti-virus (tipe I dan III), meningkatkan
replikasi virus rhinovirus dan influenza . (94-96) Sebaliknya, data laboratorium lain menunjukkan bahwa kortikosteroid dan bronkodilator
jangka panjang dapat mengurangi replikasi virus corona termasuk SARS-CoV-2.(97)
Eksperimen laboratorium yang menunjukkan potensi efek perlindungan ICS terhadap COVID-19 ini belum divalidasi oleh studi klinis.
Tinjauan literatur sistematis mengidentifikasi tidak ada studi klinis pada pasien PPOK mengenai hubungan antara penggunaan ICS dan
hasil klinis dengan infeksi coronavirus termasuk COVID-19, SARS dan Sindrom Pernafasan Timur Tengah (MERS).(98) Studi yang lebih
baru menunjukkan penggunaan ICS di PPOK tidak bersifat protektif dan meningkatkan kemungkinan bahwa hal itu meningkatkan risiko
pengembangan COVID-19(99) tetapi hasilnya cenderung dibingungkan oleh indikasi ICS.(100)
Tinjauan sistematis dari studi yang lebih baru tidak menemukan bukti bahwa penggunaan ICS dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk
(11) ; namun kesimpulan sekali lagi dibatasi oleh pembaur yang serupa, kurangnya pelaporan dan penyesuaian untuk komorbiditas, dan
penelitian dengan ukuran sampel yang kecil. Pada orang yang tidak menderita PPOK, penggunaan ICS tampaknya mengurangi risiko
masuk ke rumah sakit atau kematian dan mengurangi durasi gejala.(101) Tidak ada data konklusif untuk mendukung perubahan
pemeliharaan pengobatan farmakologis PPOK baik untuk mengurangi risiko PPOK. mengembangkan COVID
175
19, atau sebaliknya karena kekhawatiran bahwa pengobatan farmakologis dapat meningkatkan risiko berkembangnya COVID-19.
Demikian pula, tidak ada data tentang penggunaan bronkodilator jangka panjang, LAMA atau LABA, roflumilast, makrolida pada
orang dengan PPOK dan hasil klinis/risiko infeksi SARS-CoV-2; jadi, kecuali bukti muncul, pasien ini harus melanjutkan
pengobatan yang diperlukan untuk PPOK.
Penggunaan nebulizer
Terapi aerosol meningkatkan pembentukan droplet dan risiko penularan penyakit. Meskipun sebagian besar aerosol yang
dipancarkan berasal dari perangkat (102.103), ada risiko bahwa pasien dapat menghembuskan aerosol yang terkontaminasi dan
tetesan yang dihasilkan oleh batuk saat menggunakan nebulizer dapat tersebar lebih luas oleh gas penggerak. SARS-CoV-2
telah terbukti bertahan dalam aerosol hingga 3 jam(104) dan penularan ke petugas kesehatan yang terpapar ke pasien rawat inap
dengan COVID-19 yang menerima terapi nebulisasi telah dilaporkan.(105) Jika memungkinkan, bertekanan inhaler dosis terukur
(pMDI) dan inhaler bubuk kering (DPI) dan inhaler kabut lunak (SMI) harus digunakan untuk pemberian obat alih-alih nebulizer.
Risiko terapi nebulisasi menyebarkan infeksi ke orang lain di rumah pasien dapat diminimalkan dengan menghindari penggunaan
di hadapan orang lain, dan memastikan bahwa nebulizer digunakan di dekat jendela terbuka atau di area dengan sirkulasi udara
yang meningkat.(106)
Nebulizer mungkin diperlukan pada pasien sakit kritis dengan COVID-19 yang menerima dukungan ventilasi. Dalam hal ini, sangat
penting untuk menjaga sirkuit tetap utuh dan mencegah penularan virus. Menggunakan nebulizer mesh pada pasien berventilasi
176
memungkinkan penambahan obat tanpa memerlukan pemutusan sirkuit untuk pengiriman obat aerosol.(107)
PENGOBATAN NON-FARMAKOLOGIS UNTUK COPD

SELAMA PANDEMI COVID-19
Selama pandemi COVID-19, penderita PPOK harus melanjutkan terapi nonfarmakologi (Bab 4). (108) Pasien harus menerima
vaksinasi influenza tahunan mereka, meskipun logistik untuk menyediakannya pada saat jarak sosial dapat menantang.(109) Tidak
ada alasan untuk mengubah pendekatan perawatan paliatif karena COVID-19.
Banyak program rehabilitasi paru yang ditangguhkan selama pandemi untuk mengurangi risiko penyebaran SARS CoV-2. Ketika
tingkat kasus tinggi, rehabilitasi berbasis pusat tidak sesuai. Pasien harus didorong untuk tetap aktif di rumah dan dapat didukung
oleh program rehabilitasi berbasis rumah yang, meskipun kurang efektif dibandingkan rehabilitasi paru tradisional dengan
pengawasan (Bab 3) , mungkin lebih baik daripada tidak menawarkan rehabilitasi. Solusi berbasis teknologi, seperti aplikasi
berbasis web atau smartphone(110.111) mungkin berguna untuk mendukung rehabilitasi rumah selama pandemi. Saat program
dimulai kembali, prinsip umum pengendalian infeksi harus diterapkan dan panduan lokal diikuti.(112)
TINJAUAN PASIEN COPD SELAMA COVID-19

PANDEMI
Untuk meminimalkan penyebaran SARS-CoV-2,
MATERI HAK CIPTAbanyak sistem kesehatan
- JANGAN MENYALIN mengurangi kunjungan tatap muka dan memperkenalkan
ATAU MENYEBARKAN
konsultasi jarak jauh menggunakan tautan daring, telepon, dan video. Peninjauan rutin orang dengan COPD dapat dilakukan dari
jarak jauh (113) dan kami telah membuat alat untuk mendukung interaksi ini yang mencakup instruksi tentang cara mempersiapkan
kunjungan jarak jauh, mengatur agenda kunjungan dengan pasien, dan menyediakan daftar periksa standar untuk diikuti -up (lihat
bagian tentang tindak lanjut di akhir Bab 7).
PENGOBATAN COVID-19 PADA PASIEN PPOK

Uji klinis acak dari perawatan yang menargetkan COVID-19 berfokus pada agen anti-virus dan perawatan anti-inflamasi. Beberapa
telah membuahkan hasil positif, termasuk steroid sistemik untuk pasien rawat inap dengan COVID-19 parah.(114) WHO telah
membuat panduan hidup terapeutik COVID-19(115) yang saat ini merekomendasikan antivirus, kortikosteroid, penghambat reseptor
IL-6 dan baricitinib untuk pengobatan COVID-19. Masyarakat Pernafasan Eropa juga telah menghasilkan pedoman hidup tentang
pengelolaan orang dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19. (116)
Analisis subkelompok tentang efektivitas terapi ini pada pasien PPOK belum disajikan.
Dengan tidak adanya data subkelompok, kami merekomendasikan bahwa pasien PPOK yang menderita COVID-19 harus dirawat
dengan standar perawatan yang sama dengan pasien COVID-19 lainnya (Tabel 7.2). Selain itu, kami menganjurkan bahwa pasien
PPOK harus dimasukkan dalam uji coba terkontrol acak dari pengobatan COVID-19 dan analisis subkelompok dari hasil mereka
disajikan.
177
EKSACERBASI COPD
Pencegahan dan pengobatan eksaserbasi merupakan tujuan penting dalam penatalaksanaan PPOK (Bab 4). Infeksi COVID-19
telah memperkenalkan hambatan unik untuk pencegahan dan pengelolaan eksaserbasi.(31) Ini termasuk akses terapi yang
terbatas karena penggunaannya untuk pasien COVID-19 tanpa COPD, gangguan dalam rantai pasokan global dan
ketidakmampuan pasien untuk membeli obat. karena kesulitan ekonomi yang terkait dengan pandemi.(31)
Sebaliknya, ketika negara-negara menerapkan lockdown dan kegiatan industri ditutup, emisi polutan berkurang secara
substansial dan kualitas udara lingkungan meningkat.(117) Hal ini dapat berkontribusi pada pengurangan rawat inap yang
dilaporkan untuk COPD selama pandemi COVID-19 .(32,33,118 )
Coronavirus adalah salah satu virus pernapasan yang memicu eksaserbasi PPOK.(119) Sampai saat ini infeksi MERS-CoV,
SARS-CoV, dan SARS-CoV-2 belum dilaporkan pada eksaserbasi PPOK. Meskipun demikian, setiap pasien PPOK dengan
SARS 178
Infeksi CoV-2 dengan gejala pernapasan yang memerlukan perubahan dalam pengobatan pemeliharaannya akan memenuhi definisi eksaserbasi
(Bab 5). Membedakan gejala eksaserbasi khas dari infeksi COVID-19 bisa sangat sulit karena banyak gejala yang tumpang tindih. Jika dicurigai
adanya infeksi COVID-19, maka pengujian RT-PCR harus dilakukan. Jika infeksi COVID-19 terkonfirmasi, pengobatan untuk infeksi COVID-19
harus dilakukan terlepas dari adanya PPOK.
Infeksi SARS-CoV-2 menyebabkan pola perubahan patofisiologis yang berbeda termasuk cedera vaskular, pneumonitis yang terkait dengan
hipoksemia, koagulopati, peradangan sistemik tingkat tinggi ("badai sitokin") dan keterlibatan multi-organ.(120,121) Gambaran ini sangat berbeda
dari eksaserbasi PPOK tipikal.(122) Namun, infeksi SARS-CoV-2 mungkin menyerupai eksaserbasi PPOK. Demam, anoreksia, mialgia, dan gejala
gastrointestinal lebih sering dilaporkan pada COVID-19 daripada eksaserbasi PPOK, sedangkan produksi sputum lebih jarang.
Limfopenia yang diucapkan adalah temuan umum dari infeksi SARS-CoV-2.(72.123) Pasien PPOK yang mengembangkan COVID-19 melaporkan
kelelahan, dispnea, dan diare yang lebih parah dibandingkan mereka yang tidak menderita PPOK.(67)
Pada pasien dengan limfopenia COVID-19, trombositopenia, peningkatan D-dimer, C-reactive peptide (CRP), prokalsitonin, kreatinin kinase,
transaminase, kreatinin, dan laktat dehidrogenase (LDH) secara independen terkait dengan risiko hasil buruk yang lebih tinggi.(124 ) Tidak ada
alasan untuk menduga bahwa ini berbeda pada pasien PPOK dengan COVID-19 (Gambar 7.1).
Kortikosteroid sistemik
Perhatian telah ditingkatkan tentang meluasnya penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien dengan COVID-19.(125.126)
Studi observasional pada pasien dengan SARS dan MERS melaporkan tidak ada hubungan antara kortikosteroid sistemik (sering pada dosis
tinggi) dan kelangsungan hidup yang lebih baik, tetapi menyarankan bahwa kortikosteroid menyebabkan efek samping, termasuk osteonekrosis,
dan mengurangi pembersihan virus. (127-130) WHO pada awalnya merekomendasikan untuk tidak penggunaan rutin kortikosteroid pada infeksi
COVID-19 pada awal pandemi kecuali
MATERI dalam duaCIPTA
HAK situasi klinis: sindromMENYALIN
- JANGAN gangguan pernapasan dewasa (ARDS) dan eksaserbasi PPOK, di mana
ATAU MENYEBARKAN
indikasi spesifik untuk kortikosteroid sistemik telah diketahui.(131)
Uji coba acak besar pada pasien rawat inap dengan COVID-19 menunjukkan bahwa pengobatan deksametason dengan dosis 6 mg/hari hingga
10 hari mengurangi angka kematian pada pasien yang menerima ventilasi mekanis invasif atau oksigen saja.(114) Sebuah studi observasi kecil
juga melaporkan bahwa penggunaan metilprednisolon dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup pada pasien COVID-19 dengan ARDS.
(132) Studi lebih lanjut juga melaporkan manfaat glukokortikoid sistemik pada penurunan angka kematian pada 28 hari pada pasien dengan
pneumonia COVID-19, terutama mereka yang tidak dalam pengobatan invasif. ventilasi mekanis atau dengan penopang pressor.(133)
Steroid sistemik harus digunakan pada eksaserbasi PPOK sesuai dengan indikasi yang biasa (Bab 5) apakah ada bukti infeksi SARS-CoV-2 atau
tidak karena tidak ada bukti bahwa pendekatan ini mengubah kerentanan terhadap infeksi SARS-CoV-2 atau memperburuk hasil (Gambar 7.1).
Antibiotik
Pengobatan antibiotik untuk eksaserbasi PPOK diindikasikan jika pasien memiliki setidaknya dua dari tiga gejala kardinal termasuk peningkatan
purulensi sputum, atau jika pasien membutuhkan ventilasi mekanis (Bab 5).
Koinfeksi bakteri jarang dilaporkan pada COVID-19.(134) Namun, risiko koinfeksi meningkat dengan tingkat keparahan COVID-19. Koinfeksi
bakteri telah terdeteksi oleh tes PCR multipleks pada hingga 46% sampel yang dikumpulkan dalam kohort kecil pasien COVID-19 yang dirawat di
ICU .(135) Mendiagnosis koinfeksi pada pasien COVID-19 mungkin sulit, terutama pada pasien yang sakit kritis, karena presentasi klinis, biomarker
dan data pencitraan mungkin tidak membantu. Dalam praktiknya, sebagian besar pasien rawat inap, terutama yang parah, telah diresepkan
secara empiris
179
terapi antibiotik.(123) Pedoman WHO saat ini merekomendasikan antibiotik spektrum luas pada pasien COVID-19 yang parah, dipandu
oleh pedoman lokal/nasional, dan pada infeksi COVID-19 yang lebih ringan ketika ada kecurigaan klinis terhadap infeksi bakteri.(131)
Dalam tidak adanya studi khusus, pertimbangan umum ini juga berlaku untuk orang dengan COPD
terinfeksi SARS-CoV-2.
Antibiotik harus digunakan pada eksaserbasi PPOK sesuai dengan indikasi yang biasa (Bab 5) apakah ada bukti infeksi SARS-COV-2
atau tidak, terutama karena orang dengan PPOK yang mengembangkan COVID-19 dilaporkan lebih sering mengembangkan koinfeksi
bakteri atau jamur. .(67)
KOMPLIKASI PARU DAN EKSTRA PARU

ARDS dapat menjadi bagian dari COVID-19 dan dapat dianggap sebagai komplikasi paru utama COVID-19(136) dengan infeksi virus di
area cedera aktif yang sedang berlangsung yang berkontribusi terhadap kerusakan paru-paru heterogen yang persisten dan temporer.(137)
Beberapa laporan awal menyarankan bahwa ARDS dalam pengaturan ini mungkin berbeda dari ARDS tipikal.(138,139) Studi selanjutnya,
bagaimanapun, menyarankan bahwa ARDS klasik juga menunjukkan variasi besar dalam tingkat keparahan paru-paru(140) dan ada
banyak tumpang tindih antara ARDS klasik dan COVID -19 pasien.(141.142) Apakah konsekuensi jangka panjang bentuk ARDS ini
berbeda dari lesi fibrotik yang dijelaskan sebelumnya masih belum jelas.(143.144)
Meskipun saluran pernapasan adalah target utama COVID-19, keterlibatan ekstra paru sering terjadi dan berkontribusi terhadap morbiditas,
kecacatan, dan kematian.(121.145) Manifestasi ginjal, jantung, saraf, kulit, hati, dan gastrointestinal dapat terjadi.(146) Ini terjadi masih
belum jelas, bagaimanapun, apakah manifestasi ini secara langsung disebabkan oleh infeksi SARS-CoV-2, atau fenomena sekunder
termasuk respon imun yang tidak tepat atau berlebihan, angiopati, pengobatan atau kerusakan iskemik karena gangguan fungsi
pernapasan. Komorbiditas pernapasan bersamaan, seperti COPD, dapat memperburuk proses ini. Dibandingkan dengan viral load paru-
paru, tingkat SARS-CoV-2 yang lebih rendah telah dilaporkan di ginjal, hati, jantung, dan otak,(147) menunjukkan keterlibatan sekunder
daripada primer dari organ-organ ini.
Antikoagulasi
COVID-19 telah dikaitkan dengan keadaan hiperkoagulasi(70) dan tingkat tromboemboli vena (VTE) pada pasien ICU dan bangsal adalah
2 hingga 4 kali lipat lebih tinggi dari yang diharapkan meskipun tromboprofilaksis dengan heparin berat molekul rendah (LMWH) atau
heparin tak terpecah. (148) Orang dengan PPOK sudah berisiko lebih tinggi terhadap VTE(149.150) dan mereka yang dirawat di rumah
sakit dengan COVID-19 harus menerima tromboprofilaksis farmakologis (Gambar 7.1). Menanggapi tingkat tinggi meskipun profilaksis
banyak protokol institusional telah mengadopsi intensitas menengah (yaitu, LMWH dua kali sehari daripada sekali sehari) atau bahkan
strategi dosis intensitas terapeutik untuk tromboprofilaksis. (151) Umumnya, LMWH lebih disukai daripada unfractionated heparin untuk
mengurangi paparan staf tetapi dokter harus mengikuti pedoman lokal tentang dosis dan obat.
180
DUKUNGAN VENTILASI BAGI PASIEN COPD DENGAN

PNEUMONIA COVID-19
Prevalensi gagal napas hipoksia pada pasien COVID-19 adalah sekitar 19%.(152) Dukungan ventilasi telah digunakan hingga 20% pasien yang
mengalami hipoksemia berat akibat COVID-19(153) dan sekitar 5% pasien memerlukan perawatan ICU dan bantuan pernapasan lanjut.(154)
Sejak diperkenalkannya vaksinasi, tingkat masuk ICU telah menurun.(155) Namun, beberapa pasien masih memerlukan dukungan ventilasi dan
orang-orang ini masih memiliki risiko kematian yang tinggi. (20,156,157) PPOK telah dilaporkan meningkatkan risiko gagal napas dan penerimaan
ICU di beberapa, tetapi tidak semua penelitian.(14,19)
Ada variasi yang luas (2,3% hingga 33%) pada tingkat penggunaan ventilasi mekanis invasif (IMV) yang dilaporkan awal pada pasien rawat inap
dengan gagal napas hipoksemia sedang hingga berat akibat COVID-19.(158) Hal ini mungkin, sebagian , telah mencerminkan perbedaan dalam
penggunaan ventilasi non-invasif (NIV) dan terapi hidung aliran tinggi (HFNT),(158) mungkin sebagai hasil anjuran intubasi dini selama fase awal
pandemi karena kekhawatiran tentang penyebaran virus.(159.160) Data kurang mendukung kekhawatiran tersebut.(161)
Meskipun laporan awal menunjukkan hasil yang beragam, (162) beberapa studi sekarang menunjukkan menunjukkan HFNT secara signifikan
mengurangi tingkat intubasi dan IMV, meskipun dengan efek variabel pada kematian . terapi oksigen karena mungkin memiliki tingkat kegagalan
yang lebih rendah.(165-167) Posisi tengkurap juga disarankan untuk pasien hipoksemia yang tidak diintubasi.(168)
NIV adalah standar perawatan normal untuk pasien PPOK dengan gagal napas akut (Bab 5). NIV mungkin bermanfaat untuk pengobatan
pernapasan hiperkapnia pada pasien PPOK dengan pneumonia COVID-19, tetapi NIV juga berpotensi memperburuk cedera paru akibat tekanan
transpulmoner yang tinggi dan volume tidal.(169) Pasien yang menjalani HFNT atau NIV harus dipantau secara ketat untuk perburukan dan
intubasi dini dan IMV dengan penerapan strategi perlindungan paru, dipertimbangkan serupa dengan yang digunakan dalam bentuk ARDS
lainnya.(170,171) PaO2 /FiO2 < 150 mmHg dapat menjadi indikator yang berguna untuk kegagalan NIV dan peningkatan risiko kematian.(172)
Pada awal pandemi COVID-19, ada alasan yang masuk akal untuk menggunakan ECMO oksigenasi membran ekstrakorporeal pada pasien
dengan ARDS terkait COVID-19 yang sangat parah, dan hasil dari kohort besar menunjukkan hasil selama gelombang pertama pandemi serupa
dengan mereka yang berada di kelompok non-COVID-19. (158,173-179) Ketika pandemi berlanjut, mortalitas pasien yang didukung dengan
ECMO telah meningkat, mungkin karena perbedaan pasien yang dirujuk ke ECMO akibat penggunaan NIV dan kortikosteroid yang lebih luas
sebelum intubasi, perubahan dalam strategi ventilasi mekanis dan kemungkinan perubahan patofisiologi karena munculnya varian virus.(180)
Indikasi pada COVID-19 tetap sama dengan indikasi penyebab ARDS lainnya (181.182) dan ECMO harus dipertimbangkan
hanya setelah strategi lain gagal mencapai tujuan oksigenasi atau ventilasi.(176,177,179)
Pembentukan aerosol dapat terjadi ketika segala bentuk tekanan atau aliran tambahan diterapkan ke saluran pernapasan atas atau bawah.(183)
Data mengenai dispersi aerosol dengan penggunaan NIV terbatas dan kontradiktif (103,183-185) ; namun, staf harus menggunakan alat
pelindung diri (APD)(167.186) yang sesuai dan filter virus yang dipasang pada lubang pernafasan perangkat ventilasi invasif atau noninvasif.
Tudung isolasi juga telah disarankan oleh beberapa orang untuk digunakan lebih lanjut untuk mengurangi paparan staf.(187)
181
REHABILITASI
Pasien PPOK dengan COVID-19 sangat berisiko mengalami status gizi buruk dan kehilangan otot rangka.(188) Oleh karena
itu, perawatan di rumah sakit harus mencakup dukungan diet dan mobilisasi dini. Ventilasi mekanis, sedasi, dan tirah baring
yang lama, dapat menyebabkan gangguan stres pasca-trauma(189) dan gangguan pernapasan, kognitif, dan kesehatan
mental serta penurunan kondisi fisik.(190,191) Orang tua dan penderita PPOK, lebih rentan terhadap konsekuensi ini.
(192.193)
Rehabilitasi harus diberikan kepada semua pasien COPD dengan COVID-19, terutama mereka yang terkena dampak lebih
parah atau memerlukan perawatan ICU. Gugus tugas multinasional telah merekomendasikan rehabilitasi dini selama masuk
rumah sakit dan skrining sifat-sifat yang dapat diobati dengan rehabilitasi pada semua pasien saat pulang, dan pada 6-8
minggu setelah pulang untuk pasien dengan COVID-19 parah.(194)
TINDAK LANJUT PENDERITA PPOK YANG BERKEMBANG

COVID 19
Beberapa organisasi telah mengembangkan pedoman untuk mengatasi evaluasi dan pengelolaan pasien yang pulih dari
COVID-19(92,195-198) tetapi tidak ada yang memiliki rekomendasi khusus untuk pasien PPOK yang mendasarinya.
Protokol asesmen umumnya mencakup asesmen fisik, kognitif, dan psikologis yang komprehensif dan tidak ada alasan
mengapa ini juga tidak berlaku untuk pasien PPOK; Namun. data berkualitas tinggi tentang hasil evaluasi dan strategi
pengelolaan ini masih kurang.
Intensitas pemantauan orang dengan PPOK yang mengembangkan COVID-19 harus ditentukan berdasarkan tingkat
keparahan episode awal.
Pasien yang mengembangkan COVID-19 ringan harus mengikuti protokol yang biasa digunakan untuk pasien PPOK (Bab
3). Pasien yang mengembangkan COVID-19 sedang, termasuk rawat inap dan pneumonia tetapi tidak ada gagal napas,
harus dipantau lebih sering dan akurat daripada pasien PPOK biasa dengan perhatian khusus pada kebutuhan terapi
oksigen.
Satu tahun setelah COVID-19, sepertiga pasien memiliki sisa kelainan CT, (199) dengan kekeruhan ground-glass dan
perubahan mirip fibrotik terlihat pada 20% pasien, tetapi tidak ada data spesifik yang tersedia pada pasien PPOK. Frekuensi
kelainan CT lebih tinggi pada kasus berat/kritis dibandingkan kasus ringan/sedang (38% vs 21%). Perbaikan bertahap
terlihat pada CT dari waktu ke waktu tetapi perubahan fibrotik menunjukkan sedikit perbaikan antara 4-7 bulan dan satu
tahun setelah COVID-19. Jika kelainan rontgen dada belum teratasi saat keluar dari rumah sakit, rontgen dada, kemungkinan
CT scan harus dipertimbangkan pada 6 bulan hingga satu tahun. Komplikasi yang terjadi selama/setelah episode COVID-19
juga harus dipantau.
Pasien PPOK berisiko lebih tinggi mengalami COVID-19 parah (170.200) dan penyintas multimorbid seringkali memerlukan
rawat inap ICU yang lama. (170) Sampai kita memiliki bukti dari studi prospektif, penyintas PPOK COVID 19 parah harus
dianggap berisiko tinggi berkembang sebuah “penyakit kritis”(201) atau “penyakit kritis kronis”,(202) kondisi heterogen parah
yang terkait tidak hanya dengan episode infeksi akut tetapi juga dengan kondisi yang mendasarinya sebelum mereka
menjadi sakit parah.(191)
Ada model kandidat yang informatif untuk manajemen komprehensif pemberian perawatan kompleks yang telah diterbitkan
dan dipelajari dalam pengaturan perawatan primer, dan ini dapat diadaptasi untuk penerapan setelah COVID-19.(203)
182
TINDAK LANJUT PASIEN PPOK JAUH SELAMA COVID-19

PEMBATASAN PANDEMI
Perkenalan
Selama pandemi COVID-19, Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD) mengakui bahwa ada kebutuhan untuk mengembangkan
pendekatan baru untuk berinteraksi dengan pasien PPOK. Konsultasi jarak jauh adalah alat yang luar biasa untuk meminimalkan risiko penularan
virus corona dan akan diperlukan untuk beberapa waktu. Sistem yang diberlakukan untuk memfasilitasi konsultasi jarak jauh juga harus membantu
meningkatkan efisiensi dan kapasitas sistem perawatan kesehatan di masa depan.(204)
Dalam dokumen singkat ini, GOLD memberikan panduan untuk mendukung interaksi jarak jauh dengan pasien PPOK yang biasanya terlihat di
perawatan primer atau sekunder. Alat tersebut mencakup instruksi tentang bagaimana i) mempersiapkan kunjungan jarak jauh; ii) mengatur agenda
kunjungan dengan pasien; dan iii) menyediakan daftar periksa standar untuk tindak lanjut pasien PPOK baik secara langsung, melalui telepon, atau
dalam pengaturan virtual/online.
Prinsip pencatatan yang baik dan praktik klinis harus selalu diterapkan: i) memperlakukan pasien dengan bermartabat; ii) menghormati hak orang
atas privasi dan kerahasiaan; iii) mendengarkan kebutuhan pasien dan bertindak demi kepentingan terbaik mereka; dan iv) mendasarkan rekomendasi
Anda pada bukti terbaik yang tersedia.
Proses triase dan prioritas

Proses triase harus membantu memutuskan: a.) apakah akan menawarkan konsultasi secara langsung dibandingkan dengan konsultasi jarak jauh
(telepon atau virtual/online), dan b.) siapa yang harus diprioritaskan.
Tindak lanjut jarak jauh dapat dipertimbangkan dalam situasi berikut:

ÿ Pasien atau pengasuh dapat memahami proses dan memberikan informasi dengan jelas; ÿ Tindak lanjut
COPD reguler atau pasien diikuti untuk kondisi yang diketahui; ÿ Rekam medis dan hasil
tes laboratorium dapat diakses oleh profesional kesehatan; ÿ Resep dan akses ke pengobatan dimungkinkan dan
tindak lanjut resep dapat diatur jika
diperlukan.
Tindak lanjut secara langsung harus diprioritaskan dalam situasi berikut:

ÿ Pasien dan pengasuh mengalami kesulitan dalam memberikan informasi; ÿ
Pasien membutuhkan perhatian segera karena adanya gejala medis yang parah; ÿ Perubahan gejala pasien
memerlukan diagnosis banding dengan pemeriksaan fisik
dan/atau pengujian laboratorium;
ÿ Perawatan pasien hanya dapat diberikan secara langsung dan tidak dapat diberikan di rumah.
Prioritas kunjungan langsung harus mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit pasien PPOK (beban gejala dan risiko eksaserbasi), kunjungan
gawat darurat dan/atau rawat inap rumah sakit, komorbiditas signifikan terkait, usia, dan/atau tinggal sendiri di rumah.
183
Pertimbangan dan instruksi untuk tindak lanjut COPD jarak jauh

Pastikan dokumentasi seluruh kunjungan (secara tertulis) seperti yang biasa Anda lakukan untuk tindak lanjut langsung. Dokumentasi harus mencerminkan bahwa
ini adalah tindak lanjut jarak jauh (telepon atau virtual/online) dan harus spesifik tentang bagaimana informasi diperoleh.
1. Mulai panggilan dengan
A. Memperkenalkan diri Anda dan, jika perlu, profesional perawatan kesehatan lainnya yang mungkin bersama Anda (misalnya,
manajer kasus, siswa, residen, dll.);
B. Memverifikasi dengan siapa Anda berbicara (nama pasien dan tanggal lahir), dan persetujuan pasien untuk menerima
tindak lanjut jarak jauh;
C. Jika ada, beri tahu pasien bahwa speaker ponsel aktif;
2. Menyambut panggilan pasien a. Verifikasi
masalah teknis; B. Tanyakan kepada
pasien apakah dia dapat mendengar Anda dengan baik; C.
Jelaskan apa yang harus dilakukan jika koneksi gagal;
3. Jelaskan bahwa ini adalah kunjungan jarak jauh dan berikan alasannya;
4. Periksa apakah ada orang lain yang mendengarkan percakapan, dan apakah pasien menyetujui semua yang hadir;
5. Menetapkan agenda (menyetujui unsur-unsur yang akan dibahas, alokasi waktu, dll.);
6. Lakukan kunjungan tindak lanjut dengan menggunakan petunjuk di bawah ini dalam Daftar Periksa Tindak Lanjut PPOK dan ingatlah untuk melakukannya
MATERI
tetap fokus pada masalah HAK
utama yang CIPTA
diangkat - JANGAN
oleh pasien; MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
7. Akhiri dan rangkum kunjungan tersebut
A. Minta pasien untuk meringkas apa yang menjadi diskusi dan isu utama, perkuat setiap rencana tindakan atau intervensi yang telah Anda
sepakati (jika ada pekerjaan rumah);
B. Tetapkan tanggal untuk tindak lanjut; C.
Setuju untuk mengakhiri rapat.
184
DAFTAR PERIKSA TINDAK LANJUT COPD
Tindak Lanjut Secara Langsung ÿ Telepon Tindak Lanjut ÿ Tindak Lanjut Virtual/online ÿ
Tanggal: YYYY / MM / DD Diagnosa:
1. GEJALA DASAR – Sesak napas pada hari biasa: mMRC /4

Produksi dahak harian: ÿ tidak ÿ ya, warna: Batuk biasa ÿ tidak ÿ ya
Perubahan gejala terkini ÿ tidak ada ÿ ya Perawatan dan kepatuhan pengobatan:
Jika ya, sejak kapan:

ÿ SABA ÿ ÿ LABA+LAMA ÿ
ÿ Warna dahak: ÿ Volume dahak ÿ = ÿ ÿ LABA ÿ LABA+ICS ÿ

LAMA LABA+LAMA+ICS
ÿ Dispnea ÿ = ÿ Kelelahan ÿ = ÿ
ÿLainnya:
ÿ Batuk ÿ = ÿ ÿ ÿ Lainnya Rx non farmakologis:

Tanda hiperkapnia CAT: /40 O2: CPAP: BIPAP :
2. COVID-19 – Jika pasien merasa tidak enak badan, periksa gejala lain: ÿ Demam____ ÿ Sakit tenggorokan ÿ Anosmia ÿ
Lainnya________
Kontak dengan seseorang yang positif COVID-19? ÿ tidak ÿ ya Dites COVID-19? ÿ tidak ÿ ya Jika ya ÿ positif ÿ negatif
3. RENCANA AKSI TERTULIS – tidak ÿ ya ÿ

Instruksi dan pengobatan tambahan: Terakhir kali __________________________________
digunakan (tanggal):
4. PENDAFTARAN TERAKHIR DAN KUNJUNGAN DARURAT Komentar:
Rumah Sakit/UGD Dimana Tanggal Panjang Alasan (Dx)
5. COPD Self-management (perilaku sehat) – Terintegrasi (pasien telah menggunakannya dalam kehidupan sehari-hari)? ya
Lingkungan bebas rokok tidak tidak tahu ya tidak
kepatuhan minum obat tidak tahu Pencegahan/
penanganan eksaserbasi ya tidak tahu Kontrol pernapasan ya tidak
tidak tahu Manajemen stres ya tidak tidak tahu Aktivitas fisik dan
olahraga ya tidak tidak tahu Lain-lain ya tidak Komentar dan apa yang
harus diprioritaskan pasien berdasarkan / kebutuhannya:
_____________
6. ISU UTAMA
1. 2. 3.
7. RINGKASAN, INTERVENSI & RENCANA
(nama & tanda tangan tenaga kesehatan)
185
Petunjuk untuk menggunakan daftar periksa tindak lanjut COPD
1. Perkenalan
A. Identifikasi tanggal, Dx, dan apakah tindak lanjut ini dilakukan secara langsung, melalui telepon, atau dari jarak jauh.
2. Bagian 1 – Gejala dasar a. Periksa gejala
pasien dan apakah ada perubahan dispnea, batuk, dahak
volume dan warna (dari yang paling sedikit hingga yang paling purulen: mukus; mukopurulen; purulen).
B. Mengidentifikasi perawatan farmakologis dan nonfarmakologis pemeliharaan dan apakah pasien
mengamati pengobatan seperti yang ditentukan.
3. Bagian 2 – COVID-19
A. Nilai apakah pasien memiliki gejala COVID-19 dan perlu diuji. Memiliki nomor lokal di mana pasien dapat dirujuk untuk
pengujian dan perawatan. B. Jika pasien sudah dites, kenali kapan hasil akan diperoleh, atau apakah
hasilnya positif atau negatif. Jika positif, apakah ada tes lanjutan yang direncanakan, dan tanggalnya. C. Pastikan pasien
mempraktikkan tindakan pencegahan COVID-19 (masker wajah, mencuci tangan, menjaga jarak sosial, atau
pelindung jika perlu).

4. Bagian 3 – Rencana Aksi
A. Jelaskan jika pasien sudah memiliki rencana tindakan tertulis. Lihat contoh rencana tindakan dari
Hidup sehat dengan program COPD [1]. Jelaskan jika pendidikan untuk rencana aksi ini telah dilakukan. Jelaskan apakah
rencana tindakan tertulis tersebut menyertakan resep untuk diberikan sendiri di rumah atau apakah pasien perlu menghubungi
narahubung/dokternya untuk mendapatkan resep tersebut. Jelaskan kapan itu digunakan terakhir kali dan jika digunakan
dengan tepat.
5. Bagian 4 – Penerimaan Terbaru dan kunjungan UGD
A. Tuliskan penerimaan terakhir dan kunjungan ER, tanggal dan di mana mereka terjadi.
6. Bagian 5 – Perilaku Manajemen Diri PPOK
A. Periksa setiap MATERI HAK CIPTA
perilaku manajemen - JANGAN
diri yang dijelaskanMENYALIN
dalam daftar. ATAU MENYEBARKAN
Anda harus menutupi apa adanya
berkaitan dengan sifat pasien yang dapat diobati (dispnea dan/atau eksaserbasi) [2]. Jelaskan apakah pasien telah
mengintegrasikan strategi ini dalam kehidupan sehari-hari mereka (ya), tidak sama sekali (misalnya, belum
didiskusikan atau tidak dapat diterapkan), dan apakah pasien tidak yakin “tidak tahu”.
7. Bagian 6 – Masalah utama
A. Identifikasi dengan pasien masalah utama panggilan. Hingga maksimal 3 item yang dapat ditanggung
selama durasi panggilan. Hindari meliput terlalu banyak masalah dalam satu kunjungan.
8. Bagian 7 – Ringkasan, Intervensi dan Rencana
A. Akhiri dengan menjelaskan intervensi yang dilakukan selama kunjungan jarak jauh, yang akan dilakukan, dan disetujui oleh pasien,
rencananya, termasuk apakah pasien perlu dirujuk ke layanan lain, profesional kesehatan, dll. dan kapan tindak lanjut selanjutnya
-up akan berlangsung (jelaskan apakah akan dilakukan secara langsung atau jarak jauh).
186
REFERENSI
1. Mahase E. Covid-19: Meningkatnya permintaan untuk inhaler steroid menyebabkan kekurangan yang "menyedihkan". BMJ 2020; 369: m1393.
2. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, dkk. Entri Sel SARS-CoV-2 Bergantung pada ACE2 dan TMPRSS2 dan Diblokir oleh Protease Inhibitor
yang Terbukti Secara Klinis. Sel 2020; 181(2): 271-80 e8.
3. Maes T, Bracke K, Brusselle GG. COVID-19, Asma, dan Kortikosteroid Inhalasi: Efek Menguntungkan Lain dari Kortikosteroid Inhalasi? Am J
4. Leung JM, Yang CX, Tam A, dkk. Ekspresi ACE-2 pada epitel saluran napas kecil perokok dan pasien PPOK: implikasi untuk COVID-19.
Eur Respir J 2020; 55(5): epub 2020/04/10.
5. Higham A, Mathioudakis A, Vestbo J, Singh D. COVID-19 dan COPD: tinjauan naratif ilmu dasar dan hasil klinis. Eur Respir Rev 2020; 29(158):
200199.
6. Higham A, Singh D. Peningkatan Ekspresi ACE2 pada Epitel Bronkial Pasien PPOK yang Kegemukan. Obesitas (Silver Spring) 2020; 28(9):
1586-9.
7. Watson A, Oberg L, Angermann B, dkk. Disregulasi ekspresi gen terkait COVID-19 di paru-paru COPD. Respir Res 2021; 22(1): 164.
8. Peters MC, Sajuthi S, Deford P, dkk. Gen terkait COVID-19 dalam Sel Dahak pada Asma. Hubungan dengan Fitur Demografi dan Kortikosteroid.
9. Jacobs M, Van Eeckhoutte HP, Wijnant SRA, dkk. Peningkatan ekspresi ACE2, reseptor entri SARS-CoV-2, pada epitel alveolar dan bronkial
perokok dan subjek PPOK. Eur Respir J 2020; 56(2).
10. Milne S, Li X, Yang CX, dkk. Kortikosteroid inhalasi menurunkan regulasi gen terkait SARS-CoV-2 pada COPD: hasil dari uji coba terkontrol
secara acak. Eur Respir J 2021; 58(1).
11. Halpin DMG, Rabe AP, Loke WJ, dkk. Epidemiologi, Pemanfaatan Sumber Daya Kesehatan, dan Kematian Asma dan PPOK pada COVID-19:
Tinjauan Literatur Sistematis dan Analisis Meta. J Alergi Asma 2022; 15: 811-25.
12. Rentsch CT, Kidwai-Khan F, Tate JP, dkk. Pengujian Covid-19, Penerimaan Rumah Sakit, dan Perawatan Intensif Di antara 2.026.227 Veteran
Amerika Serikat Berusia 54-75 Tahun. medRxiv 2020: 2020.04.09.20059964. de Lusignan S,
13. Dorward J, Correa A, dkk. Faktor risiko untuk SARS-CoV-2 di antara pasien di Oxford Royal College of General Practitioners Research and
Surveillance Center jaringan perawatan primer: studi cross-sectional. Lancet Menginfeksi Dis 2020; 20(9): 1034-42.
14. Hippisley-Cox J, Young D, Coupland C, dkk. Risiko penyakit COVID-19 parah dengan penghambat ACE dan penghambat reseptor
angiotensin: studi kohort termasuk 8,3 juta orang. Hati 2020; 106(19): 1503-11.
15. MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN
Leung JM, Niikura M, Yang CWT, Sin DD. COVID-19 dan PPOK. Eur Respir J 2020; 56(2).
16. Halpin DMG, Faner R, Sibila O, Badia JR, Agusti A. Apakah penyakit pernapasan kronis atau pengobatannya memengaruhi risiko infeksi SARS-
CoV-2? The Lancet Respiratory Medicine 2020; 8(5): 436-8.
17. Beltramo G, Cottenet J, Mariet AS, dkk. Penyakit pernapasan kronis adalah prediktor hasil yang parah pada pasien COVID-19 yang dirawat di
rumah sakit: sebuah studi nasional. Eur Respir J 2021; 58(6).
18. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, dkk. Fitur dari 20 133 pasien UK di rumah sakit dengan covid-19 menggunakan Protokol Karakterisasi
Klinis WHO ISARIC: studi kohort observasional prospektif. BMJ 2020; 369: m1985.
19. Lippi G, Henry BM. Penyakit paru obstruktif kronik dikaitkan dengan penyakit coronavirus parah 2019 (COVID 19). Respir Med 2020; 167: 105941.
20. Grasselli G, Greco M, Zanella A, dkk. Faktor Risiko yang Berhubungan Dengan Kematian Di Antara Pasien Dengan COVID-19 di Unit
Perawatan Intensif di Lombardy, Italia. JAMA Intern Med 2020; 180(10): 1345-55.
21. Singh AK, Gillies CL, Singh R, dkk. Prevalensi komorbiditas dan hubungannya dengan kematian pada pasien dengan COVID-19: Tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Diabetes Obes Metab 2020; 22(10): 1915-24.
22. Alsallakh MA, Sivakumaran S, Kennedy S, dkk. Dampak penguncian COVID-19 terhadap kejadian dan kematian eksaserbasi akut penyakit paru
obstruktif kronik: analisis deret waktu terputus nasional untuk Skotlandia dan Wales. BMC Med 2021; 19(1): 124.
23. Aveyard P, Gao M, Lindson N, dkk. Hubungan antara penyakit pernapasan yang sudah ada sebelumnya dan pengobatannya, dan COVID-19 yang
parah: studi kohort populasi. Lancet Respir Med 2021; 9(8): 909-23.
24. Bloom CI, Drake TM, Docherty AB, dkk. Risiko hasil yang merugikan pada pasien dengan kondisi pernapasan yang mendasari dirawat di rumah
sakit dengan COVID-19: studi kohort prospektif multisenter nasional menggunakan ISARIC WHO Clinical Characterization Protocol UK. Lancet
Respir Med 2021; 9(7): 699-711.
25. Reyes FM, Hache-Marliere M, Karamanis D, dkk. Penilaian Asosiasi COPD dan Asma dengan Kematian di Rumah Sakit pada Pasien dengan
COVID-19. Tinjauan Sistematis, Meta-Analisis, dan Analisis Meta-Regresi. J Clin Med 2021; 10(10).
26. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, dkk. Faktor yang terkait dengan masuk rumah sakit dan penyakit kritis di antara 5279 orang dengan penyakit
coronavirus 2019 di New York City: studi kohort prospektif. BMJ 2020; 369: m1966.
27. Gupta S, Hayek SS, Wang W, dkk. Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Kematian Pada Pasien Sakit Kritis Dengan Penyakit Coronavirus 2019
di AS. JAMA Intern Med 2020; 180(11): 1436-47.
28. Calmes D, Graff S, Maes N, dkk. Asma dan PPOK Bukanlah Faktor Risiko Rawat Inap di ICU dan Kematian pada Kasus Infeksi SARS-CoV2. J
Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9(1): 160-9.
187
29. Stridsman C, Vanfleteren L, Konradsen JR, dkk. Prediktor COVID-19 parah dalam kelompok pasien PPOK Swedia berbasis registri.
30. Elbeddini A, Tayefehchamani Y. Di tengah pandemi COVID-19: Tantangan dengan akses untuk merawat pasien PPOK. Res Social Adm
Pharm 2021; 17(1): 1934-7.
31. Tekan VG, Gershon AS, Sciurba FC, Blagev DP. Kekhawatiran Tentang Kerusakan Jaminan Terkait Penyakit Coronavirus untuk
Pasien PPOK. Dada 2020; 158(3): 866-8.
32. Berghaus TM, Karschnia P, Haberl S, Schwaiblmair M. Penurunan penerimaan yang tidak proporsional untuk COPD yang diperburuk
selama pandemi COVID-19. Respir Med 2022; 191: 106120.
33. Chan KPF, Ma TF, Kwok WC, dkk. Pengurangan yang signifikan dalam penerimaan rumah sakit untuk eksaserbasi akut penyakit
paru obstruktif kronik di Hong Kong selama pandemi penyakit coronavirus 2019. Respir Med 2020; 171: 106085.
34. Huh K, Kim YE, Ji W, dkk. Penurunan rawat inap untuk penyakit pernapasan selama pandemi COVID-19: studi klaim nasional. Dada
2021; 76(9): 939-41.
35. Jones R, Davis A, Stanley B, dkk. Prediktor Risiko dan Fitur Gejala COVID Panjang Dalam Populasi Pasien Perawatan Primer yang
Luas Termasuk Pasien yang Diuji dan Tidak Diuji. Pragmat Obs Res 2021; 12: 93-104.
36. Munblit D, Bobkova P, Spiridonova E, dkk. Insiden dan faktor risiko untuk gejala persisten pada orang dewasa yang sebelumnya
dirawat di rumah sakit karena COVID-19. Alergi Exp Klin 2021; 51(9): 1107-20.
37. Organisasi Kesehatan Dunia. Merokok dan COVID-19: Ringkasan Ilmiah 30 Juni 2020; artikel online tersedia di sini: https://
www.who.int/news-room/commentaries/detail/smoking-and-covid-19 [diakses Agustus 2022].
38. Patanavanich R, Glantz SA. Merokok Berhubungan Dengan Perkembangan COVID-19: Analisis Meta. Nikotin Tob Res 2020; 22(9):
1653-6.
39. Fang Y, Zhang H, Xie J, dkk. Sensitivitas CT Dada untuk COVID-19: Perbandingan dengan RT-PCR. Radiologi 2020; 296(2): E115- E7.
40. Yue H, Zhang M, Xing L, dkk. Epidemiologi dan karakteristik klinis koinfeksi SARS-CoV-2 dan virus influenza pada pasien selama wabah
COVID-19. J Medi Virol 2020; 92(11): 2870-3.
41. Gousseff M, Penot P, Gallay L, dkk. Kekambuhan klinis gejala COVID-19 setelah pemulihan: Kekambuhan virus, infeksi ulang, atau
peningkatan inflamasi? J Menginfeksi 2020; 81(5): 816-46.
42. Mammen MJ, Sethi S. COPD dan microbiome. Respirologi 2016; 21(4): 590-9.
Khatiwada S, Subedi A. Lung microbiome and coronavirus disease 2019 (COVID-19): Kemungkinan kaitan dan implikasi. Senandung 43.
Mikrob J 2020; 17: 100073.
44. Masyarakat Pernapasan Eropa. Rekomendasi dari ERS Group 9.1 (Ilmuwan/teknolog fungsi pernapasan).
MATERI
Pengujian fungsi paru-paru selamaHAK CIPTA
pandemi - JANGAN
COVID-19 MENYALIN
dan seterusnya; ATAU
dokumen MENYEBARKAN
online tersedia di sini: https://
ers.app.box.com/s/zs1uu88wy51monr0ewd990itoz4tsn2h [diakses Agustus 2022].
45. Masyarakat Toraks Amerika. Laboratorium Fungsi Paru: Saran Mengenai COVID-19; artikel online tersedia di sini: https://www.thoracic.org/
professionals/clinical-resources/disease-related-resources/pulmonary-function laboratory.php [diakses Agustus 2022].
46. Borg BM, Osadnik C, Adam K, dkk. Pengujian fungsi paru selama SARS-CoV-2: Pernyataan posisi ANZSRS/TSANZ. Respirologi
2022; 27(9): 688-719.
47. Masyarakat Toraks Inggris. Panduan untuk dimulainya kembali dan kelanjutan layanan pernapasan rawat jalan darurat dan elektif.
Tersedia online di: https://www.brit-thoracic.org.uk/covid-19/covid-19-resumption-and-continuation-of respiratory-services [diakses Okt
2022].
48. Wilson KC, Kaminsky DA, Michaud G, dkk. Memulihkan Layanan Paru dan Tidur saat Pandemi COVID-19 Berkurang.
Dari Asosiasi Paru-paru, Perawatan Kritis, dan Direktur Divisi Tidur dan American Thoracic Society mengkoordinasikan Satuan
Tugas. Ann Am Thorac Soc 2020; 17(11): 1343-51.
49. Martinez FJ, Mannino D, Leidy NK, dkk. Pendekatan Baru untuk Mengidentifikasi Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis yang
Tidak Terdiagnosis. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(6): 748-56.
50. Jithoo A, Enright PL, Burney P, dkk. Pilihan penemuan kasus untuk COPD: hasil dari studi Burden of Obstructive Lung Disease. Eur Respir
J 2013; 41(3): 548-55.
51. Mahboub B, Alzaabi A, Soriano JB, dkk. Penemuan kasus penyakit paru obstruktif kronik dengan kuesioner, pengukuran aliran puncak dan
spirometri: studi cross-sectional. BMC Res Notes 2014; 7: 241.
52. Perez-Padilla R, Vollmer WM, Vazquez-Garcia JC, dkk. Bisakah aliran ekspirasi puncak yang normal mengecualikan penyakit paru
obstruktif kronik yang parah? Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13(3): 387-93.
53. Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Hubungan antara FEV1 dan puncak aliran ekspirasi pada pasien dengan obstruksi saluran napas
buruk. Dada 2006; 130(5): 1454-61.
54. Pothirat C, Chaiwong W, Phetsuk N, dkk. Laju aliran ekspirasi puncak sebagai pengganti volume ekspirasi paksa dalam 1 detik dalam
klasifikasi keparahan PPOK di Thailand. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2015; 10: 1213-8.
55. Llewellin P, Sawyer G, Lewis S, dkk. Hubungan antara FEV1 dan PEF dalam penilaian keparahan obstruksi saluran napas.
Respirologi 2002; 7(4): 333-7.
56. Jackson H, Hubbard R. Mendeteksi penyakit paru obstruktif kronik menggunakan laju aliran puncak: survei cross sectional.
BMJ 2003; 327(7416): 653-4.
57. Carpenter DM, Jurdi R, Roberts CA, Hernandez M, Horne R, Chan A. Tinjauan tentang Spirometer Elektronik Portabel: Implikasi
untuk Manajemen Mandiri Asma. Curr Alergi Asma Rep 2018; 18(10): 53.
188
58. Ramos Hernandez C, Nunez Fernandez M, Pallares Sanmartin A, dkk. Validasi Air-Smart Spirometer portabel.
PLoS Satu 2018; 13(2): e0192789.
59. Wahidi MM, Domba C, Murgu S, dkk. Asosiasi Amerika untuk Bronkologi dan Pulmonologi Intervensional (AABIP)
Pernyataan tentang Penggunaan Bronkoskopi dan Pengumpulan Spesimen Saluran Pernapasan pada Pasien Suspek atau Terkonfirmasi Infeksi
COVID-19. J Bronchology Interv Pulmonol 2020; 27(4): e52-e4.
60. Wahidi MM, Shojaee S, Lamb CR, dkk. Penggunaan Bronkoskopi Selama Pandemi Penyakit Coronavirus 2019: Panduan CHEST/AABIP
dan Laporan Panel Pakar. Dada 2020; 158(3): 1268-81.
61. Wong HYF, Lam HYS, Fong AH, dkk. Frekuensi dan Distribusi Temuan Radiografi Dada pada Pasien Positif COVID-19. Radiologi 2020; 296(2):
E72-E8.
62. Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, dkk. Peran Pencitraan Dada dalam Manajemen Pasien selama Pandemi COVID-19: Pernyataan
Konsensus Multinasional dari Fleischner Society. Radiologi 2020; 296(1): 172-80.
63. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutierrez-Ocampo E, dkk. Fitur klinis, laboratorium, dan pencitraan COVID-19: Tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Travel Med Infect Dis 2020; 34: 101623.
64. Kulkarni S, Down B, Jha S. USG paru-paru di tempat perawatan intensif selama pandemi COVID-19. Klinik Radiol 2020; 75(9): 710 e1- e4.
65. Inui S, Fujikawa A, Jitsu M, dkk. Temuan CT Dada pada Kasus dari Kapal Pesiar Diamond Princess dengan Penyakit Coronavirus (COVID-19).
Pencitraan Kardiotorak Radiol 2020; 2(2): e200110.
66. Salehi S, Abedi A, Balakrishnan S, Gholamrezanezhad A. Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19): Tinjauan Sistematis Temuan Pencitraan pada
919 Pasien. AJR Am J Roentgenol 2020; 215(1): 87-93.
67. Wu F, Zhou Y, Wang Z, dkk. Ciri klinis infeksi COVID-19 pada penyakit paru obstruktif kronik: a
multisenter, retrospektif, studi observasional. J Thorac Dis 2020; 12(5): 1811-23.
68. Tittaferrante S, Gupta R, Kim V, Temple University C-RG. Fitur Tomografi Komputasi Toraks Penyakit Coronavirus 2019 Pasien dengan
Emfisema. Dis Pulm Obstr Kronis 2020; 7(3): 290-6.
69. Mossa-Basha M, Meltzer CC, Kim DC, Tuite MJ, Kolli KP, Tan BS. Kesiapsiagaan Departemen Radiologi untuk COVID-19: Panel Tinjauan
Pakar Ilmiah Radiologi. Radiologi 2020; 296(2): E106-E12.
70. Han H, Yang L, Liu R, dkk. Perubahan mencolok dalam pembekuan darah pasien dengan infeksi SARS-CoV-2. Clin Chem Lab Med 2020; 58(7):
1116-20.
71. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, dkk. Pertimbangan Kardiovaskular untuk Pasien, Tenaga Kesehatan, dan Sistem Kesehatan Selama
Pandemi COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020; 75(18): 2352-71.
72. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, dkk. Karakteristik Klinis Penyakit Coronavirus 2019 di Tiongkok. N Engl J Med 2020; 382(18): 1708-20.
73. Tang N, Bai H, Chen X, MATERI HAK

Gong J, Li D, Sun CIPTA - JANGAN
Z. Pengobatan MENYALIN
antikoagulan ATAUpenurunan
dikaitkan dengan MENYEBARKAN
angka kematian pada pasien penyakit
coronavirus parah 2019 dengan koagulopati. J Thromb Haemost 2020; 18(5): 1094-9.
74. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, dkk. Insiden kejadian tromboemboli vena yang tinggi pada pasien COVID-19 berat antikoagulan. J
Thromb Haemost 2020; 18(7): 1743-6.
75. Helms J, Tacquard C, Severac F, dkk. Risiko tinggi trombosis pada pasien dengan infeksi SARS-CoV-2 parah: studi kohort prospektif
multisenter. Medis Perawatan Intensif 2020; 46(6): 1089-98.
76. Talic S, Shah S, Wild H, dkk. Efektivitas tindakan kesehatan masyarakat dalam mengurangi kejadian covid-19, penularan SARS-CoV-2, dan
kematian akibat covid-19: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ 2021; 375: e068302.
77. Esposito S, Principi N, Leung CC, Migliori GB. Penggunaan masker wajah secara universal untuk keberhasilan melawan COVID-19: bukti dan
implikasi untuk kebijakan pencegahan. Eur Respir J 2020; 55(6): 2001260.
78. Long Y, Hu T, Liu L, dkk. Efektivitas respirator N95 versus masker bedah terhadap influenza: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Evid
Based Med 2020; 13(2): 93-101.
79. American College of Chest Physicians, American Lung Association, American Thoracic Society, COPD Foundation. Pernyataan Bersama
tentang Pentingnya Pasien Penyakit Paru Kronis Mengenakan Penutup Wajah Selama Pandemi COVID-19 [diakses Agustus 2022]. https://
www.chestnet.org/News/Press-Releases/2020/07/Joint-Statement-on-Importance-of Facial-Coverings.
80. Kyung SY, Kim Y, Hwang H, Park JW, Jeong SH. Risiko Penggunaan Masker Wajah N95 pada Subyek Dengan PPOK. Perawatan Respir
2020; 65(5): 658-64.
81. Samannan R, Holt G, Calderon-Candelario R, Mirsaeidi M, Campos M. Pengaruh Masker Wajah pada Pertukaran Gas pada Orang Sehat dan
Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Ann Am Thorac Soc 2021; 18(3): 541-4.
82. Hopkins SR, Dominelli PB, Davis CK, dkk. Masker Wajah dan Respon Kardiorespirasi terhadap Aktivitas Fisik dalam Kesehatan dan Penyakit.
Ann Am Thorac Soc 2021; 18(3): 399-407.
83. Perencevich EN, Diekema DJ, Edmond MB. Memindahkan Alat Pelindung Diri ke Komunitas: Pelindung Wajah dan Penahanan COVID-19.
JAMA 2020; 323(22): 2252-3.
84. Pusat Pengendalian Penyakit AS. Pertimbangan Memakai Masker. Bantu Perlambat Penyebaran COVID-19. Artikel daring tersedia di sini:
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover-guidance.html [diakses Oktober 2021]. 2020.
85. Ergan B, Akgun M, Pacilli AMG, Nava S. Haruskah saya bertahan atau pergi? COPD dan perjalanan udara. Eur Respir Rev 2018; 27(148):
180030.
86. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol menghasilkan prosedur dan risiko penularan infeksi pernapasan akut ke
petugas layanan kesehatan: tinjauan sistematis. PLoS Satu 2012; 7(4): e35797.
189
87. Neufeld Z, Khataee H, Czirok A. Strategi isolasi adaptif yang ditargetkan untuk pandemi COVID-19. Menginfeksi Dis Model 2020; 5:
357-61.
88. SSHAP. Pertimbangan dan prinsip untuk melindungi orang yang berisiko tinggi mengalami akibat parah akibat COVID-19 (April 2020).
Artikel online tersedia di sini: https://www.ids.ac.uk/publications/minutes-and-principles-for-shielding-people-at high-risk-of-severe-outcomes-
from-covid-19-april- 2020/ [diakses Agustus 2022].
89. Thompson MG, Stenehjem E, Grannis S, dkk. Efektivitas Vaksin Covid-19 di Pengaturan Rawat Jalan dan Rawat Inap. N Engl J
Med 2021; 385(15): 1355-71.
90. Penyanyi Tal-R, Crapo JD. COPD pada Saat COVID-19: Perspektif Yayasan COPD. Dis Pulm Obstr Kronis 2020; 7(2): 73-5.
91. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, dkk. Durasi Gejala dan Faktor Risiko untuk Kembali Tertunda ke Kesehatan Biasa Di antara Pasien
Rawat Jalan dengan COVID-19 dalam Jaringan Sistem Perawatan Kesehatan Multistat - Amerika Serikat, Maret-Juni 2020. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69(30): 993-8.
92. Greenhalgh T, Knight M, A'Court C, Buxton M, Husain L. Manajemen pasca-akut covid-19 dalam perawatan primer. BMJ 2020; 370: m3026.
93. Carfi A, Bernabei R, Landi F, Gemelli Melawan CP-ACSG. Gejala Persisten pada Pasien Setelah COVID-19 Akut. JAMA 2020; 324(6):
603-5.
94. Singanayagam A, Glanville N, Girkin JL, dkk. Penekanan kortikosteroid pada kekebalan antivirus meningkatkan beban bakteri dan
produksi lendir pada eksaserbasi PPOK. Nat Commun 2018; 9(1): 2229.
95. Skevaki CL, Christodoulou I, Spyridaki IS, dkk. Budesonide dan formoterol menghambat produksi mediator inflamasi oleh sel epitel
bronkial yang terinfeksi rhinovirus. Alergi Exp Klin 2009; 39(11): 1700-10.
96. Thomas BJ, Porritt RA, Hertzog PJ, Bardin PG, Tate MD. Glukokortikosteroid meningkatkan replikasi virus pernapasan: efek interferon
adjuvan. Rep Sains 2014; 4: 7176.
97. Yamaya M, Nishimura H, Deng X, dkk. Efek penghambatan glikopirronium, formoterol, dan budesonide pada replikasi virus corona
HCoV-229E dan produksi sitokin oleh kultur primer sel epitel hidung dan trakea manusia. Investigasi Respir 2020; 58(3): 155-68.
98. Halpin DMG, Singh D, Hadfield RM. Kortikosteroid inhalasi dan COVID-19: tinjauan sistematis dan perspektif klinis.
Eur Respir J 2020; 55(5): 2001009.
99. Schultze A, Walker AJ, MacKenna B, dkk. Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan risiko kematian terkait COVID-19 di antara 966.461
pasien PPOK atau asma: analisis OpenSAFELY. Lancet Respir Med 2020.
100. Singh D, DMG Halpin. Kortikosteroid inhalasi dan mortalitas terkait COVID-19: membingungkan atau mengklarifikasi? Lancet Respir Med
2020; 8(11): 1065-6.
101. MATERI HAK
Griesel M, Wagner C, Mikolajewska CIPTA
A, dkk. - JANGAN
Kortikosteroid MENYALIN
inhalasi ATAU MENYEBARKAN
untuk pengobatan COVID-19. Cochrane Database System Rev 2022;
3(3): CD015125.
102. O'Neil CA, Li J, Leavey A, dkk. Karakterisasi Aerosol yang Dihasilkan Selama Aktivitas Perawatan Pasien. Klinik Menginfeksi Dis
2017; 65(8): 1335-41.
103. Simonds AK, Hanak A, Chatwin M, dkk. Evaluasi dispersi tetesan selama ventilasi non-invasif, terapi oksigen, pengobatan
nebuliser dan fisioterapi dada dalam praktik klinis: implikasi untuk pengelolaan influenza pandemi dan infeksi udara lainnya. Kajian
Teknologi Kesehatan 2010; 14(46): 131-72. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, dkk.
104. Aerosol dan Stabilitas Permukaan SARS-CoV-2 Dibandingkan dengan SARS CoV-1. N Engl J Med 2020; 382(16): 1564-7.
105. Heinzerling A, Stuckey MJ, Scheuer T, dkk. Penularan COVID-19 ke Tenaga Kesehatan Selama Paparan ke Pasien yang Dirawat di
Rumah Sakit - Solano County, California, Februari 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69(15): 472-6.
106. Tashkin DP, Barjaktarevic IZ. Perawatan Nebulisasi dan Kemungkinan Risiko Penularan Coronavirus: Di Mana Buktinya? Dis Pulm
Obstr Kronis 2020; 7(3): 136-8.
107. Komite Perawatan Pernapasan dari Chinese Thoracic S. [Konsensus ahli tentang pencegahan penularan nosokomial selama
perawatan pernapasan untuk pasien yang sakit kritis yang terinfeksi oleh pneumonia coronavirus novel 2019]. Zhonghua Jie Dia Dia Hu
Xi Za Zhi 2020; 43(4): 288-96.
108. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD). Strategi global untuk diagnosis, manajemen, dan pencegahan
penyakit paru obstruktif kronik. Laporan 2021. http://www.goldcopd.org/.
109. Salisbury H. Helen Salisbury: Bagaimana kita menjalankan klinik flu dalam pandemi? BMJ 2020; 370: m3033.
110. Demeyer H, Louvaris Z, Frei A, dkk. Aktivitas fisik ditingkatkan dengan program telecoaching semiotomatis selama 12 minggu pada pasien
PPOK: uji coba terkontrol acak multisenter. Dada 2017; 72(5): 415-23.
111. Spielmanns M, Gloeckl R, Jarosch I, dkk. Menggunakan aplikasi ponsel cerdas mempertahankan aktivitas fisik setelah
rehabilitasi paru pada pasien PPOK: uji coba terkontrol secara acak. Dada 2022.
112. Masyarakat Toraks Amerika. Majelis tentang Rehabilitasi Paru. Pedoman pembukaan kembali program rehabilitasi paru, dokumen
online [diakses Okt 2022]. https://www.thoracic.org/
members/assemblies/assemblies/pr/resources/ats-pr-assembly-re-opening-pr-document final.pdf.
113. Nield M, Hoo GW. Telehealth real-time untuk manajemen mandiri COPD menggunakan Skype. PPOK 2012; 9(6): 611-9.
114. Grup Kolaborasi Pemulihan, Horby P, Lim WS, dkk. Deksametason pada Pasien Rawat Inap dengan Covid-19. N Engl J Med 2021;
384(8): 693-704.
190
115. Organisasi Kesehatan Dunia. Terapi dan COVID-19: Panduan hidup. Tersedia online di: https://www.who.int/
publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2022.5 [diakses Okt 2022].
116. Roche N, Crichton ML, Goeminne PC, dkk. Pembaruan Juni 2022: manajemen orang dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan
penyakit coronavirus 2019 (COVID-19): pedoman hidup Masyarakat Pernafasan Eropa. Eur Respir J 2022; 60(2): 2200803.
117. Muhammad S, Long X, Salman M. Pandemi COVID-19 dan pencemaran lingkungan: Berkah tersembunyi? Total Ilmiah
Lingkungan 2020; 728: 138820.
118. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, dkk. Pengurangan eksaserbasi PPOK rawat inap selama COVID-19: Tinjauan sistematis
dan meta-analisis. PLoS Satu 2021; 16(8): e0255659.
119. Hewitt R, Farne H, Ritchie A, Luke E, Johnston SL, Mallia P. Peran infeksi virus dalam eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik
dan asma. Ada Adv Respir Dis 2016; 10(2): 158-74.
120. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, dkk. Endotelialitis Pembuluh Darah Paru, Trombosis, dan Angiogenesis pada Covid-19. N Engl J
Med 2020; 383(2): 120-8.
121. Calabrese F, Pezzuto F, Fortarezza F, dkk. Patologi paru dan COVID-19: pelajaran dari otopsi. Pengalaman Ahli Patologi Paru Eropa. Virchows
Arch 2020; 477(3): 359-72.
122. Wedzicha JA, Singh R, Mackay AJ. Eksaserbasi PPOK akut. Kedokteran Dada Klinik 2014; 35(1): 157-63.
123. Argenziano MG, Bruce SL, Slater CL, dkk. Karakterisasi dan perjalanan klinis 1000 pasien dengan penyakit coronavirus 2019 di New York:
rangkaian kasus retrospektif. BMJ 2020; 369: m1996.
124. Malik P, Patel U, Mehta D, dkk. Biomarker dan hasil rawat inap COVID-19: tinjauan sistematis dan analisis meta. BMJ Evid Based Med
2021; 26(3): 107-8.
125. Dagens A, Sigfrid L, Cai E, dkk. Cakupan, kualitas, dan inklusivitas pedoman klinis yang dibuat di awal pandemi covid-19: tinjauan
cepat. BMJ 2020; 369: m1936.
126. Shang L, Zhao J, Hu Y, Du R, Cao B. Tentang penggunaan kortikosteroid untuk pneumonia 2019-nCoV. Lanset 2020; 395(10225): 683-4.
127. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, dkk. Terapi Kortikosteroid untuk Pasien Sakit Kritis dengan Sindrom Pernafasan Timur
Tengah. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197(6): 757-67.
128. Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, dkk. Efek pengobatan kortikosteroid dini pada konsentrasi plasma RNA virus corona terkait SARS pada
pasien dewasa. J Clinic Virol 2004; 31(4): 304-9.
129. Lee N, Chan PK, Hui DS, dkk. Viral load dan durasi pelepasan virus pada pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit karena influenza. J
Menginfeksi Dis 2009; 200(4): 492-500.
130. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Bukti klinis tidak mendukung pengobatan kortikosteroid untuk cedera paru 2019-nCoV.
Lanset 2020; 395(10223): 473-5.
131. MATERI
Organisasi Kesehatan Dunia. HAK CIPTA
Manajemen - JANGAN
klinis COVID-19. MENYALIN
Bimbingan ATAU
sementara MENYEBARKAN
27 Mei 2020; dokumen online tersedia di sini:
https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19 [diakses Agustus 2022].
132. Wu C, Chen X, Cai Y, dkk. Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Sindrom Distres Pernafasan Akut Dan Kematian Pada Pasien Penyakit
Pneumonia Coronavirus 2019 Di Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020; 180(7): 934-43.
133. Penilaian Bukti Cepat WHO untuk Kelompok Kerja Terapi COVID-19, Sterne JAC, Murthy S, et al. Asosiasi
Antara Pemberian Kortikosteroid Sistemik dan Kematian Di Antara Pasien Sakit Kritis Dengan COVID-19: Analisis Meta. JAMA 2020;
324(13): 1330-41.
134. Rawson TM, Moore LSP, Zhu N, dkk. Koinfeksi Bakteri dan Jamur pada Individu Dengan Coronavirus: Tinjauan Cepat
Untuk Mendukung Peresepan Antimikroba COVID-19. Clin Menginfeksi Dis 2020; 71(9): 2459-68.
135. Verroken A, Scohy A, Gerard L, Wittebole X, Collienne C, Laterre PF. Co-infeksi pada COVID-19 sakit kritis dan manajemen antibiotik: analisis
kohort prospektif. Perawatan Kritis 2020; 24(1): 410.
136. Jiang DH, McCoy RG. Merencanakan Sindrom Pasca-COVID: Bagaimana Pembayar Dapat Mengurangi Komplikasi Jangka Panjang dari
Pandemi. J Gen Intern Med 2020; 35(10): 3036-9.
137. Borczuk AC, Salvatore SP, Seshan SV, dkk. Patologi paru COVID-19: kohort otopsi multi-lembaga dari Italia dan New York City. Mod
Pathol 2020; 33(11): 2156-68.
138. Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. Pneumonia COVID-19: ARDS atau tidak? Perawatan Kritis 2020; 24(1): 154.
139. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Rossi S, Chiumello D. COVID-19 Tidak Menyebabkan Sindrom Gangguan Pernafasan
Akut "Khas". Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(10): 1299-300.
140. Panwar R, Madotto F, Laffey JG, van Haren FMP. Fenotip Kepatuhan pada Sindrom Distres Pernafasan Akut Dini
sebelum Pandemi COVID-19. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202(9): 1244-52.
141. Brault C, Zerbib Y, Kontar L, dkk. Sindrom Distres Pernapasan Akut terkait COVID-19 versus non-COVID-19: Perbedaan dan
Persamaan. Am J Respir Crit Care Med 2020; 202(9): 1301-4.
142. Grieco DL, Bongiovanni F, Chen L, dkk. Fisiologi pernapasan gagal napas akibat COVID-19 dibandingkan dengan ARDS penyebab lain.
Perawatan Kritis 2020; 24(1): 529.
143. Lechowicz K, Drozdzal S, Machaj F, dkk. COVID-19: Pengobatan Potensi Fibrosis Paru Terkait dengan Infeksi SARS-CoV-2. J Klinik
Med 2020; 9(6): 1917.
144. Remmelink M, De Mendonca R, D'Haene N, dkk. Temuan post-mortem yang tidak spesifik meskipun virus multiorgan menyebar pada pasien
COVID-19. Perawatan Kritis 2020; 24(1): 495.
145. Palmer K, Monako A, Kivipelto M, dkk. Potensi dampak jangka panjang wabah COVID-19 pada pasien penyakit tidak menular di Eropa:
konsekuensi penuaan yang sehat. Penuaan Clin Exp Res 2020; 32(7): 1189-94.
191
146. Zaim S, Chong JH, Sankaranarayanan V, Harky A. COVID-19 and Multiorgan Response. Curr Probl Cardiol 2020; 45(8): 100618.
147. Puelles VG, Lutgehetmann M, Lindenmeyer MT, dkk. Multiorgan dan Tropisme Ginjal SARS-CoV-2. N Engl J Med 2020; 383(6): 590-2.
148. Dobesh PP, Trujillo TC. Koagulopati, Tromboemboli Vena, dan Antikoagulan pada Pasien COVID-19.
Farmakoterapi 2020; 40(11): 1130-51.
149. Ambrosetti M, Ageno W, Spanevello A, Salerno M, Pedretti RF. Prevalensi dan pencegahan tromboemboli vena pada pasien dengan
PPOK eksaserbasi akut. Thromb Res 2003; 112(4): 203-7.
150. Kim V, Goel N, Gangar J, dkk. Faktor Risiko Tromboemboli Vena pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik.
Dis Pulm Obstr Kronis 2014; 1(2): 239-49.
151. Paranjpe I, Fuster V, Lala A, dkk. Asosiasi Antikoagulan Dosis Pengobatan Dengan Kelangsungan Hidup Di Rumah Sakit Di
Antara Pasien Rawat Inap Dengan COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020; 76(1): 122-4.
152. Wu Z, McGoogan JM. Ciri dan Pelajaran Penting Dari Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19)
Wabah di China: Ringkasan Laporan 72314 Kasus Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit China.
JAMA 2020; 323(13): 1239-42.
153. Qiu H, Tong Z, Ma P, dkk. Perawatan intensif selama epidemi coronavirus. Medis Perawatan Intensif 2020; 46(4): 576-8.
154. Universitas John Hopkins. Pusat Sumber Daya Coronavirus; sumber online tersedia di sini: https://coronavirus.jhu.edu [diakses
Agustus 2022].
155. Rzymski P, Kasianchuk N, Sikora D, Poniedzialek B. Vaksinasi COVID-19 dan tingkat infeksi, rawat inap, masuk ICU, dan kematian di
Eropa selama gelombang Omicron SARS-CoV-2 pada kuartal pertama 2022. J Med Virol 2022 .
156. Schunemann HJ, Khabsa J, Solo K, dkk. Teknik Ventilasi dan Risiko Penularan Penyakit Coronavirus,
Termasuk COVID-19: Tinjauan Sistematis yang Hidup dari Berbagai Aliran Bukti. Ann Intern Med 2020; 173(3): 204-16.
157. Tandon P, Leibner E, Hackett A, dkk. Gelombang keempat: status vaksinasi dan kematian unit perawatan intensif di sistem rumah
sakit besar di New York City. Perawatan Kritis Akut 2022; 37(3): 339-46.
158. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, dkk. Karakteristik Dasar dan Hasil dari 1591 Pasien yang Terinfeksi SARS CoV-2 Dirawat di
ICU Wilayah Lombardy, Italia. JAMA 2020; 323(16): 1574-81.
159. Kluge S, Janssens U, Welte T, Weber-Carstens S, Marx G, Karagiannidis C. Rekomendasi Jerman untuk pasien sakit kritis dengan
COVID19. Med Klin Intensivmed Notfmed 2020; 115(Sup 3): 111-4.
160. Namendys-Silva SA. Bantuan pernapasan untuk pasien dengan infeksi COVID-19. Lancet Respir Med 2020; 8(4): e18.
161. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN. Keselamatan staf selama manajemen jalan napas darurat untuk COVID-19 di
Hong Kong. Lancet Respir Med 2020; 8(4): e19.
162. MATERI
Crimi C, Noto A, Cortegiani HAK
A, dkk. CIPTApernapasan
Dukungan - JANGAN MENYALIN
noninvasif ATAU MENYEBARKAN
pada kegagalan pernapasan hipoksemia akut yang terkait
dengan COVID-19 dan infeksi virus lainnya. Minerva Anestesiol 2020; 86(11): 1190-204.
163. Patel M, Gangemi A, Marron R, dkk. Penggunaan Terapi Hidung Aliran Tinggi untuk Mengobati Gagal Pernafasan Hipoksemik
Sedang hingga Berat pada COVID-19. BMJ Open Respir Res 2020; 7: e000650.
164. Demoule A, Vieillard Baron A, Darmon M, dkk. Kanula Hidung Aliran Tinggi pada Pasien Kritis III dengan COVID-19 Parah.
165. Frat JP, Thille AW, Mercat A, dkk. Oksigen aliran tinggi melalui kanula hidung pada gagal napas hipoksemia akut. N Engl J Med
2015; 372(23): 2185-96.
166. Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Liang ZA. Efek kanula nasal aliran tinggi dalam mengurangi mortalitas dan laju intubasi endotrakeal
bila digunakan sebelum ventilasi mekanis dibandingkan dengan terapi oksigen konvensional dan ventilasi tekanan positif noninvasif.
Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Am J Emerg Med 2018; 36(2): 226-33.
167. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, dkk. Kampanye Surviving Sepsis: Pedoman Pengelolaan Orang Dewasa yang Sakit Kritis
dengan Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19). Crit Care Med 2020; 48(6): e440-e69.
168. Telias I, Katira BH, Brochard L. Apakah Posisi Terlentang Bermanfaat Selama Pernapasan Spontan pada Pasien COVID-19?
JAMA 2020; 323(22): 2265-7.
169. Slutsky AS, Ranieri VM. Cedera paru akibat ventilator. N Engl J Med 2013; 369(22): 2126-36.
170. Berlin DA, Gulick RM, Martinez FJ. Covid-19 yang parah. N Engl J Med 2020; 383(25): 2451-60.
171. Fan E, Beitler JR, Brochard L, dkk. Sindrom gangguan pernapasan akut terkait COVID-19: apakah diperlukan pendekatan manajemen
yang berbeda? Lancet Respir Med 2020; 8(8): 816-21.
172. Bellani G, Laffey JG, Pham T, dkk. Ventilasi Noninvasif pada Pasien dengan Sindrom Distres Pernafasan Akut.
Wawasan dari LUNG SAFE Study. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(1): 67-77.
173. Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, dkk. Dukungan oksigenasi membran ekstrakorporeal pada COVID-19: studi kohort
internasional dari registri Organisasi Pendukung Kehidupan Ekstrakorporeal. Lanset 2020; 396(10257): 1071-8.
174. Lorusso R, Combes A, Lo Coco V, dkk. ECMO untuk pasien COVID-19 di Eropa dan Israel. Medis Perawatan Intensif 2021; 47(3):
344-8.
175. Ma X, Liang M, Ding M, dkk. Oksigenasi Membran Ekstrakorporeal (ECMO) pada Pasien Sakit Kritis dengan Penyakit Coronavirus 2019
(COVID-19) Pneumonia dan Sindrom Gangguan Pernafasan Akut (ARDS). Med Sci Monit 2020; 26: e925364.
176. Bartlett RH, Ogino MT, Brodie D, dkk. Dokumen Panduan ELSO Awal: ECMO untuk Pasien COVID-19 dengan Gagal
Kardiopulmoner Parah. ASAIO J 2020; 66(5): 472-4.
192
177. MacLaren G, Fisher D, Brodie D. Mempersiapkan Pasien Paling Kritis Dengan COVID-19: Peran Potensial Oksigenasi Membran
Ekstrakorporeal. JAMA 2020; 323(13): 1245-6.
178. Ramanathan K, Antognini D, Combes A, dkk. Perencanaan dan penyediaan layanan ECMO untuk ARDS parah selama
Pandemi COVID-19 dan wabah penyakit menular baru lainnya. Lancet Respir Med 2020; 8(5): 518-26.
179. Shekar K, Badulak J, Peek G, dkk. Organisasi Pendukung Kehidupan Ekstrakorporeal Pedoman Interim Penyakit Coronavirus
2019: Dokumen Konsensus dari Kelompok Internasional Penyedia Oksigenasi Membran Ekstrakorporeal Interdisipliner. ASAIO J
2020; 66(7): 707-21.
180. Supady A, Combes A, Barbaro RP, dkk. Indikasi pernapasan untuk ECMO: fokus pada COVID-19. Medis Perawatan Intensif 2022; 48(10):
1326-37.
181. Hamele M, Neumayer K, Sweney J, Poss WB. Selalu siap, selalu siap-siap menghadapi pandemi selanjutnya. Terjemahan
Pediatr 2018; 7(4): 344-55.
182. Zochios V, Brodie D, Charlesworth M, Parhar KK. Memberikan oksigenasi membran ekstrakorporeal untuk pasien dengan COVID-19:
apa, siapa, kapan dan bagaimana? Anestesi 2020; 75(8): 997-1001.
183. Li J, Fink JB, Ehrmann S. Kanula hidung aliran tinggi untuk pasien COVID-19: risiko dispersi bio-aerosol rendah. Eur Respir J 2020; 55(5).
184. Raboud J, Shigayeva A, McGeer A, dkk. Faktor risiko penularan SARS dari pasien yang membutuhkan intubasi: a
investigasi multisenter di Toronto, Kanada. PLoS Satu 2010; 5(5): e10717.
185. Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, Huber RM. Dilatasi balon bronkoskopi fiberoptik pada penyakit trakeobronkial ganas:
indikasi dan hasil. Dada 2001; 120(1): 43-9.
186. Pfeifer M, Ewig S, Voshaar T, dkk. Makalah Posisi untuk Penerapan Dukungan Pernafasan Tercanggih pada Pasien dengan COVID-19.
Respirasi 2020; 99(6): 521-42.
187. Shaw KM, Lang AL, Lozano R, Szabo M, Smith S, Wang J. Tudung isolasi unit perawatan intensif mengurangi risiko aerosolisasi
selama ventilasi noninvasif dengan COVID-19. Can J Anaesth 2020; 67(10): 1481-3.
188. Schols AM, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CA, Wouters EF. Komposisi tubuh dan mortalitas pada penyakit paru obstruktif kronik.
Am J Clin Nutr 2005; 82(1): 53-9.
189. Needham DM, Davidson J, Cohen H, dkk. Meningkatkan hasil jangka panjang setelah keluar dari unit perawatan intensif:
laporan dari konferensi pemangku kepentingan. Crit Care Med 2012; 40(2): 502-9.
190. Needham DM, Feldman DR, Kho ME. Biaya fungsional kelangsungan hidup ICU. Berkolaborasi untuk meningkatkan pasca-ICU
disabilitas. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(8): 962-4.
191. Herridge MS, Chu LM, Matte A, dkk. Program PEMULIHAN: Kelompok Risiko Disabilitas dan Hasil 1 Tahun setelah 7 Hari atau Lebih
Ventilasi Mekanis. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(7): 831-44.
192. MATERI
Griffith DM, Salisbury LG, Lee RJ,HAK CIPTAKualitas
dkk. Penentu - JANGAN
Hidup MENYALIN ATAU
Terkait Kesehatan MENYEBARKAN
Setelah ICU: Pentingnya Demografi Pasien,
Komorbiditas Sebelumnya, dan Keparahan Penyakit. Crit Care Med 2018; 46(4): 594-601.
193. Holm SE, Mu K. Perencanaan Discharge untuk Lansia dalam Perawatan Akut: Persepsi Terapis Okupasi Berpengalaman. Terapi
Fisik & Okupasi Pada Geriatri 2012; 30(3): 214-28.
194. Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, Tonia T, Wilson KC, Troosters T. COVID-19: Panduan Sementara tentang Rehabilitasi di Rumah Sakit
dan Fase Pasca-Rumah Sakit dari European Respiratory Society dan American Thoracic Society-Coordinated International Task
Force. Eur Respir J 2020: 2002197.
195. Antoniou KM, Vasarmidi E, Russell AM, dkk. Pernyataan Masyarakat Pernafasan Eropa tentang tindak lanjut COVID yang lama. Eur
Respir J 2022; 60(2).
196. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Kondisi Pasca-COVID: Informasi untuk Penyedia Layanan Kesehatan. Tersedia online
di: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/post-covid-conditions.html [diakses Okt 2022].
197. Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, Tonia T, Wilson KC, Troosters T. COVID-19: Panduan Sementara tentang Rehabilitasi di Rumah Sakit
dan Fase Pasca-Rumah Sakit dari European Respiratory Society dan American Thoracic Society-Coordinated International Task
Force. Eur Respir J 2020; 56(6).
198. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan (NICE). Pedoman cepat COVID-19: Mengelola efek jangka panjang
COVID-19. Tersedia online di: https://www.nice.org.uk/guidance/ng188 [diakses Okt 2022].
199. Watanabe A, So M, Iwagami M, dkk. Temuan CT tindak lanjut satu tahun pada pasien COVID-19: Tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Respirologi 2022; 27(8): 605-16.
200. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, dkk. Prevalensi, Keparahan, dan Kematian terkait PPOK dan Merokok pada pasien COVID-19:
Tinjauan Sistematis Cepat dan Analisis Meta. PLoS Satu 2020; 15(5): e0233147.
201. Hosey MM, Needham DM. Kelangsungan hidup setelah tinggal di ICU COVID-19. Nat Rev Dis Primer 2020; 6(1): 60.
202. Lamas D. Penyakit kritis kronis. N Engl J Med 2014; 370(2): 175-7. 203.
Tracy CS, Bell SH, Nickell LA, Charles J, Upshur RE. Klinik IMPACT: model inovatif perawatan primer interprofessional untuk pasien usia
lanjut dengan kebutuhan perawatan kesehatan yang kompleks. Can Fam Physician 2013; 59(3): e148-55.
204. Bourbeau J, Nault D, Sedeno M. Action Plan dari Living Well dengan COPD series 2005. Tersedia di https://
www.livingwellwithcopd.com/en/copd-treatment.html [diakses Agustus 2022].
193

Gold Copd 2023 Translate

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gold Copd 2023 Translate

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN

INISIATIF GLOBAL UNTUK

STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, MANAJEMEN,

MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN

DEWAN DIREKSI EMAS (2022) KOMITE ILMU EMAS* (2022)

David Halpin, MD London, Inggris Don D. Sin, MD

BANTUAN EDITORIAL DIREKTUR EKSEKUTIF EMAS DESAIN GRAFIS

STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, PENATALAKSANAAN, DAN PENCEGAHAN COPD (2023)

ARGENTINA Jakarta, Indonesia POLANDIA

Talant Sooronbayev, MD Dr Patricia Sobradillo

IKHTISAR LAPORAN EMAS 2023

Alvar G. Agusti, MD Claus Vogelmeier, MD

STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, MANAJEMEN DAN

MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN

MATERI HAK CIPTA - JANGAN MENYALIN ATAU MENYEBARKAN

METODOLOGI ...................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................V

STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, PENATALAKSANAAN, DAN PENCEGAHAN PPOK................................................. .............................................. 1

PERKENALAN................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................1

BAB 1 DEFINISI DAN GAMBARAN UMUM ............................................... ............................................................... ............................................................... ....... 4

POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...................................................4

Definisi................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..5 Penyebab

Morbiditas ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .6

Faktor risiko lingkungan ............................................... ............................................................... ............................................................... ...........................8 Faktor

Infeksi ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... 14

Perubahan peradangan................................................... ............................................................... ............................................................... ........................15 Perubahan

Multimorbiditas ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................17

BAB 2: DIAGNOSIS DAN PENILAIAN ................................................ ............................................................... ............................................................... ...28

POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...............................................28

Gejala................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................................28

Mengi dan dada sesak................................................... ............................................................... ............................................................... .....................30

Keparahan obstruksi aliran udara .............................................. ............................................................... ............................................................... ....................37

Multimorbiditas ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................40

Tes Fisiologis................................................... ............................................................... ............................................................... ...................................................41

BAB 3 BUKTI PENDUKUNG TERAPI PENCEGAHAN DAN PEMELIHARAAN................................................... ..............................................51

POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................51

Farmakoterapi untuk berhenti merokok ............................................... ............................................................... ............................................................... .52

Vaksin flu................................................ ............................................................... ............................................................... ..............................................54

Sekilas tentang obat ............................................................... ............................................................... ............................................................... .........................55

Obat antimuskarinik................................................... ............................................................... ............................................................... ................................56

Pengobatan farmakologis lainnya................................................... ............................................................... ............................................................... ............72 Penatalaksanaan

Dukungan ventilasi................................................... ............................................................... ............................................................... ....................................81

PPOK ........... ............................................................... ............................................................... ..............................................84

BAB 4: PENATALAKSANAAN COPD STABIL ...................................................... ............................................................... ..............................................108

POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................108

PERKENALAN................................................. ............................................................... ............................................................... ..............................................108

Asap tembakau................................................ ............................................................... ............................................................... ........................................110

kerja................................................. ............................................................... ............................................................... ....................................111

Penatalaksanaan terapi inhalasi................................................... ............................................................... ............................................................... .......................112 Algoritma untuk

penilaian, inisiasi dan manajemen tindak lanjut pengobatan farmakologis............ ..............................................115

Pendidikan dan manajemen diri ............................................... ............................................................... ............................................................... ...............120 Aktivitas

fisik ............................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....122 Program rehabilitasi

paru................................................... ............................................................... ............................................................... ...............122 Latihan

paliatif ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................123 Dukungan

nutrisi................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............124

Terapi oksigen................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................124 Dukungan

ventilasi ........ ............................................................... ............................................................... ............................................................... .......................125 Bronkoskopi intervensi dan

pembedahan ......................... ............................................................... ............................................................... ........................125

PPOK................................. ............................................................... ............................................................... ....................................129

BAB 5: PENGELOLAAN EKSASERBASI ............................................... ............................................................... ..............................................134

POIN PENTING: ............................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................134

DEFINISI................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... 134

Pertimbangan................................................... ............................................................... ............................................................... ........................................135

PILIHAN PENGOBATAN ................................................ ............................................................... ............................................................... ....................................139