Skadeanmälan Motorfordon

VI FINNS VID DIN SIDA NÄR SKADAN ÄR FRAMME Kontakta oss vid alla försäkringsrelaterade frågor:
AutoPlan Försäkringsservice är ett koncept som ökar tryggheten för Telefon: 0771- 220 000
alla som kör ett fordon via AutoPlan. Som förare får du snabb hjälp E-post: insurance@autoplan.se
med alla försäkrings- och skadefrågor.
Skicka din skadeanmälan till
ALLT SKÖTS VIA AUTOPLAN insurance@autoplan.se eller
Det är vi på AutoPlan Försäkringsservice som hanterar alla frågor Swedbank Autoplan Försäkringsservice
kring försäkringen. Vi hjälper till med kontroll och hantering av skade- c/o Söderberg & Partners
anmälan och är ditt stöd under skaderegleringen. Stora Torget 2B
891 33 Örnsköldsvik

Skadedatum Tidpunkt Skadeplats ( Län, ort, gata, väg, vägnr etc)

Känner polisen till händelsen Om JA, polisen i Utandningsprov Blodprov Personskador

JA NEJ JA NEJ JA NEJ JA NEJ

OMSTÄNDIGHETER
EGET FORDON Kryssa för gällande alternativ MOTPARTENS FORDON
ÄGARE / BRUKARE ÄGARE / BRUKARE
Stod parkerad/stilla
Namn/företagsnamn Namn/företagsnamn

Lämnade parkeringsplats/
Personnummer/organisationsnummer Personnummer/organisationsnummer
öppnade dörr

Adress Adress
Parkerade vid trottoar/vägkant

Postadress Postadress
Körde ut från parkeringsområde,
tomt eller liknande
Telefon dagtid (inkl. riktnummer) Telefon dagtid (inkl. riktnummer)
Körde in till parkeringsområde,
tomt eller liknande
Mobiltelefon Mobiltelefon

Körde in i rondell
E-post E-post

Momspliktig Körde i rondell Momspliktig

JA NEJ JA NEJ

Körde på bakifrån vid körning i

FORDON samma fil och åt samma håll FORDON

Fabrikat Fabrikat
Körde åt samma håll
men i annan fil
Registreringsnummer Registreringsnummer

Bytte fil
Försäkringsnummer (samma som reg.nr. ovan) Försäkringsnummer

Körde om
FÖRARE om annan än ägare FÖRARE om annan än ägare

Namn Svängde till höger Namn

Personnummer Personnummer
Svängde till vänster

Adress Adress
Backade
Postadress Postadress
Inkräktade på vägbanan reserverad
Telefon dagtid (inkl. riktnummer) för mötande trafik Telefon dagtid (inkl. riktnummer)

Kom från höger

E-post (i korsning) E-post

Lämnade inte företräde enligt

Om annat körkort än svenskt, bifoga kopia vägmärke/trafiksignal Om annat körkort än svenskt, bifoga kopia
PERSONSKADOR
Namn, adress, telefon Personnummer Skadans art

SKADOR SOM T.EX. CYKLIST, FOTGÄNGARE ERHÖLL

Namn, adress, telefon Personnummer Skadans art

MATERIELLA SKADOR T.EX. ANNAT FORDON, STAKET, LYKTSTOLPE

Ägarens namn, adress, telefon Skadans art och omfattning

SKADOR EGET FORDON

Skadans art och omfattning

SKISS ÖVER OLYCKSPLATSEN (Ifylles för hand)

Visa med pilar kollisionspunkt Rita tydligt och ange: gator/vägar med namn, fordonets position vid skadetillfället, fordonets färdriktning med pil, vägmärken

Eget Motpartens
fordon fordon

1 2

HÄNDELSEFÖRLOPPET

Vem anser ni vållat skadan:

VITTNE 1 VITTNE 2
Namn Namn

Telefon E-post Telefon E-post

KOMPLETTERANDE UPPGIFTER
Ert fordons hastighet när faran Ert fordons hastighet vid Gällande Avstånd till höger vägkant vid Vägens bredd i meter:
upptäcktes: kollisionsögonblicket: hastighetsbegränsning: kollisionspunkt:

Ungefärligt avstånd från ert fordon till kollisionsplatsen när Väglag Ljusförhållanden Gatu- eller vägbelysning
motparten upptäcktes: (vått, torrt, snö, is): (dagsljus, halvdager, mörker): (tänd, släckt, saknas)

Eget fordons belysning Antal personer i eget fordon: Finns trafiksignaler? Om JA i funktion? Har skadan uppkommit vid
(Halvljus, varselljus) tävlan?
JA NEJ JA NEJ JA NEJ

UNDERSKRIFT (Detta innebär att föraren även ger försäkringsbolaget fullmakt att beställa ev. polisrapport)
Datum Underskrift förare