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Revista internacional de ETS y SIDA1999;10: 8± 16

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Circuncisión e infección por VIH: revisión de

la literatura y el metanálisis

RS Van HoweMD FAAP

Departamento de Pediatría, Marsh® eld Clinic, Lakeland Center, EE. UU.

Resumen:Se han publicado treinta y cinco artículos y varios resúmenes en la literatura

médica que analizan la relación entre la circuncisión masculina y la infección por VIH. Los
diseños de los estudios han incluido análisis geográficos, estudios de pacientes de alto
riesgo, estudios de parejas y encuestas de población al azar. La mayoría de los estudios se
han realizado en África. Se realizó un metanálisis de los 29 artículos publicados en los que
había datos disponibles. Cuando se combinan los datos sin procesar, un hombre con un
pene circuncidado tiene un mayor riesgo de contraer y transmitir el VIH que un hombre con
un pene no circuncidado (odds ratio (OR) = 1,06, intervalo de confianza (IC) del 95 % = 1,01±
1,12). Según los estudios publicados hasta la fecha, recomendar la circuncisión de rutina
como medida profiláctica para prevenir la infección por el VIH en África o en otros lugares
carece de fundamento científico.

Palabras clave: Circuncisión, VIH, factores de riesgo de infección por VIH, metanálisis

INTRODUCCIÓN de la circuncisión masculina a nivel social y la

seroprevalencia regional del VIH en África. En lugares donde
A fines de la década de 1980, varios estudios pequeños
se practica la circuncisión masculina, se encontró que la
realizados en África sugirieron una asociación entre tener un
seroprevalencia del VIH es considerablemente más baja que
prepucio y un mayor riesgo de contraer el virus de la
en áreas donde no se practica.2± 4. Otros factores culturales,
inmunodeficiencia humana (VIH). Algunos de estos estudios
como la edad del primer coito, la castidad y la monogamia,
basaron sus conclusiones en la observación de mapas, algunos
que también podrían explicar las diferencias, no fueron
observaron poblaciones de alto riesgo y otros observaron a los
considerados por los autores. Los autores emplearon datos
clientes de las clínicas de enfermedades de transmisión sexual
recopilados en la década de 1950 sobre prácticas de
(ETS). Recientemente, sin embargo, varias grandes encuestas de
circuncisión. Asumieron que las prácticas de la circuncisión
población aleatorias realizadas en África han encontrado que los
no habían cambiado desde esa época y que, dentro de un
hombres circuncidados tienen más probabilidades de estar
área determinada, la circuncisión era universal o estaba
infectados por el VIH. A pesar de los hallazgos inconsistentes en
completamente ausente. La circuncisión no fue una panacea
la literatura médica, existe la idea errónea de que el prepucio
para prevenir la propagación del VIH, ya que varias áreas
coloca a un hombre en mayor riesgo de adquirir una infección
donde se practicaba la circuncisión también demostraron
por VIH.1. Treinta-
altos niveles de seroprevalencia del VIH.
Se han publicado cinco estudios en revistas
En todos estos estudios no se tuvo en cuenta la
revisadas por pares que han abordado qué papel, si
presencia de otras ETS y otros factores de riesgo de
lo hay, juega el prepucio en la transmisión del VIH.
infección por VIH. Además, los índices de prevalencia del
Los datos disponibles de estos estudios se
VIH utilizados eran muy toscos, al igual que los datos en
combinaron en un metanálisis. Observar el corpus de
los que se basaban las tasas de circuncisión.
la literatura cientí ca sobre la relación del prepucio
Aplicar la misma metodología utilizada en estos
con el VIH puede ser útil para desarrollar
estudios a países del primer mundo produce el resultado
recomendaciones para la prevención del VIH.
opuesto. Si los datos de la Organización Mundial de la
Salud de 1995 para la prevalencia del SIDA5se grafican
ANÁLISIS GEOGRÁFICO frente a las tasas estimadas de circuncisión (Tabla 1) y los
Tres estudios han relacionado el prepucio con la infección puntos de datos se ponderan para la población, se
por VIH mirando mapas, en lugar de hombres. Estos encuentra una correlación positiva (Figuras 1 y 2)
los estudios encontraron una asociación entre la práctica entre la circuncisión y la prevalencia del SIDA
(pendiente=14,95, IC 95%=13,19± 16,71, R2=0.69) en primera
países del mundo6.
Al igual que con los estudios de mapas anteriores, este
Correspondencia a: Robert S Van Howe, 9601 Townline Road, PO Box
1390, Minocqua, Wisconsin 54548-1390, EE. UU. Correo electrónico: análisis ignora una serie de factores de riesgo importantes,
vanhower@dgabby.m ¯ dclin.edu incluidas las prácticas sexuales culturales. Los resultados ilustran

8
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 Van Howe. Circuncisión e infección por VIH 9

Cuadro 1. Países del primer mundo: tasas de circuncisión, ® hallazgos en el grado descrito en el original
prevalencia del sida y población artículo de cameronet al.11, que los hombres con prepucio
tenían más probabilidades de estar infectados por el VIH y
Población en
más probabilidades de adquirir una infección por el VIH si
Circuncisión Prevalencia del SIDA miles
País tasa (%) por 100,000 (1990)
aún no estaban infectados, no pudo replicarse en el estudio
de Nassioet al.dieciséis, a pesar de que el estudio de Nassio
Japón 1 0.2 123,638 involucró al doble de pacientes.
Finlandia 1 0.9 4,984 Lo que aparece consistentemente a lo largo de todos
Noruega 1 1.5 4,247 estos estudios es la fuerte correlación entre la
Suecia 1 2.0 8,527 enfermedad de úlceras genitales y la infección por VIH.
Alemania 1 2.2 63,237
También existe una correlación entre la enfermedad de
Francia 1 3.5 56,367
las úlceras genitales y el prepucio en muchos de los
México 1 4.2 88,598
Dinamarca 1.6 4.4 5,135
estudios. Sin embargo, cuando se realizó un análisis
Italia 1 8.9 57,664 multivariado en varios de estos estudios, el prepucio
España 1 14.2 39,405 como factor dejó de ser significativo.12,13, sugiriendo que
Reino Unido 7 2.4 57,410 la enfermedad de la úlcera genital, más que el prepucio,
Canadá 30 3.8 26,560 facilitó la transmisión del VIH.
Nueva Zelanda 40 1.2 3,296 A pesar de recibir mucha atención luego de su publicación en
Australia 40 4.5 17,083 La lanceta, varias limitaciones metodológicas están presentes en
EE.UU 85 16.0 251,398 el análisis de Cameron. Por ejemplo, un sesgo de selección
Israel 95 0.5 4,586
puede haber resultado de una cantidad desproporcionada de
hombres circuncidados que se perdieron durante el
seguimiento.18. Es posible que se haya pasado por alto una
la inexactitud y la falta de poder asociadas con este proporción sustancial de seroconversiones al incluir pacientes
tipo de investigación. con solo 2 semanas de seguimiento19. Si la proporción de
seroconversiones perdidas difería entre hombres circuncidados
ESTUDIOS DE PACIENTES y no circuncidados, es posible que se haya introducido un sesgo
adicional.
La mayoría de las investigaciones publicadas han consistido
En los estudios clínicos de ETS realizados en los Estados
en estudios de casos y controles o encuestas poblacionales
Unidos, se han publicado 2 resúmenes y 2 estudios. Los
aleatorias, cuyo resumen se puede ver en la tabla 2.
resultados han sido mixtos. Mientras que un resumen
encontró una asociación entre el prepucio y la infección por
Pacientes de alto riesgo VIH20, otro no21. De manera similar, los estudios publicados
Los investigadores han evaluado a pacientes de alto riesgo mediante
en revistas revisadas por pares incluyeron un estudio que no
el estudio de camioneros de larga distancia, trabajadoras sexuales,
mostró diferencias significativas22, y uno que hizo23. En el
clínicas de ETS y pacientes con tuberculosis.
que lo hizo, los investigadores se basaron en el informe del
Tres estudios analizaron a los camioneros que paciente para determinar el estado de la circuncisión. Si bien
frecuentaban los servicios de mujeres infectadas por el VIH los autores sintieron que era poco probable que una
trabajadoras sexuales7± 9. Todos mostraron una asociación signi cativa
clasificación errónea sustancial
entre la presencia de un prepucio y una mayor ® cationes ocurrido, informó predictivo positivo
riesgo de infección por VIH.
los valores de un hombre que afirma que su pene está
La mayoría de los estudios positivos de África se circuncidado han sido del 35,5%24, 41,5%25, y 69,4%26. Si
han realizado en clínicas de ETS.10± 17, y han se aplica el valor predictivo positivo del 41,5 % a este
arrojado resultados mixtos. Al comparar los datos
recopilados por el mismo grupo de investigación,

Figura 1. Estado de la circuncisión y prevalencia del SIDA Figura 2. Correlación entre SIDA y circuncisión

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10 Revista Internacional de ETS y SIDA Volumen 10 Enero 1999

Tabla 2. Metanálisis de estudios publicados

Impares Relativo Atribuible

Autor intacto+ Intacto Círculo+ círculo relación IC del 95 % riesgo riesgo (%)

Conductores de camiones

Bwayo7 92 86 160 612 4.09 2,91± 5,76 2.49 59,9

Bwayo8 22 46 37 200 2.59 1,39± 4,79 2.07 51.7
clínicas de ETS
Kreiss23 59 18 254 168 2.17 1,24± 3,81 1.27 21.4
Hira15 418 172 10 10 2.43 0,99± 5,94 1.42 29.4
cameron11 18 61 6 208 10.23 3,89± 26,90 8.13 87.7
alfiler**14 5 42 13 243 2.22 0,75± 6,57 2.09 52.3
verdeblatt12 11 28 8 68 3.34 1,21± 9,18 2.68 62.7
Diallo10 38 46 212 873 3.40 2,16± 5,36 2.32 56,8
simonsen13 17 70 21 232 2.68 1,34± 5,37 2.35 57.5
Tyndall17 85 93 105 527 4.59 3,20± 6,58 2.87 65.2
nasiodieciséis 86 78 137 580 4.67 3,26± 6,68 2.74 63.6
Mehendal27 837 3411 38 253 1.63 1,15± 2,32 1.51 33.7
Bollinger28 50 241 1 14 2.90 0,37± 22,60 2.58 61.2
Chiasson22 36 797 14 542 1.75 0,93± 3,27 1.72 41.7
pacientes con tuberculosis

sasán30 75 18 415 221 2.22 1,29± 3,81 1.24 19.1

Total de alto riesgo 1849 5207 1431 4751 1.18 1,09± 1,28 1.13 11.7
Estudios de socios
Cazador31 43 330 165 3765 2.97 2,09± 4,24 2.75 63.6
caramelo33 90 105 34 45 1.13 0,67± 1,92 1.07 6.8
Chao34 442 4844 75 232 0.28 0,21± 0,37 0.34 65.8
Musgo32 24 dieciséis 12 17 2.13 0,80± 5,62 1.45 31.0
allen35 275 612 132 324 1.10 0,86± 1,41 1.07 6.6
sedlin36 32 26 33 40 1.49 0,75± 2,98 1.22 18.1
Konde-Luc*45 153 1516 6 127 2.13 0,93± 4,93 2.03 50.8
Socio total 1059 7449 457 4550 1.42 1,26± 1,59 1.36 26.7
Encuestas aleatorias de población
Barongo37 55 1356 42 642 0,62 0,41± 0,94 0,63 36.5
Grosskurth38 158 4604 61 1026 0.58 0,43± 0,78 0.59 40,9
van de perre40 46 224 6 26 0.89 0,35± 2,28 0.91 9.1
Semilla43 171 422 51 192 1.52 1,07± 2,17 1.37 27.2
Malamba*4 111 114 21 47 2.17 1,22± 3,88 1.60 56,8
Quigley46 101 272 48 121 0,94 0,62± 1,40 0,95 4.7
Urasa 126 56 1301 42 600 0,61 0,41± 0,93 0,63 36,9
Urasa 2 105 2040 32 426 0,69 0,46± 1,03 0.70 29,9
Urasa 3 38 309 19 158 1.02 0,57± 1,83 1.02 2.0
Urasa 4 112 716 54 692 2.00 1,43± 2,82 1.87 46.5
Urasa 5 101 365 48 136 0.78 0,53± 1,16 0.83 16.9
Total aleatorio 1054 11 723 424 4066 0.86 0,77± 0,97 0.87 12.6
Total 3962 24 379 2312 13367 0,94 0,89± 0,99 0,95 5.2

* Informe musulmanes versus no musulmanes

* * Los hombres circuncidados con prepucios residuales largos fueron considerados "incircuncidados" por los
autores Riesgo atribuible al pene circuncidado
Intacto+=no circuncidado y VIH+. Intacto =no circuncidado y VIH .Circ+=circuncidado y VIH+. círculo =circuncidado y VIH .
CI=intervalo de confianza. TB=tuberculosis

población de pacientes, la correlación se vuelve más
pequeña y no significativa (OR=1.15, IC 95%=0.79± 1.68).
Comparado con los otros factores de riesgo estudiados, el
prepucio fue un jugador menor.
Los 2 estudios de clínicas de ETS en India encontraron
que el prepucio estaba asociado con la infección por VIH
27,28, pero las diferencias no fueron significativas en un
estudio28.
Una población de estudio y los controles derivados de la
clientela de las clínicas de ETS no reflejan la población en su
conjunto e introducen un sesgo de población que puede ser
en parte responsable de los resultados observados. Para
generalizar los resultados de los estudios realizados
en las clínicas de ETS, se debe asumir que los hombres
circuncidados y no circuncidados usan estos
establecimientos de salud de la misma manera. Este, sin
embargo, no es el caso ya que los factores socioeconómicos
y culturales a menudo difieren entre los 2 grupos. Es posible
que los hombres circuncidados muestren un
comportamiento de búsqueda de salud diferente al de los
hombres no circuncidados. Si, por ejemplo, es más probable
que los hombres circuncidados busquen atención por
síntomas genitales menores, estarían sobrerrepresentados
en la población de control. Esto haría que la asociación entre
el prepucio y varias ETS, incluida la infección por VIH, se
sobrestime, si no se genera espuriamente29.

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 Van Howe. Circuncisión e infección por VIH 11

En un estudio en Abidjan, Costa de Marfil, de hombres
diagnosticados con tuberculosis, se encontró que la falta de
circuncisión era un factor importante30.
Estudios de socios
Se realizaron estudios de pareja para ver si alguno de los
atributos de las parejas masculinas de las mujeres infectadas
por el VIH era un factor contribuyente.31± 36. La mayoría no
demostró que el prepucio fuera un factor significativo (Tabla
2).
Encuestas aleatorias de población
El diseño de estudio más confiable es la encuesta de
población aleatoria. Varios de estos se han realizado
en África,26,37± 46con varios de los estudios que
demuestran que el varón circuncidado tiene un mayor
riesgo de infección por VIH (Tabla 2).
los hombres fueron mayoría, la presencia de prepucio no fue un
factor de riesgo (OR=1,01, IC 95%=0,93± 1,11). Los grupos
minoritarios a menudo corren un mayor riesgo de contraer
enfermedades debido a las desventajas económicas y una mayor
exposición. Este resultado refleja esta tendencia bien
reconocida.
EVALUACIÓN DE LA CAUSALIDAD
No se puede inferir una relación causal a partir de
estudios retrospectivos. Para determinar la probabilidad
de causalidad, Hill desarrolló una serie de criterios que, si
se cumplen, hacen más probable una relación causal.
Antes de que la intervención pueda considerarse
justificada, es importante determinar si los datos
epidemiológicos cumplen con los criterios de Hill.47por
causalidad.

Fortaleza
META-ANÁLISIS
En un intento por poner en perspectiva estos datos La relación entre la presencia de un prepucio y la infección
contradictorios, se realizó un metanálisis. Los datos se por VIH es fuerte en algunos estudios, pero exactamente lo
tomaron de todos los estudios publicados en revistas contrario en otros estudios. El diseño del estudio es
revisadas por pares. Dos estudios publicados primordial, ya que las asociaciones no causales pueden
proporcionaron sus conclusiones sin proporcionar datos. surgir fácilmente en los estudios observacionales debido a la
confusión y la clasificación errónea.48,49. El diseño de estudio
Un estudio no encontró una asociación signi cativa41, uno
hizo9. Dos de los estudios incluidos equipararon ser menos confiable es la encuesta geográfica. El
musulmán con ser circuncidado44,45, aunque el diseño de estudio más fiable es el basado en la población
encuesta aleatoria por conglomerados. La diferencia en los
preferencia religiosa en África no siempre se correlaciona
resultados según el diseño del estudio se muestra en la Figura 3.
con el estado de la circuncisión7,43. Otro comparó la
De los estudios con el diseño de estudio más confiable, la
presencia de un prepucio residual largo, después de la
mayoría encontró que los hombres circuncidados tenían un
circuncisión, con no estar circuncidado.14. Aunque estos
mayor riesgo de infección por VIH.
pueden ser supuestos erróneos, la inclusión o exclusión de
estos estudios no afectó el resultado general. Los datos se
presentan en la Tabla 2. Los datos combinados de los
Consistencia
estudios que analizaron poblaciones de alto riesgo
encontraron que los hombres no circuncidados tenían un Los resultados de los estudios han variado notablemente
mayor riesgo (OR = 1,18, IC del 95 % = 1,09 ± 1,28), pero solo según el diseño del estudio, el tiempo del estudio y la
el 11,7 % de los pacientes con VIH las infecciones podrían ubicación del estudio. Incluso la utilización de diseños de
atribuirse a la presencia del prepucio. La combinación de los estudio similares ha arrojado resultados discordantes. Esto
datos del estudio de parejas arrojó resultados similares sugiere fuertemente que otros factores asociados con el
(OR=1,42, IC del 95 %=1,26 1,59), mientras que la prepucio, más que el propio prepucio, son responsables de
combinación de las encuestas de población aleatoria la adquisición y propagación del VIH.
encontró que los hombres no circuncidados tenían un riesgo
significativamente menor de contraer una infección por el
VIH (OR=0,86 , IC 95%=0,77± 0,97). Cuando se acumulan los
números brutos de todos los estudios publicados, tener un
prepucio reduce significativamente el riesgo de adquisición
o transmisión del VIH (OR=0,94, IC del 95%=0,89± 0,99),
aunque el impacto es pequeño. Las debilidades de aplicar
los números brutos de esta manera son que dominan los
estudios con números grandes y los factores de confusión
no se pueden explicar con precisión.

Cuando los estudios se agrupan en función de la

prevalencia de la circuncisión en la comunidad (excluyendo
los estudios que utilizan la religión o el grado de circuncisión
como sustituto del estado de la circuncisión), los hombres no
circuncidados tenían más probabilidades de contraer el VIH
si formaban parte de la minoría (OR = 3,06, IC 95%=2,72± Figura 3. Intervalos de confianza por tipo de IC 95%: bajo. Impares

3,46). Sin embargo, si no está circuncidado estudio. relación. IC 95%: alto

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12 Revista Internacional de ETS y SIDA Volumen 10 Enero 1999
Ciudad Speci®
La identidad múltiple ed factores asociados con la
la adquisición y transmisión del VIH hacen que sea
imposible señalar el prepucio como un factor
significativo. En numerosos estudios, la importancia
del estado de la circuncisión se altera cuando se
controlan otros factores.
Temporalidad
La circuncisión generalmente se lleva a cabo antes de que se
inicie la actividad sexual. Solo un estudio examinó el
momento de la circuncisión y su efecto sobre la infección
por VIH. En comparación con los hombres que nunca fueron
circuncidados, los circuncidados después de los 15 años
tenían una menor prevalencia del VIH (OR=0,48, IC
95%=0,25± 0,90), mientras que los circuncidados antes de los
15 años tenían una mayor prevalencia del VIH (OR =1,34, IC
95%=0,64± 3,00)46. No se da ninguna explicación para este
hallazgo.
Gradiente biológico
Esto implica la demostración de una relación
dosis±efecto. Solo un estudio ha analizado el grado
de circuncisión. En ese único estudio, los hombres
con más piel residual tenían un mayor riesgo de
infección por VIH-214. Es imposible llegar a ninguna
conclusión basada en ese único estudio.
Plausibilidad biológica
Moiséset al.han sugerido lo siguiente: (1) que se
producen condiciones inflamatorias menores debajo del
prepucio que dan como resultado una discontinuidad de
la mucosa que proporciona una puerta de entrada para
el VIH; (2) que el prepucio puede ser más susceptible a
traumatismos menores durante el coito; (3) que el
ambiente cálido y húmedo debajo del prepucio
proporciona un ambiente propicio para la supervivencia
viral prolongada; y (4) que las células de Langerhans,
abundantes en el prepucio de los monos macacos
machos, son altamente susceptibles al virus de la
inmunodeficiencia simia (SIV)50.
Si bien durante mucho tiempo se ha postulado que el
ambiente cálido y húmedo debajo del prepucio es un caldo de
cultivo para los patógenos, la protección inmunológica
proporcionada por el ¯ ora subprepucial51, inmunoglobulinas
secretoras y secreciones líticas de la próstata, la uretra y las
vesículas seminales52no se ha investigado adecuadamente y
puede explicar por qué los hombres estadounidenses con
prepucio tienen menos probabilidades de tener herpes genital53
y verrugas genitales54.
El papel de las células de Langerhans es confuso.
Estas células inician la respuesta inmune a los
agentes infecciosos. Si bien están presentes en el
prepucio de monos y machos adultos, Weisset al.no
pudieron demostrar su presencia en la superficie
interna del prepucio en tejido tomado del pene del
recién nacido55. El examen histológico del prepucio en
hombres mayores ha demostrado células de
Langerhans en la mucosa56. La fusión fisiológica
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de la mucosa prepucial y del glande y el ambiente
interuterino estéril pueden explicar su ausencia en
el recién nacido.
En el estudio de primates al que hace referencia
Moiséset al., fueron las células de tipo Langerhans en
la lámina propia, y no el epitelio, las que parecían
estar infectadas con SIV57. No está claro si esta
observación puede extrapolarse a las células de
Langerhans en el epitelio del prepucio en humanos.
Se necesita más investigación.
Beauge sugiere que la pérdida de piel del pene debido a la
circuncisión puede provocar que la piel quede tensa sobre el
pene cuando está erecto. Esta piel tensa aumenta la fricción
durante el coito y aumenta la probabilidad de abrasiones a
través de las cuales se puede introducir un virus sistémicamente.
Esto puede hacer que el pene circuncidado sea más propenso a
contraer el VIH58. La mayor probabilidad de que los hombres
circuncidados practiquen sexo anal activo53también puede
aumentar la susceptibilidad de un hombre circuncidado a la
infección por VIH.
Ambas teorías giran en torno a la integridad de la piel y
las mucosas. Se ha demostrado repetidamente que la
presencia de úlceras genitales es un factor más importante
que el estado de la circuncisión.
Coherencia
La teoría debería encajar con otras características conocidas
de la enfermedad. Por ejemplo, en algunas culturas la
circuncisión fue una vez parte del ritual de mayoría de edad
durante el cual se le enseña al niño cómo relacionarse con
las mujeres y cómo mantener la disciplina en asuntos
sexuales. Esta enseñanza puede haber ayudado a reducir los
comportamientos de alto riesgo. Ahora la enseñanza ha
desaparecido.59. En cambio, como prueba de virilidad, las
relaciones sexuales a menudo siguen poco después de la
circuncisión. Esto a menudo ocurre en el mercado del sexo
comercial con una herida de circuncisión que no se cura por
completo.60. La circuncisión alguna vez fue un patrón social
coherente de restricción sexual y ha sido reemplazada por
un comportamiento sexual de alto riesgo. Actualmente en
África, los hombres circuncidados tienen más parejas
sexuales17,26y tienen menos probabilidades de estar
actualmente casados (OR=0.7, IC 95%=0.5± 0.9)17.
Tyndallet al.informaron que el número de parejas
sexuales y la exposición sexual a trabajadoras sexuales
femeninas no eran factores de riesgo para la infección por el
VIH. Los autores acusan al prepucio como el culpable de la
infección por VIH17. Estos hallazgos son contrarios a la
intuición y contradicen el corpus de la literatura médica.
Existe una explicación alternativa. El estudio solo observó a
hombres con úlceras genitales. En los hombres que
presentan una ETS, es más probable que los hombres
circuncidados tengan secreción genital, mientras que los
hombres no circuncidados tienen más probabilidades de
presentar ulceraciones genitales. La causa más común de
ulceraciones en África es el chancroide. Si bien nunca se ha
demostrado que el chancroide sea más común en hombres
no circuncidados, tiene una prevalencia muy alta entre
ciertos grupos étnicos que generalmente son minorías
económicamente reprimidas.61. ElEncuesta Nacional de
Salud y Vida Socialpublicado
 Van Howe. Circuncisión e infección por VIH 13

por investigadores de la Universidad de Chicago úlceras. También es difícil incorporar estudios de diseño variable.
documentaron que las parejas sexuales no se Estudios recientes, en los que los números brutos sugieren que los
encuentran al azar, sino dentro de la propia red hombres circuncidados corren un mayor riesgo de infección por VIH,
social, que está restringida por raza, religión, etnia, han encontrado que los hombres circuncidados
y estatus socioeconómico. Además, los hombres tienen más parejas sexuales.17,26. Cuando corcon®
afirmó que una ETS de alta transmisión corregido por el número de parejas, se encontró que el
la tasa a menudo se propagará muy rápidamente y alcanzará
una tasa de prevalencia más alta dentro de una red social más
pequeña62. La decisión de Tyndallet al.implementar el diseño de
su estudio con una población en la que la minoría de los
hombres no estaban circuncidados prácticamente garantizó que
los hombres no circuncidados estarían en mayor riesgo de
infección por el VIH. Con una alta tasa de infectividad, uno
podría anticipar fácilmente que el chancroide, un factor de
riesgo altamente contagioso para la infección por VIH, podría
alcanzar una mayor prevalencia en una población minoritaria no
circuncidada, lo que aumentaría la probabilidad de que el VIH se
propague dentro de esta población minoritaria. Ser miembro de
esta porción de la población, no el prepucio, podría ser suficiente
para negar los factores de riesgo conocidos para la infección por
VIH.
Evidencia experimental
No hay ninguno.
Analogía
¿Existe otra enfermedad a la que el prepucio haga más
susceptible al hombre? ¿Puede equipararse con la
adquisición y transmisión del VIH? La analogía de las ETS
se ha utilizado en el pasado, pero estudios recientes han
arrojado serias dudas sobre si el prepucio es un factor en
las ETS.53,54,63± 65. Las infecciones del tracto urinario en la
infancia pueden estar asociadas con el prepucio, pero
sería difícil demostrar cómo serían análogas a las
infecciones por VIH.
Con base en los criterios anteriores, no se puede
demostrar una relación causal entre el prepucio y la
infección por VIH.
DISCUSIÓN
La cuantificación de un beneficio potencial, si lo hay, que
podría esperarse de la circuncisión masculina como
protección contra la transmisión del VIH es muy
problemática. Los resultados inconsistentes del estudio
junto con los resultados del metanálisis enfatizan esto. Si
bien el metanálisis es una herramienta inexacta66, puede
ayudar a poner en perspectiva el impacto de los estudios
pequeños. Curiosamente, los datos combinados de las
poblaciones de alto riesgo arrojaron un cociente de
probabilidades más bajo que cualquiera de los estudios de
ese tipo. La falta de paridad del estado de la circuncisión en
los estudios individuales y la amplia variación en la
prevalencia del VIH pueden ayudar a explicar este hallazgo.
Al combinar los datos, el número de sujetos circuncidados es
más cercano a los no circuncidados que en cualquiera de los
estudios individuales. Es discutible si esto hace que la
comparación sea más válida.
Otra debilidad del metanálisis es la incapacidad de
corregir los factores de confusión, el más importante
de los cuales es la presencia de genitales.
prepucio aumenta la probabilidad de infección por VIH.
Basado en los hallazgos recientes de que la circuncisión
altera signi cativamente la actividad sexual en hombres
adultos53, puede ser desaconsejable considerar estos
factores por separado. Es probable que la circuncisión
sea responsable del mayor número de parejas y, por lo
tanto, del mayor riesgo.
La recomendación de circuncidar rutinariamente a los
niños en África es infundada e incluso peligrosa. En algunas
partes de África, la circuncisión es una de las principales
causas de tétanos (59,4% de los casos)67. El uso de
instrumentos sucios y eventos rituales masivos, incluida la
circuncisión grupal, puede aumentar el número de niños
pequeños que desarrollan infecciones por el VIH.68. El riesgo
de propagar la tuberculosis a través de la circuncisión en los
países en desarrollo también es una preocupación válida.69.
Las complicaciones graves y la muerte no son infrecuentes
después de la circuncisión ritual.70,71.
Si se supone que la circuncisión previene algunos
casos de infección por VIH, ¿qué impacto tendría la
circuncisión universal? Utilizando los datos publicados
por Seedet al.43, el riesgo relativo de desarrollar
infección por VIH es 1,37 veces mayor en el varón con
prepucio, y el 27% de los casos de VIH podrían
atribuirse a este factor. Con una prevalencia de SIDA
en los Estados Unidos de 16 por 100,0005
y un riesgo atribuible del 27%, se necesitarían 23,148
circuncisiones para prevenir un caso de SIDA. En
Australia y el Reino Unido, se necesitarían 82.304 y
154.320 circuncisiones, respectivamente, para prevenir
un caso de SIDA. Del mismo modo, se podrían esperar
46, 165 y 308 complicaciones potencialmente mortales
en los EE. UU., Australia y el Reino Unido,
respectivamente, por cada caso de SIDA prevenido.72. En
un país en desarrollo, los riesgos de tétanos,
tuberculosis, infección, exanguinación, amputación y
muerte por circuncisión superarían el beneficio de
prevenir una pequeña cantidad de infecciones por el VIH.
Las grandes discrepancias entre los estudios sugieren
que el prepucio no es un factor significativo. Ante una
discrepancia similar entre la gonorrea como factor de
riesgo de infección por VIH en diferentes regiones
geográficas, Weiret al.concluyó que la infección por
gonorrea no facilitó la adquisición del VIH, pero que
tener gonorrea actuó como un marcador de relaciones
sexuales sin protección que facilitó la adquisición del VIH
73. De manera similar, el prepucio puede estar actuando
como marcador de otros factores más relevantes.
Por ejemplo, puede existir una relación causal entre
varias ETS y la infección por el VIH74,75, resultantes de
la dependencia mutua del VIH y las ETS de los
patrones de actividad sexual o del efecto que el VIH
pueda tener en el curso clínico de las ETS. Asimismo,
el diferente papel del prepucio como factor de riesgo,
dependiendo de la prevalencia de la circuncisión en
una región, sugiere que el prepucio

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14 Revista Internacional de ETS y SIDA Volumen 10 Enero 1999
es un marcador de la falta de privilegios
socioeconómicos y políticos que influye en gran medida
en la transmisión y el tratamiento de enfermedades
infecciosas. El diseño del estudio es primordial, ya que
pueden surgir fácilmente asociaciones no causales en los
estudios observacionales debido a la confusión y la
clasificación errónea.48,49. Desafortunadamente, con la
circuncisión, los ensayos de intervención no son factibles
para medir el efecto de esta variable. Hasta que se
comprenda y se controle esta interacción entre las ETS y
el VIH, no se puede delinear adecuadamente el papel del
prepucio.
Con base en los estudios publicados en la literatura cientí
ca, es incorrecto afirmar que la circuncisión previene la
infección por el VIH. Incluso si los estudios que muestran
que la circuncisión es beneficiosa son precisos, el riesgo de
la circuncisión supera cualquier pequeño beneficio que
pueda tener. Depender de la circuncisión para protegerse
contra la infección por VIH en lugar de los condones, que
han demostrado ser eficaces76,77, es peligroso. Promover la
circuncisión como protección contra la infección por el VIH
también podría promover, intencionadamente o no, la
inferencia de que un pene circuncidado es una protección
adecuada contra el contagio del VIH, lo que daría lugar a un
aumento de las infecciones por el VIH. El experimento de la
circuncisión en Estados Unidos, que no ha logrado evitar la
propagación de esta pandemia, debería servir de lección a
otros países.
Los hombres estadounidenses son reacios a usar
condones. Los estudios indican una tasa de aceptación y
uso considerablemente más alta para los condones en
Europa y Japón, donde casi nunca se practica la
circuncisión. Algunos han sugerido que los hombres
estadounidenses se resisten a una capa de látex que
disminuiría aún más la sensación de un glande ya
insensibilizado por la queratinización posterior a la
circuncisión. Además, es más probable que los condones
se caigan del pene circuncidado.78. Esta baja aceptación
de los condones puede ser responsable de las altas tasas
de ETS y embarazo adolescente en los Estados Unidos, el
único país industrializado que no logró controlar las ETS
bacterianas durante la era del SIDA.79.
La asignación inteligente de nuestros recursos exige que
desviemos nuestra atención del tratamiento de factores de
riesgo no probados y nos concentremos en intervenciones
profilácticas comprobadas.
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