ASMA BRONQUIAL:

Alteración crónica de las vías respiratorias que causa episodios de obstrucción,

hipersensibilidad bronquial, inflamación, y en algunos casos, remodelación de las vías
respiratorias.
-Inflamación de las vías aéreas.
-Trastorno respiratorio obstructivo.
-Dificultad respiratoria.
ASMA BRONQUIAL

Si bien es cierto, el asma bronquial es una enfermedad en la que se inflama

una parte de las vías aéreas inferiores, específicamente los bronquios. Dicha
inflamación produce la hinchazón de su pared, donde se estrecha su luz, hay
dificultad para respirar, y con frecuencia tos o sensación de peso en el pecho.

Es importante resaltar que la reversibilidad es la característica principal del

asma, y que la diferencia de otras enfermedades de las vías
respiratorias. Asimismo, la presencia de eosinofilia en esputo es habitual en el
asma, y puede diferenciar a ésta de otras enfermedades crónicas que se
asocian con broncoespasmo reversible, como sucede con la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ETIOLOGÍA
Estímulos ambientales:
Aire frío, ejercicio, alérgenos, infecciones respiratorias, estrés emocional, humo del
tabaco, contaminación ambiental, productos químicos irritantes, entre otros.
Factores genéticos:
Junto con los factores ambientales favorecen y predisponen a la aparición de  la
enfermedad.

Causas
Es importante mencionar que etiológicamente no se sabe con claridad el
porqué una persona pueda desarrollar asma, sin embargo se hace énfasis en
que los factores ambientales y genéticos, así como la exposición a varios
irritantes y a sustancias que desencadenan alergias (alérgenos) son los
principales desencadenantes del asma. Entre estos se pueden mencionar:
  Alérgenos aerotransportados, como el polen, los ácaros del polvo, las
esporas de moho, la caspa de animales o las partículas de residuos de
cucarachas.

 Infecciones respiratorias, como un resfriado común.

 Actividad física, y estar expuesto al aire con bajas temperaturas.

 Contaminantes del aire e irritantes, como el humo.

 Ciertos medicamentos, incluidos los betabloqueadores, la aspirina y los

medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno
(Advil, Motrin IB, otros) y el naproxeno sódico (Aleve).

 Emociones fuertes y estrés.

 Sulfitos y conservantes añadidos a algunos tipos de alimentos y

bebidas, entre ellos, camarones, frutas deshidratadas, papas
procesadas, cerveza y vino.

 Enfermedad por reflujo gastroesofágico, un trastorno en el que los

ácidos estomacales se acumulan en la garganta.

FACTORES DE PATOGENICOS

En efecto, los factores de riesgo y desencadenantes del asma son múltiples, sin embargo
los más relevantes en la actualidad son los genéticos, infecciosos (virales, bacterianos,
fúngicos y parasitario), ambientales (alérgenos, tabaquismo, irritantes, contaminantes de
autos, industrias, ambiente laboral, etc), y obesidad. Cabe mencionar que la gravedad
del asma se ve influenciada por la edad, el sexo, el estado de embarazo, inmadurez del
sistema inmunológico (niños) y la marcha atópica.

-Predisposición genética para generar la respuesta mediada por inmunoglobulina E

(IgE) a alérgenos habituales.
- Tabaquismo de la madre durante el embarazo.
- Predisposición a presentar alergias, “ atopia”.
- Fumar y ser fumador pasivo.
- Alto grado de contaminación ambiental y química.
FISIOPATOLOGÍA
-Enfermedad crónica de alta prevalencia.
-Síndrome multifactorial, intervienen mecanismos inmunológicos, mayormente IgE.
-No inmunológicos.
-Hiperreactividad bronquial.
El asma comprende
 Broncoconstricción
 Edema e inflamación de las vías aéreas
 Hiperreactividad de las vías aéreas
 Remodelación de las vías aéreas
En los pacientes con asma, las células Th2 y otros tipos celulares –(sobre todo,
eosinófilos y mastocitos, pero también otros subtipos CD4+ y neutrófilos) forman un
infiltrado inflamatorio extenso en el epitelio y el músculo liso de las vías aéreas que
conduce a la remodelación de éstas (es decir, descamación, fibrosis subepitelial,
angiogénesis, hipertrofia del músculo liso). La hipertrofia del músculo liso estrecha
las vías aéreas y aumenta la reactividad a los alérgenos, las infecciones, los irritantes,
la estimulación parasimpática (que causa la liberación de neuropéptidos
proinflamatorios, como la sustancia P, la neurocinina A y el péptido relacionado con
el gen de la calcitonina) y otros desencadenantes de la broncoconstricción.
Otros factores que contribuyen a la hiperreactividad de las vías aéreas incluyen la
pérdida de inhibidores de la broncoconstricción (factor relajante proveniente del
epitelio, prostaglandina E2) y de otras sustancias denominadas endopeptidasas, que
metabolizan los broncoconstrictores endógenos. La formación de tapones mucosos y
la eosinofilia en sangre periférica son otros hallazgos clásicos y pueden ser
epifenómenos de la inflamación de las vías aéreas. Sin embargo, no todos los
pacientes con asma tienen eosinofilia.

EPIDEMIOLOGÍA
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS):
Se ha estimado que más de 339 millones de personas padecen asma .
-Es la enfermedad no transmisible más frecuente en los niños (7.1 millones), aunque la
mayoría de los fallecidos por esta enfermedad son adultos mayores.
-Problema de salud pública no solo en los países de ingresos elevados; aparece en todos
los países independientemente de su nivel de desarrollo. La mayoría de las muertes por
asma se producen en los países de ingresos bajos y medianos bajos.
Latinoamérica: 50% de los pacientes visita al médico en forma no programada; 43%,
por falta de acceso a médico o al sistema normal, acude a una unidad de emergencia,
con lo que la sobrecargan, y 22% deben ser hospitalizados.
Venezuela (OMS) 2018: 32% de los menores de 14 años reporta haber presentado
alguna vez en su vida episodio de asma o sibilancias. 

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL ASMA BRONQUIAL

Si bien es cierto, los mecanismos que aparecen relacionados con el asma, en las
definiciones actuales más usadas serian:
1. La relación entre el asma y la alergia, que es fácil de entender Es cierto que hay
muchos asmáticos que muestran signos de atopia, es decir, que presentan
posibilidad a las pruebas dérmicas antes algunos alérgenos y que en bastantes de
ellos hay una clara relación ente ls síntomas y el contacto con dichos alérgenos.
2. El factor que inicia y el factor que mantiene crónicamente el asma. Este puto,
crucial a mi juicio, se suele soslayar. No solemos plantearnos como ni cuando se
inicia el asma y es difícil de explicar porque se hace crónico se han dado algunas
explicaciones para la persistencia de asma, como la indicada por Cockroft quien
piensa en la existencia de un círculo vicioso en el que la fase tardía de la
respuesta alérgica induce una hiperreactividad bronquial a estímulos muy
diversos que son los que mantienen los síntomas y la inflamación bronquial
entre las sucesivas exposiciones a los alérgenos. A mi juicio, no hay explicación
conveniente de cómo se inicia el asma ni de las razones por las que se mantiene
crónicamente.
3. La participación en el asma de las vías aéreas finas y las vías gruesas como en
los finos, como lo demuestran tanto las necropsias como las biopsias.
4. Factor hereditario. Evidentemente, hay un factor hereditario en la determinación
del asma, y es sin duda uno de los principales mecanismo.

CLASIFICACIÓN

• ASMA LEVE INTERMITENTE:

 • El asma leve intermitente, los síntomas son leves. Esta clasificación significa
que las personas presentaran síntomas solo por dos días a la semana o dos
noches al mes.

• ASMA LEVE PERSISTENTE:

• En el asma persistente leve, los síntomas ocurren más de dos veces por semana
pero menos de una vez al día, y las crisis puede afectar la actividad.

• ASMA MODERADA PERSISTENTE:

• El asma se clasifica como persistente moderada si los síntomas ocurren
diariamente. Las crisis generalmente duran varios días. La tos y la dificultad
para respirar pueden interrumpir las actividades normales del niño y dificultar el
sueño.

• ASMA SEVERA PERSISTENTE:

• El asma grave o persistente constituye un subgrupo de casi el 5% de las personas
con asma, quienes tienen una afección más problemática que se manifiesta con
mayores requerimientos de medicación para mantener el control de sus
síntomas.

CLÍNICA DEL ASMA BRONQUIAL

Se caracteriza por la triada de tos, disnea y sibilancias. La disnea se presenta de manera
paroxística y con espiración alargada. En un ataque asmático, al inicio puede existir
sensación de constricción del tórax. Esto se puede acompañar de una respiración
superficial. A medida se agrava la crisis, se observa el uso de músculos accesorios de la
respiración como los músculos intercostales o el musculo esternocleidomastoideo.

Entre los hallazgos físicos, a parte de los ya mencionados, podemos encontrar

taquipnea, una respiración ruda y audible, hiperresonancia torácica a la percusión,
ruidos respiratorios ocultos a la auscultación debido a la presencia de sibilancias. A la
palpación, el frémito puede estar disminuido, la expansibilidad pulmonar disminuida en
ambos pulmones
Los pacientes se pueden caracterizar por un tórax en carena o pectus carinatum, más que
todo en adultos jóvenes. Algunos hallazgos extratorácicos incluyen, un fascie disneica,
cara abotagada, cianótica, perlada de sudor, venas cervicales prominentes y anomalías
en la piel como estrías o arañas vasculares

Los pacientes se pueden caracterizar por un tórax en carena o pectus carinatum, más que
todo en adultos jóvenes. Algunos hallazgos extratorácicos incluyen, un fascie disneica,
cara abotagada, cianótica, perlada de sudor, venas cervicales prominentes y anomalías
en la piel como estrías o arañas vasculares

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

Para el diagnóstico de asma es necesario demostrar funcionalmente mediante

espirometría.

 La presencia de un defecto obstructivo

 Que el defecto obstructivo sea reversible

ESPIROMETRÍA:
Es el examen clave para determinar la presencia de obstrucción de la vía aérea, medir su
severidad y reversibilidad; por tanto, debe realizarse en todo paciente en quien se
sospecha el diagnostico de asma. La espirometría mide, a partir de una inspiración
máxima, el volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo.

Los parámetros más importantes a considerar son:

- La capacidad vital forzada (CVF), definida como la mayor cantidad de aire
-Ministerio de Salud
– Dirección General de Promoción y Prevención
-El Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1): cantidad de aire que se
espira en el primer segundo de una maniobra de capacidad vital forza-da.
- La relación entre el VEF1 y la CVF (VEF1/CVF)
La obstrucción de la vía aérea se diagnostica cuando la relación entre el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF)
está por debajo de los valores normales de referencia. DIAGNOSTICO DE
OBSTRUCCION
VEF1/CVF < Valor normal de referencia
Se considera que la obstrucción es reversible cuando se observa un incremento mayor o
igual del 12% y de 200 ml. del VEF1 en relación con su valor previo, después de inhalar
un broncodilatador de acción corta.

DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

Para un correcto diagnóstico y tratamiento del asma bronquial es esencial contar con un
equipo multidisplicinario (neumólogos, alergólogos y, en ocasiones,
otorrinolaringólogos y gastroenterólogos).

Se realizan varias pruebas diagnósticas, dependiendo de la historia clínica y de la

exploración física.

Dentro de la historia clínica, los síntomas fundamentales se refieren a la presencia de tos

irritativa, expectoración mucosa, sensación de opresión torácica, disnea de esfuerzo y
sibilantes. Deberán valorarse los antecedentes familiares y personales de atopia. En la
exploración física, la auscultación pulmonar presenta sibilantes finos difusos, muchas
veces polifónicos y de predominio espiratorio.

Las pruebas diagnósticas que realizamos son:

 Espirometría. Esta prueba ofrece estimaciones sobre el estrechamiento de los

bronquios al verificar la cantidad de aire que puedes exhalar después de una
inhalación profunda, así como la rapidez con la que puedes exhalar.

Espirometría con prueba de broncodilatación: La espirometría basal (pre) y post-

broncodilatación con beta agonistas (post), es un análisis indoloro en el cual se utiliza
un dispositivo denominado “espirómetro” para medir cuánto aire pueden retener los
pulmones (volumen de aire) y la velocidad (velocidad del flujo de aire) de inhalación y
exhalación durante la respiración, tanto antes como después de recibir un medicamento
beta agonista (broncodilatador).

Este estudio se utiliza en niños mayores de 5 años. El espirómetro está formado por dos
piezas: una boquilla y un tubo que se conecta a una máquina, que muestra y registra los
resultados.

 Prueba de provocación con metacolina: La prueba consiste en inhalar un

fármaco (metacolina) a diferentes concentraciones. Se inicia con una dosis baja
de metacolina y se realiza una espirometría para verificar el grado de
obstrucción bronquial. Si el bronquio no se obstruye de manera significativa
(disminución del volumen espirado de al menos 20% respecto a la inicial) se
aumenta la concentración del fármaco de forma progresiva hasta finalizar la
batería de dosis protocolizada. Si al finalizar  la prueba no se detectan
disminuciones significativas de los volúmenes pulmonares, se considera que la
prueba es negativa. Por el contrario, si en alguna de las dosis de metacolina el
paciente presenta una disminución significativa del volumen espirado
(broncoconstricción) la prueba concluye y se considera que es positiva. Una vez
finalizada la prueba se administra salbutamol inhalado para revertir la
broncoconstricción inducida por el estudio. 
 Pruebas por imágenes. Una radiografía de tórax puede ayudar a identificar
cualquier anormalidad estructural o enfermedad (como una infección) que pueda
causar o agravar los problemas respiratorios.

 Pruebas de alergia. Las pruebas de alergia pueden realizarse mediante un

análisis de piel o de sangre. Te dicen si eres alérgico a las mascotas, al polvo, al
moho o al polen. Si se identifican los desencadenantes de la alergia, el médico
puede recomendar inyecciones para la alergia.

 Análisis de óxido nítrico. Esta prueba mide la cantidad de óxido nítrico gaseoso

en tu aliento. Cuando se inflaman las vías respiratorias (un signo de asma), es
posible que tengas niveles de óxido nítrico superiores a los normales. Esta
prueba no está ampliamente disponible.
  Eosinófilos en esputo. Esta prueba busca la presencia de glóbulos blancos
(eosinófilos) en la mezcla de saliva y moco (esputo) que se elimina durante la
tos. Los eosinófilos están presentes cuando se desarrollan los síntomas y se
hacen visibles cuando se tiñen con una tinción rosa.

 Análisis de provocación para el asma inducida por el frío y los ejercicios. En

estas pruebas, el médico mide la obstrucción de las vías respiratorias, y luego la
persona debe realizar una actividad física intensa o inhalar aire frío varias veces.

TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

La prevención y el control a largo plazo son la clave para detener los ataques de asma
antes de que comiencen. El tratamiento suele consistir en aprender a reconocer los
factores desencadenantes, tomar medidas para evitarlos y hacer un seguimiento de la
respiración para asegurarte de que los medicamentos mantienen los síntomas bajo
control.

MEDICAMENTOS

Los medicamentos adecuados dependen de una serie de cuestiones, como edad,

síntomas, los desencadenantes del asma y lo que sea más efectivo para mantener el
asma bajo control.

Los medicamentos preventivos de control a largo plazo reducen la hinchazón

(inflamación) de las vías respiratorias que produce los síntomas. Los inhaladores de
alivio rápido (broncodilatadores) abren rápidamente las vías respiratorias inflamadas
que restringen la respiración. En algunos casos, es necesario tomar medicamentos
contra la alergia.

Los medicamentos para el control del asma a largo plazo, que, generalmente, se

toman a diario, son el eje fundamental del tratamiento del asma. Estos medicamentos
mantienen el asma controlada de manera permanente y disminuyen la probabilidad de
un ataque de asma. Los tipos de medicamentos de control a largo plazo son:

 Corticosteroides inhalados. Estos medicamentos incluyen propionato de

fluticasona (Flovent HFA, Flovent Diskus, Xhance), budesonida (Pulmicort
Flexhaler, Pulmicort Respules, Rhinocort), ciclesonida (Alvesco), beclometasona
 (Qvar Redihaler), mometasona (Asmanex HFA, Asmanex Twisthaler) y furoato de
fluticasona (Arnuity Ellipta).

 Modificadores de leucotrienos. Estos tipos de medicamentos orales, como

montelukast (Singulair), zafirlukast (Accolate) y zileutón (Zyflo), ayudan a aliviar
los síntomas del asma.

Montelukast se vinculó con reacciones psicológicas, como agitación, agresión,

alucinaciones, depresión y pensamientos suicidas.

Inhaladores combinados. Estos medicamentos, como la fluticasona-salmeterol

(Advair HFA, Airduo Digihaler, otros), la budesonida-formoterol (Symbicort), el
formoterol-mometasona (Dulera) y la fluticasona furoato-vilanterol (Breo Ellipta),
contienen un agonista beta de acción prolongada junto con un corticosteroide.

 Teofilina. La teofilina (Theo-24, elixofilina, teocrón) es una píldora diaria que

ayuda a mantener abiertas las vías respiratorias relajando los músculos que las
rodean. No se usa tan a menudo como otros medicamentos para el asma y requiere
análisis de sangre regulares.

Los medicamentos de alivio rápido (de rescate) se utilizan según sea necesario para el
alivio rápido y a corto plazo de los síntomas durante un ataque de asma. También
pueden utilizarse antes del ejercicio. Los tipos de medicamentos de alivio rápido son:

 Agonistas beta de acción rápida. Estos broncodilatadores inhalatorios de alivio

rápido actúan en cuestión de minutos para aliviar rápidamente los síntomas durante
un ataque de asma. Incluyen albuterol (ProAir HFA, Ventolin HFA y otros) y
levalbuterol (Xopenex, Xopenex HFA).

Los beta agonistas de corta duración pueden tomarse con un inhalador portátil de
mano o con un nebulizador, una máquina que convierte los medicamentos para el
asma en una fina niebla. Se inhalan a través de una mascarilla o una boquilla.

 Agentes anticolinérgicos. Al igual que otros broncodilatadores, el ipratropio

(Atrovent HFA) y el tiotropio (Spiriva, Spiriva Respimat) actúan rápidamente para
relajar inmediatamente las vías respiratorias, facilitando la respiración. Se usan
principalmente para el enfisema y la bronquitis crónica, pero pueden usarse para
tratar el asma.
 Corticosteroides orales e intravenosos. Estos medicamentos, que incluyen la
prednisona (Prednisona Intensol, Rayos) y la metilprednisolona (Medrol, Depo-
Medrol, Solu-Medrol), alivian la inflamación de las vías respiratorias causada por el
asma grave. Pueden causar efectos secundarios graves cuando se usan a largo plazo,
por lo que estos medicamentos se usan solo a corto plazo para tratar los síntomas
graves del asma.

Mecanismos de producción
Si bien es cierto, los mecanismos que aparecen relacionados con el asma, en
las definiciones actualmente más usadas serían:
1. La relación entre el asma y la alergia, que es fácil de entender. Es cierto
que hay muchos asmáticos que muestran signos de atopia, es decir, que
presentan positividad a las pruebas dérmicas ante algunos alérgenos y que
en bastantes de ellos hay una clara relación entre los síntomas y el contacto
con dichos alérgenos.
2. El factor que inicia y el factor que mantiene crónicamente el asma. Este
punto, crucial a mi juicio, se suele soslayar. No solemos plantearnos cómo
ni cuándo se inicia el asma y es difícil explicar por qué se hace crónico se
han dado algunas explicaciones para la persistencia del asma, como la
indicada por Cockroft quien piensa en la existencia de un circulo vicioso en
el que la fase tardía de la respuesta alérgica induce una hiperreactividad
bronquial a estímulos muy diversos que son los que mantienen los síntomas
y la inflamación bronquial entre las sucesivas exposiciones a los alérgenos.
A mi juicio, no hay explicación convincente de cómo se inicia el asma ni de
las razones por las que se mantiene crónicamente.
3. La participación en el asma de las vías aéreas finas y las vías gruesas. Los
asmáticos tienen lesiones bronquiales tanto en los bronquios gruesos como
en los finos, como lo demuestran tanto las necropsias como las biopsias.

4. Factor hereditario. Evidentemente, hay un factor hereditario en la

determinación del asma, y es sin duda uno de los principales mecanismos.

Factores patogénicos del asma bronquial

En efecto, los factores de riesgo y desencadenantes del asma son múltiples,
sin embargo los más relevantes en la actualidad son los genéticos, infecciosos
(virales, bacterianos, fúngicos y parasitarios), ambientales (alérgenos,
tabaquismo, irritantes, contaminantes de autos, industrias, ambiente laboral,
etc.) y obesidad. Cabe mencionar que la gravedad del asma se ve influenciada
por la edad, el sexo, estado de embarazo, inmadurez del sistema inmunológico
(niños) y la marcha atópica.

Si bien es cierto, la patogenia del proceso inflamatorio alérgico que puede

desencadenar el asma bronquial, es más que un desequilibrio de los linfocitos
Th1/Th2, las células cebadas, los eosinófilos y de la inmunoglobulina E (IgE),
porque también incluye la importante participación de otros elementos como las
células del epitelio bronquial (glandulares de barrido), neurocininas,
quimiocinas, entre otros elementos que influyen en la amplificación de la
respuesta inflamatoria y en la remodelación del epitelio de la vía aérea.

Clínica y su exploración funcional

El asma es una enfermedad cuyos signos son la manifestación de una

obstrucción variable de la vía aérea inferior. En muchos momentos los
síntomas serán muy leves o estarán ausentes, durante los periodos de
estabilidad de la enfermedad. Si la obstrucción se hace sintomática, se
observarán signos del aumento del esfuerzo necesario para conseguir una
adecuada ventilación pulmonar.

Entre estos signos, los de mayor relevancia clínica son la taquipnea y el

aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta por la extensión de la
espiración y el empleo de músculos accesorios, que ocasionan la aparición de
tiraje subcostal, intercostal y supraesternal, y de bamboleo abdominal en los
niños más pequeños con asma intensa; los niños mayores pueden manifestar
sensación de disnea, opresión torácica o dolor.

La respiración se hace ruidosa, audible sin medios auxiliares o con

fonendoscopio, las sibilancias son el sonido más característico de la
enfermedad, aunque también pueden escucharse roncus y crepitantes. La tos
es un signo frecuente y precoz, característicamente seca, disneizante y
nocturna, aunque puede ser húmeda durante la fase exudativa de la crisis de
asma. A menudo la crisis de asma viene precedida y desencadenada por una
infección respiratoria de la vía aérea superior, y puede remitir en pocos días o
persistir durante una o dos semanas. Esta secuencia permitiría hablar
propiamente de una bronquitis asmática. Los episodios repetidos de bronquitis
asmática, con ausencia o escasez de síntomas entre esos episodios, es la
manera habitual de comportarse el asma en los primeros años de vida
(preescolar).

La crisis de inicio recortado (episodio de broncoespasmo), sin síntomas previos

de enfermedad, con respuesta inmediata al tratamiento y con escasa
producción de moco, más característica del asma del adulto, también ocurre en
el niño, especialmente en el de mayor edad y con etiología claramente alérgica.
En el niño mayor (escolar y adolescente) los síntomas que persisten entre las
crisis van adquiriendo mayor importancia, marcando la gravedad de la
enfermedad y el grado de control obtenido con el tratamiento.

En referencia a la exploración funcional se puede mencionar que la

espirometría forzada es difícil de realizar en pacientes pediátricos, hasta que el
niño ha cumplido al menos 4 o 5 años. Cuando se consigue la colaboración, la
técnica de realización y su interpretación es similar al adulto.