Cánula Nasal de Alto Flujo

Klgo. MEp. Rodrigo Adasme Jeria

Coordinador ID+i TEVEUCI Ltda.
Especialista Intensivo y Respiratorio DENAKE
TRC ICRC, PALS Inst., BLS Inst., AARC-NPS
Presidente DIKISOCHIMI - Director científico SOLACUR
Objetivos

 Revisar la diferencia entre sistemas de alto y bajo flujo

 Revisar equipos y aplicación práctica de alto flujo

 Revisar evidencia de cánulas de alto flujo y aplicaciones relacionadas

*** Relación comercial y asesorías clínicas con Mediplex Ltda.

para de Airvo2 (Fisher&Paykel) y Teveuci Ltda. para Humidiflo
(GGM) en Chile
 Síntomas de dificultad/falla respiratoria aguda
Si 
Necesidad inmediata de intubación → Si Intubación
No 
Contraindicaciones → Si y VM
No 
Falla respiratoria Tipo de falla respiratoria Falla respiratoria
hipoxémica hipercápnica

Modalidad Alto flujo CPAP BiPAP

Interfaz Cánula nasal Cánula, máscara nasal Máscara facial, oronasal
Ajuste inicial 2 l/m/kg (< 10 kg) 4-6 cmH2O IPAP 8-12 cmH2O
1 l/m/kg (> 10 kg) EPAP 4-6 cmH2O
0,5 l/m/kg (adultos) PS min 4 cmH2O
Parámetros máximos Según cánula 10 cmH2O IPAP/EPAP 20/10 cmH2O
FiO2 Objetivo de SpO2 92-98%
Comenzar con parámetros iniciales y aumentar para disminuir trabajo respiratorio

Monitorizar: FR, FC, SpO2, FiO2, PA, sincronía, ajuste de máscara, GSA

Éxito Evaluar a 30 minutos, 2 horas y 6 horas Fracaso

Tiempo adecuado a la intubación

Kneyber M & cols. Intensive Care Med 2017;43:1764–1780

Horas de VMI post falla
Horas de VM Invasiva según uso de VMNI previa

1.00
0.75
0.50

HR= 0.54 [95%CI 0.311; 0.941]

p-value= 0.0241 (Log-rank test)
0.25
0.00

0 100 200 300

Horas de VM

Sin VMNI VMNI

n= 74
 Necesidades ventilatorias

Se establecen según el volumen minuto o el flujo inspiratorio

del paciente


Volumen minuto Adulto 70 kgs
Bebé 3 kgs
VM= Vt x FR x (3 a 5)  Vt = 500mL
 Vt = 20 mL
[(I:E)]  FR = 12x’
 FR = 30 x’
 I:E = 1:4
 I:E = 1:3
Flujo inspiratorio  Ti = 1s
 Ti = 0,5 s
Vt / Tiempo Inspiratorio  Flujo= 0,5L/s v 30 L/m
 Flujo= 0,04 L/s v 2,4 L/m
Cánulas nasales de alto flujo
(CNAF / TAF / CAFO / HFNC)

 Flujos 1 a 60 L/m por cánula nasal

 Con humidificación y temperatura adecuada

 Humedad Relativa (HR) > 95%; Temperatura > 33°C

 Dispositivos en uso hoy:

 Vapotherm y Vapotherm 2
 Airvo y Airvo 2
 Optiflow
Artículos Pubmed
CNAF
1965 a 2020
Airvo 2 Vapotherm 2
Fisher& Paykel
New Zealand Vapotherm
United States
 HiFent
Respircare
北京
China

Aquanase
Armstrong Medical
Ireland
Humidiflo
GREAT GROUP MEDICAL CO., LTD
Taiwán.
JACA®
Quillota. Chile
 Sepray OH-70C
Micomme Medical Technology Development Co., Ltd.
China
HFT500®
Mekics-Co-Ltd.
Corea.
Ventiladores con CNAF

 Dräger Evita XL, V300, y VN500 (Drägerwerk AG & Co. Alemania)

 Hamilton C1, T1, MR1, C3, C6, G5, y S1 (Hamilton Medical. Suiza)

 Neumovent TS (Tecmeglobal. Argentina)

 Maquet Servo U, y N (Getinge AB. Suecia)

 Philips Respironics V60 (Philips Respironics. EE.UU)

 Monnal T75, y T60 (Air Liquide healthcare. Francia)

 Löwestein PrismaVent 50 C (Löwenstein Medical Innovation GmbH & Co. Alemania)

“Blender” y flujómetro 70 o 15 lpm
Flulómetros aire/oxígeno 70 lpm
Sistemas de mezcla de gases

% O2 = (Flujo aire x 21) + (Flujo O2 x 100)

Flujo Total

Para obtener la relación aire/O2

Litros aire = (100 – FiO2)

Litros O2 (FiO2 – 21)

Finer. Pediatr Pulmonol. 1996; 21 :48-51

Bigotera con 8 L/m con FiO2 60%
→ “Magic Box”

100% 40
60%
20% 40
40:40 → 1:1

Usar 4 l/m de aire y 4 l/m de oxígeno

Otras opciones para flujo
NO MULTIVENT!!!!! NO EQUIPOS VNI!!!
Flujómetros de 15 L/m

…Son sólo 15?

Cánulas nasales para alto flujo
Neotech RAM cannula®

Giulia® flow-sensor Neonatology 2016;109:359–3

Front. Pediatr. 8:250. doi: 10.3389/fped.2020.00250
Principio operativo HFNC

Walsh B, Brooks T, Grenier B.

Respir Care 2009;54(9):1193–202
Respiratory Physiology & Neurobiology 2017;242:86-8
 Respir Care 2013;58(1):98–120
Pediatr Crit Care Med 2014; 15:1–6
Respir Care 2013;58(10):1621–1624
http://nicutools.org/MediCalcs/ActualO2.php3
 Parke R & cols.Br J Anaesth 2009;103(6):886-890
Volsko T & Cols. Respir Care 2011;56(12):1893–1900
Pediatr Crit Care Med 2013; 14:e326–e331
2020
Relación PVA y CNAF en pediatría
Relación flujo y presión en pediatría

r = 0.77; p < 0.001

Sens 67%; Spec 96%
PPV 75%; NPV 94.5%

Milési et al. Annals of Intensive Care 2014, 4:29

Relación PVA y CNAF en neonatología
Relación flujo y presión en
neonatología
EEEP= 1.18 x flujo
[r2 0.95; p-value=0,001].

Respir Care. 2016;61(3):285-90

Relación PVA y flujo por equipos y boca

Milési et al. Annals of Intensive Care 2014, 4:29

CHEST 2022; 162(4):861-871
N= 109 pacientes
Mediana edad 1 mes
Bronquiolitis 53,2% e infiltrado intersticial 56%
Respondedor 70,6%
PaCO2 ≥ 55 mmHg (OR 2,97; IC95 1,08 – 8,17)
Factores de riesgo de CNAF fuera de UCIP

n= 216 v/s 14
Betters K & cols.Pediatr Pulmonol. 2016; 9999:XX–XX
CPAP o HFNC en neonatos < 28 semanas

Taha D. J Pediatr 2016;173:50-5

Respir Care 2016;61(10):1299 –1304.
• ECA, < 32 semanas.

• CPAP “vs” CNAF pos extubación programada

a soporte no invasivo.

• El uso de la CNAF no demostró ser menos

efectivo que la CPAP, con falla del tratamiento
en el 34.2% vs 25.8% respectivamente [IC 95%, -
1.9 - 18.7].

N Engl J Med 2013;369:1425-33.

CPAP o HFNC en neonatos > 28 semanas

Bradley Y & Cols. Pediatrics 2013;131:e1482–e1490

Complicaciones= 1.7%

Uso= 35.6% Uso= 18.7% Uso= 30.5% Usa para iNO= 16.4%

Falla= 22.2% Falla= 25.8% Falla= 20.4%

Baudin F & cols. Respir Care 2016;61(10):1305–1310

Intensive Care Med. 2017;43(2):209-216
 Test de superioridad:
nCPAP v/s HFNC

- Diferencia media
20% (IC95% 4-36%; p>0,001)
- RR 1,63 (IC95% 1,02-2,63; p=0,01)

Intensive Care Med. 2017;43(2):209-216

Intensive Care Med 2018; 44:1870–1878
Intensive Care Med 2018; 44:1870–1878
A Randomized Trial of High-Flow Oxygen
Therapy in Infants with Bronchiolitis

Franklin D & cols. NEJM 2018;378:1121-31

Costo efectividad de CNAF en
bronquiolitis

Pediatr Pulmonol 2016;51(12):1393-1402

Costo-efectividad HFNC fuera
de UCI

Modesto V & cols. DOI: 10.1056/NEJMc1805312

Gc VS, et al. Arch Dis Child 2020;0:1–6.
doi:10.1136/archdischild-2019-318427
HFNC en adultos: FLORALI study & REVA network

Frat J-P et al. NEJM 2015;372:2185-96

 Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-019-05590-5
 Discontinuación de CNAF

Rodriguez et al. Ann. Intensive Care. 2019; 9:101

Puntaje de Cabrini

Clin Exp Emerg Med 2020 Jun 10

https://doi.org/10.15441/ceem.20.043
Rodriguez et al. Ann. Intensive Care 2019;9:101
Índice de Rox y SaFi

https://www.rccc.eu/Respi/ROX.html#&ui-state=dialog
 Relación PaFi y SaFi
400

400
PaFi= 23.8 + 0.61 (SaFi pre ductal) [IC95% .526; .702] PaFi= 18.7 + 0.66 (SaFi post ductal) [IC95% .554; .757]
P-value<.001; r= .815; R2= .664 p-value<.001; r= .823; R2= .687
300

300
PaFi

PaFi
200

200
100

100
0

0
100 200 300 400 500 100 200 300 400 500
SaFi pre ductal SaFi post ductal
n= 99 mediciones n= 77 mediciones
 ¿Cuánto flujo y cuanta FiO2?

Flujo:
Selección de Pacientes:  Lactantes < 10 kg → 2 L/kg/min
 Bronquiolitis moderada a severa  Niños >10 kg → 1 L/kg/min
 Falla respiratoria primaria (atelectasias,  Adultos → 0,5 L/Kg/min
edema pulmonar, neumonía)
 Cardiopatías congénitas (edema pulmonar)
 Asma moderada
 Soporte post-extubación
FiO2:
 Apneas
 Objetivo de SpO2 → 92 – 97%
 Otras…

Melesi & Cols. Annals of Intensive Care 2014, 4:29

Franklin et al. BMC Pediatrics 2015;15:183
 ¿Cuál es nuestro protocolo?

 Iniciar ante falla respiratoria primaria o post extubación

 <2 años flujo 8 l/m; FiO2 1,0.
 Pacientes mayores ajustar flujo por VM
 Disminuir FiO2 en intervalos de 10% hasta 40%
 Según objetivo de oxigenación
 Luego de FiO2 40%, disminuir flujo en intervalos de 1 l/m hasta 4 l/m
 Discontinuar terapia

*** No es CPAP
HFNC con Heliox

Morgan S & Cols. Respir Care 2014;59(11):e166 –e170

HFNC con iNO → NO

DiBlasi R & Cols. Respir Care 2015;60(2):1

Preliminary Findings of Control of Dispersion of
Aerosols and Droplets during High Velocity Nasal
Insufflation Therapy Using a Simple Surgical Mask:
Implications for High Flow Nasal Cannula

Leonard S, Atwood CW Jr, Walsh BK, DeBellis RJ,

Dungan GC, Strasser W, Whittle JS.CHEST (2020),
doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.03.043
Feriolo M & cols. Eur Respir Rev 2020; 29: 200068
Cánulas Nasales de Alto Flujo

Hui DS & cols. Eur Respir J 2019; in press

https://doi.org/10.1183/13993003.02339-2018
Cánulas Nasales de Alto Flujo

Hui DS & cols. CHEST 2007; 132:540–546

Cánulas Nasales de Alto Flujo

GRUPO MULTIDISCIPLINARIO ESPAÑOL DE EXPERTOS EN

TERAPIAS RESPIRATORIAS NO INVASIVAS -VMNI-CR GRUPO
Resumen

 La clasificación de alto/bajo flujo se debe asociar al paciente y no al dispositivo

 Entregar flujo altos por cánula nasal debe involucrar humedad y temperatura
adecuada

 Flujos altos pueden brindar presión positiva y FiO2 aportada exacta

 HFNC como estrategia entre oxigenoterapia habitual y VMNI no es costo/efectiva

 HFNC no reemplaza a CPAP ó VMNI

Cánula Nasal de Alto Flujo
Klgo. MEp. Rodrigo Adasme Jeria
Radasme@Hotmail.com
Coordinador Equipo Terapia Respiratoria Hospital Clínico Red de Salud UC-Christus
Especialista Respiratorio e Intensivo DENAKE, PALS Inst, BLS Inst, TRC ICRC, EVACAM, NPS-AARC
MsC Epidemiología, Presidente DIKISOCHIMI, Director científico SOLACUR.