DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN ............................................................................................2
A. Latar Belakang ................................................................................. 2
B. Definisi ............................................................................................. 3
II. RUANG LINGKUP .........................................................................................3
III. KEBIJAKAN.....................................................................................................4
IV. TATALAKSANA ..............................................................................................4
V. DOKUMENTASI .............................................................................................9

PANDUAN RESIKO JATUH DI RSUD TANI DAN NELAYAN KAB.BOALEMO Page 1

 PANDUAN
MENGURANGI RESIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering
terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien
jatuh merupakan adverse event kedua terbanyak dalam institusi
perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan /medication
errors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak
kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung
pasien dan rumah sakit (RS).
Organisasi kesehatan dunia WHO juga telah menegaskan
pentingnya keselamatan dalam pelayanan kepada pasien: “safety is a
fundamental principle of patient care and a critical component of quality
management” (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme
WHO, 2004). Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian
penting bagi Pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien, Bab III pasal 5 bahwa:
setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan
Keselamatan Pasien. Standar Keselamatan pasien meliputi 6 (enam)
sasaran keselamatan pasien yang salah satunya adalah
mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
Mengingat keselamatan pasien menjadi tuntutan
masyarakat dan berdasarkan latar belakang tersebut maka
RSUD Tani dan Nelayan Boalemo melaksanakan manajemen
pengurangan risiko pasien jatuh.

PANDUAN MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Page 2

 B. Definisi
1. Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh
dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak
direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa
mencederai dirinya.
2. Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang pasien
mengalami jatuh, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa
ada yang menyaksikan, dengan atau tanpa cedera.
3. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara
tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang
berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum
mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko
jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan
lingkungan yang aman.
4. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi
ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi.
5. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh
yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh
(berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)
6. Mengurangi resiko cedera karena pasien jatuh adalah usaha rumah
sakit untuk mengurangi peluang pasien jatuh dan meminimalisir
resiko cedera yang terjadi pada pasien jatuh di rumah sakit.

II. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pengurangan resiko cedera karena pasien jatuh
meliputi:
A. Asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh
B. Proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien-pasien rawat inap
C. Langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh
PANDUAN RESIKO JATUH DI RSUD TANI DAN NELAYAN KAB.BOALEMO Page 3
III. KEBIJAKAN
A. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua
pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur.
B. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen
lanjutan, asesmen ulang dari pasien-pasien rawat inap yang
berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh.
C. Rumah sakit melakukan langkah-langkah untuk mengurangi risiko
jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien
jatuh.

IV. TATALAKSANA
Rumah Sakit Tani dan Nelayan menerapkan upaya pengurangan
risiko cedera akibat pasien jatuh. Dalam penatalaksanaan pengelolaan
pasien dengan risiko jatuh di Rumah Sakit Tani dan Nelayan meliputi
A. Identifikasi Pasien Risiko Jatuh
1. Asesmen Awal Risiko Jatuh Pasien di Unit Rawat Inap
a. Perawat melakukan penilaian dalam waktu 3 jam sejak
pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke rekam
medik pasien dalam lembar asesmen risiko jatuh.
b. Asesmen risiko jatuh menggunakan:
1) Asesmen Risiko Jatuh Humpty Dumpty untuk pasien
anak
2) Asesmen Risik Jatuh Morse untuk pasien dewasa
3) Asesmen Risiko Jatuh Geriatri untuk pasien lansia
4) Asesmen Risiko Jatuh pasien di Unit Rawat Jalan
c. Rencana intervensi segera disusun, diimplementasikan,
dan dicatat dalam lembar Pelaksanaan Keperawatan dalam
waktu 2 jam setelah skrining.

PANDUAN MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Page 4

 2. Asesmen Ulang Risiko Jatuh Pasien di Unit Rawat Inap
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
setiap:
1) Satu kali/shift
2) Saat transfer ke unit lain
3) Adanya perubahan kondisi pasien
4) Adanya kejadian jatuh pada pasien
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Humpty
Dumpty untuk pasien anak, Asesmen Risik Jatuh Morse
untuk pasien dewasa, Asesmen Risiko Jatuh Geriatri untuk
pasien lansia, Asesmen Risiko Jatuh pasien di Unit Rawat
Jalan.
c. Dilakukan tindakan pencegahan dan penanganan
terhadap pasien risiko jatuh sesuai dengan hasil asesmen.
d. Dokumentasi/Pencatatan dilakukan pada setiap pasien
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian.
e. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas
akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani
asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.
f. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko
rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan
berturut-turut.

3. Manajemen Risiko Jatuh Pasien di Unit Rawat Jalan.

a. Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien di unit
rawat jalan, hal-hal yang perlu dikaji dan diperhatikan
meliputi:
1) Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan)?
PANDUAN RESIKO JATUH DI RSUD TANI DAN NELAYAN KAB.BOALEMO Page 5
 2) Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Pilihan jawaban yaitu antara ‘Ya’ atau ‘Tidak’.
b. Hasil Pengkajian
Dari hasil pengkajian risiko jatuh yang dilakukan, hasil yang
dapat disimpulkan adalah:
1) Tidak Berisiko, jika kedua jawaban adalah ‘Tidak’
2) Risiko Rendah, jika salah satu jawaban adalah ‘Ya’
3) Risiko Tinggi, jika kedua jawaban adalah ‘Ya’

B. Manajemen Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

1. Strategi Pengurangan Pasien Jatuh
a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat
pasien bangun).
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur.
3) Jangan ragu untuk meminta bantuan.
4) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan.
5) Rujuk ke unit yang sesuai untuk asesmen yang lebih
spesifik, misalnya fisioterapi.
6) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih
kuat saat hendak turun dari tempat tidur.
b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh
fisiologis, yaitu:
1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Lakukan asesmen ulang
5) Gunakan alat bantu jika memungkinkan
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

PANDUAN MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Page 6

 c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mencegah risiko jatuh,
yaitu:
1) Posisi tempat tidur rendah
2) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
3) Pencahayaan yang adekuat
4) Ruangan rapi
5) Sarana toilet dekat dengan pasien

2. Intervensi Pencegahan Jatuh

a. Tindakan pencegahan jatuh umum (Tidak berisiko-Risiko
Rendah)
1) Orientasikan pasien dan keluarga pasien pada lingkungan
kamar
2) Pastikan rem tempat tidur terkunci
3) Pastikan pagar tempat tidur terkunci
4) Singkirkan barang berbahaya terutama pada malam hari
5) Pastikan alas kaki tidak licin
6) Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
7) Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
8) Pencahayaan yang adekuat
9) Minta agar keluarga pasien segera menghubungi perawat
bila memerlukan bantuan.

b. Kategori Risiko Tinggi

1) Lakukan semua tindakan pencegahan jatuh umum
2) Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
3) Beri Penanda stiker berwarna kuning pada gelang identitas
pasien
4) Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar pasien / di
brankar.
PANDUAN RESIKO JATUH DI RSUD TANI DAN NELAYAN KAB.BOALEMO Page 7
 5) Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.
6) Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan
nurse station (jika memungkinkan
7) Kunjungi dan monitor pasien tiap 4 jam.
c. Upaya Pengurangan risiko jatuh pasien di unit rawat jalan
1) Lakukan pendampingan / bantuan oleh petugas
2) Hindari alas kaki yang licin atau tidak pas
3) Berikan kursi roda atau brankar
4) Tempatkan / tidurkan di kamar tunggu / kamar poliklinik
sehingga keselamatan dan keamanan pasien tetap
terjamin.

C. Pelaporan Pasien Jatuh

1. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
a. Nilai apakah ada akibat cedera setelah jatuh (abrasi,
kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)
b. Observasi tanda-tanda vital
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dala status pasien (dokumen Rekam Medis)
f. Laporkan kejadian jatuh dan lengkapi laporan insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai
dengan kondisi pasien.

2. Pelaporan Insiden
a. Setiap keluarga dan/atau petugas yang menemukan
kejadian pasien jatuh wajib melaporkan kepada perawat
yang bertugas dan mengisi laporan insiden pasien jatuh.
b. Perawat yang bertugas melakukan penilaian sesuai
manajemen kejadian jatuh.

PANDUAN MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Page 8

 c. Perawat yang bertugas melaporkan insiden pasien jatuh
kepada penanggungjawab ruangan dan dokter jaga/DPJP.
d. Penanggung jawab ruangan mengisi formulir Laporan
Insiden Internal
e. Penanggungjawab ruangan meneruskan laporan insiden
pasien jatuh kepada Bidang Pelayanan Medik dan Komite
keselamatan pasien.

3. Edukasi
1) Pasien dan keluarga akan diinformasikan mengenai faktor
risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi
pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
2) Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai faktor
risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
3) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas
sebelum memulai penggunaan alat bantu.
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi
konsumsi obat- obatan, efek samping, serta interaksinya
dengan makanan/obat- obatan lain

V. DOKUMENTASI
1. Form penilaian risiko jatuh di unit rawat jalan
2. Form penilaian risiko jatuh Morse
3. Form penilaian risiko jatuh humpty dumpty
4. Form penilaian risiko jatuh pada lansia
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan protokol pemantauan resiko
jatuh
6. Tanda risiko pasien jatuh (stiker warna kuning);
7. SPO penilaian pasien risiko jatuh dan pemasangan tanda
risiko jatuh;
PANDUAN RESIKO JATUH DI RSUD TANI DAN NELAYAN KAB.BOALEMO Page 9
 ASESMEN RISIKO JATUH DI UNIT RAWAT JALAN

Jawaban
Pengkajian
Ya Tidak
1) Perhatikan cara berjalan pasien saat akan
duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak ( ) ( )
seimbang (sempoyongan)?
2) Apakah pasien memegang pinggiran kursi
atau meja atau benda lain sebagai penopang ( ) ( )
saat akan duduk?

Upaya Pengurangan risiko jatuh

1) Lakukan pendampingan / bantuan oleh petugas ( )
2) Hindari alas kaki yang licin atau tidak pas ( )
3) Berikan kursi roda atau brankar ( )
4) Tempatkan / tidurkan di kamar tunggu / kamar poliklinik ( )
sehingga keselamatan dan keamanan pasien tetap
terjamin.

Keterangan : Tidak Berisiko = jika kedua jawaban adalah ‘Tidak’

Risiko Rendah = jika salah satu jawaban adalah ‘Ya’

Risiko Tinggi = jika kedua jawaban adalah ‘Ya’

PANDUAN MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Page 10

 ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7
No Parameter Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
…. …. …. …. …. …. ….
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau
dalam 3 bulan terakhir
□ Tidak 0
□ Ya 25
2 Diagnosis Sekunder > 1
□ Tidak 0
□ Ya 25
3 Ambulasi berjalan
□ Bedrest/dibantu perawat 0
□ Penyangga/tongkat/walker/threepot/ 15
kursi roda
□ Mencengkram furniture 30
4 Terpasang IV line / pemberian
antikoagulan (heparin) / obat lain yang
digunakan mempunyai side effects
jatuh
□ Tidak 0
□ Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah
□ Normal/bedrest/imobilisasi 0
□ Kelelahan dan lemah 10
□ Keterbatasan/terganggu 20
6 Status mental
□ Normal/sesuai kemampuan diri 0
□ Lupa keterbatasan diri/penurunan 15
kesadaran

Total Skor

Nama dan Paraf yang melakukan penilaian

Keterangan:
Tingkat Risiko dan tindakan
Skor 0-24 : Tidak berisiko, perawatan yang baik
Skor 25-50 : Risiko rendah, lakukan intervensi jatuh
standar
Skor > 51 : Risiko Tinggi, lakukan intervensi jatuh risiko
tinggi

PANDUAN RESIKO JATUH DI RSUD TANI DAN NELAYAN KAB.BOALEMO Page 11

 ASESMEN RISIKO JATUH Humpty Dumpty

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7
No Parameter Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
…. …. …. …. …. …. ….
1 Umur
□ < 3 tahun 4
□ 3-7 tahun 3
□ 7-13 tahun 2
□ 13-18 tahun 1
2 Jenis Kelamin
□ Laki-laki 2
□ Perempuan 1
3 Diagnosis
□ Kelainan Neorologi 4
□ Gangguan oksigenasi (gangguan 3
pernapasan, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, sakit kepala, dan
lain-lain
□ Kelemahan fisik/kelainan psikis 2
□ Ada diagnosis tambahan 1
4 Gangguan kognitif
□ Tidak memahami keterbatasan 3
□ Lupa keterbatasan 2
□ Orientasi terhadap kelemahan 1
5 Faktor lingkungan
□ Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
□ Pasien menggunakan alat bantu 3
□ Pasien berada di tempat tidur 2
□ Pasien berada di luar area ruang 1
perawatan
6 Respons terhadap operasi/obat
penenang/efek anastesi
□ Kurang dari 24 jam 3
□ Kurang dari 48 jam 2
□ Lebih dari 48 jam 1
7 Penggunaan obat
□ Penggunaan obat sedative (kecuali 3
pasien ICU yang menggunakan sedasi
dan paralisis), hipnotik, barbitural,
fenotiazin, antidepresan,
laksatif/diuretik, narkotik/metadon
□ Salah satu obat diatas 2
□ Pengobatan lain 1
Total Skor

Nama dan Paraf yang melakukan penilaian

Keterangan:
Tingkat Risiko dan tindakan
Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 :Risiko tinggi untuk jatuh

PANDUAN MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Page 12

 Assesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Lansia

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7
No Parameter Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
…. …. …. …. …. …. ….
1 Gangguan gaya berjalan (diseret,
menghentak, berayun) 4
2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermitten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic,
narkotik, sedatif, antipsikotik, laksatif,
vasodilator, antiangina, antihipertensi, 2
obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptik, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan
sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan/atau
penglihatan 1
11 Usia >70 tahun 1
Total Skor

Nama dan Paraf yang melakukan penilaian

Keterangan:
Tingkat Risiko dan tindakan
Skor 1-3 : Risiko rendah, lakukan intervensi risiko rendah
Skor >4 :Risiko Tinggi, lakukan intervensi risiko tinggi

PANDUAN RESIKO JATUH DI RSUD TANI DAN NELAYAN KAB.BOALEMO Page 13

 MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL
PEMANTAUAN RESIKO JATUH
TINDAKAN Tgl/ Jam Tgl/ Jam Tgl/ Jam Tgl/ Jam Tgl/ Jam
PROTOKOL
PENCEGAHAN Jam
1.Orientasikan
pasien dan
keluarga pasien
pada lingkungan
2. kamar.
Pastikan rem
tempat tidur
Risiko terkunci.
Rendah 3. Pastikan pagar
tempat tidur
terkunci.
4. Singkirkan barang
berbahaya
terutama pada
malam hari.
5. Pastikan alas kaki
tidak licin.
6. Pastikan
kebutuhan pribadi
dalam jangkauan.
7. Posisikan tempat
tidur pada posisi
terendah.
8. Pencahayaan
yang adekuat
9. Minta agar keluarga
pasien segera
menghubungi
perawat bila
memerlukan
bantuan
1. Lakukan semua
pedoman
pencegahan risiko
rendah.
2. Pastikan alat
bantu jalan dalam
jangkauan (bila
menggunakan).
3. Beri Penanda
stiker berwarna
Risiko Tinggi kuning pada
gelang identitas
pasien
4. Pasang penanda
risiko jatuh di luar
kamar pasien / di
brankar.
5. Awasi atau bantu
sebagian ADL
pasien.
6. Tempatkan
pasien di kamar
yang paling dekat
dengan nurse
station (jika
4. memungkinkan
Kunjungi dan
monitor pasien
tiap 4 jam.
Apakah terjadi ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya
Evaluasi insiden jatuh? ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak
Paraf dan Nama Perawat

Beri tanda () pada kolom tindakan pencegahan sesuai tanggalnya

PANDUAN MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Page 14

 TANDA RISIKO PASIEN JATUH (STIKER WARNA KUNING)

Gambar 1. Stiker Kuning Risiko Jatuh Pada Gelang Identitas Pasien

PANDUAN RESIKO JATUH DI RSUD TANI DAN NELAYAN KAB.BOALEMO Page 15