No.

RM : 017316
Nama Pasien : PUTU BAGIA
Alamat : BD BRONGBONG, Celukan Bawang, Gerokgak, KAB BULELENG
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat & Tanggal Lahir : BRONGBONG 1960-12-31
Ibu Kandung : -
Golongan Darah : -
Status Nikah : MENIKAH
Agama : HINDU
Pendidikan Terakhir : TK
Bahasa Dipakai : INDONESIA
Cacat Fisik : -
Tgl.Reg No.Rawat Status S.O.A.P.I.E
2023- 2023/03/11/000055 Ranap Tanggal Dokter/Paramedis Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi
03-11 CEK LAB
LENGKAP PK
10.10
OKSIGENASI
KU CUKUP
NASAL KANUL
Alergi : -
4 LPM PK 10.10
Suhu(C) : 39,3
PASANG
Tensi : 110/60
INFUS NACL
Nadi(/menit) :
PK 10.10
140
DEMAM 10 PARACETAMOL
2023- 5108032405980003 Respirasi(/menit) HIPERTERMI
HARI, MONITOR FLAS 1 GRAM
03-11 KRISMON : 24 B/D PROSES -
NYERI VITAL SIGN PK 10.10
13:05:13 ARIFIN,S.Kep.,Ns Tinggi(Cm) : - PENYAKIT
KEPALA EKG PK 10.40
Berat(Kg) : -
RONTGEN
SpO2(%) : 94
THORAX PK
GCS(E,V,M) :
10.45
456
- LOADING NS
Kesadaran :
500 CC 11.23
Compos Mentis
TD: 90/60
S : 36.2
-SWAB
ANTIGEN 12.00
Kepala :
Normocefali
Mata :
konjungtiva
anemis -/-, sklera
ikterik +/+ IVFD NaCl
Leher : p. KGB (- 0,9% 20 tpm
) Paracetamol
Thorax : flash 1000mg
Simetris +/+ iv
Pulmo : ves +/+, loading NS
demam
rh -/-, wh -/- 1000cc
sejak 10
Cor : S1,S2, T, Resep :
hari lalu,
Reg, Murmur (-) obs febris ec Tri -Way With
penurunan
Abdominal : bakteri dd viral Extention
nafsu Dr. Yuni, Sp.PD
BU+ N, Distensi obs Jumlah 1
makan, - Nacl 20 tpm
(-), kesan trombositopenia Aturan Pakai
2023- lemas, nyeri - Paracetamol
5108066103960002 hepatomegali (-) ec CLD dd Norepinefrin rawat
03-11 kepala, BAK 3x1000mg
dr.Made Dian Widyasari Ext : Hangat infeksi viral injeksi 1 inap
13:26:00 dan BAB - Heparmin 3x1
+/+, edema -/-, Obs mg/ml
normal, tab
CRT = 2 dtk transaminitis ec Jumlah 1
batuk pilek - UDCA 3x1 tab
reaktif dd viral Aturan Pakai
disangkal,
Alergi : - AKI dd ACKD Alat suntik
sesak (-)
Suhu(C) : 39,3 sekali pakai
RPD:
Tensi : 110/60 50 ml Jumlah
disangkal
Nadi(/menit) : 1 Aturan
140 Pakai
Respirasi(/menit) Extention
: 24 Tube 100 cm
Tinggi(Cm) : - Jumlah 1
Berat(Kg) : - Aturan Pakai
SpO2(%) : 94
GCS(E,V,M) :
456
Kesadaran :
Compos Mentis
Kepala :
Normocefali
Mata :
konjungtiva
anemis -/-, sklera
ikterik +/+
Leher : p. KGB (-
)
Thorax :
Simetris +/+
Pulmo : ves +/+,
rh -/-, wh -/-
Cor : S1,S2, T,
Reg, Murmur (-) obs febris ec Dr. Yuni, Sp.PD
Abdominal : bakteri dd viral - Nacl 20 tpm
lemas BU+ N, Distensi obs - Paracetamol
dikatakan (-), kesan trombositopenia mulai 3x1000mg keluhan
2023- saat ini hepatomegali (-) ec CLD dd pemberian - Heparmin 3x1 dan
5108024109900004 vaskon dan
03-11 berkurang, Ext : Hangat infeksi viral tab vital
dr. INA ATMAJA awasi vital
15:18:22 nyeri kepala +/+, edema -/-, Obs - UDCA 3x1 tab sign
 berkurang CRT = 2 dtk transaminitis ec sign + vaskon mulai
reaktif dd viral 0.05 mcq/kgbb
Alergi : - AKI dd ACKD uptitrasi
Suhu(C) : 36.4
Tensi : 90/50
Nadi(/menit) :
113
Respirasi(/menit)
: 24
Tinggi(Cm) : -
Berat(Kg) : 65
SpO2(%) : 99
GCS(E,V,M) :
456
Kesadaran :
Compos Mentis

Kepala :
Normocefali
Mata :
konjungtiva
anemis -/-, sklera
ikterik +/+
Leher : p. KGB (-
)
Thorax :
Simetris +/+
Pulmo : ves +/+,
rh -/-, wh -/-
Cor : S1,S2, T, Dr. Yuni, Sp.PD
obs febris ec
Reg, Murmur (-) - Nacl 20 tpm
bakteri dd viral
Abdominal : - Paracetamol
lemas obs
BU+ N, Distensi 3x1000mg
dikatakan trombositopenia keluhan
2023- (-), kesan - Heparmin 3x1
5108024109900004 saat ini ec CLD dd dan
03-11 hepatomegali (-) observasi tab
dr. INA ATMAJA berkurang, infeksi viral vital
15:19:54 Ext : Hangat - UDCA 3x1 tab
nyeri kepala Obs sign
+/+, edema -/-, - pertahankan
berkurang transaminitis ec
CRT = 2 dtk vaskon dengan
reaktif dd viral
dosis 0.1
AKI dd ACKD
Alergi : - mcq/kgbb
Suhu(C) : 36.4
Tensi : 130/90
Nadi(/menit) : 99
Respirasi(/menit)
: 22
Tinggi(Cm) : -
Berat(Kg) : 65
SpO2(%) : 100
GCS(E,V,M) :
456
Kesadaran :
Compos Mentis
CEK LAB
LENGKAP PK
10.10
OKSIGENASI
NASAL KANUL
4 LPM PK 10.10
PASANG
INFUS NACL
KU CUKUP PK 10.10
Alergi : - PARACETAMOL
Suhu(C) : 39,3 FLAS 1 GRAM
Tensi : 110/60 PK 10.10
Nadi(/menit) : EKG PK 10.40
140 RONTGEN
DEMAM 10
2023- 5108044707980002 Respirasi(/menit) HIPERTERMI THORAX PK
HARI, MONITOR
03-11 NI LUH CANDRA : 24 B/D PROSES 10.45 -
NYERI VITAL SIGN
17:12:21 LAKSMI,S.Kep.,NS Tinggi(Cm) : - PENYAKIT loading 200 ml
KEPALA
Berat(Kg) : 65 12.15
SpO2(%) : 94 - LOADING NS
GCS(E,V,M) : 500 CC 11.23
456 TD: 90/60
Kesadaran : S : 36.2
Compos Mentis -SWAB
ANTIGEN 12.00
pasang vascon
1 a 0,05 mg
dengan
kecepan 2,4
cc/jam
UDCA 1 TAB
(16.40)
Tanggal Dokter/Paramedis Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi
KU SEDANG
Alergi : - Nacl 20 tpm
DISANGKAL -
Suhu(C) : 36 Paracetamol
Tensi : 130/90 3x1000mg
Nadi(/menit) : 99 - Heparmin - pertahankan
DEMAM 10 Respirasi(/menit) HIPERTERMIA
2023- 5108044305940003 3x1 tab vaskon dengan
HARI, : 20 B.D PROSES
03-11 KADEK SANI TRAINI, - UDCA 3x1 dosis 0.1
NYERI Tinggi(Cm) : - INFEKSI
17:41:31 A.Md.Keb tab - mcq/kgbb
KEPALA Berat(Kg) : - PENYAKIT
pertahankan TTV 2 JAM
SpO2(%) : 100 vaskon
GCS(E,V,M) : dengan dosis
4,5,6 0.1 mcq/kgbb
 Kesadaran :
Compos Mentis
KU SEDANG
Alergi :
DISANGKAL - Nacl 20 tpm
Suhu(C) : 36.7 -
Tensi : 150/90 Paracetamol
Nadi(/menit) : 3x1000mg
- pertahankan
5108017011910003 105 HIPERTERMIA - Heparmin
2023- vaskon dengan
GUSTI AYU NOVA Respirasi(/menit) B.D PROSES 3x1 tab
03-12 LEMAS dosis 0.1
YULIA PERMADI, : 20 INFEKSI - UDCA 3x1
05:36:36 mcq/kgbb
A.Md.Keb Tinggi(Cm) : - PENYAKIT tab -
TTV 2 JAM
Berat(Kg) : - pertahankan
SpO2(%) : 96 vaskon
GCS(E,V,M) : dengan dosis
4,5,6 0.1 mcq/kgbb
Kesadaran :
Compos Mentis
KU SEDANG
Alergi :
DISANGKAL - Nacl 20 tpm
Suhu(C) : 36.7 -
Tensi : 110/80 Paracetamol
Nadi(/menit) : 3x1000mg
- pertahankan
105 HIPERTERMIA - Heparmin
2023- 5108044305940003 vaskon dengan
Respirasi(/menit) B.D PROSES 3x1 tab
03-12 KADEK SANI TRAINI, LEMAS dosis 0.05
: 20 INFEKSI - UDCA 3x1
10:50:17 A.Md.Keb mcq/kgbb
Tinggi(Cm) : - PENYAKIT tab -
TTV 2 JAM
Berat(Kg) : - pertahankan
SpO2(%) : 96 vaskon
GCS(E,V,M) : dengan dosis
4,5,6 0.1 mcq/kgbb
Kesadaran :
Compos Mentis
KU SEDANG
Alergi :
DISANGKAL - Nacl 20 tpm
Suhu(C) : 36.7 -
Tensi : 110/80 Paracetamol
Nadi(/menit) : 3x1000mg
obd. febris ec - pertahankan
105 - Heparmin
2023- 5171022805950004 bakteri dd viral, vaskon dengan
Respirasi(/menit) 3x1 tab
03-12 dr.I Made Herdinata LEMAS obs. dosis 0.05
: 20 - UDCA 3x1
13:07:47 Sudiartana trombositopenia mcq/kgbb
Tinggi(Cm) : - tab -
aki dd ack TTV 2 JAM
Berat(Kg) : - pertahankan
SpO2(%) : 96 vaskon
GCS(E,V,M) : dengan dosis
4,5,6 0.1 mcq/kgbb
Kesadaran :
Compos Mentis
KU SEDANG
Alergi :
DISANGKAL - Nacl 20 tpm
Suhu(C) : 36.4 -
Tensi : 120/80 Paracetamol
Nadi(/menit) : 3x1000mg
obd. febris ec - pertahankan
5108015005970001 102 - Heparmin
2023- bakteri dd viral, vaskon dengan
KADEK DEWI Respirasi(/menit) 3x1 tab
03-12 LEMAS obs. dosis 0.05
PURNAMA SARI, : 20 - UDCA 3x1
18:00:00 trombositopenia mcq/kgbb
A.Md.Keb Tinggi(Cm) : - tab -
aki dd ack TTV 2 JAM
Berat(Kg) : - pertahankan
SpO2(%) : 96 vaskon
GCS(E,V,M) : dengan dosis
4,5,6 0.1 mcq/kgbb
Kesadaran :
Compos Mentis
KU SEDANG
Alergi :
DISANGKAL - Nacl 20 tpm
Suhu(C) : 36.4 -
Tensi : 120/80 Paracetamol
Nadi(/menit) : 3x1000mg
obd. febris ec
102 - Heparmin - pertahankan
2023- 5108026510940002 bakteri dd viral,
Respirasi(/menit) 3x1 tab vaskon dengan
03-13 I GUSTI AGUNG AYUK LEMAS obs.
: 20 - UDCA 3x1 dosis 0.05
06:00:00 APIKA DEWI, A.Md.Keb trombositopenia
Tinggi(Cm) : - tab - mcq/kgbb
aki dd ack
Berat(Kg) : - pertahankan
SpO2(%) : 96 vaskon
GCS(E,V,M) : dengan dosis
4,5,6 0.1 mcq/kgbb
Kesadaran :
Compos Mentis
KU SEDANG
Suhu(C) : 36.4
Tensi : 120/80
Tingkat asupan
Nadi(/menit) :
makan kurang
102 diet TKTP
berkaitan
Respirasi(/menit) energi 2150
2023- 5108075601940001 dengan tidak tingkat
: 20 kkal protein
03-13 KOMANG SUGARINI, LEMAS ada nafsu asupan
Tinggi(Cm) : - 65 gr lemak
08:10:00 A.Md.Gz makan yang makan
Berat(Kg) : - 60 gr kh 340
ditandai dengan
SpO2(%) : 96 gr
asupan makan
GCS(E,V,M) :
di rs 25 %
4,5,6
Kesadaran :
Compos Mentis
 KU SEDANG
Alergi : TIDAK
ADA
Suhu(C) : 36.4 REGIMEN
Tensi : 120/80 KOLABORASI
PX TERAPI SUDAH
Nadi(/menit) : DENGAN
MENGELUH SESUAI, TIDAK
2023- 5108094905980001 102 NAKES
LEMAS, ADA INDIKASI
03-13 LUH PUTU ARIYANI Respirasi(/menit) TERJADINYA TERKAIT - -
TIDAK
09:21:44 PRATIWI, S.Farm., A.pt : 20 MENGENAI
NAFSU DRP,
Tinggi(Cm) : - TERAPI
MAKAN KEPATUHAN
Berat(Kg) : - PASIEN
PASIEN BAIK
SpO2(%) : 96
GCS(E,V,M) :
4,5,6
Kesadaran :
Compos Mentis
obs febris ec
kolesistitis
obs
5171034205870001 trombositopenia
2023-
dr NI PUTU YUNI ec CLD dd
03-13 demam Kesadaran : cek widal -
ANGGRENI infeksi viral
12:21:40 Compos Mentis
PANDE,M.Biomed,Sp.PD Obs
transaminitis ec
reaktif dd viral
AKI dd ACKD
KU SEDANG - Nacl 20 tpm
Alergi : -
DISANGKAL Paracetamol
Suhu(C) : 36.4 3x1000mg
Tensi : 120/80 - Heparmin
Nadi(/menit) : 3x1 tab
obd. febris ec
5171034205870001 102 - UDCA 3x1
2023- bakteri dd viral,
dr NI PUTU YUNI Respirasi(/menit) tab
03-13 LEMAS obs. cek widal
ANGGRENI : 20 -
12:22:58 trombositopenia
PANDE,M.Biomed,Sp.PD Tinggi(Cm) : - pertahankan
aki dd ack
Berat(Kg) : - vaskon
SpO2(%) : 96 dengan dosis
GCS(E,V,M) : 0.05
4,5,6 mcq/kgbb
Kesadaran : ceftriaxone
Compos Mentis 3x2 gram iv
KU SEDANG - Nacl 20 tpm
Alergi : -
DISANGKAL Paracetamol
Suhu(C) : 36.4 3x1000mg
Tensi : 120/80 - Heparmin
Nadi(/menit) : 3x1 tab
obd. febris ec
102 - UDCA 3x1
2023- 5108020404920001 bakteri dd viral,
Respirasi(/menit) tab
03-14 PUTU PRAN HANTHER, LEMAS obs. cek widal
: 20 -
06:22:58 S.Kep.,Ns trombositopenia
Tinggi(Cm) : - pertahankan
aki dd ack
Berat(Kg) : - vaskon
SpO2(%) : 96 dengan dosis
GCS(E,V,M) : 0.05
4,5,6 mcq/kgbb
Kesadaran : ceftriaxone
Compos Mentis 3x2 gram iv
KU SEDANG
asupan makan :
25 %
Tingkat asupan
Suhu(C) : 36.4 diet TKTP +
makan kurang
Tensi : 120/80 RS 2150 kal
berkaitan
Nadi(/menit) : bentuk
lemas, perut dengan mual ,
102 makanan
2023- 5108024601890002 kembung , perut kembung, tingkat
Respirasi(/menit) lunak : bubur
03-14 NI KADEK YUSI mual ,makan makan dan asupan
: 20 energi 2150 -
09:40:13 SUWANDARI, A.Md.Gz dan minum minum kurang makan
Tinggi(Cm) : - kkal
kurang yang ditandai
Berat(Kg) : - protein 65 gr
dengan asupan
SpO2(%) : 96 lemak 60 gr
makan di rs 25
GCS(E,V,M) : kh 340 gr
%
4,5,6
Kesadaran :
Compos Mentis
- Nacl 20 tpm
KU SEDANG
-
Alergi :
Paracetamol
DISANGKAL
3x1000mg
Suhu(C) : 36.4
- Heparmin
Tensi : 110/70
3x1 tab
Nadi(/menit) : 98 obd. febris ec
5108015005970001 - UDCA 3x1
2023- Respirasi(/menit) bakteri dd viral, -VASKON
KADEK DEWI tab
03-14 LEMAS : 20 obs. STAND BY OFF
PURNAMA SARI, -
13:21:27 Tinggi(Cm) : - trombositopenia
A.Md.Keb pertahankan
Berat(Kg) : - aki dd ack
vaskon
SpO2(%) : 96
dengan dosis
GCS(E,V,M) :
0.05
4,5,6
mcq/kgbb
Kesadaran :
ceftriaxone
Compos Mentis
3x2 gram iv
Mata: anemis-/-,
SI +/+ CA -/-,
Mata cowong (-),
Mulut kering -
Cor: s1 s2 IVFD NS 20
reguler, murmur tpm
 (-) gallop (-) PCT 3 x 1 gr
perut Pulmo: Ves+/+, UDCA 3 x 1
kembung Rh-/- Wh -/- Obs febris ec Hefarmin 3 x
3173081504920002 (+) gelisah, Abdomen : bakteri dd viral 1
2023-
dr.RIO PUTRATAMA lemas (+), Distensi (-), NT Obs Ceftriaxone 3
03-14
ACHMAD FARIED, BAB (-) (-), NK (-), trombositopenia x 2 gr
13:32:56
S.Ked sejak 3 hari BU(+)menurun, AKI dd ACKD Inj. Ketorolac
yang lalu, ikterik (+) Kolestitis 1 ampul
GELISAH Alergi : -
Suhu(C) : 36.5 dr. Yuni,
Tensi : 130/70 Sp.PD :
Nadi(/menit) : 98 stand by
Respirasi(/menit) vascon off
: 20
SpO2(%) : 97
Kesadaran :
Compos Mentis
Mata: anemis-/-,
SI +/+ CA -/-,
Mata cowong (-),
Mulut kering -
Cor: s1 s2
reguler, murmur
(-) gallop (-)
Pulmo: Ves+/+,
Rh-/- Wh -/- obs DOC ec
Abdomen : encepalopati
Distensi (-), NT hepatikum dd
(-), NK (-), intracranial
dr. Yuni,
2023- 5108025409960001 BU(+)menurun, proses dd
GELISAH Sp.PD : TTV dan
03-14 dr. STEPHANY ikterik (+) sepsis -
dan lemas konsul neuro GCS
17:24:13 ANGELIA Alergi : - Obs
RUJUK
Suhu(C) : 36.5 trombositopenia
Tensi : 120/70 ec susp sirosis
Nadi(/menit) : hepatis
145 AKI dd ACKD
Respirasi(/menit)
: 20
Berat(Kg) : 65
SpO2(%) : 96
GCS(E,V,M) :
434
Kesadaran :
Somnolence
Mata: anemis-/-,
SI +/+ CA -/-,
Mata cowong (-),
Mulut kering -
Cor: s1 s2
reguler, murmur
(-) gallop (-)
Pulmo: Ves+/+,
Rh-/- Wh -/-
Abdomen :
Distensi (-), NT dr. Agus
obs DOC ec
(-), NK (-), Antara, Sp.S :
encepalopati
2023- 5108025409960001 BU(+)menurun, Mecobalamin
GELISAH hepatikum dd TTV dan
03-14 dr. STEPHANY ikterik (+) 1 x 500 mg iv RUJUK
dan lemas intracranial GCS
17:47:54 ANGELIA Alergi : - Citicolin 2 x
proses dd
Suhu(C) : 36.5 250 mg iv
sepsis
Tensi : 120/70 RUJUK
Nadi(/menit) :
145
Respirasi(/menit)
: 20
Berat(Kg) : 65
SpO2(%) : 96
GCS(E,V,M) :
434
Kesadaran :
Somnolence
KU SEDANG - Nacl 20 tpm
Alergi : -
DISANGKAL Paracetamol
Suhu(C) : 38 3x1000mg
Tensi : 120/80 - Heparmin
dr yuni sp.pd
Nadi(/menit) : 3x1 tab
obd. febris ec rujuk
144 - UDCA 3x1
2023- 5108016112950002 bakteri dd viral, dr agus sp.s
penurunan Respirasi(/menit) tab
03-14 NI KADEK RISKI obs. mecobalamin
kesadaran : 20 -
17:52:43 DESIANI, S.Kep.,Ns trombositopenia 1x500mg,
Tinggi(Cm) : - pertahankan
aki dd ack citikolin
Berat(Kg) : - vaskon
2x250mg
SpO2(%) : 96 dengan dosis
GCS(E,V,M) : 0.05
4,3,4 mcq/kgbb
Kesadaran : ceftriaxone
Compos Mentis 3x2 gram iv