/ { Leito: Data de internosao: Data da avaliaséo: __ ow 7. Sexo: ()M ( Procedanca: YF Escoloridade; r/Acomponhante: Contato: 1.1 Diagnéstico nevralégi Tipo e locakzosio doles: Inicio dos sintomas Tempo de lesdo: 416 ez fonoterapia: (> WAD ¢ ) SIM Tempo de esiulagao Encomishomento: Tipo:_tis Extensdo e localizagéo do lesdo: () Rodioterapia —(_) Quimioterapia Guugia: Doro’ /—_/—_ Relatério Cirorgico:— 1.3 Outeas comorbidodes: ( ) HAS) OM ( ) Carose ( ) DPOC (ICC (YAM ( )Tabogisto ( )Enisto 2. Aspectos dlinicos “i r 2.1 WISTORICO CLINICO: a “4 MEDICAGAO, i: es dads 23 BCP: () Noo’) Sim Quantas?: 2.7 RESPIRAGAO: 2.4 ESTADO NUTRICIONAL (NRS-2002) () Ambiente ( ) Oxigenodependente 2.5 VIADE AUMENTACHO: ( ) Oral ( ) Parenteral ( ) SNE (VA tntuboséo. Extubogd0:___ ()S06-(-) Gostiostomia () SNG ( ) Jejunostomia Uso de Vill: () NAO) SIM 2.6 SINAIS VITAIS (Repouso) Tipo ____ Tempo: _ Fete 50, r Po: Troyueostomio: ( ) HAO ( ) Sim 3. Conscléncia 3.1 GUSGOW CSCC SCVECITCIBCIFCD IOC IED I2 CSOD CHIS CIN 3.2 RESPONSIVO: ( ) Menos de 15 mun () Moss de 15 min 3.3 NM 5. Obs 5.1 CONTROLE CERVICAL: ( ) NAO () SIM ( } Assistemdtico 5.2. POSTURA:( ) Devito dovsl ( ) Sentodo 45° ( ) Sentodo 90° Adopragies C) NAO () SIM | 5.3 RESPIRACAO: ( ) Nasal (-) Owl CY Mato () Rundose ©) Dopnéio ( ) Taquipneio () Bradipneia S.A VEDAIENTO LABIAL C) Moo efiiente () Chee 5.5 SIALORREIA (-) NAO ) SIM 56 REFLUKO NASAL () NAO () SIM 5.7 POSTURA OF LINGUA ( ) NON ( ) Protasoo 5.8 MANDIBULA ( ) Contnente ( ) Nao conti 5.9 ESIASE OC SAUVA EM CAVIDADE ORAL () Presenta ( ) Ausente 5.10 OxIMETRIA. _ - 55.11 AUSCULIA CERVICAL ( )Pesive ) Negotvo Gulf) NAO ( ) SUA ©) Insuiado () Porciaimente ( ) Insuflodo (6 «7 sllade Valvulu de falar ( ) NAO ( ) SUM Tipo ee 4. Cognitive 4.1 HABILIDADES DE COMUNICACAO 410 Aosio: CO WAO OSHA Tipo 4212 Disortna ) NAO} SIM Tipo ~ == 4.1.3 Aproxo de folo. ( ) NAO ( ) SIAL 4.1.4 Roncho bos Amigos (TCO, OVOZOTOE OS C6 C7 Ce OK 6. Deglutisio expontar 6.1. SINAIS CLINICOS DE ASPIRAGAO, Cy Tosse () Dispnew () Vor mothodo 6.2 SE TRAOUFOSTOMIZADO: ‘lve dye test.) Positvo ( ) Negotwo 6.3 OXUMETRIA: 64 AUSCULIA CERVICAL: ( ) Posinva ( ) Negatia Scanned by CamScannerBenes a sow Bais &. TAZ tee Crt pol (leno spat adn 713 Tipode Morido'( )abena(} ove { )ombte: (rama 714 Ocusbo () dowel (') dove" dude (Voss 1 die. (cose I 71S Higene Oro BEG C) REG TD PEG Avatiacie voce! i CL TMT (mega) 82 tosst VOUMARi TVs am 413 cuaiont ven noma Soposode (i) tgedose | vos mood Aa IMeWSDADE VOCAL C) nora) Aveliode fondonal de elimentos Condes no evolay6o e oferta do deta \ 9.1 POSIKO. ( ) Sentodo 90° ( ) Sentado 45* Com adoptoyses:C) nd0 ( ) sim Quais? 9.2 DIETA OFERTADA ) Uquide ) gv ___mt (-) suo, (©) Nectar (9 Mel CV Pain () Séde: ( ) Bolacho. () Agua e sol durida( ) ounentoda tie mt Wivel 1. odo por via ora ( Mivel 2 Dapendente de ve ltematve « minima vio oral de olgum ot Mivel 3 Dependente de wo olernalva com conssteate VO de olment Nivel 4 Vio or! fool de ume unica consstanco ( ) Mivel 5. Yio orl fot! com mulpls consistencies, Mivel 6. Vie ol foto! com miltples consstancs, pdm sem nacasidade shimentores () Vio ora oto ser vestiges ( ) Dysphogio outcome and severity sale, Full oe tees Gectoy © ees cima em Destoye Dentoingen (Used) (comnmvordo) {2 7-2 StNSIRIIDADE 72 ova e900 (aque ~ 1 émudo, 2 exocerodor 4) Fool } noun!) olterode by Lingua) normal «) olterada— oss 7 3 REFLEKOS ORNS 7.3.1 Relleso de virio ( ) prsente ( ) ousenta (1 exocerbodo 7.3 2Relleo polo () presenta. ( } cusente.( ) exacoiboda 74 MOBILIDADE ISOLADA (1 ~ mobiidode, 2 — velocdode, 3— ompliude, 4 — foe, 5 — preesao) TA VUngia (0) ahcents ( ) ndo alicante: 1-23-45 742 Uabros (9) ahicante ( ) abo elicante 1.2345 TES Bochechas CL eticante () nde ebcente: 1234.5 744 Mondilo (>) elante ( ) ado elicente: 1-23-45 8.5 APS DEGLUTICAO DE SALIVA’ C9 normal, ( 1 vor “motheda” 86 RESSONANCIA.( ) moval (_) hipernasol(-) hiponosal 8.7 EXCURSIONAMENTO DA LARINGE Zof gave.) incompetentes ( ) competeare ‘Zifegeda:( Yincompetentas (-) competantes 9.3 UIENSIUOS: ( ) cope ( ) convo ¢ ) mamodero (1 senngo () colher () pléstico¢ ) meral (1 Gale) end () sebramaso 5op0 9.4 OBSERVACKO DA ALIMENTAGAD 00 PACIENTE 9.4.1 Fose ontecpotstia Alimentose sore. (°) e00 C4) sim Cheats (080 ) sim Com odoptogdes: (9) née. ( ) sim 11. Diagaéstico funcional 19. Condete rento ou ligudo ( ) tov liquide ( rd coun nacessidode de preporo espacial ev compensosées ( ) rea especial ou compensates, pod com retin es rol nutrition (P.0.): Normal diet () Nivel 1, Degletisde normal — Normal porn ambos 0s consists ¢ am todos os tes evaidos. Nenhume esiatépe ov tempo Fai b necersono Ak glinantoyéo va ovo Nivel I, Deghetigao foncional ~ Pode deglargd, sendo possivel manter odequodo eta 6 racommedode ‘normal ou alteado, mos no vast 80 #hidrtucéo po! wa oval! Assim, so exparodos compensovSes sponténeas de 1m aspiroybo ou radixdo do afistnca do ities oes, em pelo mers una orbs, com aus Sais dice de eipvaibo. A smaroio we Ol completa & theomendodo, mos pode st nacess6r0 despende tempo adional (Nivel Il, Disfagle ereferiagea fe oO oroodon Sem comperoyte of Wivel Iv. Distagie roferingee love moderede Mritdicos wrapbutios, Necessdede de supersisco espordaicn par (1 Nivel V. Distogte oo moderede —Exntince 86 co teriagee Sternarwo, nis expr po drs conssténces, 0 pavente ode se wr) Hegre to oc @ tag refaringee moserede Inve de esotepes, tines Ge oxprto com caeetpecah astro de ose tll, ae vo sores wipendeo olmentaa9 po! vo ol [Nivel VI. Disfopl ereferiegow cota ou irorcorgne, pete Step dan on pore minemz0r0 (0) Nivel VE. Dis ‘ sidod oho Fonooudilogo responsével DOstarba de deyluncto presente, com necessidade deo Mroeudsiogo durante 0 eglutyae Necessdode de pequencs modsvocaes no dito, toss 4/0u pi pov esto terala, ntocBesespacties dados pelo Qrro esponténeds ¢elicares: loves ed 19d sp, pr edd com» ude monabes neacéo de pracaucdes teropButicos, sins de ospitacio e i Srempe pow a obmamoso aaficamene onan w 8 sagicome de eset Mineo oa spleen hen be gman nastics, Mion een peo, G0, cn omc asiode de super. Tose vflaxo hoo ou ovsante Tolertncio de opancs umo consstbacin, som ‘6 multpios solctocous de clorearents, exp Imonms rnc pve ion de os ev mas faz Se.0extodo pulmonar do pacante sshwvercompromende, & grave ~ imprsiidoe de olmento6o v0 0 fogsgo cam dfilde de rcupwoxto, peta do Vcc, tose volun waa bvidode deacon deghngco ar Scanned by CamScanneri; gue 4 t¢ / \ Vk j ere , PROTOCOLO DE AVAUIACAO FONOAUDIOLOGICA DA DISFAGIA INFANTIL j PARA CRIANCAS DE 0 A 12 ANOS 4 InstrugSes de aplicago ‘ ‘Os seguintes tépicos devem ser ‘considerados no preenchimento do protocolo: \ ~ Para a avaliaco de criangas com idade entre 036 meses: preencher os quadros amarelos e azuis; ~ Para a avaliacdo de criancas com idade entre 6 meses a 12 anos: preencher os quadros amarelos, azuis € 4 vermelhos. ‘ 4 SSS 1 1 1 Identificagso ) 7 ; J Nome: i 1 Nome da mie. , Data de nascimen J. dade Atual: A m Leite: Data de internaggo: f. /. Sexo: OM OF ‘SAME: J 2 - Histévia Pregressa | dade materna Parto: DNormal Cicesirea _NamerodeG j eso 20 nascer: € ios awe . j ‘Apgar: 1° a, 10 Historia do RN: $e 3- Avaliago Global e Estrutural UTI Peditrico: DBaixo OMmédio Calto Ciisoledo Suporte Respiratério: CI Arambiente (0,circulante. OOCNE GHood Ccpap OvM Estado de alerta: Sone profundo C)Sonoleve Cisonolento Alerts C)Choramingo O choro Ténus globst: ONormal CHipotenso CiHipertenso Postura corporal: QOrganizado 0) Desorganizado Controle cervical: DAdequado CO Ausente Controle postural: Adequade C1 Ausente Simetria faciat: Osim = ONSo |_| Secon sim 1/4) Hoa Aterado (A) An edt 2 deg (3) Aum) Inearidde Tensto Mobitdede [Posture | Libios Os ON 01020304 ON Oa On OA :Lingua Os On | 010203046 { om oa | OM OA Bochechas Qs Gn | 01020304] om om | om OA Palato duro Qs on - = = Palato mole Os on - On oa =| Mandibula Gs on - om ca | om om Fissura: O.N3o Osim — (1 Préforame (1Pésforame (Completa Dl incompleta O) Transforame Traqueostomia: CN: Degluticéo de saliva: CI Adequada Forma de alimentaczo: CVO. VO em consisténcia: Ol Liquido Volume Vo: me Intervato: hs Situagio clinica: Osim — Cicénula plistica OCénula metélica OSemcénula CAusente Dsné soc Cietasuspensa Csemsonda Pastosofino| CPastoso CSélido a Estagisrios: Fonoaudislogo: 4- Avaliag3o Nio Nutritiva Data: f__f__ Horii: Peso: { ) Idade atuat: Or: Estado de alerta inicial: Sono profundo CO Sonoleve Ci Sonolento Caleta OChoramingo CO choro Estimulo: 0) Dedo enluvado. OD Gustative Cessensibilizagso 1 Térmico Reflexos: Cpusca CiSucgdo Cl Mastigacéo ~OGag CO Mordida Durante a estimulaco observou-se: Vedamento labial DAdequado OFraco Dausente OPresentes Desporédicos Ch Ausentes, Ocom sucgbes fortes Oicom sucsBes fracas DAdequadas Olongas Gausentes CO coordenagio incoordenacao Movimento mandibular DAdequado Ccomtremor CTravamento ClAusente OExagerado Overticais CHorizontais ORuido a ORetraida Dalargada Ocomtremores OProtruséo acentuada (1 incoordenacio de movimentos Canolamento de lingua GAdequado Dleve DausentePressdo intra oral DAdequade OFrace Qausente Mordida fésica ~ OPresente Dausente ‘Mordida t@nica Oi Presente Causente Sensibilidade intra oral ONormal OHipersensibilidade C Hipossensibilidade Sensibilidade extra oral ONormal _GHipersensibilidade CHipossensibilidade Intercorréncias: OTosse Ovémito CD Esforco respiratério CEngaseo Ocianose Claumento da frequéncia cardiaca Nausea OPatider Dy Saturagdodeo,__% ‘ Sinais de estresse: CD Bocejo OESspirro CD Extensdo corporal OSolugo OMio 8 boca CO Respiragao irregular ons.: Estagiérios: Fonoaudislogo: 5 AvaliagSo Nutitiva Data: __J__J_ Horério: Peso: () Idade atuat — 0: Estado de alerta inicial: (Sono profundo CiSonoleve CSonolento Dalerta Ochoramingo C.choro Teste de Deglutico com Alimento Liquide ‘Ausculta cervical iniciat: Normal Cl Alterada Utenstios utlizados: CJ Mamadeira Chcopo Ccolher outros. Volume ofertado: mt Escape extraoral anterior: CI Ausente [1 Presente. mt Tempo de trinsito oral: DAdequado Cl Aumentado. Nimero de deglutigles: C) Unica CiMiltiplas Cl Ausente Elevaciolaringea: C) Adequada CiReduzida Cl ausente Residuo em cavidade oral: CI Ausente I Presente Refluxo nasal: Cl Ausente CI Presente. mt Ausculta cervical apés deglutic#o: (Normal Cl Alterada ~ CiPenetragio Aspira Reasio 20 estimulo — Aproximagzo: () Abre aboca Ci Veda labios no estimulo Cl Suga ~ Fuga: C)Fechaos labios Cl Trancamento mandibular) Hipotonia Manobras: IN5o Osim Total ingerido vo: < Intercorréncias: OTosse Ovomito DEsforco respiratério [Cengaseo a lanose DlAumento da freqiigncia cardiaca[CNausea UPalidez OV saturapio de 0; % Sinais de estresse: CO Bocejo DEspirro D Extensio corporal Osolugo Mio a boca O Respiracao irregular Data: J__J_ Horério: Peso: {_) Idade atual: bal Estado de alerta inicial: C Sono profundo Ci Sono leve CI Sonolento DAlerta CiChoramingo Ci choro ‘Teste de Deglutic3o com Alimento Pastoso ‘Ausculta cervical inicial: C1 Normal J Alterada Utensilios utiizados: C) Mamadeira Chcopo CiColher Ci outros. Volume ofertado: mt, Escape extraoral anterior: ClAusente OPresente__mt. Tempo de trénsito oral: DAdequado Cl Aumentado Numero de degluticSes: Unica CiMiltiplas Causente Elevacio laringea: C] Adequada Ci Reduzida Cl Ausente Residuo em cavidade oral: Cl Ausente Cl Presente Refluxo nasal: Cl Ausente Cl Presente mt Ausculta cervical apés degiutico: ClNormal ClAlterada - Cl Penetracio Cl Aspiragéo Reasio a0 estimulo — Aproximacdo: Cl Abre aboca (Veda lébios noestimulo Suga = Fuga: DFecha os labios Trancamento mandibular C1 Hiputonia Manobras: ON3o Osim, Total ingerido VO: mu Intercorréncias: OTosse OVvémito DEstorgo respiratério Dengasgo Ocianose ‘lAumento da freqiéncia cardiaca ONéusea Opalider DY Saturagio de 0; % Sinais de estresse: DBocejo, Cespirro CD bxtensao corporal Disolugo Mio dboca CO Respiragio irregular Data: Horério: Peso: () Wade atuat. Dk: Teste de Degluti¢ao com Alimento Sélido ‘Ausculta cervical inicia: Q.Normal (1 Alterada Utensiios utilizados: CI Colher Cl Outros, Volume ofertad mt Escape extraoral anterior: J Ausente —_O Presente. mt Tempo de trénsito oral: ClAdequado Cl] Aumentado Nimero de degiuticdes: 1 Unica CO Miltiplas C1 Ausente Elevasio laringea: Cl AdequadaCiReduzida Cl Ausenters em mmr a ae Te oe [[Residuo em cavidade oral: CiAusente CPresente Refluxo nasal: ClAusente _C] Presente. mt ‘Ausculta cervical apés degluticSo: C1Normal Cl Alterada — Cl Penetracdo Cl Aspiracéo Reagio 20 estimulo — Aproximacdo: Cl Abre aboca (Veda labios noestimulo Cl Suga — Fuga: D) Fecha os labios C) Trancamento mandibular Ci Hipotonia Manobras: CIN3o Osim, Total ingerido VO: mL Intercorréncias: Otosse Ovemito DlEsforco respiratério Clngasgo OCianose ClAumento da freqiéncia cardiaca ONéusea OPalidez Dy Saturagio deo, % Clingestao de liquido para ajudar a degh Sinais de estresse: OBocejo DEspirro Dextensso corporal Dsotugo Qiao iboca Ci Respiraglo irregular 6—Conclusso Poticionamento apés dieta OD decibito lateral direito 1 Deciibito Dorsal Dsentado Ddecibito lateral esquerdo «CI Deciibito Ventral C1) Colo da mie Classificagio da disfagia: Etiologia ‘Comprometiments | _—_-Graude Severidade CO Disfagia mecinica C Disfagia oral Ci bisfagia leve ‘CO isfagia neurogénica O Distagiafaringea ~ 0 Disfagia moderada O Disfagia psicogénica O Distagia orofaringea i Distagia severa O Disfagia induzida por drogas + O Disfagia esofageana Conduta: i Diindicar via atternativa de alimentago D Terapia fonoaudiolsgica CO Dieta assistida Data fonoaudiolégica 08s. Estagisrios: : Fonoaudislogo:| Escala antes da tDCS: 010208040508 07 Escala FOIS (Craryet al., 2005) | Nivel 1: | Nada por via oral () Nivel 2: Dependente de via alternativa e minima via oral de algum alimento ou liquido () | Nivel 3: | Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou liquido () Nivel 4: | Via oral total de uma dnica consisténcia () Nivel 5: 48