Professional Documents
Culture Documents
COC Ny. S
COC Ny. S
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. O
Umur : 33 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Kp. Cimurah Alamat : Kp. Cimurah
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksaan kehamilanya
3. Keluhan Utama
4. Ibu mengatakan tidak ada keluhan sama sekali
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 13 tahun, siklus teratur, lama menstruasi 7 hari,
tidak ada keluhan.
b. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini kehamilan yang keduanya HPHT 08-09-2021 TP
15-06-2022, selama hamil ibu rutin memeriksa kehamilannya, status
imunisasi TT3 pada usia kandungan 16 minggu. Gerakan janin
dirasakan ibu pada usia kehamilan 4 bulan dengan gerakan janin sehari
lebih dari 10 kali. Ibu mengkonsumsi Fe sebanyak 90 tablet dan ibu
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan warung dan jamu. Ibu
berencana bersalin di PMB.
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin
3,1 49
1 2016 PMB R 39 mg Normal Bidan Tidak ada L Sehat
kg cm
2,9 48
2019 PMB O 40 mg Normal Bidan Tidak ada L Sehat
kg cm
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Emosional : Stabil
2. Antopometri
BB Sebelum Hamil : 54 kg
BB Setelah Hamil : 69 kg
Tinggi Badan : 158 cm
LILA : 27 cm
LP : 110 cm
3. Tanda – Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/m
R : 20x/m
S : 36,1’C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan
b. Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat, tidak cloasma
gravidarum.
c. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih, fungsi
penglihatan
baik
d. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada secret, fungsi penciuman baik
e. Mulut : Bersih, fungsi pengecap normal
f. Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan, fungsi pendengaran nomal
g. Leher : Tidak ada benjolan kelenjar limfe dan tiroid
h. Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, puting susu menonjol
i. Abdomen : Tidak ada bekas luka, terdapat striae gravidarum
Leopold I : Teraba bokong, TFU : 34cm
Leopold II : Puka, DJJ : 151x/menit
Leopold III : Teraba kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
j. Eksteritas
Atas : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat, tidak ada kekakuan
Bawah : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat, tidak varises, reflex
patella : (+/+)
k. Genetalia
Bersih, tidak ada luka, tidak ada pengluaran cairan
5. Pemeriksaan Penunjang
HB : 12 gr / dl
Golongan Darah :O
Proteine Urine : Negative
Glukosa : Negative
HIV : Negative
HbsAg : Negative
Sifilis : Negative
C. ANALISA
G3P2A0 Gravida 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterine Fisiologis
D. PENATALAKSANAAN :
1. Menggunakan APD Level 2 saat melakukan pelayanan kebidanan.
Evaluasi : Bidan menggunakan Gown, Masker pelayanan kebidanan.
2. Informed Consent asuhan yang akan diberikan.
Evaluasi : ibu dan keluarga memberikan izin dan setuju dengan asuhan
yang akan diberikan.
3. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui bahwa ibu sedang mengandung
36-37 minggu. Kondisi janin dan ibu dalam keadaan baik. Taksiran
persalinan tanggal 10 Mei 2022.
4. Memberitahu ibu dan keluarga tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil
trimester III.
Evaluasi : Ibu dan keluarga tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil
trimester III diantaranya sering BAK, kesemutan, sakit punggung dsb.
5. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada ibu hamil
trimester III
Evaluasi : Ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada ibu hamil trimester
III seperti yang tertera dalam buku KIA yakni : sakit kepala disertai
kejang, demam tinggi, adanya perdarahan dari jalan lahir, muntah terus
dan tak mau makan, bengkak pada kaki, tangan dan wajah, gerakan janin
berkurang, dan gangguan penglihatan. Apabila terdapat tanda-tanda
tersebut akan segera menghubungi tenaga kesehatan terdekat.
6. Memberitahu ibu dan keluarga tentang persiapan alat dan bahan untuk
persalinan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah menyiapkan persiapan untuk persalinan
berupa pakaian, transportasi, dana dan persyaratan BPJS/KIS.
7. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda dimulainya proses persalinan
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti tanda-tanda persalinan diantaranya
perut mulas-mulas yang teratur dan keluar lendir campur darah atau keluar
cairan ketuban dari jalan lahir. Bila ada tanda-tanda tersebut ibu akan
segera dibawa ke fasilitas kesehatan.
8. Menganjurkan ibu untuk selalu membiasakan makan dan minum yang
bergizi seimbang.
Evaluasi : ibu akan menjaga pola makan dan minum dengan gizi seimbang
sesuai anjuran bidan.
9. Memberitahu ibu kegiatan sehari-hari jangan terlalu berat.
Evaluasi : Ibu melakukan aktivitas sehari-hari yang ringan, pekerjaan
rumah dibantu oleh suami dan keluarga.
10. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Evaluasi : Ibu akan beristirahat sesuai dengan anjuran bidan.
11. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga protokol kesehatan : memakai
masker, sering mencuci tangan dan menghindari kerumunan.
Evaluasi : Ibu akan selalu menjaga protokol kesehatan : memakai masker,
sering mencuci tangan dan menghindari kerumunan
12. Memberikan tablet tambah darah (Fe) diminum 1 x 1 tablet dengan air
putih, tidak dibarengi air teh ataupun susu.
Evaluasi : Ibu mengerti
13. Memberikan terapi sesuai dengan keluhan ibu.
Evaluasi : Bidan memberikan terapi sesuai dengna keluhan ibu (apabila
ada)
14. Menjadwalkan kunjungan ulang berikutnya kepada ibu yaitu 1 minggu
kemudian atau bila ibu mengalami keluhan, ibu segera datang ketempat
pelayanan kesehatan.
Evaluasi : Ibu aka berkunjung kembali 1 minggu kemudian atau bila ibu
mengalami keluhan, ibu segera datang ketempat pelayanan kesehatan.
15. Mencatat hasil kunjungan pada catatan SOAP
Evaluasi : Bidan mencatat hasil kunjungan pada catatan SOAP
Garut, 05 Juni 2022
Pengkaji,
(Rina Herlina)
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
NY. R USIA 33 TAHUN G3P2A0
GRAVIDA 39-40 MINGGU FISIOLOGIS
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu datang ke BPM pukul 08:00 WIB mengeluh mulas dan kelur lendir
campur darah
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Emosional : Stabil
2. Tanda – Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 81 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu : 36,5’C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih, fungsi
penglihatan baik.
b. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih teraba
kosong
Palpasi
TFU (Mc Donald) : 33 cm
Leopold I : Teraba bokong
Leopold II : Puki DJJ: 151x/menit
Leopold III : Teraba Kepala
Leopold IV : 4/5 Sudah masuk PAP
Kontraksi : Pukul 08:00 WIB 4x10’35”
c. Genetalia: Pemeriksaan dalam v/v tidak ada kelainan, portio tebal lunak,
pembukaan 4 cm, ketuban (+), presentasi kepala hodge III.
C. ANALISA
Ny. S usia 33 tahun G3P2A0 Gravida 39-40 minggu inpartu aterm kala I fase
aktif Janin Tunggal Hidup Intra Uterin Fisiologis.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengetahui.
2. Mengobservasi TTV, DJJ, HIS
Evaluasi : Hasil Terlampir
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri atau jalan-jalan kecil jika ibu masih
kuat
Evaluasi : Ibu bersedia miring kiri
4. Menganjurkan keluarga untuk memberi nutrisi ibu.
Evaluasi : Keluarga memberi makan dan minum
Jam 09.35 WIB Tanggal 12 Juni 2022
Kala II
S : Ibu mengatakan mulas semakin kuat sering dan lama ada
dorongan ingin meneran
O : KU : Baik.TTV : TD : 120/80 mmHg,
N: 82x/m, R : 21x/m, S : 36,5’C.
His : 5x10’45”
DJJ :140x/m
PD : V/V : Tidak ada kelainan.
Porsio : Tidak teraba
Pembukaan: 10 cm (Lengkap)
Ketuban : Pecah
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge IV
A : Ny. R G3P2A0 inpartu kala II fisiologis
P : 1. Memakai APD lengkap.
2. Evaluasi : Bidan memkai APD lengkap
3. Memberitahu ibu dan pendamping bahwa pembukaan
telah lengkap
4. Evaluasi : Ibu mengetahui pembukaan telah lengkap
5. Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi yang nyaman
6. Evaluasi; ibu memilih posisi litotomi
7. Memberitahu ibu untuk mengatur pernapasan dan cara
mengedan yang benar dan efektif
Evaluasi : Ibu mengerti mengatur pernapasan dan cara
mengedan yang benar dan efektif
8. Menganjurkan keluarga untuk memenuhi nutrisi ketika
tidak ada his Evaluasi : Keluarga memberi minum
9. Memeriksa DJJ saat tidak ada his Evaluasi : DJJ 135x/m
10. Memimpin Persalinan Evaluasi : Ibu mengedan
Jam 09.50 WIB (Tanggal 12-06-2022)
Bayi lahir spontan tunggal hidup, langsung menangis
warna kulit kemerahan,
apgar skor 8-9, BB:3500 gram PB:49cm, gerak aktif
11. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat
12. Mengeringkan dan menghangatkan bayi
13. Melakukan IMD
Jam 09.51 WIB Tanggal 12 Juni 2022 kala III
Rina Herlina
3.2 Asuhan Kebidanan Ibu Nifas
(Rina Herlina)
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
NY. R POST PARTUM 7 HARI
FISIOLOGIS
(Rina Herlina)
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
NY. S POST PARTUM 15 HARI
FISIOLOGIS
Rina Herlina
3.3 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR 1 JAM
FISIOLOGIS
I. DATA SUBJEKTIF
A. Data Bayi
Nama Bayi : By. Ny. S
Jenis Kelamin : Laki laki
Tanggal/jam lahir : 12 Juni 2022, pukul 09.50 WIB
B. Data Orang Tua
Ibu Suami
Nama Ny.S Tn. O
Usia 33 tahun 35 Tahun
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Alamat Kp. Cimurah Rt 02/04 desa. Cimurah
Keluhan Utama : tidak ada keluhan
C. Riwayat Kehamilan P3A0, tidak ada penyulit
D. Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahuka kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
bahwa bayinya dalam keadaan baik.
Evaluasi : Ibu mengerti.
2. Menjaga kehangatan bayi dengan mengganti dengan kain yang bersih dan
kering.
Evaluasi : Telah dilakukan.
3. Melakukan asuhan BBL normal. Sudah diberikan Vitamin K 1 mg dipaha
sebelah kiri dan salep mata Cholamphenicol 1% .Setelah 1 jam kemudian
pemberian imunisasi HB0.
4. Menyusui kembali bayi kepada ibunya.
Evaluasi : Bayi menetek dengan baik.
5. Memberikan asuhan sayang bayi.
Evaluasi : Bayi tidur disamping ibunya.
6. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
Evaluasi: Bidan melakukan pendokmentasian dalam bentuk SOAP
Rina Herlina
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR 6 JAM
FISIOLOGIS
Rina Herlina
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR 1 HARI
FISIOLOGIS
Rina Herlina
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR 3 HARI
FISIOLOGIS
O : Respirasi : 42x/menit
Suhu : 36,40C
Nadi : 142x/menit
Sclera mata : Putih
Mata : Tidak ada kelainan
Refleks hisap kuat dilihat pada saat bayi menetek.
Pergerakan : Aktif
Tali pusat : Bersih, belum kering, tidak ada perdarahan.
BB : 3600 gram
Kenaikan BB : 100 gram
Pemeriksaan Fisik (Inspeksi) :
Aktifitas bayi baik, refleks menangkap,menghisap, menelan baik.
Tali pusat sudah lepas, tidak ada perdarahan dan tidak ada infeksi.
A : Bayi baru lahir 3 hari fisiologis.
P : 1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa
bayinya dalam keadaan baik.
Evaluasi :Ibu mengerti.
2. Memberikan dorongan moril kepada ibu untuk selalu menyusui
bayinya.
Evaluasi : Ibu akan selalu menyusui bayinya on deman
3. Mengingatkan pada ibu untuk memberikan ASI nya sesering
mungkin tanpa jadwal.
Evaluasi : ibu mengatakan selalu memberikan ASI nya sesering
mungkin.
4. Mengingatkan kembali untuk membangunkan anaknya setiap 2
jam.
Evaluasi : Ibu telah melakukannya.
5. Mengingatkan kembali tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir.
Evaluasi : Ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayinya jika ada
keluhan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan menyetujui.
7. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
Evaluasi: Bidan melakukan pendokmentasian dalam bentuk
SOAP
.
Pengkaji
Rina Herlina
3.4 Asuhan Kebidanan KB
ASUHAN KEBIDANAN
KB IUD 40 HARI POST PARTUM
A. Data Subjektif
1. Alasan Datang
Ibu mengatakan 40 hari masa nifas dan sekarang ingin suntik KB
2. Keluhan Utama
Tidak ada
3. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : 12 tahun
Lamanya haid : 5-7 hari
Jumlah darah haid : 2-3 pembalut perhari
Dismenore : Kadang
Gangguan haid : ada, haid kadang sedikit.
2. Riwayat Obstetri
Tgl/ Penyakit Anak
N Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
Penolong Jenis
o Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin
2,9 48
1 2012 PMB O 40 mg Normal Bidan Tidak ada L Sehat
kg cm
2,9 48
2 2019 PMB O 40 mg Normal Bidan Tidak ada L Sehat
kg cm
3 2,7 48 Sehat
2022 PMB J 39 mg Normal Bidan Tidak ada P
kg cm
3. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak memiliki riwayat infertilitas, mioma/kista, kanker, kelainan
menstruasi, infeksi kandungan dsb.
4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
- Jantung : Tidak ada
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 84 x/menit
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu tubuh : 36.20C
1. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : 26
2. Pemeriksaan Fisik
3.1 Muka : simetris
Kelopak mata : normal
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Mulut dan gigi : simetris, bibir lembab, ada karies
4.1 Kelenjar thyroid : tidak ada benjolan/pembesaran
4.2 Kelenjar getah benning : tidak ada benjolan/pembesaran
4.3 Dada :
Jantung : normal
Paru : normal
Payudara : Pembesaran : normal
Puting susu : menonjol, areola kecoklatan
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : ASI
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.4 Punggung dan pinggang : normal
Posisi tulang belakang : normal
Pinggang nyeri : Tidak ada
4.5 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak oedema, tidak ada
varises, Refleks : +
4.6 Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : normal
bekas luka operasi : Tidak ada
Stric Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada
Linea alba : Tidak ada
Anogenitalia : Dilakukan pemeriksaan Genitalia Inspeculo
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
C. ANALISIS DATA
A. ANALISA DATA
Ny S 33 tahun P3A0 Akseptor Baru Suntik
B. PENATALAKSAAN
1. Menerapkan protokol kesehatan pada pasien.
Evaluasi : Pasien bersedia menerapkan protokol kesehatan
2. Menjaga hubungan baik dengan pasien.
Evaluasi : Pasien bersedia menjalin hubungan yang baik.
3. Informed Consent Asuhan yang akan diberikan.
Evaluasi : keluarga dan pasien bersedia melakukan informed consent
4. Mematuhi protokol kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan
menggunakan APD Level 1.
Evaluasi : Bidan menggunakan APD Level 1
5. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dalam keadaan normal. .
6. Menjelaskan kepada ibu tentang efeksamping dari KB suntik 3 bulan
yaitu perubahan siklus menstruasi kadang lebih Panjang dan lebih pendek
, kenaikan berat badan sekitar 1-2 kg/tahun penyebabnya adalah hormone
progesterone yang terkandung didalam KB suntik 3 bulan dapat
menambah napsu makan dengan mempengaruhi pusat pengendali napsu
makan di hipotalasmus, gairah seks menurun sakit kepala, nyeri payudara
dan perubahan mood.
Pengkaji,
(Rina Herlina)
LAMPIRAN