SOAP PASIEN KE 2

2.1 Asuhan Kebidanan pada Kehamilan

ASUHAN KEBIDANAN ANC

NY. R USIA 34 TAHUN G3P2A0 GRAVIDA
38 - 39 MINGGU FISIOLOGIS

Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 05 Juni 2022

Jam Pengkajian : 16.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Ny. R
Pengkaji : Rina Herlina
NIM : 19210200136

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. O
Umur : 33 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Kp. Cimurah Alamat : Kp. Cimurah

2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksaan kehamilanya
3. Keluhan Utama
4. Ibu mengatakan tidak ada keluhan sama sekali
 5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 13 tahun, siklus teratur, lama menstruasi 7 hari,
tidak ada keluhan.
b. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini kehamilan yang keduanya HPHT 08-09-2021 TP
15-06-2022, selama hamil ibu rutin memeriksa kehamilannya, status
imunisasi TT3 pada usia kandungan 16 minggu. Gerakan janin
dirasakan ibu pada usia kehamilan 4 bulan dengan gerakan janin sehari
lebih dari 10 kali. Ibu mengkonsumsi Fe sebanyak 90 tablet dan ibu
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan warung dan jamu. Ibu
berencana bersalin di PMB.
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

3,1 49
1 2016 PMB R 39 mg Normal Bidan Tidak ada L Sehat
kg cm

2,9 48
2019 PMB O 40 mg Normal Bidan Tidak ada L Sehat
kg cm

6. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

Ibu dan keluarga tidak mempunyai penyakit menurun, menular, menahun
seperti DM, TBC, HIV/AIDS, asma, hipertensi dan jantung.
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelum hamil belum pernah menggunakan KB apa pun
8. Riwayat Psikososial
a. Status Pernikahan
Ibu mengatakan ini pernikahan pertama, ibu menikah usia 20 tahun
dengan suami
b. Respon keluarga terhadap kehamilan
 Ibu mengatakan suami dan keluarga merasa senang atas kehamilannya
c. Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah ibu
dan suami
d. Beban kegiatan sehari-hari
Ibu mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga, ibu melakukan
pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci baju dll.
9. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Nutrisi : ibu mengatakan makan 2-3 kali/hari dengan jenis makanan
seperti nasi, daging, sayur-sayuran, buah-buahan dan tidak ada
makanan yang dipantang. Minum air putih 8 gelas/hari.
b. Eliminasi : BAB 2x/hari dan tidak ada keluhan , BAK 6-7x/hari dan
tidak ada keluhan
c. Personal hygine : mandi 2x sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti
pakaian dalam 3x sehari, keramas seminggu 3 kali.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Emosional : Stabil
2. Antopometri
BB Sebelum Hamil : 54 kg
BB Setelah Hamil : 69 kg
Tinggi Badan : 158 cm
LILA : 27 cm
LP : 110 cm
3. Tanda – Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/m
R : 20x/m
 S : 36,1’C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan
b. Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat, tidak cloasma
gravidarum.
c. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih, fungsi
penglihatan
baik
d. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada secret, fungsi penciuman baik
e. Mulut : Bersih, fungsi pengecap normal
f. Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan, fungsi pendengaran nomal
g. Leher : Tidak ada benjolan kelenjar limfe dan tiroid
h. Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, puting susu menonjol
i. Abdomen : Tidak ada bekas luka, terdapat striae gravidarum
Leopold I : Teraba bokong, TFU : 34cm
Leopold II : Puka, DJJ : 151x/menit
Leopold III : Teraba kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
j. Eksteritas
Atas : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat, tidak ada kekakuan
Bawah : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat, tidak varises, reflex
patella : (+/+)
k. Genetalia
Bersih, tidak ada luka, tidak ada pengluaran cairan
5. Pemeriksaan Penunjang
HB : 12 gr / dl
Golongan Darah :O
Proteine Urine : Negative
Glukosa : Negative
HIV : Negative
HbsAg : Negative
 Sifilis : Negative

C. ANALISA
G3P2A0 Gravida 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterine Fisiologis

D. PENATALAKSANAAN :
1. Menggunakan APD Level 2 saat melakukan pelayanan kebidanan.
Evaluasi : Bidan menggunakan Gown, Masker pelayanan kebidanan.
2. Informed Consent asuhan yang akan diberikan.
Evaluasi : ibu dan keluarga memberikan izin dan setuju dengan asuhan
yang akan diberikan.
3. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui bahwa ibu sedang mengandung
36-37 minggu. Kondisi janin dan ibu dalam keadaan baik. Taksiran
persalinan tanggal 10 Mei 2022.
4. Memberitahu ibu dan keluarga tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil
trimester III.
Evaluasi : Ibu dan keluarga tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil
trimester III diantaranya sering BAK, kesemutan, sakit punggung dsb.
5. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada ibu hamil
trimester III
Evaluasi : Ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada ibu hamil trimester
III seperti yang tertera dalam buku KIA yakni : sakit kepala disertai
kejang, demam tinggi, adanya perdarahan dari jalan lahir, muntah terus
dan tak mau makan, bengkak pada kaki, tangan dan wajah, gerakan janin
berkurang, dan gangguan penglihatan. Apabila terdapat tanda-tanda
tersebut akan segera menghubungi tenaga kesehatan terdekat.
6. Memberitahu ibu dan keluarga tentang persiapan alat dan bahan untuk
persalinan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah menyiapkan persiapan untuk persalinan
berupa pakaian, transportasi, dana dan persyaratan BPJS/KIS.
7. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda dimulainya proses persalinan
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti tanda-tanda persalinan diantaranya
perut mulas-mulas yang teratur dan keluar lendir campur darah atau keluar
cairan ketuban dari jalan lahir. Bila ada tanda-tanda tersebut ibu akan
segera dibawa ke fasilitas kesehatan.
8. Menganjurkan ibu untuk selalu membiasakan makan dan minum yang
bergizi seimbang.
Evaluasi : ibu akan menjaga pola makan dan minum dengan gizi seimbang
sesuai anjuran bidan.
9. Memberitahu ibu kegiatan sehari-hari jangan terlalu berat.
Evaluasi : Ibu melakukan aktivitas sehari-hari yang ringan, pekerjaan
rumah dibantu oleh suami dan keluarga.
10. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Evaluasi : Ibu akan beristirahat sesuai dengan anjuran bidan.
11. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga protokol kesehatan : memakai
masker, sering mencuci tangan dan menghindari kerumunan.
Evaluasi : Ibu akan selalu menjaga protokol kesehatan : memakai masker,
sering mencuci tangan dan menghindari kerumunan
12. Memberikan tablet tambah darah (Fe) diminum 1 x 1 tablet dengan air
putih, tidak dibarengi air teh ataupun susu.
Evaluasi : Ibu mengerti
13. Memberikan terapi sesuai dengan keluhan ibu.
Evaluasi : Bidan memberikan terapi sesuai dengna keluhan ibu (apabila
ada)
14. Menjadwalkan kunjungan ulang berikutnya kepada ibu yaitu 1 minggu
kemudian atau bila ibu mengalami keluhan, ibu segera datang ketempat
pelayanan kesehatan.
Evaluasi : Ibu aka berkunjung kembali 1 minggu kemudian atau bila ibu
mengalami keluhan, ibu segera datang ketempat pelayanan kesehatan.
15. Mencatat hasil kunjungan pada catatan SOAP
Evaluasi : Bidan mencatat hasil kunjungan pada catatan SOAP
Garut, 05 Juni 2022
Pengkaji,

(Rina Herlina)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
NY. R USIA 33 TAHUN G3P2A0
GRAVIDA 39-40 MINGGU FISIOLOGIS

Asuhan Kebidanan Persalinan Kala I

Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis, 12 Juni 2022
Jam : 08:00 WIB
Tempat pengkajian : PMB Ny. R
Pengkaji : Rina Herlina
NIM : 19210200136

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu datang ke BPM pukul 08:00 WIB mengeluh mulas dan kelur lendir
campur darah

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Emosional : Stabil
2. Tanda – Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 81 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu : 36,5’C
3. Pemeriksaan Fisik
 a. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih, fungsi
penglihatan baik.
b. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih teraba
kosong
Palpasi
TFU (Mc Donald) : 33 cm
Leopold I : Teraba bokong
Leopold II : Puki DJJ: 151x/menit
Leopold III : Teraba Kepala
Leopold IV : 4/5 Sudah masuk PAP
Kontraksi : Pukul 08:00 WIB 4x10’35”
c. Genetalia: Pemeriksaan dalam v/v tidak ada kelainan, portio tebal lunak,
pembukaan 4 cm, ketuban (+), presentasi kepala hodge III.

C. ANALISA
Ny. S usia 33 tahun G3P2A0 Gravida 39-40 minggu inpartu aterm kala I fase
aktif Janin Tunggal Hidup Intra Uterin Fisiologis.

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengetahui.
2. Mengobservasi TTV, DJJ, HIS
Evaluasi : Hasil Terlampir
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri atau jalan-jalan kecil jika ibu masih
kuat
Evaluasi : Ibu bersedia miring kiri
4. Menganjurkan keluarga untuk memberi nutrisi ibu.
Evaluasi : Keluarga memberi makan dan minum
Jam 09.35 WIB Tanggal 12 Juni 2022
Kala II
S : Ibu mengatakan mulas semakin kuat sering dan lama ada
dorongan ingin meneran
O : KU : Baik.TTV : TD : 120/80 mmHg,
N: 82x/m, R : 21x/m, S : 36,5’C.
His : 5x10’45”
DJJ :140x/m
PD : V/V : Tidak ada kelainan.
Porsio : Tidak teraba
Pembukaan: 10 cm (Lengkap)
Ketuban : Pecah
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge IV
A : Ny. R G3P2A0 inpartu kala II fisiologis
P : 1. Memakai APD lengkap.
2. Evaluasi : Bidan memkai APD lengkap
3. Memberitahu ibu dan pendamping bahwa pembukaan
telah lengkap
4. Evaluasi : Ibu mengetahui pembukaan telah lengkap
5. Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi yang nyaman
6. Evaluasi; ibu memilih posisi litotomi
7. Memberitahu ibu untuk mengatur pernapasan dan cara
mengedan yang benar dan efektif
Evaluasi : Ibu mengerti mengatur pernapasan dan cara
mengedan yang benar dan efektif
8. Menganjurkan keluarga untuk memenuhi nutrisi ketika
tidak ada his Evaluasi : Keluarga memberi minum
9. Memeriksa DJJ saat tidak ada his Evaluasi : DJJ 135x/m
10. Memimpin Persalinan Evaluasi : Ibu mengedan
Jam 09.50 WIB (Tanggal 12-06-2022)
Bayi lahir spontan tunggal hidup, langsung menangis
warna kulit kemerahan,
 apgar skor 8-9, BB:3500 gram PB:49cm, gerak aktif
11. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat
12. Mengeringkan dan menghangatkan bayi
13. Melakukan IMD
Jam 09.51 WIB Tanggal 12 Juni 2022 kala III

S : Ibu merasa mulas

O : keadaan umum baik, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi
uterus baik, tidak teraba janin kedua, kandung kemih kosong,
tali pusat tampak di depan vulva, terdapat tanda tanda
pelepasan plasenta.
A : Persalinan Kala III
P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan plasenta/ ari-ari
belum lahir dan akan segera dilahirkan
2. Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan plasenta/
ari-ari belum lahir dan akan segera dilahirkan
3. Melakukan inform consent tindakan yang akan dilakukan.
Evaluasi : Ibu bersedia dilakukan tindakan
Melakukan penyuntikan Oxytocin 10 unit/IM
4. Melakukan PTT
Jam 10.00 WIB Plasenta lahir lengkap
5. Melakukan masase 15 detik.
Evaluasi : Kontraksi uterus baik
6. Melakukan pengecekkan plasenta.
Evaluasi : Kesan lengkap
7. Melakukan cek laserasi.
Evaluasi : tidak ada robekan/laserasi.
8. Jam 12.00 WIB Tanggal 12 Juni 2022 kala IV

S : Ibu merasa lelah dan lemas

O : KU baik, TD : 110/70 mmHg, N : 81x/m, R : 24x/m ASI +/+, TFU 2
jari dibawah pusat, Kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong,
tidak terdapat luka laserasi, Pengeluaran pervaginam ± 100 cc
A : Persalinan Kala IV
P Memberitahu hasil pemeriksaan
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Memantau TTV
Memantau kontraksi uterus, jumlah perdarahan, mengecek kandung
kemih
Mengajarkan cara masase uterus untuk mencegah perdarahan
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesegera mungkin
Bidan mendokumentasikan hasil pelayanan

Garut, 12 Juni 2022

Pengkaji

Rina Herlina
3.2 Asuhan Kebidanan Ibu Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

NY. R POST PARTUM 6 JAM
FISIOLOGIS

Tanggal : 12 Juni 2022

Jam : 15.50 WIB
Tempat : PMB Ny. R

S : Ibu mengatakan lemas setelah melahirkan.

O : Keadaan umum : baik
Pemeriksaan TTV
TD : 110/70mmHg
R : 24x/m
N : 82x/m
S : 36,5’C
A : P3A0 6 jam post partum .
P : 1. Menggunakan APD Level 2 saat melakukan pelayanan kebidanan.
Evaluasi : Bidan menggunakan Gown, Masker pelayanan
kebidanan.
2. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu
dalam keadaan normal.
Evaluasi : Ibu mengetahui kondisi ibu dan bayi dalam keadaan
sehat pasca melahirkan.
3. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bila ada rasa mules sedikit tidak
perlu khawatir, hal tersebut fisiologis dan bagus untuk mengurangi
terjadi perdarahan dan mengembalikan uterus ke kondisi semula.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti bila ada rasa mules sedikit
tidak perlu khawatir, hal tersebut fisiologis dan bagus untuk
mengurangi terjadi perdarahan dan mengembalikan uterus ke
kondisi semula.
4. Melakukan observasi TTV, kontraksi uterus, perdarahan dan
kandung kemih.Serta menganjurkan ibu untuk melakukan
mobilisasi dini setelah sejenak beristirahat.
Evaluasi : TTV, kontraksi uterus dan perdarahan yang keluar
normal.
5. Menganjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemihnya.
Evaluasi : Ibu selalu BAK ke kamar mandi.
6. Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas pada ibu
bersalin.
 Perdarahan lewat jalan lahir
 Keluar cairan berbau dari jalan lahir
 Demam lebih dari 2 hari
 Bengkaka di muka, tungkai, kaki disertai sakit kepala hebat dan
kejang
 Payudara bengkak, merah dan terasa sakit
 Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
Bila ada tanda-tanda tersebut segera pergi ke fasilitas kesehatan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga tahu tanda-tanda bahaya nifas pada ibu
bersalin dan akan segera pergi ke fasilitas kesehatan jika terdapat
tanda-tanda tersebut.
7. Menganjurkan ibu untuk makan- makanan yang bergizi agar cepat
kembali tenaga pasca melahirkan.
Evaluasi : Ibu akan makan- makanan yang bergizi.
 8. Menganjurkan ibu untuk segera mobilisasi dini.
Evaluasi : Ibu akan berusaha untuk segera mobilisasi dini
9. Memberitahu tentang cara merawat payudara diantaranya
a. Mengetahui berbagai posisi menyusui
b. Memahami perlekatan yang benar
c. Pastikan payudara kosong setelah menyusui
d. Hindari pemakaian bra yang terlalu ketat
e. Pijat payudara secara rutin
Evaluasi : Ibu mengerti
10. Menganjurkan ibu untuk sering menyusui bayinya dan memberikan
ASI secara Eksklusif.
Evaluasi : Ibu menyusui bayinya dan menyetujui akan memberikan
ASI secara Eksklusif.

Garut, 12 Juni 2022

Pengkaji,

(Rina Herlina)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
NY. R POST PARTUM 7 HARI
FISIOLOGIS

Tanggal : 19 Juni 2022

Jam : 16.40 WIB
Tempat : PMB Ny. R
S : Ny. R usia 33 tahun P3A0 nifas 7 hari fisiologis.
O : Keadaan umum: baik
Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg R : 19x/menit
N : 80x/menit S : 36,5 0C
TFU : Simpisis
Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Kosong
Pengeluaran Pervaginam : 30 cc
A : P3A0 6 jam post partum
P : 1. Menggunakan APD Level 2 saat melakukan pelayanan kebidanan.
Evaluasi : Bidan menggunakan Gown, Masker pelayanan kebidanan.
2. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu
dalam keadaan sehat.
Evaluasi : Ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu
dalam keadaan sehat.
3. Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas pada ibu
bersalin. Diantaranya :
 Perdarahan lewat jalan lahir
  Keluar cairan berbau dari jalan lahir
 Demam lebih dari 2 hari
 Bengkaka di muka, tungkai, kaki disertai sakit kepala hebat
dan kejang
 Payudara bengkak, merah dan terasa sakit
 Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
Bila ada tanda-tanda tersebut segera pergi ke fasilitas kesehatan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga tahu tanda-tanda bahaya nifas pada ibu
bersalin dan akan segera pergi ke fasilitas kesehatan jika terdapat
tanda-tanda tersebut.
4. Menganjurkan ibu untuk makan- makanan yang bergizi agar cepat
kembali tenaga pasca melahirkan.
Evaluasi : Ibu akan makan- makanan yang bergizi agar cepat kembali
tenaga pasca melahirkan.
5. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup guna untuk
memulihkan kondisinya.
Evaluasi : Ibu mengerti.
6. Memberitahu tentang cara merawat payudara diantaranya
a. Mengetahui berbagai posisi menyusui
b. Memahami perlekatan yang benar
c. Pastikan payudara kosong setelah menyusui
d. Hindari pemakaian bra yang terlalu ketat
e. Pijat payudara secara rutin
Evaluasi : Ibu mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk sering menyusui bayinya dengan secara
bergantian dan memberikan ASI secara Eksklusif.
Evaluasi : Ibu mau melakukan.
8. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk selalu mematuhi
protokol kesehatan : memakai masker, sering mencuci tangan,
hindari kerumunan.
 Evaluasi : Ibu dan keluarga akan mematuhi protocol kesehatan.
9. Menjadwalkan kunjungan ulang selanjutnya yakni pada tanggal 26
Juni 2022 atau bila ada keluhan secepatnya diperiksa.
Evaluasi : Ibu akan melakukan kunjungan ulang tanggal 26 Juni
2022.
10. Melakukan pendokumentasian secara SOAP
Evaluasi: Bidan melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP

Garut, 19 Juni 2022

Pengkaji,

(Rina Herlina)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
NY. S POST PARTUM 15 HARI
FISIOLOGIS

Tanggal : 26 Juni 2022

Jam : 17.00 WIB
Tempat : PMB Ny. R

S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

O : Keadaan umum: Baik
Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg
R : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,6C
TFU : Tidak teraba
Kontraksi uterus : Tidak teraba
Kandung kemih : Kosong
Lochea :
-Warna : kekuningan
-Bau : Normal
-Jumlah : ± 5 ml
-Konsistensi : Baik
Perineum : Baik
Pemeriksaan Penunjang
 a. HB : 12 gr%
b. Protein urin : (Tidak dilakukan pemeriksan)
c. Glukosa urin : (Tidak dilakukan pemeriksan)
d. Golongan darah : (Tidak dilakukan pemeriksan)
A : Ny. S 33 tahun P3A0 15 hari post partum fisiologis.
P : 1. Menggunakan APD Level 2 saat melakukan pelayanan kebidanan.
Evaluasi : Bidan menggunakan Gown, Masker pelayanan
kebidanan.
2. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui kondisi ibu dalam
keadaan kurang sehat, ibu merasa sakit di bagian payudara dan
mengeluh meriang. Namun TTV menunjukkan ibu dalam kondisi
yang normal.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup supaya keadaan ibu
terjaga.
Evaluasi : Ibu bersedia.
4. Memberitahu dan mengajarkan cara perawatan tali pusat pada
bayi yaitu tali pusat tidak boleh di bubuhi apapun dan selalu di
bersihkan pada saat mandi.
Evaluasi : Ibu mengetahui dan dapat melakukannya.
5. Memberitahukan cara memandikan bayi yang benar agar bayi
tidak kehilangan panas tubuh
Evaluasi : Ibu mengetahui.
6. Memberitahukan tentang pemenuhan nutrisi pada ibu nifas dan
menyusui, yaitu dengan menu seimbang.
Evaluasi : Ibu mengetahui pemenuhan nutrisi pada ibu nifas dan
menyusui, yaitu dengan menu seimbang.
7. Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas pada ibu
bersalin. Diantaranya :
 Perdarahan lewat jalan lahir
  Keluar cairan berbau dari jalan lahir
 Demam lebih dari 2 hari
 Bengkaka di muka, tungkai, kaki disertai sakit kepala hebat
dan kejang
 Payudara bengkak, merah dan terasa sakit
 Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
Bila ada tanda-tanda tersebut segera pergi ke fasilitas kesehatan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga tahu tanda-tanda bahaya nifas pada
ibu bersalin dan akan segera pergi ke fasilitas kesehatan jika
terdapat tanda-tanda tersebut.
8. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara Ekslusif dan on
the man pada bayinya.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberikan ASI secara Ekslusif
dan on the man pada bayinya.
9. Mengingatkan kembali agar ibu sering menyusui bayinya minimal
2 jam sekali.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau menyusui bayinya minimal 2 jam
sekali.
10. Mengajarkan ibu senam nifas.
Evaluasi : Ibu akan melakukan senam nifas.
11. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk selalu mematuhi
protokol kesehatan : memakai masker, sering mencuci tangan,
hindari kerumunan.
12. Evaluasi : Ibu dan keluarga akan mematuhi protocol kesehatan
13. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang.
Evaluasi : Ibu mengetahui.
14. Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan pada catatan
SOAP.
Evaluasi : Bidan Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan
pada catatan SOAP.
 Garut, 26 Juni 2022
Pengkaji

Rina Herlina
3.3 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR 1 JAM
FISIOLOGIS

Tanggal : 12 Juni 2022

Jam : 10.50 WIB
Tempat : PMB Ny. R

I. DATA SUBJEKTIF
A. Data Bayi
Nama Bayi : By. Ny. S
Jenis Kelamin : Laki laki
Tanggal/jam lahir : 12 Juni 2022, pukul 09.50 WIB
B. Data Orang Tua
Ibu Suami
Nama Ny.S Tn. O
Usia 33 tahun 35 Tahun
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Alamat Kp. Cimurah Rt 02/04 desa. Cimurah
Keluhan Utama : tidak ada keluhan
C. Riwayat Kehamilan P3A0, tidak ada penyulit
 D. Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : Spontan
Penolong : Bidan

II. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik
1. Antropometri
BB : 3500 gram
PB : 49cm
Lingkar Kepala : 35 cm
Lingkar Dada : 33 cm
2. Tanda-tanda Vital
Respirasi : 45x/menit
Nadi : 140 x/menit
Suhu : 36,2 C
3. Refleks
. Refleks Morro : Baik
. Refleks Rooting : Baik
. Refleks Sucking : Baik
. Refleks Swallowing : Baik
. Tonic Neck : Baik
. Babinsky : Baik
4. Fisik
. Kepala : Ubun-ubun besar belum menutup, Tidak ada Caput
Succedaneum dan Cephal Hematoma.
. Mata : Bentuk simetris, kotoran tidak ada, Conjungtiva
kemerahan,Sklera putih, tidak ada kelainan.
. Hidung : Lubang hidung ada, pernafasan cuping hidung tidak ada,
kelainan tidak ada.
 . Bibir : Warna kemerahan, Palatum tidak ada kelainan, lidah tidak ada
kelainan, refleks sucking positif, refleks rooting positif.
. Telinga : Bentuk simetris, pengeluaran cairan tidak ada, kelainan tidak
ada.
. Leher : Kelenjar tyroid tidak ada pembengkakan, kelenjar getah bening
tidak ada pembesaran, refleks tonic neck positif, tidak ada kelainan.
. Dada : Bentuk dada simetris.
Abdomen : Keadaan tali pusat baik (basah, terbuka), perdarahan tali
pusat tidak ada, tanda-tanda infeksi tidak ada, hernia umbilikalis tidak
ada.
. Genetalia : testis sudah turun ke skrotum
. Punggung : Bentuk normal, spina bifida tidak ada.
. Anus : Lubang anus ada
. Ekstermitas Atas
Gerakan tangan aktif, refleks morro positif, jari-jari tangan lengkap,
tidak ada sianosis.
. Ekstermitas Bawah
Gerakan aktif, refleks babynski positif, tidak ada kelainan.
. Kulit : Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda lahir, tidak ada
kelainan.

III. ANALISA MASALAH

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 1 jam fisiologis.

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahuka kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
bahwa bayinya dalam keadaan baik.
Evaluasi : Ibu mengerti.
2. Menjaga kehangatan bayi dengan mengganti dengan kain yang bersih dan
kering.
Evaluasi : Telah dilakukan.
 3. Melakukan asuhan BBL normal. Sudah diberikan Vitamin K 1 mg dipaha
sebelah kiri dan salep mata Cholamphenicol 1% .Setelah 1 jam kemudian
pemberian imunisasi HB0.
4. Menyusui kembali bayi kepada ibunya.
Evaluasi : Bayi menetek dengan baik.
5. Memberikan asuhan sayang bayi.
Evaluasi : Bayi tidur disamping ibunya.
6. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
Evaluasi: Bidan melakukan pendokmentasian dalam bentuk SOAP

Garut, 12 Juni 2022

Pengkaji

Rina Herlina
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR 6 JAM
FISIOLOGIS

Tanggal : 12 Juni 2022

Jam : 15.50 WIB
Tempat : PMB Ny. R

S : Ibu mengatakan bayinya dapat menetek dengan kuat.

O : Nadi : 138 x/menit
Respirasi : 42x/menit
Suhu : 36,6 C
Mata : tidak ada kelainan
Refleks hisap : kuat dilihat pada saat bayi menetek.
Pergerakan : aktif
Tali pusat : Bersih dan tidak ada perdarahan.
BB : 3500 gram
A : Bayi baru lahir 6 jam fisiologis.
P : 1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
bahwa bayi dalam kondisi baik.
Evaluasi : Ibu mengerti.
2. Menganjurkan ibu untuk sering menyusui bayinya dan memberikan
ASI Eksklusif.
Evaluasi : Ibu menyetujui.
3. Memberikan konseling kepada ibu tentang cara perawatan tali pusat
bila terkena urin atau feses segera bersihkan dengan sabun dan air
 bersih kemudian keringkan tanpa harus dibungkus.
Evaluasi : Ibu mengerti.
4. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya pagi-pagi pada sekitar
jam 07.00-09.00 WIB selama 30 menit secara bergiliran bagian
perut 15 menit dan bagian punggung 15 menit.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakannya.
5. Menganjurkan ibu untuk membangunkan bayinya setiap 2 jam
sekali untuk disusui dengan cara memberikan rangsangan pada
telapak kaki.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakannya.
6. Mengingatkan kembali tanda bahaya pada bayi.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mengetahuinya.
7. Menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayinya jika ada
keluha.
Evaluasi : Ibu mengerti dan menyetujui.
8. Memberitahu ibu cara perawatan tali pusat untuk mengoleskan air
ASI 1 hari 3x
Evaluasi : Ibu bersedia
9. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
Evaluasi: Bidan melakukan pendokmentasian dalam bentuk SOAP

Garut, 12 Juni 2022

Pengkaji

Rina Herlina
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR 1 HARI
FISIOLOGIS

Tanggal : 13 Juni 2022

Jam : 16.20 WIB
Tempat : PMB Ny. R

S : Ibu mengatakan bayinya menetek dengan kuat.

O : Respirasi : 44x/menit
Suhu : 36,6oc
Nadi : 141x/menit
Mata : Tidak ada kelainan
Refleks hisap kuat dilihat pada saat bayi menetek.
Pergerakan : Aktif
Tali pusat : Bersih, belum kering, tidak ada perdarahan, belum lepas.
BB : 3500 gram,
Kenaikan BB : (-)
Pemeriksaan Fisik (Inspeksi) :
Aktifitas bayi baik, refleks menangkap,menghisap, menelan baik.
Tali pusat tidak ada perdarahan dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
A : Bayi baru lahir 1 hari fisiologis.
P : 1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan bahwa bayi dalam kondisi baik.
Evaluasi : Ibu mengerti.
2. Menganjurkan ibu untuk sering menyusui bayinya dan memberikan
 ASI Eksklusif.
Evaluasi : Ibu menyetujui.
3. Menjaga kehangatan bayi yaitu setelah selesai dimandikan bayi
segera dikeringkan kemudian lakukan perawata tali pusat.
Evaluasi : Ibu mengerti.
4. Memberikan konseling kepada ibu tentang cara perawatan tali pusat
bila terkena urine atau feses segera bersihkan dengan sabun dan air
bersih kemudian keringkan tanpa harus dibungkus.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakannya.
5. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya pagi-pagi pada sekitar
jam 07.00-09.00 WIB selama 30 menit secara bergiliran bagian
perut 15 menit dan bagian punggung 15 menit.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanaknnya.
6. Menganjurkan ibu untuk membangunkan bayinya setiap 2 jam
sekali untuk disusui dengan cara memberikan rangsangan pada
telapak kaki. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakannya.
7. Mengingatkan kembali tanda bahaya pada bayi.
Evaluasi Ibu mengerti dan mengetahuinya.
8. Menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayinya jika ada
keluhan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan menyetujui.
9. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
Evaluasi: Bidan melakukan pendokmentasian dalam bentuk SOAP

Garut, 13 Juni 2022

Pengkaji

Rina Herlina
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR 3 HARI
FISIOLOGIS

Tanggal : 15 Juni 2022

Jam : 16.30 WIB
Tempat : PMB Ny. R

S : 1. Ibu mengatakan bayinya menetek dengan baik

2. Ibu mengatakan tali pusat belum puput

O : Respirasi : 42x/menit
Suhu : 36,40C
Nadi : 142x/menit
Sclera mata : Putih
Mata : Tidak ada kelainan
Refleks hisap kuat dilihat pada saat bayi menetek.
Pergerakan : Aktif
Tali pusat : Bersih, belum kering, tidak ada perdarahan.
BB : 3600 gram
Kenaikan BB : 100 gram
Pemeriksaan Fisik (Inspeksi) :
Aktifitas bayi baik, refleks menangkap,menghisap, menelan baik.
Tali pusat sudah lepas, tidak ada perdarahan dan tidak ada infeksi.
A : Bayi baru lahir 3 hari fisiologis.
P : 1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa
bayinya dalam keadaan baik.
Evaluasi :Ibu mengerti.
2. Memberikan dorongan moril kepada ibu untuk selalu menyusui
bayinya.
Evaluasi : Ibu akan selalu menyusui bayinya on deman
3. Mengingatkan pada ibu untuk memberikan ASI nya sesering
mungkin tanpa jadwal.
Evaluasi : ibu mengatakan selalu memberikan ASI nya sesering
mungkin.
4. Mengingatkan kembali untuk membangunkan anaknya setiap 2
jam.
Evaluasi : Ibu telah melakukannya.
5. Mengingatkan kembali tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir.
Evaluasi : Ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayinya jika ada
keluhan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan menyetujui.
7. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
Evaluasi: Bidan melakukan pendokmentasian dalam bentuk
SOAP
.

Pengkaji

Rina Herlina
3.4 Asuhan Kebidanan KB

ASUHAN KEBIDANAN
KB IUD 40 HARI POST PARTUM

Hari/Tanggal Pengkajian : Minggu, 22 Juni 2022

Jam : 17:10 WIB
Tempat pengkajian : PMB Ny. R
Pengkaji : Rina Herlina
NIM : 19210200136

A. Data Subjektif

Nama Ibu : Ny. S Nama : Tn. O

Suami
Umur : 33 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / : Sunda / Indonesia Suku/ :Sunda/ Indonesia
Bangsa Bangsa
Pendidika : SMP Pendidikan : SMP
n
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Cimurah Alamat : Kp. Cimurah

1. Alasan Datang
Ibu mengatakan 40 hari masa nifas dan sekarang ingin suntik KB
2. Keluhan Utama
Tidak ada
 3. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : 12 tahun
Lamanya haid : 5-7 hari
Jumlah darah haid : 2-3 pembalut perhari
Dismenore : Kadang
Gangguan haid : ada, haid kadang sedikit.

2. Riwayat Obstetri
Tgl/ Penyakit Anak
N Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
Penolong Jenis
o Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

2,9 48
1 2012 PMB O 40 mg Normal Bidan Tidak ada L Sehat
kg cm

2,9 48
2 2019 PMB O 40 mg Normal Bidan Tidak ada L Sehat
kg cm

3 2,7 48 Sehat
2022 PMB J 39 mg Normal Bidan Tidak ada P
kg cm

3. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak memiliki riwayat infertilitas, mioma/kista, kanker, kelainan
menstruasi, infeksi kandungan dsb.
4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
- Jantung : Tidak ada

- Tekanan darah tinggi : Tidak ada

- Hepar : Tidak ada

- Diabetes melitus : Tidak ada

- Anemia berat : Tidak ada

- Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada

 - Campak : Tidak ada

- Malaria : Tidak ada

- Tuberkulosis : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan :
- Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak
- Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak
- Merokok, makan sirih : Tidak
- Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak
5. Riwayat Psikososial
5.1 Status perkawinan : Pernikahan pertama bagi ibu dan suami
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 8 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :

Jenis Umur Hubungan

No Tahun Keluarga Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 Laki - Laki 35 Thn Suami SMA Wiraswasta Tidak ada
2 Laki - Laki 3 Thn Anak Belum Belum Tidak ada
sekolah bekerja
3 Perempuan 40 hari Anak Belum Belum Tidak ada
sekolah bekerja

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4 Riwayat Kesehatan Keluarga : Kesehatan keluarga dalam
keadaan sehat
6. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik. Kelahiran sekarang
ibu ingin KB suntik Kembali karena merasa sudah cocok .
7. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Istirahat
Ibu tidur siang 1 jam, sedangkan untuk tidur malam 6-8 jam/hari.
 b. Pola Aktivitas
Ibu beraktivitas sebagai rumah tangga.
c. Pola Eliminasi
BAB 1-2 kali dalam sehari, konsistensi lunak, tak ada nyeri. BAK 5-7 kali
dalam sehari dengan warna kuning jernih, bau normal tak ada keluhan.
d. Nutrisi
Ibu makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk
kadang ada buah dalam porsi sedikit, suka cemilan misal gorengan dan
makanaan ringan. Minum air putih ± 8 gelas. Ibu kadang minum air teh.
e. Personal Hygiene
Ibu mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali, ganti baju
dan celana 2 kali sehari tiap habis mandi atau sewaktu – waktu basah.
f. Hubungan Seksual
Ibu tidak ada keluhan dalam hubungan bersama suami.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 84 x/menit
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu tubuh : 36.20C
1. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : 26
2. Pemeriksaan Fisik
3.1 Muka : simetris
Kelopak mata : normal
 Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Mulut dan gigi : simetris, bibir lembab, ada karies
4.1 Kelenjar thyroid : tidak ada benjolan/pembesaran
4.2 Kelenjar getah benning : tidak ada benjolan/pembesaran
4.3 Dada :
Jantung : normal
Paru : normal
Payudara : Pembesaran : normal
Puting susu : menonjol, areola kecoklatan
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : ASI
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.4 Punggung dan pinggang : normal
Posisi tulang belakang : normal
Pinggang nyeri : Tidak ada
4.5 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak oedema, tidak ada
varises, Refleks : +
4.6 Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : normal
bekas luka operasi : Tidak ada
Stric Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada
Linea alba : Tidak ada
Anogenitalia : Dilakukan pemeriksaan Genitalia Inspeculo

3. Pemeriksaan Penunjang
 Tidak dilakukan pemeriksaan

C. ANALISIS DATA
A. ANALISA DATA
Ny S 33 tahun P3A0 Akseptor Baru Suntik

B. PENATALAKSAAN
1. Menerapkan protokol kesehatan pada pasien.
Evaluasi : Pasien bersedia menerapkan protokol kesehatan
2. Menjaga hubungan baik dengan pasien.
Evaluasi : Pasien bersedia menjalin hubungan yang baik.
3. Informed Consent Asuhan yang akan diberikan.
Evaluasi : keluarga dan pasien bersedia melakukan informed consent
4. Mematuhi protokol kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan
menggunakan APD Level 1.
Evaluasi : Bidan menggunakan APD Level 1
5. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dalam keadaan normal. .
6. Menjelaskan kepada ibu tentang efeksamping dari KB suntik 3 bulan
yaitu perubahan siklus menstruasi kadang lebih Panjang dan lebih pendek
, kenaikan berat badan sekitar 1-2 kg/tahun penyebabnya adalah hormone
progesterone yang terkandung didalam KB suntik 3 bulan dapat
menambah napsu makan dengan mempengaruhi pusat pengendali napsu
makan di hipotalasmus, gairah seks menurun sakit kepala, nyeri payudara
dan perubahan mood.

Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan

7. Melakukan tindakan penyuntikan KB suntik 3 Bulan.

Evaluasi : Ibu bersedia

8. Menganjurkan kepada ibu untuk kembali suntik ulang tanggal 15
 Oktober 2022 atau bila ada keluhan dan mencatat tanggal kembali
dikartu KB.

Evaluasi : Kartu KB sudah diserahkan keibu

9. Mencatat hasil kunjungan pada catatan SOAP

Evaluasi : Tercatatnya hasil kunjungan

Garut, 22 Juli 2022

Pengkaji,

(Rina Herlina)
LAMPIRAN