PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UPTD PUSKESMAS DTP SAGALAHERANG

KODE KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :....................................................
NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :....................................................
LK/PR/UMUR :....................................................
AGAMA :....................................................
RIWAYAT ALERGI :
PEKERJAAN :...................................................
ALAMAT :...................................................
TELP/HP :...................................................
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

RPO : Aktivitas
RPK :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi linis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (inform choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (inform consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

RPO : Aktivitas
RPK :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi linis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (inform choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (inform consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
RPT : Catatan Keperawatan :
RPO :
RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi linis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (inform choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (inform consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
RPT : Catatan Keperawatan :
RPO :
RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi linis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (inform choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (inform consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
RPT : Catatan Keperawatan :
RPO :
RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi linis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (inform choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (inform consent).