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Barotraumatismes sinusiens
P. Verdalle, J.-B. Morvan

Les barotraumatismes sinusiens (BTS) sont des affections sinusiennes qui résultent de variations lentes et
importantes de la pression ambiante. Le sinus le plus souvent concerné est le sinus frontal. Le diagnostic
du BTS est assez simple et repose essentiellement sur l’interrogatoire. Plus difficile est le diagnostic de la
pathologie en cause qui nécessite le recours à l’endoscopie nasale et au scanner des cavités nasosinu-
siennes. Lorsque le diagnostic étiologique est fait, le traitement pour éviter la récidive est en règle générale
médical et en cas d’échec un traitement chirurgical peut être proposé pour permettre au patient d’être
apte à l’activité professionnelle ou de loisir en cause.
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Mots-clés : Barotraumatismes sinusiens ; Sinus frontal ; Endoscopie nasale ; Barotraumatisme accident ;

Barotraumatisme récidivant

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Les barotraumatismes sinusiens (BTS) sont la conséquence d’un
■ Lois physiques 1 défaut d’équipression entre les fosses nasales et une ou plusieurs
■
cavités sinusiennes. Ils surviennent lors de variations pression-
Physiopathologie 2
nelles essentiellement au décours de plongées sous-marines ou
■ Conditions anatomiques et extraphysioloques favorisantes 2 lors d’activités aéronautiques. Ils peuvent survenir lors des deux
■ Mécanismes lésionnels 3 phases de la variation de pression ambiante, l’augmentation ou la
■ Fréquence des barotraumatismes sinusiens 3 diminution de la pression.
Ils touchent essentiellement les grands sinus de la face, tout
■ Clinique 3 particulièrement les sinus frontaux et à un degré moindre les sinus
Symptomatologie 3 maxillaires.
■ Formes cliniques 4
En fonction de la topographie 4
En fonction de l’étiologie 4  Lois physiques
En fonction de la fréquence 4
Formes cliniques symptomatiques 4 Le BTS résulte de la variation relative du volume gazeux d’une
Formes associées 4 cavité sinusienne suite à une variation de la pression ambiante.
■ Bilan clinique 4 La pression de l’air au niveau de la mer est de 1 bar. Il existe plu-
Interrogatoire 4 sieurs unités pour exprimer la pression. Un bar est égal à 1013 hPa,
Examen clinique 5 760 mm de mercure, 1 atmosphère absolue (ATA).
Bilan paraclinique 5 Lors de l’élévation de l’altitude la pression ambiante dimi-
■ Diagnostic différentiel 5 nue, c’est une situation dite d’hypobarie. La pression diminue de
0,1 bar tous les 1000 jusqu’à 5000 mètres. À 5000 mètres d’altitude
■ Traitement 5
la pression atmosphérique est de 0,5 bar. À 10 000 mètres
BTS accidents 5
d’altitude la pression atmosphérique est de 0,2 bar, soit divisée
BTS récidivants 6
par 5.
■ Prévention 7 En plongée sous-marine lors de la descente la pression ambiante
■ Aspects médicolégaux 7 augmente rapidement. Elle est de 2 bars à 10 mètres de profon-
Normes énoncées pour les activités de plongée sous-marine ou deur, 3 bars à 20 mètres. La pression augmente de 1 bar tous les
aéronautique 7 10 mètres.
Normes militaires pour le personnel navigant de l’aéronautique 7 La physiopathologie de ces BTS découle de la loi de Boyle
Normes civiles des professionnels de la conduite d’aéronefs 7 Mariotte :
■ Conclusion 8 Pression × volume = constante : le volume d’un gaz est inverse-
ment proportionnel à la pression ambiante.

EMC - Oto-rhino-laryngologie 1
Volume 8 > n◦ 1 > février 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0351(13)58644-2
20-466-A-10  Barotraumatismes sinusiens
Pour bien comprendre le retentissement de cette variation de
pression sur le volume d’air on prend l’exemple d’un ballon gonflé
avec 1 litre d’air au niveau de la mer.
Immergé à 10 mètres sous l’eau, soit 2 bars si on applique la
loi de Boyle Mariotte (P × V = constante), le volume du ballon est
diminué de moitié soit un demi-litre.
En altitude on note l’effet inverse la pression diminue et le
volume du ballon augmente de façon proportionnelle et est de
2 litres à 5000 mètres.
Les sinus de la face sont des cavités closes à parois osseuses. Le
volume de la cavité ne peut donc pas varier. Ainsi, en cas de défaut
d’équipression entre la fosse nasale et un sinus, lors de la descente
le volume de la cavité sinusienne ne diminue pas mais il s’installe
une dépression relative dans le sinus par rapport à la fosse nasale.
Lors de la montée en altitude c’est l’inverse qui se produit, soit
une hyperpression relative.
 Physiopathologie
Le BTS est la traduction d’un défaut d’équipression, entre les
fosses nasales et les sinus de la face, lors de variations rapides de
la pression ambiante.
Les activités subaquatiques ou le passage en caisson théra-
peutique représentent les situations d’hyperbarie et les activités
aéronautiques celles d’hypobarie.
Sous l’eau, le plongeur est soumis à une pression hydrosta-
tique qui augmente d’un bar tous les 10 mètres. Les variations
de la pression sont donc plus importantes à proximité de la
surface. En effet de 0 à 10 mètres la pression double pour pas-
ser de 1 à 2 ATA. Pour qu’elle double à nouveau (4 ATA) la
profondeur à atteindre est de 30 mètres. Ceci explique la fré-
quence plus grande des BTS à proximité de la surface entre 0 et
10 mètres.
En aéronautique les variations de pression atmosphérique sont
moins rapides. En effet, il faut atteindre environ 5000 mètres
pour atteindre une pression deux fois moins importante que celle
du niveau de la mer. Lors des vols commerciaux la pressurisa-
tion de la cabine place le sujet à une altitude équivalente de
2500 mètres avec lors de la descente des variations de 150 mètres
par minute. Les BTS en situation hypobare sont moins fréquents
+ +
A B
2 EMC - Oto-rhino-laryngologie
car les variations de pression sont plus lentes qu’en plongée sous-
marine, excepté pour les avions militaires, en particulier de chasse
où la pression n’est pas régulée comme sur les vols commerciaux.
 Conditions anatomiques
et extraphysioloques favorisantes
Les sinus sont des cavités à parois osseuses recouvertes d’une
muqueuse de type respiratoire. Ils se drainent dans les fosses
nasales par des ostia pour les sinus maxillaires et sphénoïdaux
et par le canal nasofrontal pour les sinus frontaux. L’ostium du
sinus sphénoïdal est court de 2 à 4 mm. L’ostium du sinus maxil-
laire ou canal maxillonasal mesure entre 5 et 8 mm de long et
le canal nasofrontal est plus long, de 15 à 20 mm de dimen-
sion indépendante de la taille du sinus frontal, parfois tortueux
dans un ethmoïde antérieur étroit. Le canal nasofrontal peut être
le siège de rétrécissement, surtout en cas d’un développement
excessif des cellules ethmoïdales antérieures, en particulier l’ager
nasi.
Ces différences anatomiques expliquent la localisation pré-
férentielle des BTS au niveau du sinus frontal puis au sinus
maxillaire et la rareté de l’atteinte du sinus sphénoïdal.
Si la perméabilité ostiale est compromise, les sinus sont isolés
lors des variations de pression ambiante. Ils sont en situation de
réaliser un BTS (Fig. 1).
Ainsi en plongée, en phase de descente, ils se trouvent en
dépression relative par rapport à la pression ambiante. Un œdème
ostial ou un obstacle méatal peut gêner l’équilibration pression-
nelle aggravant la dépression relative tout au long de la descente.
Il se produit alors des lésions a vacuo (accidents implosifs). À
l’inverse, à la remontée ils sont en surpression relative en l’absence
d’équipression. Cette surpression est d’autant plus accentuée
qu’un obstacle intrasinusien (polype) empêche l’évacuation d’air.
La plus grande fréquence d’accidents à la descente est due au
fait que, lors de l’apparition de la douleur sinusienne à la des-
cente, le plongeur interrompt habituellement la plongée, évitant
la survenue d’un BTS lors de la remontée. Les BTS surviennent
dans 70 % des cas lors de la descente, dans 30 % des cas lors de la
remontée [1] .
Figure 1.
A. Forme implosive : en cas d’obstruction ostiale
lors de la descente, la dépression relative dans
le sinus/pression ambiante dans la fosse nasale
entraîne un collapsus de la muqueuse sinusienne.
B. Forme explosive : en cas d’obstruction ostiale,
lors de la remontée, survenue d’une hyperpres-
sion relative dans le sinus/pression ambiante dans
la fosse nasale.
 Barotraumatismes sinusiens  20-466-A-10

 Mécanismes lésionnels  Fréquence des barotraumatismes

Le rôle des échanges gazeux intrasinusiens transmuqueux est
négligeable dans ces situations.
Dans un sinus en dépression relative par rapport à la fosse
nasale (accidents « implosifs ») lors de la descente, les lésions
consistent (Fig. 2) :
• pour une dépression de 100 à 150 mmHg (0,13 à 0,2 ATA) en un
œdème et une hyperhémie de la muqueuse, par extravasation
de plasma sans passage d’éléments sanguins (ultrafiltration) ;
• pour une dépression de 150 à 300 mmHg (0,2 à 0,4 ATA) en
un épanchement séromuqueux ou sérohématique, par passage
transcapillaire des éléments figurés ;
• pour une dépression supérieure à 300 mmHg (> 0,4 ATA) en
une hémorragie tout d’abord interstitielle puis sous-muqueuse,
puis enfin intracavitaire lors de la déchirure de la muqueuse et
constituant l’hémosinus.
La plongée sous-marine est un facteur favorisant de dysperméa-
bilité ostiale :
• la température de l’eau en deçà de 18 ◦ C est responsable au
niveau des fosses nasales d’une hyperhémie et d’une réduc-
tion du mouvement ciliaire. Outre la température de l’eau, le
plongeur respire un mélange détendu, donc froid ;
• la position tête vers le bas favorise la congestion veineuse ;
• l’hypertonie de l’eau de mer est responsable pour certains d’une
hypokinésie ciliaire.
Certaines pratiques de plongée telles que « l’ascenseur » qui
consiste en des montées et descentes très fréquentes favorisent
la survenue des BTS.
Les causes de dysperméabilité ostiale sont nombreuses, chro-
niques ou aiguës (Fig. 1) :
• toute hyperplasie muqueuse lors de rhinosinusites inflamma-
toires, allergiques, etc., chez les fumeurs où la perméabilité
ostiale est réduite de 30 % ;
• les polypes, kyste muqueux, tumeurs, etc. ;
• les déformations septales, les concha bullosa, etc., ne sont en
général que des facteurs anatomiques favorisants.
sinusiens
Classiquement les BTS sont trois fois moins fréquents que les
barotraumatismes d’oreille moyenne [2] .
Les statistiques de 2002 à 2005 de l’École de plongée de la
Marine Nationale basée à Toulon nous donnent des informations
différentes et intéressantes. Entre 2002 et 2005 on recense :
• 284 cas de barotraumatismes de l’oreille moyenne tous stades
confondus ;
• 168 cas de BTS, soit un rapport de 0,59 par rapport aux baro-
traumatismes d’oreille moyenne.
Taylor [3] , sur une série de 709 plongeurs suivis durant une
année, analyse la répartition des barotraumatismes et rapporte
53 % de barotraumatismes d’oreille, 37 % de BTS et 10 % de baro-
traumatismes dentaires.
La fréquence des BTS est probablement sous-estimée. Les plon-
geurs qui pratiquent cette activité en loisir ne consultent pas un
médecin oto-rhino-laryngologiste pour un BTS mineur qui guérit
spontanément, mais uniquement pour les formes les plus algiques
et en cas de BTS récidivants.
En médecine aéronautique, une étude analysant le taux de sur-
venue de barotraumatismes chez des pilotes effectuant des vols
commerciaux au décours d’une rhinite aiguë banale rapporte 72 %
de barotraumatisme d’oreille pour 28 % de BTS ; 90 % des barotrau-
matismes surviennent à la descente [4] .
 Clinique
Symptomatologie
La céphalée est le symptôme princeps. D’intensité variable
allant de la simple gêne à une douleur intense, en particulier dans
les formes explosives. Elle est localisée le plus souvent en regard
du sinus concerné par le barotraumatisme :

|P1|
|P1| P2
|P1| < |P2|
|P2|
P2

|P1| < |P2|

A B C
Figure 2. Stades anatomocliniques des barotraumatismes sinusiens : forme implosive.
A. État normal : équipression entre la fosse nasale (IP2) et le sinus (IP1).
|P1| = |P2| B. Stade 1 : P = 100–150 mmHg, œdème et hyperhémie de la muqueuse sinusienne.
C. Stade 2 : P = 150–300 mmHg, épanchement séromuqueux ou sérohématique intrasinusien.
D. Stade 3 : P > 300 mmHg, déchirure de la muqueuse sinusienne, hématome sous-muqueux et
hémosinus.

EMC - Oto-rhino-laryngologie 3
20-466-A-10  Barotraumatismes sinusiens
• sus- et rétro-orbitaire lorsqu’il s’agit du sinus frontal ;
• pour ce qui est du sinus maxillaire la douleur peut être de loca-
lisation sous-orbitaire et/ou frontale ;
• douleur au niveau du vertex et occipitale en cas d’atteinte rare
du sinus sphénoïdal.
L’intensité de la douleur varie en fonction des circonstances de
survenue du BTS.
Quand la pression augmente progressivement lors de la des-
cente au décours d’une plongée sous-marine, la douleur est liée à la
dépression relative qui s’installe dans le sinus par rapport à la fosse
nasale. La douleur augmente progressivement et représente un
signal d’alarme pour le plongeur qui doit stopper la plongée avant
que la douleur ne soit insupportable. Lorsque l’augmentation de
pression est très rapide, par exemple lors d’une descente très rapide
pour les pilotes de chasse, la douleur atteint rapidement son acmé.
La situation est différente pour les BTS survenant lors de la dimi-
nution de la pression ambiante, lors de la remontée, que ce soit en
plongée ou en aviation (forme explosive). Dans ce cas la douleur
est liée à une hyperpression intrasinusienne relative par rapport
à la fosse nasale. Si la douleur survient au décours d’une plongée
sous-marine lors de la remontée, le plongeur ne peut interrompre
la remontée et la douleur va augmenter durant la remontée pro-
portionnellement à l’importance de l’hyperpression relative créée
dans le sinus jusqu’à devenir intense et insupportable, voire syn-
copale. Le barotraumatisme à la remontée peut mettre en danger la
vie du plongeur en cas de douleur syncopale. Dans la même situa-
tion, le pilote de chasse lors d’une montée rapide peut interrompre
la montée et éviter l’aggravation du barotraumatisme.
L’épistaxis : retrouvée dans 58 % des cas [5] , elle survient dans
les formes implosives et traduit un saignement intrasinusien
lié à la dépression relative intrasinusienne. Ce saignement ne
s’extériorise pas immédiatement dans la fosse nasale.
Lors d’un BTS de stade 3 survenant lors de la descente au décours
d’une plongée sous-marine, le plongeur note la présence de sang
dans le masque essentiellement lorsqu’il sort de l’eau. Cette exté-
riorisation tardive du saignement s’explique par le fait que, lors
de la remontée, l’hyperpression relative qui se crée dans le sinus
chasse le sang intrasinusien dans la fosse nasale.
Lors des consultations réalisées à l’École de plongée de la Marine
Nationale entre 2003 et 2005 sur 168 cas de BTS, les symptômes
sont représentés dans 62,5 % des cas par des céphalées exclusives
et dans 37,5 % des cas par l’association céphalées-épistaxis.
 Formes cliniques
En fonction de la topographie
Le BTS localisé au sinus frontal est beaucoup plus fréquent que
l’atteinte du sinus maxillaire.
De rares cas d’atteinte du sinus sphénoïdal sont rapportés dans
la littérature [6] .
En fonction de l’étiologie
Les circonstances de survenue d’un BTS sont essentiellement
représentées par la plongée sous-marine et les activités aéronau-
tiques.
Des BTS peuvent aussi survenir dans des caissons hyperbares
utilisés à des fins thérapeutiques [7] . Des cas exceptionnels de BTS
sont rapportés lors d’anesthésies générales utilisant le protoxyde
d’azote [8] .
En fonction de la fréquence
Il est très important de différencier deux formes cliniques de
BTS :
• les BTS accidents qui sont les plus fréquents et qui posent peu
de problèmes thérapeutiques. Il s’agit d’un BTS qui survient
généralement chez un plongeur ou aviateur, le plus souvent au
décours d’une infection virale des voies aériennes supérieures
ou d’une rhinite aiguë. Ce BTS accident ne récidive que rare-
ment ;
4 EMC - Oto-rhino-laryngologie
• les BTS récidivants : il s’agit d’une pathologie différente dans
son étiologie et dans la prise en charge puisqu’elle peut contre-
indiquer la pratique de l’activité causale (plongée sous-marine
ou activité aéronautique). Cette forme nécessite un bilan naso-
sinusien approfondi afin d’aboutir à un diagnostic étiologique
précis dans un but thérapeutique. Les conséquences d’une inap-
titude sont moindres s’il s’agit d’une activité de loisir mais
parfois dramatiques si cette pathologie survient dans un cadre
professionnel avec une remise en cause de l’aptitude profession-
nelle, en particulier pour des personnels navigants ou plongeurs
sous-marins professionnels.
Formes cliniques symptomatiques
Elles sont très rares et ne surviennent que dans les formes explo-
sives.
L’hypoesthésie dans le territoire du nerf infraorbitaire : elle se
traduit par un engourdissement de la joue et de la lèvre supérieure.
Elle est toujours associée à une douleur causée par un BTS du sinus
maxillaire survenant au décours de la remontée lors d’activités
de plongée sous-marine ou aéronautique [9] . L’hyperpression rela-
tive qui se développe dans le sinus maxillaire entraîne dans ce cas
une lésion réversible du nerf infraorbitaire dans le canal infraorbi-
taire, en particulier s’il existe une déhiscence. Cette hypoesthésie
disparaît en moins de 48 heures.
La rupture exceptionnelle d’une paroi du sinus ou l’issue de
gaz à travers une déhiscence qui peut être spontanée, post-
traumatique ou consécutive à une chirurgie sinusienne peut se
traduire par :
• un emphysème sous-cutané de localisation sus- ou sous-
orbitaire ;
• une pneumorbite ;
• une pneumencéphalie avec ou sans complication infectieuse
méningoencéphalique associée.
Ces formes exceptionnellement rapportées surviendraient dans
50 % des cas chez des patients présentant des antécédents de chi-
rurgie endoscopique, en particulier ethmoïdale [10] .
Formes associées
Il est indispensable d’éliminer par l’interrogatoire et l’examen
un barotraumatisme de l’oreille moyenne associé qui est retrouvé
dans 20 % des cas de BTS [2] .
 Bilan clinique
Interrogatoire
Il doit faire préciser :
• les circonstances de survenue du BTS : symptômes évocateurs
d’une infection ou inflammation aiguë des voies aériennes
supérieures ou symptomatologie évocatrice d’une pathologie
nasosinusienne chronique avant la pratique de l’activité cau-
sale ;
• des antécédents rhinosinusiens :
◦ traumatisme craniofacial, chirurgie sinusienne en particulier
ethmoïdale,
◦ BTS,
◦ rhinite chronique,
◦ pathologie sinusienne chronique et faire préciser les éven-
tuels traitements antérieurs médicaux ou chirurgicaux,
◦ maladie de la muqueuse respiratoire,
◦ terrain allergique ;
• les symptômes évocateurs d’une pathologie nasosinusienne
chronique :
◦ hyposmie ou anosmie,
◦ obstruction nasale en précisant ses caractéristiques : uni- ou
bilatérale, permanente ou non,
◦ rhinorrhée, prurit nasal, éternuement.

Examen clinique
L’examen des fosses nasales avec un spéculum est complété par
une endoscopie à la recherche d’une étiologie et d’une surinfec-
tion.
L’endoscopie nasale avec un fibroscope ou une optique rigide
doit être réalisée d’abord sans vasoconstricteur pour ne pas mas-
quer une anomalie de la muqueuse, puis après rétraction de la
muqueuse avec de la Xylocaïne naphazoline® . Cet examen per-
met de différencier un problème architectural d’une pathologie
de la muqueuse :
• anomalies architecturales : déviation de la cloison nasale,
hypertrophie non muqueuse des cornets ou inversion de cour-
bure du cornet moyen ;
• pathologie de la muqueuse nasosinusienne : œdème de la
muqueuse nasale, en précisant s’il existe un œdème du
processus unciforme et/ou de la bulle, cause d’un dysfonction-
nement ostioméatal, polypose nasosinusienne, surinfection par
la recherche de pus au niveau du méat moyen.
L’interrogatoire et l’examen clinique sont très importants,
essentiellement pour les BTS récidivants pour réaliser un diagnos-
tic étiologique en vue d’un traitement préventif.
Bilan paraclinique
Il est différent suivant qu’il s’agit d’un BTS accident ou récidi-
vant.
BTS accident
• Si la symptomatologie est modérée, il n’est pas nécessaire de
réaliser une imagerie.
• Si la douleur est intense et persiste une imagerie doit être réali-
sée. L’imagerie de référence est le scanner des sinus qui permet
de préciser le sinus en cause et de retrouver une pathologie
sinusienne préexistante au traumatisme et qui est la cause du
barotraumatisme.
BTS récidivant
Dans ce cas il est indispensable de réaliser un bilan complémen-
taire à visée diagnostique dans l’optique de permettre au patient
de continuer à exercer l’activité causale du BTS une fois l’étiologie
connue et traitée. Le bilan repose sur trois examens :
• l’endoscopie nasale, soit avec un fibroscope soit une optique
rigide ;
• une imagerie : scanner des sinus à la recherche :
◦ d’anomalies anatomiques : concha bullosa qui peut causer un
rétrécissement du méat moyen, cellules unciformiennes ou
méatiques antérieures anormalement développées,
◦ anomalies muqueuses : opacité sinusienne en particulier eth-
moïdale, frontale et maxillaire. Il précise le caractère uni- ou
bilatéral des anomalies notées,
• la rhinomanométrie présente un intérêt dans les formes où
une obstruction nasale chronique est notée. L’analyse des résis-
tances, si elles sont perturbées permet de proposer au patient,
si la tomodensitométrie des sinus est normale, un geste non
invasif sur la cloison nasale et/ou les cornets inférieurs.
Si le bilan est négatif, une enquête allergologique doit être réa-
lisée.
À l’issue de ce bilan des anomalies sinusiennes évidentes
sont notées, mais dans un nombre de cas non négligeable on
trouve des anomalies nasosinusiennes peu importantes, voire pas
d’anomalie, bien que le retentissement clinique soit important
avec des conséquences importantes en cas de survenue de ce BTS
lors d’activités professionnelles (pilotes ou plongeur sous-marin).
 Diagnostic différentiel
En raison des circonstances de survenue le diagnostic est assez
simple mais on peut discuter :
• une odontalgie barotraumatique survenant le plus souvent à la
remontée. Elle survient en général sur une dent ayant fait l’objet
EMC - Oto-rhino-laryngologie
Barotraumatismes sinusiens  20-466-A-10
d’un traitement canalaire incomplet, mais le plus souvent une
récidive de la carie est retrouvée ;
• une algie faciale (migraine, algie vasculaire de la face, névral-
gie faciale). Les algies vasculaires de la face sont volontiers
déclenchées par l’hypoxie relative régnant dans les avions [11] .
La douleur est volontiers calmée par l’inhalation d’oxygène et
peut être prévenue par la prise de dérivés de l’ergot de seigle
avant les vols. Dans le doute, l’imagerie permet de confirmer le
diagnostic de BTS ;
• l’épistaxis peut être causée par le squeeze du masque d’un plon-
geur sous-marin. Il s’agit d’une dépression dans le masque qui
survient à la descente. Pour l’éviter, le plongeur doit insuffler
de l’air dans le masque par le nez. Certains plongeurs, en par-
ticulier en milieu militaire, pour éviter d’être repérés par les
bulles qui sortent du masque ou des néophytes qui l’oublient
peuvent ne pas faire cette manœuvre. Lors d’une plongée de
longue durée le maintien de cette dépression peut entraîner
une épistaxis par rupture des vaisseaux de la cloison nasale,
en particulier au niveau de la tache vasculaire. Il peut s’y asso-
cier une hémorragie sous-conjonctivale et/ou une ecchymose
périorbitaire bilatérale qui sont caractéristiques.
 Traitement
Il est intéressant d’analyser l’évolution naturelle de certains BTS
accidents.
L’École de plongée de la Marine Nationale à Toulon organise
plusieurs cours annuels de formation de durée variable. Le cours
de plongeur de bord professionnel ne dure qu’un mois. Une inter-
ruption de plus de cinq jours pour raison médicale ne permet
pas au stagiaire de valider le diplôme. Dans ces conditions les
interruptions doivent être parfaitement motivées.
Leur attitude sur les BTS est très intéressante. Les plongeurs
présentant lors du stage un BTS accident se manifestant par des
douleurs tolérables avec ou sans épistaxis reprennent la plongée
le plus souvent le lendemain sans incident.
Sur 105 patients présentant des douleurs sinusiennes exclusives,
et typiques de localisations frontales et maxillaires de stade 1,
80 % replongent le lendemain de l’incident après un traitement
associant des aérosols et un anti-inflammatoire stéroïdien per os.
Seulement deux plongeurs sont déclarés inaptes à la poursuite du
cours.
Sur 63 cas de BTS se manifestant par une épistaxis, 55
replongent le lendemain soit 90 % sans problème à l’issue d’un
traitement symptomatique.
Cette attitude réalisée avec un encadrement médical spécialisé
en médecine de la plongée n’est en aucun cas un arbre décisionnel
à proposer mais permet de montrer la réversibilité rapide de ces
BTS accidents de stade 1 et 2.
Il est indispensable de différencier les BTS accidents qui vont le
plus souvent guérir spontanément des BTS récidivants.
BTS accidents
Ils surviennent le plus souvent au décours d’une rhinite aiguë et
le traitement est essentiellement symptomatique [12] : traitement
de la douleur par des antalgiques de palier 1 type paracétamol,
voire palier 2 et traitement de la rhinite aiguë. Dans certains cas, en
particulier pour les BTS survenant à la remontée, l’hyperpression
relative sinusienne peut être importante et entraîner des céphalées
intenses qui résistent à toutes les classes d’antalgiques y compris
les morphiniques (Fig. 3). Il s’agit pratiquement toujours de BTS
touchant le sinus frontal. Seule la restauration d’une pression nor-
male au niveau du sinus frontal bloqué entraîne la sédation de la
douleur. La mise en place d’un clou de Lemoyne sous anesthésie
générale entraîne la sédation immédiate de la douleur. Le clou est
laissé en place 2 à 3 jours (Fig. 4).
En cas d’atteinte identique rare au niveau du sinus maxillaire
une ponction du sinus maxillaire par voie du méat inférieur avec
mise en place d’un drain d’Albertini est réalisée.
5
20-466-A-10  Barotraumatismes sinusiens
Figure 3. Barotraumatisme sinusien frontal gauche récidivant de
stade 3 sur pathologie nasosinusienne chronique. Céphalées frontales
résistantes à la morphine. Indication de clou frontal de Lemoyne.
Figure 4. Barotraumatisme sinusien récidivant de stade 3 du sinus fron-
tal gauche. Contrôle tomodensitométrique 1 mois après l’ablation du clou
de Lemoyne. Bonne aération du sinus frontal gauche.
Les décongestionnants locaux ou généraux sont prescrits pour
favoriser la reperméabilisation de l’ostium et traiter une inflam-
mation aiguë nasosinusienne.
Les aérosols soniques avec un anti-inflammatoire stéroïdien
peuvent être proposés.
Une antibiothérapie per os type amoxicilline-acide clavula-
nique ou céphalosporine de 2e génération est nécessaire en
cas de rhinorrhée purulente associée. Pour les BTS survenus au
décours d’une plongée sous-marine, une surinfection secondaire
est retrouvée dans 28 à 60 % des cas [13, 14] et il est proposé
pour les stades 2 et 3 cliniques une antibiothérapie per os
systématique.
La corticothérapie per os peut être discutée et est le plus sou-
vent prescrite. Son but comme dans la pathologie sinusienne
est de traiter l’œdème responsable du dysfonctionnement de
l’ostium. Cet œdème est le plus souvent localisé au niveau du méat
moyen.
BTS récidivants
En phase aiguë le traitement est identique au BTS accident,
mais s’il existe une pathologie sinusienne chronique il est licite
d’instaurer une antibiocorticothérapie per os durant 5 à 7 jours
comme pour les BTS accidents.
6 EMC - Oto-rhino-laryngologie
Traitement de la cause
À l’issue du bilan étiologique on peut individualiser deux
groupes de patients.
Patients dont le scanner des sinus est normal
Une rhinite chronique est traitée médicalement au long cours
par un corticoïde intranasal et des instillations nasales de sérum
physiologique [15] . Un traitement par antihistaminique suivant
les recommandations ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma) peut être prescrit en cas d’allergie.
Une hypertrophie turbinale non améliorée par le traitement
médical peut faire l’objet d’un traitement instrumental (laser,
radiofréquence, cautérisation) et en cas d’échec une turbinecto-
mie inférieure partielle est indiquée.
Les anomalies architecturales, si elles paraissent jouer un rôle
dans l’étiopathogénie sont traitées chirurgicalement :
• déviation septale par septoplastie ;
• concha bullosa ;
• hypertrophie turbinale par turbinectomie partielle en cas
d’échec des autres méthodes.
Avant d’envisager tout traitement chirurgical il est indispen-
sable de disposer d’un bilan complet endoscopique, scanner et
d’une rhinomanométrie pour affiner le diagnostic étiologique. Il
s’agit d’une chirurgie fonctionnelle dont le plus souvent le seul
but est de retrouver une aptitude à une activité professionnelle ou
de loisir. Le patient doit être informé de l’éventualité d’un échec
fonctionnel. En raison du contexte, le risque de complication doit
être réduit au maximum.
Patients dont le scanner est en faveur d’une pathologie
rhinosinusienne chronique
Le traitement médical par corticoïdes inhalés est prescrit en
première intention.
En cas d’échec fonctionnel le praticien se trouve confronté à
deux situations :
• la pathologie en cause pose un problème dans la vie courante
et ne permet pas la pratique de la plongée. Le traitement de
la pathologie sinusienne est identique aux standards pour la
pathologie en cause, mais il se pose secondairement la question
de l’aptitude pour la pratique de l’activité responsable du BTS ;
• la pathologie ne gêne le patient que pour la pratique de l’activité
responsable du BTS. Nous sortons du cadre habituel des indica-
tions thérapeutiques, le but étant de redonner au patient une
aptitude à une activité professionnelle ou de loisir. Si un traite-
ment médical est possible on débute toujours par le traitement
médical bien conduit adapté à la pathologie. En cas de résul-
tat insuffisant, une corticothérapie per os est prescrite à la dose
de 1 mg/kg/j durant cinq jours [16] . Dans 50 % des cas le traite-
ment médical, en particulier les corticoïdes intranasaux, permet
de reprendre l’activité responsable du BTS. Ce n’est qu’en cas
d’échec de ce traitement qu’un traitement chirurgical de la
pathologie en cause est proposé, par exemple :
◦ pour le sinus maxillaire : méatotomie moyenne,
◦ pour le sinus frontal : le but de la chirurgie est de reperméa-
biliser le sinus frontal pour permettre la reprise de l’activité
déclenchante du BTS.
En cas de pathologie ethmoïdofrontale unilatérale
Sont préconisées :
• ethmoïdectomie antérieure ou complète qui est parfaitement
codifiée ;
• ou ablation de la cloison intersinusienne frontale par un abord
externe unilatéral sourcilier qui permet d’aérer et de drainer le
sinus frontal pathologique dans le sinus frontal sain ;
• de nouvelles techniques chirurgicales [17] , « cathéters ballons
sinusoplastie », sont proposées, en particulier en cas de patho-
logie limitée au canal nasofrontal. Le principe est de dilater
le canal nasofrontal à l’aide d’un ballonnet après avoir repéré
et franchi l’ostium du sinus avec un cathéter guide. La fluo-
roscopie ou la transillumination permet de s’assurer de la
bonne localisation du cathéter [18] . Cette technique récente
semble donner des résultats identiques à la chirurgie conven-
tionnelle mais doit encore être évaluée car des échecs sont
rapportés [19] .
 Barotraumatismes sinusiens  20-466-A-10

En cas de pathologie bilatérale, telle une polypose

nasosinusienne
Les indications thérapeutiques actuelles pour cette pathologie,
qui sont développées dans un autre chapitre de cet ouvrage, sont
à proposer dans le cadre de la prise en charge d’un BTS :
• traitement médical et en cas d’échec un traitement chirurgical
est proposé ;
• polypectomie sous guidage endoscopique au niveau du méat
moyen associée à une méatotomie moyenne ;
• chirurgie ethmoïdale en première intention ou secondaire en
cas d’échec de la polypectomie. Si une indication de type
ethmoïdectomie est retenue il est alors nécessaire de réali-
ser une chirurgie radicale de type ethmoïdectomie bilatérale
avec sphénoïdotomie qui donne de meilleurs résultats qu’une
chirurgie endoscopique fonctionnelle en cas de polypose naso-
sinusienne [20] .
Résultat du traitement
Le traitement médical bien conduit [15] permet dans 50 % des cas
une reprise de l’activité. En cas d’échec, le traitement chirurgical
est indiqué.
Ces interventions chirurgicales adaptées à la pathologie per-
mettent de retrouver une aptitude à l’activité en cause dans plus de
90 % des cas. Les séries publiées rapportant les résultats de la chi-
rurgie endoscopique sinusienne fonctionnelle en particulier dans
ces indications sont peu nombreuses. Parsons [21] rapporte 92 %
de bons résultats pour des pilotes professionnels traités par une
chirurgie endoscopique ethmoïdale ainsi répartis : guérison dans
62 % des cas, et dans 28 % survenue de quelques BTS ne compro-
mettant pas la pratique aéronautique, y compris professionnelle.
Les publications concernant les résultats de chirurgie endosco-
pique fonctionnelle dans le cadre de BTS sont peu importantes.
Le milieu ambiant en plongée sous-marine est plus hostile que les
conditions rencontrées en aéronautique et les résultats des traite-
ments sont moins bons que pour les BTS survenant lors d’activités
aéronautiques.
Les risques bien connus de la chirurgie endoscopique sinu-
sienne, en particulier ethmoïdofrontale doivent inciter le
praticien ORL à la prudence, surtout si la pathologie sinusienne
en cause ne gêne le patient que dans des conditions extraphysio-
logiques de loisir.
Si une chirurgie sinusienne, en particulier ethmoïdale, est envi-
sagée uniquement pour restaurer une aptitude sportive et/ou
professionnelle il apparaît raisonnable de confier le patient à un
spécialiste référent en pathologie nasosinusienne.
 Aspects médicolégaux
Normes énoncées pour les activités
de plongée sous-marine ou aéronautique
Elles laissent une grande latitude au praticien pour l’aptitude.
Pour la plongée sous-marine de loisir : toute pathologie
sinusienne compromettant de façon définitive l’équilibre des
pressions dans les sinus de la face constitue une contre-
indication absolue. La seule contre-indication mentionnée
précisément est une contre-indication relative pour la polypose
nasosinusienne. En pratique, on voit souvent des plongeurs sous-
marins atteints de polypose nasosinusienne qui continuent à
plonger.
Pour la plongée professionnelle : les mêmes normes que la
plongée de loisir s’appliquent avec un élément supplémentaire :
les sinusites chroniques sont considérées comme une contre-
indication.
Cette définition très large doit nous inciter à la prudence et
il paraît raisonnable de ne pas autoriser une activité de plongée
professionnelle à un patient qui présente une pathologie rhinosi-
nusienne chronique dès qu’elle entraîne un BTS récidivant (Fig. 5 :
polype de l’infundibulum). Un traitement actif doit être proposé
avec contrôle du résultat anatomique au niveau du sinus en cause
par un scanner des sinus.
Normes militaires pour le personnel navigant
de l’aéronautique
Les fosses nasales doivent être perméables. Les déviations de
la cloison nasale, les hypertrophies des cornets lorsqu’elles pro-
voquent une diminution sensible de la perméabilité nasale, les
infections aiguës ou chroniques des voies aériennes supérieures
et de leurs annexes, constituent une cause d’élimination tempo-
raire ou définitive, suivant leur curabilité et le résultat fonctionnel
postopératoire.
Normes civiles des professionnels
de la conduite d’aéronefs
La présence d’un des troubles suivants entraîne l’inaptitude :
une limitation notable de la perméabilité aérienne des voies
nasales ou dysfonctionnement des sinus.

 Prévention
Il est nécessaire d’informer les patients effectuant des acti-
vités avec un risque de BTS d’éviter l’activité à risque, en
particulier la plongée sous-marine, en cas d’infections des voies
aériennes supérieures. Pour les personnels navigants des compa-
gnies aériennes il est souhaitable de proposer la même attitude en
cas d’inflammation importante des voies aériennes supérieures.
Quelle est la place des décongestionnants par voie nasale ou
générale ? Ces traitements à visée préventive en vente libre sur
internet sont très utilisés en automédication par les plongeurs
mais aussi par les personnels navigants des compagnies aériennes,
même si aucune étude ne permet de préciser la fréquence de cette
pratique.
Le risque de cette pratique, surtout lors d’une plongée sous-
marine, est d’empêcher la survenue du BTS à la descente qui est
moins grave et d’exposer le plongeur à un BTS à la remontée, très
dangereux en raison du caractère syncopal de la douleur. Il est
raisonnable de déconseiller cette pratique particulièrement chez
les patients qui présentent des BTS récidivants. Certains [16] préco-
nisent de ne pas utiliser les vasoconstricteurs par voie générale ou
locale dans les 12 heures précédant une plongée sous-marine. Figure 5. Barotraumatisme sinusien (BTS) récidivant de stade 3. Plon-
Pour les passagers de vols commerciaux il est licite de prescrire gée sous-marine. Contrôle tomodensitométrique à 1 mois. Persistance
un vasoconstricteur per os avant le vol et un vasoconstricteur par d’une opacité de l’infundibulum gauche. Risque de récidive de BTS frontal
voie nasale juste avant la descente [22] . gauche. Inaptitude temporaire.

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20-466-A-10  Barotraumatismes sinusiens

 Conclusion [8] Salvinelli F, Rinaldi V, D’Ascanio L. Paranasal sinus barotrauma

Pour les BTS accidents qui sont les plus fréquents la reprise de
l’activité déclenchante (plongée sous-marine ou aéronautique) ne
pose pas de problème. Le délai de reprise est fonction de l’intensité
des symptômes.
Dans les BTS de stade 1, l’activité peut être reprise au bout de
sept jours. Dans les stades 2 et 3 la prudence impose un arrêt de
l’activité responsable du BTS durant un mois après vérification de
l’intégrité des sinus de la face par un scanner.
Pour les barotraumatismes récidivants, la reprise de l’activité
est envisagée une fois l’étiologie traitée et après vérification par
un scanner.
Pour la plongée sous-marine exercée à titre professionnel un
test réalisé en caisson hyperbare à 4 ATA est indiqué avant de se
prononcer sur l’aptitude.
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P. Verdalle, Professeur agrégé du Val-de-Grâce (orl@sainteanne.org).

J.-B. Morvan, Interne des hôpitaux des Armées.
Hôpital d’instruction des Armées Sainte-Anne, BP 20545, 83041 Toulon cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Verdalle P, Morvan JB. Barotraumatismes sinusiens. EMC - Oto-rhino-laryngologie 2013;8(1):1-8 [Article
20-466-A-10].

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