FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : Cikidang Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : Cikidang Puskesmas : Bantarujeg
Tanggal : 03/04/2023 Kabupaten : Majalengka

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Dosis 1 Dosis 2
Kelamin
Umur Keterangan
No. Nama Anak Tanggal Lahir NIK Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat Tanggal Tanggal
(bulan) No Batch No Batch
L/P Diimunisasi Vaksin Diimunisasi Vaksin
nOPV2 nOPV2
1 abidzar 16/08/2018 #VALUE! L ANDI SOPIAN CIKIDANG
2 adiba 11/6/2019 44 P WANDI CIKIDANG
3 agam 29/07/2019 #VALUE! L ANDI HANAPI CIKIDANG
4 akbar maulana 4/10/2019 51 L SAEPUDIN CIKIDANG
5 al zeyn 20/03/2020 #VALUE! L ERDI CIKIDANG
6 ARFAN ARDIANSYAH 26/03/2022 #VALUE! L ADENG HIDAYAT CIKIDANG
7 ARKANA 7/4/2021 24 L ucup CIKIDANG
8 ARUMI SYABILA 17/09/2019 #VALUE! P UKI SANUKRI CIKIDANG
9 BARA MALIK 10/7/2022 9 L ASEP CIKIDANG
10 DEBI 30/09/2021 #VALUE! L CEPY CIKIDANG
11 DELISHA INARA 05/12/20 38 P NURDIN CIKIDANG
12 ELENA 24/04/2019 #VALUE! P SIGIT CIKIDANG
13 ELFATIH 14/09/2022 #VALUE! L ENDANG CIKIDANG
14 FADIL ATAWLOH 17/12/2018 #VALUE! L HAMIM CIKIDANG
15 FARID 11/6/2021 20 L CACA CIKIDANG
16 FAWZIA 18/07/2021 #VALUE! L ARIP CIKIDANG
17 FEBIYAN 24/06/2021 #VALUE! L SANDI CIKIDANG
18 GANJAR SOPIAN 12/9/2020 31 L JAJANG CIKIDANG
19 GIBRAN 17/09/2019 #VALUE! L NASRUDIN CIKIDANG
20 GIBRAN 11/11/2021 20 L MEMED CIKIDANG
21 GILANG 10/6/2020 33 L UNANG CIKIDANG
22 INAYAH ZAHIDAH PUTRI A. 12/1/2021 19 P ALI SUTEJA CIKIDANG
23 KANZA SALSABILA KINANTY 2/6/2022 17 P TRESNA CIKIDANG
24 KEISHA SHAKIRA 6/4/2018 61 P AANG SUKMAJA CIKIDANG
25 KHANAYA 18/04/2019 #VALUE! P AGUS CIKIDANG
26 KHANZA 13/10/2019 #VALUE! P ADENG HIDAYAT CIKIDANG
27 LUCKY 7/10/2021 24 L WAHYU CIKIDANG
28 M RAFKA GIOPANI 9/6/2020 34 L IFAN SUTARNA CIKIDANG
29 M RIZKI 12/9/2022 6 L YAYAN CIKIDANG
30 M RAYYAN 19/06/2022 #VALUE! L UMAR CIKIDANG
31 M. FAHMI 9/1/2019 46 L UCA CIKIDANG
32 M. RAFKA 10/6/2020 33 L IPAN CIKIDANG
33 MAMI EKO 19/03/2020 #VALUE! L KIKI MULYONO CIKIDANG
34 MIKHAILA 8/2/2021 23 L JAYADI CIKIDANG
35 MUHAMAD ARYA 1/8/2019 54 L SARIP HIDAYAT CIKIDANG
36 MUHAMAD BHAIHAKI AZAM 1/10/2019 54 L RUDI CIKIDANG
37 MUHAMAD FHIRDAN 17/03/2019 #VALUE! L AGUNG CIKIDANG
38 MUHAMMAD NOVAL 5/3/2021 26 L ADE CAHYA CIKIDANG
39 NADHIP AFKAR 23/08/2018 #VALUE! L DIDI CIKIDANG
40 NAZMA 2/10/2021 29 L NURDIN CIKIDANG
41 NUAIRA 8/10/2021 23 P ABDUL ROHMAN CIKIDANG
42 PANJI PRAWIRA 13/12/2020 #VALUE! L RUSMADI CIKIDANG
43 RADESKA 20/07/2022 #VALUE! L ODING CIKIDANG
44 RADITYA 19/10/2021 #VALUE! L ANGGA CIKIDANG
45 RAFA GAVIN 29/10/2019 #VALUE! L ARIFIN CIKIDANG
46 RAFAEL 7/3/2021 24 L IWAN CIKIDANG
47 RANIA ALMAHIRA 24/06/2019 #VALUE! P ACEP S CIKIDANG
48 REYHAN 13/02/2020 #VALUE! L ANJIK CIKIDANG
49 REYNDRA 22/07/2021 #VALUE! L TATANG CIKIDANG
50 RIFA AINURIZAL 15/10/2020 #VALUE! L TATA SAEPUDIN CIKIDANG
51 RISMA 4/2/2020 39 P HILMAN CIKIDANG
52 SHAHRUL RAMDANI 6/3/2019 49 L ANTON CIKIDANG
53 SHAHRAZ 23/07/2019 #VALUE! P WAWAN CIKIDANG
54 SIDQI ZAIDAN KAIF 19/11/2020 #VALUE! L RUHIYAT EFENDI CIKIDANG
55 ZIKRIA ABDUL JAFAR 13/03/2018 #VALUE! L SOPIAN CIKIDANG
56 FAYYOLA FAHMA N 12/10/2022 6 P CAHYA CIKIDANG
57 M. HASBI 25/01/2023 #VALUE! L DIAN CIKIDANG
58 ZIO RENDI PERMANA 0303/2023 #VALUE! L AGUNG CIKIDANG
59 NAZWA 13/03/2021 #VALUE! P ASEP S CIKIDANG
60 M. FAUZAN 30/07/2022 #VALUE! L TATAN
61 1503
62 1503
63 1503
64 1503
65 1503
66 1503
67 1503
68 1503
69 1503
70 1503
71 1503
72 1503
73 1503
74 1503
75 1503
76 1503

TOTAL

Jumlah vial dibawa Jumlah vial dipakai Jumlah vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : Cidomas Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : Cikidang Puskesmas : Bantarujeg
Tanggal : 04/04/2023 Kabupaten : Majalengka

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Dosis 1 Dosis 2
Kelamin
Umur Keterangan
No. Nama Anak Tanggal Lahir NIK Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat Tanggal Tanggal
(bulan) No Batch No Batch
L/P Diimunisasi Vaksin Diimunisasi Vaksin
nOPV2 nOPV2
1 A. KHAERUL 24/12/2018 #VALUE! L TATANG CIDOMAS
2 ABIDAH 29/10/2018 #VALUE! P ENTIS CIDOMAS
3 ADIBAH 28/10/2018 #VALUE! P JEJE CIDOMAS
4 ADZRIEL 5/2/2022 14 L OTONG CIDOMAS
5 AHDAN NIKO 26/08/2022 #VALUE! L ADE CIDOMAS
6 AHMAD KHOERUL A 24/12/2018 #VALUE! L TATANG CIDOMAS
7 AI RUTIANSIH 6/9/2022 13 P NUR ARIP CIDOMAS
8 AIRA M 30/01/2021 #VALUE! L ARIP CIDOMAS
9 AIRA MISHA S 20/01/2021 #VALUE! P ARIF CIDOMAS
10 AKHDAN 27/06/2018 #VALUE! L ENDING CIDOMAS
11 RAMADANSYAH 9/5/2019 46 L YUDI PERMANA CIDOMAS
12 ALIF L 3/3/2020 40 L HELMIN CIDOMAS
13 ALIFA 21/08/2018 #VALUE! P AHDI CIDOMAS
14 ALSYAD H 29/08/2022 #VALUE! L ACEP CIDOMAS
15 ALVIN 28/12/2021 #VALUE! L HOERUM CIDOMAS
16 ALVINO 28/01/2020 #VALUE! L ARI CIDOMAS
17 AQILA 19/11/2019 #VALUE! P LUKMANA CIDOMAS
18 ARDAN 21/06/2022 #VALUE! L TATANG CIDOMAS
19 ASEP RAMDANI 13/05/2020 #VALUE! L ABDUL MANAN CIDOMAS
20 ASKA WIJAYA 31/07/2019 #VALUE! L KOKO CIDOMAS
21 AUNI A 15/02/2021 #VALUE! P ADE CIDOMAS
22 AYESHA 12/6/2019 43 P YANA CIDOMAS
23 CANTIKA 19/11/2018 #VALUE! P YUSUF CIDOMAS
24 DHE SHILA 13/12/2020 #VALUE! P ASEP CIDOMAS
25 DICKHA 14/11/2020 #VALUE! P SUDINTA CIDOMAS
26 DINDA KIRANA 21/03/2022 #VALUE! P ENGKUS CIDOMAS
27 DZAKIA 28/12/2018 #VALUE! L SAEFUDIN CIDOMAS
28 ELPINA 5/9/2021 26 P ARI CIDOMAS
29 ELZAHRA 13/07/2021 #VALUE! P MUMUH CIDOMAS
30 FANI 15/09/2019 #VALUE! P ARDIANSYAH CIDOMAS
31 GAISHAN 26/09/2020 #VALUE! L DUDING CIDOMAS
32 GIANI SAILA A 26/09/2020 #VALUE! P TARSADI CIDOMAS
33 GIBRAN 27/09/2019 #VALUE! L JEJEN CIDOMAS
34 HAIKAL 8/5/2018 59 L ADE CIDOMAS
35 HANA 11/6/2019 44 P ENGKAN CIDOMAS
36 HANUM 18/12/2019 #VALUE! P TONI CIDOMAS
37 ILMI HAFIDZAH 11/12/2018 56 P ACEP CIDOMAS
38 INARA 4/5/2019 51 P MUMUH CIDOMAS
39 KHALFANI 23/05/2018 #VALUE! L CIPTO CIDOMAS
40 KHALISAR R 10/5/2021 21 L YUSUP CIDOMAS
41 KIKI 21/11/2018 #VALUE! L SALUDIN CIDOMAS
42 LATANZA 6/1/2022 13 L DEDES CIDOMAS
43 M. ALFATIH 19/07/2021 #VALUE! L YOGA CIDOMAS
44 M. ALVINO 9/8/2020 34 L SAPUTRA CIDOMAS
45 M. FIRMANSYAH 30/06/2021 #VALUE! L KASMANUDIN CIDOMAS
46 M. HASAN 7/7/2020 36 L INDRA CIDOMAS
47 MIKAYLA 3/10/2018 64 P MULYA CIDOMAS
48 NABILA SAHIRA 25/07/2018 #VALUE! P ABUNG CIDOMAS
49 NAIMA 1/2/2020 42 P ADI CIDOMAS
50 NAURA 27/08/2020 #VALUE! P EYE CIDOMAS
51 NIZAM 26/04/2019 #VALUE! L HENDI HIDAYAT CIDOMAS
52 RAFFASYA 13/12/2020 #VALUE! L ACEP CIDOMAS
53 RAIKAL 8/5/2018 59 L ADE CIDOMAS
54 RANGGA 3/8/2021 28 L ASEP CIDOMAS
55 REIN 9/11/2019 46 L FAHRUL CIDOMAS
56 RENATA 15/08/2021 #VALUE! P AEP CIDOMAS
57 RIFKI 5/2/2019 50 L TAHYA CIDOMAS
58 SABRINA 17/11/2020 #VALUE! P MADHALIN CIDOMAS
59 SALSA N 14/02/2020 #VALUE! P TATANG CIDOMAS
60 SYAKIRA 3/6/2021 28 P OKI CIDOMAS
61 YASNA MENTARI 9/9/2022 9 P AAS CIDOMAS
62 YULIA E 3/7/2021 28 P AHMAD A CIDOMAS
63 YUSUF 9/6/2020 34 L UNANG CIDOMAS
64 AQILLA 28/11/2022 #VALUE! P ENTIS CIDOMAS
65 ELVIRA 10/10/2022 8 P M. MIPTAHUDIN CIDOMAS
66 SYIFA 16/01/2023 #VALUE! P OMAN CIDOMAS
67 M. MAULANA 26/11/2022 #VALUE! L AAN SAEPUDIN CIDOMAS
68 AZAM 1503 L CIDOMAS
69 AR RASYA 12/1/2023 -6 L DODI CIDOMAS
70 NAYLA 31/01/2023 #VALUE! P MULYA CIDOMAS
71 ANINDIRA MAHESWARI R 24/03/2023 #VALUE! P JIJANG
72 1503
73 1503
74 1503
75 1503
76 1503

TOTAL

Jumlah vial dibawa Jumlah vial dipakai Jumlah vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : Cigunung Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : Cikidang Puskesmas : Bantarujeg
Tanggal : 05/04/2023 Kabupaten : Majalengka

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Dosis 1 Dosis 2
Kelamin
Umur Keterangan
No. Nama Anak Tanggal Lahir NIK Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat Tanggal Tanggal
(bulan) No Batch No Batch
L/P Diimunisasi Vaksin Diimunisasi Vaksin
nOPV2 nOPV2
1 AGAM 14/08/2018 #VALUE! DIAN CIGUNUNG
2 ALFAN NEFANDRA 2/1/2022 17 FIKRI CIGUNUNG
3 ALGANI 4/4/2022 15 ARIS CIGUNUNG
4 ALGIFARI 7/10/2020 36 ROHMAN CIGUNUNG
5 ALWI 1/4/2020 42 KARTONO CIGUNUNG
6 ANISA 16/12/2019 #VALUE! WAWAN CIGUNUNG
7 AQILA RANI LESTARI 9/3/2020 34 RUSMADI CIGUNUNG
8 ARKHAN 9/9/2021 22 YOSEF CIGUNUNG
9 ARLETHA 24/01/2022 #VALUE! DUDI CIGUNUNG
10 ARSHAKA 15/04/2022 #VALUE! AHMAD CIGUNUNG
11 AULIAN 12/9/2020 31 GALIH CIGUNUNG
12 BANU 27/08/2018 #VALUE! KOKO CIGUNUNG
13 CHIRA 15/10/2019 #VALUE! SADELI CIGUNUNG
14 CIKA 14/07/2020 #VALUE! HAERUDIN CIGUNUNG
15 CITA 15/09/2019 #VALUE! RAHMAT CIGUNUNG
16 DEVIKA 23/10/2021 #VALUE! NANANG CIGUNUNG
17 FAREL 6/8/2018 61 SUHERDI CIGUNUNG
18 FENI SUCY 23/11/2019 #VALUE! MAMAN CIGUNUNG
19 FIKAL FIRGIAN B 19/09/2021 #VALUE! AAM CIGUNUNG
20 GIBRAN NAUPAL 25/01/2021 #VALUE! ANDA CIGUNUNG
21 HANANIA 20/04/2020 #VALUE! OMAN CIGUNUNG
22 HIKIRA 2/5/2020 41 ALI CIGUNUNG
23 JOYA 9/7/2018 58 AMIN CIGUNUNG
24 KAIRA 6/9/2019 49 SUHADI CIGUNUNG
25 M. FAUZAN H.S 1/8/2022 18 DIKI CIGUNUNG
26 M. ALVAN 1/6/2021 30 DODO CIGUNUNG
27 M. FADHIL 23/02/2022 #VALUE! YAYAN CIGUNUNG
28 M. RIDHO 9/5/2021 22 PAHMI CIGUNUNG
29 MEYSHA 19/04/19 #VALUE! ENDING CIGUNUNG
30 NABIL ALFARIZI 10/3/2021 21 RIKI CIGUNUNG
31 NDES 20/07/2019 #VALUE! ARIP CIGUNUNG
32 NIZZAM FAJAR H 23/06/2022 #VALUE! IPAN CIGUNUNG
33 PAWAZ 13/01/2020 #VALUE! SUJANA CIGUNUNG
34 QALESYA ALMAHYRA R 15/10/2018 #VALUE! FEBRI CIGUNUNG
35 RAISA 8/9/2021 23 DAYAT CIGUNUNG
36 RENDRA 9/5/2020 34 APIH CIGUNUNG
37 REZA 29/05/2020 #VALUE! RUDI CIGUNUNG
38 SAKHA BAKTI 8/5/2018 59 HERLIN SUHERLIN CIGUNUNG
39 SANDI 8/8/2020 35 OYO CIGUNUNG
40 SITI 26/09/2018 #VALUE! JAJA CIGUNUNG
41 SYAHLA SALSABILA PUTRI N 9/10/2020 34 SURYA CIGUNUNG
42 TIARA 2/2/2019 53 YANTO CIGUNUNG
43 RAFISQI 26/09/2019 #VALUE! ENANG CIGUNUNG
44 QAIREEN AZKADINA 10/10/2022 8 FEBRI CIGUNUNG
45 M. ARGA LESMANA 20/11/2022 #VALUE! NOVIANTO CIGUNUNG
46 ABIZAR 13/01/2018 #VALUE! AHMAD SAHRONI CIGUNUNG
47 M. ALFARO FATAN 29/04/2019 #VALUE! SAMSUL CIGUNUNG
48 AEESHA MAJIDA 11/2/2023 -5 AEF SAEPUDIN CIGUNUNG
49 SYA CHAYELA RUDIANA CIGUNUNG
50 NIKI APRIANSYAH 22-04/2018 #VALUE! PAHROJI CIGUNUNG
51 RAISA AMALIA 23/06/2022 #VALUE! ADING HIDAYAT CIGUNUNG
52 RESY MULYA 19/08/2021 #VALUE! HOLIK CIGUNUNG
53 RAFASYA EVANO 4/7/2020 39 YOGA CIGUNUNG
54 M. AYDAN 24/01/2021 #VALUE! DEDENG DAELANI CIGUNUNG
55 DIANDRA ADHIFA 19/03/2023 #VALUE! REGA CIGUNUNG
56 NURSELA FELA 7/7/2022 12 TONO
57 1503
58 1503
59 1503
60 1503
61 1503
62 1503
63 1503
64 1503
65 1503
66 1503
67 1503
68 1503
69 1503
70 1503
71 1503
72 1503
73 1503
74 1503
75 1503

TOTAL

Jumlah vial dibawa Jumlah vial dipakai Jumlah vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV