Rede Nacional de Cuidados

Continuados Integrados de
Saúde Mental
É uma promessa, um compromisso para dar resposta às necessidades das pessoas.

Legislação...

Criação de um conjunto de unidades e equipas de cuidados continuados integrados de

saúde mental, destinado às pessoas com doença mental grave de que resulte
incapacidade psicossocial e que se encontrem em situação de dependência,
independentemente da idade.

Exigia-se na lei de 2011 qu existissem unidades com características e pessoal que

fossem capazes de cuidar. Não foi díficl de criar RNCCI porque havia muitas
misericórdias com instalações e havia muitas misericórdias vazias e como tinham
edifícios e pessoal foi mais fácil.

Conjunto de Definições
 Autonomia: de um doente mental é difernete de uma pessoa normla;
 Cuidador;
 Cuidados continuados integrados de saúde mental (CCISM): o conjunto de
intervenções sequenciais de saúde mental e ou de apoio social, decorrente de
avaliação conjunta, centrado na reabilitação e recuperação das pessoas com
incapacidade psicossocial, entendida como o processo de reabilitação e de
apoio social, ativo e contínuo que visa a promoção da autonomia e a melhoria da
funcionalidade da pessoa em situação de dependência com vista à sua
integração familiar e social
 Dependência
 Doença mental grave
 Estrutura modular

Princípios orientadores dos CCISM:

 Consideração das necessidades globais, que permita o desenvolvimento das
capacidades pessoais e a promoção da vida independente e de um papel ativo
na comunidade;
  Respeito pela privacidadem confidencialidade e autodeterminação através do
reconhecimento das decisões informadas acerca da própria vida;
 Respeito pelos direitos cívis, políticos, económicos, sociais e culturais, para o
efetivo exercício da cidadania plena;
 Respeito pela igualdade e proibição de discriminação com base no género,
origem étnica ou social, idade, religião, ideologia ou outro qualquer estatuto;
 Promoção de relações interpessoais significativas, e das redes de suporte social
informal;
 Envolvimento e participação dos familiares e de outros cuidadores;
 Integração das unidades em contextos comunitários inclusivos e não
estigmatizantes;
 Localização preferencial das unidades no âmbito territorial dos Serviços Locais
de Saúde Mental (SLSM), de forma a facilitar a articulação e a continuidae de
cuidados;
 Equidade no acesso e mobilidade entre os difeentes tipos de unidades e
equipas;
 Eficiência e qualidad na prestação dos serviços;

Objetivos das Unidades e Equipas de

CCISM:
 A reabilitação e autonomia das pessoas com incapacidade psicossocial;
 A manutenção ou reforço das competências e cpacidades das pessoas com
incapacidades psicossocial, com vista ao desenvolvimento do seu processo de
recuperação.
 A integração familiar e social das pessoas com incapacidades psicossociais.
 A promoção de vida na comunidade tão independente quanto possível das
pessoas com incapacidade psicossocial que residam ns hospitais psiquiátricos,
instituições psiquiátricas do setor social e departamento ou serviços de
psiquiatria de hospitais;
 Promoção e o reforço das capacidades das famílias e outros cuidadores das
pessoas com incapacidade psicossocial, habilitando-as a lidar com as situações
daí decorrentes, facilitando e incentivando o acompanhamento familiar e
promovendo a sua participação e envolvimento na prestação de cuidados.

Tipologia das Unidades e Equipas

 Unidades residenciais;
 Unidades sócio-ocupacionais;
 Equipas de apoio domiciliário;
 Residências de treino de autonomia;
 Rsidências autónomas de saúde mental;
  Residências de apoio moderado;
 Residências de apoio máximo;

Unidade Residenciais:
Serviços (de acordo com a complexidade de cada tipo de unidade):

 Acesso a cuidados médicos gerais e da especialidade de psiquiatria;

 Cuidados de enfermagem gerais e especializados em saúde mental e
psiquiátrica;
 Acesso e prestação a dsipositivos médicos e meios de diagnóstico e terapêutica;
 Apoio psicossocial, de reabilitação e de integração na comunidade;
 Apoio a familiares e outros cuidadores;
 Atividades de vida diárias e de lzer;
 Apoio de pessoal auxiliar;
 Transporte de doentes residentes para exames, consultas e tratamentos.

Unidades Sócio ocupacionais

Localizam-se na comunidade, em espaço físico próprio, sendo destinadas a pessoas
com moderado e reduzido grau de incapacidade psicossocial, clinicamente
estabilizadas, mas com disfuncionalidades na área relacional, ocupacional e de
integração social.

As unidades sócio ocpacionais tem por finalidade a promoção de autonomia, a

estabilidade emocional e a participação social, com vista à integração social, familiar e
profissional.

É fora do contexto hospitalar.

Serviços:

• Apoio e reabilitação psicossocial e nas atividades de vida diária;

• Apoio sócio-ocupacional, incluíndo convívio e lazer;
• Supervisão na gestão da medicação;
• Apoio aos familiares e outros cuidadores com vista à reintegração familiar;
• Apoio de grupos de auto-ajuda;
• Apoio e encaminhamento para serviços de formação e de integração profissional;
• Promoção de atividades socioculturais e desportivas em articulação com as
autarquias, associações culturais, desportivas e recreativas ou outras
estruturadas da comunidade.
Equipas de Apoio Domiciliário
Estas equipas desenvolvem as atividades necessárias de form a:

• Maximizar a autonomia da pessoa com incapacidade psicossocial;

• Reforçar a sua rede de suporte social através da promoção de relações
interpessoais significativas;
• Melhorar a sua integração social e o acesso aos recursos comunitários;
• Prevenir internamentos hospitalares e admissões em unidades residenciais;
• Sinalizar e encaminhar situações de descompensação para os SLSM;
• Apoiar a participação das famílias e outros cuidadores na prestação de cuidados
no domicílio;

Serviços

• Acesso a apoio multiprofissonal de saude mental;

• Envolvimento dos familiares e outros cuidadores quando necessário;
• Promoção da autonomia, através do apoio regular nos cuidados pessoais e nas
atividades da vida diária, gestão doméstica e financeira, compras, confeção de
alimentos, tratamento de roupas, manutenção da habitação, utilização dos
transportes públicos e outros recursos comunitários;
• Supervisão na gestão da medicação;
• Promoção do acesso a atividades ocupacionais, de convívio e de lazer;

Destinatários das Unidades e Equipas dos

CCISM
Pessoas com incpacidade psicossociais e necessidade de CCISM que:

 Se encontrem a viver na comunidade;

 Tenham alta das unidades de agudos do hospitais psiquiátricos, das instituições
psiquiátricas do setor social ou dos departamentos e serviços de psiquiatria e
pedopsiquiatria dos hospitais;
 Tenham alta das unidades de internamento de longa duração, públicas ou
privadas;
 Sejam referenciadas pelos SLSM;

Cada unidade ou serviço deve dispor de um processo individual de cuidados

continuados integrados da pessoa em situação de incapacidade psicossocial, do queal
deve constar:

• O registo de admissão
• As informaões de alta
 • Diagnóstico de necessidades
• O plano individual de intervenção
• Registo de avaliação semanal e eventual aferição do plano individual de
intervenção

Entidades promotoras ou gestoras

(com financiamento público e devidamente autorizado, com comparticipação dos utentes)

• Entidades públicas dotadas de autonomia administrativa e financeira, com ou

sem autonomia patrimonial;
• Entidades públicas empresariais;
• Instituicões particulares de solidariedade social e equiparadas, ou que
prossigam fins idênticos;
• Entidades privadas com fins lucrativos;

A prestação de cuidados nas unidades e equipas é garantida por equipas

multidisciplinares, podendo contar com a colaboração de voluntários devidamente
selecionados, formados e enquadrados como prestadores de cuidados informais.

Integração na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), mantendo

a articulação com os serviços locais de saúde.

A coordenação das unidades e equipas é assegurada a nível nacional, regional e local

pelas mesmas estruturas de coordenação da RNCCI.

Alterações a nível de coorenação e articulações.

Estabelece a coordenação nacional, regional e local das unidades e equipas

prestadoreas de CCiSM, bem como as condições de organização e o funcionamento das
unidades e equipas

Coordenação nacional
A coordenação das unidades e euipas de CCISM é assegurada a nível nacional pela
coordenalao nacional da RNCCI...

A coordenação dos CCISM, a nível regional, deve ser realizada pelas equipas de
coordenação regional (ECR) da RNCCI, com integração de um psiquiatra, um
enfermeiro especialista e um assistente social, com experiência na área de saúde
mental, perferencialmente de entre os membros do gabinete de apoio técnico de
assessoria para a area da saude mental do concelho diretivo da Administração Regional
de Saúde (ARS, I. P.) respetiva, e ainda assessoradas por um médico especialista em
psiquiatria da infância e adolescencia.

Coordenação local
A coordenção dos CCISM, a nível local, deve ser realizada pelas equipas de
coordenação local (ECL) da RNCCI, com integração de um médico, um enfermeiro e um
assistente social do Serviço Local de saúde mental, designadas pelo órgão máximo de
gestão da entidade onde se insere o Serviço Local de Saúde Mental, devendo os
mesmos ter um papel determinante no exercício das competências das ECL no âmbito
dos CCISM.

Regulamento interno das Unidades e

Equipas
Cada uma das unidads e equipas prestadoras deve ter um regulamento interno (deve
ser entregue um exemplar ao utente e/ou representante legal) do qual constam:

→ Critérios e procediementos de admissão;

→ Direitos e deveres;
→ Serviços a prestar;
→ Horário de funcionamento;
→ Procedimentos em situações de emergência;
→ Procedimentos de avaliação da unidade ou equipa;
→ Outros elementos considerados necessários ao normal funcionamento;

Processo indiviudal do utente

É obrigatória, em cada unidade …

Plano individual de intervenção (PII)

A elaboração do PII é obrigatória, visando a recuperação global ou a manutenção, tanto
nos aspetos psíquicos como mentais. Deve ter como objetivo último a integração
psicossocial dos utetes, sendo que nas situações de crianças e adolescentes deve
prever o envolvimento permanente dos cuidadores.
Admissão nas Unidades e Equipas
A admissão de um utente nas unidades e nas equipas é feita pela equipa de
coordenação local na decorrência de incapacidade psicossocial resultante de doença
mental grave e necessidade de CCISM. A admissão referida é obrigatoriamente
precedida de referenciação à ECL pelas seguintes entidades:

• Serviços locais de saúde, hospitais e centros hospitalares psiquiátricos, quanto a

utentes de respetiva rede de programas e serviços;
• Agrupamentos de cntros de saúde, sempre que se refira a um utente sinalizado
pelas comunidade;
• Unidades psiquiátricas de internamento de longa duração, públicas ou privadas.

É aplicado um instrumento único de avaliação do grau de incapacidade psicossocial e

de dependência aos utentes...

Localiza-se, preferencialmente, na comunidade e destina-se a pessoas com reduzido

ou medoreado grau de incapaciade psicossocial por doença mental grave, que se
encontram clinicamente estabiliadas e conservam alguma fincionalidade.

Apresenta um tempo máximo de permanencia de 12 meses …

Unidades residenciais- Residência de

treino de autonomia
Esta residencia deve dispor, por referência à capacidade máxima, de uma equipa
multidisciplinar, constituío por:

• Enfermeiro com especialidade em saude mental e psiqui

• Assitente
• Psicologo
• Técnico da area de reabilitação psicoss
• Monitor
• Ajudante de ação direta

Serviços:

• Atividades diárias de reabilitação psicossocial

• ..
 Unidades Residenciais- Residência
Autónoma de Saúde Mental

Localiza-se na comunidade e destina-se a pessoas com reduzido garu de incapacidade

psicossocial por doença mental grave, clinicamente estabilizadas, sem suporte familiar
ou social adequada.

Apresenta 7 lugares de capacidade máxima, a funcionar em 365 dias/ano, 24 h/dia;

Unidade Residenciais- residência

autónoma de Saúde Mental
Esta residência deve dispor, por referência à capacidade máxima, de uma equipa
multidisicpinar constituída por:

• Assistente social ou psicológo;

• Trabalhador auxiliar dos serviços gerais;

Serviços:

• Apoio no planeaemento das atividades de vida diária;

• Apoio psicossocial;
• Apoio na integração nas atividades profissionais ou sócio- ocupacionais;
• Acesso a cuidados médicos gerais e da especialidade de psiquiatria;
• Apoio na gestão da medicação;
• Alimentação;
• Acesso a atividades de convívio e lazer;

Unidade Residenciais :Apoio moderado

Esta residência deve dispor por referência à capacidade máxima, de uma equipa
multidisciplinar costituída por:

• …

Unidade Residenciais :Apoio máximo

Esta residência deve dispor …
Serviços:

• Atividads diárias de reabilitação psicossocial;

• Apoio no desempenho das atividades da vida diária;
• Apoio psicossocial, incluíndo a familiares e a outros cuidadores informais;
• Sensibilização e treino de familiares e outros cuidadores informais;
• Acesso a cuidados médicos gerais e da especialidade de psiquiatria;
• Cuidados de enfermagem diários;
• Fornecimento e administração de meios terapêuticos;
• Alimentação;
• Cuidados de higiene e conforto;
• Tratamento de roupa;
• Convívio e lazer;

Unidade sócio
ocupacional
Locliza-se na comunidade e destina-se a desenvolver programas de reabilitação
psicossocial para pessoas com moderado...

A unidade socio- ocu funicona no minino 8 horas por dia, nos dias útis. O horário de
permanência de cada utente é definido no PII, podendo …

Equipa de apoio domiciliário

Destina-se a intervir junto de pessoas com doença mental grave, estabilizadas
clinicamente, que necessitam de programa adaptado ao grau de incapacidade
psicossocial, para reabilitação de competencias relacionais, organização pessoal e
doméstica e de acesso a recursos da comunidade, em domicílio próprio, familiar ou
equiparado.

Deve, preferencialmente estar integrada em estrutura com experiência de intervenção

em saúde mental.

A equipa assegura oito intervenções domiciliárias por dia e funciona sete dias por
semana.

Esta residência, deve dispor por referência à capacidade máxima, de uma equipa
multidisciplinar costituída por:
 • Enfermeiro, preferencialmente especialista em saude mental e psiquiátrica;
• Psicólogo;
• Assistente social;
•

Serviços:

• Promoçãoo de autonomia nas atividades básicas de vida diária;

• Promoção da autonomia nas atividades instrumentais de vida diária;
• Facilitação do acesso a atividades ocupacionais, de convivio ou de lazer;
• Sensibilização, envolvimento e treino dos familiares e cuidadores informais na
prestação de cuidaods;
• Acesso a cuidados médicos gerais e da especialidade de psiquiatria;
• Supervisão e gestão da medicação: