DATA PASIEN UNTUK DI KEBIDANAN

Tanggal Kunjung : 1 Maret 2023

Ruangan : Kebidanan

IDENTITAS PASIEN

No. RM : 162720
Nama Pasien : Ny. Maria Ilena
Nama Suami : Tn. Dominikus Jeki
Umur Pasien : 24 Tahun
Kehamilan : G2P1A0 Plasenta Acenia
Tempat/Tgl Lahir : Ensibau, 4 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Burang Kunyit, Kambong
Pekerjaan Suami : Petani
Pekerjaan Pasien : IRT
Pendidikan Terakhir Suami : SD
Pendidikan Terakhir Pasien : SD
Penghasilan : Rp 500.000/bulan
Agama : Katolik
BB Sebelum Hamil : 40 kg
BB Saat Hamil : 49 kg
BB Estimasi Setelah Melahirkan : 35 kg
TB : 148 cm
Ruangan/Kelas : Sirsal/Kelas III/Bed 20
Lama Hari Perawatan : 3 Hari
Diagnosa Utama : Hamil 32 Minggu Plasenta Previs +
SC
Status Pembayaran : BPJS
 DATA BAYI :

BB : 1910 gr PB : 41 cm
LK : 31 cm LD : 30 cm
LP : 27 cm A/S : 8/9
 PENGUKURAN ANTROPOMETRI

LLA : 21 cm
ULNA : 22 cm

 Estimasi BB Menurut LILA dari Cerra 1984

LLA yang diukur
BB = x(TB Estimasi−100)
LLA standar cerra
21 cm
= x (147−100)
28,5
21
= x 47
28,5
= 34,63 kg → 35 kg

PERHITUNGAN :

 STATUS GIZI Ny. M.I

Perhitungan Status Gizi Menurut Percentile LILA

LLA yang diukur

 %Percentile LLA = x 100 %
Nilai Standar LLA
21
= x 100 %
26,5
= 79,24% (Status Gizi : Gizi Kurang)
 BBI = TB – 100
= 148 – 100
= 48 kg

 KEBUTUHAN ZAT GIZI Ny. M.I

Perhitungan kebutuhan menggunakan rumus Harris Benedict
 BMR = 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 48) + (1,8 x 148) – (4,7 x 24)
= 655 + 460,8 + 266 – 112,8
= 1.269 kkal
TEE = BMR x FA x FS
= 1.269 x 1,2 x 1,2
= 1.827,36 kkal
(+)10% = 2.010,1 kkal
(-)10% = 1.644,62 kkal

 Protein = 2 g/kgBBI
= 2 x 48
 = 96 gr
(+)5% = 100,8 gr
(-) 5% = 91,2 gr
96 x 4
 %Protein = x 100 % = 21%
1.825,34

 Lemak = 25% x 1.827,36 kkal = 456,84 kkal

456,84
=
9
= 50,76 gr
(+) 5% = 55,84 gr
(-) 5% = 45,69 gr

 KH = 100% - (%P + %L)

= 100% - (21% + 25%)
= 100% - 46%
= 54%
KH = 54% x 1.827,361.827,36 kkal = 986,77 kkal
986,77
=
4
= 246,69 gr
(+) 10% = 271,36 gr
(-) 10% = 222,02 gr
 Nama : Ny. Maria Ilena
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Burang Kunyit, Kambong
Tanggal wawancara : 1 Maret 2023
Pewawancara : Yuni Sari

Food Recall
Bahan Banyaknya
Waktu Nama Ener Protei Lem Karbohid
Makan UR Gra
Makan Masakan gi n ak rat
an T m
Bubur 3
Pagi Bubur 30 19,8 0,6 0,2 4
saring sdm
1/03/202 Air 1
Air putih 10 - - - -
3 putih sdm
07:00

Siang Puasa - - - - - - -
28/02/20
23
13:00

Malam Puasa - - - - - - -
28/02/20
23
18:00
Total 19,8 0,6 0,2 4
 RESUME PAGT HARI Ke-1
(Proses Asuhan Gizi Terstandar)

Nama : Ny. M.I Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 tahun No Register : 162720/kelas III/Bed 20

Assesment Diagnosa Intervensi

Identifikasi Masalah Monev
Data Dasar Standar Pembanding Gizi Terapi Diet Terapi Edukasi
FH FH  Energi kurang ND 1.3.1 Tujuan Diet : Tujuan Edukasi : FH
 Nafsu makan pasien  Energi : dari kebutuhan Modifikasi  Mencapai status  Meningkatkan  Tujuan :
kurang 1.825,34 kkal yaitu 1,09% jadwal gizi normal pemahaman meningkatkan
 Hasil recall 24 jam :  Protein : 96 gr  Protein kurang asupan  Meningkatkan pasien terkait diet asupan pasien
Energi = 19,8 kkal  Lemak : 50,76 dari kebutuhan berkaitan asupan makan yang dijalani sebesar 90-
Protein = 0,6 gr gr yaitu 0,7% dengan pasien 120%
Lemak = 0,2 gr  Karbohidrat :  Lemak kurang persiapan Prinsip Diet : Topik :  Yang diukur :
Kh = 4 gr 246,69 gr dari kebutuhan operasi Sesar  Energi tinggi  Diet pasca bedah recall
 Pola makan yaitu 0,40% ditandai  Protein tinggi Sasaran :  Pengukuran :
pasien sebelum  Karbohidrat dengan yaitu 2gr/KgBBI  Pasien setiap hari
masuk RS pasien kurang dari pasien  Lemak cukup  Keluarga pasien
makan 3x sehari kebutuhan dipuasakan. yaitu 25% AD
 Lauk hewani yaitu 1,62%  Karbohidrat Waktu Pelaksanaan :  Tujuan :
yang dikonsumsi  Nafsu makan NI-5.1 cukup yaitu 55% ± 10-15 menit mencapai status
oleh pasien yaitu pasien kurang Peningkatan Jenis Diet : Tempat Pelaksanaan : gizi normal
ayam 2x dalam kebutuhan zat Diet Pasca Bedah IV  Ruang perawatan  Yang diukur :
seminggu dan gizi protein Syarat Diet: BB/LLA
berkaitan Metode :
 ikan mas 1x dengan  Energi diberikan  Diskusi dan tanya  Pengukuran :
dalam seminggu penyembuhan sebesar 1.827,36 jawab setiap hari
 Lauk nabati yang luka ditandai kkal Media : sekali
dikonsumsi oleh dengan  Protein diberikan  Leaflet PD
pasien adalah pasien habis sebesar 96 gr  Tujuan :
tempe 2x menjalankan  Lemak diberikan keluhan nyeri
seminggu tindakan sebesar 50,76 gr dan pusing
 Sayuran yang operasi SC  Karbohidrat kepala
dikonsumsi yaitu diberikan sebesar membaik
timun 1x NC-3.1 246,69 gr  Pemantauan :
seminggu, pakis Berat badan  Vitamin A, B1 setiap hari
2x seminggu, dan kurang dan C
daun singkong 2x berkaitan BD
 Kalsium dan zat
seminggu dengan nafsu  Tujuan :
besi
makan  Pemantauan :
AD  Cairan 1500 ml
kurang
 %LLA : Gizi  Status gizi ditandai
AD baik : 85 – pasien adalah dengan
110% gizi kurang Bentuk Makanan :
 BB sebelum %percentile
 Makanan lunak
hamil : 40 kg LLA 79,24%
 BB saat hamil : (Gizi kurang)
48 kg Frekuensi Makan:
 BB estimasi  3x makanan
setelah lahiran : utama
35 kg  2x selingan
 TB : 148 cm Jalur Pemberian :
 LLA : 21 cm  Oral
 LLA saat hamil :
 21,5 cm
 ULNA : 24 cm
 Estimas TB
dengan ULNA :
147 cm
 %Percentile
LLA : 79,24%
 BBI : 48 kg
 IMT : 15,9
kg/cm2

BD
 WBC : 5-10  Kadar WBC
RIBY/ μl pasien tinggi
BD  LYM% : 25-  Kadar LYM%
 WBC : 11,6 ribu/ 40% pasien rendah
μl  GRA : 2,5 –  Kadar GRA
 LYM%: 17,7% 7,5 ribu/ μl pasien tinggi
 GRA : 9 ribu/ μl  HGB : 12-16
 HGB : 12 g/dl g/dl
 HCT : 38,2%  HCT : 36 –
 MCH : 26,1 pg 48%
 RDWs : 47,7 fl  MCH : 27 – 32
 Ureum ; 33,2 pg
mg/dl  RDWs : 20 –
 Creatinine : 0,59 42 fl
mg/dl  Ureum : 10-50
  GDS : 101 mg/dl mg/dl
 Creatinine : 0,5
– 0,9 mg/dl
 GDS : 76 – 200
mg/dl

 Pasien ada
PD
keluhan pusing
PD  TD : 90/60 –
 Nyeri pada
120/80 mmHg
 Pasien tidak ada luka operasi
keluhan mual dan  Nadi : 60 – 100
muntah x/mnt
 Pasien ada  RR : 12-20
keluhan pusing X/mnt
karena setelah  Suhu : 36,5 -
melahirkan 37°C
 Nyeri pada luka
oprasi, skala nyeri
adalah 2
 Kesadaran
compos mentis
 TD : 120/80
mmHg
 Nadi : 85 x/mnt
 RR : 18 x/mnt
 Respirasi :
 spontan
 Suhu : 36°C
 SPo2 : 98%

CH
 Pasien masuk RS
pada tanggal 27  Pasien
Februari 2023 memiliki
pada pukul 17:40 penyakit
WIB dengan epilepsi
keluhan nyeri  Pasien
diperut. didagnosa
 Pasien melakukan hamil 32
tindakan oprasi minggu
SC pada 28 plasenta previs
Februari 2024 + SC
pada jam 10:50
sampai dengan
10:55
 Golongan darah
pasien adalah A
 Pasien memiliki
penyakit epilepsi
dan pernah
dirawat di RS
Dahlia pada 2
hari yang lalu,
 dan epilepsy
terakhir kambuh
pada tahun 2017
setelah
melahirkan
 Pasien saat ini
pasien telah
mempunyai 2
orang anak
 Pasien beragama
katolik
 Pasien merupakan
ibu rumah tangga
dan suaminya
bekerja sebagai
petani
 Pasien di
diagnose hamil
32 minggu
plasenta previs +
SC
Riwayat Kehamilan :
 G2P1A0 Plasenta
Acenia

Kondisi sebelum hamil

 Pada kehamilan
 9-10 minggu
pasien mengeluh
mual dan muntah
 Nafsu makan
pasien saat itu
kurang
 Pasien juga ada
merasaka nyeri
didaerah perut

Riwayat obat
 Infus RL
 Ceftriaxone
 Kalnex
 Tramadol
 Metronidazole
 Keterangan : Diet Pasca Bedah IV
……………………………………...............................
.....................................................................
MENU SEHARI .....................................................................

Nama : Ny. M.I Jenis : Perempuan Umur : 24 tahun BBI : 48 kg TB Esrimasi : 148cm Tanggal : 2 Maret 2023

Protein Lema Hidrat

Hidangan Berat Ca Fe Vit.A B1 C
Waktu Bahan URT Kalori (gr) k Arang
Makanan
(gr) H N (gr) (gr) (mg) (mg) (K.I) (mg) (mg)
Bubur
Pagi
Telur Bubur 300 218,7 - 3,9 0,3 48 6 0,3 - - -
07:00
Kecap
Telur
55 85,3 6.9 - 5,8 0,6 27,5 0,7 10,.5 - -
Ayam
Wortel 40 3,4 - 0,4 0,2 3,2 18 0,4 - - 7,2
Seledri 5 0,6 - 0,1 - 0,1 0,9 - 1,6 - 0,2
Kecap 2,5 1,5 - 0,3 - 0,1 0,5 0,1 - - -

Selingan Pudding Agar-Agar 3 - - - - - - - - - -

10:00 Sirup 10 32,2 - - - 7,9 2,6 0,2 - - -
Gula Pasir 10 38,7 - - - 10 0,1 - - - -

Siang Bubur Bubur 300 218,7 - 3,9 0,3 48 6 0,3 - - -

Opor Daging
13:00 30 80,7 7,5 - 5,4 - 1,2 0,5 - - -
Daging Sapi
 Santan 2.5 2,7 - - 0,3 0,1 0,1 - - - -
Minyak
Kelapa 2.5 21,6 - - 2,5 - 0,2 - 125 - -
Sawit
Tempe
Tempe 50 99,5 - 9,5 3,8 8,5 46,5 1,1 0,5 0,1 -
Goreng
Minyak
2.5 21,6 - - 2,5 - - - - - -
Kelapa
Sayur Bayam 105, 259,
50 18,5 - 1,9 0,1 3,7 1,5 - 16,5
Serba Serbi Segar 5 5
Labu 200,
50 19,5 - 0,4 0,3 4,4 7 0,2 - 5
Kuning 5
Jagung
50 29,5 - 0,9 0,3 6,9 0,5 0,2 3,5 0,1 1.5
Muda
Kacang
Panjang 50 17,4 - 0,9 0,2 4 23 0,6 33,5 - 5
Mentah
Semangk
Buah 150 48 - 0,9 0,6 10,8 12 0,3 55,5 0,1 15
a

Susu
Selingan Susu 22,5 100 3,5 - 3 14 - - - - -
ensure
15:00

Malam Bubur Bubur 300 218,7 - 3,9 0,3 48 6 0,3 - - -

Gulai Daging
18:00 60 170,9 16,1 - 11,3 - 7,8 0,8 23,4 0,1 -
Ayam Ayam
Santan 2,5 2,7 - - 0,3 0,1 0,1 - - - -
 Minyak
Kelapa 2,5 21,6 - - 2,5 - 0,2 - 125 - -
Sawit
Tempe
Tempe 50 99,5 - 9,5 3,8 8,5 46,5 1,1 0,5 0,1 -
Goreng
Minyak
Kelapa 2,5 21,6 - - 2,5 - 0,2 - 125 - -
Sawit
Sayur
Bening Bayam 105, 259,
50 18,5 - 1,9 0,1 3,7 1,5 - 16,5
Labu Segar 5 5
Kuning
Labu
100 39 - 0,9 0,6 8,8 14 0,3 401 0,1 10
Kuning
Jagung
50 29,5 - 0,9 0,3 6,9 0,5 0,2 3,5 0,1 1,5
Muda
Semangk
150 48 - 0,9 0,6 10,8 12 0,3 55,5 0,1 15
a

Telur 104,
TETP Telur rebus 55 85,3 6,9 - 5,8 0,6 27,5 0,7 - -
ayam 5
18:00
Total 1813,5 82,1 53,9 257,6
Kebutuhan 1825,34 96 50,76 246.69
% 100 86 107 105
 Nama : Ny. Maria Ilena
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Burang Kunyit, Kambong
Tanggal wawancara : 2 Maret 2023
Pewawancara : Yuni Sari

Food Recall
Banyakny
Bahan
Waktu Nama a Ener Prot Lem Karbohid
Makan
Makan Masakan UR Gra gi ein ak rat
an
T m
Bubur telur
Pagi Bubur 1p 300 218,7 3,9 0,3 48
kecap
2/3/20
Wortel ½P 40 3,4 0,4 0,2 3,2
23
½
07:00 Kecap 2,5 1,5 0,3 - 0,1
sdm
Seledr 1
5 0,6 0,1 - 0,1
i sdm
2
Air putih Air 10 - - - -
sdm

3
Siang Bubur saring Bubur 15 9,9 0,3 0,1 2
sdm
28/02/ 1
Air putih Air 5 - - - -
2023 sdm
13:00

Mala 1
Bubur saring Bubur 280 184,7 5,6 1,4 37,2
m cup
28/02/ 1
Air putih Air 5 - - - -
2023 sdm
18:00

Total
418,9 10,6 2 90,6
Asupan
1825, 96 50,7 246.69
Kebutuhan
34 6
% Total 11,4
22,9
Asupan 1
 RESUME PAGT HARI Ke-2
(Proses Asuhan Gizi Terstandar)

Nama : Ny. M.I Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 tahun No Register : 162720/kelas III/Bed 20

Assesment Diagnosa Intervensi

Identifikasi Masalah Monev
Data Dasar Standar Pembanding Gizi Terapi Diet Terapi Edukasi
FH FH  Energi kurang NI-2.1 Tujuan Diet : Tujuan Edukasi : FH
 Nafsu makan pasien  Energi : dari kebutuhan Kekurangan  Mencapai status  Meningkatkan  Tujuan :
kurang 1.825,34 kkal yaitu 23% intake gizi normal pemahaman meningkatkan
 Hasil recall 24 jam :  Protein : 96 gr  Protein kurang makanan dan  Meningkatkan pasien terkait diet asupan pasien
Energi = 418,9 kkal  Lemak : 50,76 dari kebutuhan minuman oral asupan makan yang dijalani sebesar 90-
Protein = 10,6 gr gr yaitu 12% berkaitan pasien 120%
Lemak = 2 gr  Karbohidrat :  Lemak kurang dengan Prinsip Diet : Topik :  Yang diukur :
Kh = 90,6 gr 246,69 gr dari kebutuhan Bentuk  Energi tinggi  Diet pasca bedah recall
yaitu 4% makanan yaitu 100%  Pengukuran :
 Karbohidrat (Bubur  Protein tinggi Sasaran : setiap hari
kurang dari Saring)  Lemak cukup  Pasien
kebutuhan dengan hasil  Karbohidrat  Keluarga pasien AD
yaitu 37% recall asupan cukup  Tujuan :
 Nafsu makan energi rendah Jenis Diet : Waktu Pelaksanaan : mencapai
pasien kurang 23%, protein Diet Pasca Bedah IV ± 10-15 menit status gizi
rendah 12%, Syarat Diet: Tempat Pelaksanaan : normal
NI-5.1  Ruang perawatan  Yang diukur :
 Energi diberikan
Peningkatan Metode :
AD AD kebutuhan zat sebesar 1.827,36  Diskusi dan tanya BB/LLA
 BB sebelum  Gizi baik : 85 – Status gizi gizi protein kkal jawab  Pengukuran :
hamil : 40 kg 110% pasien adalah berkaitan  Protein diberikan Media : setiap hari
 BB setelah gizi kurang dengan sebesar 96 gr  Leaflet sekali
hamil : 46 kg penyembuha  Lemak diberikan
 BB estimasi : 35 n luka sebesar 50,76 gr
kg ditandai  Karbohidrat
 TB : 148 cm dengan diberikan sebesar
 LLA : 21 cm pasien habis 246,69 gr
 LLA saat hamil : menjalankan  Vitamin A, B1
21,5 cm tindakan dan C
oprasi SC  Kalsium dan zat
 ULNA : 24 cm
 Estimas TB besi
dengan ULNA : NC-3.1
147 cm Berat badan
 %Percentile Bentuk Makanan :
kurang
LLA : 79,24%  Makanan lunak
berkaitan
 BBI : 48 kg dengan nafsu
 IMT : ….. BD makan Frekuensi Makan:
 WBC : 5-10 kurang  3x makanan
RIBY/ μl ditandai
BD utama
 LYM% : 25- dengan
 WBC : 11,6 ribu/  Kadar WBC  2x selingan
40% %percentile
μl pasien tinggi Jalur Pemberian :
 GRA : 2,5 – LLA 79,24%
 LYM%: 17,7%  Kadar LYM%  Oral
7,5 ribu/ μl (Gizi kurang)
 GRA : 9 ribu/ μl pasien rendah
PD
PD  Kadar GRA
 TD : 120/80
pasien rendah
  Pasien tidak ada mmHg
keluhan mual dan  Nadi : 60 – 100
muntah x/mnt
 Pasien ada  RR : 12-20
keluhan pusing X/mnt
karena setelah  Suhu : 36,5 -
melahirkan 37°C
 Pasien
mengatakan tidak
terasa nyeri pada
luka operasi
 Kesadaran
compos mentis
 TD : 115/80
mmHg
 Nadi : 75 x/mnt
 RR : 18 x/mnt
 Respirasi :
spontan
 Suhu : 36,5°C
 SPo2 : 98%

CH  Pasien
 Pasien masuk RS memiliki
pada tanggal 27 penyakit
Februari 2023 epilepsi
pada pukul 17:40  Pasien
WIB dengan
 keluhan nyeri didagnosa
diperut. hamil 32
 Pasien melakukan minggu
tindakan oprasi plasenta previs
SC pada 28 + SC
Februari 2024
pada jam 10:50
sampai dengan
10:55
 Golongan darah
pasien adalah A
 Pasien memiliki
penyakit epilepsi
dan pernah
dirawat di RS
Dahlia pada 2
hari yang lalu,
dan epilepsy
terakhir kambuh
pada tahun 2017
setelah
melahirkan
 Pasien saat ini
pasien telah
mempunyai 2
orang anak
 Pasien beragama
katolik
  Pasien merupakan
ibu rumah tangga
dan suaminya
bekerja sebagai
petani
 Pasien di
diagnose hamil 32
minggu plasenta
previs + SC

Riwayat Kehamilan :
 G2P1A0 Plasenta
Acenia

Kondisi sebelum hamil

 Pada kehamilan
9-10 minggu
pasien mengeluh
mual dan muntah
 Nafsu makan
pasien saat itu
kurang
 Pasien juga ada
merasaka nyeri
didaerah perut

Riwayat obat
 Infus RL
 Ceftriaxone
 Kalnex
 Tramadol
 Metronidazole
 Keterangan : Diet Pasca Bedah IV + TETP
……………………………………...............................
.....................................................................
.....................................................................

Nama : Ny. M. I Jenis : Perempuan Umur : 24 tahun BBI : 42,3 kg TB Estimasi : 147 cm Tanggal: 3 Maret 2023

Protein
Berat Lemak Hidrat Ca Fe Vit.A B1 C
Hidangan (gr)
Waktu Bahan URT Kalori Arang
Makanan (mg (mg
(gr) H N (gr) (gr) (mg) (K.I) (mg)
) )
Pagi Bubur Bubur 300 218,7 - 3,9 0,3 48 6 0,3 - - -
Dada
07:00 Sop Ayam 30 14 8,9 - 2,3 - - - - - -
Ayam
Wortel 40 3,4 - 0,4 0,2 3,2 18 0,4 - - 7,2
Kentang 40 37,2 - 0,8 - 8,6 2 0,2 - - 5,2
Seledri 2 0,3 - - - - 0,4 - 0,7 - 0,1
Daun
3 0,6 - - - 0,2 0,6 - 2,9 - 0,2
Bawang

Jus
Selingan Semangka 178 57 - 1,1 0,7 12,8 14,2 0,4 65,9 0,1 17,8
Semangka
10:00 Gula Pasir 10 38,7 - - - 10 0,1 - - - -
Sirup 15 48,3 - - - 11,9 3,9 0,2 - - -

Siang Nasi Nasi Tim 200 234,2 - 4,4 0,4 51,4 6 0,4 - - -
Tenggiri Ikan
100 112,1 21,4 - 2,3 - 48 0,9 43 0,1 -
Bb Semur Tengiri
Kecap 5 3 - 0,5 - 0,3 1 0,1 - - -
Minyak
5 43,1 - - 5 - - - - - -
Kelapa
 Tahu
Tahu 50 38 - 4,1 2,4 0,9 52,5 2,7 - - -
Bacem
Gula
5 18,8 - - - 4,9 4,3 0,1 - - -
Merah
Minyak
5 43,1 - - 5 - - - - - -
Kelapa
Jagung
Capcay 40 23,6 - 0,7 0,3 5,5 0,4 0,1 2,8 - 1,2
Muda
Wortel 30 2,6 - 0,3 0,2 2,4 13,5 0,3 - - 5,4
Kembang
Kool 25 6,3 - 0,3 0,1 1,4 11,8 0,2 3,3 - 8
Mentah
Bakso
20 74 4,7 - 6 - 1,2 0,3 2 - -
Pentol
Buncis
30 105 - 0,6 0,1 2,4 13,8 0,4 20,1 - 3
Mentah
Minyak
Kelapa 5 43,1 - - 5 - 0,3 - 250 - -
Sawit
Jeruk
Buah 60 28,3 0,5 0,1 7,1 24 0,1 4,8 0,1 31,8
Manis

Susu
Selingan Susu 45 200 7 - 6 28 - - - - -
ensre
15:00

Malam Nasi Nasi Tim 200 234,2 - 4,4 0,4 51,4 6 0,4 - - -
18:00 Rolade Daging 25 67,2 6,2 - 4,5 - 1 0,4 - - -
 Daging Sapi
Tahu
Tahu 50 38 - 4,1 2,4 0,9 52,5 2,7 - - -
Bacem
Gula
5 18,8 - - - 4,9 4,3 0,1 - - -
Merah
Minyak
2,5 21,6 - - 2,5 - - - - - -
Kelapa
Sayur Sop Dada
10 4,7 3 - 0,8 - - - - - -
Kentang Ayam
Kentang 40 37,2 - 0,8 - 8,6 2 0,2 - - 5,2
Kembang
Kool 30 7,5 - 0,4 0,1 1,6 14,1 0,2 3,9 - 9,6
Mentah
Wortel 30 2,6 - 0,3 0,2 2,4 13,5 0,3 - - 5,4
Jamur
Coklat 5 1,4 - 0,1 - 0,3 0,3 0,1 - - 0,2
Mentah
Seledri 2 0,3 - - - - 0,4 - 0,7 - 0,1
Daun
3 0,6 - - - 0,2 0,6 - 2,9 - 0,2
Bawang
Jeruk
Buah 60 28,3 - 0,5 0,1 7,1 24 0,1 4,8 0,1 31,8
Manis

TETP Telur ayam Telur 55 85,3 6,9 - 5,8 0,6 27,5 0,7 104,5 - -
18:00
Total 1846,4 87 53,2 276,8
Kebutuhan 1825,34 96 50,76 246,69
% 102 91 105 113
 Nama : Ny. Maria Ilena
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Burang Kunyit, Kambong
Tanggal wawancara : 3 Maret 2023
Pewawancara : Yuni Sari
Food Recall
Nama Banyaknya
Waktu Bahan Ener Protei Lem Karbohid
Masaka UR Gra
Makan Makanan gi n ak rat
n T m
218,
Pagi Bubur Bubur 1p 300 3,9 0,3 48
7
3/03/202 Sop
Wortel ½p 40 3,4 0,4 0,2 3,2
3 ayam
½ bj
07:00 Kentang 40 37,2 0,8 - 8,6
sdg
Seledri 2 0,3 - - -
Daun
3 0,6 - - 0,2
bawang

Jus
Semangk 1
Selingan semang 178 57 1,1 0,7 12,8
a ptg
ka
3/03/202 Gula 1
10 38,7 - - 10
3 pasir sdm
3
Sirup 15 48,3 - - 11,9
sdm

218,
Siang Bubur Bubur 1p 300 3,9 0,3 48
7
Sayur
2/03/202 ½
serba Bayam 50 18,5 1,9 0,1 3,7
3 gls
serbi
Labu ½
13:00 50 19,5 0,4 0,3 4,4
kuning gls
Jagung ½
50 29,5 0,9 0,3 6,9
muda gls
Kcg ½
50 17,4 0,9 0,2 4
panjang gls
Air 1
Air 200 - - - -
putih gls

2.5
Selingan Susu sen
Susu 22.5 100 3,5 3 14
sore ensure dok
susu
2/03/202
3
 15:00

218,
Malam Bubur Bubur 1p 300 3,9 0,3 48
7
Sayur
2/03/202 bening ½
Bayam 50 18,5 1,9 0,1 3,7
3 labu gls
kuning
Labu 1
18:00 100 39 0,9 0,6 8,8
kuning gls
Jagung ½
50 29,5 0,9 0,3 6,9
muda gls
1113
Total 25,3 6,7 243,1
,7
 RESUME PAGT HARI Ke-3
(Proses Asuhan Gizi Terstandar)

Nama : Ny. M.I Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 tahun No Register : 162720/kelas III/Bed 20

Assesment Identifikasi Diagnosa Intervensi

Mo
Data Dasar Standar Pembanding Masalah Gizi Terapi Diet Terapi Edukasi
FH FH  Energi NI-2.1 Tujuan Diet : Tujuan Edukasi : FH
 Nafsu makan pasien  Energi : kurang Kekurangan  Mencapai status  Meningkatkan  Tuju
kurang 1.825,34 kkal dari intake gizi normal pemahaman men
 Hasil recall 24 jam :  Protein : 96 gr kebutuhan makanan dan  Meningkatkan pasien terkait diet asup
Energi = 1113,7 kkal  Lemak : 50,76 yaitu 61% minuman oral asupan makan yang dijalani sebe
Protein = 25,3 gr gr  Protein berkaitan pasien 120
Lemak = 6,7 gr  Karbohidrat : kurang dengan nafsu Prinsip Diet : Topik :  Yan
Kh = 243,1 gr 246,69 gr dari makan pasien  Energi tinggi  Diet pasca bedah reca
kebutuhan kurang yaitu 100% Sasaran :  Pen
yaitu 27% ditandai  Protein tinggi  Pasien setia
 Lemak dengan hasil yaitu 21%  Keluarga pasien
kurang recall energi  Lemak cukup
dari 61%, protein yaitu 25% Waktu Pelaksanaan :
kebutuhan 27% .  Karbohidrat ± 10-15 menit
yaitu 14% cukup yaitu 55% Tempat Pelaksanaan :
 Nafsu Jenis Diet :  Ruang perawatan
NI-5.1 AD
makan Diet Pasca Bedah IV
Peningkatan Metode :  Tuju
 pasien kebutuhan zat Syarat Diet:  Diskusi dan tanya men
kurang gizi protein  Energi diberikan jawab statu
AD AD berkaitan sebesar 1.827,36 Media : norm
 BB sebelum  Gizi baik : 85 – dengan kkal  Leaflet  Yan
hamil : 40 kg 110%  Status gizi penyembuha  Protein diberikan BB/
 BB setelah pasien n luka sebesar 96 gr  Pen
hamil : 46 kg adalah gizi ditandai  Lemak diberikan setia
 BB estimasi : 35 kurang dengan sebesar 50,76 gr seka
kg pasien habis  Karbohidrat
 TB : 148 cm menjalankan diberikan sebesar
 LLA : 21 cm tindakan 246,69 gr
 LLA saat hamil : oprasi SC  Vitamin A, B1
21,5 cm dan C
 ULNA : 24 cm  Kalsium dan zat
NC-3.1
 Estimas TB besi
Berat badan
dengan ULNA :
kurang
147 cm
berkaitan
 %Percentile Bentuk Makanan :
dengan nafsu
LLA : 79,24%  Makanan lunak
makan
 BBI : 48 kg BD kurang
BD  WBC : 5-10 ditandai
 WBC : 11,6 ribu/ RIBY/ μl Frekuensi Makan:
 Kadar dengan
μl  LYM% : 25-  3x makanan
WBC %percentile
 LYM%: 17,7% 40% utama
pasien LLA 79,24%
 GRA : 9 ribu/ μl  GRA : 2,5 – tinggi  1x selingan
(Gizi kurang)
 HGB : 12 g/dl 7,5 ribu/ μl Jalur Pemberian :
 Kadar
 HCT : 38,2%  HGB : 12-16 LYM%  Oral
  MCH : 26,1 pg g/dl pasien
 RDWs : 47,7 fl  HCT : 36 – rendah
 Ureum ; 33,2 48%  Kadar
mg/dl  MCH : 27 – 32 GRA
 Creatinine : 0,59 pg pasien
mg/dl  RDWs : 20 – rendah
 GDS : 101 mg/dl 42 fl
 Ureum : 10-50
mg/dl
 Creatinine : 0,5
– 0,9 mg/dl
 GDS : 76 – 200
mg/dl

PH
PH
 Pasien tidak ada
 TD : 90/60 –
keluhan mual dan
120/80 mmHg
muntah
 Nadi : 60 – 100
 Pasien
x/mnt
mengatakan tidak
ada pusing dan  RR : 12-20
nyeri perut sudah X/mnt
membaik  Suhu : 36,5 -
 Nyeri pada luka 37°C
oprasi, skala nyeri
adalah 2
  Kesadaran
compos mentis
 TD : 110/80
mmHg
 Nadi : 80 x/mnt
 RR : 12x/mnt
 Respirasi :
spontan
 Suhu : 36,2°C
 SPo2 : 98%
CH
 Pasien masuk RS
pada tanggal 27
Februari 2023
pada pukul 17:40
WIB dengan
keluhan nyeri
diperut.
 Pasien melakukan  Pasien
tindakan oprasi memiliki
SC pada 28 penyakit
Februari 2024 epilepsi
pada jam 10:50  Pasien
sampai dengan didagnosa
10:55 hamil 32
 Golongan darah minggu
pasien adalah A plasenta
previs +
 Pasien memiliki SC
penyakit epilepsi
dan pernah
dirawat di RS
Dahlia pada 2
hari yang lalu,
dan epilepsy
terakhir kambuh
pada tahun 2017
setelah
melahirkan
 Pasien saat ini
pasien telah
mempunyai 2
orang anak
 Pasien beragama
katolik
 Pasien merupakan
ibu rumah tangga
dan suaminya
bekerja sebagai
petani
 Pasien di
diagnose hamil 32
minggu plasenta
previs + SC
Riwayat Kehamilan :
 G2P1A0 Plasenta
Acenia

Kondisi sebelum hamil

 Pada kehamilan
9-10 minggu
pasien mengeluh
mual dan muntah
 Nafsu makan
pasien saat itu
kurang
 Pasien juga ada
merasaka nyeri
didaerah perut

Riwayat obat
 Infus RL
 Ceftriaxone
 Kalnex
 Tramadol
 Metronidazole
 Keterangan : Diet Pasca Bedah IV + TETP
……………………………………...............................
.....................................................................
.....................................................................

Nama : Ny. M.I Jenis : Perempuan Umur : 24 tahun BBI : 42,3 kg TB Estimasi : 147 cm Tanggal : 4 Maret 2023

Bera Protein Lema

k Hidrat Ca Fe Vit.A B1 C
Hidangan UR t (gr)
Waktu Bahan Kalori Arang
Makanan T (mg (mg (mg (mg
(gr) H N (gr) (gr) (K.I)
) ) ) )
Bubur 3,
Pagi Bubur 300 218,7 - 0,3 48 6 0,3 - - -
ayam 9
Daging
07:00 30 85,5 8,1 - 5,7 - 3,9 0,4 11,7 - -
Ayam
0,
Wortel 50 4,3 - 0,3 4 22,5 0,5 - 9
5
Seledri 2 0,3 - - - - 0,4 - 0,7 - 0,1
Daun
3 0,6 - - - 0,2 0,6 - 2,9 - 0,2
Bawang

Selinga
Pudding Agar-Agar 3 - - - - - - - - - -
n
10:00 Sirup 10 32,2 - - - 7,9 2,6 0,2 - - -
Gula Pasir 10 38,7 - - - 10 0,1 - - - -

4,
Siang Nasi Nasi Tim 200 234,2 - 0,4 51,4 6 0,4 - - -
4
Daging 16,
13:00 Gulai ayam 60 170,9 - 11,3 - 7,8 0,8 23,4 0,1 -
Ayam 1
0,
Santan 5 5,3 - 0,5 0,2 0,2 - - - 0,1
1
Minyak 2,5 21,6 - - 2,5 - 0,2 - 125 - -
Kelapa
 Sawit
Tempe 9,
Tempe 50 99,5 - 3,8 8,5 46,5 1,1 0,5 0,1 -
goreng 5
Minyak
Kelapa 2,5 21,6 - - 2,5 - 0,2 - 125 - -
Sawit
Sop Dada
10 4,7 3 - 0,8 - - - - - -
makaroni Ayam
1,
Makaroni 10 35,3 - 0,2 7,1 1,8 0,1 - - -
2
0,
Kentang 40 37,2 - - 8,6 2 0,2 - - 5,2
8
0,
Wortel 30 2,6 - 0,2 2,4 13,5 0,3 - - 5,4
3
Daun
3 0,6 - - - 0,2 0,6 - 2,9 - 0,2
Bawang
Seledri 2 0,3 - - - - 0,4 - 0,7 - 0,1
0, 202,
Buah Pepaya 150 58,4 - 0,2 14,7 36 0,2 - 93
9 5

104,
TETP Telur ayam Telur 55 85,3 6,9 - 5,8 0,6 27,5 0,7 - -
5
15:00

4,
Malam Nasi Nasi Tim 200 234,2 - 0,4 51,4 6 0,4 - - -
4
Ayam Bb Daging 16,
18:00 60 170,9 - 11,3 - 7,8 0,8 23,4 0,1 -
Saos Ayam 1
 Minyak
Kelapa 2,5 21,6 - - 2,5 - 0,2 - 125 - -
Sawit
Saos 0,
5 1,6 - - 0,3 0,4 - 6,6 - 1,5
Tomat 1
Tempe 9,
Tempe 50 99,5 3,8 8,5 46,5 1,1 0,5 0,1 -
Goreng 5
Minyak
Kelapa 2,5 21,6 - - 2,5 - 0,2 - 125 - -
Sawit
Sayur Bayam 1, 155,
30 11,1 - 0,1 2,2 63,3 0,9 - 9,9
Serba Serbi Segar 1 7
Jagung
Muda 0,
25 14,8 - 0,2 3,5 0,3 0,1 1,8 - 0,8
Berjangge 4
l
Labu 0, 200,
50 19,5 - 0,3 4,4 7 0,2 - 5
Kuning 4 5
Kacang
0,
Panjang 25 8,7 - 0,1 2 11,5 0,3 16,8 - 2,5
5
Mentah
0, 202,
Buah Pepaya 150 58,4 - 0,2 14,7 36 0,2 - 93
9 5

Total 1819,7 89,3 55,9 250,7

Kebutuha 1825,3 246.6
96 50.76
n 4 9
% 100 94 111 102
 Nama : Ny. Maria Ilena
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Burang Kunyit, Kambong
Tanggal wawancara : 4 Maret 2023
Pewawancara : Yuni Sari

Food Recall
Bahan Banyaknya
Waktu Nama Ener Protei Lem Karbohid
Makana UR Gra
Makan Masakan gi n ak rat
n T m
Bubur
Pagi Bubur 300 218,7 3,9 0,3 48
ayam
4/03/202 Daging
30 85,5 8,1 5,7 -
3 ayam
07:00 Wortel 50 4,3 0,5 0,3 4
Seledri 2 0,3 - - -
Daun
3 0,6 - - 0,2
bawang

Agar-
Selingan Pudding 3 - - - -
agar
4/03/202 Gula
10 32,2 - - 7,9
3 pasir
10:00 Sirup 10 38,7 - - 10

Nasi
Siang Nasi 200 234,2 4,4 0,4 51,4
tim
3/03/202 Jagung
Capcay 40 23,6 0,7 0,3 5,5
3 muda
13:00 Wortel 30 2,6 0,3 0,2 2,4
Kemba
25 6,3 0,3 0,1 1,4
ng kol
Bakso 20 74 4,7 6 -
Buncis 30 10,5 0,6 0,1 2,4
Minyak 5 43,1 - 5 -

Susu
Selingan Susu 45 200 7 6 28
ensure
3/03/202
3
15:00

Nasi
Malam Nasi 200 234,2 4,4 0,4 51,4
tim
3/03/202 Sayur Dada 10 4,7 3 0,8 -
 sop
3 ayam
kentang
Kentan
40 37,2 0,8 - 8,6
g
Kemba
30 7,5 0,4 0,1 1,6
ng kol
Wortel 30 2,6 0,3 0,2 2,4
Jamur 5 1,4 0,1 - 0,3
Seledri 2 0,3 - - -
Daun
3 0,6 - - 0,2
bawang
1262
Total 39,5 25,9 225,7
,5
 RESUME PAGT HARI Ke-4
(Proses Asuhan Gizi Terstandar)

Nama : Ny. M.I Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 tahun No Register : 162720/kelas III/Bed 20

Assesment Intervensi
Identifikasi Diagnosa
Data Dasar Standar Monev
Masalah Gizi Terapi Diet Terapi Edukasi
Pembanding
FH FH  Energi NI-2.1 Tujuan Diet : Tujuan Edukasi : FH
 Hasil recall 24  Energi : kurang Kekuranga  Mencapai  Meningkatkan  Tujuan :
jam : 1.825,34 dari n intake status gizi pemahaman meningkatk
Energi = 1262,5 kkal kebutuh makanan normal pasien terkait an asupan
kkal  Protein : 96 an yaitu dan  Meningkatkan diet yang pasien
Protein = 39,5 gr gr 70% minuman asupan makan dijalani sebesar 90-
Lemak = 25,9 gr  Lemak :  Protein oral pasien 120%
Kh = 225,7 gr 50,76 gr kurang berkaitan Prinsip Diet : Topik :  Yang
 Karbohidrat dari dengan  Energi tinggi  Diet pasca diukur :
: 246,69 gr kebutuh asupan yaitu 100% bedah recall
an yaitu kurang  Protein tinggi  Diet TETP  Pengukuran
42% ditandai yaitu 21% : setiap hari
 Lemak dengan  Lemak cukup Sasaran :
kurang hasil recall yaitu 25%  Pasien
dari energi  Karbohidrat  Keluarga
kebutuh 61%, cukup yaitu pasien
AD protein
AD  Gizi baik : an yaitu 27% dan 55% Waktu
 BB sebelum 85 – 110% 52% lemak 14% Jenis Diet : Pelaksanaan : AD
hamil : 40 kg Diet Pasca Bedah IV ± 10-15 menit  Tujuan :
 BB setelah + TETP 1 Tempat mencapai
hamil : 46 kg  Status NI-5.1 Syarat Diet: Pelaksanaan : status gizi
 BB estimasi : gizi Peningkata  Energi  Ruang normal
35 kg pasien n diberikan perawatan  Yang
 TB : 148 cm adalah kebutuhan sebesar diukur :
gizi zat gizi 1.827,36 kkal Metode : BB/LLA
 LLA : 21 cm
kurang protein  Protein  Diskusi dan  Pengukuran
 LLA saat
berkaitan diberikan tanya jawab : setiap hari
hamil : 21,5
dengan sebesar 96 gr Media : sekali
cm
penyembuh  Lemak  Leaflet
 ULNA : 24 an luka
cm diberikan
ditandai sebesar 50,76
 Estimas TB dengan
dengan gr
pasien  Karbohidrat
ULNA : 147 habis
cm diberikan
menjalanka sebesar
 %Percentile n tindakan
LLA : BD 246,69 gr
oprasi SC
79,24%  WBC : 5-10  Vitamin A,
 BBI : 48 kg RIBY/ μl B1 dan C
BD  LYM% : NC-3.1  Kalsium dan
 WBC : 11,6 25-40% Berat zat besi
ribu/ μl  GRA : 2,5 –  Kadar badan
 LYM%: 7,5 ribu/ μl WBC kurang
pasien berkaitan Bentuk Makanan :
17,7%  HGB : 12-
tinggi dengan  Makanan
  GRA : 9 ribu/ 16 g/dl  Kadar nafsu lunak
μl  HCT : 36 – LYM% makan
 HGB : 12 g/dl 48% pasien kurang Frekuensi Makan:
 HCT : 38,2%  MCH : 27 – rendah ditandai  3x makanan
 MCH : 26,1 32 pg  Kadar dengan utama
pg  RDWs : 20 GRA %percentile  2x selingan
 RDWs : 47,7 – 42 fl pasien LLA Jalur Pemberian :
fl  Ureum : 10- rendah 79,24%  Oral
 Ureum ; 33,2 50 mg/dl (Gizi
mg/dl  Creatinine : kurang)
 Creatinine : 0,5 – 0,9
0,59 mg/dl mg/dl
 GDS : 101  GDS : 76 –
mg/dl 200 mg/dl

PH
 TD : 90/60
– 120/80
mmHg
 Nadi : 60 –
PH
100 x/mnt
 Pasien tidak
 RR : 12-20
ada keluhan
X/mnt
mual dan
 Suhu : 36,5
muntah
- 37°C
 Pasien ada
mengatakan
 tidak ada
pusing dan
nyeri perut
sudah
membaik
 Nyeri pada
luka oprasi,
skala nyeri
adalah 2
 Kesadaran
compos
mentis
 TD : 108/70
mmHg
 Nadi : 72
x/mnt
 RR : 18x/mnt
 Respirasi :
spontan
 Suhu : 36,2°C
 SPo2 : 98%

 Pasien
memili
ki
CH penyaki
 Pasien masuk t
RS pada epilepsi
tanggal 27  Pasien
Februari 2023 didagno
pada pukul sa
17:40 WIB hamil
dengan 32
keluhan nyeri minggu
diperut. plasenta
 Pasien previs +
melakukan SC
tindakan
oprasi SC
pada 28
Februari 2024
pada jam
10:50 sampai
dengan 10:55
 Golongan
darah pasien
adalah A
 Pasien
memiliki
penyakit
epilepsi dan
pernah
dirawat di RS
 Dahlia pada 2
hari yang lalu,
dan epilepsy
terakhir
kambuh pada
tahun 2017
setelah
melahirkan
 Pasien saat ini
pasien telah
mempunyai 2
orang anak
 Pasien
beragama
katolik
 Pasien
merupakan
ibu rumah
tangga dan
suaminya
bekerja
sebagai petani
 Pasien di
diagnose
hamil 32
minggu
plasenta
previs + SC
Riwayat Kehamilan :
 G2P1A0
Plasenta
Acenia

Kondisi sebelum
hamil
 Pada
kehamilan 9-
10 minggu
pasien
mengeluh
mual dan
muntah
 Nafsu makan
pasien saat itu
kurang
 Pasien juga
ada merasaka
nyeri didaerah
perut

Riwayat obat
 Infus RL
 Ceftriaxone
 Kalnex
 Tramadol
 Metronidazole