Fisioterapia Deportiva

TSU en Terapia Física Tammy Flores Juárez

Fecha__________

Historia Clínica
Identificación
Nombre: __________________________________ Edad: ____ Género: ___
Fecha de nacimiento: _______________ Ocupación: _______________
Estado civil: ________ Teléfono móvil: ______________
Teléfono de contacto (emergencia): ______________ Aseguradora:
__________

Signos vitales
FC: ________ FR: _________ TA: _______ Temperatura: ______ Peso:
_____
Estatura: _____ IMC: ______

Motivo de consulta:

Medico de referencia:

Diagnóstico previo:

Antecedentes Heredo familiares

Parentesco Patología
Mamá
Papá
Abuela materna
Abuelo materno
Abuela paterna
Abuelo paterno

Antecedentes personales no patológicos

Alimentación: ___________________ Vivienda: _________________
Toxicomanías: _____________________ Frecuencia: _________________
Actividad física: ____________________ Frecuencia: _______________
Tipo y calidad de trabajo:
___________________________________________
Automedicación: __________________________

Antecedentes personales patológicos

Intervenciones quirúrgicas: _______________________________
Fracturas: _____________ Alergias: _______________________
Enfermedades metabólicas: ______________________
Problemas vasculares: ________________________
Enfermedades respiratorias: _______________________
Neoplasias: _________________ Cardiopatías:
________________

Estudios de gabinete
BH: SI NO
QS 6: SI NO
EGO: SI NO
Radiografía: SI NO
Interpretación:___________________________________________________
_______________________________________________________________
Resonancia Magnética: SI NO
Interpretación:___________________________________________________
_______________________________________________________________
Tomografía: SI NO
Interpretación:___________________________________________________
________________________________________________________________

Posibles Lesiones Anteriores

Cuello SI NO

Hombros SI NO

Codos SI NO

Muñecas SI NO

Dedos SI NO

Columna SI NO
(cervical,
dorsal,
lumbar o
sacra)

Cadera SI NO

Rodillas SI NO

Tobillos SI NO
Dedos SI NO

Evaluación del dolor

Resultado:

Interpretación:

Evaluación Física
Evaluación Postural
 Vista anterior

Vista Posterior

Vista Lateral

Evaluación de la marcha
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Evaluación de la Fuerza según Daniels

Fecha de Miembro superior derecho

evaluación:

Fecha de próxima
evaluación:
 Miembro superior izquierdo

Miembro inferior derecho

Miembro inferior izquierdo

Fecha de Miembro superior derecho

evaluación:

Fecha de próxima
evaluación: Miembro superior izquierdo

Miembro inferior derecho

Miembro inferior izquierdo

Evaluación especifica
Cuello

Hombro

Codo

Muñeca

Columna cervical

Columna dorsal

Columna lumbar

Cadera

Rodilla

Tobillo

Pruebas Adicionales
Evaluación de velocidad
Test de 10 x 5 mts

_______________________________________________________
_______________________________________________________
Test 50 mts

_______________________________________________________
_______________________________________________________

Evaluación de la potencia
Test de salto vertical sin carrera de impulso

_______________________________________________________
_______________________________________________________

Test de salto longitudinal sin carrea de impulso

_______________________________________________________
_______________________________________________________

Evaluación de resistencia
Test de Burpee

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
 Consentimiento Informado
Fecha: ______________________________

Yo_________________________________________, por medio de la presente

Carta de Consentimiento hago constar que he sido debidamente informado que
seré sometido a varias intervenciones que realizará el estudiante de Terapia
Física. Por lo cual recibiré el siguiente
tratamiento:________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

Comprendo y estoy satisfecho/a con la información recibida contestándome a

todas las preguntas que he considerado conveniente que me fueran aclaradas. En
consecuencia, doy mi consentimiento para la realización de las maniobras
pertinentes aceptando los beneficios y riesgos posibles a presentarse; del mismo
modo acepto que se tomaran evidencias visuales. Además de tomar las medidas
adecuadas respecto a la situación sanitaria que se está viviendo actualmente, por
consecuencia doy mi consentimiento de la intervención terapéutica que se llevará
a cabo.
Atentamente.

________________________________________________

Nombre y firma del paciente o persona responsable

__________________________
Nombre y firma del terapeuta
 Nota Terapéutica
Nombre del paciente:
_______________________________________________

Edad: ________

Diagnostico:
_____________________________________________________

Fecha: _________________

Nota de Evolución
Nombre del paciente:
_______________________________________________

Edad: ________

Diagnostico:
_____________________________________________________

Fecha: _________________

Bitácora de citas