SAUDE PESSOA JURIDICA |CARTA DE ORIENTACAO AO BENEFICIARIO Bz . - Versio Agil 30, Corporativo & Adesao 01/2020 CARTA DE ORIENTAGAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Beneficidrio(a), ‘A Agéncia Nacional de Satide Suplementar (ANS). instituigao que regula a atividades das operadoras de planos privados de assisténcia a sade, e tem como missio defender o interesse piiblico vem, por meio desta, prestar informagées para o preenchimento da DECLARACAO DE SAUDE. O QUE E A DECLARAGAO DE SAUDE? E 0 formuldrio que acompanha o Contrato do Plano de Satide, onde o ber 10 OU Seu representante egal devera informar as doengas ou lesdes preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratagdo do plano. Para 0 seu preenchimento, 0 beneficidrio tem o direito de ser orientado. gratuitamente, por um médico credenciado’referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumiré 0 custo desta op¢io. Portanto, se 0 benteficiério (voce) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de satide do qual conhece o diagndstico, fez qualquer exame que identificou alguma doenga ou lesto, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENGA OU LESAO. AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: + Aoperadora NAO poder impedi-lo de contratar 0 plano de satide. Caso isto ocorra, en deniincia & ANS, + A operadora devera oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer 0 Agravo, que & um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia a sauide, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, apos os prazos de caréncias contratuai + No caso de CPT, haverd restrigtio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) ¢ procedimentos de alta complexidade ~ PAC (tomografia, ressonineia, ete.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doenga ou lesio declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Apés o periodo maximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passari a ser integral de acordo com 0 plano contratado, + NAO havera restrigdo de cobertura para consultas médicas, internagdes nao cirirgicas, exa procedimentos que mm de alta complexidade, mesmo que relacionados & doenga ou preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias estabelecidas no contrato, + Nio caberit alegagdo posterior de omisséo de informagio na Declaragdo de Saiide por parte da operadora para esta doenga ou les minhe a ‘AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: + Aoperadora poder suspeitar de omissio de informagao e, neste caso, deverdi comunicar imediatamente a0 beneficidrio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, denunciando a omissao da informagio. + Comprovada a omissdo de informagao pelo beneficiario, a operadora poderé RESCINDIR 0 contrato por FRAUDE e responsabilizé-lo pelos procedimentos referentes a doenga ou lesio ndo declarada. + Até o julgamento final do processo pela ANS, NAO podera ocorrer suspensio do atendimento nem isto ocorra, encaminhe a deniincia a ANS. reseisdo do contrato. Cas 1° Via Unimed-Rio | 2° Via BeneficSAUDE PESSOA JURIDICA |CARTA DE ORIENTACAD AO BENEFICIARIO. Pies " Versio Agil 30, Corporativo & Adesio 01/2020 ATENGAO! Se a operadora oferecer redugdo ou isengdo de caréncia, isto nao significa que dara cobertura assistencial para as doengas ou lesdes que o beneficidrio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Tempordria - CPT - NAO é caréncia! Portanto, o beneficidrio no deve deixar de informar se possui alguma doenca ou lesdo ao preencher a Declaragdo de Satide! *Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade — PAC, acesse 0 Rol de Procedimentos e Eventos em Saiide da ANS no enderego eletrénico: www.ans.gov.br - Pe . Em caso de duividas, entre em contato com a ANS pelo telefone 080-701-9656 ou consulte a pagina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficisirio. Beneficiério Intermediario entre a operadora ¢ 0 beneficiario ‘ Lod. Tal Toa Daa Nome: pat v Nome: Assinatura: ince CPF: Assinatura: POSE! Via Unimed-Rio |2' Via Beneficisrio TitulaSAUDE PESSOA JURIDICA |DECLARACAO DE SAUDE Bz ea Agil 30, Corporativo & Adesa ee gil 30, Corporativo & Adeso 12020 Nome da Empresa Contratante WOR ely AE LAE, comer GorS do boas Nome do Beneficiario Titular DEAN VES AR Ba ECE Car Anwoe? Nome do 1° Dependente Nome do 2° Dependente Nome do 3° Dependente PREENGHER COM = ITENS DA DECLARAGAO DE SAUDE “ye =NAD VALIDA PARA TITULAR E DEPENDENTES, DEVERA SER PREENCHIDA 3 oemnoeares (OBRIGATORIAMENTE PELO BENEFICIARIO TITULAR. : 1 | Softe de alguma doenca cardiovascular, como pressio alta, angina infarto ou outra? ln 2 | Sofre de alguma doenca endocrinol6gica, como diabetes, doencas da tiredide ou outra? ‘ F portador de obesidacie? (Responda mediante preenchimento e avaliacao do quadro de Unidade de Medida no final desta pagina) % 4 | Sofre de alguma doenca do aparetho respiratério, como enfisema, asm, bronquite inte, sinusite ou outra? Sofre de alguma doenca ortopédica, coma osteoporose, hémia de disco, artrite, artrose ou outra? “Sofre de alguma doenca do aparelho digestivo, como gastrite, lcera, cote, hemarrdidas, cdlculo de vesicula ov outra? Sofre de algumna doenga do figado, como cirrose, hepatite ou outra? \ 8 | Sofre de alguma doenca urol6gica, como insuficiéncia renal, problema de préstata, célculos ou outra? in 9. Sofre de alguma doenga ginecoldgica, como miomas,cistos ou outta? mi 10 Soffe de alguma doenca neurolégica, como epilepsia Alzheimer, mal de Parkinson ou outra? Mn Sofre de alguma doenga oftalrmologica (das alhos), como glaucoma, miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo ou outra? 12 Softe de alguma doenca do sangue ou autoimune, como anemias, ljpus artrite reumatoide ou outra? K 13 | Sofre de algum tipo de cancer? \ 114) Apresenta hérnia inguinal, umbilical ou outro tipo? 15, Tem doenca do aparelho circulatério, camo varizes, nsuficiéncia arterial, infangite ou outra? 16, € portador do virus da AIDS? h tador? y 17, Possui qualquer tipo de sequela, dano ou deficiéncia decorrente de doenca que saiba se 18) Possui deficiéncia psicomotora, de 6rgio ou membro? h 19, Possui alguma doenga/defermidade hereditéria ou congénita? 20] Possui cirurgia programada para os proximos 12 meses? 21. Faz acompanhamento psiquidtrico ou psicoterspico? 22] Esté em tratamento médico? 23, Tem alguma doenca no relacionada aci sss ‘UNIDADEDE MEDIDA ‘TITULAR YPDEPENDENTE | 2°DEPENDENTE —3° DEPENDENTE Peso (kg) eg Altura (mn) 140 ‘Atengio: 0 indice de Massa Corpérea (IMC) € calculado dividindo-se 0 peso em quilogramas (kg) pela altura Exemplo: IMC = PESO / (ALTURA x ALTURA). IMAC de 30,0 a 349 = Obesidade Grau! IMC de 35,0 a 399 = Obesid: IMC acima de 40,0 = Obesidade Marbida ia Unimed-Rio | 2° Via Beneficidrio TitularDee oe nas pe F Versa INFORMAGOES COMPLEMENTARES ES & DepeNDENTES Saide (pagina anterior). sea para Thular e/ou Dependente(s), informe para cada item e por beneficiario as datas, tratamentos, situacao atual ¢ tudo 0 mais que considerar importante para avaliagao médica. N°DOITEM g E Caso tenha sido marcado “Sim” em algum dos itens da Declaracdo de 2 i et eth ee E “I i DECLARAGOES DO BENEFICIARIO TITULAR Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaragao de Sade por: ‘Médico cooperado da Unimed-Rio Meu médico particular [1 Médico preposto # Declaro que dispensei orientacdo médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaracao de Satide por julgar-me capacitado a fazé-lo por minha propria conta, pelo que respondo integral mente. DECLARACAO DO MEDICO ORIENTADOR Declaro que presteias orientacdes necessarias para o BENEFICIARIO TITULAR preencher de prdprio punho esta Declaracao de Saude. Assinatura do médico orientador, cam carimbo e CRM INFORMAGOES - DECLARAGAO DE SAUDE Cobertura Parcial Temporéria (CPT) é aquela que acmite, por um periodo ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratacdo ‘ou adesto a0 plano privado de assisténcia 3 sade, a suspenséo da coberture de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de dita tecnologia e procedimentos cinirgicos, desde que relacionados exclusivamente as doengas ou lesdes preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal ‘Agravo & qualquer acréscimo no valor da contraprestacio paga ao plano privado de assisténcia & satde, para que o benefictério tenha direto integral 3 cobertura contratada, para a doenga ou lesao preexistente declarada,apds 0s prazos de caréncias contratuals, de acordo comas condigdes negociadas entre a operadora e 0 beneficsrio, Obenefictério tern o direito de preencher a Declaracie de Satide meciante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente & lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer Gnus parao beneficisrio. Caso o beneficisro opte por ser orientado por médico nao pertencente a lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poder fazé-to, desde que assuma 0 6nus financeiro dessa entrevista Ao nao declarar as doencas e/ou lesdes que o beneficidrio saiba ser portador no momento da contratacao, 2 operadora poderd suspeitar de omissio de informacio e, neste caso, deverd comunicar imediatamente ao beneficiério, podendo oferecer CPT, ou solictar abertura de processo administrativo junto & ANS, denunciando a amissao da informacao. Compravada a omissdo de informagdo pelo beneficidrio, a ‘peradora poderé RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizé-Lo pelos procedimentos referentes a doenca ou lesio no declarada. LL Estou ciente que serd aplicada imediatamente, a partir da vigencla do contrato, clausula de Cobertura Parcial Tempordria, n@ qual 0 beneficisrio no ter direito aos pracedimentos de alta complexidade,cirtrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados @ doenca ou lesio declarads, por um perlodo maximo de 24 (vinte e quatro) meses 2, Declaro que as informag6es por mim prestadas nesta DeclaracSo de Satide so verdadeiras, pela quais assumo inteiraresponsabilidade Qu , 29 de Uae de Lo23 Spee Assinatura do Beneficidrio Titular T'Via Unimed-Rio | 2° Via Beneficisrio Titula ANS - N° 39.33ATESTADO DE VERACIDADE DAS CONDICOES DE SAUDE PRESTADAS NA DECLARACAO DE SAUDE ‘Atesto para todos os fins de direito, e a quem possa interessar, que as informacées prestadas na Declaracdo de Saude, preenchidas na presente data, incluindo peso corporal e altura, sao verdadeiras, legitimas e id6neas, bem como condizentes com a realidade das atuais condicdes de satide. utrossim, ratifico que informei estrita e devidamente tudo aquilo que se faz referente a0 estado de satide atual e pregressivo, estando ciente de que as declaracdes falsas, erréneas, equivocadas, incorretas € incompletas poderao configurar crime de falsidade ideolégica, nos termos do disposto no artigo 299 do Cadigo Penal, cabendo & Unimed-Rio, nesses casos, 0 direito de adotar as medidas legais pertinentes. Declaro, ainda, estar ciente que a Unimed-Rio poderé solicitar a presenca para uma Entrevista Qualificada, caso Ihe seja de interesse para fins de atestar a veracidade e real estado das condicées de satide. Rio de Janeito, OF de_\wawo de NOME LEGIVEL DO BENEFICIARIO TITULAR: ni scwe bene reef Vout CPF DO BENEFICIARIO TITULAR: _O 2% je UES Ie ASSINATURA DO BENEFICIARIO TITULAR: Dw okeahs CORRETOR: COS uEDEE