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cánceres
Artículo
La eficacia del drenaje linfático manual guiado por fluoroscopia
como parte de la terapia linfática descongestiva en la
arquitectura linfática superficial en pacientes con linfedema
relacionado con el cáncer de mama: Un ensayo controlado
aleatorizado
Nele Devoogdt 1,2,* , Sarah Thomis 2,3 , An De Groef 1,4, An-Kathleen Heroes 1,2 , Ines Nevelsteen 5,
Nick Gebruers 4,6 , Wiebren A. A. Tjalma 6,7, Jean-Paul Belgrado 8, Chris Monten 9 , Marianne Hanssens 10
y Tessa De Vrieze 1,4

1 Departamento de Ciencias de la Rehabilitación, KU Leuven-Universidad de Lovaina, 3000 Lovaina, Bélgica

2 Departamento de Cirugía Vascular, Centro de Linfedema, UZ Leuven-University Hospitals Leuven,
3000 Leuven, Bélgica
3 Departamento de Ciencias Cardiovasculares, KU Leuven-Universidad de Lovaina, 3000 Lovaina, Bélgica
4
Departamento de Ciencias de la Rehabilitación y Fisioterapia, Universidad de Amberes,
MOVANT, 2610 Amberes, Bélgica
5 Centro Multidisciplinar de la Mama, UZ Leuven-University Hospitals Leuven, 3000 Leuven, Bélgica
6 Clínica Multidisciplinar de Mama y Clínica Multidisciplinar de Edemas, Hospital Universitario de
Amberes, 2650 Amberes, Bélgica
7
Departamento de Medicina, Universidad de Amberes, MIPRO, 2610 Amberes, Bélgica
8 Unidad de Investigación en Linfología, Universidad Libre de Bruselas, 1070 Bruselas, Bélgica
9 Departamento de Radioterapia, Hospital Universitario de Gante, 9000 Gante, Bélgica
10 Departamento de Oncología, Centro de Oncología, Hospital General Groeninge, 8500 Kortrijk, Bélgica

Citación: Devoogdt, N.; Thomis, S.; * Correspondencia: nele.devoogdt@kuleuven.be

De Groef, A.; Heroes, A.-K.;
Nevelsteen, I.; Gebruers, N.; Tjalma,
W.A.A.; Belgrado, J.-P.; Monten, C.;
Hanssens, M.; et al. The Effectiveness
of Fluoroscopy-Guided Manual Lymph
Drainage as Part of Decongestive
Lymphatic Therapy on the Superficial
Lymphatic Architecture in Patients
with Breast Cancer-Related
Lymphoedema: A Randomised
Controlled Trial. Cancers 2023, 15,
1545. https://doi.org/
10.3390/cancers15051545
Editor académico: Babak J. Mehrara
Recibido: 23 de diciembre de 2022
Revisado: 17 de febrero de 2023
Aceptado: 21 de febrero de 2023
Publicado: 28 febrero 2023
Copyright: © 2023 por los autores.
Licenciatario MDPI, Basilea, Suiza.
Este artículo es un artículo de acceso
abierto distribuido bajo los términos y
condiciones de la licencia Creative
Commons Attribution (CC BY)
(https://
creativecommons.org/licenses/by/
4.0/).
Resumen simple: Este ensayo controlado aleatorio multicéntrico investigó el valor añadido del
drenaje linfático manual (DLM) guiado por fluoroscopia (en comparación con el DLM tradicional
o placebo) como parte de la terapia linfática descongestiva (DLT) para la arquitectura linfática
superficial en pacientes con linfedema crónico leve a moderado relacionado con el cáncer de mama
(LRCM). No se encontraron diferencias entre los tres grupos con respecto al cambio en el número
de vasos linfáticos superficiales eferentes que salen de la región de reflujo dérmico, en la
puntuación total de reflujo dérmico y en el número de ganglios linfáticos superficiales. En
consecuencia, este ensayo no pudo demostrar el valor beneficioso de la DLM para los demás
componentes de la DLT sobre la arquitectura linfática superficial en pacientes con BCRL crónica
de leve a moderada.
Resumen: El objetivo de este ensayo fue investigar la eficacia del drenaje linfático manual (DLM) guiado
por fluoroscopia, como parte de la terapia linfática descongestiva (TLD), en la arquitectura linfática
superficial en pacientes con linfedema crónico de leve a moderado relacionado con el cáncer de
mama (LRCM). Este ensayo fue un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado
en el que participaron 194 pacientes con LRCB. Los participantes fueron asignados aleatoriamente
a (1) DLT con DLM guiada por fluoroscopia (grupo de intervención), (2) DLT con DLM
tradicional (grupo de control), o (3) DLT con DLM placebo (grupo placebo). Como resultado
secundario se evaluó la arquitectura linfática superficial, visualizada mediante linfofluoroscopia
con ICG en las fases inicial (B0), posintensiva (P) y de mantenimiento (P6). Las variables fueron
(1) número de vasos linfáticos superficiales eferentes que salían de la región de reflujo dérmico, (2)
puntuación total del reflujo dérmico y (3) número de ganglios linfáticos superficiales. El grupo de
DLM tradicional mostró una disminución significativa del número de vasos linfáticos superficiales
eferentes en P (p = 0,026) y de la puntuación total del reflujo dérmico en P6 (p = 0,042). Los
grupos de DLM guiada por fluoroscopia y placebo mostraron descensos significativos en la
puntuación total del reflujo dérmico en P (p < 0,001 y p = 0,044, respectivamente) y en P6 (p <
0,001 y p = 0,007, respectivamente); el grupo de DLM placebo mostró un descenso significativo en
el número total de ganglios linfáticos en P (p = 0,008). Sin embargo, no hubo diferencias significativas
entre los grupos para los cambios en estas variables. En conclusión

Cancers 2023, 15, 1545. https://doi.org/10.3390/cancers15051545 https://www.mdpi.com/journal/cancers

Cánceres 2023, 15, 2 de 21
1545

sobre los resultados de la arquitectura linfática, no se pudo demostrar el valor añadido de la DLM,
además de las otras partes de la DLT, en pacientes con BCRL crónica de leve a moderada.

Palabras clave: neoplasia de mama; linfedema; drenaje linfático manual; sistema linfático; imagen
linfática por fluorescencia infrarroja cercana; imagen molecular; verde de indocianina

1. Introducción
Con 2,2 millones de casos al año en todo el mundo, el cáncer de mama es el más
frecuente entre las mujeres [1]. La supervivencia en general es buena, pero el tratamiento
repercute en la calidad de vida. Su tratamiento médico se asocia a varias complicaciones,
como dolor, fatiga [2] y limitación de la amplitud de movimiento del hombro, lo que conlleva
una disminución de la calidad de vida [3,4]. Alrededor de una de cada cinco supervivientes
de cáncer de mama desarrolla linfedema relacionado con el cáncer de mama (LRCM) a
nivel de la mano, el brazo, el hombro, el tronco ipsilateral o cualquier combinación de
estas zonas [5]. El linfedema está causado por una reducción de la capacidad de
transporte del sistema linfático (relacionada con la cirugía, la radioterapia o ambas), a
veces combinada con un aumento de la carga linfática (por ejemplo, relacionada con una
infección) [6,7].
La fluorescencia en el infrarrojo cercano del sistema linfático, también llamada
linfofluoroscopia, es una técnica de imagen que puede utilizarse para evaluar la
arquitectura linfática superficial [8,9]. Se inyecta un trazador, verde de indocianina
(ICG), por vía intradérmica en la mano del paciente. Una vez excitado por una luz
infrarroja cercana, el ICG emite una señal fluorescente y es captado por la cámara. De
este modo, se obtienen imágenes de vídeo en tiempo real de los vasos linfáticos
superficiales y los ganglios linfáticos. Además, en pacientes con linfedema, pueden
distinguirse tres patrones de reflujo dérmico disfuncional [10]: (1) patrón de salpicadura,
que representa capilares linfáticos dérmicos dilatados tortuosos; (2) patrón de polvo de
estrellas, que muestra señales fluorescentes punteadas, que representan la efusión de
líquido linfático fuera de los capilares linfáticos; y (3) patrón difuso, por el que el
trazador se distribuye ampliamente sin puntos ni vasos linfáticos identificables [11]. La
linfofluoroscopia es segura, no invasiva y tiene un bajo coste [9]. Una desventaja es que sólo
visualiza estructuras y tejidos superficiales (profundidad máxima de 2 cm) [8].

Tabla 1. Comparación de las características de la LDM guiada por fluoroscopia y la LDM

tradicional Comparación de las características de la LDM guiada por fluoroscopia y la LDM
tradicional.

DLM guiada por fluoroscopia [12,13] DLM tradicional [12,14,15]

Estimulación del transporte
linfático en general
Estimulación de la reabsorción
por los capilares linfáticos
Estimulación del transporte a
través de los colectores
linfáticos
Estimulación del transporte a
través de la zona con desvío
dérmico
Específico para cada paciente, aplicado en los vasos
Ciego, sin conocer el transporte y la
linfáticos superficiales, los ganglios linfáticos y la
arquitectura linfáticos específicos del
región con reflujo dérmico, visualizado mediante
paciente
linfofluoroscopia
Rodamiento corto y estiramiento con una superficie
Movimiento de balanceo y estiramiento
pequeña (por ejemplo, con el pulgar) para crear una
con toda la mano
presión local
Deslizamiento suave con la cara medial del pulgar y
Bombeo con toda la mano (es decir, rodando con
la cara lateral del índice sobre el colector linfático;
la mano desde el índice hasta el meñique) sobre el
ligera presión con las manos y fuerzas de
colector linfático; ligera presión con las manos.
cizallamiento limitadas.
en la piel
Idem estimulación del transporte a
Idem estimulación del transporte a través de los
través de los colectores linfáticos
colectores linfáticos, pero mayor presión con las
manos y movimientos más lentos de las manos.
DLM = drenaje linfático
manual.

Según el documento de consenso de la Sociedad Internacional de Linfología (ISL), se

recomienda la terapia linfática descongestiva (DLT) como tratamiento de la LCRB [16].
Consta de dos fases: la fase intensiva, que persigue la mayor reducción de volumen, y la
Cánceres 2023, 15, 3 de 21
fase de mantenimiento, cuyo objetivo es mantener y optimizar los resultados obtenidos
1545
en la fase intensiva. La primera fase dura de dos a cuatro semanas y consiste en cuidados
de la piel, terapia de ejercicios, compresión mediante un vendaje multicomponente,
drenaje linfático manual (DLM) y educación. La segunda fase dura toda la vida y
consiste en cuidados de la piel, ejercicio
Cánceres 2023, 15, 4 de 21
1545

terapia, compresión mediante una manga elástica de baja elasticidad y DLM si es necesario.
Existen múltiples técnicas tradicionales de LDM enseñadas por las escuelas de LDM de
Vodder [15], Leduc [17] y Földi [18]. Una técnica que difiere de estos métodos
tradicionales de LDM es el método de LDM Fill and Flush (desarrollado por Belgrado et
al. en un sistema linfático normal), que también se denomina LDM guiada por
fluoroscopia [13]. Véase en la Tabla 1 la diferencia entre la LDM guiada por
fluoroscopia y la LDM tradicional.
Diferentes revisiones sistemáticas muestran que el valor añadido de la DLM tradicional en
las otras partes de la DLT para la reducción de volumen es limitado [19-23]. Nuestro ECA
que comparó la LDM guiada por fluoroscopia con la LDM tradicional o placebo además de la
DLT no pudo encontrar ninguna diferencia en la reducción del volumen del brazo o en la
acumulación de líquido en el hombro/tronco [24]. En cambio, algunos estudios han
demostrado la mejora del transporte y la arquitectura linfáticos tras una sesión de DLM
tradicional. En dos estudios, la velocidad linfática aumentó en voluntarios sanos [25,26]
y en sujetos con linfedema [26]. Otro estudio mostró vías más visibles tras una sesión de
DLM tradicional [27]. Un estudio mostró una evolución positiva del patrón de polvo de
estrellas hacia un patrón de salpicaduras tras un breve periodo (3 semanas) de tratamiento
de DLM tradicional diario [28]. Sin embargo, hasta ahora no se han aportado pruebas
sólidas sobre el efecto duradero de la LDM en la arquitectura linfática.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es investigar la eficacia de la DLM guiada por
fluoroscopia frente a la DLM tradicional o la DLM placebo, además de los otros
componentes de la DLT, sobre la arquitectura linfática superficial en supervivientes de
cáncer de mama con LCRB crónica de leve a moderada.
Nuestra hipótesis es que los pacientes que recibieron la LDM guiada por
fluoroscopia tendrían una mejora significativamente mayor de la arquitectura linfática
superficial en comparación con el grupo de LDM tradicional o el grupo de LDM placebo
después de tres semanas de tratamiento intensivo.
(P) y tras seis meses de tratamiento de mantenimiento (P6). Esto significa que los
pacientes que reciben la LDM guiada por fluoroscopia tendrán (1) un aumento
significativamente mayor del número de vasos linfáticos superficiales eferentes que salen de
la región de reflujo dérmico; (2) una disminución significativamente mayor de la puntuación total
de reflujo dérmico; y (3) un aumento significativamente mayor del número de ganglios linfáticos
en comparación con el grupo de LDM tradicional o el grupo de LDM placebo.

2. Materiales y métodos
2.1. Diseño y entorno del estudio
El ensayo Effort-BCRL es un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y
controlado que incluye tres grupos. Los detalles del diseño del ensayo se describen
detalladamente en otro lugar [24]. Los resultados primarios y algunos secundarios ya se
han publicado [24,29]. En el presente artículo se analiza uno de los resultados
secundarios: la arquitectura linfática visualizada mediante linfofluoroscopia.
El ensayo ha sido aprobado por el Comité Ético de los Hospitales Universitarios de
Lovaina (comité principal), con el posterior asesoramiento positivo de los Comités Éticos
de cada uno de los otros centros participantes (es decir, el Hospital Universitario de Saint-
Pierre, en el Hospital General Groeninge y el Hospital Universitario de Gante, el Hospital
Universitario de Amberes; referencia CME S58689, Número EudraCT 2015-004822-33). El
ensayo también se ha registrado en clinicaltrials.gov (NCT02609724). El ECA está redactado
según la guía CONSORT [30].

2.2. Participantes
Todos los participantes fueron reclutados entre febrero de 2016 y septiembre de
2019. Los criterios de inclusión fueron (1) linfedema unilateral del brazo y/o la
mano, desarrollado tras el tratamiento por cáncer de mama; (2) linfedema crónico en
estadio I a IIb (duración de
>3 meses); (3) al menos un 5% de diferencia entre los brazos, ajustada en función de la
dominancia de la mano, y/o entre las manos; y (4) ausencia de metástasis activas. Los
criterios de exclusión fueron
(1) edad < 18 años; (2) edema del miembro superior por una causa distinta del tratamiento del
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1545
cáncer de mama;
(3) incapacidad mental o física para participar durante todo el periodo del estudio; (4)
alergia al yodo, al yodo sódico o al verde de indocianina; (5) hipertiroidismo; (6) ganglios
linfáticos previos.
Cánceres 2023, 15, 6 de 21
1545

trasplante o derivación linfovenosa; y (7) disección bilateral de ganglios linfáticos

axilares. Sólo se incluyeron en el estudio los participantes que firmaron el
consentimiento informado.

2.3. Intervención
Véase la Figura 1 para una visión general de la intervención. Todos los participantes
recibieron DLT estándar consistente en educación, cuidado de la piel, ejercicios y terapia de
compresión. La intervención consistió en una fase intensiva de 3 semanas y una fase de
mantenimiento de 6 meses. Los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo
de intervención, que recibió DLM guiada por fluoroscopia, al grupo de control, que
recibió DLM tradicional, o al grupo placebo, que recibió DLM placebo.

Figura 1. Resumen de la intervención en el ensayo (PT = fisioterapeuta; CCL = clase de compresión; DLM =
drenaje linfático manual).

Las sesiones de tratamiento fueron realizadas por cinco fisioterapeutas diferentes

con experiencia en el tratamiento del BCRL. En los Hospitales Universitarios de
Lovaina, los pacientes fueron tratados por RVH, LB, LV y AKH; en el Hospital
Universitario de Saint-Pierre, por LV y TDV; en el Hospital General Groeninge y el Hospital
Universitario de Gante, por LV y TDV; y en el Hospital Universitario de Amberes, por
TDV). Antes del inicio del ensayo, los terapeutas realizaron múltiples sesiones de
formación para familiarizarse con este protocolo y garantizar un tratamiento idéntico.
Cánceres 2023, 15, 7 de 21
1545

2.4. Evaluaciones
2.4.1. Linfofluoroscopia
Para determinar la arquitectura linfática superficial, todos los participantes se
sometieron a una linfofluoroscopia normalizada al inicio (B0), después de 3 semanas de
tratamiento intensivo (P) y después de 6 meses de tratamiento de mantenimiento (P6). En
el grupo de DLM guiada por fluoroscopia, la linfofluoroscopia basal también se utilizó
para determinar el procedimiento de DLM (es decir, qué maniobras manuales y en qué
lugar). Tres médicos (ST, LV y CM) y fisioterapeutas (ND, NG y KD) realizaron las
evaluaciones linfofluoroscópicas. ST y ND realizaron las evaluaciones en los hospitales
universitarios de Lovaina y Groeninghe; ST y NG en el Hospital Universitario de
Amberes; CM y ND en el Hospital Universitario de Gante; y LV y KD en el Hospital
Universitario Sint-Pierre.
El protocolo para la linfofluoroscopia se muestra en la Tabla 2. En resumen, se
inyectó intradérmicamente una solución con ICG en el primer y cuarto espacio web de la
mano afectada. Todo el procedimiento constaba de tres fases (fase temprana, pausa y fase
tardía). Durante la fase temprana, se evaluó el transporte linfático en reposo (3 min),
después de la actividad (3 min de flexión/extensión de la mano) y después de la
estimulación con MLD (5 min). La segunda fase consistió en una pausa de 60 min en la
que se alternaron ejercicios (5 min) con reposo (10 min). En la última fase, (1) tras
realizar una exploración con la cámara, se diseñó la arquitectura linfática superficial en el
brazo y el tronco del paciente y se tomaron fotografías de la cara ventral, dorsal y lateral
del brazo y el tronco; (2) se diseñaron los vasos linfáticos, los ganglios linfáticos y los
patrones de reflujo dérmico en un diagrama corporal; y (3) se cumplimentó la hoja de
evaluación.

Tabla 2. Protocolo de linfofluoroscopia y procedimiento para determinar las distintas variables.

Paso Duración Descripción

ICG suspendido en 25 mL de agua pura y posteriormente diluido con
Preparación Dilución 0,1 de ICG agua salina para alcanzar una concentración final de ICG de
0,08 mg/mL por punto de inyección
Participante en posición sentada con los brazos sobre la mesa;
0,2 Cámara la cámara se mantiene perpendicular a la piel observada a una
distancia de 15 cm.
(mejor
enfoque)
Inyección intradérmica de 0,2 ml de solución de ICG en el 1º (punto
0,3 Inyección de
de inyección cubital) y 4º espacio web (punto de inyección radial)
ICG
dorsalmente en la mano.
Fase inicial1 .1 Descanso 3 min Mano en posición de reposo
El participante realiza la flexión/extensión de la mano, con un amplio
1.2
rango de movimiento y la parte inferior del brazo estable sobre la
Activi
dad3 min mesa
El terapeuta realiza técnicas manuales sobre la piel: rellena la linfa
1.3 Estimulación 5 min capilares a nivel de los puntos de inyección y estimula el transporte a
través de los colectores linfáticos y el reflujo dérmico
1.4 Dibujo sobre el cuerpo
diagrama y
5 min No se utiliza en el presente documento
cumplimentació
n de la ficha de
evaluación
- El terapeuta coloca un trozo de espuma en los puntos de
inyección; se coloca una venda elástica (Mollelast, Lohmann y
Rauscher) alrededor de
2.1 Presión la mano para aumentar la presión sobre los puntos de inyección; el
Pausa 1h - participante realiza ejercicios: alternativamente, 5 min de apretar
y actividad
con la mano, 10 min de descanso, 5 min de circunducción con la
mano, 10 min de descanso, etc.

- Dorsal del brazo (con la mano en pronación) hasta la región

retroclavicular;
Fase tardía 3.1 Exploración con - Brazo ventral (con la mano en supinación) hasta la axila (en la
cámara20 s elevación final del brazo);
- Región escapular: desde la axila ipsilateral hasta la columna
vertebral;
Cánceres
- 2023, 15, pectoral: de la axila ipsilateral al esternón;
Región 8 de 21
1545
Cánceres 2023, 15, 9 de 21
1545

Cuadro 2 Cont.

Paso Duración Descripción

- El médico/terapeuta dibuja, bajo retroalimentación

fluorescente, los colectores linfáticos y las regiones con
reflujo dérmico en el
3.2 Dibujo sobre la la piel del participante; se toman imágenes de la cara ventral,
10 dorsal y lateral del brazo y del tronco
piel y esquema
minuto - Los vasos linfáticos y las regiones de reflujo dérmico
corporal
s (salpicado, estrellado y difuso) se diseñan en un diagrama
corporal

- Número de vasos linfáticos (fuera de los puntos de inyección y

fuera del reflujo der- mal)
3.3 - Presencia de patrones y localización de salpicaduras, polvo de
5 minutos estrellas y reflujo dérmico difuso (dedos, mano, parte inferior o
Cumplimentaci
ón de la ficha de superior del brazo proximal/distal y ventral/dorsal, pecho y
evaluación tronco).
- Número de ganglios linfáticos (cubital, humeral, axilar, retroclavicular)

ICG = verde de indocianina.

Basándose en el estudio realizado por Thomis et al. sobre la fiabilidad interrater de

la puntuación de la arquitectura linfática superficial mediante linfofluoroscopia [26], se
utilizaron las siguientes variables:
(1) Número de vasos linfáticos superficiales eferentes que salen de la región de reflujo
dérmico tras la rotura: Se puntuaron la presencia y el número de vasos linfáticos
superficiales eferentes que salían de la región dérmica de reflujo.
(2) Puntuación total del reflujo dérmico tras la rotura: Esta puntuación representa los
patrones de reflujo dérmico basados en la estadificación de gravedad de Yamamoto
(patrón normal (puntuación 0), patrón de salpicadura (puntuación 1), patrón de polvo de
estrellas (puntuación 2) y patrón difuso (puntuación 3)) [27]. El cuerpo se dividió en trece
áreas, y cada área se puntuó entre 0 y 3. Las áreas fueron: (1) dedos, (2) dorsal de la
mano, (3) ventral de la mano, (4) dorsal distal del antebrazo,
(5) antebrazo proximal dorsal, (6) antebrazo distal ventral, (7) antebrazo proximal
ventral,
(8) brazo distal dorsal, (9) brazo proximal dorsal, (10) brazo distal ventral, (11)
brazo proximal ventral, (12) región mamaria y (13) región escapular. Por área, se retuvo la
puntuación más grave; si sólo una parte de un área mostraba reflujo dérmico, se dio
la puntuación del patrón de reflujo dérmico para el área total. La puntuación total
del reflujo dérmico es la suma de las puntuaciones del reflujo dérmico de las trece
zonas del cuerpo (puntuación entre 0 y 39). Cuanto mayor es la puntuación, mayor
es el área con reflujo dérmico y más grave es la fase de reflujo dérmico.
(3) El número de ganglios linfáticos superficiales tras la rotura: Se anotó el número de
ganglios linfáticos retroclaviculares, axilares, cubitales y/o humerales. El número
total de ganglios linfáticos superficiales es la suma de todos los diferentes ganglios
linfáticos que se visualizaron.
Los datos de las variables se extrajeron de las hojas de evaluación y se compararon
con el diagrama corporal. Si había desacuerdo entre la hoja de evaluación y el diagrama
corporal, se prefería la información del diagrama corporal.

2.4.2. Otras evaluaciones

Las características basales se obtuvieron mediante una evaluación clínica de los
partici- pantes, que incluía una evaluación de la altura y el peso corporal para determinar
el IMC, una evaluación del estado de la fóvea a nivel de la mano, la parte ventral y dorsal
inferior y superior del brazo, el codo, el hombro, el tronco y la mama (0 = no, 1 =
presencia dudosa, 2 = presencia clara), lo que determinaría una puntuación de la fóvea
entre 0 y 18, así como el estadio del linfedema (estadio 1-2b de la LSI). Además, se
determinaron las circunferencias de los brazos afectados y no afectados y, basándose en
la fórmula del cono truncado, se calcularon los volúmenes de los brazos. Los volúmenes
de ambas manos se determinaron mediante el método de desplazamiento de agua.
Sumando el volumen del brazo y de la mano, se obtuvo el volumen total del brazo y se
Cánceres 2023, 15, calculó el volumen excesivo absoluto y relativo del brazo. 10 de 21
1545
Cánceres 2023, 15, 11 de 21
1545

Durante una entrevista, se preguntó por la duración del linfedema. Se consultó el

expediente médico de la paciente para obtener otra información pertinente, como la edad
de la participante, así como la histología, el estadio y el tratamiento del cáncer de mama.
Los participantes registraron en un diario cuándo realizaban autoejercicios,
autoLDM y registraron las horas de uso de la prenda de compresión. De este modo, se
evaluó la adherencia a la autogestión.

2.5. Cálculo del tamaño de la muestra

El estudio requirió 201 sujetos (67 sujetos por grupo) basándose en el cálculo del
tamaño de la muestra de los resultados primarios, es decir, la reducción del exceso de
volumen del brazo/mano y la acumulación de exceso de volumen en el hombro/tronco,
así como un alfa de 0,0125 y una potencia del 80% [24]. Este número de sujetos era
necesario para detectar una diferencia del 15% en la reducción del volumen excesivo a
nivel del brazo/mano o la acumulación excesiva de líquido a nivel del hombro/tronco
entre los tres grupos. La tasa de abandono estimada fue del 5%, basada en un estudio
longitudinal previo con pacientes de cáncer de mama [28]. No se realizó un cálculo del
tamaño de la muestra para el resultado de este trabajo, ya que demuestra el resultado
secundario del ensayo EFforT-BCRL.

2.6. Aleatorización y generación de secuencias de asignación

Todos los participantes fueron asignados a uno de los tres grupos. La asignación se
generó aleatoriamente por ordenador utilizando bloques permutados de 6 tamaños, y
luego la realizó una persona independiente (ADG). La aleatorización se determinó
mediante un número de identificación, que se entregó a los participantes tras su inclusión
en el estudio.

2.7. Cegador
Los evaluadores fueron cegados para la asignación de los participantes a los
grupos de intervención. Además, los participantes fueron cegados correctamente
durante su asignación a los grupos de intervención. Al final del seguimiento, sólo 41
de 180 participantes (23%) pudieron indicar correctamente el grupo al que habían
sido asignados [19].

2.8. Análisis estadísticos

Los análisis del número de vasos linfáticos superficiales eferentes que salían de la
región de reflujo dérmico, la puntuación total del reflujo dérmico y el número total de
ganglios linfáticos se basaron en puntuaciones brutas. Se utilizó un modelo lineal
multivariante para medidas longitudinales con el fin de comparar la evolución de las
puntuaciones brutas entre los tres grupos (DLM guiada por fluoroscopia frente a DLM
tradicional frente a DLM placebo). Se utilizó una matriz de covarianza no estructurada
para la matriz de covarianza 3 × 3 de las medidas repetidas a lo largo del tiempo (B0, P,
P6) para las tres variables. En cada punto temporal, se calcularon los cambios con
respecto a la línea de base y se compararon entre los tres grupos. Se midieron los valores
p para el efecto de interacción global (grupo × tiempo). Dado que se utilizó un
procedimiento de verosimilitud, también se incluyeron en el análisis los sujetos con
información incompleta sobre los resultados. Los niveles alfa se fijaron en el 5%. No se
realizaron correcciones para las pruebas múltiples de los resultados secundarios.
Todos los análisis se realizaron con el programa IBM SPSS Statistics, versión 27,
para Windows.

3. Resultados
3.1. Participantes
De los 391 pacientes seleccionados, 194 se incluyeron en el presente estudio (UH
Leuven, n = 112; UH Saint-Pierre, n = 10; UH Antwerp, n = 35; UH Ghent, n = 14; y GH
Groeninge, n = 23). Entre ellos, 65 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de
intervención, 64 pacientes al grupo de control y 65 pacientes al grupo placebo. De los
194 pacientes incluidos, 5 (de los 9 que se estimaron) participantes abandonaron durante
la fase de tratamiento intensivo. De ellos, 4 se perdieron durante el seguimiento. La
Cánceres 2023, 15, 12 de 21
1545
figura 2 muestra el flujo global de los sujetos del ensayo hasta los 6 meses de tratamiento
de mantenimiento. De todos los participantes, 65 fueron
Cánceres 2023, 15, 13 de 21
1545

aleatorizados al grupo de intervención, 64 al grupo de control y 65 al grupo placebo. Sólo

4 y 7 participantes no recibieron una linfofluoroscopia tras la fase intensiva.
(P) y 6 meses de mantenimiento (P6), respectivamente. Ninguno de los participantes
notificó un acontecimiento adverso causado por la linfofluoroscopia. Las características
de todos los participantes y de cada grupo por separado figuran en la Tabla 3.

Figura 2. Resumen del flujo del estudio (DLT = terapia linfática descongestiva; DLM = drenaje linfático
manual; B0 = línea de base; P = fase posintensiva; P6 = tras 6 meses de fase de mantenimiento).

Tabla 3. Características de los participantes Características de los participantes.

Grupo de intervención
Grupo total (n = 65) Grupo de control (n = 64) Grupo Placebo (n = 65)
Variable
(n = 194) DLT + Grupo MLD DLT + DLM tradicional DLT + Placebo MLD
guiado por
fluoroscopia
(media (±SD) o (media (±SD) o (media (±SD) o (media (±SD) o
mediana [IQR] *) mediana [IQR] *) mediana [IQR] *) mediana [IQR] *)
Índice de masa corporal (kg/m2 ) 28.1 (±5.7) 27.6 (±5.3) 28.8 (±5.6) 27.8 (±6.1)
Edad (años) 61.1 (±9.8) 60.3 (±10.8) 61.8 (±9.5) 61.1 (±9.0)
Duración del linfedema (meses) * 24 [58] 29 [49] 28 [73] 16 [50]
Volumen absoluto excesivo del brazo 441.0 [442.3] 456.7 [390.5] 441.8 [464.4] 430.0 [510.8]
(mL) *
Volumen relativo excesivo del brazo 21.7 [19.9] 22.8 [24.2] 21.9 [20.5] 21.0 [18.9]
(%) *
Puntuación total de picaduras (/18) al 5 [5] 5 [4] 5 [5] 4 [6]
inicio del estudio *
n (%) n (%) n (%) n (%)
Inscripción en el centro
Hospitales universitarios de Lovaina 112 (57.7%) 39 (60%) 36 (56.3%) 37 (56.9%)
Hospital Universitario de Amberes 35 (18%) 9 (13.8%) 10 (15.6%) 16 (24.6%)
Hospital Universitario St-Pierre 10 (5.2%) 6 (9.2%) 2 (3.1%) 2 (3.1%)
Bruselas
Cánceres 2023, 15, 14 de 21
1545

Cuadro 3 Cont.

Grupo de
Total Grupo intervención Grupo de control (n = 64) Grupo placebo (n = 65)
Variable
(n = 65)
(n = 194) DLT + Grupo MLD DLT + DLM tradicional DLT + Placebo MLD
guiado por fluoroscopia
Hospital General Groeninge Kortrijk 23 (11.9%) 7 (10.8%) 7 (10.9%) 7 (10.8%)
Hospital Universitario de Gante 14 (7.2%) 4 (6.2%) 9 (14.1%) 3 (4.6%)
Género
Hombre 1 (0.5%) 0 (0.0%) 1 (1.6%) 0 (0.0%)
Mujer 193 (99.5%) 65 (100.0%) 63 (98.4%) 65 (100.0%)
Estadio del linfedema
Fase I 32 (16.5%) 10 (15.4%) 10 (15.6%) 12 (18.5%)
Fase IIa 109 (56.2%) 34 (52.3%) 40 (62.5%) 35 (53.8%)
Estadio IIb 53 (27.3%) 21 (32.3%) 14 (21.9%) 18 (27.7%)
Tipo de cirugía mamaria
Mastectomía 115 (59.3%) 36 (55.4%) 40 (62.5%) 39 (60%)
Cirugía conservadora de la mama 79 (40.7%) 29 (44.6%) 24 (37.5%) 26 (40%)
Estadio tumoral
pT1 58 (29.9%) 20 (30.7%) 20 (31.3%) 17 (26.2%)
pT2 104 (53.6%) 32 (49.2%) 29 (45.3%) 43 (66.2%)
pT3 18 (9.3%) 6 (9.2%) 9 (14.1%) 3 (4.6%)
pT4 14 (7.2%) 7 (10.8%) 6 (9.3%) 2 (3.1%)
Estadio de los ganglios linfáticos
pN0 45 (23.2%) 12 (18.5%) 16 (25%) 15 (23.1%)
pN1 99 (51.5%) 36 (55.4%) 32 (50%) 34 (52.3%)
pN2 26 (13.4%) 11 (16.9%) 8 (12.5%) 7 (10.8%)
pN3 23 (11.9%) 6 (9.2%) 8 (12.5%) 9 (13.8%)
Metástasis 3 (1.5%) 1 (1.5%) 0 (0.0%) 2 (3.1%)
Tratamiento adyuvante
Radioterapia 189 (97.4%) 63 (96.9%) 63 (98.4%) 63 (96.9%)
Quimioterapia 167 (86.1%) 57 (83.1%) 52 (81.2%) 61 (93.8%)
Terapia endocrina 152 (78.4%) 51 (78.5%) 53 (82.8%) 48 (73.8%)
Terapia diana 39 (20.1%) 13 (20.0%) 12 (18.8%) 14 (21.5%)
DLT = terapia linfática descongestiva; DLM = drenaje linfático manual; DE = desviación estándar; RIQ = rango
intercuartílico; T = estadio tumoral; N = estadio ganglionar; * Variables no distribuidas normalmente, que se
presentan como mediana [RIQ].

3.2. Cambio de la arquitectura linfática superficial

La tabla 4 muestra el cambio en la arquitectura linfática a lo largo del tiempo
mediante una comparación entre el grupo de intervención, el grupo de control y el grupo
placebo.

Tabla 4. Cambio de la arquitectura linfática desde el inicio hasta la fase postintensiva y 6 meses
después del mantenimiento, con una comparación entre los 3 grupos.

Grupo de
Grupo de control (n =
Grupo total intervención (n = Grupo Placebo (n =
64) DLT + DLM P global Interacción
(n = 194) 65) 65) DLT + Placebo
tradicional
DLT + Grupo MLD MLD
guiado por
fluoroscopia
Estimación (CI) Estimación (IC) Estimación
(IC) Estimación (IC) Número de vasos linfáticos que salen de la región
dérmica de reflujo
Línea de base (B0) 1,3 (1,0; 1,5) 1,1 (0,7; 1,5) 1,6 (1,2; 2,0) 1,0 (0,6; 1,4) 0.406
Después de la fase intensiva (P) 1,1 (0,9; 1,3) 1,0 (0,8; 1,3) 1,2 * (0,8; 1,5) 1,1 (0,7; 1,4)
Tras mantenimiento 6M (P6) 1,1 (0,9; 1,4) 1,0 (0,6; 1,4) 1,3 (0,9; 1,6) 1,2 (0,8; 1,5)
Puntuación de reflujo dérmico
(0-51)
0.268
Inicio (B0) 9,5 (8,9; 10,1) 10,2 (9,1; 11,3) 9,0 (7,8; 10,0) 9,3 (8,3; 10,4)
Después de la fase intensiva (P) 8,8 * (8,2; 9,4) 9.0 ** (8.0; 9.9)8 .9 (7.9; 9.9) 8.6 * (7.6; 9.5)
Tras 6M de mantenimiento (P6) 8.2 ** (7.7; 8.8) 8.5 ** (7.5; 9.4) 8.1 * (7.1; 9.0) 8.1 * (7.2; 9.1)
Número de ganglios linfáticos
0.642
Línea de base (B0)0, 6 (0,4; 0,7) 0,7 (0,1; 0,6) 0,7 (0,5; 1,0) 0,7 (0,4; 0,9)
Después de la fase intensiva (P) 0,4 * (0,3; 0,6) 0,3 (0,1; 0,5) 0,6 (0,4; 0,8) 0,4 * (0,2; 0,6)
Tras mantenimiento 6M (P6) 0,5 (0,4; 0,6) 0,3 (0,1; 0,6) 0,6 (0,4; 0,8) 0,518 (0,3; 0,8)
DLT = terapia linfática descongestiva; DLM = drenaje linfático manual. Estimación = media marginal estimada; IC
= intervalo de confianza del 95%. * Cambios estadísticamente significativos (p < 0,05) en la media estimada dentro
de los grupos frente al valor inicial. ** Cambios estadísticamente significativos (p < 0,001) en la media estimada
dentro de los grupos frente al valor inicial.
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1545

3.2.1. Número de vasos linfáticos superficiales eferentes que salen de la región dérmica de
reflujo En todo el grupo, el número de vasos linfáticos eferentes no fue
significativo.
cambio entre la línea de base y la fase post-intensiva, ni entre la línea de base y el
intervalo de tiempo de 6 meses de mantenimiento (p > 0,05). El cambio en el número de vasos
linfáticos eferentes desde la línea de base hasta la fase postintensiva y los 6 meses de
mantenimiento no fue significativamente diferente entre los 3 grupos (p = 0,406). Sin embargo,
en el grupo con DLM tradicional (grupo de control), se observó una disminución
significativa del número de vasos linfáticos eferentes entre la línea de base y la fase
postintensiva (p = 0,026), así como una disminución significativa limítrofe entre la línea
de base y los 6 meses de mantenimiento (p = 0,089).
No pudo retenerse la hipótesis de que los pacientes que recibieron la DLM guiada
por fluoroscopia (grupo de intervención) presentaban un aumento significativamente
mayor del número de vasos linfáticos superficiales eferentes que salían de la región dérmica
de reflujo en comparación con los pacientes que recibieron la DLM tradicional (grupo de
control) o la DLM placebo (grupo placebo).

3.2.2. Puntuación total de reflujo dérmico

En todo el grupo, la puntuación del reflujo dérmico disminuyó significativamente
entre la fase inicial y la fase postintensiva (p = 0,001), así como entre la fase inicial y los
6 meses de mantenimiento (p < 0,001). Esta disminución de la puntuación del reflujo
dérmico también se observó en los tres grupos por separado. Sin embargo, el cambio en
la puntuación total del reflujo dérmico a lo largo del tiempo no fue significativamente
diferente entre los tres grupos (p = 0,268).
No pudo retenerse la hipótesis de que los pacientes que recibieron la DLM guiada
por fluoroscopia (grupo de intervención) presentaron una disminución significativamente
mayor de la puntuación total de reflujo dérmico que los pacientes que recibieron la DLM
tradicional (grupo de control) o la DLM placebo (grupo placebo).

3.2.3. Número total de ganglios linfáticos

En todo el grupo, el número total de ganglios linfáticos disminuyó
significativamente desde el punto de referencia hasta el punto temporal posterior al
tratamiento intensivo (p = 0,008). El cambio en el número total de ganglios linfáticos
tampoco fue significativamente diferente entre los tres grupos (p = 0,642). Sin embargo,
en el grupo placebo se produjo una disminución significativa del número de ganglios
linfáticos entre la fase basal y la fase posintensiva (de 0,7 a 0,4; p = 0,008).
No pudo retenerse la hipótesis de que los pacientes que recibieron la LDM guiada por
fluoroscopia (grupo de intervención) presentaban un aumento significativamente mayor
del número de ganglios linfáticos que los pacientes que recibieron la LDM tradicional
(grupo de control) o la LDM placebo (grupo placebo).

4. Debate
Este es el primer ensayo controlado aleatorizado con un gran tamaño de muestra
que investiga el valor añadido a corto y largo plazo de la DLM a las otras partes de la
DLT para la arquitectura linfática superficial.
El presente estudio no pudo demostrar ningún valor añadido de la DLM guiada por
fluoroscopia en comparación con la DLM tradicional o la DLM placebo para la
arquitectura linfática superficial a corto plazo (fase posintensiva) o a largo plazo (tras 6
meses de mantenimiento). Por consiguiente, se rechazaron las tres hipótesis. Se produjo
una disminución significativa de la puntuación del reflujo dérmico en los tres grupos. Sin
embargo, este cambio no fue
significativamente diferentes entre los tres grupos. De forma similar a nuestro estudio,
Medina-Rodríguez
et al. realizaron un DLT intensivo consistente en MLD, compresión neumática, ban- multicapa
daging, y ejercicios en el transcurso de 3 semanas. También observaron una mejora del
patrón de reflujo dérmico [23]. Éste es el único estudio, aparte del nuestro, que ha
investigado el efecto de diferentes sesiones de DLT en los cambios de la arquitectura
Cánceres 2023, 15, 16 de 21
1545
linfática. Sin embargo, no incluyeron un grupo de control, ya que todos los participantes
recibieron DLM. En consecuencia, no pudieron afirmar que la mejora del patrón de
reflujo dérmico se debiera a la DLM. Además, el seguimiento se limitó a 3 semanas y el
número de pacientes fue reducido (n = 19). Todos los demás estudios investigaron el
efecto de una sola sesión de DLM en el patrón de reflujo dérmico.
Cánceres 2023, 15, 17 de 21
1545

transporte/arquitectura linfáticos [20-22,29]. En el presente estudio, no se hallaron

diferencias significativas entre grupos para el cambio del número de vasos linfáticos
superficiales eferentes, ni para el número de ganglios linfáticos superficiales a lo largo
del tiempo. Por el contrario, se observó una disminución del número de vasos linfáticos
fuera de la región de reflujo dérmico en el grupo de DLM tradicional (grupo de
control), así como una disminución del número de ganglios linfáticos superficiales en el
grupo placebo, lo que puede indicar un deterioro del transporte linfático. Los
resultados de estas diferencias dentro de los grupos deben interpretarse con cautela,
ya que no se realizaron correcciones para pruebas múltiples.

4.1. Puntos fuertes y limitaciones

El estudio tiene varios puntos fuertes. En primer lugar, el riesgo de sesgo de
ejecución fue mínimo. Más del 75% de los pacientes estaban cegados para la asignación
al grupo de tratamiento [19]. En segundo lugar, los médicos/fisioterapeutas que
realizaron la linfofluoroscopia también estaban cegados para la asignación al
tratamiento. En tercer lugar, el equipo de investigadores demostró la fiabilidad
interprofesional de la puntuación de la arquitectura linfática mediante
linfofluoroscopia con ICG [26]. Cuarto, para garantizar la estandarización de los
tratamientos, éstos fueron realizados por un grupo de fisioterapeutas que recibieron
formación antes del inicio del estudio. Quinto, la tasa de abandono fue muy baja.
Sexto, se enseñó a los pacientes a realizar la autoLDM (según su método, es decir,
DLM guiada por fluoroscopia, DLM tradicional o DLM placebo) durante la fase de
mantenimiento, cuando no había tratamiento administrado por un terapeuta. De este
modo, el estudio obtiene el máximo beneficio del tratamiento de DLM. Por último,
en comparación con otros ensayos controlados aleatorios, este estudio tiene un gran
tamaño de muestra y un periodo de seguimiento de 6 meses. Una limitación de este
estudio es que el cálculo del tamaño de la muestra se basó en los resultados primarios
del ensayo EFforT-BCRL [24], y no en el criterio de valoración secundario descrito en
este ensayo. Por lo tanto, la importancia de los resultados de este trabajo debe
interpretarse con cautela.

4.2. Implicaciones clínicas

Los análisis de los resultados primarios del ensayo EFforT-BCRL no mostraron
ningún efecto adicional de la DLM (ni guiada por fluoroscopia ni tradicional) sobre la
reducción del volumen del brazo y los cambios en el estancamiento linfático a nivel del
hombro y el tronco, además de los otros componentes de la DLT [19]. Estos resultados
coinciden con los de revisiones sistemáticas previas [14-18]. Los análisis de nuestros
resultados secundarios no mostraron efectos adicionales de la DLM sobre la calidad de vida,
los problemas de funcionamiento, el agua tisular local, el líquido extracelular, el grosor
de la piel o la elasticidad de la piel a nivel del brazo o del tronco a corto o largo plazo
[30]. En consonancia con los análisis primarios y otros análisis secundarios, el presente
trabajo no pudo demostrar un valor añadido de la LDM para la arquitectura linfática
superficial. Esto significa que, en pacientes con BCRL crónica, la LDM no aporta un
beneficio adicional clínicamente relevante ni un beneficio fisiológico cuando se añade a
otros componentes de la DLT. En consecuencia, no existen pruebas para incluir la DLM
(guiada por fluoroscopia o tradicional) en el tratamiento de los pacientes con BCRL
crónico.

5. Conclusiones
Este ensayo no pudo demostrar ningún valor beneficioso de la DLM para los demás
componentes de la DLT en cuanto a los resultados relativos a la arquitectura linfática
superficial de los pacientes con BCRL crónica de leve a moderada.

Contribución de los autores: Conceptualización, N . D . y T.D.V.; redacción-preparación del borrador

original, N.D. y T.D.V.; redacción-revisión y edición, S.T., A.D.G., A.-K.H., I.N., N.G., W.A.A.T., J.-P.B.,
C.M. y M.H.; obtención de financiación, N.D., S.T., N.G., W.A.A.T. y J.-P.B. Todos los autores han
leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.
Financiación: Este ensayo fue financiado por la Agencia de Innovación por la Ciencia y la
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1545
Tecnología (Investigación Biomédica Aplicada) (IWT 60519).
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1545

Declaración del Comité de Revisión Institucional: El estudio se realizó de conformidad con la

Declaración de Helsinki y se llevó a cabo con el consentimiento informado de todos los participantes,
en virtud de un protocolo aprobado por el Comité Ético de los Hospitales Universitarios de Lovaina el
10 de febrero de 2016 (comité principal) y con el posterior asesoramiento positivo de los Comités
Éticos de cada uno de los demás centros participantes (es decir, el Hospital Universitario de Saint-
Pierre, en el Hospital General Groeninge, y el Hospital Universitario de Gante, el Hospital Universitario
de Amberes; referencia CME S58689, Número EudraCT 2015-004822-33).
Declaración de consentimiento informado: Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos
participantes en el estudio.
Declaración de disponibilidad de datos: Los datos que respaldan los resultados comunicados pueden
facilitarse previa solicitud.
Agradecimientos: Los autores están muy agradecidos a los diferentes hospitales y equipos de
investigación que han colaborado en este estudio, así como a las participantes en el mismo y al
personal de enfermería y médico de los centros multidisciplinares de mama y de linfedema de los
diferentes hospitales participantes.
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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