HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN
Nombre Completo: Celia Cespedes Cejas C.I: 4482420

Fecha de nacimiento: 04/04/1975 Lugar de nacimiento: Cochabamba Edad: 48

años Género: Femenino

Domicilio actual: Sacaba c/sin nombre Teléfono / Celular: 6895123

Profesión / ocupación actual: Comerciante

Procedencia: Sacaba

Estado civil: Casada Nacionalidad: Boliviana Grado de Instrucción: Primaria

Religión y/o creencias: Cristiana Raza: ……………………………. Familia de

contacto:

Fecha y hora de la realización HCl: ………………..

I. FUENTE DE LA HISTORIA

(Paciente/ familiar; Merece o no confianza)

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II. MOTIVO DE CONSULTA(o molestia principal)

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………………….

III. ENFERMEDAD ACTUAL

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………………….
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………………….
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………………….
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………………….
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IV. REVISION DE ANTECEDENTES:

A. Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades congénitas:
……………………………………………………………………..
Enfermedades propias de la infancia:
…………………………………………………………
Enfermedades propias de la adolescencia:
…………………………………………………...
Enfermedades propias del adulto:
……………………………………………………………...
Quirúrgicas:
…………………………………………………………………………………
……
Traumáticos:
…………………………………………………………………………………
…..
Alérgicos:
…………………………………………………………………………………
……....
Intoxicaciones:
…………………………………………………………………………………
…
Hospitalizaciones:
…………………………………………………………………………………
Enfermedades:
…………………………………………………………………………………
…
Transfusiones:(SI)(NO) Fecha: ………….Grupo sanguíneo: ………… Factor
Rh: ……...

B. Antecedentes personales
no patológicos:
Antecedentes de
nacimiento, infancia y
pubertad
Nacimiento: A termino ( ) Prematuro ( ) Complicaciones:
………………PESO/TALLA………..
Parto: Vaginal ( ) Cesárea ( ); Atención: Médico ( ) Partera tradicional (
);Hospital( ) Casa( ) Lactancia: Exclusiva ( ) Artificial ( )
Inmunizaciones:
…………………………………………………………………………………
…
Desarrollo infantil:
………………………………………………………………………………….
Hábitos y costumbres:
Vivienda: # miembros de la casa:
………………………………………………………………..
Servicios básicos:
…………………………………………………………………………………
Material de vivienda:
………………………………………………………………………………
Condición económica:
 …………………………………………………………………………….
Animales domésticos:
…………………………………………………………………………….
Descanso/ sueño:
…………………………………………………………………………………
Pasatiempos/Deportes: ………………..
Frecuencia………………..Tiempo………………...
Hábitos intestinales:
………………………………………………………………………………
Alimentación o Dieta….
……………………………………………………………………………
Hábitos o factores de riesgo:
Tabaquismo: (SI) (NO) N° de Cajetillas/día: ……………….. Edad de inicio:
………………
Frecuencia:……………….. Ultima vez: ……………….
Alcoholismo: (SI) (NO) Tipo:………… Cantidad: …………. Edad de inicio:
……………...
Frecuencia: ………………. Ultima vez: ………………
Drogas: (SI) (NO) Cuales: ………………. Edad de inicio:………. Frecuencia:
…………….
Ultima vez: …………….
Servicio militar:
…………………………………………………………………………………
…….
Otros:
…………………………………………………………………………………
……………….
Prótesis dental: ……………… Lentes: ………………. Prótesis auditiva:
………………………

C. Antecedentes familiares
Padre: …………………………………………………………....
…………………………………..
Madre: ……………………………..........................................
…………………………………....
Hermanos:
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…………
Hijos: …………:...
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Conyugue:
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