I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. WD
Usia : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mentok
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 19 Desember 2016
Nomor RM : 030343
Ruang Perawatan : Ruang Anggrek PDL

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama
Minum racun rumput 3 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sejiran Setason diantar istrinya dengan keluhan muntah-muntah
setelah meminum racun rumput + 3 jam SMRS . Pasien mengatakan meminum racun rumput
sebanyak satu botol kecil dicampur air, Namun karena pahit pasien tidak menghabiskan semuanya.
Pasien mengeluh nyeri ulu hati dan terasa panas (+), mual (+) muntah sudah tidak terhitung, sakit
tenggorokan (+), sesak (-), dan lemas (+) . Pasien mengaku sempat tidak sadar , dan sudah
meminum susu beruang sebanyak 6 kaleng sebelum datang ke rumah sakit. Muntah darah (-). BAK
dan BAB tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga tidak diketahui

Riwayat Medikasi
Pasien belum pernah berobat sebelumnya, hanya minum susu beruang 6 kaleng

Riwayat Kebiasaan
Pasien perokok aktif +1 bungkus per hari. Tidak mengkonsumsi alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15
Antropometri : BB: 75 kg, TB: 170 cm

Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36.8°C
Respirasi : 20 kali/menit
Nadi : 108 kali/menit

Status Generalis
Kepala : Normochepali
 Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RC +/+, Ø
2mm=2mm
Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (-).
Mulut : sietris, sianosis (-), tonsil T1-T1 tenang, arkus faring simetris, hiperemis
(-), oral hygiene baik
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
JVP 5+2 cm, deviasi trakea (-)
Toraks
Paru
- Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
- Palpasi : Gerak napas simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks
- Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki -/-, wheezing -
/-
Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V ± 1 cm medial linea midklavikularis sinistra
- Perkusi : Batas paru dan jantung normal
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, splitting (-), S3 (-), S4 (-),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Palpasi : Supel pada seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan epigastrium (+),
nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tanggal 19 Desember 2016

Hemoglobin 16,3 13,2-17,3
Leukosit 10.830 5.000-10.000
Trombosit 312.000 150.000-440.000
Hematokrit 43% 40-52
Diff Count
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Batang 0 2-6
Segmen 27 50-70
Limfosit 27 20-40
Monosit 8 2-8

V. RESUME
Seorang laki-laki, 32 tahun datang dengan keluhan muntah-muntah setelah minum pestisida
( racun rumput ) 3 jam SMRS, Pasien mengatakan meminum racun rumput sebanyak satu botol
kecil dicampur air, Namun karena pahit pasien tidak menghabiskan semuanya. Pasien mengeluh
nyeri ulu hati dan terasa panas (+), mual (+) muntah sudah tidak terhitung, sakit tenggorokan (+)
dan lemas (+) . Pasien mengaku sempat tidak sadar , dan sudah meminum susu beruang sebanyak
6 kaleng sebelum datang ke rumah sakit.
Dari pemeriksaan fisik didapat kelainan berupa nyeri tekan epigastrium pada saat palpasi
daerah abdomen dan bising usus meningkat pada saat auskultasi abdomen. Dari pemeriksaan
laboratorium dalam batas normal.
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Intoksikasi Organofosfat ( Pestisida )

VII. PENATALAKSANAAN

Nonmedikamentosa
- Tirah baring
- Pasang NGT
- Bilas Lambung 1000cc Nacl 0,9 % : cairan putih keruh + gumpalan putih seperti susu
- Edukasi : Pasien dipuasakan

Medikamentosa
- IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
- Inj. Omeprazol 1 amp (I.V.)
Konsul dr. Zainal Sp.Pd, advice :
- Inj. Dexametason 1x1 amp (I.V)
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr (I.V) (skintest)
- Sukralfat Syr 4x10cc
- Terapi lain lanjut

VIII. FOLLOW UP

20 Desember 2016
S Nyeri perut (+), muntah (-), mual (+) , sakit tenggorokan (+), Telinga kiri
berdenging (+)
O KU: CM, TSS
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 72x/menit
Suhu: 36,30C
Pernafasan: 20x/menit
PF: NTE (+)

A Intoksikasi (Pestisida Organofosfat)

P - IVFD D5% 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr (I.V)
- Inj. Omeprazol 2 x 1 amp (I.V)
- Inj. Dexamethasone 1 x 1 amp (I.V)
- Sukralfat syr 4x10cc
- NGT-up
- Diet cair 500cc/hr
- Setelah visite pasien minta pulang (PAPS)
Obat pulang :
- Cefadroxil tab 3x500
- Dexamethasone 1x1tab
- Omeprazole tab 2x1tab
- Sukralfat Syr 4x 10cc