2. Ruang RM terkunci 3. Box sampah apotek 4. Tempat sampah injak 5. Jalur kursi roda (depan apotek) 6. Labeling disabilitas 7. Stiker/ gelang penanda pasien resiko jatuh (hijau, kuning, merah) 8. Arklilik 3 9. Pengaduan rujukan rumah sakit 10. Buku laporan rujukan sudah diterima atau belum 11. Buku laporan keluhan 12. Obat-obatan emergency 13. Emergency kit : Iv canula 3 Infus set 3 RL/NaCL 3 Alcohol swab 3 Gloves 3 Tourniquet 3 Plester 3 Spuit (5cc, 3cc, 1cc, 10cc) NO NAMA PASIEN NO DOKTER YANG RUMAH NAMA PARAF KEDUA FASKES RM MERUJUK SAKIT YANG PETUGAS DIRUJUK YANG MENERIMA MERUJUK