PETUNJUK PENGGUNAAN KETERANGAN PINDAH MADRASAH

NAMA SISWA : .....................................

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa mengikuti
Di Isi Oleh Madrasah Yang Ditinggalkan / Madrasah Yang Lama
kegiatan pembelajaran di Madrasah Diniyah Takmiliyah AN-NUR.
KELUAR
2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini Tanda tangan Kepala
Kelas yang Sebab-sebab keluar /
dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di Madrasah baru dengan Tanggal Madrasah, Stempel, dan
Ditinggalkan Atas permintaan (tertulis) dari
meninggalkan arsip / foto copy di Madrasah lama. tanda tangan orang tua
....................20.......
Kepala Madrasah
3. Apabila buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa pengganti yang nilai-nilainya
diambil dari Buku Induk Madrasah asal siswa dan disahkan oleh Kepala Madrasah
asal. (..............................)

Orang Tua
4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas photo hitam
putih ukuran 3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas.
(..............................)
....................20.......
KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA Kepala Madrasah

95 - 100 = Istimewa 45 - 54 = Hampir Cukup

(..............................)
85 - 94 = Baik Sekali 35 - 44 = Kurang
75 - 84 = Baik 25 - 34 = Kurang Sekali
Orang Tua
65 - 74 = Lebih dari cukup 15 - 24 = Buruk
55 - 64 = Cukup 0 - 14 = Buruk Sekali
(..............................)
....................20.......
KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF Kepala Madrasah

A = Baik Sekali
B = Baik (..............................)
C = Cukup
D = Kurang Orang Tua

(..............................)
 KETERANGAN PINDAH MADRASAH
NAMA SISWA : ..................................... LAPORAN
Di Isi Oleh Madrasah Yang Dituju / Madrasah Yang Baru PENCAPAIAN HASIL BELAJAR

No MASUK MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AN-NUR

1 Nama Siswa
2 Nomor Induk
3 Nama Madrasah
4 Masuk di Madrasah
a. Tanggal
b. Di Kelas
5 Tahun Pelajaran
1 Nama Siswa
2 Nomor Induk
3 Nama Madrasah
4 Masuk di Madrasah
a. Tanggal
b. Di Kelas
5 Tahun Pelajaran
1 Nama Siswa
2 Nomor Induk
3 Nama Madrasah
4 Masuk di Madrasah
a. Tanggal
b. Di Kelas
5 Tahun Pelajaran
.............................................. WANGKAL – GADING – PROBOLINGGO
.......................20..........
..............................................
Kepala Madrasah
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
(....................................)
..............................................
..............................................
.............................................. .......................20..........
.............................................. Kepala Madrasah
..............................................
.............................................. NAMA SISWA
.............................................. (....................................) ………………………………………………………….
..............................................
NOMOR INDUK
..............................................
.............................................. .......................20.......... ……………………………………
.............................................. Kepala Madrasah
..............................................
..............................................
.............................................. (....................................) KEMENTERIAN AGAMA
.............................................. KABUPATEN PROBOLINGGO
 BIODATA PESERTA DIDIK
1. Nama : …………………………………………………
2. Nomor Induk : …………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………
4. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
7. Diterima di Madrasah ini
a. Di Kelas : …………………………………………………
b. Pada Tanggal : …………………………………………………
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………
9. Alamat Orang Tua : …………………………………………………
10. Pekerjaan : …………………………………………………

Probolinggo, ………………………..

Kepala Madrasah
Pas Photo

3 x 4 cm

ROMLI HASAN, S.Pd.I

Nama Siswa : ........................................... Kelas : ............................... No. Induk Kode SEMESTER I SEMESTER 2
NO URAIAN PELAJARAN
Nama Madrasah : ........................................... Tahun Pelajaran : ............../................ SMT A B C D A B C D

Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Al-Qur’an
2 Hadits
3 Aqidah Akhlak
4 Fiqih
5 Tarekh Islam
6 Akhlaq
7 Bahasa Arab
8 Tauhid
9 Tajwid
10 Nahwu
11 Sorrof
12 Praktik Ibadah
........................................
........................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa

Kepribadian Nilai
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 2. Izin ....................... hari
3. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Madrasah

(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ROMLI HASAN, S.Pd.I

PENGEMBANGAN KEMAMPUAN
 Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Al-Qur’an
2 Hadits
3 Aqidah Akhlak
4 Fiqih
5 Tarekh Islam
6 Akhlaq
7 Bahasa Arab
8 Tauhid
9 Tajwid
10 Nahwu
11 Sorrof
12 Praktik Ibadah
........................................
........................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa

Kepribadian Nilai
4. Kelakuan
Kepribadian 5. Kerajinan
6. Kerapian

4. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 5. Izin ....................... hari
6. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Madrasah

(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ROMLI HASAN, S.Pd.I

PENGEMBANGAN KEMAMPUAN
Nama Siswa : ........................................... Kelas : ............................... No. Induk Kode SEMESTER I SEMESTER 2
NO URAIAN PELAJARAN
Nama Madrasah : ........................................... Tahun Pelajaran : ............../................ SMT A B C D A B C D
 Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Al-Qur’an
2 Hadits
3 Aqidah Akhlak
4 Fiqih
5 Tarekh Islam
6 Akhlaq
7 Bahasa Arab
8 Tauhid
9 Tajwid
10 Nahwu
11 Sorrof
12 Praktik Ibadah
........................................
........................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa

Kepribadian Nilai
7. Kelakuan
Kepribadian 8. Kerajinan
9. Kerapian

7. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 8. Izin ....................... hari
9. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Madrasah

(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ROMLI HASAN, S.Pd.I

PENGEMBANGAN KEMAMPUAN
Nama Siswa : ........................................... Kelas : ............................... No. Induk Kode SEMESTER I SEMESTER 2
NO URAIAN PELAJARAN
Nama Madrasah : ........................................... Tahun Pelajaran : ............../................ SMT A B C D A B C D
 1 BIMBINGAN IBADAH Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
Melafadzkan Adzan dan Iqomah 1.S.1 1 Al-Qur’an
Hafal Niat wudlu’ 1.S.1 2 Hadits
Tahu Gerakan Wudlu 1.S.1
3 Aqidah Akhlak
Tahu Waktu Shalat Farduh &jumlah Roa’at nya 1.S.1
4 Fiqih
Hafal Niat Shalat lima Waktu 1.S.1
Hafal Do’a Iftitah 1.S.1
5 Tarekh Islam
Tahu & Hafal Ruku’ dg Tuma’ninah 1.S.1 6 Akhlaq
Hafal Syarat Wuldu’ 1.S.2 7 Bahasa Arab
Tahu & Hafal I’tidal dg Tuma’ninah 1.S.2 8 Tauhid
Tahu & Hafal sujud Dg Tuma’ninah 1.S.2 9 Tajwid
Tahu &Hafal Duduk diantara dua sujud 1.S.2 10 Nahwu
Hafal Bacaan Tasyahhud 1.S.2 11 Sorrof
Hafal Bacaan Sesudah Salam 1.S.2 12 Praktik Ibadah
2 HAFALAN SURAT-SURAT PENDEK ........................................
Surat Al-Fatihah 1.S.1 ........................................
Surat Al -Iklhas 1.S.1
JUMLAH
Surat Al -Falaq 1.S.1
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa
Surat An-Nas 1.S.1
Surat Al-Lahab 1.S.2 Kepribadian Nilai
Surat Al-kafirun 1.S.2 10. Kelakuan
Surat Annasr 1.S.2 Kepribadian 11. Kerajinan
Surat Al-Ashr 1.S.2 12. Kerapian
3 KEMAMPUAN DASAR AGAMA ISLAM
10. Sakit ....................... hari
Mengucapkan dua Kalimat Syahadat dg benar 1.S.1
Ketidakhadiran 11. Izin ....................... hari
Hafal Rukun Iman & Rukun Islam 1.S.1 12. Tanpa Izin ....................... hari
Menyebutkan nama Kitab Suci Umat Islam 1.S.2
Catatan Orang Tua / Wali
Mengucapkan Kalimat Thoyibah 1.S.2
4 KITABAH Keputusan :
Menulis Huruf Hijaiyah dengan benar 1.S.1 Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Menyambung Huruf terpisah 1.S.1.2 Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Tahsinul Khot Naik ke kelas ......................................
1.S.1.2
Tinggal di kelas...................................
5 IMLA’ 1.S.1.2 Mengetahui
6 QIRO’AH 1.S.1.2 Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Madrasah
7 DO’A-DO’A
Do’a kepada Kedua orang Tua (.............................................) (.............................................)
1.S.1.2
Do’a sebelum belajar 1.S.1.2
Do’a sesudah belajar 1.S.1.2 (.............................................) (.............................................) ROMLI HASAN, S.Pd.I
Nama Siswa : ........................................... Kelas : ............................... No. Induk PENGEMBANGAN KEMAMPUAN
Nama Madrasah : ........................................... Tahun Pelajaran : ............../................ Kode SEMESTER I SEMESTER 2
NO URAIAN PELAJARAN
SMT A B C D A B C D
No Mata Pelajaran Semester I Semester II
 Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Al-Qur’an
2 Hadits
3 Aqidah Akhlak
4 Fiqih
5 Tarekh Islam
6 Akhlaq
7 Bahasa Arab
8 Tauhid
9 Tajwid
10 Nahwu
11 Sorrof
12 Praktik Ibadah
........................................
........................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa

Kepribadian Nilai
13. Kelakuan
Kepribadian 14. Kerajinan
15. Kerapian

13. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 14. Izin ....................... hari
15. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Madrasah

(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ROMLI HASAN, S.Pd.I

PENGEMBANGAN KEMAMPUAN
Nama Siswa : ........................................... Kelas : ............................... No. Induk Kode SEMESTER I SEMESTER 2
Nama Madrasah : ........................................... Tahun Pelajaran : ............../................ NO URAIAN PELAJARAN
SMT A B C D A B C D
 Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Al-Qur’an
2 Hadits
3 Aqidah Akhlak
4 Fiqih
5 Tarekh Islam
6 Akhlaq
7 Bahasa Arab
8 Tauhid
9 Tajwid
10 Nahwu
11 Sorrof
12 Praktik Ibadah
........................................
........................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa

Kepribadian Nilai
16. Kelakuan
Kepribadian 17. Kerajinan
18. Kerapian

16. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 17. Izin ....................... hari
18. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Madrasah

(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ROMLI HASAN, S.Pd.I

PENGEMBANGAN KEMAMPUAN
Nama Siswa : ........................................... Kelas : ............................... No. Induk Kode SEMESTER I SEMESTER 2
NO URAIAN PELAJARAN
Nama Madrasah : ........................................... Tahun Pelajaran : ............../................ SMT A B C D A B C D
 Semester I Semester II
No Mata Pelajaran
Nilai Rata-rata Nilai Rata-rata
1 Al-Qur’an
2 Hadits
3 Aqidah Akhlak
4 Fiqih
5 Tarekh Islam
6 Akhlaq
7 Bahasa Arab
8 Tauhid
9 Tajwid
10 Nahwu
11 Sorrof
12 Praktik Ibadah
........................................
........................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke : .................. dari..............siswa .................. dari..............siswa

Kepribadian Nilai
19. Kelakuan
Kepribadian 20. Kerajinan
21. Kerapian

19. Sakit ....................... hari

Ketidakhadiran 20. Izin ....................... hari
21. Tanpa Izin ....................... hari
Catatan Orang Tua / Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Semester I, II, maka siswa ini ditetapkan
Naik ke kelas ......................................
Tinggal di kelas...................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala Madrasah

(.............................................) (.............................................)

(.............................................) (.............................................) ROMLI HASAN, S.Pd.I

PENGEMBANGAN KEMAMPUAN
Nama Siswa : ........................................... Kelas : ............................... No. Induk NO URAIAN PELAJARAN
Kode SEMESTER I SEMESTER 2
SMT
Nama Madrasah : ........................................... Tahun Pelajaran : ............../................ A B C D A B C D
1 BIMBINGAN IBADAH
Tahu Hal Yang di Sunnahkan sebelum Wudlu’ 1.S.1
Tahu macam-macamnya shalat Sunnah 1.S.1
Tahu dan hafal niat shalat Aid 1.S.1
Hafal hal-hal yang membatalkan puasa 1.S.1
Tahu macam2 amal ibadah yang harus dikerjakan di bulan puasa 1.S.1
Tahu & Hafal niat Shalat sunnah sebelum / sesudah Shalat Fardhu 1.S.2
Hafal Do,a Qunut 1.S.2
Hafal Syarat & Rukun Shalat 1.S.2
Tahu Macamnya Najis 1.S.2
2 HAFALAN SURAT-SURAT PENDEK
Surat Al-Maun 1.S.1
Surat Al-Humazah 1.S.1
Surat Al-Fiil 1.S.1
Surat Qurais 1.S.1
Surat Al-Kautsar 1.S.1
Surat Attakatsur 1.S.2
Surat Attiin 1.S.2
Surat Al-Qori’ah 1.S.2
Al-Insyiroh 1.S.2
3 KEMAMPUAN DASAR AGAMA ISLAM
Dapat menyebutkan beberapa ciptaan Allah dan sifat-sifatnya 1.S.1
Menyebutkan nama Nabi dan Rasul 1.S.1
Mengenal arti puasa 1.S.1
Mengenal arti Sholat 1.S.1
Mengenal sejarah nabi Muhammad SAW 1.S.1.2
Mengenal arti zakat 1.S.2
Mengenal beberapa Asmaul Husna 1.S.2
Menyebutkan nama Malaikat dan tugas nya 1.S.2
4 KITABAH
Menyambung Huruf terpisah 1.S.1.2
Tahsinul Khot 1.S.1.2
5 IMLA’ 1.S.1.2
6 QIRO’AH 1.S.1.2
7 DO’A-DO’A
Do’a Sesudah berwudhu’ 1.S.1.2
Do’a sebelum/sesudah masuk Kamar mandi/ WC 1.S.1.2
Do’a sesudah Adzan 1.S.1.2