TAHUN KUNJUNGAN 203, NAMA (Gade Pays Golegsd’ Porhayasa - NO BPJS TANGGAL LAHIR/UMUR : : JENIS KELAMIN AGAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN PANGKAT KESATUAN NO. REKAM MEDIKKESEHATAN DAERAH MILITER IXUDAYANA. ce FKTP SUDIRMAN NO.RM NAMA, TGLLAHIR POLI RSETUJUAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama tel GERE, RERES TA, Umur Alamat 2 12. No. identitas 9429.7.1.000:9 Dengan ini menyatakan bahwa telah prenbacian persetujuan umum terhadap: saya NamaPasien —:/. Umur 249. Alamat AS No. identitas 280 Mengenai hal-hal dibawah ii 1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Saya menyatakan bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapetkan perawaten di FKTP Sudirman dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewaliban sebagai pasien, sebagalmana terlampir dalam surat persetujuan uum ini. 2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujul dan memberikan persetujuan untuk pasien agar mendapatkan pelayanan kesehatan di FTP Sudirmen dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada FKTP Sudirman, dokter dan perawat,.dan tenaga profesional lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik, dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperiukan atau disarankan pada perawatan pasien serta risiko yang dapat ditimbulkannya sebagaimana yang sudah dijelaskan. Hal ini mencakup pemberian dan atau tindakan medis termasuk pemasangan infus serta penyuntikan (intramuscular, intravena dan prosedur invasive lainnya), produk farmasi dan obat- obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan semata-mata untuk kepentingarvkebutuhan kesehatan pasien itu sendir. 3. PRIVASI, Saya memberi kuasa kepada FKTP Sudirman untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit pasien. 4, RAHASIA KEDOKTERAN, Saya setuju FKTP Sudirman menjamin rahasia kedokteran pasion balk untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuall saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang pasien beri kuasa, yeitu: 1 a _(gelaku . 2 : -(selaku. 5, MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkelt dengan kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang pasien terima kepada: «Doktor dan tenaga profesional lain yang memberikan asuhan kepada pasien, + Perusahaan asurans! Kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin kebiayaan pasien. 6. BARANG PRIBADI. Saya setuju agar pasien tidak membewa barang-berang berharga yang tidak diperiukan (seperti perhlasan, elektronik, ponsel, dll) selama dalam perawatan di FKTP Sudirman, Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila pasien membawanya, maka FKTP Sudirman tidak bertanggung jeweb terhedap kebllangan, kerusakan atau pencurian yang terjadi di lingkungan FKTP Sudirman. 7. PERATURAN DAN TATA TERTIB. Saya menyetujui dan menyanggupi untuk mematuhi peraturan dan tata tertib yang berleku di FKTP Sudirman dengan penuh kesadaran dan tidak ekan melakukan gugatan atau tuntutan kepada FKTP Sudirman sehubungan dengan penerapan peraturan dan tata tertb tersebut. 8. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatesi keluhan terkait pelayanan yang diberikan terhadap pasien. ‘Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan Keluhan sesuai prosedur yang ada.a jee papal 32 UU No, 44 tahun 2000 dan pagal 26 Permenkes No.60 tahun 2014) 4, Memperoleh informas! mengene! tata tertib dan pereturan yang berlaku di FTP Sudirmen, =| 2, Memperoleh informas! tentang hak dan kewaliben pasion. | 3. Memperoleh layanan yang manuslaw, adil, jujur, dan tsnpa diskriminas! 4, Memperoleh layanan Kesehatan yang bermutu sesual dengan stander profes! dan standar prosedur operasional (SPO), 6, Memercla layanan yang efokif dan effalen sehingga pasion torhindar dari kerugian fiik dan 6. Mengajukan pengaduen atas kualitas polayanan yang didapatkan, 7, Mendapetkan privesl dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk dets-data madienye. 8. Mendapat Informas! yang meliput! diagnosis dan tata cara tindakan medie, tujuan tindakan ltomative tindakan, rsiko dan komplikasl yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadep tindakan yang dialkuken 8, Memberikan persetuluan ateu menolak atas tindekan yang akan dilakukan oleh tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang diderttanya, 40. Menjalankan Ibadah sesusl agama atau kepercaysan yang dianuinya selama itu tidak mengganggu pasien lalnnya i: 11, Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan FKTP Sudirman. 42, Mengejukan usul, saran perbalkan atas perlakuan FTP Sudiman terhadap dirinya. Kewajiban Paslen/Keluarga 1. Mematuh! peraturan yang berlaku di FKTP Sudirman, 2. Menggunakan fasilitas FKTP Sudiman secara bertanggung jawab. 3, Menghormat! hak-hak paslen, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di FKTP Sudirman, . Memberlkan informas! yang jujur, lengkap den akuret sesual kemampuan dan pengetahuannya tentang masaleh Kesehatan . Memberlkan informas| mengenal keriampuan finanelal dan jaminan kesehatan yang dimiliki, | Mematuhl rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di FKTP Sudirman dan disetujul oleh pasien yang bereangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesual ketentuan peraturan perundang-undangan, | 7. Menerima segala konsekuensl atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga Kesehatan dan / atau tidak mematuhl petunjuk yang diberikan oleh tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatan lainnya, SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pemyataan yang terdapat pada formulr ini dan menandetangan! tanpa paksean dan dengan penuh kesadaran. eas | pape 214, (rey Petugas Pendaftaran Cae hescree a i + KESEHATAN DABRAH MILITER IXUDAYANA .FKTP SUDIRMAN -—————————————— ene PEMBERIAN INFORMAS! | vinnpasen 684. Anee. needy KEPADA PASIEN / 2 KELUARGA albenirumur RRB UntPelayanan—: Tousam | MATER! DURAS! METODE. PABIEN/ INFORMAS! +_|_KBLUARGA. ° © Laln-laln > Warpu mengert Mampu memaham! Lain-laln ‘Mampu > enget Wampu mengert Mampu memahem! o Laln-laln ‘© Laln-lain ¥| KESEHATAN OABRAN MILITER IXUDAYANA ERR suorman PRENGKAJIAN AWAL |Setantaa -f..225t PASIEN RAWAT JALAN |": 4 ‘Tol LahirftUmur Init Pelayanan > Ste" [Tanggal: 24 4/3 [Jam: (77 Riwayat Penyaktt Dahulu : 0 DMOHT a Jantung co Asma o TBC o Kejang 1 Stroke o Lainnya. Riwayat Penyakit Keluarga Qovayet Alergi PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum 2) Kesadaran (GCS) TANDA-TANDA VITAL “ANTROPOMETRI [DARK 2. ACK - er RESPIRAS| NADI SUHU’ MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST) Paalen Dele 2 18 tahun “Fasten uele { Bulan’= 16 tahun Paslen Sar Pe Sar T. Apakah pasien mengalam! penurunan BB yang 1. Apakah ‘dak clinginkan eelama 6 bulan terakhir? Wrox 0) ‘0/ Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) O Ya (skor 1) 0 Tidek yakin / tidak tehu / baju terase longgar (cor) 7 Apakah terdapat ponurunan BB selame 1 0 Ye, B8 tun: buian toraitir? bordaserkan_penielan 1D 1-8kg (shor) obyektif data BB dl KMS J pemyatean 0.6~10kg (shor 2) cb ran faa past) © 11-16) (shor 2) Untuk bay! tone < 1, @pakah BB tidak D> 16kg (kor) naik selama 3 bulan terakhir? O Tidak (skor 0) Oo Ye (skor 1) a mekanan berkurang Karena tidak 3, Apakeh terdepat salah eatu dari Kondist nena aa a ry Tidak — (skor 0) = Dlare > 6x Jharl danvateu muntah > 3x D Ya (ekor4) ‘hari dele seminggu terekhir ~ Asupan makanen berkurang selama 1 inggu terekir Tidak —(skor 0) O Ya {skor 4) TOTAL SKOR (1 + 2) FAL SKOR (1+ 24 3) 3 Apakah Terdapat penyeli! alau Weedaan yang | aTidak | 4. Apakeh terdapat penyakit atau keadeen | oTidak weeiah ican fase bereskS, mengeard | ea | yang. mengasbalan pasion beret | ce ‘mengalam nuts? ‘Antara lain : Diare kronik’ suspect Jantung IC/_kelainan ‘anatomi bawaan (mis, bibir sumbing dsb)/PENGKAJIAN RESIKO JATUH No. Pertanyaan, ‘YA_| TIDAK 1_| Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau befalan ? al 2 ‘Apakah Anda khawatir akan jatuh ? ‘Apakah Anda pemah jatuh dalam setahun terekhir ? af | Bila} det 9 pertanysan yang cberkan Glewab "YA" maka pasion Giatagorkan riko atuh ‘Asesmen Nyerl : Profocation & Palliation : o Gerakan Suara ySentuh/ Tekan o Lain-lain .. Quality & Quantitas : oTejam 0 Sepert! Ditusuk Kram o Berdenyut @tainnya Radiation & Regio Severity & Scale Mengganggu aktiftas : 0 Ya Tidak Timing & Type Onset 0 Terus leper orig Timbul o Sering a Jarang o Kapan.... CG LAMANYA sonnve ‘Status Generalls a. Kepala/Leher : GDBN OTN. b. Thorax : oDBN c, Abdomen : oDBN aTN.. d. Ekstremitas oDBN e. LainnyaEE Oo 46404 un 2M e Occlus! :\pfrormal bite cross bite step bite Torus palatines gftlek ada 0 keel! asedang abesar =a mutiple Torus mandibuleris © yfldakeda csisikii © celsikanan c kedua sisi Palatum ‘e/dalam — osedeng —arrendah | Diastema s\yfidak ada cada (/elasken dimana dan berapa lebamye).. e Gigi anomaly sNofidak ada _o ada (jelasken gig! yang mane dan bentuknya) Golongan Darch :0A oB oAB h& 5) Status Pelko — Sosiokuttura & Spirtual a. Status mental sie Srientasl balk odisorentas! agelisah a tidak respons ae oe eye . Hubungan pasion dengan keluarga :\7/balk catidak balk d. Ketaatan menjelankan badah —_: \y/balk ctidek balk , Bahasa ygfndonesia —lalnnya B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hesll selengkapriya teriamolr) Laboratorium EKG:INFORMED CONSENT RUJUKAN ‘Yang bertanda tangan di bawah Ini; Nama Umur Pangkat/Kesatuan Alamat Hubungan dengan BIN TALIARAHD AM, Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengert! sepenuhnya mengensi Tindakan Rujukan, dengan inl kami menyatekan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke Poke ROU Nama Umur Pangkat/Kesatuan Alamat 2 AE LOG ede Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-balknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh slapapun untuk dapat dipergunakan sebagalmana mestinya. Ji Denpasar, ‘Yang membuat persetujuan (LGEbe _BERESTA, Petygas It