You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK
Jl. Raya Papar-Pare Ds. Puhjarak Kec. Plemahan Kode Pos : 64155
Telp (0354) 394113 Email : puskesmaspuhjarak@gmail.com

LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Tanggal : ………………………………………….

Ruang /Unit : ………………………………………….

Nama Pelapor : …………………………………………..

No Nama Barang Keterangan Kerusakan

Penanggung Jawab Ruangan/Unit

( )

You might also like