FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA
RAYATI, S.Kep., Ners
NIP 198011252003122004
PANGKAT/GOL Penata/IIIC
JABATAN Perawat Ahli Muda

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Bandung

NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA

ATASAN LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA
1 Pengendalian Penyakit dan Layanan Asuhan
Pengelolaan Kedaruratan keperawatan kepada
Kesehatan Masyarakat Individu dilaksanakan
terlaksana sesuai prosedur sesuai SOP

Pengelolaan Keperawatan
dilaksanakan sesuai
ketentuan

2 SPM bidang kesehatan
tercapai sesuai target
Layanan Asuhan
keperawatan kepada
Keluarga dan Kelompok
dilaksanakan sesuai SOP
Pasien yang
membutuhkan pelayanan
medis dan keperawatan
Terlayaninya sesuai
Penyuluhan
standar dan edukasi
kesehatan terlaksana
tepat sasaran

3 Sumber daya manusia Pengembangan profesi

kesehatan sesuai standar terlaksana sesuai
ketentuan
 4 Intervensi Keluarga Sehat
(PIS-PK) terlaksana sesuai
ketentuan
B. KINERJA TAMBAHAN
Jumlah dokumen hasil
Intervensi Keluarga Sehat
(PIS-PK) dalam program
perkesmas

RINCIAN RENCANA KEGIATAN

Butir Kegiatan Yang

No Rencana Kinerja
terkait
1 Layanan Asuhan
keperawatan kepada Melakukan pengkajian
Individu dilaksanakan keperawatan lanjutan
sesuai SOP kepada individu

Merumuskan diagnosis
keperawatan pada individu

Membuat prioritas diagnosis

keperawatan dan masalah
keperawatan

Menyusun rencana
tindakan keperawatan
kepada individu

Melakukan komunikasi
terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan

Melakukan konsultasi
keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter
 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan
kepada individu

Suport kepatuhan terhadap

intervensi kepatuhan
kepada individu

2 Pengelolaan Keperawatan Melaksanakan skrining

dilaksanakan sesuai pada kelompok
ketentuan

Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan
kepada Keluarga

Menyusun rencana
tindakan keperawatan
kepada keluarga

Melakukan Evaluasi
Tindakan Keperawatan
pada keluarga

Melakukan Evaluasi
Tindakan Keperawatan
pada kelompok

3 Pengelolaan Keperawatan
dilaksanakan sesuai Melakukan
ketentuan pendokumentasian
tindakan keperawatan

4 Pasien yang membutuhkan Melakukan perawatan

pelayanan medis dan luka
keperawatan Terlayaninya
sesuai standar Melakukan edukasi
5 Penyuluhan dan edukasi kesehatan pada keluarga
kesehatan terlaksana tepat untuk meningkatkan
sasaran kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya
promotif
 kesehatan terlaksana tepat
sasaran

Melakukan edukasi
kesehatan pada individu
pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif

6 Pengembangan profesi Membuat makalah di

dilaksanakan sesuai bidang pelayanan
ketentuan keperawatan yang tidak
dipublikasikan

NB :
Setiap satuan hasil "DUPAK per 10 orang" maka angka kredit yang diinput
Setiap butir kegiatan menyesuaikan DUPAK masing masing JFT
AI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
ers
2004 NIP
PANGKAT/GOL
a JABATAN

Kota Bandung UNIT KERJA

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(4) (5)

Kuantitas Jumlah laporan asuhan

keperawatan individu
dilaksanakan sesuai SOP

Kuantitas Presentase pengelolaan

keperawatan dilaksanakan sesuai
ketentuan

Kuantitas Persentase layanan Asuhan

keperawatan kepada keluarga dan
kelompok sesuai SOP
Kuantitas Jumlah pasien yang
membutuhkan pelayanan medis
dan keperawatan

Kuantitas Persentase kegiatan penyuluhan

dan edukasi kesehatan

Kuantitas Jumlah Makalah

 Jumlah dokumen hasil Intervensi
Keluarga Sehat (PIS-PK) dalam
program perkesmas
Kuantitas

Output TARGET SKP Tahunan

Satuan Volume
Catatan keperawatan/log book 600

Catatan keperawatan/log book

1000

Catatan keperawatan/log book

1000

Catatan keperawatan/log book

1050

Catatan keperawatan/log book

712

Catatan keperawatan/log book

100
Catatan keperawatan/log book

1050

Laporan Kegiatan
700

Laporan hasil kajian 22

keperawatan

Laporan hasil kajian

keperawatan
112

Laporan hasil kajian

keperawatan
264

Laporan hasil kajian

keperawatan
264

Laporan hasil kajian

keperawatan
22

Catatan keperawatan/log book 712

Laporan hasil kajian 100

keperawatan

Catatan keperawatan/log book 112

 Catatan keperawatan/log book

700

Makalah 1

T
Angka Kredit Tahunan Minimal Jenjang Sa
Angka Kredit Tahunan Maksimal Jenjang Sa

maka angka kredit yang diinput dibagi 10

masing masing JFT
AT PENILAI KINERJA KELAS JABATAN PERAWAT PENYELIA = 8
dr.Hj.Viska Meydsani.Sp.DLP
19720428 200604 2 009
Pembina IV/A
Kepala UPTD Puskesmas
Kujangsari
Dinas Kesehatan Kota
Bandung TARGET TRIWULAN
SATUAN TARGET TAHUN 2023

I II

(6) (7)

persen 100 100 100

persen 100 100 100

persen 100 100 100

persen 100 100 100

persen 100 100 100

Makalah 1 0 1
Dokumen 12 3 3

Perhitungan Pemenuhan Angka TARGET TRIWULAN

AK
Kredit Tahunan I II
1.5 175 350

0.0025

0.002 2 250 500

2 250 500

0.002

2.1 265 530

0.002

2.848 175 350

0.004

0.48 25 50

0.0048
 5.04 265 530

0.0048

1.4 0
0.0020

0.1452 3 6
0.0066

25 50
0.0033 0.1542

65 130
0.01000 0.1542

65 130
0.005 0.1542

0.088 3 6
0.004

5.696 25 50

0.008

0.013 1.3 55 110

0.896 25 50

0.008
 3.08 175 350

0.0044

4 4 0 1

TOTAL 33.0358
edit Tahunan Minimal Jenjang Saat ini 25
dit Tahunan Maksimal Jenjang Saat ini 0
=8

ARGET TRIWULAN

III IV

100 100

100 100

100 100

100 100

100 100

1 1
 3 3

JENJANG ANGKA
KREDIT
TAHUNAN
MINIMAL

ARGET TRIWULAN Ahli Utama 50

III IV Ahli Madya 37.5
525 600 Ahli Muda 25

750 1000 Penyelia 25

750 100

795 1050

425 712

75 100
795 1050

0 700 Terampil/Pelaksana 5

9 22 Pemula 3.75

75 112

195 264

195 264

9 22

75 100

165 100

75 112
525 700

1 1
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA

LAMPIRAN SKP
NO Dukungan Sumber Daya
1 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka
Pegawai membutuhkan tambahan petugas perawat
sehingga pelayanan asuhan keperawatan keluarga dan
kelompok dapat terpenuhi

2 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka

Pegawai memerlukan media edukasi berupa poster,
leaflet, banner, serta sarana dan prasarana yang
diperlukan ketika memberikan penyuluhan.

3 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka

Pegawai membutuhkan sarana dan prasarana (rekam
medis ASKEP, atau Pengimputan askep secara
elektronik) sehingga dalam pelaksanaan dokumentasi
asuhan keperawatan berjalan dengan lancar

4 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka

Pegawai membutuhkan dukungan pendampingan
pimpinan dalam pengelolaan keperawatan
5 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka
Pegawai memerlukan kesempatan untuk diikutsertakan
dalam pelatihan peningkatan kompetensi yang dibiayai
oleh puskesmas atau dinas kesehatan.
RAYATI, S.Kep., Ners
198011252003122004
Penata/IIIC
Perawat Ahli Muda
Dinas Kesehatan Kota Bandung

LAMPIRAN SKP
Skema Pertanggungjawaban
Hasil kerja dilaporkan setiap bulan Berikut data yang
dilaporkan adalah laporan asuhan keperawatan keluarga
dan kelompok serta kohort keluarga

Hasil kerja dilaporkan setiap bulan berupa laporan berita

acara penyuluhan

Hasil kerja dilaporkan setiap bulan sesuai dengan

pendokumentasian askep harian Berikut data yang
dilaporkan adalah laporan rekam medis askep pasien
individu.

Hasil kerja dilaporkan setiap bulan Berikut data yang

dilaporkan adalah laporan asuhan keperawatan.
Hasil kerja dilaporkan setiap selesai mengikuti pelatihan
berupa laporan hasil kegiatan.
 Konsekuensi Catatan:
- Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka pimpinan Dukungan Sumber Daya (sesuai Permenpan 6
memberikan nilai SKP tahunan yang terbaik sesuai dengan Tahun 2022, pasal 11)
pencapaian a. sumber daya manusia;
b. anggaran;
- Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka c. peralatan kerja;
pegawai akan diberikan pembinaan dari pimpinan dan d. pendampingan Pimpinan; dan/atau
peningkatan kompetensi. e. sarana dan prasarana.

- Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka pimpinan

memberikan nilai SKP tahunan yang terbaik sesuai dengan
pencapaian

- Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka

pegawai akan diberikan pembinaan dari pimpinan dan
peningkatan kompetensi.

- Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka pimpinan

memberikan nilai SKP tahunan yang terbaik sesuai dengan
pencapaian

- Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka

pegawai akan diberikan pembinaan dari pimpinan dan
peningkatan kompetensi.

- Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka pimpinan

memberikan nilai SKP tahunan yang terbaik sesuai dengan
pencapaian

- Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka

pegawai akan diberikan pembinaan dari pimpinan dan
peningkatan kompetensi.
- Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka pegawai
yang telah mengikuti pelatihan dengan baik mendapatkan
kesempatan untuk diikutsertakan dalam pelatihan
pengembangan profesi lainnya.

- Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka,

Pegawai akan diberikan tugas khusus untuk memperdalam
kembali hasil pelatihan yang telah diikuti.