REMIT – Resposta endócrino sistema simpático os gânglios ficam

longe do órgão efetor)

metabólica inflamatória ao
Ação dessas catecolaminas
trauma • ACV – Aumento de FC,
Fases aumento de Pressão
arterial, aumento de
• EBB-Primeira fase (dura de 48 a volume de ejeção
72h) → Hipovolemia, taquicardia, • Fígado – Aumento de
hipotensão, aumento da RVP, glicogenólise,
hipotermia, início de diminuição de neoglicogênese e lipólise
insulina • Pâncreas – diminuição da
• Flow-Segunda fase produção de insulina
o Flow precoce→ Acontece • Rim – Estímulo a produção
depois da EBB e acontece de renina
catabolismo intenso • Hipotálamo - Indução de
o Flow tardio → liberação de ADH
Normalização dos • Respiratório – Aumento da
parâmetros neuro- frequência respiratória e
endócrino-metabólicos broncodilatação
• Músculos lisos –
Relaxamento do musculo e
contração dos esfíncteres
• Sangue – Estado
hipercoagulável
3) Resposta endócrina.
Considerações
• *menores volumes efetivos
de O2 em quimio
receptores ou diminuição
de pressão em
barorreceptores também
podem ativar a resposta
ETAPAS DA REMIT
hormonal além das
catecolaminas
1) Ativação neural – Com a injúria, os
receptores do local lesado enviam • Esses receptores estão no
estímulos nociceptivos (não seio carotídeo e na crosta
necessariamente doloroso) ao SNC. da aorta
As vias nervosas precisam estar • Quando ativados geram
integras vasoconstrição, taquicardia
2) Resposta neural rápida – O e taquipneia
hipotálamo libera grandes • A maioria dos hormônios
quantidades de hormônios atuam em receptores via
estimulantes adrenais → esses 2º mensageiro (AMPc),
hormônios estimulam a MEDULA apenas o cortisol atual
suprarrenal a produzir citosólicamente
norepinefrina e epinefrina (No
 • A maioria aumenta durante decai depois,
o ato cirúrgico e regressa fazendo
em cerca de 1 semana hiperglicemia
Hormônio Estado Função Nitrogênio Diminuído Aumento de sua
ACTH Aumentado Catabolismo (balanço excreção renal
proteico, nitrogenado devido ao
gicogenólise negativo) consumo
hepática, proteico do
lipólise, inibição musculo
do uso de Potássio Diminuído Excreção renal
glicose celular, aumenta e
anti- aumento do seu
inflamatório, componente
estimula o SRAA intracelular
GH Aumentado Estimula síntese 4) Resposta inflamatória
proteica, • IL-1 e TNF alta – Iniciam a
lipólise e cascata inflamatória,
diminui a ativam complemento,
captação de ativam outras citocinas
glicose • IL6 – Induz produção de
periférica proteínas de fase aguda
T3 e T4 Aumentado Aumentam (PCR, fibrinogênio,
metabolismo,
macroglobulina)
geram calor,
• IL4 e IL-10 – Anti-
aumentam
quantidade de inflamatórias
receptores beta • Citocinas também
no coração aumentam ACTH
ADH Aumentado Maior • Prostaglandinas e
reabsorção de Bradicinina – Geram
água, vasodilatação e aumento
glicogenólise e da permeabilidade vascular
gliconeogênese
Aldosterona Aumentado Estimula Consequências
reabsorção de
• Aumento das
água e
catecolaminas → Gasto de
eletrólitos (Na)
O2 em excesso pelo
Renina Aumentado Seu aumento
depende mais coração
de diminuição • Aumento da glicose →
de volume do Alterações vasculares
que o estímulo (maior risco de AVC)
nociceptivo • Aumento de cortisol →
Glucagon Aumentado Aumento da Menor resposta
neoglicogenese inflamatória (cicatrização
e inibição da lenta)
glicose • Febre → Gerada pelo
periférica →
hipermetabolismo
hiperglicemia
(antitérmicos NÃO
Insulina Diminuído Normal durante
resolvem a febre da REMIT)
a cirurgia e
 diminuindo ações
hormonais
• Analgésicos (AiNES) –
Apresentam reposta
moderada pois diminuem o
processo inflamatório e as
suas consequências

Nutrição em cirurgia
Avaliação nutricional

Passo 1) Triagem do risco nutricional

Anestesia e REMIT • Nutricional Risk Screening (NRS-
2002)
Tenta-se com a anestesia bloquear
• Realiza-se 4 perguntas ao paciente
a REMIT e suas consequências, mas
sobre seu estado nutricional, se ele
nenhuma técnica é muito eficaz
reponder sim a pelo menos 3
Hiperalgesia secundária: o estresse perguntas segue a avaliação abaixo
pré-cirurgicos aumenta glutamato
e substância P, o que faz com que
os estímulos sejam ainda mais
sensíveis

• Anestesia geral–
Apresenta quase nenhum
efeito
• Anestesia local –
Apresente muito efeito
pois impede a
ascendência do estímulo
nociceptivo e
consequentemente
impede o start da REMIT
• Raqui e Peri
o Do tórax pra baixo
– Grande
atenuação • Caso o NRS-2002 >= 3 inicia-se
o Do tórax pra cima – terapia alimentar precoce antes da
Baixa atenuação cirurgia
o Olho – Grande • Caso o NRS-2002<3 reavalia-se
atenuação da semanalmente
REMIT
Passo 2) Avaliação nutricional
• Opioides – Diminuem a
REMIT por agirem • Feita nas primeiras 24h pós
bloqueando receptores internação
hipotalâmicos e
 • Deve-se realizar o exame físico
avaliando a perda de gordura
subcutânea principalmente em:
tríceps, tórax, deltoide, costas,
braços, pernas e ossos da face
Resultados
• ASG A – Bem nutrido (verde) →
Manter alimentação
• ASG B – Risco de desnutrição
(amarelo) → Iniciar dieta pré-
operatória
• ASG C – Desnutrido grave
(vermelho) → Iniciar dieta pré-
operatória e pós-operatória
• Pode-se utilizar a força palmar para
qualificar o estado nutricional →
Perda de massa magra = perda de
força
Fatores considerados como risco nutricional
GRAVE
1. Perda de peso > 10% em 6 meses
ou >7,5% em 3 meses ou >5% em 1
mês
2. IMC <18,5
3. ASG-C
4. Albumina <3mg/Dl
• Seguir o fluxograma abaixo
Recomendações do ACERTO
Avaliação
• A triagem e a avaliação do estado
nutricional devem ser realizadas
nas primeiras 24h após a
internação e repetidas
semanalmente por um profissional
capacitado.
• O Projeto ACERTO (Acelerando a
Recuperação Total Pós-operatória)
recomenda a Nutritional Risk
Screening 2002 (NRS-2002) como
ferramenta de triagem de risco
nutricional e a avaliação subjetiva
global (ASG) para determinar o
estado nutricional no
perioperatório.
• É necessário notificar em
prontuário a condição nutricional:
ASG-A, ASG-B ou ASG-C. Sugerimos
o uso de etiquetas verde (A),
amarela (B) e vermelha (C) para
maior visibilidade no prontuário.
 Para os pacientes em risco
nutricional pela NRS-2002, deve-se
utilizar a etiqueta amarela para
notificação,
• Para pacientes sem risco
nutricional (NRS <3) ou em risco
(NRS-2002 e candidatos à cirurgia
de grande porte, deve-se
prescrever, imediatamente após a
triagem, uma terapia nutricional no
pré-operatório, a fim de evitar
complicações no pós-operatório,
• Pacientes classificados como ASG-B
ou ASG-C e candidatos à cirurgia de
grande porte devem receber
Intervenção Nutricional Imediata
(Internuti) com fórmula
imunomoduladora durante 5 a 14
dias antes da cirurgia.
• O índice de massa corporal (IMC)
subestima o estado nutricional em
pacientes cirúrgicos e sugerimos a
não utilização desse índice de
forma isolada.
• A força do aperto de mão ou a
dinamometria podem ser utilizadas
para avaliar a capacidade muscular
por meio do dinamômetro
hidráulico para completar a
avaliação nutricional do paciente
cirúrgico.
Perioperatório
• Cuidados nutricionais
perioperatórios têm como
principal objetivo acelerar a
recuperação do paciente cirúrgico.
• Todo paciente cirúrgico, nas
primeiras 24 h da internação, deve
ser triado e avaliado
nutricionalmente. Os dados da
triagem e da avaliação nutricional
devem ser anotados no prontuário
do paciente.
• Todo paciente deve ser informado
e orientado a respeito dos
cuidados nutri cionais
perioperatórios para que haja
adesão e sucesso no tratamento.
• A intervenção nutricional imediata
(Internuti), por via oral ou enteral,
com suplemento oral hiperproteico
com ou sem imunonutriente, deve
ser iniciada cinco a sete dias antes
da cirurgia, na quantidade mínima
de 500 a 1.000 ml para os
pacientes de risco nutricional e por
até 14 dias para os desnutridos
graves em cirurgias de médio e
grande portes.
• A dieta imunomoduladora na
forma de suplemento oral ou por
via enteral deve ser usada no pré-
operatório de pacientes
desnutridos por cinco a sete dias e
mantida no pós-operatório por até
14 dias para os desnutridos graves
submetidos a cirurgias de médio e
grande portes.
• A nutrição parenteral está indicada
para os pacientes desnutridos
graves que não possam usar a via
digestiva.
• No pós-operatório, a dieta deve ser
iniciada por via oral ou enteral nas
primeiras 24h após a cirurgia, salvo
exceções.
• A alta do paciente cirúrgico que
recebeu atenção nutricional no
hospital deve ser programada e
geralmente a terapia nutricional
(TN) deve continuar no pós-
operatório no domicílio do
paciente. Suplementos orais são
muito importantes nessas
situações e diminuem o risco de
reinternações.
Parâmetros laboratoriais
• Albumina – há queda com a
cirurgia, traduz gravidade da
doença e não necessariamente o
estado nutricional
 • Pré-albumina – Tempo de meia *Indicação especial: Pacientes com choque
vida mais curto 2-3 dias, mais hipovolêmico com PAM > 70mmHg devem
seguro para avaliação nutricional receber dieta ENTERAL
• Linfopenia - abaixo de
ENTERAL
1200linf/mm3
• Colesterol total - <150mg/dl é Nutrição enteral 3 vias: gástrica, jejuno e
indicador de pior prognóstico íleo
• Controle glicêmico – Ente 100 a
Tempo
110 mg/Dl
• Bioimpedância – Mede massa • Se necessidade de enteral <6
magra por diferença de condução semanas → Nasoenteral
elétrica • Se necessidade de enteral >6
semanas → gastrostomia ou
*lembrar que a alimentação deve ser
jejunostomia
reestabelecida o mais precoce possível, nas
primeira 24h, mesmo sem sinais clínicos de Administração
peristalse
• Se gástrica: fórmula em maior
Cálculo da Taxa de Metabolismo Basal volume e hiperosmótica (risco de
aspiração)
• TMB = Fator de atividade x Fator de
• Se pós-pilórica: fórmula em menor
Lesão x Fator de temperatura
volume e hipoosmótica
• Cerca de 25kcal/kg/dia
Complicações

• Complicação mais comum: diarreia

Enteral vs Parenteral
• Complicação mais grave
Indicações e contraindicações pneumonia aspirativa

PARENTERAL

Nutrição parenteral 2 vias: periférica e

central

• Periférica: se nutrição entre 7 e 10

dias
• Central: se mais de 10 dias

Complicações: infeção, pneumotórax,

Síndrome de Realimentação (eletrólitos e
nutrientes ofertados rapidamente podem
nas primeiras horas irem para o meio
intracelular e deixar os níveis séricos baixos
→ Insuficiência Respiratória e Cardíaca)

Fístulas digestivas (o que fazer)

• Se fistula distal (colon, sigmoide)

de baixo débito → Dieta oral
 • Se fistula média (pelo menos 120
cm do ângulo de Trietz) → Oral
oligoemérica ou sonda
• Se fístula alta → Parenteral ou
enteral com insuflação de balonete
depois da fístula
Sonda nasogástrica
Recomendações técnicas
- Para estabelecer a extensão da sonda a
ser inserida, colocar a porção terminal da
mesma na ponta do nariz do paciente,
estendê-la até o lóbulo da orelha e deste
até a porção terminal do apêndice xifóide.
- Antes da inserção da SNG no paciente,
torná-la mais flexível, enrolando-a na ponta
dos dedos. Caso o tubo seja muito rígido,
imergi-Io em água quente; por outro lado
se a sonda for muito maleável, imergi-Ia
em água gelada.
- Para lubrificação da sonda, utilizar água,
solução fisiológica ou outra substância
hidrossolúvel ; remover sempre o excesso
de tais substâncias do tubo antes da sua
inserção.
- Para certificar se a sonda alcançou o
estômago, realizar os seguintes testes:
- aspirar suco gástrico com uma seringa;
caso não obtenha sucesso, colocar o
paciente em decúbito lateral esquerdo e
repetir a manobra; auscultar ruído
provocado pela injeção de ar, com
estetoscópio .colocado na região
epigástrica.
- Para a fixação da sonda no paciente,
utilizar um pedaço de cordonê atado à
sonda, que deverá ser fixado sobre o nariz
e testa com auxílio de esparadrapo (antes
de fixar o cordonê sobre a pele, colocar um
pedaço de esparadrapo sobre a mesma, a
fim de obter melhor fixação evitando com
isso irritação da pele ou deslocamento da
sonda).
- Para a retirada da SNG: - posicionar o
paciente em Fowler alto; clampar ou
dobrar a sonda; solicitar que o paciente
prenda a respiração ; e, com movimentos
firmes e lentos, tracioná-Ia até atingir a
nasofaringe e a partir de então retirá-la
rapidamente.
Indicações
• - Intoxicação exógena;
• - Alívio de distensão abdominal;
• - Presença de vômitos persistentes
;
• - Comprometimento da via oral ;
• - Crianças que necessitam de
complementação nutricional;
• -Crianças que não podem se
alimentar por via oral devido algum
comprometimento;
• - Administração de medicamentos;
• - Coleta de material para exame do
suco gástrico
Contraindicações
• Absolutas:
o Esofagite,
o varizes esofagianas
sangrantes,
o obstruções esofagianas,
o lesões esofagianas,
o obstrução gástrica
o sinusite (posicionamento
nasal).
• Relativas:
o -nasal: pacientes com
fratura de base de crânio,
desvio de septo nasal.
o - oral: pacientes
conscientes,
desorientados, grandes
lesões de cavidade oral,
fraturas de mandíbula e de
maxilar e fixações
cirúrgicas de mandíbula.
o - nasal e oral: varizes ou
lesões esofagianas
Traqueostomia duas a cinco vezes maiores do que em
situações eletivas, portanto não é um
Indicações método a ser utilizado na urgência. As
exceções se fazem nas situações
• Permitir ventilação mecânica em específicas já citadas
intubações orotraqueais prolongadas • Traqueotomia à beira do leito. A
• Obstrução de via aérea: traqueotomia deve ser realizada no
✓ Processos inflamatórios da via Centro Cirúrgico com todos os suportes
aérea superior (difteria, epiglotite necessários, sua realização à beira do
infecciosa, choque anafilático, leito deve ser evitada. A exceção se faz
queimaduras da região em ambiente de Terapia Intensiva,
cervicofacial, entre outras); quando a saída do paciente daquele
tumores volumosos envolvendo local pode trazer riscos para o mesmo.
faringe, laringe, traqueia e esôfago É factível, então, a realização da
que obstruem o fluxo aéreo traqueotomia no leito de UTI, desde
✓ Traumatismos craniomaxilofaciais que as condições cirúrgicas sejam
✓ Traumatismos laringotraqueais adequadas no local
(com edema da via aérea ou Complicações
enfisema cervical)
✓ Anomalias congênitas com Pereoperatórias
obstrução da laringe ou traqueia • Hemorragia jugular e tireóidea
(hemangiomas, linfangiomas, • Enfisema subcutâneo
laringomalácia, síndromes • Pneumotórax hipertensivo
genéticas, entre outros) • Lesão esofagiana
✓ Compressões extrínsecas de • Traqueostomia alta (anel cricoide)
tumorações ou de lesões → estenose subglótica
vasculares cervicais (bócios, • Fratura de anel traqueal
abscessos, hematomas, tumores
benignos cervicais) Pós-operatórias
✓ Paralisia bilateral de cordas vocais • Fístula traqueoesofágica e
✓ Estenoses laringotraqueais traquoinominada (com a o tronco
✓ Corpos estranhos laríngeos braquiocefálico)
✓ Ingestão e aspiração de agentes • Hemoptíse
químicos cáusticos ou ácidos • Obstrução do tubo
• Permitir higiene pulmonar, incluindo • Descanulação acidental
indivíduos com aspiração • Infecção de ferida cirúrgica
laringotraqueal (proteção de • Pneumomediastimo
broncoaspiração) • Estenose traqueal
• Traqueomalácea
• Permitir a ventilação crônica em
• Fístula traquo cultânea
pacientes com debilidade na
musculatura respiratória por diminuir o • Aspiração de corpo estranho
espaço morto (apneia do sono)
Complicações, indicações e contraindicações dos
Contraindicações outros procedimentos estão completas no material
guia
• Distúrbios severos da coagulação
(plaquetas abaixo de 50.000 e
atividade de protrombina menor que
50% - INR > 2,0)
• Traqueotomia de urgência. É sabido
By:LFCM
que os riscos de complicações são de