PMB Bdn. Hj. Ade Hotimah, Str.

Keb
JALAN OTISTA NO. 371 PASAWAHAN TAROGONG KALER
GARUT
TLP : (0262) 235016
44151

Garut, 17 juni 2022

Nomor : 03.001/PMB/VI/2022

Prihal : Permohonan Rekomendasi Perubahan Fungsi Kendaraan

Lampiran : 1berkas

Yth Kepala Dinas Kesehatan Garut

Di
Tempat
Dengan hormat
Bersama surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi dari dinas
Kesehatan untuk perubahan fungsi dari mobil penumpang menjadi mobil ambulance, untuk
di gunakan di PMB saya demi kepentingan transport kegawatdaruratan pasien.
Adapun spesifikasi kendaraanya sebagai berikut:
1. Nomor Registrasi :T 1389 DS
2. Merek : Suzuki
3. Tipe : APV
4. Warna : Hitam
5. Tahun : 2013
6. No Rangka : MHYGDN42VDJ381652
7. No Mesin : G15AID296283
Besar harapan saya agar permohonan ini dapat di kabulkan, demikian surat ini saya
sampaikan atas perhatiannya dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Bdn. Hj. Ade Hotimah, Str.Keb

 PMB Bdn. Hj. Ade Hotimah, Str. Keb
JALAN OTISTA NO. 371 PASAWAHAN TAROGONG KALER
GARUT
TLP : (0262) 235016
44151