1|Page

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ABDI NUSANTARA JAKARTA

TABULASI HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

(KEBIDANAN KOMUNITAS)

RT : 14/15/16 Kotamadya : Tangerang

RW :004 Propinsi : Banten

Kecamatan :Panongan Tahun : 2023

I. KEPENDUDUKAN
1. Jumlah Kepala Keluarga : 90 KK

2. Jumlah Penduduk : 314 Orang

a. Laki-laki : 156 Orang
b. Perempuan : 158 Orang

3. Luas Wilayah : ________Km2

4. Distribusi Penduduk Menurut Kelompok Umur Dan Jenis Kelamin

NO KelompokUmur L P Jumlah %
1 0 – < 12Bulan 5 5
2 1 – <5 Tahun 5 13 18
3 5 - < 7 Tahun 11 7 18
4 7 – <15 Tahun 24 27 51
5 15 – <50 Tahun 94 91 185
6 50 – <61 Tahun 10 13 23
7 61 Tahun Keatas 7 7 14
Jumlah 156 158 314

5. Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan

NO Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Tidak Pernah Sekolah 1
2 Belum Sekolah 46
3 Tidak Tamat SD 3
4 Belum Tamat SD 36
5 Tamat SD/Sederajat 108
6 Tamat SLTP / Sederajat 66
7 Tamat SLTA / Sederajat 54
8 Tamat Perguruan Tinggi / Akademik
Jumlah 314
6. Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian (17 Tahun Keatas)
NO Mata Pencaharian Jumlah %
1 Sopir 3
2 Karyawan Swasta 35
3 Sales Promotion Girl
4 Pengusaha Industri
5 Pekerja Buruh Kasar 54
6 Pengrajin
7 PNS (ABRI /Sipil)
8 Pedagang 8
9 Bengkel 2
10 Wiraswasta 5
11 Guru (Honor) 1

1
2|Page

12 Tidak bekerja 1
13
14
15
Jumlah 109

II. STATUS KESEHATAN

A. Kesaktian
1. Jumlah Orang Sakit (1 Bulan terakhir) : 25 Orang (.....%)
2. Proporsi Penyakit
a. Bayi
1. __________________________ : Orang (.....%)
2. __________________________ : Orang (.....%)
3. __________________________ : Orang (.....%)
4. __________________________ : Orang (.....%)
5. __________________________ : Orang (.....%)
6. __________________________ : ______ Orang (.....%)
7. __________________________ : ______ Orang (.....%)
b. Anak Balita
1. Demam, Batuk Pilek : 2 Orang (.....%)
2. Epilepsi : 1 Orang (.....%)
3. __________________________ : Orang (.....%)
4. __________________________ : Orang (.....%)
5. __________________________ : Orang (.....%)
6. __________________________ : ______ Orang (.....%)
7. __________________________ : ______ Orang (.....%)
c. Ibu
1. Batuk :2 Orang (.....%)
2. Pusing :1 Orang (.....%)
3. __________________________ : Orang (.....%)
4. __________________________ : Orang (.....%)
5. __________________________ : Orang (.....%)
6. __________________________ : _______ Orang (.....%)
7. __________________________ : _______ Orang (.....%)
d. Umum
1. Demam : 2 Orang (.....%)
2. Batuk+Pilek : 7 Orang (.....%)
3. Nyeri dada : 1 Orang (.....%)
4. Pusing : 2 Orang (.....%)
5. Lambung : 3 Orang (.....%)
6. Bellpalsy : 1 Orang (.....%)
7. Sesak Nafas : 1 Orang (.....%)
8. Gula : 1 Orang (….%)
9. Gagal ginjal : 1 Orang (….%)

2
3|Page

10. Sakit Pinggang : 1 Orang (….%)

B. Sarana / Tempat Berobat

1. Tidak Berobat : 8 Orang
2. Praktek Medis / Paramedic : 11 Orang
3. Pustu Puskesmas/RS : 6 Orang
C. Kematian (Dalam Satu Tahun Yang Lalu) :
No Kematian Jumlah Penyebab TempatTinggal/Dusun
1 Umum
2 Bayi
3 AnakBalita
4 IbuBersalin

III. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah Ibu Hamil : 3 Orang
b. Umur Kehamilan : Orang
1) 1 – < 4 bulan : Orang
2) 4 – < 7 bulan : 3 Orang
3) 7 - < 9 bulan : Orang
4) > 9 bulan : Orang
c. Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan
1) < 4 kali : Orang,
2) > 4 Kali : 3 Orang
3) tidak periksa : Orang

Alasan tidak periksa :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________

d. Imunisasi TT (kehamilan) :
1) TT1 : _____3_______ Orang
2) TT2 : ______3______ Orang
3) TT3 : _______3_____ Orang
4) TT4 : _____3_______ Orang
5) TT5 : _____3_______ Orang
6) Tidak Imunisasi : ________ Orang
7) Alasan :
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
e. Pemberian Tablet Fe, Ya: ___3__ Orang, Tidak : ______Orang
f. Pola Minum Tablet Fe : sesuai anjuran: ___3__orang, tidak sesuai
anjuran:____orang
g. Bumil KEK mendapatkan PMT, Ya : __1____ Orang, Tidak : ___2____Orang
h. Buku KIA / KMS Bumil, Ya : ____3___ Orang, Tidak : ________ Orang

3
4|Page

i. Membaca KMS: Ya: ___2____orang, Tidak:____1___orang

j. Pengetahuan Perawatan Payudara, Baik :_____ Orang, Cukup:____Orang,
Kurang : ___3___ Orang
k. Riwayat Keguguran : Ya :_______ Orang, Tidak : ____3___ Orang
l. Ibu Hamil dengan KRR : ____3_____ Orang
m. Ibu Hamil dengan KRT : ________ Orang
n. Ibu Hamil dengan KRST : _________ Orang

2. Persalinan (Umur maksimal 11 bulan 29 hari)

a. Jumlah Bayi Yang Lahir Hidup : _______5______ Orang (.....%)
b. Jumlah Kelahiran dengan BBLR : _____________ Orang (.....%)
c. Pertolongan Persalinan :
1) Tenaga Kesehatan : _______5______ Orang (.....%)
2) Dukun Bayi Terlatih : _____________ Orang (.....%)
3) Dukun Bayi Tidak Terlatih : _____________ Orang (.....%)
d. Tempat Persalinan
1) Di Pelayanan Kesehatan : ________5_____ Orang (.....%)
2) Di Rumah : _____________ Orang (.....%)
e. Bayi diperiksa kesehatan Ya : __5____ Orang, Tidak : ________ Orang
f. Alasan :
1) _______________________________
2) _______________________________
3) _______________________________

3. Ibu Nifas
a. Ada Masalah Laktasi, Ya : ___2____ Orang, Tidak : _________ Orang
b. Pengetahuan ibu tentang laktasi, Baik:______Orang, Cukup : ___2___Orang
Kurang : _______ Orang
c. Pemeriksaan ibu nifas, Ya : __2____ Orang, Tidak : _______ Orang
d. Pemeriksaan ibu nifas di :
 Dokter : ______ Orang  Posyandu : ___1__ Orang
 Bidan : ______ Orang  Puskesmas / RS : ___1__ Orang
e. Vitamin A, Ya : ___2____ Orang, Tidak : ________ Orang

4. Ibu Meneteki
a. 0 – 6 bulan : ______4______ Orang
b. > 6 – 12 bulan : ______1______ Orang
c. > 1 – 2 tahun : _____ 4_______ Orang
d. Lebih dari 2 tahun : ____________ Orang

Pengetahuan ibu tentang cara dan frekuensi meneteki yang benar :

a. Baik : ______2________ Orang
b. Cukup : ______6________ Orang
c. Kurang : ______1________ Orang
Frekuensi menteki bayi nya : _________12x24 jam_______________

4
5|Page

Memperoleh Fe Buteki : Ya : _________7___________Orang

Tidak : ________2__________ Orang

5. Bayi dan Balita

a. Neonatal : _________2___________Orang
b. Usia Neonatal :
1) 0-7 Hari : 2 Orang
2) > 7 – 28 Hari : Orang
c. Riwayat Kelahiran :
- Lahir Spontan : _____1_____ Orang
- Dengan Bantuan Alat : __________ Orang
- Operasi / SC : ______1____ Orang
Makanan Pokok :
- ASI : ____1____ Orang
- PASI : ____1____ Orang
- Lain-lain: ________ Orang
d. Bayi
- Kunjungan Posyandu, Rutin : __2__Orang, Kadang-Kadang : __1__Orang
tidak pernah : ______ Orang
- Pemeriksaan Tumbang, Ya : ___2___ Orang, Tidak : ___1____ Orang
- Mempunyai KMS, Ya : ___3____ Orang, Tidak : ________ Orang
- Status gizi berdasarkan :
 BB/PB: (a) Normal__3___orang (b) Kurus____orang (c) Kurus
Sekali_____orang (d) Gemuk______orang
 PB/U: (a) Tinggi _____orang (b) Normal___3___orang (c)
Pendek____orang (d) Sangat Pendek______orang
- LKA/U: (a) Normal____3____orang (b) Mikrosefal________orang
(c) Makrosefal_________orang
Makanan Pokok :
- ASI saja : ____2_____ Orang
- ASI + Makanan tambahan : ____1 ____ Orang
- PASI + Makanan Tambahan : _________ Orang
e. Imunisasi Bayi Sesuai Umur (umur maksimal 11 bulan 29 hari)
1) Hepatitis B 0 : _______5_______ Orang (....%)
2) BCG : _______2_______ Orang (....%)
3) DPT-Hb I : _______2_______ Orang (....%)
DPT-Hb II : _______1_______ Orang (....%)
DPT-Hb III : _______1_______ Orang (....%)
4) Polio I : _______2_______ Orang (....%)
Polio II : _______2_______ Orang (....%)
Polio III : _______1_______ Orang (....%)
Polio IV : _______1_______ Orang (....%)
5) Campak : _______________ Orang (....%)

5
6|Page

6) IPV : _______________Orang (......%)

f. Imunisasi Lanjutan
1). DPT, HIB, HB : Orang
2). Campak : Orang
g. Anak Balita : 18 Orang
- Anak balita minum ASI, Ya : __6____ Orang, Tidak : ___12____ Orang
- Status gizi berdasarkan :
 BB/PB: (a) Normal__18___orang (b) Kurus____orang (c) Kurus
Sekali_____orang (d) Gemuk______orang
 PB/U: (a) Tinggi _____orang (b) Normal___18___orang (c)
Pendek____orang (d) Sangat Pendek______orang
- LKA/U: (a) Normal_____18___orang (b) Mikrosefal________orang
(c) Makrosefal_________orang

6. Pra Sekolah
a. Pola Makan Teratur, Ya : ___16____ Orang, Tidak : ___2___ Orang
b. Kebiasaan Jajan, Sering : ___14____ Orang, Kadang-kadang : ___4____
Orang, Tidakpernah : _______ Orang

7. Usia Sekolah
a. Memperoleh Imunisasi TT, Ya : ____37____ Orang, Tidak : ___15____ Orang
b. Putus sekolah, Ada : ____1____Orang, Tidakada : ____51____ Orang

8. Wanita Usia Subur

a. Rata-rata Usia saat Menikah :
1) < 20 tahun : 49 orang,
2) 20–35 tahun : 35 orang,
3) >35 tahun : orang
4) Belum Menikah : 7 orang
b. Keluhan saat menstruasi, Ada : ____20___ Orang, Tidakada : ___71___ Orang
c. Pengetahuan Kespro dan HIV/AIDS, Baik : ___1____ Orang,
Cukup : ___19____ Orang, Kurang : ___71____ Orang
d. Pengetahuan IVA : baik orang, cukup 2 orang,
kurang 82 orang
e. Pemeriksaan Papsmear/IVA : sudah orang, belum 84 orang
f. Pengetahuan tentang Sadari Baik : __2_____ Orang,
Cukup : _______ Orang, Kurang : ___89____ Orang

9. Menopause &Andropouse
a. Janda : Ya ___4______ Orang , Tidak ____9____ Orang
b. Duda : Ya ___2______ Orang, Tidak ____8_____ Orang
c. Keluhan Fisik, Ada : ___23____ Orang, Tidak ada : _______Orang

10. Lansia
a. Pemenuhan kebutuhan harian, Sendiri : _12____Orang, dibantu : __2___ Orang
b. Periksa Kesehatan, Ya : _______ Orang, Tidak : ___14____ Orang

6
7|Page

B. Keluarga Berncana (KB)

1. PUS (15 – 49 Tahun) : ____84___Pasang
2. PUS ber – KB (Akseptor) : ____79_____Pasang

Kontraksi yang digunakan

1) MOW/MOP : ____2_____Pasang(.....%)
2) IUD/Spiral : ____3____Pasang(.....%)
3) Susuk : ____2_____Pasang(.....%)
4) Suntikan : ____52_____Pasang(.....%)
5) Pil : ____20_____Pasang(.....%)
6) Kondom : _________Pasang(.....%)
3. Lama Penggunaan
1) < 1 Tahun : ____16_____Pasang
2) 1 - 3 Tahun : ____23_____Pasang
3) 4 - 5 Tahun : ____8_____Pasang
4) > 5 Tahun : ____32____Pasang
4. TempatPelayanan KB
1) Di Posyandu : ____________Pasang
2) Di Pelayanan Kesehatan : _____7_______Pasang
3) Di Dokter Praktek : _____2_______Pasang
4) Di Bidan Praktek : _____50_______Pasang
5) Apotik : _____20_______ Pasang
5. PUS Tidak Ber-KB : _____5______ Pasang
6. Alasan tidak ber-KB :
a. Tidak dizinkan suami

C. P2M
1. Jumlah anggota keluarga mengalami demam(diduga DBD): _________Orang
2. Jumlah periksa darah ke laboratorium, ya :_______Orang, tidak :_______Orang

D. KeluargaSadarGizi (KADARZI)
NO Sataus Jumlah (KK) %
1 Kadar Gizi (untuk jawaban YA) 72
2 Belum sadar gizi (untuk jawaban tidak) 18
JUMLAH 90 100

E. Perilaku Terhadap Kesehatan

1. Kebiasaan mengambil air minum :
1) SumurUmum : ______________ KK (.....%)
2) Sumur Keluarga : ____79________ KK (.....%)
3) Perpipaan / PAM : ____1__________ KK (.....%)
4) Air Kemasan : ____6__________ KK (.....%)
5) Air isi Ulang : ____4__________ KK (.....%)
2. Pantangan Makan ibu hamil : Ya: ______2______KK, Tidak : ____88______KK

7
8|Page

3. Pantangan Makan ibu Nifas: Ya: _______2_____KK, Tidak : _____88_____KK

4. Pantangan Makan ibu Anak Bayi & Balita : Ya: __2___KK, Tidak : __88___KK
5. Anggota Keluarga perokok : Ya: __65___KK, Tidak : ___25__KK

A. Sosial Ekonomi :
Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan :Rp. 2.500.000

B. SosialBudaya
Organisasi social / kemasyarakatan yang ada :

1) Pengajian_____________________________
2) _____________________________________
3) _____________________________________

C. Pengetahuan BPJS :
a) Baik : Orang
b) Cukup : Orang
c) Kurang : 86 Orang
d) Tidak ada bpjs : 4 orang

D. Asuransi kesehatan apa yang keluarga gunakan?

a. BPJS : 89 KK
b. JAMKESMAS :1 KK
c. KJS : KK
d. KS : KK
e. Asuransi lain/Asuransi swasta : KK