1|Page

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ABDI NUSANTARA JAKARTA

TABULASI HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

(KEBIDANAN KOMUNITAS)

RT : 14/15/16 Kotamadya : Tangerang

RW :004 Propinsi : Banten

Kecamatan :Panongan Tahun : 2023

I. KEPENDUDUKAN
1. Jumlah Kepala Keluarga : 90 KK

2. Jumlah Penduduk : 316 Orang

a. Laki-laki : 155 Orang
b. Perempuan : 161 Orang

3. Luas Wilayah : ________Km2

4. Distribusi Penduduk Menurut Kelompok Umur Dan Jenis Kelamin

NO KelompokUmur L P Jumlah %
1 0 – < 12Bulan 5 2 7
2 1 – <5 Tahun 13 10 23
3 5 - < 7 Tahun 7 6 13
4 7 – <15 Tahun 18 36 54
5 15 – <50 Tahun 90 85 175
6 50 – <61 Tahun 16 15 31
7 61 Tahun Keatas 6 7 13
Jumlah 155 161 316

5. Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan

NO Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Tidak Pernah Sekolah 13
2 Belum Sekolah 52
3 Tidak Tamat SD 1
4 Belum Tamat SD 34
5 Tamat SD/Sederajat 111
6 Tamat SLTP / Sederajat 69
7 Tamat SLTA / Sederajat 34
8 Tamat Perguruan Tinggi / Akademik 2
Jumlah 316
6. Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian (17 Tahun Keatas)
NO Mata Pencaharian Jumlah %
1 Sopir 3
2 Karyawan Swasta 23
3 Sales Promotion Girl 2
4 Pengusaha Industri -
5 Pekerja Buruh Kasar 51
6 Pengrajin -
7 PNS (ABRI /Sipil) 2
8 Pedagang 14
9 Bengkel 2
10 Wiraswasta 3
11 Operator 1

1
2|Page

12
13
14
15
Jumlah 101

II. STATUS KESEHATAN

A. Kesaktian
1. Jumlah Orang Sakit (1 Bulan terakhir) : 44 Orang (.....%)
2. Proporsi Penyakit
a. Bayi
1. __________________________ : Orang (.....%)
2. __________________________ : Orang (.....%)
3. __________________________ : Orang (.....%)
4. __________________________ : Orang (.....%)
5. __________________________ : Orang (.....%)
6. __________________________ : ______ Orang (.....%)
7. __________________________ : ______ Orang (.....%)
b. Anak Balita
1. Paru-paru : 2 Orang (.....%)
2. Panas demam : 2 Orang (.....%)
3. Campak : 2 Orang (.....%)
4. __________________________ : Orang (.....%)
5. __________________________ : Orang (.....%)
6. __________________________ : ______ Orang (.....%)
7. __________________________ : ______ Orang (.....%)
c. Ibu
1. Batuk :4 Orang (.....%)
2. Pusing :1 Orang (.....%)
3. __________________________ : Orang (.....%)
4. __________________________ : Orang (.....%)
5. __________________________ : Orang (.....%)
6. __________________________ : _______ Orang (.....%)
7. __________________________ : _______ Orang (.....%)
d. Umum
1. Flu, batuk, demam, pusing : 13 Orang (.....%)
2. Jantung :1 Orang (.....%)
3. Katarak :1 Orang (.....%)
4. Nyeri Sendi :6 Orang (.....%)
5. Magh :5 Orang (.....%)
6. Diabetes :3 Orang (.....%)
7. Paru-paru :1 Orang (.....%)
8. Kecelekaan kerja :1 Orang (….%)
9. Keluar Nanah dari telinga :1 Orang (….%)

2
3|Page

10. Asam Urat :1 Orang (….%)

B. Sarana / Tempat Berobat

1. Tidak Berobat : 4 Orang
2. Praktek Medis / Paramedic : 19 Orang
3. Pustu Puskesmas/RS : 21 Orang
C. Kematian (Dalam Satu Tahun Yang Lalu) :
No Kematian Jumlah Penyebab TempatTinggal/Dusun
1 Umum
2 Bayi
3 AnakBalita
4 IbuBersalin

III. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah Ibu Hamil : 6 Orang
b. Umur Kehamilan : Orang
1) 1 – < 4 bulan : 1 Orang
2) 4 – < 7 bulan : 5 Orang
3) 7 - < 9 bulan :- Orang
4) > 9 bulan : - Orang
c. Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan
1) < 4 kali :3 Orang,
2) > 4 Kali :3 Orang
3) tidak periksa :- Orang

Alasan tidak periksa :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________

d. Imunisasi TT (kehamilan) :
1) TT1 :5 Orang
2) TT2 :5 Orang
3) TT3 :5 Orang
4) TT4 :5 Orang
5) TT5 :3 Orang (2 orang tidak TT5)
6) Tidak Imunisasi : 1 Orang
7) Alasan :
1. Tidak mau dilakukan suntik

e. Pemberian Tablet Fe, Ya: ___6__ Orang, Tidak : ______Orang

f. Pola Minum Tablet Fe : sesuai anjuran: ___5__orang, tidak sesuai anjuran: 1
orang
g. Bumil KEK mendapatkan PMT, Ya : ______ Orang, Tidak : ___6____Orang
h. Buku KIA / KMS Bumil, Ya : ____6___ Orang, Tidak : ________ Orang

3
4|Page

i. Membaca KMS: Ya: ___6____orang, Tidak:_______orang

j. Pengetahuan Perawatan Payudara, Baik :_____ Orang, Cukup:____Orang,
Kurang : ___6___ Orang
k. Riwayat Keguguran : Ya :____2___ Orang, Tidak : ____6___ Orang
l. Ibu Hamil dengan KRR : ____5_____ Orang
m. Ibu Hamil dengan KRT : ____1_____ Orang
n. Ibu Hamil dengan KRST : _________ Orang

2. Persalinan (Umur maksimal 11 bulan 29 hari)

a. Jumlah Bayi Yang Lahir Hidup : _______7______ Orang (.....%)
b. Jumlah Kelahiran dengan BBLR : _____________ Orang (.....%)
c. Pertolongan Persalinan :
1) Tenaga Kesehatan : _______7______ Orang (.....%)
2) Dukun Bayi Terlatih : _____________ Orang (.....%)
3) Dukun Bayi Tidak Terlatih : _____________ Orang (.....%)
d. Tempat Persalinan
1) Di Pelayanan Kesehatan : ________7_____ Orang (.....%)
2) Di Rumah : _____________ Orang (.....%)
e. Bayi diperiksa kesehatan Ya : __7____ Orang, Tidak : ________ Orang
f. Alasan :
1) _______________________________
2) _______________________________
3) _______________________________

3. Ibu Nifas
a. Ada Masalah Laktasi, Ya : ___1____ Orang, Tidak : _________ Orang
b. Pengetahuan ibu tentang laktasi, Baik:______Orang, Cukup : ___1___Orang
Kurang : _______ Orang
c. Pemeriksaan ibu nifas, Ya : __1____ Orang, Tidak : _______ Orang
d. Pemeriksaan ibu nifas di :
 Dokter : ______ Orang  Posyandu : _____ Orang
 Bidan : ___1__ Orang  Puskesmas / RS : _____ Orang
e. Vitamin A, Ya : ___2____ Orang, Tidak : ________ Orang

4. Ibu Meneteki
a. 0 – 6 bulan : ______4______ Orang
b. > 6 – 12 bulan : ______2______ Orang
c. > 1 – 2 tahun : _____ 2_______ Orang
d. Lebih dari 2 tahun : ______1_____ Orang

Pengetahuan ibu tentang cara dan frekuensi meneteki yang benar :

a. Baik : ______3________ Orang
b. Cukup : ______5________ Orang
c. Kurang : ______1________ Orang
Frekuensi menteki bayi nya : _________12x24 jam_______________

4
5|Page

Memperoleh Fe Buteki : Ya : _________6___________Orang

Tidak : ________3__________ Orang

5. Bayi dan Balita

a. Neonatal : _________1___________Orang
b. Usia Neonatal :
1) 0-7 Hari : Orang
2) > 7 – 28 Hari : 1 Orang
c. Riwayat Kelahiran :
- Lahir Spontan : _____1_____ Orang
- Dengan Bantuan Alat : __________ Orang
- Operasi / SC : __________ Orang
Makanan Pokok :
- ASI : ____1____ Orang
- PASI : ________ Orang
- Lain-lain: ________ Orang
d. Bayi
- Kunjungan Posyandu, Rutin : __6__Orang, Kadang-Kadang : ____Orang
tidak pernah : ______ Orang
- Pemeriksaan Tumbang, Ya : ___5___ Orang, Tidak : ___1____ Orang
- Mempunyai KMS, Ya : ___5____ Orang, Tidak : ________ Orang
- Status gizi berdasarkan :
 BB/PB: (a) Normal__6___orang (b) Kurus____orang (c) Kurus
Sekali_____orang (d) Gemuk______orang
 PB/U: (a) Tinggi _____orang (b) Normal___6___orang (c)
Pendek____orang (d) Sangat Pendek______orang
- LKA/U: (a) Normal____6____orang (b) Mikrosefal________orang
(c) Makrosefal_________orang
Makanan Pokok :
- ASI saja : ____3_____ Orang
- ASI + Makanan tambahan : ____1 ____ Orang
- PASI + Makanan Tambahan : ____2____ Orang
e. Imunisasi Bayi Sesuai Umur (umur maksimal 11 bulan 29 hari)
1) Hepatitis B 0 : _______7_______ Orang (....%)
2) BCG : _______6_______ Orang (....%)
3) DPT-Hb I : _______3_______ Orang (....%)
DPT-Hb II : _______1_______ Orang (....%)
DPT-Hb III : ______________ Orang (....%)
4) Polio I : _______6_______ Orang (....%)
Polio II : _______3_______ Orang (....%)
Polio III : _______1_______ Orang (....%)
Polio IV : ______________ Orang (....%)
5) Campak : _______________ Orang (....%)

5
6|Page

6) IPV : _______________Orang (......%)

f. Imunisasi Lanjutan
1). DPT, HIB, HB : Orang
2). Campak : Orang
g. Anak Balita :
- Anak balita minum ASI, Ya : ___12__ Orang, Tidak : ___11____ Orang
- Status gizi berdasarkan :
 BB/PB: (a) Normal__22___orang (b) Kurus__1__orang (c) Kurus
Sekali_____orang (d) Gemuk______orang
 PB/U: (a) Tinggi _____orang (b) Normal___22___orang (c)
Pendek__1__orang (d) Sangat Pendek______orang
- LKA/U: (a) Normal_____23___orang (b) Mikrosefal________orang
(c) Makrosefal_________orang

6. Pra Sekolah
a. Pola Makan Teratur, Ya : ___12____ Orang, Tidak : ___1___ Orang
b. Kebiasaan Jajan, Sering : ___12____ Orang, Kadang-kadang : ___1___ Orang,
Tidakpernah : _______ Orang

7. Usia Sekolah
a. Memperoleh Imunisasi TT, Ya : ____42____ Orang, Tidak : ___11____ Orang
b. Putus sekolah, Ada : ___2_____Orang, Tidakada : ____51____ Orang

8. Wanita Usia Subur

a. Rata-rata Usia saat Menikah :
1) < 20 tahun : 32 orang,
2) 20–35 tahun : 39 orang,
3) >35 tahun : 3 orang
4) Belum Menikah : 11 orang
b. Keluhan saat menstruasi, Ada : ____34___ Orang, Tidakada : ___51___ Orang
c. Pengetahuan Kespro dan HIV/AIDS, Baik : _______ Orang,
Cukup : ___16____ Orang, Kurang : ___69____ Orang
d. Pengetahuan IVA : baik 2 orang, cukup 6 orang,
kurang 66 orang
e. Pemeriksaan Papsmear/IVA : sudah orang, belum 74 orang
f. Pengetahuan tentang Sadari Baik : _______ Orang,
Cukup : ___5____ Orang, Kurang : ___80____ Orang

9. Menopause &Andropouse
a. Janda : Ya ___4______ Orang , Tidak ____11____ Orang
b. Duda : Ya ___1______ Orang, Tidak ____15_____ Orang
c. Keluhan Fisik, Ada : _______ Orang, Tidak ada : ___31____Orang

10. Lansia
a. Pemenuhan kebutuhan harian, Sendiri : _8____Orang, dibantu : __5___ Orang
b. Periksa Kesehatan, Ya : ___10___ Orang, Tidak : __3___ Orang

6
7|Page

B. Keluarga Berncana (KB)

1. PUS (15 – 49 Tahun) : ____74___Pasang
2. PUS ber – KB (Akseptor) : ____70_____Pasang

Kontraksi yang digunakan

1) MOW/MOP : _________Pasang(.....%)
2) IUD/Spiral : ________Pasang(.....%)
3) Susuk : _________Pasang(.....%)
4) Suntikan : ____46_____Pasang(.....%)
5) Pil : ____24_____Pasang(.....%)
6) Kondom : _________Pasang(.....%)
3. Lama Penggunaan
1) < 1 Tahun : ____17_____Pasang
2) 1 - 3 Tahun : ____22_____Pasang
3) 4 - 5 Tahun : ____7_____Pasang
4) > 5 Tahun : ____19____Pasang
4. TempatPelayanan KB
1) Di Posyandu : ____________Pasang
2) Di Pelayanan Kesehatan : _____10_______Pasang
3) Di Dokter Praktek : ____________Pasang
4) Di Bidan Praktek : _____40_______Pasang
5) Apotik : _____20_______ Pasang
5. PUS Tidak Ber-KB : _____4______ Pasang
6. Alasan tidak ber-KB :
a. Tidak dizinkan suami : 1 orang
b. Tidak nyaman ber-Kb : 3 orang

C. P2M
1. Jumlah anggota keluarga mengalami demam(diduga DBD): _________Orang
2. Jumlah periksa darah ke laboratorium, ya :_______Orang, tidak :_______Orang

D. KeluargaSadarGizi (KADARZI)
NO Sataus Jumlah (KK) %
1 Kadar Gizi (untuk jawaban YA) 80
2 Belum sadar gizi (untuk jawaban tidak) 10
JUMLAH 90 100

E. Perilaku Terhadap Kesehatan

1. Kebiasaan mengambil air minum :
1) SumurUmum : _____7_________ KK (.....%)
2) Sumur Keluarga : _____79_______ KK (.....%)
3) Perpipaan / PAM : ______1________ KK (.....%)
4) Air Kemasan : ______3________ KK (.....%)
5) Air isi Ulang : ______________ KK (.....%)
2. Pantangan Makan ibu hamil : Ya: ______17______KK, Tidak : ____73______KK

7
8|Page

3. Pantangan Makan ibu Nifas: Ya: _______21_____KK, Tidak : _____69_____KK

4. Pantangan Makan ibu Anak Bayi & Balita : Ya: __11___KK, Tidak : __79___KK
5. Anggota Keluarga perokok : Ya: __62___KK, Tidak : ___28__KK

A. Sosial Ekonomi :
Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan :Rp. 2.500.000

B. SosialBudaya
Organisasi social / kemasyarakatan yang ada :

1) Pengajian_____________________________
2) _____________________________________
3) _____________________________________

C. Pengetahuan BPJS :
a) Baik : 2 Orang
b) Cukup : 36 Orang
c) Kurang : 52 Orang

D. Asuransi kesehatan apa yang keluarga gunakan?

a. BPJS : 88 KK
b. JAMKESMAS : KK
c. KJS : KK
d. KS : KK
e. Asuransi lain/Asuransi swasta :2 KK