Laporan POR April 2022

Lampiran.
01
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : UPTD Puskesmas Perawatan Baru Ulu
Kabupaten/Kota : Balikpapan Bulan : April
Provinsi : Kalimantan Timur Tahun : 2022
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/1/2022 1 Alifah 14 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
Deksamethason 0,5 mg 3 x 0,5 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
4/2/2022 2 M. Irsyad 4 bln 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 40 mg 3 Hari

CTM 4 mg 3 x 0,8 mg 3 Hari
4/2/2022 3 Ulwiyah 33 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

Loratadin 10 mg 1 x 10 mg 3 Hari
Methylprednisolon 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
Parasetamol 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari
4/4/2022 4 Kartini 58 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari
4/6/2022 5 Abdul Haris 16th 11 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
Vitamin C 250 mg 1 x 250 mg 5 Hari
4/7/2022 6 Hafizah 12 th 6 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
4/7/2022 7 Kurniati 30 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
4/7/2022 8 Mantasiah 59 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/8/2022 9 Abdi Ramadani 14 th 6 bln 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
4/11/2022 10 Kalka Zahira 6 th 11 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 140 mg 3 Hari

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/11/2022 11 Nur Aisyah Hasim 1 th 2 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 40 mg 3 Hari
CTM 4 mg 3 x 0,8 mg 3 Hari
4/13/2022 12 Santoso 28 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
4/15/2022 13 Siti Lami 49 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
4/19/2022 14 M. Shohib 16 th 11 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/20/2022 15 Jumin Raodah 16 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
4/21/2022 16 Bunga Meisya 6 th 11 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 100 mg 3 Hari

4/22/2022 17 Nurhana 51 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
4/22/2022 18 Syahril 21 th 2 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

3/23/2022 19 Amanina 9 th 4 Tidak Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

Loratadine 10 mg 2 x 10 mg 3 Hari
4/23/2022 20 Ririen P 30 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 40 mg 3 Hari

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/25/2022 21 Yustiyana 24 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari
4/26/2022 22 Indah 27 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/27/2022 23 Bahrudin 58 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/28/2022 24 Cici Arbiyanti 17 th 7 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/29/2022 25 M. Yunus 66 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 80 mg 3 Hari
Total Item Obat 75 0

Rerata Item
N= 25 Obat/Lembar A / N = 3
Resep
Persentase AB 0%
Petugas,
Laila Lissa Juislinda, S. Farm., Apt

NIP. 198709242014032002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Rerata : A/N
Persentase AB
: B / N x 100 %
dan Injeksi
Catatan :
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran. 02
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Kabupaten/Kota : Balikpapan Bulan : Maret
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/1/2022 1 Tri Pujiati 45 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
Antasida DOEN Syrup 3 x 1 cth 3 Hari
4/2/2022 2 Rahmadini 17 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Ranitidin 150 mg 2 x 150 mg 3 Hari
4/2/2022 3 Muhammad 36 th 3 Tidak Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali

Omeprazole 20 mg 2 x 20 mg 3 Hari
4/3/2022 4 Herman 30 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali
Domperidone 10 mg Tablet 3 x 10 mg 3 Hari
4/4/2022 5 M. Arsyad Salam 78 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Domperidone 10 mg Tablet 3 x 10 mg 3 Hari
Antasida DOEN Tablet 3x1 3 Hari
4/4/2022 6 Rusdiansyah 46 th 3 Tidak Antasida DOEN Tablet 3 x 1 tab 3 Hari

Ranitidin 150 mg 2 x 1 tab 2 Hari
4/5/2022 7 Raesya 1 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/5/2022 8 M. Taher Azzam 9 th 3 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
4/5/2022 9 Nirmala Sari 20 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
4/6/2022 10 Ghibran 7 th 4 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Domperidone Syrup 3 x 1/2 cth 3 Hari
4/7/2022 11 Andini 26 th 4 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/7/2022 12 Ahmad Fauzan 1 th 10 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
Parasetamol Syrup 125 mg 3 x 1 cth 3 Hari
4/8/2022 13 Ahmad Muliyadi 57 th 1 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
4/9/2022 14 Anita Nurul 23 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/11/2022 15 Mariatul Rifqiah 45 th 1 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari
4/11/2022 16 Aqylah 9 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/12/2022 17 Raffa 1 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Domperidone Syrup 3 x 1/2 cth 3 Hari
4/14/2022 18 Bayu 1 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari
4/14/2022 19 Alika 9 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Parasetamol Syrup 125 mg 3 x 2 cth 3 Hari
4/15/2022 20 Sennang 61 th 4 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/16/2022 21 Disti M 1 th 2 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/18/2022 22 Kanaya Salsabila 7 th 6 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/18/2022 23 M. Agus 27 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/19/2022 24 Susan Febriyanti 18 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/21/2022 25 M. Akram 4 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Total Item Oba 79 0

Rerata Item
N= 29 Obat/Lembar A / N = 2,72
Resep
Persentase AB 0%
Petugas,

NIP. 198709242014032002
Keterangan :
AB : Antibiotik
Rerata : A/N
Persentase AB
: B / N x 100 %
dan Injeksi
Catatan :
Lampiran. 03
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Kabupaten/Kota : Balikpapan Bulan : April
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
4/1/2022 1 Hendra 32 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari
Vitamin B Complex 1x1 5 Hari
4/1/2022 2 Muliana 51 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Kalsium Laktat 500 mg 1 x 500 mg 5 Hari
4/2/2022 3 Mustafa 67 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/4/2022 4 Yusuf Dwi 35 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/4/2022 5 Syarif 28 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/4/2022 6 Murniaty 25 th 1 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/5/2022 7 Tabrang 83 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari
4/5/2022 8 A. Dewi Ayu 40 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/7/2022 9 Jumantan 40 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

4/7/2022 10 Mustapa 69 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/8/2022 11 Sumiati 45 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari
4/8/2022 12 Maing 27 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

CTM 4 mg 0-0-1 5 Hari
4/8/2022 13 Karno 46 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/8/2022 14 Najamuddin 60 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/8/2022 15 Said Rendy 34 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

4/9/2022 16 Parmanan 57 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

4/11/2022 17 Harmin 64 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

4/11/2022 18 As Muis 78 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

4/11/2022 19 Maulana Yusuf 33 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

4/12/2022 20 Basroni 29 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

4/16/2022 21 Emma R 29 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

4/16/2022 22 Toyah 52 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Kalsium Laktat 1x1 5 Hari
4/18/2022 23 Ismail Sholeh 18 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

4/18/2022 24 Nellyana 41 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Kalsium Laktat 1x1 5 Hari
4/18/2022 25 Syarifuddin 42 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

Total Item Ob 53 0
Rerata Item
N= 25 Obat/Lembar A / N = 2.12
Resep
Persentase AB 0%
Petugas,

NIP. 198709242014032002
Keterangan :
AB : Antibiotik
Rerata : A/N
Persentase AB
: B / N x 100 %
dan Injeksi
Catatan :

Laporan POR April 2022

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan POR April 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lampiran.

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Jumlah Lama Sesuai

4/2/2022 2 M. Irsyad 4 bln 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 40 mg 3 Hari

4/2/2022 3 Ulwiyah 33 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/7/2022 8 Mantasiah 59 th 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/11/2022 10 Kalka Zahira 6 th 11 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 140 mg 3 Hari

Jumlah Lama Sesuai

4/19/2022 14 M. Shohib 16 th 11 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/21/2022 16 Bunga Meisya 6 th 11 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 100 mg 3 Hari

4/22/2022 18 Syahril 21 th 2 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

3/23/2022 19 Amanina 9 th 4 Tidak Salbutamol 4 mg 3 x 4 mg 3 Hari

4/23/2022 20 Ririen P 30 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 40 mg 3 Hari

Jumlah Lama Sesuai

4/26/2022 22 Indah 27 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/27/2022 23 Bahrudin 58 th 3 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

4/28/2022 24 Cici Arbiyanti 17 th 7 bln 4 Tidak Asetilsistein 200 mg 3 x 200 mg 3 Hari

Total Item Obat 75 0

Laila Lissa Juislinda, S. Farm., Apt

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Jumlah Lama Sesuai

4/2/2022 2 Rahmadini 17 th 2 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/2/2022 3 Muhammad 36 th 3 Tidak Oralit Sachet 1 Sach/BAB 5 Kali

4/3/2022 4 Herman 30 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/4/2022 5 M. Arsyad Salam 78 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/4/2022 6 Rusdiansyah 46 th 3 Tidak Antasida DOEN Tablet 3 x 1 tab 3 Hari

4/5/2022 7 Raesya 1 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/5/2022 9 Nirmala Sari 20 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/6/2022 10 Ghibran 7 th 4 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/7/2022 11 Andini 26 th 4 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/8/2022 13 Ahmad Muliyadi 57 th 1 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/9/2022 14 Anita Nurul 23 th 3 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/11/2022 15 Mariatul Rifqiah 45 th 1 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/11/2022 16 Aqylah 9 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/12/2022 17 Raffa 1 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/14/2022 19 Alika 9 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/15/2022 20 Sennang 61 th 4 Tidak Attapulgite 2-1-1-1 3 Hari

4/16/2022 21 Disti M 1 th 2 bln 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/18/2022 22 Kanaya Salsabila 7 th 6 bln 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/18/2022 23 M. Agus 27 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/19/2022 24 Susan Febriyanti 18 th 3 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

4/21/2022 25 M. Akram 4 th 2 Tidak Zink 20 mg 1 x 20 mg 10 Hari

Total Item Oba 79 0

Laila Lissa Juislinda, S. Farm., Apt

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Jumlah Lama Sesuai

4/1/2022 2 Muliana 51 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/2/2022 3 Mustafa 67 th 3 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/4/2022 4 Yusuf Dwi 35 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/4/2022 5 Syarif 28 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/4/2022 6 Murniaty 25 th 1 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/5/2022 8 A. Dewi Ayu 40 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/7/2022 9 Jumantan 40 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

4/7/2022 10 Mustapa 69 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/8/2022 12 Maing 27 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/8/2022 13 Karno 46 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/8/2022 14 Najamuddin 60 th 2 Tidak Natrium Diklofenak 25 mg 2 x 25 mg 3 Hari

4/8/2022 15 Said Rendy 34 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

4/9/2022 16 Parmanan 57 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

4/11/2022 17 Harmin 64 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

4/11/2022 18 As Muis 78 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

4/11/2022 19 Maulana Yusuf 33 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari

4/12/2022 20 Basroni 29 th 2 Tidak Ibu Profen 400 mg 3 x 400 mg 3 Hari

4/16/2022 21 Emma R 29 th 2 Tidak Asam Mefenamat 500 mg 3 x 500 mg 3 Hari