PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAYANGAN JOGOROTO
JL. Mayangan. Nomor. 243 Kec. Jogoroto Kabupaten Jombang
Kode Pos : 61485 Telp. (0321) 864484
Email : pkmmayanganjogoroto@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAYANGAN JOGOROTO

NOMOR : 188.4/SK.C.VII/17/415.17.34/2018

TENTANG
PELAKSANAAN LOKAL ANESTESI DAN SEDASI
KEPALA UPTD PUSKESMAS MAYANGAN JOGOROTO

Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan rawat jalan kadang-kadang

memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal
anestesi dan sedasi;
b. bahwa pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi harus memenuhi
standar dan peraturan yang berlaku serta kebijakan yang
berlaku di Puskesmas;
c. bahwa untuk mencukupi sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b maka kebijakan pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Mayangan Kabupaten Jombang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 44,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
3. Peraturan Menteri Kesehatan no 5 tahun 2015 tentang Panduan
Praktek Klinik bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur nomor 2 Tahun 2016
tentang Upaya Kesehatan;
 6. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 24 Tahun 2016
tentang Tugas pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan;
7. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor
1 Tahun 2016 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
PuskesmasTahun 2017-2019;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor
188/0019/415.17/2017 Tentang Pembentukan Struktur
Organisasi UPTD Puskesmas di Kabupaten Jombang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAYANGAN TENTANG

PELAKSANAAN LOKAL ANESTESI DAN SEDASI;
KESATU : Pelaksanaan Lokal Sedasi dan Anestesi sebagaimana Diktum
Kesatu tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal :

KEPALA UPTD
PUSKESMAS MAYANGAN

SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST. Bd

Pembina Tingkat I/ IV b
NIP. 19640828 198603 2 018
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : PELAKSANAAN LOKAL ANESTESI
DAN SEDASI
TANGGAL :

PELAKSANAAN LOKAL ANESTESI DAN SEDASI

I. Pembedahan Minor
1. Pembedahan Minor.
Tindakan Bedah Minor merupakan tindakan operasi ringan yang biasanya
dikerjakan dengan anastesi lokal.
2. Jenis – jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di Puskesmas
Mayangan
1) Ruang Tindakan
a. Sirkumsisi
b. Insisi Abses
c. Ekstirpasi tumor kecil / sedang
d. Jahit Luka
e. Ekstraksi Kuku
2) Pemeriksaan Gigi
a. Ekstraksi gigi susu/tetap tanpa komplikasi
b. Insisi abses
2) Pelayanan KIA KB
a. Pasang Implan
b. Bongkar Implan
c. Persalinan normal dengan episiotomi
d. Hecting robekan pada episiotomy dan rupture perineum
II. Anestesi Lokal
1) Anestesi Lokal adalah teknik untuk menghilangkan atau mengurangi
sensasi di bagian tubuh tertentu. Hal ini memungkinkan pasien untuk
menjalani prosedur pembedahan dan gigi tanpa rasa sakit yang
mengganggu
2) Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat
dilakukan di Puskesmas Mayangan
3) Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 %.
III. Pemberian Sedasi
1. Sedasi adalah penggunaan agen-agen farmakologik untuk menghasilkan
depresi tingkat kesadaran secara cukup sehingga menimbulkan rasa
mengantuk dan menghilangkan kecemasan tanpa kehilangan komunikasi
verbal.
 2. Jenis – Jenis Sedasi Yang Dapat Dilakukan Di Puskesmas Mayangan:
1) Sedasi Per Rectal:
a. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang
demam sederhana maupun kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam sesuai dosis
2) Sedasi Per Oral:
a. Sedasi per oral untuk pasien dewasa diberikan dengan riwayat
kejang demam, preparat yang digunakan adalah Diazepam 2 mg
sesuai dengan dosis
b. Sedasi Intra muskular
Diberikan pada penderita gangguan jiwa dengan jenis dan dosis
sesuai dengan SOP.
c. Sedasi intra vena
Diberikan pada penderita kejang dewasa sesuai SOP
IV. Kualifikasi dan Keterampilan Petugas
Petugas yang melakukan tindakan bedah minor atau tindakan khusus,
melakukan anstesi lokal dan sedasi adalah petugas medis dan atau
paramedis yang memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan dimaksud.
Kualifikasi dan kompetensi meliputi aspek pendidikan dan pelatihan serta
persyaratan administratif. Kualifikasi dan keterampilan petugas akan
dijabarkan secara lebih rinci dalam Standar Operasional Prosedur (SOP)
V. Persyaratan Persetujuan Khusus
Persyaratan persetujuan khusus sebelum melakukan tindakan akan
dijabarkan secara lebih rinci dalam Standar Operasional Prosedur (SOP)
VI. Jenis Tindakan, Tata Cara Tindakan, Anestesi dan Pemberian Sedasi
Akan dijabarkan secara lebih rinci dalam Standar Operasional Prosedur
(SOP)
VII.Ketersediaan dan penggunaan obat dan alat
Ketersediaan dan penggunaan obat dan alat akan dijabarkan secara lebih
rinci dalam Standar Operasional Prosedur (SOP)

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal :
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MAYANGAN

SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST. Bd

Pembina Tingkat I/ IV b
NIP. 19640828 198603 2 018