Adoc - Pub - Angket Isian Evaluasi Diri Rencana Pengembangan Ma

ANGKET ISIAN
EVALUASI DIRI
RENCANA PENGEMBANGAN MADRASAH
Responden Madrasah
MADRASAH EDUCATION DEVELOPMENT PROJECT

2007
Madrasah Education Development Project, 2007

Tujuan :
1. Mendapatkan gambaran tentang kondisi dan kapasitas madrasah yang berkaitan
dengan proses belajar mengajar, manajemen & administrasi madrasah, dan sarana
& prasarana
2. Mendapatkan informasi mengenai jenis intervensi proyek yang dibutuhkan untuk
meningkatkan madrasah tersebut ke standar yang lebih tinggi, dalam rangka

perumusan project design untuk proyek yang akan dimulai tahun anggaran 2008.
Proses review di suatu madrasah akan dilakukan sebagai berikut :

1. Pengiriman instrumen dan penjelasannya kepada madrasah
2. Pengisian instrumen oleh madrasah dan penyerahan instrumen yang sudah selesai
diisi
3. Tim memeriksa kelengkapan pengisian dan menentukan pertanyaan-pertanyaan
yang diperlukan untuk in-depth interview

4. Tim melakukan in-depth interview
5. Tim merumuskan rekomendasi tentang jenis intervensi proyek yang diperlukan
untuk madrasah yang bersangkutan

6. Tim melakukan verifikasi tentang butir 5 dan madrasah menentukan :
a. Urutan prioritas dari intervensi proyek yang dibutuhkan

b. Alternatif-alternatif Intervensi proyek untuk peningkatan mutu ke standar yang
lebih tinggi
c. Penghitungan biaya yang dibutuhkan untuk intervensi proyek untuk berbagai
alternatif
Madrasah Education Development Project, 2007 ii

1. Nama Madrasah : .............................................................
2. Nomor Identitas Madrasah (NIM) : .............................................................
3. Nomor Statistik Madrasah (NSM) : .............................................................
4. Alamat Madrasah : .............................................................
.............................................................
Tlp/faks.................... e-mail.................
5. Status Madrasah : Negeri Swasta
6. Nama Yayasan : .............................................................
7. Nomor Akte Pendirian : .............................................................
8. Tahun Berdirinya Madrasah : .............................................................
9. Program yang tersedia : IPA IPS
Bahasa .......................
...................... .......................
10. Luas tanah madrasah : ..............m2
11. Luas bangunan madrasah : ..............m2
12. Kepemilikan tanah : Sendiri sewa numpang
13. Jika sewa/numpang, berapa lama ………… tahun
14. Kepemilikan bangunan : Sendiri sewa numpang
15. Jika sewa/numpang, berapa lama ………… tahun
16. Nomor sertifikat tanah : .............................................................
17. Visi Madrasah :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
18. Misi madrasah :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
19. Ciri khas/Kekhasan Madrasah :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ket : * Coret yang tidak perlu
DATA DASAR MADRASAH
Madrasah Education Development Project, 2007 1

KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS RINCIAN
NO KOMPONEN JUMLAH 1 2 3 4 5 6 JUMLAH
L P L P L P L P
1. SISWA
2. GURU
3. STAF
4. KELAS
5. ROMBEL
Kelas Disesuaikan dengan jenjang (MI/MTs/MA)
I. KURIKULUM / PROSES BELAJAR MENGAJAR
a. Kurikulum
1. Kurikulum yang digunakan di madrasah, termasuk kurikulum muatan lokal – ML. (Beri tanda
√ sebagai pilihan)
RATA-RATA
KEBERADAAN DAN
DIGUNAKAN DI PEMAHAMAN GURU
KELENGKAPAN
JENIS KELAS TERHADAP
NO DOKUMEN
KURIKULUM KURIKULUM
ADA
1 2 3 4 5 6 TIDAK SB B K SK
LGKP TIDAK
Kurikulum
1. KTSP
Kurikulum
2. 2004
Kurikulum
3. 1994
4. Kurikulum ML
5. Lainnya
Catatan : SB = Sangat Baik; B = Baik; K = Kurang; SK = Sangat Kurang; dan
LGKP = lengkap
Kelas Disesuaikan dengan jenjang (MI/MTs/MA)
2. Apakah kurikulum yang dipunyai madrasah sesuai dengan kebutuhan masyarakat, dunia
usaha dan industri (khusus SMK), pilih, K (kurang), C (cukup), atau B (baik)
B C K
3. Kalau belum, apakah ada rencana untuk menyesuaikannya ?

Ya Tidak
Jika ya, komponen apa saja yang akan diperbaiki untuk penyesuaian kurikulum tsb::
a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................
e. ..........................................

4. Dan, siapa saja atau lembaga apa saja yang akan dilibatkan untuk penyesuaian kurikulum
tersebut, tuliskan:
a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................
e. ..........................................
5. Tuliskan mata pelajaran dan program yang termasuk dalam kurikulum pilihan
NO MATA PELAJARAN PROGRAM
a.
b.
c.
d
e
b. Perencanaan PBM
6. Apakah guru wajib melaporkan perencanaan pembelajarannya kepada Kepala Madrasah ?
Ya Tidak
7. Apakah madrasah mempunyai ketentuan tertulis mengenai kewajiban tersebut diatas?

Ya Tidak
8. Dalam kenyataannya, apakah semua guru menyiapkan dan mengusulkan perencanaan

kebutuhan media PBM kepada madrasah
Ya Tidak
Kira-kira berapa % yang melakukan hal tersebut ? .............%

Mengapa sebagian dari mereka tidak melakukan hal tersebut ?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

9. Apakah ada guru menyusun pokok-pokok materi PBM tidak berdasarkan buku pelajaran
siswa
Ada Tidak
Kalau ada ..........%
Mengapa mereka tidak melakukan hal tersebut ?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
10. Apakah ada guru yang tidak menyusun indikator hasil belajar (kompetensi) untuk
kebutuhan evaluasi PBM
Ada Tidak
Kalau ada ..........%
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
11. Apakah ada guru yang tidak menyusun kisi-kisi tes formatif dalam perencanaan PBM
Menyusun Tidak menyusun
Kalau ada ..........%
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
12. Apakah ada guru yang tidak menyusun jadwal perencanaan pembelajaran remedial
Ya Tidak
Kalau ada ..........%
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
13. Apakah ada guru yang tidak menyusun jadwal perencanaan pembelajaran pengayaan
Ya Tidak

Kalau ada ..........%
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
14. Sebutkan jenis dokumen yang dipergunakan madrasah untuk merumuskan perencanaan
PBM
KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Rencana Pembelajaran (RP)
2. Rencana Strategi Pembelajaran
3. Rencana media dan alat bantu PBM
4. Rencana kebutuhan PBM
5. Daftar kompetensi dasar
6. Pokok-pokok materi PBM
7. Buku acuan PBM
8. Indikator hasil belajar
9. Kisi-kisi tes evaluasi
10. Rencana anggaran kebutuhan PBM
c. Pelaksanaan PBM
15. Apakah madrasah mempunyai kalender kademik
Ya Tidak
16. Apakah ada guru yang tidak menggunakan media pembelajaran yang sesuai dengan pokok
bahasan materi ajar dalam PBM di kelas
Ya Tidak
Kalau ada ..........%
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..............................................................................................................
17. Pada umumnya, guru memberikan tugas pekerjaan rumah kepada siswa
Ya Tidak

Jika ya, dalam bentuk pekerjaan rumah apa saja
a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................
e. ..........................................
17. Pada umumnya guru mengoreksi tugas pekerjaan rumah siswa

Ya Tidak
18. Pada umumnya, guru mengembalikan tugas pekerjaan rumah siswa yang sudah di koreksi
Ya Tidak
19. Pada umumnya, guru menggunakan berbagai strategi/teknik pengajaran dan pembelajaran
yang bervariasi ?
Ya Tidak
Jika ya, dalam bentuk pekerjaan rumah apa saja
a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................
e. ..........................................
20. Madrasah memiliki buku pelajaran sesuai dengan kurikulum yang berlaku
Ya Tidak
21. Ketersediaan buku pelajaran bagi siswa di madrasah

Mencukupi Tidak mencukupi
22. Pada umumnya, guru menggunakan buku pelajaran/pegangan guru sebagai acuan dalam
PBM
Ya Tidak
23. Selain buku pelajaran pada umumnya guru juga menggunakan buku rujukan lainnya
Ya Tidak

24. Pada umumnya guru menggunakan buku Lembar Kerja Siswa ( LKS )
Ya Tidak
25. Pada umumnya guru melaksanakan kegiatan PBM di luar kelas untuk materi tertentu
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan PBM di luar kelas apa saja yang dilakukan (misalnya karya
wisata, penelitian di kebun, dsb)
a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................
e. ..........................................
26. Madrasah menggunakan tenaga non guru (tenaga profesional) untuk mata pelajaran
tertentu
Ya Tidak
f. Mata Pelajaran yang memiliki tenaga non guru (tenaga profesional)

a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................
e. ..........................................
27. Praktikum/praktek apa saja yang dilakukan dimadrasah, dan secara rata-rata dalam
setahun ini, berapa kali satu rombel melakukannya untuk setiap minggu ? Kalau
frekuensinya < 1, berikanlah alasannya mengapa demikian (mohon dilampirkan juga jadwal
penggunaan lab)
PELAKSANAAN
FREKUENSI
JENIS PRAKTIKUM/ Ada
NO PRAKTEK Milik Milik Tidak ALASAN
sendiri madrasah ada <1 1 >1
lain
Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa

PELAKSANAAN
FREKUENSI
JENIS PRAKTIKUM/ Ada
NO PRAKTEK Milik Milik Tidak ALASAN
sendiri madrasah ada <1 1 >1
lain
Ilmu Sosial
Komputer
Kesenian
Olahraga
Keagamaan
Kerja Lapangan
Kerja Bengkel
28. Apabila madrasah melaksanakan praktek kesenian, tuliskan jenis praktik kesenian yang
dilaksanakan di madrasah*
a. .............................................
b. .............................................
c. .............................................
d. .............................................
e. .............................................
29. Apabila madrasah melaksanakan praktek/kegiatan keagamaan sebutkan kegiatan-kegiatan

tersebut *
a. .............................................
b. .............................................
c. .............................................
d. .............................................
e. ............................................
30. Apabila madrasah melaksanakan praktek/kegiatan olahraga, sebutkan jenis kegiatan

olahraga tersebut *
a. .............................................
b. .............................................
c. .............................................
d. .............................................
e. ............................................

31. Madrasah sudah menggunakan internet untuk mendukung PBM siswa
Ya Tidak
Kalau ya, apakah bentuk dukungan tersebut .

a. .............................................
b. .............................................
c. .............................................
d. .............................................
e. ............................................
32. Apakah fasilitas yang disediakan madrasah cukup untuk guru?

Ya Tidak
33. Apakah fasilitas yang disediakan madrasah cukup untuk siswa?

Ya Tidak
34. Beberapa jenis dokumen yang dimiliki madrasah dalam hal pelaksanaan PBM
KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Kalender akademik madrasah
2. Jadwal mata pelajaran
3. Jadwal jam tambahan
4. Jadwal jam remedial
5. Daftar kehadiran guru jam reguler
6. Daftar kehadiran guru jam tambahan
7. Daftar kehadiran guru jam remedial
8. Daftar kehadiran siswa reguler
9. Daftar kehadiran siswa jam tambahan
10. Daftar kehadiran siswa jam remedial
11. Buku teks/pelajaran siswa dalam PBM
12. Buku pedoman guru dalam PBM
13. Buku rujukan lainnya
14. Buku Lembar Kerja Siswa
15. Laporan kegiatan PBM di luar kelas
16. Tugas-tugas siswa

35. Data kegiatan pelaksanaan PBM
NO JENIS KEGIATAN KEBERADAAN
1. Rata-rata kehadiran siswa ............ % / Semester

2. Rata-rata kehadiran guru ............ % /Semester
3. Rata-rata pencapaian target kurikulum ............ % / Semester
4. Rata-rata daya serap (ketuntasan) siswa ............ % / Semester
5. Rata- rata keterlambatan guru masuk kelas ............ menit
6. Jumlah guru yang menggunakan LKS ............ %
d. Evaluasi PBM
36. Pada umumnya guru melaksanakan evaluasi formatif (ulangan harian)
Ya Tidak
37. Pada umumnya guru mengembalikan lembar jawaban hasil tes yang telah di koreksi
kepada siswa
Ya Tidak
38. Pada umumnya guru menggunakan berbagai model evaluasi pembelajaran

Ya Tidak
Jika ya, sebutkan model-model evaluasi tersebut
a. .............................................
b. .............................................
c. .............................................
d. .............................................
e. ............................................
39. Madrasah melaksanakan program evaluasi sumatif (ulangan umum)

Ya Tidak
40. Madrasah memiliki tim khusus untuk membuat soal-soal sumatif*

Ya Tidak
41. Pada umumnya guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada madrasah
Ya Tidak

42. Madrasah memanfaatkan hasil evaluasi PBM sebagai umpan balik untuk perbaikan PBM di
madrasah
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan kegiatan yang dirancang berdasarkan hasil evaluasi PBM
a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................
e. ..........................................
43. Madrasah menyediakan buku nilai guru untuk mencatat kemajuan prestasi akademik siswa
Ya Tidak
44. Madrasah menyediakan buku kepribadian siswa untuk mencatat kemajuan prestasi non
akademik siswa
Ya Tidak
45. Jenis dokumen yang dimiliki madrasah dalam hal evaluasi PBM
KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Soal-soal tes formatif
2. Jadwal ulangan umum
3. Daftar hadir ulangan umum
4. Soal-soal tes ulangan umum
5. Buku daftar nilai guru (nilai harian, formatif dan sumatif)
6. Buku kepribadian siswa ( catatan prestasi non akademik)
7. Laporan portofolio siswa
Berdasarkan data tersebut jelaskan secara kuantitatif dan/atau kualitatif profil

madrasah saudara dilihat dari aspek Kurikulum dan Proses Belajar Mengajar
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Jika saudara bandingkan dengan sandar yang dipakai (akreditasi sekolah) jelaskan
strategi dan program apa yang diperlukan untuk pengembangan aspek Kurikulum dan
Proses Belajar Mengajar
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

II. ADMINISTRASI / MANAJEMEN MADRASAH
a. Perencanaan Madrasah
46. Madrasah memiliki visi dan misi yang jelas yang berkaitan dengan peningkatan mutu PBM
Ya Tidak
47.Madrasah memiliki kalender akademik

Ya Tidak
48. Madrasah memiliki program perencanaan jangka panjang (8 tahunan) yang berkaitan
dengan peningkatan mutu*
Ya Tidak
49. Madrasah memiliki program perencanaan jangka menengah (4 tahunan) yang berkaitan
dengan peningkatan mutu*
Ya Tidak
50. Madrasah memiliki program perencanaan jangka pendek (tahunan) yang berkaitan dengan
peningkatan mutu*
Ya Tidak
51. Madrasah menyusun anggaran belanja madrasah (APBS) setiap tahun

Ya Tidak
52. Madrasah melibatkan komite madrasah/yayasan dalam menyusun APBS

Ya Tidak
53. Madrasah memiliki perencanaan yang disusun berdasarkan bidang yang ada (kurikulum,
kesiswaan, sarana prasarana, humas termasuk pembinaan kepribadian/akhlak)*
Ya Tidak
54. Rata-rata kehadiran guru di madrasah adalah : ......... %
55. Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di madrasah : ......... %
56. Rata-rata % kehadiran siswa di madrasah ........ % /semester

57. Madrasah memiliki jadwal guru piket
Ya Tidak
58. Madrasah menerima sumbangan pemikiran dari orang tua siswa dalam menyusun
perencanaan madrasah
Ada Tidak ada
59. Madrasah melibatkan komite madrasah dalam menyusun perencanaan madrasah

Ya Tidak
60. Beberapa jenis dokumen yang dimiliki madrasah dalam hal perencanaan madrasah adalah:
KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Rencana Kegiatan Madrasah
2. RABS
3. Komponen Pembiayaan :
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
e. ...........................................................................
f. ...........................................................................
g. ...........................................................................
Apakah Rencana Kegiatan tersbut didasarkan pada :

Data kuantitatif Kira-kira
b. Implementasi Manajemen Madrasah

61. Madrasah memiliki pedoman tata tertib madrasah
Ya Tidak
62. Madrasah melaksanakan tata tertib yang berlaku

Ya Tidak

63. Madrasah memberikan sanksi terhadap pelanggaran tata tertib
Ya Tidak
Sebutkan contohnya !
a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................
Tatatertib tersebut diatas dirumuskan oleh siapa saja?

a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................
64. Madrasah memiliki program untuk mengikutsertakan guru dalam pelatihan

Ya Tidak
Kalau ya, sebutkan jenis-jenis program pelatihan untuk guru yang diberikan kepada mereka
a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................
65. Madrasah memiliki kegiatan ekstra kurikuler

Ya Tidak
Sebutkan contohnya!
a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................

66. Madrasah memberikan penghargaan bagi siswa berprestasi*
Ya Tidak
Sebutkan contohnya!
a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................
67. Madrasah memberikan penghargaan bagi guru yang berprestasi*

Ya Tidak
Sebutkan contohnya!
a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................
68. Madrasah memberikan penghargaan bagi karyawan berprestasi

Ya Tidak
Sebutkan contohnya!
a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................
69. Madrasah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka upaya peningkatan mutu
Ya Tidak
Sebutkan contohnya!
a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................

70. Apakah implementasi manajemen madrasah sesuai dengan peraturan-peraturan yang ada
Sesuai Kurang sesuai Tidak sesuai
Sebutkan, kalau ada, implementasi bidang-bidang tertentu yang kurang sesuai dengan
aturan yang ada, dan sebutkan alasan-alasannya
a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................
71. Madrasah menggunakan bahasa Inggris sebagai pengantar dalam pembelajaran diluar
matapelajaran Bahasa Inggris ?
Ya Tidak
Sebutkan dalam mata pelajaran apa saja!

a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................
72. Sebagian besar guru sudah mampu menggunakan bahasa Inggris sebagai pengantar
dalam pembelajaran diluar matapelajaran Bahasa Inggris ?
Ya Tidak
Jika ya sebutkan berapa ........................ %
73. Madrasah menggunakan bahasa Arab sebagai pengantar dalam pembelajaran diluar
matapelajaran Bahasa Inggris ?
Ya Tidak
Sebutkan dalam mata pelajaran apa saja

a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................

74. Sebagian besar guru sudah mampu menggunakan bahasa Arab sebagai pengantar dalam
pembelajaran diluar matapelajaran Bahasa Inggris ?
Ya Tidak
Jika ya sebutkan berapa ........................ %
75. Madrasah melakukan pembinaan pengembangan minat bakat siswa

Ya Tidak
Sebutkan melalui program apa saja*

a. .......................................
b. .......................................
c. .......................................
d. .......................................
e. .......................................
76. Madrasah menyelenggarakan kegiatan silaturahmi antar warga madrasah
Ya Tidak
Sebutkan dalam bentuk apa saja*

a. .......................................
b. .......................................
c. .....................................
d. ........................................
e. ........................................
77. Jenis dokumen yang dimiliki madrasah dalam hal Implementasi manajemen madrasah
KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Peraturan / tata tertib madrasah
2. Peraturan /tata tertib guru
3. Peraturan/tata tertib siswa
4. Model surat peringatan guru
5. Model surat peringatan siswa
6. Model surat teguran guru
7. Model surat teguran siswa

8. Model surat sanksi bagi bagi guru
9. Model surat sanksi bagi bagi siswa
10. Indeks pelanggaran
11. Dokumen guru yang mengikuti pelatihan
c. kepemimpinan Madrasah
78. Madrasah menerima kritik dan saran dari semua pihah
Ya Tidak
79. Madrasah melibatkan warga madrasah dalam pengambilan keputusan

Melibatkan Tidak
80. Madrasah memfasilitasi guru yang berprestasi untuk melanjutkan pendidikan

Ya Tidak
Berapa jumlah yang berhasil dan yang sedang melanjutkan pendidikanannya ......... %
81. Madrasah membuka kesempatan kepada semua pihak untuk melakukan evaluasi terhadap
madrasah
Ya Tidak
Jenis dokumen yang dimiliki madrasah dalam pemberian kesempatan melakukan evaluasi
madrasah
KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Notulensi rapat madrasah
2. Keputusan hasil rapat
3. Daftar hadir peserta rapat
4. Evaluasi tertulis
5. Usulan/kritik tertulis
82. Kepala madrasah hadir di madrasah lebih awal dari komponen madrasah lainnya
Ya Tidak
83. Madrasah berani untuk meningkatkan jumlah anggaran untuk peningkatan kualitas (kros
cek dengan pertanyaan pada pendanaan)
Berani Tidak berani

d. Supervisi
84. Madrasah memiliki program supervisi pelaksanaan PBM
Ya Tidak
85. Madrasah memiliki program supervisi pelaksanaan kegiatan ekstrakurikuler

Ya Tidak
86. Dalam supervisi, Madrasah melibatkan guru senior

Ya Tidak
87. Madrasah melaksanakan pertemuan berkala untuk mengevalusi kemajuan pelaksanaan

program pada setiap rumpun mata pelajaran
Ya Tidak
88. Madrasah memiliki program tindak lanjut dari supervisi

Ya Tidak
89. Sebutkan program tindak lanjut dari supervisi yang dilaksanakan oleh madrasah
a. ..................................
b. ..................................
c. ...................................
d. .....................................
e. ....................................
f.
90. Pelaksanaan supervisi
JENIS SUPERVISI PELAKSANA DAN FREKUENSI
PELAKSANAAN
NO DAN PER TAHUN
EVALUASI ADA TIDAK K f G f P f D f
1. Perencanaan PBM
2. Materi PBM
3. Metode PBM
4. Media PBM
5. Evaluasi PBM
6. Evaluasi kurikulum
Keterangan : K = Kepala Madrasah; G = Guru Senior; P = Pengawas; D = Dinas
Pendidikan; Sedangkan f = frekuensi pelaksanaannya per semester.

91. Jenis dokumen yang dimiliki madrasah dalam hal pelaksanaan supervisi madrasah
KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Hasil supervisi
2. Tindak lanjut hasil supervisi
3. Daftar hadir rapat
4. ..........................................................................................
5. ..........................................................................................
e.Administrasi / Ketatalaksanaan
92. Madrasah membukukan semua transaksi keuangan
Ya Tidak
93. Madrasah mencatat semua surat yang masuk dan keluar

Ya Tidak
94. Madrasah memiliki dokumentasi surat-surat pengaduan dari orang tua dan masyarakat*
Ya Tidak
95. Madrasah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana

Ya Tidak
96. Madrasah memiliki buku administrasi keuangan

Ya Tidak
97. Madrasah memiliki buku administrasi kesiswaan

Ya Tidak
98. Madrasah memiliki buku administrasi keluar masuknya surat

Ya Tidak
99. Madrasah memiliki daya dukung sumber daya manusia dalam ketatalaksanaan
Ya Tidak

Sebutkan komponen madrasah dalam hal administrsi dan ketatalaksanaan
a) Komponen Kepemimpinan
KEBERADAAN
NO KOMPONEN KEPEMIMPINAN
ADA TIDAK
1. Kepala madrasah
2. Wakil kepala madrasah bidang kurikulum
3 Wakil kepala madrasah bidang Sarana dan Prasarana
4. Wakil kepala madrasah bidang ketenagaan dan keuangan
5. Wakil kepala madrasah bidang kesiswaan
6 Kepala bagian tata usaha
7 Pengelola administrasi ketenagaan
8 Pengelola administrasi keuangan
9 Pengelola administrasi kesiswaan
10 Pengelola administasi surat menyurat
b) Komponen administrasi
KEBERADAAN SISTEMNYA SUDAH KOMPUTERISASI

NO ADMINISTRASI PEMBUKUAN
ADA TIDAK YA TIDAK

1. Bidang ketenagaan
2. Bidang keuangan
3 Bidang Sarana dan Prasarana
4. Bidang kesiswaan
5 Bidang surat menyurat

c) jelaskan berbagai sistem yang mendukung pelaksanaan Manajemen, Administrasi dan Organisasi madrasah, asal sistem tersebut,
keberadaan dan kelengkapan juklak dan juknisnya, operasionalisasi sistem tersebut, keberadaan, dan bentuk dan akses laporannya.
KEBERADAAN ASAL KETERSEDIAN OPERASIONALISASI

LAPORAN
SISTEM SISTEM JUKLAK & JUKNIS SISTEM
NO JENIS SISTEM
ADA KEBERADAAN BENTUK DITUJUKAN/DIAKSES
YA TIDAK IT ET TIDAK KOM LAN INTG
LK TLK ADA TIDAK R TR 1 2 3 4 5 6
1. Perencanaan
2. Kepegawaian
• Kenaikan pangkat/golongan gaji
• Pengembangan karir lain
• Pengembangan profesi SDM
guru
• Pengembangan profesi
kep/wakasek
Pendukung Teknik
Pendukung Non-Teknik
• Insentif
• Administrasi kepegawaian lain
• Sistem penghargaan pegawai

KEBERADAAN ASAL KETERSEDIAN OPERASIONALISASI
LAPORAN
SISTEM SISTEM JUKLAK & JUKNIS SISTEM
NO JENIS SISTEM
ADA KEBERADAAN BENTUK DITUJUKAN/DIAKSES
YA TIDAK IT ET TIDAK KOM LAN INTG
LK TLK ADA TIDAK R TR 1 2 3 4 5 6
berprestasi
3. Pengadaan sarana dan prasarana
4. Administrasi sarana dan prasarana
5. Administrasi perpustakaan
6. Administrasi kesekretariatan
7. Keuangan/Akuntasi
• Anggaran Belanja
• Keuangan
• Akuntansi – Berbasis Kas
• Akuntansi – Berbasis Aktual
Catatan : IT = Internal; ET = Eksternal; LK = Lengkap; TLK = Tidak Lengkap; KOM = menggunakan Komputer; LAN = menggunakan LAN; INTG = Terintegrasi; R = Resmi; TR =
Tidak Resmi; 1 = Dinas Pendidikan Provinsi; 2 = Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota; 3 = Komite Madrasah; 4 = Orang Tua Siswa; 5 = Guru; 6 = Lain-lain. Beri tanda √ sebagai
pilihan.

madrasah saudara dilihat dari aspek komponen administrasi/- manajemen madrasah
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
strategi dan program apa yang diperlukan untuk pengembangan aspek administrasi/-
manajemen madrasah
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. ORGANISASI / KELEMBAGAAN
a. Struktur Organisasi Madrasah
100. Madrasah memiliki bagan/ struktur organisasi kelembagaan
Ya Tidak
101. Madrasah memiliki dokumen keputusan pengangkatan seluruh staf sesuai fungsi dan
tugas masing-masing
Ya Tidak
102. Madrasah mengangkat tenaga pengajar untuk mengisi kekurangan berdasarkan

kebutuhan
Ya Tidak
103. Madrasah melakukan kerjasama dengan lembaga pendidikan lain untuk

pengembangan madrasah*
Ya Tidak
Sebutkan contohnya
a. .......................................
b. .......................................
c. ...........................................
d. ...........................................
e. .........................................
104. Madrasah melakukan kerjasama dengan lembaga non pendidikan lain untuk
Ya Tidak
Sebutkan contohnya!*
a. .......................................
b. .......................................
c. ...........................................
d. ...........................................
e. ..........................................

105. Kepala madrasah mendelegasikan pekerjaan dan kewenangannya kepada stafnya
sesuai kewenangannya/pembagian tugasnya
Ya Tidak
106. Seluruh komponen madrasah bekerja secara bersinergi membangun madrasah

Ya Tidak
107. Struktur organisasi madrasah
Dokumen yang dimiliki madrasah adalah :

KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Struktur organisasi madrasah
2. Tugas dan fungsi unit-unit organisasi
3. Rincian tugas komponen madrasah
4 Peran dan tanggung jawab setiap unit organisasi
5 Sistem & Prosedur Keuangan/Akun.
6 Sistem & Prosedur Adm. Kepegawaian
7 Sistem Pengembangan Karir
8 Sistem Admnistrasi Lain
Komputerisasi Administrasi
KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Sistem & Prosedur Keuangan/Akun.
2. Sistem & Prosedur Adm. Kepegawaian
3. Sistem Pengembangan Karir
4. Biodata kepegawaian
5 Kesiswaan
6 Sistem Admnistrasi Lain, sebutkan
Apakah sudah di network

Ya Tidak
Apakah semua aplikasi sudah integrated?

Ya Tidak

Sistem Keuangan & Akuntansi
KEBERADAAN
NO BIDANG
YA TIDAK
1. Apakah masih menggunakan cash basis
2. Apakah sudah menggunakan accrual basis
3. Apakah ada sistem audit internal
4. Apakah ada yang ditugasi audit internal
5. Apakah secara rrutin/periodik dibuat laporan yang

dapat dibaca dan/atau diketahui :
a. Guru
b. Pejabat Madrasah
c. Pegawai
d. Komite madrasah
e. Orang tua murid
f. Siswa/OSIS atau organisasi siswa yang lain
g. Dinas Pendidikan
h. Eksternal lain-lain, sebutkan
Sistem Informasi Manajemen

KEBERADAAN
NO BIDANG
ADA TIDAK
1. Apakah sudah dikomputerkan ?
2. Apakah mencakup
- Fasilitas Madrasah
- Kesiswaan
- Kepegawaian
- Alumni
- Lain-lain ?
a. ............................................................................
b. ............................................................................
f. Regulasi Madrasah
108. Madrasah memiliki peraturan-peraturan khusus diluar aturan yang dibuat oleh
pemerintah/yayasan yang mendukung peningkatan mutu pendidikan*
Ada Tidak ada

Tuliskan jenis peraturan-peraturan tersebut
a. .......................................
b. .......................................
c. ...........................................
d. ...........................................
e. ..........................................

madrasah saudara dilihat dari aspek organisasi/kelembagaan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
strategi dan program apa yang diperlukan untuk pengembangan aspek
organisasi/kelembagaan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

IV. SARANA DAN PRASARANA
109. Sarana prasarana yang dibutuhkan PBM di madrasah
Memadai Tidak
110. Madrasah memfasilitasi pengadaan media pembelajaran dalam PBM

Ya Tidak
111. Sarana media pembelajaran di madrasah yang digunakan guru dalam PBM
Memadai Tidak
112. Apakah tersedia cukup dana untuk perawatan Sarana/Prasarana tersebut

Ya Tidak
113. Apakah tersedia cukup dana untuk operasionalisasi termasuk pembelian bahan habis
pakai bagi Sarana/Prasarana tersebut dalam menunjang pembelajaran siswa
Ya Tidak

114. Jenis sarana prasarana yang dimiliki madrasah
KEBERADAAN PERALATAN/PERABOTNYA PERAWATAN
KONDISI LUAS
NO JENIS SARANA/PRASARANA TIDAK ADA KEBERADAAN MEMADAI PREVENTIF
(M2)
ADA PISAH GABUNG JUMLAH B RR RB ADA TIDAK YA TIDAK RUTIN TIDAK
1. Ruang Kelas 1
2. Ruang Kelas 2
3. Ruang Kelas 3
4. Ruang Kelas 4
5. Ruang Kelas 5
6 Ruang Kelas 6
7. Ruang Kepala madrasah
8. Ruang Wakil kepala madrasah
9. Ruang guru
10. Ruang Baca/perpustakaan Guru
11. Perpustakaan Siswa
12. Ruang Kelas
13. Laboratorium Fisika
14. Laboratorium Biologi
5. Laboratorium Kimia
16. Laboratorium IPA
17. Laboratorium Komputer
18. Laboratorium Bahasa
19. Peribadatan

KONDISI LUAS
(M2)
20. Ruang Kesenian
21. Lapangan Olahraga
22. Lapangan Upacara
23. Ruang layanan BK
24. Ruang tamu
25. Ruang UKS
26. Ruang Komite Madrasah
27. Ruang OSIS
28. Kantin Madrasah
29. Ruang media/alat bantu PBM
30. Ruang penjaga madrasah
31. Ruang/Pos Keamanan
32. Ruang Gudang
33. Ruang Workshop/Bengkel
34. Kamar Mandi/WC Kep.Sek.
35. Kamar Mandi/WC Guru (L)
36. Kamar mandi/WC Guru (P)
37. Kamar Mandi/WC Siswa (Pa)
38. Kamar Mandi/WC Siswa (Pi)
39. Kamar Mandi/WC Tamu

KONDISI LUAS
(M2)
40. Instalasi Air Bersih (jenis)
41. Instalasi Listrik (phase)
42. Instalasi Telepon
43. Ruang praktek produktif

Keterangan : Jika digabung jelaskan apa dengan apa, isikan di kolom yang tersedia dengan nomor urut sarana pada tabel tersebut; B = Baik; RR = Rusak Ringan; RB = Rusak
Berat; = Rutin. Laboratorium lampirkan daftar alat yang dimiliki. Peralatan/perabot memadai maksudnya di dalam menunjang penggunaan sarana tsb; (Beri tanda √ untuk yang
dipilih kecuali isian).
115. Ketersedian fasiltas Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK atau KPKI).
KETERSEDIAAN KONDISI KETERANGAN
NO JENIS FASILITAS
YA TIDAK B RR RB (SPESIKASI, MODEL, DLL)
1. JARINGAN KOMPUTER
(1) Lokal (intranet)
(2) Jaringan terkoneksi ke Internet
(3) Topologi jaringan terdokumentasi**
2. FASILTAS JARINGAN
(1) Web Server
(2) Mail Server
(3) Print Server
(4) Hub

NO JENIS FASILITAS
(5) Switch
(6) Router
(7) Ruang Server
3. TIPE KONEKSI KE INTERNET
(1) Dial Up (misal TelkomNet Instant)
(2) ADSL
(3) Bandwidth 64kbps
(4) Bandwidth 128kbps
(5) Bandwidth 256 kbps
(6) Bandwidth 512 kbps
(7) Lainnya: ........................................................
4. WEBSITE MADRASAH
(1) Website statis
(2) Website dinamis (web database)
(3) Diakses secara intranet
(4) Diakses melalui internet
(5) Memuat statistik/profil madrasah dan tupoksi organisasi
madrasah
(6) Tersedia modul online via intranet
(7) Hyperlink ke modul online (via Internet)
(8) Tersedia hyperlink ke website perguruan tinggi
(9) Tersedia digital library bagi guru dan siswa yg diakses
secara intranet atau via internet
NO JENIS FASILITAS
(10) Orang tua dan siswa berkomunikasi dengan madrasah
via Forum/Discussion Board
5. PERPUSTAKAAN DAN MEDIA (MULTIMEDIA) CENTER
(1) Masing-masing pada ruang tersendiri
(2) Perpustakaan dan media (multimedia) center bersatu
(tidak ada pemisah)
(3) Media (multimedia) center terpisah dengan ruang
baca/sirkulasi perpustakaan
(4) Di perpustakaan tersedia Library Management System
(misal WinIsys dan OPAC)
(5) Di Media Center tersedia Learning Management
System untuk pembuatan/pengembangan modul online
(misal: Moodle, ClaroLine, Odyssey, dll)
Keterangan : B = Baik; RR = Rusak Ringan; RB = Rusak Berat; = Rutin. Pada kolom keterangan berikan penjelasan spesifikasi, model, dll dari fasiltas tersebut. (Beri tanda √
untuk yang dipilih kecuali untuk isian pada kolom keterangan). **Sertakan skema topologi jaringan.

116. Profil Teknologi Informasi dan Komunikasi
LOKASI PENYIMPANAN
PROFIL TEKNOLOGI INFORMASI RUANG KELAS LAB. KOMPUTER RUANG LAINNYA
NO
DAN KOMUNIKASI ........
GURU TU PIMPIN PUSTK 1 2 3 4 5 6 1 2 ......... ......... .........
.
1. Jumlah komputer tersedia sesuai
lokasi pengguna
2. Karakteristik komputer:
(1) Jumlah Desktop
(2) Jumlah Laptop/Notebook
3. Jumlah komputer terkoneksi menurut
lokasi pengguna ke:
(1) Intranet/jaringan lokal (LAN)
(2) Internet
4. Jenis Processor (jumlah menurut lokasi
pengguna):
(1) Pentium IV ke atas
(2) Pentium III
(3) Lainnya
5. Kecepatan Processor (jumlah menurut
lokasi pengguna):
(1) Rendah (66-233 MHz)
(2) Sedang (233 MHz-1,3 GHz)
(3) Tinggi (1,3-3,8 GHz)
Keterangan : TU = Tata Usaha; PIMPIN = Pimpinan; PUSTK = Perpustakaan. (Beri tanda √ untuk yang dipilih kecuali untuk isian)

117. Ketersedian buku paket/pegangan untuk siswa dan guru
SISWA
GURU
NO JENIS BUKU KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
Σ EKS LB CB KB Σ EKS LB CB KB Σ EKS LB CB KB Σ EKS LB CB KB
1. Pendidikan Agama
2. PPKn
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Kesenian
6. Penjaskes
7. Sejarah
8. Geografi
9. Ekonomi
10. Sosiologi
11. Matematika
12. Fisika
13. Kimia
14. Biologi
15. TIK atau KPIP
16. Keterampilan
17. Bahasa Asing Lain

SISWA
GURU
NO JENIS BUKU KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6
Σ EKS LB CB KB Σ EKS LB CB KB Σ EKS LB CB KB Σ EKS LB CB KB
1. Pendidikan Agama
2. PPKn
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Kesenian
6. Penjaskes
7. Sejarah
8. Geografi
9. Ekonomi
10. Sosiologi
11. Matematika
12. Fisika
13. Kimia
14. Biologi
15. TIK atau KPIP
16. Keterampilan
Keterangan : Σ EKS: jumlah buku yang dimiliki madrasah saat ini; LB = Lebih dari yang dibutuhkan; CB = Cukup dari yang dibutuhkan; KB = Kurang dari yang dibutuhkan; Cukup
beri tanda √ sebagai pilihan kecuali untuk Σ tuliskan angka/jumlahnya

118. Alat Bantu Teknologi Informasi dan Komunikasi yang dimiliki madrasah untuk PBM mata pelajaram tertentu.
ALAT BANTU (MEDIA PENGAJARAN) PEMANFAATAN MODUL ONLINE PEMBUATAN MODUL KOLABORASI
MATA
NO PBM* (Elearning) YANG ADA** ONLINE PADA** TOPIK/KEGIATAN*
PELAJARAN
A B C D 1 2 3 4 A1 B1 C1 A2 B2 B3
1. Pendidikan Agama
2. PPKn
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Kesenian
6. Penjaskes
7. Sejarah
8. Geografi
9. Ekonomi
10. Sosiologi
11. Matematika
12. Fisika
13. Kimia
14. Biologi
15. TIK atau KPIP
16. Keterampilan
Keterangan : A = OHP; B = AUDIO KASET; C = CD, VCD, DVD; D = LCD + PC; 1 = eDUKASI.NET; 2 = SMU 2000; 3 = WAN KOTA; 4 = Lainnya; A1 = Website Madrasah (Akses
Intranet), A2 = Website Madrasah (Akses Internet), dan Website Kolaborasi; B1 = iEARN; B2 = Montage; B3 = Lainnya. *Beri tanda √ apabila berkesesuaian; **Beri tanda √ apabila
berkesesuaian dan berikan persentasenya (misal 50% dari total topik/kegiatan)

madrasah saudara dilihat dari aspek Sarana dan Prasarana
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
strategi dan program apa yang diperlukan untuk pengembangan aspek Sarana dan
Prasarana
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

V. KETENAGAAN
a. Guru
119. Madrasah memiliki wakil kepala madrasah
Ya Tidak
Tuliskan jabatannya!*
a) ..............................
b) ..............................
c) ..............................
d) ..............................
120. Berapakah Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa di madrasah ................
121. Berpakah persentase guru di madrasah ini yang memiliki kualifikasi S1 ......... %
122. Berpakah persentase guru di madrasah ini yang mengajar sesuai dengan latar
belakang pendidikannya ........... %
123. Madrasah berinisiatif untuk menugaskan guru mengikuti pelatihan

Ya Tidak
Sebutkan jenis pelatihan yang telah diikuti ......................................................
124. Madrasah menghargai setap hasil karya guru

Ya Tidak
Sebutkan bentuk penghargaan yang diberikan : ...........................................
125. Madrasah bersedia membiayai karya kreatifitas guru

Bersedia Tidak
Sebutkan untuk apa saja?
a. ......................................................................
b. ......................................................................
c. ......................................................................
d. .....................................................................
e. .....................................................................

129. Madrasah mengalokasikan anggaran untuk pengembangan profesionalisme guru
Ya Tidak
130. Berapa besar anggaran yang dialokasikan ? .......................

131. Berapa % anggaran tersebut diatas terhadap anggaran total ..........%
b. Tenaga Tata Usaha/Tenaga Pendukung Lainnya
132. Madrasah memiliki tenaga tata usaha

Ya Tidak
133. Madrasah menugaskan tenaga tata usaha/tenaga pendukung lainnya sesuai dengan
latar belakang pendidikannya
Ya Tidak
134. Madrasah memiliki pustakawan*

Ya Tidak
135. Madrasah memiliki laboran*

Ya Tidak
136. Madrasah memiliki tenaga kebersihan/Penjaga madrasah

Ya Tidak
137. Madrasah memiliki satuan pengamanan*

Ya Tidak

Data Guru
JENIS PENGALAMAN
PENDIDIKAN TERAKHIR STATUS
NO NAMA KELAMIN TEMPAT/TGL. LAHIR MENGAJAR
L P JENJANG BID. STUDI GT GTT (TAHUN)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan
Guru Tetap (GT); Guru Tidak Tetap (GTT); Tahun (TH)

JENIS MATA PENGHASILAN
KELAMIN TOTAL JAM PER BULAN
PELAJARAN
NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR MENGAJAR (JUTA RUPIAH)
L p YANG
PER MINGGU
DIAJARKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

KEMAMPUAN KOMPUTER
NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR WORD EXCEL P. POINT INTERNET DAT.BASE
K S B K S B K S B K S B K S B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan
K = Kurang; S = Sedang; B = Baik

KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS
NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR READING LISTENING WRITING SPEAKING
B I A B I A B I A B I A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan
B = Basic; I = Intermediate; A = Advanced

KEMAMPUAN BERBAHASA ARAB
NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR READING LISTENING WRITING SPEAKING
B I A B I A B I A B I A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan
B = Basic; I = Intermediate; A = Advanced

SEBUTKAN KEIKUTSERTAAN (PENGALAMAN)
NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR DALAM 3 TAHUN TERAKHIR
PELATIHAN WORKSHOP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan :
1. Pelatihan yang telah diikuti, termasuk Akta IV bagi yang bukan dari IKIP/FKIP
2. Untuk Kepala Madrasah : sama dengan format guru, tetapi ditambah dengan pelatihan untuk manajemen madrasah.

Berbagai kesulitan yang rata-rata dihadapi guru dalam pelaksanaan PBM untuk mata pelajaran tertentu
MATA PELAJARAN
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. Menyusun Rencana Pembelajaran (RP)
2. Pengembangan Materi Ajar
3. Penggunaan Metode Pembelajaran
4. Penggunaan Alat Bantu Pembelajaran
5. Penilaian terhadap Siswa
6. Menyusun Rencana Pembelajaran Remedial
7. Menyusun Rencana Pembelajaran Pengayaan
Menggunakan ICT (TIK atau KPKI) di dalam
8. Pembelajaran
9. Melakukan Praktikum
10. Memotivasi Siswa agar Kreatif
11. Melakukan workshop (Kerja Lapangan)
12. Mengintegrasikan materi satu dengan lainnya
13. Menggunakan Bahasa Inggris dlm pembelajaran
14. Menggunakan Bahasa Arab dlm pembelajaran
15. .......................................................................................
Catatan : 1 = Pend.Agama; 2 = PPKn; 3 = Bahasa Indonesia; 4 = Bahasa Inggris; 5 = Kesenian; 6 = Penjaskes ; 7 = Sejarah; 8 =
Geografi; 9 = Ekonomi; 10 = Sosiologi; 11 = Matematika;12 = Fisika; 13 = Kimia; 14 = Biologi; 15 = Teknologi Informasi & Komunikasi
(TIK atau KPKI); 16 = Keterampilan; 17 = Bahasa Asing Lain. Beri tanda √ sebagai pilihan.

Tenaga Penunjang
PENDIDIKAN
STATUS
TERAKHIR BIDANG PENGALAMAN
NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR
BID. PEKERJAAN BEKERJA (TH)
JENJANG PT PTT
STUDI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan
1. Pegawai Tetap (PT); Pegawai Tidak Tetap (PTT); Tahun (TH)
2. Bidang Pekerjaan : Laboran/Bengkel/Pustakawan/Komput/ Kepeg/Keu/pendataan/Sekretariat

madrasah saudara dilihat dari aspek Ketenagaan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
strategi dan program apa yang diperlukan untuk pengembangan komponen Kurikulum
dan Proses Belajar Mengajar
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
a. Sumber Pendanaan
139. Apakah sumber pendanaan madrasah cukup untuk mendukung kegiatan operasional
madrasah
Ya Tidak
140. Madrasah memiliki anggaran untuk program peningkatan mutu madrasah di luar biaya
operasional
Ya Tidak
141. Apakah sumber pendanaan madrasah dapat mendukung program tambahan*

Ya Tidak
142. Apakah dana dari pemerintah/yayasan cukup untuk mendukung kegiatan operasional
madrasah
Ya Tidak
143. Apakah madrasah mempunyai kelebihan dana anggaran tiap tahun*

Ya Tidak
144. Apakah madrasah dapat mencari sumber dana tambahan untuk menutupi kekurangan*
Ya Tidak
145. Madrasah menerima bantuan dana pembangunan madrasah dari berbagai pihak*
Ya Tidak
146. Tuliskan darimana madrasah mendapatkan bantuan dana pembangunan tersebut (tahun
terakhir) *
a. ....................................
b. ....................................
c. ....................................
d. ...................................
147. Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam penggalangan dana pembangunan
madrasah
Ya Tidak

148. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja madrasah
a. APBD kab/kota
b. Orang tua siswa
c. APBN
d. Sumber lain
e. ...........................
149. Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam penggalangan dana pebangunan madrasah
Ya Tidak
b. Alokasi
150. Madrasah memiliki alokasi pengeluaran anggaran diluar gaji pegawai untuk pembiayaan
proses belajar mengajar
Ya Tidak
151. Alokasi anggaran dikeluarkan atas dasar persetujuan Komite madrasah/yayasan

Ya Tidak
152. Alokasi anggaran belanja madrasah tahun terakhir

JUMLAH PERSENTASI
NO JENIS BIAYA/PENGELUARAN
(000.000) (%PEMBIAYAAN
1. Alat tulis madrasah
2. Daya dan jasa
3. Perbaikan dan pemeliharaan
4. Pembinaan siswa
5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan
6. Peralatan olahraga
7. Bahan-bahan praktikum
8 Perawatan Bangunan-bangunan Madrasah
9 Perawatan Peralatan Madrasah
10. Rapat pengurus madrasah
11 Kegiatan komite madrasah
12. Insentif
13. Lain-lain
JUMLAH

c. Akuntabilitas
153. Pengelolaan keuangan madrasah dilaporkan kepada komite madrasah/yayasan
Ya Tidak
154. Laporan pertanggungjawaban keuangan madrasah setiap tahunnya disampaikan secara

terbuka*
Ya Tidak
155. Keluar – masuk pengelolaan keuangan madrasah dapat diketahui warga madrasah
Ya Tidak
154. Siapa saja yang mempunyai akses terhadap laporan keuangan ?

Guru Pegawai Komite Madrasah Organisasi diluar Madrasah
155. Siapa saja yang mempunyai akses terhadap Pembukuan Keuangan secara rinci ?
Guru Pegawai Komite Madrasah Organisasi diluar Madrasah

156. Anggaran untuk pengembangan SDM dan Lainnya
KEBER- ANGGARAN
ADAAN TERSEDIA CUKUP SUMBER
NO PROGRAM
DUD
ADA TDK YA TDK YA TDK PST PRO KAB ORT KOM MAS ALN LAIN
I
A. PENGEMBANGAN SDM
Program Pengembangan
1 Karir
• Pengembangan
Kepangkatan
• Pengembangan karir
lain
SDM guru
kep/wakasek
SDM Pendukung:
¾ Pustakawan
¾ Laboran
¾ Teknisi (Komputer,
Bengkel, Bahasa, dll)
¾ TU (Staf Adm,
Keamanan, Pesuruh,
dll)
2 Program Insentif
Program penghargaan
3 pegawai berprestasi

KEBER- ANGGARAN
ADAAN TERSEDIA CUKUP SUMBER
NO PROGRAM
DUD
ADA TDK YA TDK YA TDK PST PRO KAB ORT KOM MAS ALN LAIN
I
B. PEMBIAYAAN MADRASAH
Pembiayaan Madrasah
• Belanja Pegawai
• Belanja Perawatan
Preventif
• Operasional Harian
Madrasah
• Belanja Rutin Lain
• Belanja Peralatan
• Belanja Sarana lain
• Belanja Prasarana
• Belanja PBM/Kurikuler
• Belanja Riset
• Pengembangan SDM
• Total
• Prosentase terhadap
Belanja Total
Catatan : TDK = Tidak; PST = Pusat; Pro = Provinsi; KAB = Kabupaten/Kota; ORT = Orang Tua Siswa; KOM = Komite Madrasah; MAS
= Masyarakat; DUDI = Dunia Usaha dan Industri; ALN = Alumni; Lain = Lainnya. Untuk Total Anggaran gunakan dalam jutaan rupiah
(misalnya Rp 250.000 = 0.25 Juta, dan tuliskan saja 0.25); dan Prosentase terhadap belanja isikan saja angkanya tanpa tanda %.

madrasah saudara dilihat dari aspek Pembiayaan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
strategi dan program apa yang diperlukan untuk pengembangan aspek Pembiayaan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

VII. PESERTA DIDIK
a. Penerimaan Siswa
157. Mekanisme penerimaan siswa baru di madrasah ini terbuka dan kompetitif
Ya Tidak
158. Penerimaan siswa baru di madrasah melalui test tertulis yang di selenggarakan
madrasah
Ya Tidak
b. Pengembangan Siswa
159. Madrasah memfasilitasi untuk kegiatan pengembangan kreativitas siswa
Ya Tidak
160. Madrasah mengikut sertakan siswanya pada berbagai lomba

Ya Tidak
161. Madrasah memberikan fasilitas jam tambahan bagi siswa yang memerlukan
Ya Tidak
162. Madrasah mempunyai program untuk membantu pengembangan karir siswa ?

Ya Tidak
Kalau sudah apa bentuk pengembangan tersebut, sebutkan ?

a. ..................................
b. ..................................
c. ..................................
d. ..................................
e. ..................................

163. Berikan tanda √ dan penjelasan singkat pada kolom yang tersedia
JAWABAN
NO PERNYATAAN PENJELASAN TAMBAHAN ATAU LAMPIRAN
YA TIDAK
1. Mekanisme penerimaan siswa baru di madrasah ini terbuka dan kompetitif
2. Penerimaan siswa baru di madrasah melalui test tertulis yang di selenggarakan madrasah
3. Madrasah memfasilitasi untuk kegiatan pengembangan kreativitas siswa
4. Madrasah mengikut sertakan siswanya pada berbagai lomba
5. Madrasah mempunyai program untuk membantu pengembangan karir siswa
6. Apakah sudah ada organisasi alumni secara formal
7. Apakah ada hubungan formal dengan organisasi alumni
8. Apakah ada kewajiban oganisasi alumni untuk mengirim data alumni secara periodik
Apakah sudah pernah mendapatkan data yang dimaksud (tambahkan pada kolom yang
9.
tersedia jenis data dan kesukaran mendapatkan data tersebut)
164. Jumlah calon siswa yang mendaftar dan diterima di madrasah, jumlah rombongan belajar, jumlah siswa laki-laki dan perempuan dan
totalnya untuk setiap tingkatan kelas. (data 3 tahun terakhir ).
TAHUN JUMLAH SISWA KELAS I KELAS II KELAS III
NO
AJARAN PENDAFTAR DITERIMA RB L P TS RB L P TS RB L P TS
1. 2004/2005
2. 2005/2006
3. 2006/2007
Keterangan : RB = Jumlah rombongan belajar; L = Jumlah siswa laki-laki; P = Jumlah siswa perempuan; TS = total siswa laki-laki dan perempuan untuk tingkat kelas tertentu;

165. Jumlah siswa kelas 3 peserta ujian akhir dan lulus, dan jumlah yang melanjutkan pendidikan dan bekerja (data 3 tahun terakhir ).
JUMLAH SISWA JUMLAH SISWA LULUS UJIAN
TAHUN
NO PESERTA % SISWA MELANJUTKAN KE PERGURUAN TINGGI
AJARAN LULUS UJIAN BEKERJA
UJIAN LULUS NEGERI SWASTA LUAR NEGERI
1. 2004/2005
2. 2005/2006
3. 2006/2007
166. Jumlah siswa dari keluarga tidak mampu, dan jumlahnya yang mendapat beasiswa (data 3 tahun terakhir)
JUMLAH SISWA KELUARGA TIDAK MAMPU JUMLAH SISWA KELUARGA TIDAK MAMPU PENERIMA BEASISWA
TAHUN
NO KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 TOTAL KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 TOTAL
AJARAN
L P L P L P L P L P L P L P L P
1. 2004/2005
2 2005/2006
3. 2006/2007
JUMLAH SISWA KELUARGA TIDAK MAMPU JUMLAH SISWA KELUARGA TIDAK MAMPU PENERIMA BEASISWA
TAHUN
AJARAN
1. 2004/2005
2 2005/2006
3. 2006/2007

167. Jumlah siswa putus madrasah dan tinggal kelas (data 3 tahun terakhir)
JUMLAH SISWA PUTUS MADRASAH JUMLAH SISWA TINGGAL KELAS
TAHUN
AJARAN
1. 2004/2005
2 2005/2006
3. 2006/2007
JUMLAH SISWA PUTUS MADRASAH JUMLAH SISWA TINGGAL KELAS

TAHUN
AJARAN
1. 2004/2005
2 2005/2006
3. 2006/2007
Keterangan : untuk tabel 14 dan 15; L = laki-laki; P = perempuan; TS = total siswa laki-laki atau perempuan untuk tingkat kelas tertentu;

168. Jumlah siswa yang mendapat beasiswa berdasarkan sumbernya (data 3 tahun terakhir)
JUMLAH SISWA PENERIMA BEASISWA
SUMBER TAHUN 2005/2006 TAHUN 2003/2004 TAHUN 2004/2005
NO
BEASISWA KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 KELAS 1 KELAS 2 KELAS I3 KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
TOTAL TOTAL TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH
JUMLAH SISWA PENERIMA BEASISWA

SUMBER TAHUN 2005/2006 TAHUN 2003/2004 TAHUN 2004/2005
NO
BEASISWA KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6 KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
TOTAL TOTAL TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH
Keterangan : L = Laki-laki; P = Perempuan; TS = Total siswa laki-laki dan perempuan kelas I, II, dan III yang menerima beasiswa pada tahun tertentu

169. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar UAN & UAS untuk beberapa mata pelajaran inti (3 tahun terakhir)
a. Program Studi : ...................................... (misalnya IPA, IPS, Kelautan, Otomotif, dsb). Jika di madrasah terdapat beberapa program studi,
maka tabel ini dapat dikopi untuk diisi dengan data program studi yang terkait.
NILAI UJIAN AKHIR
TAHUN
NO NASIONAL MADRASAH
AJARAN
B. INGGRIS B. INDONESIA MATEMATIKA RATA-RATA ....................... ....................... ....................... RATA-RATA
1. 2004/2005
2 2005/2006
3. 2006/2007
170. Kemampuan siswa berbahasa Inggris; Nilai Median TOEIC (dari 50 % siswa) adalah .................. atau Nilai Median TOEFL adalah
....................
171. Prestasi dalam bidang akademis lainnya (selain UAN/NEM), dan non-akademik dalam 3 tahun terakhir
BIDANG AKADEMIS SELAIN UAN/UAS BIDANG NON AKADEMIS
NO
BIDANG TAHUN RANGKING TINGKAT BIDANG TAHUN RANGKING TINGKAT
Keterangan : Bidang, misalnya KIR, Baca Al-Qur’an, Sepak bola, dsb; Rangking, misalnya I, II, III, dst; Tingkat, misalnya Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional, dan
Internasional.

172. Apakah sudah ada organisasi alumni secara formal ?
Ya Tidak
173. Apakah ada hubungan formal dengan organisasi alumni ?

Ya Tidak
174. Apakah ada kewajiban oganisasi alumni untuk mengirim data alumni secara periodik ?
Ya Tidak
175. Apakah sudah pernah mendapatkan data yang dimaksud ?

Ya Tidak
176. Sebutkan jenis data dan format data yang seharusnya dikirim yang yang nyata-nyata
sudah dikirim ?
Pekerjaan dari siswa
Universitas yang dimasuki Lain-lain
sesudah lulus
Sebutkan kesukaran yang dihadapi untuk mendapatkan data tersebut

a. ..................................
b. ..................................
c. ..................................
d. ..................................
e. ..................................

madrasah saudara dilihat dari aspek Peserta Didik
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
strategi dan program apa yang diperlukan untuk pengembangan aspek Peserta Didik
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT
a. Peran Serta Orang Tua

177. Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun perencanaan kegiatan
Ya Tidak
178. Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam penyusunan perencanaan anggaran
Ya Tidak
179. Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan kegiatan

Ya Tidak
180. Madrasah melaporkan pertanggunjgawaban keuangan kepada perwakilan orang tua.

Ya Tidak
b. Peran Serta Komite Madrasah

181. Madrasah memiliki komite madrasah atau organisasi sejenis
Ya Tidak
182. Madrasah melibatkan komite madrasah atau organisasi sejenis dalam menyusun
perencanaan program madrasah untuk peningkatan mutu*
Ya Tidak
183. Madrasah melibatkan komite madrasah atau organisasi sejenis dalam penyusunan
perencanaan RAPBS
Ya Tidak
184. Madrasah melibatkan komite madrasah atau organisasi sejenis dalam pelaksanaan
program peningkatan mutu
Ya Tidak
185. Madrasah melaporkan pertanggungjawaban program peningkatan mutu kepada komite

madrasah atau organisasi sejenis
Ya Tidak

186. Madrasah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada penyelenggara
madrasah/komite madrasah atau organisasi sejenis
Ya Tidak
187. Komite madrasah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam
Ya Tidak
Sebutkan contoh hubungan kerjasama yang sudah diprakasai oleh komite madrasah;
a) ...........................
b) ...........................
c) ...........................
d) ...........................
e) ............................
188. Jenis dokumen yang dimiliki madrasah dalam hal komite madrasah
KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. Struktur organisasi komite madrasah
2. AD/ART Komite Madrasah
2. Pembukun dana bantuan masyarakat
3. Data lain peran serta masyarakat

189. Sebutkan komposisi komite madrasah
MEMILIKI ANAK
JABATAN DALAM JENIS USIA ORGANISASI
PENDIDIKAN TERAKHIR BERASAL DARI UNSUR DI MADRASAH
NO KOMITE KELAMIN (TAHUN) PEKERJAAN LAIN YANG
TSB
MADRASAH DIIKUTI
L P ‹ 35 › 35 1 2 3 4 5 6 7 8 A B C D E F G YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Keterangan : L = Laki-laki; P = Perempuan; 1 = SD dan sederajad; 2 = SMP dan sederajad; 3 = SMA dan sederajad, 4 = bawah Sarjana Muda; 5 = Sarjana Muda dan sederajad; 5 =
S1; 6 = S2; 7 = S3; 8 = Lain-lain; Pekerjaan diisikan dengan jenis dan jabatannya jika ada; A = Orang Tua Siswa; B = Guru; C = Alumni; D = Tokoh Masyarakat; E = Tokoh Agama;
F = Dunia Usaha dan Industri; G = Lainnya. Organisasi lain yang diikuti maksudnya di luar Komite Madrasah. Beri tanda √ sebagai pilihan kecuali bagi isian.
190. Kapan Komite Madrasah dibentuk : ....................................................; Tuliskan NO. SK-nya : ...................................................... (jika ada)
191. Pertemuan Komite Madrasah tahun ajaran yang lalu bersifat : rutin/insidental (coret yang tidak perlu), dan siapa yang umumnya
mengundang untuk pertemuan tersebut : ...................................................

192. Keterlibatan komite madrasah dalam berbagai kegiatan madrasah, dan jelaskan siapa saja yang terlibat dalam kegiatan tersebut?
KETERLIBATAN
KOMITE KOMPONEN YANG TERLIBAT DALAM KEGIATAN TERSEBUT
NO BENTUK KEGIATAN
MADRASAH
YA TIDAK KS WKS GR OSIS OT KOM TM TA DP DIN
1. Identifikasi kebutuhan prioritas madrasah untuk peningkatan mutu
2. Indentifikasi kebutuhan priorotas madrasah untuk pengembangan
fisik
3. Penyusunan perencanaan kegiatan RIPS
4. Penyusunan perencanaan RAPBS untuk peningkatan mutu
5. Penyusunan perencanaan RAPBS untuk fisik
6. Melakukan program madrasah
7. Pemantauan pelaksanaan program madrasah
10. Mengevaluasi pelaksanaan program madrasah
11. Pertanggungjawaban untuk buku rekening
12. Pembuatan laporan APBS untuk arsip
13. Memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan madrasah
14. ............................................................................................................
15. ............................................................................................................
Keterangan : KS = Kepala Madrasah; WKS = Wakil Kepala Madrasah; GR = Semua Guru; OSIS = Perwakilan OSIS; OT = Orang Tua Siswa; KOM = Komite Madrasah; TM = Tokoh
Masyarakat; TA = Tokoh Agama; DP = Dewan Pendidikan Kabupaten/Kota; DIN = Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. Beri tanda √ sebagai pilihan.

193. Kontribusi masyarakat terhadap madrasah selama tahun ajaran 2003-04.
SUMBER KONTRIBUSI
NO JENIS KONTRIBUSI
OT KOM ALN DPP DPK DINP DINK DUDI DO WS TM TA LN
1. Uang
2. Barang
3. Jasa
4. Beasiswa
5. PBM
Keahlian dalam bidang tertentu
6.
7. Pemberian Seminar
8. ....................................................
9. ....................................................
10. ....................................................
Keterangan : OT = Orang Tua Siswa; KOM = Komite Madrasah; ALN = Alumni; DPP = Dewan Pendidikan Provinsi; DPK = Dewan Pendidikan Kabupaten/-Kota; DINP = Dinas
Pendidikan Provinsi; DINK = Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota; DD = Dunia Usaha dan Industri; DO = Donatur; WS = Wiraswasta; TM = Tokoh Masyarakat; TA = Tokoh Agama; LN
= Lain-lain. Beri tanda √ sebagai pilihan.
194. Jelaskan tentang instansi pasangan/mitra kerja madrasah dalam membina kompetensi siswa. Beri tanda √ sebagai pilihan kecuali bagi
isian pada kolom keterangan.
JAWABAN
NO PERTANYAAN KETERANGAN YANG DIPERLUKAN
YA TIDAK
1. Apakah instansi pasangan/mitra tersebut mempunyai reputasi, dan jelaskan tingkatnya (kecil,
menengah, besar) dan levelnya (lokal, nasional, dan internasional) pada kolom keterangan
2. Apakah instansi pasangan/mitra tersebut dapat menampung siswa yang membutuhkan pelatihan,
jelaskan pada kolom keterangan berapa prosen siswa dapat berpraktek di madrasah tsb.
Apakah instansi pasangan/mitra tersebut memberikan persyaratan-persyaratan tertentu sebelum
3. siswa dapat diperkenenkan ikut pelatihan, kalau ya berupa tes akademis dan/atau keterampilan
apa jelaskan di kolom keterangan

madrasah saudara dilihat dari aspek Peran Serta Masyarakat
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
strategi dan program apa yang diperlukan untuk pengembangan aspek Peran Serta
Masyarakat
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

IX. LINGKUNGAN/BUDAYA
195. Madrasah melaksanakan program 5 K (kebersihan, keamanan, keindahan, ketertiban dan

kekeluargaan)
Ya Tidak
196. Madrasah memiliki lingkungan yang bersih

Ya Tidak
197. Madrasah memiliki taman madrasah*

Ya Tidak
198. Madrasah memiliki pagar madrasah*

Ya Tidak
199. Madrasah memiliki sistem keamanan*

Ya Tidak
200. Madrasah menerapkan budaya disiplin

Ya Tidak
Sebutkan contohnya!
a. ...............................
b. ...............................
c. ...............................
d. ...............................
e. ..................................
201. Madrasah membangun hubungan yang harmonis sesama warga madrasah*

Ya Tidak
202. Madrasah membangun hubungan yang harmonis dengan masyarakat sekitar

lingkungan madrasah*
Ya Tidak

203. Berikan tanda √ dan penjelasan/contoh singkat pada kolom yang tersedia
JAWABAN KETERANGAN/CONTOH
NO PERNYATAAN
SB B K SK
1. Kebersihan lingkungan madrasah

2. Keindahan lingkungan madrasah
3. Ketertiban lingkungan madrasah
4. Keamanan lingkungan sekoah
Tujuan madrasah dipahami oleh semua
5.
unsur (siswa, guru, karyawan)
Struktur organisasi madrasah
6. (pembagian kerja dan
wewenang/tanggung jawab)
Manajemen dan kepemimpinan
7.
madrasah
8. Motivasi kerja guru dan karyawan
9. Suasana proses belajar dan mengajar
Komunikasi dan pemberian informasi di
10.
madrasah
Komunikasi dengan orangtua murid dan
11.
masyarakat
12. Hubungan sesama guru/karyawan
13. Hubungan pipmpinan dan guru/karyawan
14. Hubungan madrasah dengan masyarakat
15. Hubungan guru dan siswa
Keterlibatan guru/karyawan dalam
16.
pengambilan keputusan
Keluhan/aspirasi guru/karyawan
17.
diperhatikan
18. Keluhan murid diperhatikan
Keterangan : SB = Sangat Baik; B = Baik; K = Kurang; SK = Sangat Kurang
204. Jenis dokumen yang dimiliki madrasah dalam hal lingkungan/budaya

KEBERADAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1. adwal kegiatan kebersihan lingkungan madrasah
2. Daftar peralatan kebersihan
3. ............................................................................

madrasah saudara dilihat dari aspek Lingkungan Budaya
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
strategi dan program apa yang diperlukan untuk pengembangan aspek Lingkungan
Budaya
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Adoc - Pub - Angket Isian Evaluasi Diri Rencana Pengembangan Ma

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Adoc - Pub - Angket Isian Evaluasi Diri Rencana Pengembangan Ma

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ANGKET ISIAN

MADRASAH EDUCATION DEVELOPMENT PROJECT

Madrasah Education Development Project, 2007

meningkatkan madrasah tersebut ke standar yang lebih tinggi, dalam rangka

Proses review di suatu madrasah akan dilakukan sebagai berikut :

yang diperlukan untuk in-depth interview

5. Tim merumuskan rekomendasi tentang jenis intervensi proyek yang diperlukan

untuk madrasah yang bersangkutan

a. Urutan prioritas dari intervensi proyek yang dibutuhkan

Madrasah Education Development Project, 2007 ii

Madrasah Education Development Project, 2007 1

3. Kalau belum, apakah ada rencana untuk menyesuaikannya ?

Madrasah Education Development Project, 2007 2

NO MATA PELAJARAN PROGRAM

7. Apakah madrasah mempunyai ketentuan tertulis mengenai kewajiban tersebut diatas?

8. Dalam kenyataannya, apakah semua guru menyiapkan dan mengusulkan perencanaan

Kira-kira berapa % yang melakukan hal tersebut ? .............%

Madrasah Education Development Project, 2007 3

Madrasah Education Development Project, 2007 4

Madrasah Education Development Project, 2007 5

17. Pada umumnya guru mengoreksi tugas pekerjaan rumah siswa

21. Ketersediaan buku pelajaran bagi siswa di madrasah

Madrasah Education Development Project, 2007 6

f. Mata Pelajaran yang memiliki tenaga non guru (tenaga profesional)

Madrasah Education Development Project, 2007 7

29. Apabila madrasah melaksanakan praktek/kegiatan keagamaan sebutkan kegiatan-kegiatan

30. Apabila madrasah melaksanakan praktek/kegiatan olahraga, sebutkan jenis kegiatan

Madrasah Education Development Project, 2007 8

Kalau ya, apakah bentuk dukungan tersebut .

32. Apakah fasilitas yang disediakan madrasah cukup untuk guru?

33. Apakah fasilitas yang disediakan madrasah cukup untuk siswa?

Madrasah Education Development Project, 2007 9

NO JENIS KEGIATAN KEBERADAAN

1. Rata-rata kehadiran siswa ............ % / Semester

38. Pada umumnya guru menggunakan berbagai model evaluasi pembelajaran

39. Madrasah melaksanakan program evaluasi sumatif (ulangan umum)

40. Madrasah memiliki tim khusus untuk membuat soal-soal sumatif*

Madrasah Education Development Project, 2007 10

Berdasarkan data tersebut jelaskan secara kuantitatif dan/atau kualitatif profil

Madrasah Education Development Project, 2007 11

Madrasah Education Development Project, 2007 12

47.Madrasah memiliki kalender akademik

51. Madrasah menyusun anggaran belanja madrasah (APBS) setiap tahun

52. Madrasah melibatkan komite madrasah/yayasan dalam menyusun APBS

54. Rata-rata kehadiran guru di madrasah adalah : ......... %

55. Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di madrasah : ......... %

56. Rata-rata % kehadiran siswa di madrasah ........ % /semester

Madrasah Education Development Project, 2007 13

59. Madrasah melibatkan komite madrasah dalam menyusun perencanaan madrasah

Apakah Rencana Kegiatan tersbut didasarkan pada :

b. Implementasi Manajemen Madrasah

62. Madrasah melaksanakan tata tertib yang berlaku

Madrasah Education Development Project, 2007 14

Tatatertib tersebut diatas dirumuskan oleh siapa saja?

64. Madrasah memiliki program untuk mengikutsertakan guru dalam pelatihan

65. Madrasah memiliki kegiatan ekstra kurikuler

Madrasah Education Development Project, 2007 15

67. Madrasah memberikan penghargaan bagi guru yang berprestasi*

68. Madrasah memberikan penghargaan bagi karyawan berprestasi

Madrasah Education Development Project, 2007 16

Sebutkan dalam mata pelajaran apa saja!

Jika ya sebutkan berapa ........................ %

Sebutkan dalam mata pelajaran apa saja