PT PEMBANGKITAN JAWA BALI

UNIT BISNIS JASA OPERASI DAN MAINTENANCE

TANJUNG AWAR AWAR

PT PEMBANGKITAN JAWA BALI No Dokumen : FMZ-8-2.3.5

PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Tgl. Berlaku : 08-12-2022
CONFINED SPACE PERMIT Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1

Permintaan Ijin Kerja (Diisi oleh Bidang Har)

Diminta Oleh : 8616254TA Rencana Pekerjaan : 01-12-2022 08:00 sd 31-12-2022 04:00
Untuk Melaksanakan Pekerjaan : SI #1 - PENGGANTIAN No WO : WO180769 , WT192323
PIPA WATER WALL
FURNACE BOILER
Di Lokasi (Unit #, Daerah) : PLTU TANJUNG AWAR- Perusahaan / Bidang : MECHU1
AWAR BOILER HOUSE
7TH FLOOR EL. 44.4
Persetujuan Ijin Kerja oleh Competent Person
A). Masa berlaku ijin kerja ini s/d. B). Bila pekerjaan ditunda
Tgl Jam Menit / Hari : Sebab :
sd Tanggal : Jam :
Tgl Jam Mulai kerja dari penundaan
Tanggal : Jam :

Daftar Periksa (Diisi oleh Competent Person)

BIDANG CP. BIDANG CP.
Deskripsi YES N/A
Deskripsi YES N/A
1. Gas detector sudah dikalibrasi 18. Diperlukan ventilasi udara darurat
2. Mudah terbakar (<5% LEL) 19. Diperlukan pemasangan triangle catrol personal lift
3. Oksigen O2 (19.5 - 23%) 20. Tersedia standby person
4. Hidrogen Sulfida (H2S) (<10 ppm) 21. Tersedia absensi keluar masuk ruang terbatas
5. Karbon Monoksida (CO2) (<25 ppm) 22. Seluruh alat harus bebas percikan listrik
6. Karbon Dioksida (CO2) (<5000 ppm) 23. Diperlukan 2 way radio di tempat kerja/ sistem
komunikasi
7. Chlorine (Cl) (< 0.5 ppm) 24. Pemeriksaan peralatan
8. Nitrogen Dioksida (NO2) (< 3 ppm) 25. Pemasangan Blower include belalai

9. Oxide of Nitrogen (Nox) (<3 ppm) 26. Akankah memulai pekerjaan ini membahayakan
pekerjaan lain yang sedang berlangsung/ berbahaya dari
pekerjaan lainnya
10. Metana (CH4) (< 10%) 27. Tersedia Pintu keluar darurat & Alat gawat darurat

11. Amonia (NH3) (< 25 ppm) 28. Diperlukan penerangan tambahan (lampu arus DC)

12. Particulate (< 10%) 29. Diperlukan baricade disekitar tempat pekerjaan

13. Sulfur Dioksida (SO2) (< 2 ppm) 30. Diperlukan Emergency Plan Procedure

14. Bebas gas beracun dan berbahaya lainnya 31. Terpasang rambu "Confined Space Enter by Permit Only"

15. Suhu temperatur dalam batas aman (maks 40 °C) 32. Telah ditentukan patokan waktu masuk keluar ruang
terbatas

16. Bebas dari energi lainnya (uap, tekanan, listrik, bising, 33. Tersedia air minum di tempat kerja
panas, debu, radiasi. Dll)
17. Ventilasi di buka untuk sirkulasi udara 34. Tersedia tali pengaman/ life lines dan peralatan P3K

Page: 1
 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI
UNIT BISNIS JASA OPERASI DAN MAINTENANCE
TANJUNG AWAR AWAR

Alat-alat pelindung diri yang wajib dipakai: Paraf CP Perhatian tambahan lainnya:
1. Respirator 8. Protective Clothing (with * Dilarang membawa masuk zat kimia lainnya selain yang terdaftar pada ruang terbatas
2. SCBA spesific area) tanpa izin oleh competent person.
3. Safety Glassess/ Googles 9. * Uji atmosfer secara terus menerus dan meniupkan udara
4. Helm 10. *
5. Ear Plug 11. *
6. Safety Glove 12. *
7. Safety Shoes 13. *

Nama Pekerja Yang Terlibat:

Nama Skill/Posisi Nama Skill/Posisi
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

Approve Start Clearance

1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab / 1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab /
Pengawas Pekerjaan Pengawas Pekerjaan

Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature

Approve Delayed Approve Start from Delayed

1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab / 1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab /
Pengawas Pekerjaan Pengawas Pekerjaan

Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature

(Pihak ke 3) Cancellation
Saya setuju dengan semua kondisi 1. Competent Person 2. Supervisor Produksi 3. Penanggung Jawab /
Pengawas Pekerjaan
sesuai dengan Ijin kerja ini dalam
melaksanakan pekerjaan.

Tanggal & Jam : ................................ (Nama & Ttd) Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature

Page: 2
 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI
UNIT BISNIS JASA OPERASI DAN MAINTENANCE
TANJUNG AWAR AWAR

PT PEMBANGKITAN JAWA BALI No Dokumen : FMZ-8-2.3.5

Tgl. Berlaku : 08-12-2022
PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Revisi : 00
DAFTAR MASUK CONFINED SPACE Halaman : 1 dari 1

Page: 3
 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI
UNIT BISNIS JASA OPERASI DAN MAINTENANCE
TANJUNG AWAR AWAR

Nomor WO, Task : WO180769, WT192323 Nama Perusahaan/Bidang : MECHU1

Lokasi : PLTU TANJUNG AWAR-AWAR BOILER Kalibrasi Gas Tester :
HOUSE 7TH FLOOR EL. 44.4
Tanggal : Mulai Pekerjaan :
Nama Pekerjaan : SI #1 - PENGGANTIAN PIPA WATER Selesai Pekerjaan :
WALL FURNACE BOILER
PEMANTAUAN GAS UDARA
O2 CO H2S % LEL Suhu/ Temperatur Deteksi Gas Oleh Ttd
(19.5% - 23%) (<25 ppm) (<10 ppm) (<5% LEL) (maks 40 °C ( CP )

MASA BERLAKU
Tgl ............................................... Jam ............................... s/d Tgl .................................................... Jam ...............................

DAFTAR ABSENSI CONFINED SPACE

SELAMA MASUK SELAMA KELUAR
NO NAMA
JAM MASUK PARAF JAM KELUAR PARAF

CATATAN TAMBAHAN
- Dilarang membawa masuk zat kimia tanpa izin dari yang berwenang (Competent Person & Pengawas Pekerjaan)
- Semua personil yang masuk Confined Space harus mengisi absensi ini
- Izin harus tetap ada beserta dokumen lainnya dan diarsipkan untuk kebutuhan audit
-
-
-
-
-
PIHAK KE-3 Competent Person Pengawas Pekerjaan
Saya setuju dengan
semua kondisi sesuai
dengan Ijin kerja ini
dalam melaksanakan
pekerjaan. Date / Name & Signature Date / Name & Signature Date / Name & Signature

Page: 4