INITIAL WORKSHEET

FMEA Number
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Ketua
Notulen
Anggota 1
2
3
4
5
6. dst
Definisi Operasional PROSES Kegagalan pada prosedur pengiriman sampel jaringa
untuk dilakukan pemeriksaan PA
Apakah seluruh unit yang terlibat Ya Tidak
telah diwakili oleh tim Action …....................................
Apakah terdapat pasien atau Ya Tidak
supplier yang terlibat dalam Action …....................................
proses
Apakah setiap level pengetahuan Ya Tidak
mengenai proses telah diwakili Action….....................................
oleh tim
Budget yang dimiliki oleh tim
Tenggat Waktu/Time Constraint
Tanggung Jawab tim FMEA 1. Analisis
2. Rekomendasi
3.Implementasi
Prosedur yang memungkinkan
tim memperluas cakupan
tugasnya
Komunikasi FMEA ke pihak lain
Prosedur Pengiriman sampel jaringan PA
Prosedur Pengiriman Sampel Jaringan PA
Sampel Jaringan
dimasukkan dalam pot dan
dilabel oleh perawat
sirkuler kamar operasi
Perawat rawat inap
mengirim sampel jaringan
ke laboratorium disertai
amplop berisi formulir
permintaan pemeriksaan
PA
Petugas Laboratorium
menerima sampel jaringan
dan melakukan
pemeriksaan
Perawat Sirkuler
Dokter mengisi formulir
menyerahkan sampel jaringan
permohonan pemeriksaan PA
kepada perawat kamar pulih
Perawat kamar pulih Formulir dimasukkan ke
menyerahkan sampel jaringan dalam amplop dan kopiannya
beserta formulir permintaan dimasukkan ke dalam rekam
dan rekam medis kepada medis
perawat rawat inap saat
transfer pasien
 Dokter mengisi formulir
permohonan pemeriksaan PA

Formulir dimasukkan ke
dalam amplop dan kopiannya
dimasukkan ke dalam rekam
medis
 PROSES

No. LANGKAH FAILURE MODE FAILURE CAUSES FAILURE

EFFECT
1

7
OCCURANCE DETECTION SEVERITY RPN TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT

TAB
 PROSEDUR PENGIRIMAN SAMPEL JARINGAN UNTUK DIPERIKSA PADA
PROSES LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

No. LANGKAH FAILURE MODE FAILURE CAUSES FAILURE EFFECT OCCURANCE DETECTION SEVERITY RPN TINDAK LANJUT

Sampel Jaringan dimasukkan Perawat tidak memberikan label

dalam pot dan dilabel oleh jenis jaringan Dokter tidak memberikan informasi
perawat sirkuler kamar operasi jenis sampel Pot berisi jaringan yang tidak ada
informasi asal jaringan
Sampel jaringan dimasukkan ke
dalam plastik Sampel yang diambil besar dan
tidak ada wadah yang tersedia Perawat mengira jaringan tersebut
1 bukan jaringan yang akan diperiksa
Sampel di dalam pot di dalam tidak Perawat sirkuler sibuk sehingga Perawat kamar pulih tidak dapat
diberi label identitas lupa memberikan label mengetahui identitas sampel jaringan

Label nama pasien tidak dicetak

Jaringan sampel tertukar identitasnya
Perawat Sirkuler Perawat sirkuler tidak melakukan Perawat kamar pulih hanya satu Jaringan sampel hanya diletakan di
menyerahkan sampel jaringan transfer informasi kepada perawat orang dan sedang sibuk mengurus meja tanpa ada serah terima
2 kepada perawat kamar pulih kamar pulih pasien yang lain

Tulisan dokter sulit dibaca Petugas laboratorium kesulitan 4 3 2 24

membaca nama jaringan pada formulir
permintaan
Dokter Bedah membuat Jumlah dan asal jaringan yang akan
3 Perawat dan petugas laboratorium tidak
formulir permintaan PA diperiksa tidak diketahui Dokter tidak menulis asal jaringan mengetahui asal jaringan tersebut 3 3 4 36

Tidak terdapat kolom asal dan Dokter lupa menulis asal dan jumlah
jumlah jaringan dalam formulir sampel jaringan 3 3 4 36
permintaan PA
Formulir dimasukkan ke Formulir tidak dimasukkan ke Sampel terlambat dikirim karena
dalam amplop dan kopiannya dalam amplop dan rekam medik Perawat kamar pulih lupa mencari formulir pengiriman PA 3 2 2 12
diletakkan pada rekam medis memasukkan ke dalam amplop
4 Kopi dari formulir tidak Perawat memasukkan semua
dimasukkan ke dalam amplop lembar formulir ke dalam amplop Sulit melakukan pengecekan
permintaan PA karena tidak tercatat
dalam rekam medis

Perawat kamar pulih Di dalam SOP tidak terdapat Perawat rawat inap tidak mengetahui
menyerahkan sampel jaringan prosedur informasi apa saja yang informasi mengenai asal jaringan,
beserta formulir permintaan harus disampaikan saat serah jumlah dan informasi penting lainnya
dan rekam medis kepada terima jaringan PA 4 4 4 64
perawat rawat inap saat Transfer informasi saat serah terima
5 transfer pasien jaringan PA tidak jelas
Petugas kamar pulih tidak memiliki
informasi mengenai sampel
jaringan 4 3 4 48

Perawat rawat inap Sampel jaringan tidak diserahkan ke Sampel jaringan tidak diperiksa
menyerahkan sampel jaringan laboratorium Perawat rawat inap tidak tahu
ke laboratorium bahwa jaringan tersebut harus
diperiksa
6
Sampel jaringan rusak/hilang Kontainernya pecah sehingga
merusak jaringan

7
Petugas Laboratorium
memeriksa sampel jaringan
SKALA DAMPAK SKALA
Rating Deskripsi Definisi Rating

1 Minor atau Tidak ada Dampak yang ada tidak terlihat secara individual
1
dampak atau tidak menganggu proses
Mungkin memberikan dampak secara individual atau
mungkin menganggu proses
2 Dampak Moderat 2
Berdampak pada individu dan memberikan efek
3 Cedera Minor mayor pada proses 3
Memberikan dampak besar pada individu atau
4 Cedera Mayor berdampak besar pada proses 4

5 Katastrofi Sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kematian 5

SKALA
Rating

5
OCCURANCE
Deskripsi Probability Definisi

Hampir tidak terjadi 1:10000 Hampir tidak diketahui apakah kejadian

tersebut terjadi
!1/5000 Mungkin terjadi, tapi tidak memiliki data
Frekuensi rendah pernah terjadi.
1/200
Frekuensi Moderat Tercatat pernah terjadi tapi jarang terjadi

Frekuensi tinggi 1/100 Tercatat sering terjadi

Hampir selalu terjadi 1:20 Hampir pasti selalu terjadi

DETEKTIBILITAS
Deskripsi Probability Definisi

Selalu terjadi 10 dari 10 Selalu dapat dengan mudah terdeteksi

7 dari 10 Mudah terdeteksi

Frekuensi tinggi
5 dari 10
Frekuensi Moderat Terdeteksi secara moderat

Frekuensi Rendah 2 dari 10 Jarang terdeteksi

Hampir tidak terdeteksi 0 dari 10 Tidak dapat mendeteksi

 Policy / Kebijakan
People / Man Metode

Cause Cause

Cause Cause

Cause
Cause
Cause

Cause Cause Cause

Cause

Machine / alat Material / suplies

Metode

Effect / Dampak
(Y)

Material / suplies
 People / Man Policy / Kebijakan Metode

SOP serah
terima tidak
lengkap
Metode transfer
Tidak ada panduan informasi dilakukan
pengisian formulir secara verbal dan
SDM Kamar tidak tercatat
PA
Operasi kurang dengan baik

Tidak ada metode

Transfer informasi
konfirmasi
dilakukan secara
verbal dan sering tidak
tercatat

Kontainer Sampel
sering tidak
tersedia

Formulir permintaan jaringan PA

tidak berisikan detil informasi
yang harus ditulis

Machine / alat Material / suplies

 Metode

tode transfer
ormasi dilakukan
ara verbal dan
ak tercatat
ngan baik

Informasi yang
diberikan saat serah
terima jaringan tidak
lengkap
ontainer Sampel
ering tidak
ersedia

Material / suplies
masi yang
kan saat serah
a jaringan tidak
ap
 REDESAIN PROCESS

No Critical /
Prioritas Modus Root Cause Rekomendasi
Kegagalan
Gagal dalam proses SOP Serah terima sampel Revisi SOP Serah Terima
transfer informasi saat jaringan tidak lengkap Sampel Jaringan PA
1 serah terima jaringan mengenai detil informasi yang
PA harus diberikan

Jumlah dan asal jaringan Tidak ada panduan pengisian Pembuatan panduan pengisian
tidak diketahui formulir PA formulir PA pada SOP
2 Permohonan Pemeriksaan PA

Tidak panduan konfirmasi Panduan dan Simulasi

SDM Kamar Operasi kurang
Komunikasi pada saat serah
terima jaringan PA
Penambahan jumlah perawat
sirkuler dan kamar pulih
Supervisi pada setiap serah
terima jaringan
Pela
Kekuatan Jenis Tindakan

Intermediate Jangka Pendek

Intermediate Jangka Pendek

Intermediate

Jangka Pendek
Intermediate
Jangka Menengah
Low
Jangka Pendek
 Critical /
No Prioritas Modus Root Cause Rekomendasi Reassessment Date
Kegagalan

SOP Serah terima

Gagal dalam proses sampel jaringan Revisi SOP Serah
transfer informasi saat tidak lengkap
1
serah terima jaringan mengenai detil
Terima Sampel Bulan Januari 2023
PA informasi yang harus Jaringan PA
diberikan

Pembuatan panduan
Jumlah dan asal Tidak ada panduan pengisian formulir PA
2 Bulan Januari 2023
jaringan tidak diketahui pengisian formulir PA pada SOP Permohonan
Pemeriksaan PA

METODE EVALUASI INDIKATOR MUTU

LAPORAN KESELAMATAN PASIEN
NILAI RPN
Likelihood Severity Detectibility New RPN

2 2 2 8

2 2 1 4