No Urut Tgl/Bulan No RM Nama

1 2-Feb-18 00-00-01 Mayanti, Hesti, Ny.

2 2-Feb-18 00-00-02 Martin, Franky, Tn.
3 2-Feb-18 00-00-03 Budiono, Latifah, Ny.
4 2-Feb-18 00-00-04 Jamal, Rosidah, Nn.
5 2-Feb-18 00-00-05 Subekti, Afrizal, Tn.
6 2-Feb-18 00-00-06 Sihotang, Ricky, Tn.
7 2-Feb-18 00-00-07 Hidayat, Saiful, Tn.
8 2-Feb-18 00-00-08 Pritono, Siska, Dwiyanti, Ny.
9 2-Feb-18 00-00-09 Purnama, Susianti, Ny.
10 2-Feb-18 00-00-10 Suroto, Evita, Ny.

Jenis Pelayanan….

No.Urut Tgl/bln No.RM Nama

1 2 3 4
1 2 Februari 2022 00-00-01 Mayanti, Hesti, Ny.
2 2 Februari 2022 00-00-02 Martin, Franky, Tn.
3 2 Februari 2022 00-00-03 Budiono, Latifah, Ny.
4 2 Februari 2022 00-00-04 Jamal, Rosidah, Nn.
5 2 Februari 2022 00-00-05 Subekti, Afrizal, Tn.
6 2 Februari 2022 00-00-06 Sihotang, Ricky, Tn.
7 2 Februari 2022 00-00-07 Hidayat, Saiful, Tn.
8 2 Februari 2022 00-00-08 Pritono, Siska, Dwiyanti, Ny.
9 2 Februari 2022 00-00-09 Purnama, Susianti, Ny.
10 2 Februari 2022 00-00-10 Suroto, Evita, Ny.
 REGISTRASI PENDAF

Alamat Pekerjaan Agama

JL.Kemayoran Utara no.15, Jakpus Karyawan Islam

JL. Pembangunan II no.23, Jaktim PNS Kristen
JL. Gading Putih XII/ no.20, Jakut PNS Islam
JL. Ikan Tenggiri no.11, Jakut Pelajar Islam
JL. Suaka V no.28, Balikpapan Mahasiswa Islam
JL. Sambas III no.5, Jaksel Pegawai Swasta Kristen
Makasar Wiraswasta Islam
JL. Dr. Sutomo IX no.5, Jakbar Wiraswasta Katolik
JL. Kebon Pisang IV NO.19, Jakbar Pelajar Islam
JL. Pahlawan II no.8, Bekasi Mahasiswa Budha

Umur

Alamat Lengkapp
L P

5 6 7
Jl.Kemayoran Utara No.15,Jakpus 24
Jl.Pembangunan II/23,Jaktim 18
Jl.Gading Putih XII/20,Jakut 45
Jl.Ikan Tenggiri No.11,Jakut 14
Jl.Suaka V/ 38,Balikpapan 28
Jl. Sambas III/5, Jaksel 38
Makassar 24
Jl. Dr. Sutomo IX/5, Jakbar 48
Jl. Kebon Pisang IV/19, Jakbar 11 Bln
Jl. Pahlawan II/8, Bekasi. 39
REGISTRASI PENDAFTARAN GAWAT DARURAT

Umur Pengunjung
Pendidikan Asura
Membayar
L P Baru Lama BPJS PBI
S1 - 30 - √ √ -
SMA 24 - - √ - -
S2 - 51 - √ - -
SD kelas 1 - 19 √ - √ -
SMA 34 - - √ √ -
S1 43 - - √ - -
S1 30 - √ - - √
S2 - 53 - √ - -
SD kelas 1 - 6 - √ - -
S1 - 45 - √ - -

REGISTRASI PELAYANAN GAWAT DARURAT

Cara kunjungan RS
o.Dr/Dr.spesialis
Datang sendiri

Rujukan RS
Puskesmas

Konsul RJ
Pekerjaan

Lain-lain
Rujukan
Dikirim

8 9 10 11 12 13 14
Karyawan Perusahaan "X" √
Pegawai Negeri √
Pegawai Negeri √
Pelajar √
Mahasiswa √
Karyawan Swasta √
Karyawan Swasta √
Karyawan Swasta √
- √
√
 Cara Bayar
Asuransi Keringanan Gratis
Kontrak
BPJS non PBI Asuransi Lain Relasi
Kurang MampuKJS Lainnya
- - - - - - -
√ - - - - - -
√ - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- Ace Life - - - - -
- - - - - - -
- AXA - - - - -
- - - - - √ -
- - √ - - - -

GAWAT DARURAT

Jenis Kunjungan Tindak Lanjut Pelayanan

Mati sebelum di

Datang sudah
Dirawat

Dirujuk

Pulang
Ulang

rawat
Baru

mati
15 16 17 18 19 20 21
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√ √
√ √
√
√
 Ket

-
-
-
-
-
Ace Life
-
AXA
-
Perusahaan

Kasus Tindaka
n
Penyebab Terapi
Kode ICD-10

Pelayan
Diagnosa

Luar/Kecelakaa Obat
Lama

an
Baru

n,Morfologi,Neo Peroral/
Diagnost
plasma parental
ik
Therapi
22 23 24 25 26 27 28
Diarrhaea √
Hepatomegaly √
Ca Mammae √
Demam √
Fracture Tibia Sinistra √
Diare √ Kecelakaan
Tumor ketiak √
Renal Failure √
Demam √
Hypertension √
 Cara Bayar
Asuransi Gratis
Keringanan
Membayar

Keterangan
Kontrak

Lainnya
As.Lain
BPJS

KJS

29 30 31 32 33 34 35 36
√
√

√
√ √
√
√
√
√ Kurang mampu
√ Di tanggung Perusahaan