PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG Jalan Ruy Labuan Kon.5 Ip (0253 ) 203077 Fax.(0283 ) Cikone SURAT REFERENSIKINERJA BAIK No, 602.04.02,445/200.04.02/SRKB/RSUDBERKAH/X/2019 1, Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Belanja Bahan (Logistik Pasien), Nomor 802.04.02.445)200.04,02/SPK/Mamin/RSUD/2019, Bersama ini menerangkan : Penyedia Jasa 2 CV. TRAHTA Alamat zl. Aind Lintas Timur Kp. Kadomas RURw 001/007 Pandeglang 2. Telah melaksanakan pada : Kegistan Pelayanan Kesehatan Rujukan RSUD Berkah Pandeglang (BLUD) Pekejaan Belanja Bahan (Logistik Pasien) Nilai Kontrak 2 Rp. 194,541,000, ‘Waktu pelaksana £30 Hari Kalender Mula 201 Agustus 2019 Selesai 01 September 2019 Lokasi pekerjaan RSUD Berkah Kab, Pendealang 3, Dan selama bekerja pada Pekerjaan tersebut CV, TRUAHTA telah menjalanken tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab. 4, Demikian Surat Referensi Kerja untuk tenaga ahi ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat kKekelruan akan di perbaki sebageimana mestinya Pandeglang, 03 September 2019 Yang_memberi Perugasan Kerja RSUD Berkah Kab. Pandegiang Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) en Dr. Edwin Afrlan, a NIP. 1978040820071 4 002FEMERINTAH KABUPATEN FANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG Jalan Raya Labuan Km 5 Cikoneng Telp (0253) 201 007 Fax: (0253) 20196 Pandeglang - UME SPK/KONTRAK _ No Uraian Keterangan 1, | Nomov dan tanggal a ' 908/Kep.10- PPKD/2019 DPA-SKPD 5 Oktober 2019 g, | Nama dan Kode _ | Pelayanaan Kesehatan Rujukati RSUD Berkah Regiatanr | Pandeglang ( BLUD )(1.01.02.1.01.02.02.018,088) _ Nomor dan Tanggal SPK |<" 602.04.02.443/200.04.02/SPK/MAMII RSUD/2019, Kontrak 1 Agustus 2019 7 | Nomor dan Tanggal SPR |: | oO ~ —— - Kontrak Addendam sass |_| | Waktu SO _ ___ | Nomor dan Tariggal SPK Kontrak Addendam =|”) ——— Lops I _ = 4 Nama | Rentrase/Ferisahaan |‘) 5 | Alamat (Jin ‘Amd Lintas Timur kp Kacomas RV.01.07 Kontraktor/Perusahaan | * | Kel,kadomas is Kec/Kab Pandegiang | Nomor Rekening Bank 6 | Kontraktor / Ferusahaan _ weil. __ NEWP : 0 7 | Kontrakiow/Perusahaan | | 80419-598.-6.419.000 | + Rp. |194.541.000 (eralus Sembilan Paluch Empat juta * | Lima Ratus Empat Puluh Setti Ribu Rupiah) i SPK/Kontrak Addendum s Rp. _____(_____) | Ni 0 SS ee OO g | Uralan dan Volume | Belanja bahan Clogistik pasicn ) | “| Pekerjaan | (3.1.2.02,10) : Sesual dengan progres Peketjaan 100% Rp. 10 | Cara Fembayaran 194,541.000=194.541.000 Geratus Sembilan Puluh | Eo Juta Lima Ratus Empat Puluh Satu Ribu Rupiah) Mh ee | wigikar Waki ee ae j2)3! Hari Kalender ua | Paneeal Penyeles ' 31 Agustus 2019 "| Pekerjaan13 Jangka Waktu Pemeliharaan | | SURYA YUDHI DHARMA, SIT, Mkn/03/22 Januari | *! 2016 | | | 14 | Notaris/No/Tanggal | PPK akan memeriksa setiap hasil p m Penyedia — \ Jasa dan memberitahukan secara lertulis Penyedtia Jasa alas sctiap cacat mutu yang diterukan. €7K dapat | meémerintahkan Fonyedia [asa unink menemukan dan mengungkapkan cacal mutu, scrta menguji pekexjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutt. | Penyedia Jasa bertanggung jawab atas cacat muly selama pelaksanaan pekerjaan berjalan. 15 | Ketentuan Sanksi Catatan : Apabila terjadi addendum kontrak data kontrak agar disesuaikan Fejabat Pembual Komilmen (PPK) Kegiatan Pelayanaan Kesehalan Rujukan RSUD Berkah Pandeglang ( BLUD) ve VY dr.tdwin Afrian. MARS NIP. 19780408 200701 1 002PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG abuan Kim 5 Cikoneng Telp (0253 ) 201 007 Fax: (0253) 201963 Pandeglang. 295/BA-STB/PNM-RSUD/2019 Program Pengadaan dan peningkatan sarana dan prasarana kesehatan Kegiatan Pelayanaan Keschatan Rujukan RSUD Berkah Pandeglang ( BLUD) ‘ada bur ini Sabtn anggal Tiga Paluh Sain Bulan Aguslue tahun Dua Ribu Sembilan Relay, kami yang berfana tamgan di baal ni 1 Nama ‘dn Bdwin Arian. MARS Jsbutan Kepuly Bidang Felayenan Penunian, Aluraat + Jalan Rays Labuan Km S Cikoneng Telp (0283 ) 201 O07 Fax: (0252) 201965 Bundeglang Berdasarkian Sural Keputusai DinckhmeRtwpiah Sakit Umum DaerahKabupalen Fandeglang Nomor 100.¢,800,445/NSUID/T/20 19 vega 4 fanuari 2042 ‘Telah ditunjuk seleku Pejabat Fembaat Koanitmen (PPR) Yang sclanjuinya disebut sebagai PIUAK KESATU 2 Naw Ujang Jarkasite Jubatan DineletureV- RE ABTA, lamest Jis.Amd Cintas Tamur kp Kadomas RT.O1LO7 Rel.kadonias Ree/Kab Tundeglang, Yung didivilan dengan Ake Notaris, SURYA YUDEL DHARMA, SIL. MKn None : os Tanggal 22 Januari 2016 Selanjutnyn disebut sebagai PIHAK KEDUA eda beluh pihak herdasarkan: A. Surat Pesan (Prohase Onder) Nomor {802.04.415/200,04.02/S0/MAMIN/KSUID/2019 dimggal 31 Agustus 2019. 2 Kontrak/SPK Venyclaan Wanarg/Jasa (KPI) Nomor {602.04.02.415/200.04.02/SI'K/MAMIN/RSUD/ 2019, Addendum___ Fang 2 TAgustas 2919, Addendum —_ 3. Berita Acars Uasil Pemeriksaan Pekerjaat Nomor 1298/BA, PEMRK/PPHP /PNM-RSUD/ 2019) Tanggal ST Agustay 2019 Dengan ihifelsh seluja dan sepakat untak melakukan scrat terimw barang pekeriaan gerupidaan dengan Ketentuan sebagai berikut 1. FIMAK KEDUA menycrahkan kepada PIHAK PERTAMA menerima danPIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk: a. Pekexiaam Belanja Bahan (Logistik) Pasien Db. Lokas: Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kontrak /SPk Nomor + 602.04.02.445/200,04,02/SPK/MAMIN/RSUD/2019 ‘Tanggal TAgustas 2019cc. Nilai Kontrak/SPK y 1,000 (Seralus Sembilan Puluh Empat Jata Lima Ratus Empat Puluh Satu Ril Rupial) f Addendum SPK/Konirak Gjika ada) 3 Nomior h Tanggal py 1 Nila Kontak Addendum =: Rp, J Waktu Felaksanaan + 1 Cliga Pulub Satu) Hari Kalender 2, PITAK KEDUA Jelah menyerahkan sertifikat gar G ‘insi kepada PIHAK PERTAMA sclam ++) tahun (@pabila dipeclukany Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Barang ini dilampirkan: a, Foto dokumentasi b. Surat jalan/bukti pengiciman baring Demikian Berita Acara Serah Yerima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam tarigkap secukupnya, dan menjadi sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak tersebut diatas, PIHAK PERTAMA Pelabat Pembuat Komitinen (PPK) || —» \ drtdwin aft Nip.19780408 200701 1 002 MENGETARUI/MENYETUIUL: DurekturRSUD Berkah Kabupaten Pandeglang Selakat Pinpinan BLUD De.H. Fimansyah, M. Kes NIP.196906 102002121007PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUFATEN PANDEGLANG Labuan Km 5 Cikoneng Telp (0283 ) 201 007 Fax; (0252) 201968 Pandeghang ARA_PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN Nomor 1297/BA-BAPHP/FM-RSUL 2019 Program Pergadaan dan peningkatan sarana dan prasarana keschatan Kegiatan ; Pelayanaan Kesehatan Rujukan RSUD Berkah Fandeglang ( BLUD ) Feketjaan —: Belanja Bahan ( Logistik ) Pasien rad hat ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus tahunDua Riba Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1 Nama + drEdwin Afrian. MARS Jabatan > Kepala Bidang Pelayanan Fenunjang selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Panic Surat Repurusan DitekiurRumah Sakit Uimam Daerahkabupaten Pandegiang Nomor $ 400.c,800.445/RSUD/1/2019 Tanggul 2 4 Januari 2019 Alamat + Jalan Raya Labuan km 5 Cikoneng Telp (0253 ) 201 007 Tax: (0253) 201963 Pandeglang bul sebagai PIHAK PERTAMA Vang selanjutnya dis 2 Nama + Dr. Firmansyah, M. Kes Jabatan + DirekturRumah Sakit Umum DaerahKabupaten Pandeglang selaku Fonaguna Anygaran Berdasarkan Surat Keputusan Bupali Pandeglang Nomor + 821.2/Kep 164-BKD 2016 Tanggal 30 Desermber 2016 Selanjutnya disebut sebugai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak berdasan 1. Petsturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 beserla perukahannys (Ferpres 70 lahun 2012 dan 127 tahun 2014) ss Surat Keputusan —DitekturRumah —Sakit. Umum Daerah — Nomot 400.0,800.445/RSUT/1/2019 tentang Fengelola Kegiatun, Penelapan Penunjukan PPK, PPTK, PP Keuangan, Bendahara Fengcluatan, Pembanta Berchara dan Relaksana Administvasi Pada Rumah: Sakit Umum Daerah (RSUD) Berkah Pandeglang ‘Tahun 2016 Dengan ini meyatakan mengadakan penyeruhan hasil pekeijaan dengan ketentuan sebagai berikut :3 FIHAK PERTAMA menyerahtkan| kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan mencrima cari PIHAK PERTAMA scluruh hasil pekerjaan yang telah selesai berikut seluruh asetnya sesuai daftar tevlampir, b [Dengan adanya penyerahan ini, maka untuk selanjutrya mengenai penctapan Status kegiatan/hesil pekerjaan yang teléh selesai berikut seluruh kekayaannya, Penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan, seta penetapan asel menjadi hangguing jawab PIHAK KEDUA. Pomikian Berita Acara Penyevahan Hasil Rekerjaan fai dibuat dengan sebenarnya dalam ‘ngkap secukupnya, untuk dipergunakan sebagaimane mestinya PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA DIREKTUR RSUD KAB. PANDEGLANG. PRABAT PEMBUAT KOMIIMEN (PPK) SELAKU PIMBINAN BLUD . —- pe Pr { i Dr.H, Finmtimsyah, M. Ke NIP.196906102002121007-ooo PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG Jalan uy Lae Kn Tet SURAT PERINTAH KERJA (KONTRAK KERJA PENGADAAN BARANG) Nomor :602.04.02.445/200.04.02/SPK/Mamin/RSUD/2019 Tanggal 1 Agustus 2019 Dari Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pandeglang SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN : Kepada CV.TRIJAHTA SELAKU FENYEDIA BARANG Pekerjaan Belanja bahan ( logistik Pasien) Kode Rekening 5.1.2.02.10 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Rujukan RSUD Berkah Pandegiang ( BLUD ) Nilai Kontrak Rp. 194.541.000 (Seratus Sembilan Puluh Empat Juta Lima Ratus Empat Puluh Sata Ribu Rupiah ) Sumber Dana BLUD KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN ANGGARAN 2019PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG Jalan Raya Labuan km 5 Cikoneng Telp ( 0253 ) 203 007 Fax; (0253) 201963 Pandeglang SATUAN KERIA | RUMAH SAKIT UMUM DAERAI KABUPATEN PANDEGLANG NOMOR DAN TANGGAL SPK? ‘SURAT PERINTAH KERJA (SPX) | Nomor 602.04.02.445/200.04.02/SPK/Mamin/RSUD/2019 SPK 1 Agustus 2019 NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG: Nomar :04/200/UIN1Y/F)P/Mamin /RSUD/2019 Tanggal : 22 Juli 2019 Juli 2019 Lf NOMOR DAN TANGGAI, BERITA ACARA HASIL PENGADAAN PAKET PEXERIAAN: Belanja_| LANGSUNG : Bahan (Logistis Pasien) | Nomar :04/200/BAHEAL/Y}P/Mamin/RSUD/2019 | Tanggat : 30 juli 2019 ‘SPK ini mulai berlaku etekif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian keselurshan pekexjaan sebagaimana diatur dalam SPK in SUMBER DANA: BLUD Tahun Anggaran 2019 untuk mats anggaran kegiatan Belanj Balan ( | Logistite Pasien ) WARTU PELAKSANAAN PEKER|AAN: 31 (Tiga Puluh Satu) hari kelender/bulan/tahun [NULAL ERERIAAN Targa Satuan | Juma Ranga c ip) fae 5 Taxa Jens dan Uist Barang Setaan Ura [Ayam tmpa tlangdada spaba super ig 49901 [13431108 Ayam Flt saper ig 73.951 27.113, Raso Sap bangh 1 50.n0 1 argh 37109) 972.209 Bice oni Ista] 10e1S.444 170.580 | 10.480.685, 29.580 [ 10a12.297 1475 2.465.725 Sani Cncang super ican Tenge supe et |BAHAN NABATI Polong mer golden Tara maper a Kang Kec and tacarg mera spe emp mscang hau 60.187 1.202.936 oe E6449 54231 1.195.076 9.860) 2.681.955 27.608 F608 I. be[2 be }Ebe| bebe bee]RATTRAY, Tf Raye Te Ror Ta = EE Ris sage a 78 723280 fia Rawang Sade kg 1 366797 foo Ting ra ¢ Tar Siflesoxa Mans kg a Zao [Tanga Uigwes Fpl meek gotten tam Be 1 STB TSI fans Seo ca a Bacon Tang ca 0 9] Reman ke is 36 ear | 18s0621 Tolftabu Sam Fee ig Tir Bee STZ Tiff ig i zai 151900 ‘alfTenong ig z iBT z finn ig Zi Tat 28182 1 eae pang ee cs ZI T3804 ZS Tf Wore ganar eeaer aT i = Zsa | —Toasa ome Télfoe cS 30 SG7I2 fret Rel no ig 2 Ta01.289 Tafemangs kar i Be Tifjamur tan ig 26 Ba809 Zolfpapria ig 5 C3088 2ilfichak pu ape Ti if $80.76 Zaffabw ning ix = Ey [C25femar ping ca 7 THUTSaT 24 Denjecuk ca a5, TAT Zi kentag eng ie 7 Baan fp OMrL RASA Tf] rar bb 7a a0 TRIE 2] Pawar mech bear ager a0 aa885 |r 988 towns jus ig 10 TEz0S aT abe ezah vanjang esae i = 31.689 T3894 cabernet sama ig T S289 S225 late i is oT Tae Kemi 3 404i 792.188 Suny i 73, 1a7K2 Tereza fama ne rs is 207065 Tolerant ig z S709 fase BE 3 TORAGL Tarra fk Zo ARATE iafags 5 2Z Zann Tas The i T183 Taser iat 1 Ta Tel Teast ik 5 DO fe ysesu Ts Hag To ire [Susu dnc iat SOO GE i zy TRS a Bflacagen 1 200 rom dis 2 366 29% linet bar ar 7 B19 SRO gem om ie Test 320 TMZ 159 gra chs 10 T2307 Sabena 180 aren he iz fF [puait scary TfAnagur saper no % = Blfapel Nerah sepeena ig 3S Sar Sector per ig a7 24.050 afrearsirer ig TZ 58.498 425.958 3)Fepavaksiorna 1 190 Tzais | 166.362 Gea ambon sapere Bir Ea zieoe| s92kta isang sonore Ss 1 TBF BaRz8 Sfscmangia non 90 1g To iso | _1982.585 aftenaken suzee 7s 3 2 75.164 Tolling tis sie is ras 280727 Titi i i s Bar| 26.622[RMT KRING perss cians T3780 Tasos [Gala Merah chatang a.068 S00 (Gaia Paar Kemacen Ta 90 473.020 |) i 2 S180 17802 [Taig segi tga Fira Remon 1.804 541.300 [ata insta 902 436531 esa Brarr Tires sess Tomar ARC. 20.706 ZOT Dee ing pani 30441 FEI. Hy 0I9 B19.049 Prema mserana a6 TTR ach S874 44.571 epuing bras Te-762 Wa2e ek nut 27.608. 828.251 leew 2A ARG 2568 0 27.508 ZB feng os FSB0 [Shun cap salmon BLS 205.608 MBE KUE, i tawar Trae BaaaTe legion Badr 75286 [aba 25.664 EES Pasa ku 31.278 256568 fseasik TBs 59.161 ipa 916 Tha. 20708 21.188 ie ast 2 ig Saar asa ok bebek hese Tera F428 4.510 Tse0.a18 Po TaH9a39 Ba.c7 468.447 ane 10 35217 276s [eup bauh bese a) TaRoaTe [Cup bol Kuk: bear 0.706 207.07 BRITE DIONE 12h.282 AAR I96 Trenvenee BPMN (ON XA TT GRS C.Toral (A+) [TESTESTS [crib 194,541.00 } ‘TERBILANG : Seratus Sembilan Puluh Empat Juta Lima Ratus Empat Puluh Satw Ribu RupiahTINSTRUKSI KEPADA FENYEDIA; Penagifan hanya dapat dilakukan setclah peayelesninn _pekerjaan yang diperintahan dalam SPK ini dan dibuitikan dengan Berita Acara Serah ‘Terima, Jikapekexjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan kkarena kesalahan atau kelalaian Penyedia make Penyedlia berkewajixn untuk membayar sdenda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per saribu) dari nilei SPK atau nilai bagian SPK untuk setiap hari keferlambatan /tentukan dasir pengenaan denda : otal ats: bagian SPR}. Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia Kepala Bidang Felayanan Fenunjang (CV.TRI JAHTA Pejabat Pembuat Komitmen de. HLEdwin Afrian MARS | 19780408 200701 1 002