SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan ijin kepada anak/istri/suami saya, yaitu:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

untuk bekerja ke Arab Saudi di RS DR.Sulaiman Al-Habib sebagai perawat melalui PT. Tri
Akmi Sentosa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tgl/bulan/tahun

Yang diberi izin Yang memberi izin

Nama anak Nama ortu/wali/suami/istri

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

Nama Kades/Lurah