Insuffisance Mitrale Pr. L.

MANAMANI

Insuffisance Mitrale IM

Module de Cardiologie : 4ème année de médecine

Objectif
- Poser le diagnostic d’une insuffisance mitrale
- Savoir prescrire les examens para cliniques pour confirmer le diagnostic de l’IM et l’évaluer
- Identifier l’étiologie
- Connaitre les principes de prise en charge.
-

Plan :
INTRODUCTION

I. Mécanismes des régurgitations mitrales

II. Physiopathologie et retentissement

III. Causes des insuffisances mitrales acquises

IV. Diagnostic de l’insuffisance mitrale chronique

1. Examen clinique
2. Electrocardiogramme
3. Examen radiologique
4. Echocardiographie Doppler
5. Explorations hémodynamiques invasives :

V. Traitement
1. Traitement médicamenteux
2. Traitement chirurgical
3. Indications

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INSUFFISANCE MITRALE

L’insuffisance mitrale est un reflux anormal de sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche en
systole. La perte d’étanchéité de la valve mitrale est consécutive à l’atteinte d’un ou de plusieurs
éléments de l’appareil valvulaire mitral.

I. MECANISMES DES REGURGITATIONS MITRALES

L’insuffisance mitrale est, sauf pour les perforations valvulaires, secondaire à un défaut de coaptation
des 2 feuillets.
Une classification anatomo-chirurgicale en 3 types du mécanisme de régurgitation a été proposée :
• Le type I : par dilatation de l’anneau, ou par perforation valvulaire
• Le type II : par prolapsus valvulaire. (Excursion du bord libre valvulaire au-delà du plan de
coaptation normal en systole).
• Le type III : par restriction (limitation du mouvement valvulaire)
L’association de plusieurs mécanismes est fréquente

II. PHYSIOPATHOLOGIE ET RETENTISSEMENT

Le retentissement de l’insuffisance mitrale dépend de son volume et de son mode d’installation.

1. Retentissement ventriculaire gauche : l’IM provoque une augmentation du volume d’éjection du

ventricule gauche. Cette éjection se fait en partie vers l’oreillette gauche et en partie vers l’aorte. Le
débit cardiaque est maintenu par l’augmentation de la fraction d’éjection et de la précharge (volume
télédiastolique). La conséquence est une hypertrophie, une augmentation des volumes et de la fraction
de raccourcissement du ventricule gauche.

2. Retentissement sur l’oreillette gauche : dilatation de l’OG, conséquence de l’augmentation du

volume sanguin dans oreillette.

3. Retentissement sur le cœur droit : L’apparition d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
post-capillaire résulte de l’élévation des pressions dans l’OG et les veines pulmonaires. Les
conséquences de l’HTAP sont la dilatation et la dysfonction du ventricule droit.

III. CAUSES DES INSUFFISANCES MITRALES ACQUISES

Le prolapsus mitral est devenu la première cause de régurgitation mitrale chirurgicale.

1. Prolapsus mitral
- formes «dystrophiques» avec un excès de tissu valvulaire.
- formes «dégénératives : dégénérescence fibro-elastique»

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- Maladie de Marfan : est une maladie héréditaire touchant la fibrilline. Les organes riches en
collagène sont les principales cibles de la maladie, en particulier squelettique, ophtalmique,
pulmonaire et cardiaques.
Le prolapsus valvulaire mitral est dû à un excès de tissu valvulaire avec des valves parfois
épaissies et une élongation et des ruptures de cordage.

2. Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) : La restriction des mouvements valvulaire est le

mécanisme principal de la régurgitation.

3. Endocardite infectieuse : survient dans 65% des cas sur des lésions valvulaires préexistantes
(rhumatismales ou dystrophiques). Les lésions valvulaires de l’endocardite sont mutilantes, les
végétations sont présentes dans ¾ des cas et s’associent à des ulcérations et des perforations,
rupture.

4. Ischémique : par dysfonction permanente de pilier, à la suite d’un infarctus le plus souvent
de topographie inférieure, étendu au pilier ; voir par rupture de pilier (IM massive)

5. Cardiopathie dilatée : IM secondaire à la dilation de l’anneau mitral

6. Calcifications dégénératives de l’anneau mitral : qui peuvent devenir exubérantes et

entraver le jeu valvulaire.

7. Traumatique et post commissurotomie

L’atteinte mitrale peut être secondaire à un traumatisme pénétrant et surtout secondaire à un
fermé direct (traumatisme thoracique) ou indirect (décélération, onde de choc…).
Les insuffisances mitrales post commissurotomie mitrale percutanée soit par déchirure
valvulaire soit par rupture de cordage et exceptionnellement de pilier.

8. Radiothérapie : L’atteinte valvulaire consiste en des épaississements fibreux localisés.

9. Tumeurs valvulaires cardiaques (fibroélastome)

11. Rhumatismes inflammatoires (RAA exclu) : Lupus érythémateux aigu disséminé (LED)
et syndrome primitif des antiphospholipides, Sclérodermie, Polyarthrite rhumatoïde.

12. Cardiomyopathies hypertrophiques

13. Tumeurs carcinoïdes (atteinte valvulaire gauche exceptionnelle)
14. Cardiopathies congénitales : Canal atrio-ventriculaire (CAV)

IV. Diagnostic de l’insuffisance mitrale chronique

Il existe une longue période asymptomatique même en cas d’insuffisance mitrale importante, puis
peuvent apparaître : une dyspnée à l’effort, une insuffisance ventriculaire gauche, une insuffisance
cardiaque globale.
L’apparition ou l’augmentation de la symptomatologie est parfois brutale à la faveur d’une
modification aiguë de l’importance de la régurgitation (rupture de cordages, endocardite infectieuse
avec destruction valvulaire…)

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1. Examen clinique
- Palpation : -Choc de pointe augmenté d’amplitude, élargi et dévié vers le bas et la gauche.
-frémissement systolique.

- Auscultation :
- souffle holosystolique d’intensité maximale à la pointe irradiant à l’aisselle, de timbre doux,
en jet de vapeur, Intense.
- Galop protodiastolique ou B3,
- Eclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire (HTAP).

2. Electrocardiogramme : souvent dans les limites de la normale

- HAG
- HVG systolique
- HVD (rare).
- AC/FA (ou autres trouble du rythme supra ventriculaire)

3. Examen radiologique
- cardiomégalie (constante si IM chronique importante) par dilatation VG et OG
- saillie de l’arc moyen gauche
- un double contour de l’arc inférieur droit
- redistribution vasculaire vers les sommets
- œdèmes interstitiels

4. Echocardiographie Doppler : L’échocardiographie Doppler est l’examen de référence permettant :

- d’analyser la morphologie de l’appareil mitral, de décrire le mécanisme et l’étiologie de la
régurgitation
- d’apprécier le retentissement sur l’oreillette gauche et sur le ventricule gauche
- de Quantifier la régurgitation
- de mesure les pressions pulmonaires
- d’Etudier les autres valves cardiaques
- un suivi évolutif par la répétition des examens.

Il est parfois utile de compléter l’examen par une échocardiographie transoesophagienne

lorsqu’un doute persiste sur la quantification ou le mécanisme de la régurgitation

5. Explorations hémodynamiques invasives :

- Mesures hémodynamiques par cathétérisme cardiaque droit (pressions pulmonaires, débit
cardiaque), Elles ne sont plus indiquées sauf cas particuliers (discordances des résultats de
l’échocardiographie Doppler avec l’examen clinique ou poly valvulopathie complexe)
- Angiographie VG avec quantification des volumes VG et de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche et de la régurgitation mitrale (en 4 grades selon la précocité de l’opacification de
l’oreillette gauche). Elle n’est indiquée qu’en cas de quantification difficile ou discordante par
l’échocardiographie Doppler.
- Coronarographie (uniquement en pré opératoire) en présence d’antécédents coronaires, de
facteurs de risque vasculaire ou de dysfonction ventriculaire gauche.

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V. Traitement

1. Traitement médicamenteux
Les vasodilatateurs et en particulier les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Au stade de l’insuffisance cardiaque, le traitement associe des diurétiques à un inhibiteur de l’enzyme
de conversion.
En AC/FA, le risque thrombo-embolique incite au traitement par AV K pour maintenir un INR entre 2
et 3 ; et prescription d’un antiarythmique.

Les patients ayant une régurgitation mitrale sont à haut risque d’endocardite infectieuse et doivent
recevoir une antibioprophylaxie avant toute intervention, en particulier stomatologique et ORL.

2. Traitement chirurgical
Deux types d’intervention chirurgicale sont disponibles pour corriger une insuffisance mitrale :
- Réparation de la valve mitrale (plastie mitrale) associée de façon presque systématique à la mise en
place d’un anneau mitral. C’est l’intervention de référence pour les prolapsus valvulaires et les
dilatations annulaires.
- Remplacement valvulaire mitral par une prothèse mécanique, biologique ou homogreffe, lorsqu’une
intervention conservative n’est pas possible.

3. Indications
Le traitement médicamenteux est indiqué dans tous les cas adapté à l’importance de l’IM et à la
symptomatologie avec systématiquement prophylaxie de l’endocardite infectieuse.

L’indication chirurgicale est retenue si :

- IM importante et symptomatique
- IM importante et asymptomatique avec retentissement ventriculaire gauche