MINISTERIO DE'SALUD No. 36S- goot|mase Lima, %.. de... MBRIL...... del... 2296 Viste el Expediente N° 06-019282-001, que contiene el MEMORANDUM N° 762-2008- DGSPIMINSA de la Direccién General de Salud de las Personas; CONSIDERANDO: Que, es necesario estandarizar los criterios, diagnésticos y tratamientos respecto a la “Influenza Aviar A H5N1 en Humanos’, con la finalidad de fortalecer la calidad técnica de las prestaciones y el uso adecuado de los recursos respectivos; Que, en tal sentido, se ha elaborado la Guia Técnica: “Guia de Practica Clinica de Influenza Aviar A H5N1 en Humanos’, la cual, entre otros, contiene recomendaciones que orientan a los clinicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la modalidad dé asistencia sanitaria apropiada en circunstancias clinicas especificas, permitiendo de esta forma garantizar la calidad asistencial e implementar una mejor practica clinica en la atencién de la citada enfermedad; Estando a lo informado por la Direccién General de Salud de las Personas y con la visacién de la Oficina General de Asesoria Juridica; 3h © Con la visacién del Viceministro de Salud; y, De conformidad con lo establecido en el literat !) del articulo 8° de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud y, en la Resolucién Ministerial N° 422-2005/MINSA; SE RESUELVE: Articulo 1°.- Aprobar la Guia Técnica: “Guia de Practica Clinica de Influenza Aviar A H5N1 en Humanos’, que en documento adjunto forma parte integrante de la presente Resolucién.Gia Téenica: Guta de Préctiea Clinica de Influence Avlar A HSN! en Humanos Guia de Practica Clinica INELUENZA AVIAR A H5N1 EN. HUMANOS: NOMBRE Y CODIGO Nombre: Infuenza Aviar A HEN1 en Humans Cédigo CIE 10: J~09 (cin cuartos aigitos)* * Acuerdo de la Reunién Anual del WHO - FIC Network - Tokio - Octubre 2005 4. DEFINICION 24. Definicién de ta patologi Es una enfermedad infecciosa, causada por el virus de fa Intuenza Aviar A HSN', que se transmite al hunano a través del Contacto directo o indrecto con aves infectadas y que cursa usualmente con un sindrome respiratorio agudo grave Etiotogia: Esta enfermedad es causada por el vtus de la influenza de tipo A, sub tio HBN1."2 Estos virus, pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae al igual que los virus de tipo B y C, son particlas pleomérficas de apatiencia esférica con una envoltura lipoproteica. Por debajo de la envoltura se encuentra una capa constituida por la Proteina mattz (M‘), que es e! soporte estructural de la particula, y en su interior exist un conjunto de ibonucleoproteinas 5,, (WRNPs} que constituyen el genom dl virus. 123 En a superficie del virus, se encuentran éos gicoproteinas, la hemaglutinina (HA) y la neureminidasa (NA), cuya estructura determina is sublipos seroldgicos que podemos defnir ene los vius gripaes tpo A. As, exten 16 subtipos diferentes oa, de HA (HI-HT6) y 9 de NA (NT-NG). 123 ier Elvirus de a Influenza A posee en su estructura una prvtina denominada M2, un canal énico y una proteina denominada NEP, la cual intervene en la exportacién de vRNPS del nicleo de las cbllas ifectadas. Olra proteina estructural . ddenominada NSt es la encargeda de unr el RNA de dobie cadeney madula la replicacién vial, ademas de cumpir un rl fundamental en el loqueo dela respuesta inmune mediada pore interferon, «(ver anexo N"O1) 23 Fisiopatologia El vinis de la influenza tipo A posee una lta patogenicidad debido a su capacidad de mutar en forma répida y de incorporer en su estructura genes de virus que infecian a oes especies animales. Otra caracerisica importante es su tendencia a mutary desencadenar epidemias recurentes, a este fenémeno se le conoce com “dro "deriva antgénica’ ‘Ademas, es cepaz de producir una nueva Hemaglitinina con o sin una nueva Neureminidasa, a este tpo de variacién see / conoce como ‘shift sao antigénico y da lugar aun nuevo sub tpovial.'2¢ La HA viral, mediante un sitio de reconacimiento especifico que se encuentra en la parte externa de su membrana, permite ta unian del virus al receptor. Dei mismo modo, la NA reconoce al receptor mediante un sitio andlogo y rompe fa unién del ‘Acido sialic a las gicoproteinas celulaes, iberando el virus de la superficie celular Los virus de la influenza tipo A poseen la capacided de adeptarse para eluir la respuesta del huésped evolucionando hacia una nueva cepe (varante anigénica) conta la cual la poblacion no est inmunizada.* Estos cambios podrian exper la aparicion de cicis caracerzados por pandemias esporaticas, seguidos de peiodos de cendemias y epidemias, que suseden cuando la poblacion que fue afectada inicialmente desarrola nuevos antcuerpos contra el virus y se inmuniza For otro lado, se sabe que el virus dela ifuenza posee varios genes que modulan su vruencia. La alta palogenicdad en humanos, de fos virus HEN1 aislados recientemente en casos letales y os virus humanos de la pandemia de 1918, se encuentra determinada por genes que codifican a HA, la NA, la proiena no estructural NS a poimerasa#Guia Téenica: Guia de Préctica Clinica de Influenza Aviar A HSNI en Humanos ‘Ademes, si una person@ es infectada simultaneamente por el vius dela Inuenza Humana y el virus dela Influenza Aviar, existe la postldad que se produzca un intercabio genético que tenga como resultado un nuevo sub tipo vital. Por tant, sila cepa HEN de ia Inuenza var se combina con una cepa de la Infuenze Humana dent de un mismo huésped, puede ocurir una mutacin que origine una riseva cepa capaz de repicarse y vensmitse entre humanos, con mayor letaldad yfacidad que la inuenza comin. Estos fenémenos de variacién genética podrian producirse con mayor faciidad en los cerdos, ya que estos animales son susceplibies de sufi a infeccm por virus humanos y aviares en forma simultanea,convitténdose en potencales mezcladores de vitus* ‘Se ha asociado la respuesta inmune innate Infuenza A (HSN) con Ia patogénesis de la enfermedad, ya que los niveles de meciadores inflamatoros (Interievkna6, intreukina8, interleukin. 1B y monocto ligado @ la proteina 1) fueron mas altos en los pacientes con Infuenza Aviar que faleceron, respecto alos que sobreviveron, Esta respuesta inflamatoria eslaria asociada al origen del Sindrome de Sepsis, Sindrome de Distés Respiratorio Agudo (SDRA) y Falla Organica Miipleobservada frecuentemente en pacientes infeciados con este virus. (ver anaxo N* 07) Antecedentes Epidemiologicos: Los sub tpos virales A se encuentran en las aves acustcas sivestes, en las ales usualmente no causan enfermedad Los porcios también son reservoras, Las aves domésicas, son muy vulnerables a las epizooti de Infuenza Aviar, sobretodo por contacto directo indecto con las aves acuatcassivestes inectadas. Por efo, los mercados de animales vivos,constuyen un espacio favorable paralapropagacion del vu, '295 El incremento en el numero de aves enfermas, aumenta la probabildad de que ocurra ta transmisign del virus al hombre. Si ser humano se infecta simultaneamente por elvis de a Influenza Aviary el virus de la Infuenza Humana, ambos virus pueden suftir una tecombinacién genética que de lugar a un nuevo subtipo viral con alta capacidad pata transmitrse de persona a persona, Este hecho, seria el desencadenante de una pandemia de influenza.25 Los primeros casos de infecidn humana por vs dea influenza Aviar HEN! se produjeron en Hong Kong en 1867, donde ‘se reportaron 18 casos de enfermedad respiratoria grave, de los cuales seis fallecieron. Aquellos repottes coincicieron con una epizootia de Inuenca Aviaraltamentepatégena er las aves de corral de Hong Kong, causada po a misma cepa.'® CCon este acontecimiento quedé demostado que un virus dela Inuenza Aviar dia rans a! hombre y causar una enfermedad grave con alta lla. to brote de infuenca Aviar HSN', ocuié 2 mediados de diciembre de 2003 en Corea, y afect® tambidn a otros paises asiatcos. La invesigacién de ese brote concluyé que el contacto estrecho con aves vvasinfetadas, habia sido el origen dea infecoon humana..7 Otros dos virus de la Influenza Aviar, como el virus H7N7 altamente patégeno (febrero de 2003) y e! virus HON2 (1999), han causado enfermedad en e! hombre. En enero de 2004 en el norte de Viet Nam, se confimé la presencia de la cepa HSN1 de la Influenza Aviar, mediante pruebas de laboratoro ealizadas a personas con enfermedad respiratoria grave. De lo ocurido ato largo de a historia, se ha observado que las pandemias de Inuenza lienden a productse ente ves y ‘cuatro veces cada siglo, como resutado de la aparicién de un ruevo subtipo vial ue 5 ansmite entre humanas. En e siglo XX, a a gran pandemia de Influenza de 1918-1919, que causd la muerte de aproximadamente 50 milones de petsonas en todo el mundo, siguieron las pander de 1957-1058 y 1968-1969." La Organizactn Mundial dela Salud, en base a citer acocdades, ha establecido las fases pandémicas que sefalan las medidas de respuesta que los paises deben adoptar ante una Potencal Pandemia Influenza. En la actualdad, el mundo se encuentra en la fase 3 dela Aleta Pandémics, ya que se han detectado casos de transmision ave —humano en varios palses del Asia (ver anexo N° 02), Transmision Pra el caso dela infecién humana con el vus dela influenza Aviar (HEN) la evidenciacientica es consistent con la transmisign ave a humano y posiblemente ambiente a humano. La ransmisinhumano a humano es muy imtaday s bien se han presentado algunos conglomerados, a transmiion no es sostenida® Se han plantezdo os siguientes mecanismos de transmsion "i + Inhalacién de gatas infeciosas onicleos de gottas + Contacio Directo * Contacto incirectocon auteinoculacin en el taco respiratorio ao 0 mucosa conjuntvath 34 32 Guia Técnica: Guia de Préctica Clinica de Influenza Aviar A HSNI en Humanos FACTORES DE RIESGO: Medioambiente El vius de la influenza se mutipca tanto en el tracto respiratorio coma intestinal de las aves, por lo que puede ser elinado al medioambiente a través de sus secteciones respratoras o excrementos. Las aves que sobreviven « la infeccién excetan el virus a! menos durante 10 das, lo que falta su propagacion. En el ambiente, el vrus puede legar a sobrevivir durante lergos periodos, especialmente cuando las temperatures son bejas. Por el contri, temperatures iguales 0 mayores a 70° Cl eiminan por completo. Estilos de vida Los facores de riesgo relacionados a estos de vida, para e caso dels pases afeclados por el vius de a infuenza A, Sen los siguientes 7 + Personas que tienen contacto cercano con aves vies yo sus exrets +.» Personas que participan en el sacrifico de aves. CUADRO CLINICO: El periodo de incubacién de Influenza A (HEN) puede ser mas largo que para otras infuenzas humanas conocidas. En 1987 se determind un periodo ce incubacion de dos a cuatro dias después de la exposicon pero reports recientes indican que esto puede amplarse hasta mas de acho dias.78S En generat ios sinlomas més frecuentes Son flebre de 38°C ademas de dolor de garganta, tos y en algunos de los casos mortales, enfermedad respiraloria grave, Grupos de signos y sintomas relacionados: El ouadto clnioo es verado, Los signos y sintomas més frecuentes son los siquentes 2 (a), Escalotios (W) Néuseas (0), Fiebre ata (es tnica mayor de 98°C) ()_Vomitos {6}. Tos (fa mayoria de veces no productva) (m) Anorexia (0). Respracion ene cotada (0) Disnea {e) Cefeea (0) Dolor pleritco (0. Expectracion (0). Estorudos (g) Mialgias (a). Secrecén nasal (algunas veces sanguinolenta) (6). Diarea (generalmente acuosa y sin sangre) (0) Conjuntvits (poco frecuente) (@) Dolor abdominel (3), Fotofobia () Dolor de gargants, (1) Asteria Hasta la fecha sblo se ha reportadc un caso de enfermedad encefalopatica y diarea sin sintomes respiratorios evidentes. Interaccién cronolégica y caracteristicas asociadas La mayoria de los pacientes presentan sinfomas iniciles de febre lta y maniestaciones del tracto respiratorio inferior Como en el caso de la enfermedad por el vs de la infuenza humana, Los sintomas del tracto respiratorio superior se ptesentan sblo algunas veces. La disnea se desarvla un promedio de § dias después dl inco dela enfermedad (hasta 16 dias). Son comunes la difcutadrespiatoria, la tauipnea, y fs estertores inspratoros. La produccion de esputo es vatiable con rasgos senguinolents en algunos casos. Lz mayoria de pacientes presentan un cuadro de neumonia clinica evidente.&2 La progresion 2 fli respiatoriay Sincrome de Distés Respstorio Agudo (SDRA) tiene un tempo medio de inicio de 6 dias (rengo de 4-13). La ciarea acuosa sin sangre o cambios infamatorios parecen ser més comunes que en ia Infuenza Humana, y pueden preceder maniestaciones respiratorias por més de una semana.'® ‘Se han reportado formas de presentacion leve, sub-clnica 0 atipica (por ejemplo: encefalopatia y gastoentertis). La descripcién clinica de fa infuenza A (HEN) en humanos,esla basada en pacientes hospitaizados, la mayoria de los cuales son nos 0 adultos previamente sanos®Guia Téenica: Guia de Practica Clinica de hyfluenca Aviar A HSNI en Humanos f=s 3 1 | TABLA. Manfstaonescincas en pain cm lec contac por el Vs de influenza Ava HEN, es cutee | | SHECn en Cantoya laf a5 =| e MANIFESTACIONES Porcentaje de Presentacién | | Fete y esclsios ie | eet 100.00 | es ata 100.00 | __Respiraciin entrecortada 104 7143 | Cotsen etd 7 3871 Expectoacon 34 21.43 Magia 24 14.29 | Diares a4 14.29 | Dolor sbooninal 24 14.29 | A ttatzeti THe New Ergiond Jounal of Med 2005; 358157485 V. DIAGNOsTiCo: 1 Criterios de diagnéstico: + Epidemiotégico: Todas las personas con enfermedad respirtora aguda y grave, de paises teritorios en los cuales 8 ha deterado el virus dela nfuenza A (H5N1), sobrefodo en aquellas personas que estuvieron expuesias a aves de corral ylo 3s excreta, 0 partciparon de! sai de las mismas. Ademés, a postilidad de Infuenza A (HEN) puede ser considerada en pacientes con enfermedades series inexplicable (por ejemplo: encefalopaliao diarrea) en {reas con conocida actividad de la Influenza A (H5N1) en humanos o animales, + Clinico: Cuadro general 0 respiratorio agudo y grave, caracerizado generalmente por: flere alta, tos, respracion entrecotada ycefaea. + Radiol6gico: Presentacin de infitraos o consoldacién lobar o segmentaria con broncograms aéreo / } + Vitol6gico: La confrmacion laboratorat de'a Infuenza A (HEN1) requiere uno o mas de siguientes critriost: { (2). Un cultivo viral postive, t (b) Un andisis PCR para RNA de fa Infuenza A (H5N1) positv. {6} _Una prueba de inmunofuorescencia postva para antigeno, con el uso de antcuerpo monoclonal contra. ()_ Una diferencia de cuatro veces eltituio inicial del anicverpo HB-especiico en pares de muestras de suero. Importante. + Para el diagnéstico virlégico se deberan tomar muesiras de hisopado nasal yfaringeo. + Establecida la posibilidad 0 sospecta diagndstica de influenza iar en Humanos debera realizarse la ?otificacién inmediata a la instancia epidemiotigica correspondiente del esteblecimiento de salud 2. Diagndstico diferencial Para el diagnéstco cferencial pueden considerarse las siguientes entidadesclinicas "26 + Neumonia bacteriana + Neumonia viral (por otros agentes) + Bronquits + Bronquioltis + Resfriado comin + Crisis asmitcade Préctica Clinic de Influenza Aviar A HSNI en Humanos Vi. EXAMENES AUXILIARES 6.1 Examenes para el diagnéstico de laboratorio": (ver anexo N° 03) TASiAG Eto pos dapat wiaoena swamped MMU ROUAN kare maa | sin Steet (NG) Coden Exot Tepes RO) : Head gue esis pba | Teneapronede para [2 Obervacmnes Calvo (asomertoy | -todgg Tears. Popvioa vu pars xs tian ah Conse Gu Soran ape eneNS oer Gane”) Romioe pe‘ aie de ato cso, DspnbieeneNS ere) tic Deteccién de ntigene anmas | Reais eter cur meoicopa de hese Coanotorescere] ‘Chon aborts Repraes yel NS Rerespeco, request proto (as apy Serologia ee ems convaleciente). Disponible en el INS. Deteccién Antigénica ae No requiere mucha pericia. Solo diferencia influenza A 0 B, no (Poche Raps) ania sitio No deprive 6.2 Examenes radiolégicos: Los siguientes cambios radiogréficos, suelen estar presentes siete dias después del inicio de la fiebre (rango de 3a 17 diay [PP cas ses, mutes oss + Infitradointesticia! ‘+ Consolidacién obar 0 segmentara con broncograma aéreo En los casos presentadss en Vietnam, la conscidacion multifocal de por Jo mens dos zones fe la anormalidad mas Comin durante la admisin alos servicios de salud, Los derrames pleurales fueron poco frecuentes ® s La progresién a fala respiraloria se ha asociado a infitrados difusos, billerales o en vidtio esmetiado y a las ‘se, Del Carmen S.,Manifestaciones del SDRAS 63. Exémenes auxiliares complementarios: + Hemograma: Generelmente cursa con leucopenia (infopenia), y trombocitopenialeve & moderada.® + Bioquimica: Puede enconrarsehipergicemia, cteatinina elevada yelevacién de la aminotransterasa.® Puedien ser necesatios ademas otros examenes en funcién del estado clinico del paciente y del riterio mécico. SE ‘ll, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 7.4” Medidas generales y preventivas: Control de atransmisién del virus de la Influenza Aviar A (HSN‘) Gpoo 2, TAA Educacion a pacientes con enfermedad respiratoria: Los estblecimientos de salud deberén instruir @ las a personas con sintomas respiatorios sobre la apicacion del Protocolo de Higiene Respitatoria™2 "74 Ue + Cubrirse a boca y la naiz al toser 0 estorrudar usando toalitas de papel, las cuales deben ser descartadas hacia un tacho 220, + Efectuat la higiene de las manos después de estar en contacto con secreciones respiratoias. + Indicar a estos pacientes que se sienten al menos @ 1 melo de distancia de otras personas. Precauciones de aislamiento para casos sospechosos o confitmados de Influenza Aviar ~Ademés de las Precauciones esténdar (ver anexo N° 03), se recomiendan las siguientes medids, que son una adaplacion de las precauciones de aislamiento basadas en el mecanismo de transmision (2reo, de gos y de contacto) establecidas en la Norma Téanica sobre Prevencién y Conto de infeccionesInrahospiatalarias: 2115Guia Técnica: Guia de Préctica Clinica de Influenza Aviar A HSNI en Humanos (2) Ubicacién det paciente 8%» + Colocar al paciente en una habitacion con presion negative, en caso de dispone de ela * Sino se dispone de una habitecién con presién negatva, colocar al paciente en wna habitacon individual + Sino se dispone de habitacin individual, ubicar ala cohorte de casos sospechosos en una habitacién multiple separada de la cohorte de casos confirmados, + Ladistancia entre as camas debe ser mayor a1 metro + Le puerta de la habitacion debe permanecercerreda + Lahabitaciin tendré servicios saniterios de uso exclusivo en el interior + Limiter et ingreso de personas a lo esrctamente neceserio. + El personal de salud que atienda estos pacientes no allernaré su labor en otras areas del hospital, en lo posible (b) Equipo de Proteccién Personal (EPP) 2115 ‘Ademas de cumplir con la higiene de manos, el personal de salud. que alienda los casos sospechosos 0 Confirmados de influenza Aviar usaré el EPP: + Respirador Nas. + Sino se dlspone de sufciente nimero de respiradores N95, usar mascarilas quiirgicas y reservar los resplradores NQS para procedimientos generadores de aerosols (Intubacién endotraqueal, nebukzaciones, broncoscopias, fisoterapia torécca, aspiracién nasoferingea, ventlacion mecénica invasiva 0 no invasva, entre otros). + Guantes impos pare todo contacto directo o inirecto con estos pacientes. + Mandilén impermeable de manga larga + Gort. + Protector ocular (lentes o escudos feciales) en caso de contacto cercano (Inenor de 1 metto) con estos pacientes y para procedimientos generadores de aerosols. Estos procedimientos seran reaizados solamente: = En casos absolutamente necesarios, = Come personal minimo necesario = Enhabitecion oon presion negative, s se dispone de el, El procedimiento para la colocacién retro del EPP, asi como otras consideraciones importantes se encuentran detalads en el anexo N° 04 | 12 Terapéutica Ente el 70a 90% de los pacientes hospitaizados con la nfuenza Aver A (HEN!) han requerido soporte ventlatorio en un lepso de 48 horas después de ia admison debito a insufcienca espratorie, a como cuidadosintensivos po 2 fats mmuliorgénica y a veces hipotension's”, 7.2.4. Tratamiento antiviral Los pacientes con diagndstico confirmado o sospecha de Influenza A (HSN1) deben recibir en forma termprana un ‘vatariento completo de un inhibidor de neuraminigasa® Tio Ol ain are oo | , ft itso bE NeUROAMNIDASA | Oseltamivir : me | ‘peso | ‘Dosisporkgde peso | Wenoresde 15g | 30mg dos veces aia Seiba ing | Tasmadswesarga 7] Enmayees de 7 ses ister? a inaltones de 5g (tal de 10mg) cada 12 [7 “De25 240 Ke Oma dos wecesalda | toes | Masdes0 Ke | 75mg ds ces aldia [ta uracén reccmendad para rxbmiento con Osama y Zana os de 5 isGuia Téeniea: Guia de Préctica Clinica de Influenza Aviar A HSNI en Humanos 7.2.2. Tratamiento antibiético empitico E tratamiento empitico con anbidtice esta indicado en todos los pacientes con sospecha de Infuenze Avier con compromiso pulmoner, como si se rela de una neuroniaaquiida en comunidad, hasta su confrmacion.* 7.23 Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda 1® {a} Criterios diagnésticos + Disnea + Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 32 por minuto). + Uso de masculos accesorios. + Cianosis, + PaQ2 menor de 60 mmHg (0.21 en AGA}, + Gradiente alveolo-arterial de On incrementads. + Inftado pulmonar progresivo, (b) Tratamiento + Administracion de Op con cénula binasal (CBN) 5 lminuto, + Sino mejor cinicamenteo la saturacén de O: permanece por debajo de 90% o la PaO es menor de 60, immbg, clocar mascara mas reservoro 15min y planter la posbldad de Ventilacién Mecéinica. (6) Evaluacion de severidad + Si mejora la oxigenacién con CBN 5 Win, el rastoro fiiopatoégico es una alteracién dela relaciin Ventiacin Perfusion (VQ) + Sino melora con CBN 5 iin, existe hipoxemia retractari, que requere mascara con reservorio 15 lumi, En este caso, el trastomo fsiopatoiégico es la presencia de shunt inttapuimonar con extenso compromise pulmonar que impide la oxigenaci, | + El paciente debe ser transferdo en la brevedad posible aun establecimiento de salud que cuente con 4 Unidad de Cuidados ntensivos equipado con venticion mecanica (d). Uso de ventilacién mecénica: Indicaciones de ventitacién mecénica + Signos cinicos de hipoxemia refrectaria, + Frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto, + Graciente alveto-arterial de O: mayor de 400. + PaQr/ FiO» Fracciéninspicatoria de oxigeno) menor de 300; Injuria Puimonar Agua + PaQr/ Fi, menor de 200: SORA. + Shook sever. * Infitrado pulmonar bilateral nterstcalo alveolar extenso. eye Objetivos de a ventilacion me f. + PaQe mayor de 70 mmbg (saturacin 90%). + PaCO2 igual a 40 mnt ligerahipercapnea + Volumen de aire corente (VT) entre 5-8 mig + Frecuencia respiratoria ent 12.15 respraionesiminuto. + Presién postive a final dela espiracion (PEEP) entre 10 hasta 20 cm H20 segtinseveridad de hipoxemia. + Fraccién inpiratora de oxigeno (FiO) menor de 050 (50%). ica: MantenesGuia Técnica: Guta de Practica Clinica de Influenso Aviar A HSN/ en Humanos 7.2.4 Manejo de las complicaciones: Puede incuit lo siguiente: (2) Manejo del shock (ver anexo N° 05)'® {b) Manejo de la insufcienca renal aguda {€) Manejo de ls trastornos hematolégicns (4) Manejo de infecciones agregadas 7.3 Pronéstico Hasta el momento Ia tasa de letalidad en pacientes confirmados que fueron hosptaizados ha sido mayor del 60%, en particular en infants y nis pequetios. En Taliandia, el rango de letaldad fue de 89 por ciento en menores de 16 afios de edad $ La muerte ocurié en promedio de 9 3 10 dias despues de! inicio de la enfermedad (rango de 6 a 30), y i2 mayoria de los pacientes murieron a causa de fala respiratoria progresiva® 7.44 Establecimientos del primer nivel + Viglancia epidemiologic. + Medidas para el control de la transmision del vu. + Diagnéstico epidemiologic. + Diagnéstico clinico (estabiecimientos de nivel |-2, 1-3 y!~4), + Referenciainmediata al nivel - 2 Establecimientos del segundo nivel: nivel l= 4 + Viglanca epdemiotégica ‘+ Medidas pare el contro! de la trensmisién del virus. + Diagnéstico epidemioligco y lnc. * Tratamiento inicial de casos + Referencia inmeciata a nivel i-2. Establecimientos del segundo nivel: nivel Il- 2 (con Unidad de Cuidados Intensivos) + Vigilancia epidemiologica ‘+ Mesidas para el contol de fa transmision de! virus + Diagnéstco epidemiot6gico, clinic, radioldgio ylaboratotal (en coordinacién con la Red de Laboratoros), ‘+ Tratamiento de casos severos y sus complicaciones. + Referencia al tercer nivel de atenci6n en caso de no cofiter con ventilacién mecénica yio tratamiento de soporte especializado (hemodialiss y otros) Establecimi + Viglance enidemichgica * Medias para el cont de a transmistn det virus + Diagnéstco epidemioidgico, cinco, rciokgico ylaboratoial (en coordnacin con la Red de Laboratories). *+ Tratamiento de casos severos y sus complcaciones. tos del tercer nivel de atencién:Gala Técnica: Guta de Préctica Clinica de Inluensa Aviar A HSNI en Hamanos Il, CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA + Eltiempo promedio para progresion de la enfermedad hacia un cuadro respiratorio severo es de 6 dias (rango de 4 2 13), En estos pacientes son comunes l fala multorgénica con disfuncién renal y el compromiso cardiaco. Po tanto, ante la sospecha de infeccién ror virus de la Influenza Aviar debe realzarse répidamente la referencia de los . pacientes a los estabecimientos dels rvees ll 2y Il para Su tratamiento, en tant la capacidad dela oferta de sel estos servicios de salud asi fo permita al + Los cuidados de soporte con provisién de suplemento de oxigeno y ventlacién asistde son fundamentales para el manejo deben ser proporionados en los servicios ve salud, de acuerdo a su rivel y competencia, + Antes, durante y después de la referencia de un caso sospechoso de infeccién por virus de Influenza AWviar, debersn cbservarse estictamente, ademas de las precauciones estandar, las medidas para el control de la transmision del virus, tanto por el personal de salud como por lodas aquelis personas que intervengan en is acciones de taslado del paciente (choferes, camilros, vigilantes, et).Guia Técnica: Guia de Préetica Clinica de Mfluenca Aviar A HSNI en Humanos 1X. FLUJOGRAMA PARA LA ATENCION DE CASOS: sitece posted dagrinica e Ineraa Avr en Rar pena rao pa cme pesrstnde ts selorners Tomato mento || Uinarcatovoioa we Taseinpaceiea ‘nisopado nasal y feringeo y Influence y ov0s vis Se encuentra en -establecimiento de salud enwvio a! Laboratorio Regional, | | respiratorios y nottica el caso a ESS de nivel I= 20 de nivel I-2 0 de mayor Tis onc aren ended eee cia Ts ese Soninon eines an edcin epi fe crac on ea Teapataalpadeiewn ste reoie eosanante pe mange no Coie way instawrada ©; Vespa paren nde atrarade UC! foe veers Pose wana Bae psd ee © Cmca ase ceey rast fortes sae mesure Rape ce marca praeciny aes generales 10Guia Técnica: Guia de Préctica Clinica de Influensa Aviar A HSNI en Humanos BIBLIOGRAFIA 1. Ministerio de Salud, Plan Nacional de Preparacion y Respuesta ante Potencial Pendemia de Influenza, Peri. 2006. 2, Ministerio de Salud, Méduio 3, Knipe, David M.,ed.; Howley, Peter M., ed. Filds Virology.- 4a. ed.- Philadelphia: Ed. Lippincott Wiliams Wikins, EEUU. 2001, Conseo Superior de Investigaciones Clenttices L gripe avira {Ura nueva amenaza Pandémica? Espa, 2006, Organizacitn Panamericana de la Salud, Publicacién del Taller Andino sobre Epidemiologla y Diagnéstco de la Influenza, Peri. Febrero 2004. Committee of the World Health Organization Consultation on Human Influenza AHS.Current Concepts: Avian influenza A (HSN1) Infection in Humans, The New England Journal of Medicine 2005; 363: 1374-86. Oficina Ejecutva de Vigilancia Epidemiolégica, Informe Ejecuiive N° 81: SE 44 ~ 2005. Situacién de la Influenza Avia en el Asia yDiseminacion a Europa, Per, Novembre 2005 Yuen KY, et a. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease essociated wih avian influenza A HSNT virus Lancet 1998; 351: 467-71 CChotpitayasunondh T, et al, Human disease from infuenza A (HSN), Thailand. 2004. Emerging Infectious Disease 2005, 11: 201-9, Apisamthanarak A, etal. Alypical avian influenza (HSN"}, Emerging Infectious Disease 2004; 10:1321-4 Red de Enlrenamiento Nacional de Laboralorios de los EEUU. Influenza 2005: El Rol del Laboratorio en a Preparacon y Respuesta Pandémica, EE UU. Diciembre 2005, Centros para el Control y Prevencién de Enfermedades - Gente - Segura ~ Saludable, Protocolo para la Higiene Respiratoria y e! Manejo de la Tos en Instalaciones Médicas. Departamento de Salud y Servicios Humanos. EE.UU, Diciembre 2003. Centers for Disease Control and Prevention. interim Recommendations for Infection Control in Health ~ Care Faclities caring for Patients with Known or Suspected. Informe actualzedo al 21 Mayo 2004. Se consigue en It:wwa. cde gowfufavian/professionalinfet contol htm {Consuta: 15 de febrero 200) Ministerio de Salud. Norma Técnica de Prevencion y Control de Infeciones Inrahospitaaras. Prd. 2004 COrgarizacion Mundial de la Salud. Avian Infuenze, including Infuenza A (HEN), in Humans: WHO Interim infection Control Guideline for Health Care Facilities. Suiza. 2006. Centers for Disease Contol and Prevention. Who interim Guidelines on Cinical Management of Humans Infected by Influenza A (HENT), 2004. Disponible: itp:www who intesrdisease/avian_infuenzalguideinescinicalmanagelen {Consutia: 15 de febrero 2008] COrganizacion Mundial de la Salud, Guias para el Uso de Vacunas y Antiviioos en las Pandemias de Influenza, Departamento de Vigilancia y Respuesta ante Enfermedades Transmisibles. 2004 Vinisterio de Salud. Guia de Practica inica para el Manejo de la Insufiencia Respiratria Aguda del Adulto. Peri 200. Ministerio de Salud. Guia de Practica Clinica para e! Manejo del Shack en Adultos, Peri 2005. ‘Organizacién Mundial de fa Salud. Reunién de Consulta sobre los Preparativos para una Pandemia de Infuenza en Paises con Recutsos Linitados, Suiza. Junio 200, Organizacién Mundial de la Salud, Vacunas Contra ta iniuenza. Boletin Epidemiolégico Semanal. Suiza, Agosto 2005. N* 33, 80, 279.287 Organizacién Mundial de la Salud. Pian Mundial de la OMS de Preparacién para una Pandemia de Influenza, Funcion y Recomendaciones de la OMS para las medidas nacionales antes y durante las pandemias. Suiza 2008. COrganizacién Muncial de ia Salud. Enfermedades Transmisiles. Programa Mundial de a Gripe. Respuesta ala Amenaza de una Pandemia de Gripe Aviar, Medidas Estratégicas Recomendadas, Suiza: 2005, nico: Influenza, Perd. 2001 1Guia Técnica: Guia de Practica Clinica de Influensa Aviar A HSN1 en Humanos X. ANEXOS: Anexo 01 Grafico N°04 Estructura del virus de la Influenza Aviar A HSN1 Ca nsz Grafico N° 01: Se representa la envoltura lpoproteica del vius, por debajo de fa capa externa (M2) se encuentra la capa constiuida por la proteina matrz (Mf). En la envctura viral se insertan las Hemnaglutininas (HA) y Neuroaminidasas (NA). Las proteinas estructurales NEP y NS2 se encuentran asociadas @ la membrana. En el ntror se encuentran las 8 rtonucleopaiines (vRNPS). 12Guia Téenica: Guia de Préctica Clinica de hftuenza Aviar A HSNI en Humanos Grafico N° 02 Variaciones antigénicas del virus de la Influenza Aviar A DERIVA ANTIGENICA (Drift) SALTO ANTIGENICO (Shift) | Los anticuerpos (Ac) bloquean los terminales de la ‘Segmentos de vRNPs son intercambiados en un Hemaglitnina (HA), impidiendo su unin alos huésped secundaro, receplores celui, See 2" _Siiaes 7 ee eH -~ SA ‘€Wazeti §: (25 cambios gente (uta modican os Los cambios genéticos dan lugar un nuevo sub tipo ‘erminales de fa Hemagltinina e impiden su Viral con una nueva hemagltnina, No existe inmunidad reconocimieto por los anicuerpos,producéndose su cruzada para el nuevo sub po. unidn a los receptores oelulares, Nueva Hemaglutnina ‘Nuevos trinaies 3Guia Téeniea: Guta de Préctica Clinica de Influenza Aviar A HSNI en Humanos Anexo 02 Fases de la Pandemia de Influenza seg la Organizacién Mundial de la Salud Fase 1: No se han detectado nuevos subtipos del vius de la influenza en los seres humanos, Un subtipo de este virus que ha causado infeccion humana puede estar presente en 10s animales. Si esta presente en los animales, el riesgo’ de infeccién 0 enfermedad humana se considera bajo Fase 2: No se han detectado nueves subtipos del virus dela influenza en los seres humanos. Sin embargo, un subtipo del virus dela infuenza animal que cicula, representa un riesgo ‘considerable de enfermedad humana, "PERIODO DE ALERTA PANDEMICA Fase 3: Se detecan uno o vais casos deinfecion humana con un nuevo subpo virco pero sin propagaion de persona a persona, o como mximo rer casos de propagacié aun contacto cercana* Fase 4: Se detecta uno 0 vatios conglomerados pequetios con transmisién lmitada de persona @ persona, pero la | ‘propagacion es muy locaizada, lo cual indica que el virus no se adapla bien a los seres humanos.' Fase 5: Se detecian uno 0 varios congiomerados mas grandes, pero la transmision de persona a persona sigue siendo |Nimitada, o cual indica que el virus se adapta cada vez mejor alos seres humanos, pero ta} vez no es alin plenamente ransmisibe (‘iesgo pandémico considerable)! Fase 7: Regreso al periodo intespandemico. i PERIODO POST PANDEMICO. * La distincién entre ta tase 1 y la fase 2 se basa en el riesgo de infeccion o enfermedad humana generado por las cepas que Gievlan en los animales. La dtincién depende de divesos factores y de su importancia retaiva, segin el conocimiento © gentiico vigente. Ene estos factores pueden contarse la palogenicidad en los animales y en los seres humanos, la presencia de infecién en los animales doméstcos y el ganado 0 sdlo en la fauna siveste, si el vius es enzo6tco 0 _/sepizadico, si se encuentra lacaizado o generalzado desde el punto de vista geoaréic y otto citerios centifios. La dstnodn entre a fase 3, a fase 4 y la fase 5 se basa en la evluacién del riesgo de pandemia. Pueden consderarse ‘“tiversos factores y su importancia relativa, segin ef conocimiento cientifico vigente. Entre los factores pueden encontrarse la ‘ase de transmisin, a uticacion geogrfica y la propagacin, a gravedad de fa enfermedad, la presencia de genes provenientes de cepas hurianas (cuando evs proviene de una cepa animal) y otfos otros cientficosGuia Téenica: Guia de Préctica Clinica de Intuenza Aviar A HSNI en Humanos Anexo 03 Ficha clinica de vigilancia de influenza y otros virus respiratorios Fecha de noticacion: Insttucion Nombre del pacente: Paisslugar que visit timas 30 dias (Lugar, fecha ingreso y sala): Direccion yo domi: = Tetfono: [_ E Fecha de inicio dela enfermedad Vacunactén Anigrpa (s) (No) Clinica Fiebre; (S)_—s} Media contermémeto: (Si) (No) Temperatura Maxima [J Rina cara Tos seca Asteria | Rnorea puruenta os products Cota Dalor gargantaodinotagia [|] Adenopatis ceviales Nig Congestion coruntval [7 adenopatias oops Erupcén démica Gorgeston Merbrene Tinpéica [| Vemtas [7] Esplenomegata Orava Doser adorn Diarrea igs de Bron yo Bronquits z Otros (ita) Ciiterios de gravedad (compromise sistémico) [| Hospitazacén Difcutad respatra grave Ingufciencia orgénica maitiple | Perdida de concencia Cantacts con otras personas con sintoratologia respirator itimos 7 das S)___(No) Contacto con aries S)Cudles? | (No) a) Diagnéstico presuntivo: Tratamiento Antiotco: (8) No) Mucofteos Aatipietioos Antivirals: eae Paciente: “Ambulatorio [ Hospitaizado [| Must Fisopado nasal y fri jrado bronqui Suet] Suero 2] Fecha de toma de muestra: ____T oe Responsable de obtencion de muestra: ~ | Responsable de ia investigacion [ Qe eee Caso esporatico: Caso epidémico: 15Guia Técnica: Guia de Practica Clinica de Iyfluenca Aviar A HSNI er Humanos Obtencién de la muestra para la vigilancia de Influenza y otros virus respiratorios Muostra utiizada: Hisopado nasal y faringeo combinado Materiales: + Ficha clinica + Hisopos de dacron + Mesio de transporte para vis (ald tripose,peptonao nutitvo) Suera: + 1.8.c0 de suero de fase aguda y convaleciente (sueros pareados). ‘Transportar en cadena de trio o guardar a~ 20°C. Mantener a Diagnéstico 4°C/72 hs iF A, ay Congeler a Aislamiento (00) 10°C Virat Ficha Ctnico Epidemiologica 6Guia Téonica: Guia de Préetica Clinica de Influenca Aviar A HSNI en Humanos Metodologia diagnéstica de infecciones respiratorias ( reaeneneen cane eeerereetre| Hisopado nasal y faringeo combinado ‘Sueros pareados (INS) (*) \gnéstico Répido (IF!) Inhibicién de la Hemaglutinacion (3 dias) Inmunofuorescencia Indrecta + Influenza A (H1N1) USO DE CABINA DE BIOSEGURIDAD + Influenza A (H3N2) 4 Adenovirus + Influenza B 2.nfuenza A 3. influenza B 4, Parainfluenza 1 5, Parainfluenza 2 6.Parainfluenza 3 7. Sincicial respiratorio | Positivo | Envio al INS para control Aislamiento viral en lineas celulares. Infuenza A, B Parainfuenza 1,23, Adenovirus Sincicialrespiatorio : / By / acién de cepas aisladas ONS Hemagiutinacion Inmunofluorescencia Indirecta Inhibici6n de la Hemaglutinacién 4 Notificacién A DGE - DGSP- MINSA Flunet - CDC Atlanta Laboratorio Referencial de Lyon - Francia Nota: Ei andlsis para confmar la presencia de Coronavirus después del aislamiento viral es IF (Inmunoftuorescencia Indvecta) que se realizaré stlo en el Laboratorio de Virus Respiatoros del Instuo Nacional de Salud y el centro de referencia es Wiipeg ~ Canad se agude y convaleciente(intervaio de 10a 15 dias) awGuia Técnica: Guia de Préctica Clinica de Influenza Aviar A HSN! er Humanos Flujograma de la vigilancia centinela del Sindrome Gripal (SG) Establecimiento Centinela “Carne citerios oe nos? * Defcon ae caso ge Sy + Dento de 3 primes dias efebe Tn : - segin ' ened : Tas Sado Gia Tina Fiche Vilarca Tora masta Herein de SelnueneayOresvrus || sop naa yng suerte Resprares ceo én ——_ | este Vigna de Tareaoio ever feowaesoe ina ot mia Green de fesrsres | Leiria ce DISA o DIRESA P Orne Ay [fratie ger] | estebecmiento {4 ‘Drecsion General de Ui Epidemiiogia + Resultados - — - Retroalimentacion 18Guia Técnica: Guia de Practica Clinica de Inluensa Aviar A HSN1 en Heemanos Envio de muestras para la vigilancia de Influenza Envio de muestra para aislamiento viral: + Obtener la muestra de hisopado nasal -faringeo 0 aspirado nasofaringeo dentro de las 48 a 72 horas de inicio de los sintomas, Medio de MUESTRA : transporte Mantener - 70°C Cadenadefrio, [Ins esti (ivogeno Liguio) Obtener la muestra de hisopado nasal -faringeo o aspirado nasoaringeo deo de las 48 2 TZ nores de inicio de los sintomas, Medio de MUESTRA transporte [aan a Cadena de frio | [ {aboratorio exert || eras \, Envio de muestra para diagnéstico serologico de Influenza: + Obtener 500 ul (0.5L) de suero de a fase aguda y convaeciente (Sueros Pareados) Cadena de frio Mantenerlos sues. | "+ [Ins a- 2c NOTA.-.Se implementarén pruebas de RT-PCR para influenza AIH3, AH, AIK. 191 Guia Téenica: Guia de Practica Clinica de Influenza Aviar A HSNI en Humanos Anexo 04 ‘el control de la transmision del virus de la Influenza Aviar "3% Recomendaciones pa Medidas de precaucion estandar Buscan disminur Ia transmision de microorganismos de cualquier fuente. Son de aplicacion en el manejo de todos los pacientes hospitalizados con 0 sin diagnéstico de infeccién 14. Lavado de manos: Antes y después de la atencién directa de pacientes. 1.2. Guantes: Para la manipulacién de fuidos corporales, sangre, secreciones, excreciones, pie no intacta o mucosa Retirarse los guantes luego de la atencion de cada pacientey lavarse las manos. 1.3. Delantal, gorro, mascarilay lentes: Cuando existe riesgo de salpicaduras de sangre ofuds. 14. Equipos y dispositivos: Deben ser lavados por arractre, desinfectados 0 esterlizados segin corresponda, Eliminar el material desechable Usilizaci6n del Equipo de Proteccién Personal (EPP) 24 Alingresar aa sala de aislamiento: 1. Realizar la higiene de manos con solucion alcohdlica o con agua y jatn 2. Colocarse el EPP de acuerdo ala siguiente secuencia (2) Mandiién impermeable. (b) Respirador NOS. (6) Gorto (en caso de requerrse, por ejemplo, para realizar un procedimiento yenerador de aerosol) (d)_ Escudo facial o lentes protectores. (e) Guantes: asegurarse que cubran los pufos del mandi, 3. _Ingresar ala sala de aslamiento y cera fa puerta, 22 Alsalir de ta sala de aislamiento: 1. Durante ef retiro del EPP se debe prevenir la auto contaminacion a partir de EPP 0 manos contaminadas. La secvencia recomendacs esa siguiente (2). Abandonerle sala de ilamentoubiearse ena anlesla paar del EPP en el crden sefado (2) Reirars ls ints protectres oe! escdo faa (@)Reirerse ego, (d) Retirarse el mandiion, ‘e)_Retrarse los quates (},Reaizerla lene de manas con soluin scala o con agua y bon (@)_Reicarse el respiador NOS cogindolo por os eléstcos sujetadres 2. Reals iahigiene de manos con scucibn alohdicaocon 29a yan, Preparacion de la sala de aislamiento: + Colocar un aviso en la puerta de la sala de aislamiento sefalando que dicha sala esta bajo aislariento aéreo y de contacto, + Colocar una hoja a a entrada para que todas las persones que ingresen se registren + Retirare! mobiiario no esencia.E! mobili que se va a usar debera ser susceptible de limpiarse fécilmente. + Almecenar la ropa a usarse fuera dela sala, + Asegurarse que el material para la higne de manos esté cerca de los lavabos y cerca dele puerta dela sala, + Colacar tachos con tapas accionades por peda + Colocar recipientes para descarte de material punzanteo corlante en el interior de lass. + El paciente conservara en la sala so el minima de sus pertenencias, + Equipos como estetoscopios, termémetos, manimetos, ec, deben ser de uso exclusivo de cada paciente, De no ser posible elo, debersn ser sometidos a limpieza y desinfeccion antes de ser usados en oo paciente + Enelcaso de equipos que requieren estriizacin, se hard la impieza de ellos antes de ser enviados al servicio de esteriizacion 20Guia Técnica: Guia de Practica Clinica de Influenca Avior A HSNI en Humanos 4. Duracién de las precauciones para el control de infecciones Las precauciones para el contol de infecciones ya descritas deben aplcarse mientras el paciente permanezca infectante, estos periodos son: + Para adullos y adolescentes mayores de 12 ahos de edad: desde el momento dela admision hasta 7 dias después de resueltalafebre + Para infantes y nifios hasta 12 afios de edad: desde el momento de fa admisién hasta los 21 dias posteriores al inicio de ta enfermedad. 5. Recomendaciones para ambientes de atencién ambulatoria 5.4. En paises sin casos reportados de infeccin por Influenza Aviar en animales o humanos: + Aletar@las personas con enfermedad aguda respiratoriafebril que fo comuniquen al personal de salud y apliquen €l protocolo de higiene respiratora + Evaluarinmediatamente los peients con enfermedad respraoia aquda. + Ena sala de espera, os pacientes con enfermedad respirator aguda deberén mantener una distancia minima de ‘metre con respect 2 otras personas, + Propocconartoaias de pape! para contenersecreciones respiratoras, asi como tachos pare descarte en la sala de espera + Propoccionar soluciones aicohdices para higiene de manos en la sala de espera ‘Aseary desinfocat as supericies ambiente dela sala de espera y del area de atencion del pacentediaiamente Asegurarse que 1s materiales y equipos médicos sean aseados y desinfectados antes de ser usados en otros pacientes CColocar mascaras uiirgcas a pacientes con enfermedad respiatria agua, de ser posible. El personal de salud deberé usar precauciones esténdar y de aisiamiento de golas al atender pacientes con enfermedad respielria aguda En paises con casos reportados de infeccién por Influenza Aviar en animales o humanos, ademas de 'as medidas sealadas anteriormente se recomienda: Esablecercrterios de tiaje para la identficacion répida de personas en riesgo de infeccién por Influenza AWiar. Aplicar las medidas descritas en esla quia como PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO PARA CASOS SOSPECHOSOS 0 CONFIRMADOS DE INFLUENZA AVIAR, Coleccion y transporte de especimenes Los especimenes seran transportados en contenedores especiales a prueba de derrames. + Elpersonal encergado del vansporte de especimenes debe estar entrenado en practices de manejo seguro de elas ¥ procedimientos de descontaminacion en caso de derrames. + Elpersonai que colect los especimenes debera usar EPP con bareras completes. * La solictud de andlisis debe estar etquetada como “inuenza Aviary se comunicaré al laboratorio de destino que los especimenes estan en camino. 7. Recomendaciones para los visitantes + Se lmitara el nimero de vistantes alo esctamente necesario para el bienestar y cudado del pacente y se les ‘advertca det resgo de ransmision de Inuenza Aviar * Se proporcionara EPP a ls vstantes insiuyendoseles acerca de su uso asi como acerca de la higiene de manos \ antes de que ingresen a a sale de asiamienta | + Los padtes o paientes pueden ayudar en la atencén del paciente en situaciones especiales (Ej. falta de recursos, a pacientes pediatvcos, etc.) siempre y cuando recban un adecvado entrenamientoy supervision acerca del uso de EPP y pracica de higlene de manos. > En los vsitantes, se hard un temizaje acerca de sintomas de enfermedad respratria al ingresar a la sala. Los vistrtes sinfomaticas deben considerarse como posibles casos de Influenza Avi y deben recibir la evaluaion correspondiente 8.) Transporte del pacientes dentro del establ nto de salud + Limiter el movimiento y transporte de pacientes fuera ve le sala de aislaiento sblo para propésitos esencales € informar previamente al érea de destino para que se tome las precauciones correspondents, SPAbSbr rensporiaco fuera de la sala de alstamiento, el pacente debera usar una mascara quitirgca y realizar la Ege manos er coral con sus sececonesesprlbias E) xGuia Técnica: Guia de Practica Clinica de Influenza Aviar A HSNI en Humanos + Asear y desinfectar las superfcies que han tenido contacto con el pacente + Elpersonal que transporta al paciente usar& EPP. Manejo de residuos LUsar precauciones estandar al manejarresiduos potencialmente contaminados con el virus de influenza Aviar fuera de la sala de aislamiento, Residuos clinicos (infecciosos) inciuyen residuos directamente asociados con-sangre, fuidos corporales, secreciones y excreciones, residuos de laboratoro directamente asociados con procesamiznto del espécimen, teidos humanos y tejidos animales y objetos punzantes o cortantes descarlados ‘+ Todo residuo generado en la sala de aislamiento se retraré en contenedores o bolsas impermeable. + Los residuos se casicarén de acuerdo a las normas nacionales. + Se procurard no contaminar el exterior de la bolsa cuando se depositen en ella los residuos. Si ocurriera 'a Ccontaminacién del exterior de a boise, se cubrira ésta con otra bois; si ello no es posible, se lpia y desinfectara cl exterior de la bolsa antes de retiraria de la Sala de aislariento + Usar guantes al transportar los residuos fuera de la sala y posteriormente realizar la higiene de manos, + Se manipularé las heves de fos pacientes con cuidado evitando la generacién de aerosoles (por ejemplo, evitar el uso de “spray” de agua para reir las heces de un recipiente 0 de la ropa) + Laorina y las heces podrén ser eliminadas hacia el desagUe. Tapar el inodoro antes de correr el agua para eliminar heoes y otina. Limpieza y desinfeccion de ambientes + Lalimpieza preceders a ia desinfeccin + Ver lista de desintectantes con acci6n contra el vius de influenza aviar (ver Tabla N° 04. Las salas de estos pacientes debersn limpiarse ai menos una vez al dia y se haré impieza terminal luego det ata ‘Ademas de la limpieza de pisos, se limpiaran y desinfectarén otras supericies que se tocan con frecuencia, ara evitar la reaerosalizacién, usar un paio himedo para la limpieza. Empezar por las areas menos contaminadas y cambiar frecuentemente las soluciones desinfectantes, los pahios de limpieza y los trapeadores. No usar desinfectantes en aeresol TABLA 04. Uso de desinfectaniés, Desinfectarte Uso recomended Hipoclrito de sodio | Desnccin de materia + Debe ser usadoen areas bien veniladas. Laleja comestoa coaiaminedo con sangrey | « Require de taje proecor mientes. se ‘ions corporates (inmersion ‘generaimente conten prepara las diuciones. dure So mina poor de eo a : 1 No debe meactse con Sos fuertes @ cil debe ser | Desinfecin de superes eo eee divide 1:100 (1 perte ‘contaminedas (aplicar con 0 de hipociorito de sodio un patio , periodo de. | + Es corrosivo. 15% mezclado con 89 | exposicén 210 minutos) | | pate de agua Pequetias supercies (tapas de | Inflamable, debe ser usado para pequetias ‘cohol etico al 70% fescoe muse, superficies en areas bien venlladas, eee Mantener lejos de fuentes de calor, equipos Supericies extermas de equipes lécticos, lamas y supericies calentes. (esteloscopes, ventiadore) | so dope secar completamente |. Manejo del equipamiento para la atencién del paciente Seguit las precauciones esténdar, entre otras recomendaciones, para manipula y reproceser el equipamiento para la atencion del paciente: + De ser posible, colocar el equpamiento contaminado en bosas o contenedores adecuados antes de retrario de la seia de aistamiento + Limpiar el equipamiento sucio y aplcarte un desinfectente efectvo contra el vius de la influenza, antes de retiario de la sala de aislamiento, + Al vansporar equipamiento contaminado fuera dela sala de aislamiento, usar guantes y posteriormente realizar la bigiene de manos. 2Guia Téeniea: Guia de Préctica Clinica de Influenza Aviar A HSN] en Humanos + De no estar visiblemente sucio, apicar un desinfectante apropiado sobre la superficie extema de los equips Portties usados pare tomer raciografias u otros procedimientos antes de retirarlos de la sla, 12, Vajilayutensiios para comer indar al maripulr vila y utensios usados pa los pacientes (Sospechosos o confrmados) Aglicar precauciones para comer: + Lavar con agua tibia y detergente los articulos reusables usendo guantes de goma, + Los articulos descartables se descartaran con los residues generales. 13. Ropa Usar precauciones esténdar al maniguiat a ropa que pudiera estar contaminada con sangre, fudos corporaes, secreciones o excreciones de pacientes (sospechosos o cofmados}: *Colocar la ropa suciaen una bosa de lavenderia en la sala de aislamiento, + La ropa muy sucia ser doblad tratando de colocar en el centro la pare mas sucia. Las henes se retrerén de la ‘0pa usando guantes y pape! tolla envohienco las heces en papel tala y elimindndola a inodoro. + No sacudiria ropa sucia + Elpersonal de lavanderi también sequialas precauciones estandar al manipula le ropa suc + Lavary secar ia ropa de acuerdo a procedimiento rutnaro, 44, Recomendaciones alata \ + Si al momento del atta, el paciente Yedavia es posiblemente infectante, se educaré a los familiares acerca de la higiene personaly de las medidas de conto de infeccores. + Serealizaré una limpieza terminal de a saa de pacinte Recomendaciones administrativas + Vacunar al personal de salud contra Influenza Estacional + Mantener un registro del personal que haya atendido pacientes con Infuenza Avi : + Desarraliar un sistema de vigilancia de enfermedad sospechosa de influenza para el personal de salud que incuya e! auto report y el auto aislamiento del personal sintomatico. + Monitorizar el ausentismo laboral por razones de salud, especialmente en el personal que atiende pacientes con Influenza Avia + Interrogar al personal de salud que atiende estos pacientes acerca de sintomas de influenza cada ver que Inicien su turno. Los trabajadores sintomatcos seran eveluados y excuidos de su tumo. 45.2 Recomendaciones pata el personal de salud en general + Cumplr siempre con lahigiene de manos y lahigiene respitatoria asi como con las olras medidas de control de infecciones, j + Estar atento a la aparicion de sintomas sospechosas de infuenza (ts, iiacionfaringea, disnea) C4 45.3 Recomendaciones para el personal que atiende pacientes con nfiuenza Aviar + Medirse la temperatura 2 veces al dia y estar ateno a la aparicién de sintomas sospectosos de influenza (tos, irtacion feringea, cisnea) durante los 10 dias posterores a la ultima posible exposiién a Influenza Aviat. P + Enel caso de presentar fibre o os ottos sintomas desoros, el trabaladorimitaré su interaccién con ots g Personas y notificaré su stuacin ala unidad de salud ocupaciona de su hospital 16. Manejo de cadaveres 46:1 Retiro del cadaver fuera de a sala de aislamiento + Seguir las precauciones estandar para el manejo de los cadaveres. + Elpersonal encargado de manejar los cadéveres usaré EPP. 2BGuia Técnica: Guia de Préctica Clinica de Influenza Aviar A HSNI en Humanos + El cadaver seré colocato en una bolsa impermeable que se sellara antes de ser retrado de la sala de aislamiento para ser conducide al marturi, + Evita la salida de fuidos corporales fuera dela boisa, + Transferir el cadaver al mortuorio lo més pronto posible. 162 Recomendaciones para reduc aerosoles en la sala de necropsia + Evitar el uso de sieras. + Realizar los procedimientos bajo agua si hay riesgo de aerosolizacién + Evita salpicaduras a retirar tejido pulmonar. + EPP recomendado: = Ropa quirirgica (camiseta y pantaln) = Mandilén impermeable de mange larga. + Mascara quirirgica. Si hay posiblidad de generaciin de aerosoles de pattculas pequefias, usar respirador NSB. ~ Escudos faciales o lentes protectores, = Guantes de necropsia 0 quantes de latex de doble capa. = Gort. = Botas impermeables o cobertores impermeables para zapatos. Limpieza de superticies después de la necropsia Las superfcies que durante la necropsia se hubieran contaminado con tejdos 0 fides corporal, serén limpiadas y descontaminaes de la siquienle manera + Retrar os tejdos 0 sustancias corporales con material absorbent, + Limpiar las superficies con agua y detergente, +” Aplicar sobre las superfcies una solucin de hipoclorito de sodio + Luego de por lo menos 10 minutos de contacto con hipoctoito de sodio, enjuagar las superfices. a5 4a) Obie bY) ‘+ Presién venosa central (PVC) de 8-12 nevi 7 * Reposcion de fuidos SO0m/30 minus. Guia Técnica: Gua de Préctica Clinica de Influenza Aviar A HSNI en Humanos Anexo 05 Manejo del Shock Séptico + Fiebre mayor de 38°C 0 Hipotermia menor de 35°C. e © | + Tequcardia ings al Sinton de Respuesta + Taqupnes, Inlamatria Sistémica (SRI) © | + Leucocitosis > 10,000mm?,o leucopenia < 4090!mm. © | + _Abastonados > 10% ‘Ademés de loaner: + Foco Probable de infecién(Viremia) Ademés del anterior: | + Disfuncion de érganos: cardiovascular, respiratorio, renal hematoégico, cerebral, digesio, rabdomiolss, nsufcincia rena aguda, Sindrome de Dstes Respirtorio Agudo (SORA), ofguria, plequetopenia encfeopata sétca, hemoragia digest ata, olecistiis,CPK elevado, aumento dela ceatnina, acidosis metaboica “| + _Fipotension qe mera con ides Criterios de ‘Ademas de lo anterior: ‘+ Hipotensién que NO mejora con fluidos y requiee inicio de Dopamina 0 ee | Norepinettna ivos del manejo del Shock Séptico: Mantener: + Presin arterial media de 70 mig $5. saturacion de sangre venosa central mayor de 70% (gases de sangre de catéter venoso cent). + Sila Hb es menor de 7gril contemplar la posibilded de transfusion, Si existe antecedente de enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca mantener la Hb alrededor de 10 grial. Manejo de Shock Hipovolémico Septico 2 vias perifericas con catéter 14 0 166. ‘Adminstrar Cioruro de Sodio 9 0100 o coloides (gelatinas o almidones}, Hoja de monitoreo de funciones vitales. ‘Sonda vesical para diuresis horara, * Colocar oxigen por cénula binasal o mascara de reservotio, segin severidad del cuadr. ') + De persis hipotension requiere colocacion de catéter central y median de Presion Venosa Centr + S12 peser de fuidoterapia enérgica, (mayor de 45 Lt), iniciar Dopamina 0 Norepnefina 7, Dextrosa 500 ml Dopamina 200 mg ~4 ampoliasricroqoterao borba de infusion, ® Iniciar con 5-10 mr (6-10 microgotas f min.) con incremenfos progtesvos cada 8 minutos de 3 a 5 microgotas 0 ml hasta lograr una presi arterial media de 70 mig > Mejorar resis > 05 mikghi. + Meorarllenado caplar @ menos de 2 seg + Mejorar compromiso de sensoro | + Mejorar presin atrial media de 70 mmig o sista mayor de 90 mmig. + Transfet @ hospital de mayor resolucion que cispongan de cuidados intensivos con dreas de alslmiento apropado, %