PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jalan Kesehatan Nomor 10 Telepon 3451338 Faksimile 3451341
website www.dinkes.jakarta.go.id E-mail dinkes@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 10160

Formulir Verifikasi
Berkas Persyaratan Uji Kompetensi

Nama :
NIP/ NRK :
Pangkat/ Gol :
Unit Kerja :
Jabatan :

Verifikasi
(berikan paraf pada kolom jika berkas
sesuai)
No Kelengkapan Administrasi Instansi Pengusul
(diisi oleh Ka. SDM/
Ka. Seksi / Ka. Sub
Bagian Tata Verifikator
Usaha) ( diisi oleh panitia)
1 Foto Kopi SK PAK Terakhir (legalisir basah)
Foto Kopi SK Jabatan Fungsional Terakhir (legalisir Untuk perpindahan jabatan digantikan
2 basah) dengan SPMT
Foto Kopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir (legalisir
3 basah)    
Foto Kopi SKP 1 (satu) tahun terakhir legalisir basah
4 (2022)    
5 Fotokopi STR dan SIK/ SIPP/ SIP yang masih
berlaku    
Surat rekomendasi dari pimpinan untuk mengikuti Uji
Kompetensi Tahap I Tahun 2023 (ASELI 1 lembar
6
dan Foto kopi yang di legalisir basah 1 lembar)
ASELI diambil
Surat izin dari pimpinan untuk mengikuti Uji
7 Kompetensi Tahap I Tahun 2023 (ASELI 1 lembar
dan Foto kopi yang di legalisir basah 1 lembar) ASELI diambil
Surat Ijin belajar legalisir basah (bagi peserta alih
8
kategori dan perpindahan jabatan)

Formulir verifikasi berkas prasyarat ikut serta pada

Uji Kompetensi Tahap I Tahun 2023 yang telah
9
ditandatangani oleh Kepala SDM/ Ka. Seksi/ Ka Sub
Bagian Tata Usaha (sejumlah 2 lembar) 1 lembar diambil

Formasi pada UKPD sesuai jabatan fungsionalnya (2

10 lembar di legalisir basah) 1 lembar diambil

Catatan :
1. Berkas disusun sesuai urutan dan kolom verifikasi di paraf oleh Ka. SDM/ Ka. Seksi/ Ka. Sub
Bagian Tata Usaha
2. Bagi peserta perpindahan jabatan, poin 1 dan 2 digantikan dengan SPMT
3. Bagi peserta dari Dinas legalisir dilakukan oleh Kepala Seksi masing-masing

Mengetahui,
Hormat saya, Kepala SDM/ Kepala Seksi/ Kepala Sub
Bagian Tata Usaha RSUD/RSKD/Puskesmas/ UPT

(………………………) (……………………….)
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
Jalan Kesehatan Nomor 10 Telepon 3451338 Faksimile 3451341
website www.dinkes.jakarta.go.id E-mail dinkes@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 10160

Formulir Verifikasi
Berkas Persyaratan Uji Kompetensi

Nama :
NIP/ NRK :
Pangkat/ Gol :
Unit Kerja :
Jabatan :

Verifikasi
(berikan paraf pada kolom jika berkas
sesuai)
No Kelengkapan Administrasi Instansi Pengusul
(diisi oleh Ka. SDM/
Ka. Seksi / Ka. Sub
Bagian Tata Verifikator
Usaha) ( diisi oleh panitia)

1 Foto Kopi SK PAK Terakhir (legalisir basah)

Foto Kopi SK Jabatan Fungsional Terakhir (legalisir
2 basah)
Foto Kopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir (legalisir
3 basah)    
Foto Kopi SKP 1 (satu) tahun terakhir legalisir basah
4 (2022)    
5 Fotokopi STR dan SIK/ SIPP/ SIP yang masih
berlaku    
Surat rekomendasi dari pimpinan untuk mengikuti Uji
Kompetensi Tahap I Tahun 2023 (ASELI 1 lembar
6
dan Foto kopi yang di legalisir basah 1 lembar)

Surat izin dari pimpinan untuk mengikuti Uji

7 Kompetensi Tahap I Tahun 2023 (ASELI 1 lembar
dan Foto kopi yang di legalisir basah 1 lembar)
Surat Ijin belajar legalisir basah (bagi peserta alih
8
kategori dan perpindahan jabatan)

Formulir verifikasi berkas prasyarat ikut serta pada

Uji Kompetensi Tahap I Tahun 2023 yang telah
9
ditandatangani oleh Kepala SDM/ Ka. Seksi/ Ka Sub
Bagian Tata Usaha (sejumlah 2 lembar)

Formasi pada UKPD sesuai jabatan fungsionalnya (2

10 lembar di legalisir basah)

Catatan :
1. Berkas disusun sesuai urutan dan kolom verifikasi di paraf oleh Ka. SDM/ Ka. Seksi/ Ka. Sub
Bagian Tata Usaha
2. Bagi peserta perpindahan jabatan, poin 1 dan 2 digantikan dengan SPMT
3. Bagi peserta dari Dinas legalisir dilakukan oleh Kepala Seksi masing-masing

Mengetahui,
Hormat saya, Kepala SDM/ Kepala Seksi/ Kepala Sub
Bagian Tata Usaha RSUD/RSKD/Puskesmas/ UPT

(………………………) (……………………….)
NIP. NIP.